성형안과학 3판

성형안과학 편 등， 합성물질로 PrFE, porous polyethylene 534 등이 있다. 이중에 지-가 이식편으로는 요즈음 지­ 야 한다. 지금까지 spacer로 이용된 이식편으로 는 자가이식편으로 귀연골， 비중격연골， 눈꺼풀 가 경구개점믹 이식편 (autogenous hard palate 판 결막， 경구개점막 등이 있고， 동종 이식편으 mucosal graft) 이 가장 흔히 쓰이고 동종 이식편 로 공막， 보존대퇴근막， 무세포 진피 동종 이식 亡 」 그림 22-13.0f래눈쩌풀뒤당김의 교정술 A. 가쪽 눈구석절개술을 시행하고 눈꺼풀 판 아래로 결막절개를 넣어 아래눈꺼풀 당김기와 눈꺼풀 판을 분리하 고박리를시행한모습.집게로잡고있는것이결막과아래눈꺼풀당김기다. B. 경구개점막을떼어낸뒤의모습， c. 떼어낸 경구개점막， D. 경구개점막을눈끼풀판과 걸막， O f래눈꺼풀 당김기 샤이에 위치한모습， E. 이식편을 눈꺼풀판과아래눈꺼풀당김기사이에위치한모습

뿜깅 카 사 새 쁨 쏟 책료 님 。. 口 않… “ … … ’ F3 으로는 무세포 진피 동종 이식편이 주로 쓰인다. 린다. 경구개 점막 이 식편은눈꺼풀판괴형 태 ， 두께， 경 다. 15 번 칼로 기쪽 눈구석절개숨을 시행하고 가 도기- 유시-하여 아래 눈꺼풀모잉:으로 민들기 쉽 쪽눈구석인대의 히-지를절단한 후눈꺼 풀판 고 점 막표면은 수 주 지니 면 nonkeratinized, 비로 아래에 가위 를 이용히-여 결막절개를 넣 squamous epithelium으로 바뀐다. 지-가 귀 연 어 이래 눈꺼풀 당김기와눈꺼풀 핀을분리하 골도 적당한 spacer 재 료로 많이 쓰이지만 너 무 고 이래쪽으로 눈둘레근과 안와사이막 시-이 뺏뺏하여 밖으로 보일 수도 있고 점막이 없는 점 로 충분히 박리한다(그림 22-13 A) . 이 단점이다. 최 근에 많이 쓰이 는무세포진피 동 종 이식편은 눈꺼풀 판과 형태， 경도， 유연성 등 라. 경구개점막을 얻기 위히야 경구개점믹의 정 에 서 유시히며， 다루기 쉽고， 흡수 빛 수축이 적 중앙과 치조융선 시아에서 수술표시펜으로 고， 염증 빛 거부반응이 적으며， 자가이식을 얻기 위힌 수술이 필요 없어 수술시간을 줄일 수 있는 30 x 7~ 10 mm 정도의 크기로 표시하고 미­ 장점이 있다. 취제 를 주시하고 표시된 대 로 절개를 가히여 ( 1)수술방법 점막밑으료 빅리하여 이식편을 얻는다. 이때 절개부위가 정중앙이나 연구개로 기지 않도 가 아래 눈꺼풀의 피부와 결막쪽에 1:100,000 epinephrine과 2 % lidocaine 흔힘-용액 을 주 록 조심하여 야 한다(그림 22-13 B, 이. 사한다 기쪽 눈구석부위는 주사침 이 뼈에 마. 얻은 이식편 에서 점막밑 조직을 기위로 제거 닿을 정도로 깊 이 국소마취제를 주시한다. 하고 점믹표띤이 안구를 향하도록 위치시키 나.4-0 s파 traction sutUI딸 0 ]래 눈꺼풀 터l 고 이식편을 6-0 plain gut으로 눈꺼풀 판 에 건 후， methylene blue로 기쪽 눈구석에 서 기쪽으로 lcm 정도 길이로 절개선을 그 의 이래경계를 따리- 봉합시가노출되지 않게 매몰연속봉힘을 시행한 후 후전된 결막과 아 래 눈꺼풀 당김기외는 단속봉합을 시행힌다 (그림 22-13 D, E). 바. 기쪽 눈구석 인대 를 5-0 prolene suture를 이 그림 22-1 4. A. 수술전 모습으로좌안에 아래 ， 우|눈꺼풀뒤당김이 있다. B. 수술후모습. 위눈꺼풀은피부접근법으로교정하 였고 아래눈꺼풀은 경구개점막을 이용하여 교정하였다.

성형안과학 suture:를 이미-로 시행하여 이식편이 움직이 지 않도록 단단히 고정시키고 항생제연고를 536 바른 후에 입-박붕대 를 하여 1주일간 유지시 용해 기쪽 안와 가장자리에 고정시킨다. 이 때 가쪽눈구석인대를원히는위치보다위로 킨다(그림 22-14 A, B). 고정시키는 것 이 중요한데 눈꺼풀 뒤딩낌을 줄여주기 위해 기쪽 눈구석인대를 4~5mm 아. 진피 동종 이 식편을 시용하는 경우에는 항생 위로 붙여주는 것이 좋으며 처음에는 과 교 제가 섞인 식염수에 10분간 2 번 담근 뒤 적절 정된 듯이 보이지만 대 개 2~3개월 이지나면 한 모잉:으로 질라 기저막쪽이 안구쪽으로 가 적절한위치가된다. 게 하여 위의 마에 서와같은 방법으로 눈꺼풀 사 기쪽 눈구석칠개부의 피부밑조직 과 피부를 판과 결박 사이에 봉합하면 된다. 차례로 봉합한 후에 6-0 prolene으로 Frost 참고문헌 • Anderson RL. Linberg JV. Transorbital approach to decompression in Graves' disease. Arch Ophthalmol1981;99 :120-4. • Ben Simon GJ. Syed AM. Lee S. et al. Strabismus after deep lateral wall orbital decompres- sion in thyroid-related orbitopathy patients using automated hess screen. Ophthalmology 2006; 113:1050-5. • Bonavolonta G. A Simplified technique for recession of the upper eyelid retractors. Ophthal- mic PlastReconstrSurg 1986 ;2(2) :113-5. • Chang 찌되. Chung WS. Medical Surgical Efficacy in the Upper and Lower Eyelid Retraction. J Korean Ophthalmol Soc. 2001;42(1) :13-9. • Fatourechi V. Garrity JA. Bartley GB et al. Results of transantral orbital decompression performed primarily for cosmetic indications. Ophthalmology 1994 ;101:938-42. • Fabian ID. Rosen N Ben Simon GJ Strabismus after inferior-medial wall orbital decom- pression in thyroid-related orbitopathy. Curr Eye Res 2013 ;38:204-9. • Garrity JA. Fatourechi V. Bergstralh EJ et al. Results of transantral orbital decompression in 428 patients with severe Graves'ophthalmopathy. Am J Ophthalmol1993 ;116 : 533-47. • Goldberg RA. Kim AJ. Kerivan KM. The lacrimal keyhole. orbital door jamb. and basin of the inferior orbital fissure. Arch Ophthalmol 1998;116:1618-24. • Goldberg RA. Shorr N. Cohen MS. The medial orbital strut in the prevention of postde-com- pression dystopia in dysthyroid ophthalmopathy. OphthalPlastReconstrSurg 1992 ; 8 :32• 4. • Goldberg RA. Weinberg DA. Shorr N. Wirta D. Maximal. three-wall. orbital decompression through a coronal approach. Ophthalmic Surg Lasers 1997 ;28 :832-43. • J i JY. Kim YD. Acellular Dermal Allograft for the Correction of Eyelid Retraction. J Korean Ophthalmol Soc. 2005 ;46(1):1-9 • Karesh JW. Fabrega MA. Rodrigues MM. Glaros DS. Polytetrafluoroethylene as an in-

22 갑상샘눈병증의 수술적 치료 537 terpositional graft material for the correction of lower eyelid retraction. Ophthalmology 1989;96 :419-3 • Kazim M, Gold KG. A review of surgical techniques to correct upper eyelid retraction asso- ciated with thyroid eye disease. Curr Opin Ophthalmo1 2011; 22 :391-3. • Kennedy DW, Goodstein ML, Miller NR, Zinreich SJ. Endoscopic transnasal orbital decom- pression. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990;116:275-82 • Kikkawa DO, Pornpanich K, Cruz RC et al. Graded orbital ddecompression based on severity of proptosis. Ophthalmology 2002;109 : 1219-24. • Kim YM. Son MG. Kim YD Hard Palate Mucosa Grafts for Lower Lid Retraction J Korean Ophthalmol Soc. 2000;41(11) :2319-26. • Kushner BJ. A surgical procedure to minimize lower-eyelid retraction with inferior rectus recession. Arch Ophthalmol 1992;110 :1011-4. • Lee TS. The Effect of Surgical Orbital Decompression through Transantral ethmoidal Ap- proach on Exophthalmos. J Korean Ophthalmol Soc. 1984;25(1) • Linberg JV, Anderson RL. Transorbital decompression indications and results. Arch Oph- thalmol1981; 99 :113-9. • Lyons CJ, Rootman J . Orbital decompression for disfiguring exophthalmos in thyroid orbi- to-pathy. Ophthalmology 1994;101: 223-230. • Mainville NP, Jordan DR. Effect of orbital decompression on diplopia in thyroid-related or- bitopathy. Ophthal Plast Reconstr Surg 2014;30:137-40 • McCord CD, Tanenbaum M, Nunery WR. Oculoplastic surgery, 3rd ed. New York : Raven Press, 1995;390-416. • Mourits MP, Koornneef L, Wiersinga WM et al. Orbital Decompression for Graves’ophthal mo-pathy by inferomedial, by inferomedial plus lateral, and by coronal approach. Oph- thal-mology 1990;97 :636-41 • Nguyen VT, Park DJJ, Levin L, Feldon SE. Correction of restricted extraocular muscle motility in surgical management of strabismus in Graves’ophthalmopathy. Ophthalmology 2002 ;109 :384-8. • Park MS, Park B찌T. Baek SH, Lee TS. Surgical Treatment of Thy roid-related Upper Eyelid Retraction. J Korean Ophthalmol Soc. 2000 ;41(6):1286-91 • Park SJ, Kim YD. T때o-Wall Orbital Decompression for Endocrine Exophthalmos. J Korean Ophthalmol Soc. 1992 ;33(9) :907-13 • Putterman AM, Fett DR. Mi.iler's muscle in the treatment of upper eyelid retraction : A 12- year study. Ophthalmic Surgery 1986;17(6) :361-7 • Shore JW, Carvajal J , Westfall CT. Miniplate reconstruction of the lateral orbital rim after orbital decompression for Graves disease. Ophthalmology 1992 ;99:1433-9.

서허。 f기하 ζ그 ζ::> 1..-':'-'-' 538 • Shorr N, Baylis Hl, Goldberg RA, Perry JD. Transcaruncular approach to the medial orbit and apex. Ophthalmology 2000;107 :1459-63. • Shorr N, Neuhaus RW, Baylis HI. Ocular motility problems after orbital decompression for dysthyroidophthalmopathy. Ophthalmology 1982 ;89 :323-8. • Shorr N, Seiff SR. The four stages of surgical rehabilitation of the patient with dysthyroi dophthalmopathy. Ophthalmology 1986;93:476-83. • Trokel S, Kazim M, Moore S. Orbital fat removal decompression for Gravesorbitopathy. Ophthalmology 1993 ;100 :674-82 • Woo KI, Kim YD. Isolated caruncular approach for orbital decompression.Jpn J Ophthalmol 2004 ;48 :397-403. • Woog JJ, Hartstein ME, Hoenig J . Adjustable suture technique for levator recession. Arch Ophthalmol 1996 ;114 :620-4. • Wulc AE, Popp JC, Bartlett SP. Lateral wall advancement in orbital decompression. Oph thalmology 1990 ;97 :1358-69. • Zoumalan CI, Lelli GJ, Jr., Kazim M. Tenon recession : a novel adjunct to improve outcome in the treatment of large-angle strabismus in thyroid eye disease. Ophthal Plast Reconstr Surg 2011; 27 :287-92

저12_3장 안구저l 거술 이상열·윤진숙

성형안과학 안 제작자와 긴밀한 관계를 유지하면서 환자의 미 용적 인 개선을 위하여 노력히는 것도 중요히- 540 다. 수술 후 한쪽 눈이 실명한 환지들에서 남은 여러 가지 눈의 질환， 산업 재해， 혹은 교통시 눈의 시력 보존을 위해 각막궤양의 위험성이 있는 고를 비롯한 눈의 외싱으로 인해 어 쩔 수 없이 시 콘택트렌즈， 특히 연속칙용(extended we많) 콘 력뿐만 아니 리- 인구 지체도 잃게 되는 경우가 의 택트렌즈의 착용이 나시 력교정 수술은하지 않는 술의 발전에도 불구하고 계속 발생하고 있다. 물 것이 좋으며 외상으로부터 눈을 보호히-기 위하여 론 안괴의사의 궁극적인 목표는 시 력 과 눈을 보 안경을 착용하도록 권히는 것 이 좋다. 존하는 것이지만 시력을 보존할 수 없는 상햄 서는환자의 통증과불편감을 없애 고 미용적으로 수술 적응증， 수술기법， 그리고 합병증을 줄 도 사회생 활을 영위하는데 이무런 지장을 받지 이기 위한 여러 수술방법 등에 대해 소개히고자 않도록 최선을 다해야 한다 한다. 안구를 제거한 후에 의안을 착용한 눈이 지-연 스러운 모습을 보이고 동시에 불편감이 없도록 1. 수술 여부 결정에서 고려사항-Scleral 히는 것은 쉬운 일이 이-니다. 수술을 최상의 조건 에서 진행하였다하더라도인구를 제거하는 과정 sh 빈|이나흥채렌즈의 착용 에서 눈 주위의 많은 해부학적 구조들이 손상되 고 안와 구조의 변형과 함께 생리학적 변회들이 실 명된 환자가 안구를 제거하기 위하여 상담 나타나기 때 문에 장기간 의안을 착용하게 되면 을할 때수술에앞서한번고려할점은 수술을히­ 의안을 착용한 눈의 형태에 변화가 생기게 된디 지 않고 눈 모습을 유지시킬 수 있는 가이다. 안 따라서 의안착용 모습을 일생 동안 좋게 유지하 구위축이 많이 진행되지 않었고 눈의 통증이 심 기 위해서는 안과의시 환지뿐만 이-니라 의안 제 작자의 일치된 노력이 반드시 필요하다. 하지 않을 때 scleral shell이나 홍채 렌즈로 눈의 수술뿐만 아니라 무안구증 환지에서 니타날 수 있는 많은 합병 증들로 인해 의안착용 모습에 모습을좋게 할수 있으며 이렇게 하여 큰불편김 변형이 생기며 심한 경우 의인을 칙용하지 못할 없이 일상생활을 할 수 있다면 수술을 피히는 것 지경에끼지 이 르는 경우도 종종 있으며 이 를 방 지히-기 위해서는 힘병증을 시-전에 예방하는 것이 이 좋다(그림 23-1) . 최선이다. 이 를 위해 수술지는 눈괴 인와의 해부 학적 구조를정확히 이해히고수술기법을 숙달하 그림 23-1 . 두J게가앓은 scleral shell 여 흰지들의 재휠에 최선의 결괴를 기져올 수 있 도록해야한다. 이러한 구조적인 측면 외에도 환자는 정신적 으로 심각한 손상을 입으며 수술 후에도 지-신감 상실 ， 대인기피증， 사회생활지장괴 같은문제들 이 빌생할 수 있기 때문에 환자외 기능한 많은 시 간을 할애히-여 상담하는 것 이 필요히다. 또한 의

23 안구제거술 541 그림 23-2 A. 안구위축 환지에서 우측어| 나타난 눈꺼풀처짐과 갚은 위눈꺼풀고랑， B. 안구적출술 후 의안을 착용 한모습 실명된 눈에서 이러한 방법을 시도해 볼 수 있 질 경우 히안검 처짐이 더 심해지고， 의안만으 는 조건들로는 디음과 같은 것들이 있다. 로는 미 용적인 교정효과의 한계기- 있으므로 안 · 눈의통증이없을때 구적출 후 의안 착용할 것을 권유하지만， 환자 빛 의안 제작자와의 충분한 싱팀을 통해 인-구적 • 감믹-의 지각이 김-퇴되었을 때 출 여부 및 시기를 결정하는 것이 바람직히다(그 • 얀구위축이 심하지 않을 때 • 안감내 종OJ을 배제할 수 있을꽤 림 23-2) 하지만 scleral she11이 나 홍채렌즈를 칙용히­ 홍채렌즈는 인구위축이 거의 없고 각막흔틱-만 있을 때 적응이 되며， 흥채의 색상에 띠라 여러 였을 때 통증이 있는 경우나 인-구위축이 겨l속 진 종류기 있으므로 반대편 눈에 맞추어 적당한 렌 웰는 경우에는핸L핑}를 고려해야 한디 간 즈를 선택해야 한다. Scleral she11은 일반 의안 혹 안구위축이 있더리-도 의암을 통호없이 착용 에 비해 훨씬 앓게 제작된 의안으로 심한 결믹충 할 수 있으띤 수술을 히-지 않기도후f다. 혈이 동반된 각막혼탁이 있을 때 좋은 효괴를 얻 을수있으며 척용방법은의안과같다. 만약이때 2. 수술의 선택-안포점출술(Enude- 약간의 통증이 발생한다면 의안의 후띤이 각믹과 닿지 않도록 형태를 변형시켜 디-시 착용을 시도 ation)과 안구내용제거술(Evisceration) 해 볼 수 있으며 confonner를 미 리 칙-용해 보아 통증의 빌생 유무를 시전에 알이- 볼 수도 있다. 안구를 제거히는 방법에는획핀표괴- 샤신갱을 안구위 축이 진행된 경우， scleral she11로는 힘몰 막을 제거힌 후 공멤운 그대 로 둔 채 안구내용 을 교정하71 어려우므로， 통증。l 없다띤 적출 없 물업년히는 안꿋램전냥술로 니눌 수 있다 이 의인을 착용할 수 있다. 이때는 scleral she11 1) 안구적 출술의 적응증 보다 의인의 부피가 크므로 안구위축이 더 진행 안구적출술의 절대적인 수술 적응증에 관해서 되는 경우가 있으므로， 환지-에게 미리 설멍이 필 는지금도논란의 소지가있지만인구내 종양혹 요하다. 수술을하지 않더리-도 의안의 높이 ， 두 은 심한 안구위축 같은 경우를 들 수 있으며 이외 께， 모OJ을 변형시킴으로써 함몰， 안겸하수 및 히 의 다른 여러 기-지 눈의 싱태에서는 수술지의 선 안검 처점을 교정할 수 있다. 그러나 함몰이 심 택에 의해 좌우되는 경우가 많다. 심한 안구위축 하여 이 를 교정하기 위해 의안의 두께가 두꺼워

성형안과학 외흥공。l 동반된 실명인 절대녹내장， 혹은만성 542 옆증이 지속되는 경우에도 안구적출술을 고려할 이나 소안구증인 경우에는 안구내용제거술로는 수 있으니-절대적이리 할수는 없다. 적당한크기의 안외충전물을삽입히-기 힘들기 때 문에 인구적출술이 적합하나 최근에는 변형된 안 얀낸염아나 전안구염인 경우에는 안구적출술 구내용제거술을이용히-여 수술하기도한다. 안구 의 적응증이 되나 수술자에 따라 시신경 절단 시 내 종양인 경우에도 진행이 많이 되지 않았으면 거미믹밑공간(subarachnoid space)을 따라 인­ 믿닥율요법 , external beam or proton beam ir 와혹은두개강 내로 염증이 피급될 수 있는 위 radiation, 혹은 episcleral plaque radiotherapy 험을 고려히여 인규내용제거술을 선택하기도 한 로 종양을 치료히-고 안구 제거는 미-지막 선택으 다. 하지만 항생제의 발달로 이러한 위험은 크지 로 님겨 두기도 한다 망막모세포종이 두눈을 침 않기 때문에 안구적출술이 절대금기가 되는 것 범한경우헝암치료가우선이며， 크기 또는위치 은아니다. 에 따라 안구적출술을 하며， 병리조직검사에서 시신경절단변에서 종양이 발견되지 않더라도종 -용전l 거술 양이 전안부에 침범하였거나 후포도막을 3mm 이상 침범한 소견이 있는 경우 추가 항암치료를 안구내용제거술의 장점으로는 수술로 인한 주 히-기도 한다. 맥락막핵종의 경우 크기 및 위치 변 조직의 손상이 상대 적으로 적고， 외안근을 공 에 따리 brachytherapy를 시행하고 크기의 호 막으로부터 절단히-지 않아도 되기 때문에 의안의 전이 없는 경우 결국 안구적출술을 시행히며， 크 움직임이 비 교적 더 좋고， 함몰된눈모습과같은 기가 크거나 시신경， 섬모체 ， 전방각 등을 침범 합병증 발생 가능성이 적다는 것이다. 또한 수술 한경우외-유용한시력 회복의 기능성이 없는경 시간이 덜 소요되기 때문에 인-구내 종양이나 심 우에는 안구적출술을 비-로 시행할 것을 권한다. 한 인구위축이 없는 경우에는 많은 수술지들이 심한 양구외쌍 특히 안구후반부가 손상되어 이빙법 을선호하고있다 하지만적당한크기의 김막， 공믹 포도막이 파열되었을 때는 교김-성 안 안외충전물을 십입할 수 있는 공막내 공간을 충 여 역l 방 차원에서 인;구적출술을 선호하여 왔다. 분히 확보하지 않고 수술할 경우 충전물이 노출 교김성안염은 안구천공 후 20 ， OOO~25 ， OOO예 딩→ 되거나 털출되는 경우가 안구적출술 때보다 더 1예 정도 발생하논 지연 과민면역반응(링layed 많이 발생할수있다는점을유의하여야한다. 또 따mersensitiVl포쁘m뾰브Jespo펀~)으로서 외 싱 2준L내지 50년 후에 나타난다. 그래서 시력회 한 시전에 cr, MRI 혹은 초음파검시- 등으로 안 복기능성이 없으면교감성안염을사전에 예빙F하 기 위하여 다친 지 m일) 이내에 안구제거를 시행 구내 종양의 유무를 검사해야 한다. 할 것을 일반적으로 권하여 왔다. 히-지만 교감성 안염의 발생빈도가극히 낮으며 교감성안염 이 발 안내 염} 심한 경우에는 결막칭이 벌어지며 생히더라도 부신피질호르몬이나 면역억제제 등 으로 치료가 기능하다는 점을 고려한다띤 반드시 충전물이 노출되는 현상이 더 잘 발생한다고 보 안구적출술을 선택해야 한다고는 할 수 없다. 그 고되 고 있는데 이를 예방하기 위해 감염된 인구 내용물을 제거히고 어 느 정도 염증이 가라 앉으 면 충전물을 다시 십입히는 빙-법도 고려할 수 있 다. 일칼리 화징으로 인해 결막 반흔이 심 한 경우 에는 결막의 처치가 적은 안구내용제거 술이 수술

후결막낭유지에 더 도움이 된다. 23 안구제거술 3. 안와충전물(Orbital implants) 543 안외충전물의 사용을 역시적으로 실펴보면 그 동안 기장 많이 시용되었던 인-외충전물로 1885 년 M버es가 안구내용제거 술 후 유리로 된 충전물을， 그 이후로 싼ost가 안구적출술 후 안 는 구슬 형태의 실 리콘이나 PMMA(polymeth 외충전물을 삽입한 이래 많은 새 로운 재 질 및 형 태의 충전물들이 개발되어 왔다. 인-외충전물의 yl methacηrlate)로 제작된 것이었으니 이상적 선택 조건으로는 포돌성，- 무알레르기빈응， 우수 인 안외충전물로서의 요건은 갖추지 못히였다. 한 생체적합성과 비흡수성， 기볍지만 높은 기계 최 근에 개 발된 다공성 물질 인 hydroxyap- 적 강도， 그리고 의인을 움직일 수 있어이: 한다 atite (BioEye@’ Integrated Orbital Implants, 는침 이 있다. San Diego, CA)나 porous polyethylene(Med por@, Strγker ， USA)은 안외충전물로서 여러 기­ 지 장점들을 많이 갖고 있으며 의안의 웅직임 이 좋고 기 존 충전물에 비해 합병증이 적디는 점 때 문에 현재 기-정 많이 사용되고 있디 . 국내에서 는 1991년 hydroxyapatite가 디공성 인-외충전물로 는 처음으로 시용되었으며 현재는 hydroxyap- 제조사 1라egrated BioceramiC@ Ceram isys Pòres FCI Oph - Severa l Orbital Surg ical thalmics suppl iers Implants Inc. FCIOph- including thalmics Inc. www opsm.com Inc. |\\l1 edical PI\\I1 MA 재료 틴패erived Aluminum Ceramic Porous .grad묘sili- 불가능 porous poIyeth- 비다공성 from marine oxide matnx yle12브 con.e 저럼 (synthetic coral (AIP3) HA) 불가능 피복재료의 비다공성 사용이필요. (alumina) 저럼 다공성에비 하여노출의 Peg 가능 가능 가능 가능 피복재료의 위험이큼 사용이필요. 가능여부 다공성 다공성 다공성 다공성 다공성에비 다공성/ 하여노출의 비다공성 (500 /J m) (500 /J m) 서C그 T。T혀E큰 고&~ (500 /J m) 위힘이큼 직이자라 ;CR>fXC그j 서C〕 T。T EE」고&~ HA어|비해 도근이〕1?EEF -λ「 HA어|비해 직들이쉽게 가벼움 。AA|iI극3 덜단단하 단점 HA에비해 여모양을 hydroxya patite 섬유모세포 조절하거나 및골모세 suture가 속으로자라들 포가더잘 가능 어감 즈o 人-1| 근육을재부 생착이 HA 고가 착하기위 에비하여 표면이거침 근육을재부 해서피복재 근육을재부착하 착하기위해 료의사용이 L 리C그 기위해서피복재 서피복재료 피E므2. 료의사용이필요 의사용이 iPl4。4

성형안과학 (3) 결합형과 비결합형 544 결힘-형이린-안외충전물을의안괴-결힘시켜 의 atit영-l- porous polyethylene이 널리 시용되고 안이 웅직이도록 하는 형태를 말하는데 노출형 있다(표 23-1). 충전물에서 노출된 부분이 의안과 결합되어 의 이외에도 프랑스 및 중국에서 합성 hydroxy- 안움직임을유도하는것과같은개념이다 노출 apatite, aluminum oxide(France Chirurgie 형 안외충전물은 많은 문제점으로 인해 거의 사 Instrumentation, Issy-Les-Moulineaux, 싼ance) 등을 개발하여 사용 중에 있으며 국내에 용히고 있지 않으니. hydroxyapatite나 porous 서도 hydroxyapatite coated porous alumina로 polyethylene 안외충전물은 2차 수술로 운동축 된 힘성 안외충전물을 연구 중에 있다 (motility peg, motili다T coupling pOs바을 삽입 / 하여 의안과 연결할 수 있다. 그러나 최근 운동 축 주변의 충전물 노출， 육이종 형성 빛 김염 등 1) 안와충전물의 분류 의 합병증으로 인해 ， 운동축 삽입을 위한 2차 수 술은 최근에는 시행하지 않는 편이 다. 충전물괴 (1) 매몰형과노출형 의안을 결협하지 않는 비 결합형으로 의안의 움 매 몰형은 충전물을 안와 내에 삽입하고 그 위 직임을 나타낼 수 있는 충전물로는 Iowa 혹은 들 결막으로 완잔히 덮어 주는 형 태 를 말한다. 노 출헝은 충전물 일부를 결믹- 밖으로 노출시켜 의 뻐u끄J1nill땀Ve앉1 rs떠머 llll미pl없ant엽S 등。이1밍있는랜데l씨μ이 들은 매몰형 안과 연결시킴으로써 의안의 움직임을 개선하고 이변서 충전물 앞변에 굴곡이 있어 삽입 후 결믹­ 자 개발된 형 태 이나， 노출로 인한 만성 염증 및 낭 앞변에 굴곡이 생기고 이와 맞물리게 의안을 충전물의 탈출로 대부분 실 패 하였다. 제작하면 의안이 움직이게 된다. 하지만 이 충전 물은 최근 거의 시용되어지지 않고 있다 (2) 부착형과 비부착형 부착형은의안의 움직임을극대 화히-기 위히-여 (4) 다공성과 비다공성 디공성충전물은 안와 충전물 내 부에 서로 연 안구제거 수술에서 외안근을충전물에 직접 부착 시카는 형 태 이고 비 부착형은 외 인근을 충전물에 결된 무수한 직은 구멍(pore)들이 있는 것을 말 부착시키지 않는 형 태 이다. 하며 hydroxyapatite와 porous polyethylene 충전물 움직임을 향상시키고 노출을 줄이 기 이 싱품회된 대표적인 것 이 다 비 다공성 충전물 위해서 보존공막， 근막， 보존경믹， vicryl mesh, 혹은 Neuropatch 등으로 싼 충전물에 외안근을 로 가장 흔히 사용되는 것은 구슬형 태 의 PM- 부칙시커기도 한다. 안구작출술 후 적출한 안구 MA(polymethyl-methacI}떠te)외- 실리콘이 다. 에서 자기 공믹을 벗겨 충전물 앞쪽에 덮기도 하 는데， 이는추가적인 비용이 들지 않는장점 이 있 2) Hy droxyapatite 안와충전물 고， 다공성충전물을 사용할 경우 뒤쪽은 덮지 않 음으로써 섬유혈관조직 이 자라들어 기-기 쉬운장 Hydro쩍Tapatite는 calcium-phosphate salt 점이있다. 의 복합체로서 시람 뼈 의 무기질 성분에 해당되 는데 천연산호에 서 얻어진 재료를 이 용하여 제 조 하기 도 하며 합성하여 제조하기 도 한다. 이 성분

23. 안구제거술 545 그림 23-3. 다공성 요1-2.많전물내로섬유혈관조직들이 자라들어온모습 은 정형외괴 혹은 치과에서 뼈 대치 물모 시용되 성이 있고 외인-근을 충전물에 직접 부칙 시 킬 수 없어 피복재료의 시용이 필요하다는 단점 이 있 었지만 안외충전물로서는 Dr Perrγ에 의해 처 다. 이 것을 보완하기 위하여 흡수성 재료로 피복 음으로 개발되어 1985년 입상시험이 시작되었으 된 hydroxyapatite(Coated BioEye@)가 개발되 며 1989 년 미국 FDA에 의해시용이 허기-되었다. 었디 . Coated BioEye@는 hydroxyapatite를 보 Hydroxyapatite 안외충전물의 내부 구조는 라색과 호빅-색의 두 종류의 중합체로 싸여 있으 약 500 um 크기의 구멍으로 이루어져 있으며 며 ， 보라색 중합체는 안와의 후부에 놓이게 되며 8주 후 흡수되고， 호박색 중합체는 인-외의 잎쪽 이 구멍들은 서로 막힘 없이 연결되어 있어 섬유 에 놓이며 18개월 후 흡수되는 구조로 이 루어져 있다. 피복재료를 띠-로 시용하지 않아도 되는 것 혈관조직들이 쉽 게 hydroxyapatite 속으로 지-라 이 장점이지만， 기존의 hydroxyapatite에 비해 들어간다(그림 23- 3) . 이렇게 충전물 속으로 섬 고기이다. 유혈관조직들이 자라 들어가게 되면 운동축 삽입 3) Porous polyeth ylene(Medpor@) 안와 을위한구멍을뚫었을 때 구멍 내띤이 싱피세포 로 덮일 수 있게 되고， 운동축을 충전물의 구멍에 -*..'\"7.J'O 삽입히-여 의안과 연결시킬 수 있게 된디 õ 인「굳 Hydro때apatite 안외충전물의 정-점은 의안의 합성 물질인고밀도폴리에틸렌으로민-든 po­ 움직임을개선시켰을뿐만 이-니라기볍고의안을 운동축괴- 연결할수 있어 아래눈꺼 풀에 기해지는 rous polyethylene 안외충전물의 구멍은 크기가 의안 중량이 적으며 안와 내에서의 이물반응이 평균 100 μm 이상이며 부피의 50 % 를 차지히 적다는 것이다. 그러나 조작할 때 부스러질 위험

성형안과학 546 표 23-2. Hydroxyapatite와 porous polyethylene 구으| 차이점 근육부착시 Hydroxya patite Porous polyethylene 직접구에봉합가능 피복재료에봉합 단~하고 깎H가도 구멍이 짜부라지 단단한정도 심하게 조ξ텀땐 부스러질 수 있음 지않음 노출치료시충전물의 드릴로갈아낼수있음 깎아내기가용이하지않음 부분제거방법 titan ium screw(Motility cou 의안운동성증가를위한장치 motility/support peg pling post, MCP) 외안근 그림 23-4. Medpor SST 도록제직되었다. 재료가단단히여 구멍 구조에 늘 통로를 마리 만들어 봉힘을 용이히게 민든 영향 없이 날카로운 기구로 깎을 수 있다는 장 점이 있고 구멍 내로 섬유혈관조직이 자라 들어 Smooth Surface Tunnel Sphere(SSTM)가 있 길 수 있디 피복재료로 싼 후 외인근을 부착시 다(그림 23-4). 의안의 움직임을 위한운동축으 키는 hyclroxyapat뻐와 딜리 충전물 자체에 봉 로는 tltamum으로 제작된 MCP(motility cou 합용 비늘을 이용히-여 외안근을 부착시 킬 수 있 pling pos비를 이용하고 있디 (표 23 잉 는 특정을 기자고 있다. 가장 많이 사용되는 것 은공의 형태이나원추모양도소개되어 있다. 결 4. 수술해부학 막괴 닿는 충전물 부위의 구멍을 작게 히-여 표 변을 매 끈히게 히고 외안근 부칙부위에 봉힘바 수술에 앞서 기본적으로 수술에 필요한 해부 구조에 관해 충분한 지식을 갖추고 있어야 한다.

1) 외안근 23. 안구제 거 술 안구적출술 때는 외안근을 공박으로부터 손상 547 없 이 분리해야 히-기 때문에 외안근의 정확한 공 막 부착 위치를 파익하는 것이 중요히-다. 또한 외 직경 24mm 인 정상적인 눈의 부피는 약 7.2 안근은 생리학적 수축력과 기능을 최대로 유지하 기 위해서 원래의 부착 위치에 가장 기껍게 안와 cc에 해당되는데 안구적 출술 때 수술에 동반되는 충전물에 부착시키는 것이 좋다. 외상으로 인한 안와지방 위축과 같은 현싱을 낌­ 안하면 이보다 약간 더 많은 조직의 소실이 있다 외안근의공막부착위치 고볼수 있다. 의안의 부피가약 2.5 ml 일 때 부 족한안와공간은약 4. 7 ml 이며， 이에 해딩하는 • 내 직근 : 각막윤부로부터 5.3mm 적당한 크기의 충전물로 안외를 보충해이: 힌다 • 하직근 : 각막윤부로부터 6.8 mm • 외직근 : 각막윤부로부터 6.9 mm (표 23-3). 산술적으로 211mn 직경의 안외충전 • 상직근 : 각막윤부로부터 79mm • 하시근 : 횡반부의 히-외측 2.2mm 지점， 외직 물이 적당하지만 안외충전물을 공막， 보존경믹­ 근 부착부에서 뒤로 9.51mn 지점 등의 피복재료로 썰 경우에는 약 1.5 mm 정도 • 상시근 : 상직근 부착부의 가쪽 끝에서 뒤로 의 직경이 늘어난디는 침을 김안해야 하기 때문 4.51mn 지점 에 20mm 직경의 충전물이 가장 적당하다고 히­ 2) 태논낭 안구는 섬유막(fibrous caps띠e) 인 앞데논낭 겠다. 하지만안구의 크기기→환자마다다르기 때 과 뒤데논냥으로 싸여져 있다 외안근은 안와첨 문에 211mn 또는 22mm 크기의 안외충전물을 부에서 안구 쪽으로 진행하면서 테논냥을 뚫고 공막에 부칙히케 되는데 이 부위를 경계로 앞쪽 넣어야 하는 경우도 있다. 은앞테논낭그리고뒤쪽은뒤데논닝으로구분히­ 충전물이 너무 큰 경우 결막 봉합부위의 긴장 며 ， 시신경은뒤터1 논냥을뚫고주행한다 안구저l 거술은 비교적 혈관 분포기- 적은 태논낭 내에서 이 높이-짐으로 인해 결막에 열개 (dehiscence) 가 이루어진디. 외안근을 안구로부터 분리할 때는 생겨 충전물이 노출되는 현상과 같은 합병증의 데논닝의 손상을 적게 히-여야 한다. 발생 기능성이 높아지띠 결믹-낭의 공간이 협소 해 의안제직에 제약이 있을수 있다. 또 너무직 안와충전물은 정상적인 해부학적 위치인 데논 을 경우에는 눈이 힘몰되어 보이 는 현상이 니-타 낭 안에 위치시카는 것이 원칙이나 요즈음은 충 나고， 이를 교정히-기 위해 의인을 과도히게 크 전물의 노출을 막기 위히여 뒤태논냥 뒤쪽에 위 게 제작할수밖에 없으며 이런싱태로오랜세월 치시킨다. 이 지나게 되 면 lower eyelid sagging 및 1뼈ty， 3) 충전물의 크기 ptosis와 짙은 문제점들이 점차적으로 나타나게 된다. 표 23-3. 충전물 직경에 따른부피으|차이 직경 (mm) 부피 (ml) 14 1.4 16 2. 1 18 3.1 20 4.2 22 5.6

성형안과학 (2) 마취 안구제거술은 국소 및 구후주시-로 시행할 수 548 띠리서 눈의 질환이나외상때 니꾀날수 있는 있지만 통증 조절뿐 아니라 수술에 따른 정신적 안구크기나안와의 변화를수술전에 미리 예상 인 충격 예방 목적으로 대부분 전신마취를 선호 하고 또 수술히-는 도중 충전물의 크기를 결정하 기 위한 검사용 충전물을 이용하여 적당한 크기 하고 있다. 전신마취 히-에서도 2 % xyloc밍ne， 의 충전물을 선택히는 것은 매우 중요하다고 하 0.5 % bupivacaine(Marcaine) with 1:200,000 겠다. epinephrine, hyaluronidase(Wydase) 의 구후 4) 눈심장반사(oculocardiac reflex) 주시를 추가로 할 수 있다. Epinephrine은 출혈 을 감소시키며 국소마취제는 외안근이나 시신경 외안근， 위눈꺼풀올림근， 혹은 시신경에 장력 을 당길 때 니-타날 수 있는 눈심장반사로 인한 이 기해질 경우 섬빅-동이 느려지는 눈심장반사기­ 나티-날 수 있기 때문에 유의하여야 하며 시신경 부정맥의 기능성을 감소시킬 수 있다. Bupiva- 을 겸자로 잡는 것만으로도 이 반시까 나타났다 는보고도있다. cæne은 수술 후 통증을 비교적 오랫동안 완화시 키는 데 도움이 된다. 하지만 환자의 전신상태가 5. 수술과정 전신미취에 적당히-지 못하고 국소마쥐를 선택해 야 할 경우에 구후주사뿐 아니라 이미-신경 차단 1) 안구적출술 과 안외아래신경 차단이 도움이 된다. (1)환자준비 (3) 수술방법 안구제거술을 힐 때 인과의시-나 환자 모두에 가. 결막및 태논낭박리 게 재앙에 기-끼운 실수인 건깅-한 눈을 제거하는 일이 발생하지 않도록 여 러 변의 확인 과정을 거 Wescott scissors를 이용하여 결막을 360 。 각 치는 노력을 해야 한디는 것은 이무리 강조해도 지나치지 않는다. 실수를 예방히-기 위한 방안들 막윤부절개(peritomy)하고 직근 시-이의 테논낭 은디음과같다. 을 적도부 근처까지 안구로부터 박리한다. 이때 결빅은 니중에 의안이 위치해야 할 공간인 결막 • 수술전제거할눈쪽의 이마에표시를힌다 냥 형성에 중요하므로 가능한 각박 윤부 가까이 • 병력기록및검사결과등을점검한다. 절개하여 최대한 보존하는 것이 좋다. • 수술실에서 환자， 간호시 의시키- 함께 확인 나. 외안근분리 한다. 4개의 직근을 사시갈고리 (muscle hook)로 걸 • 수술할 눈의 모습이 외관으로 구별되지 않으 어 6-0 vicryl 혹은 dexon 봉합사로 봉합한 후 면 수술할 눈을 산동시킨다. 직근 모두를 공막으로부터 분리히는데 사시 수 • 마지막으로 산동된 눈을 검사하여 질흰이 있 술 때 근육을 분리하는 것과 같은 방법으로 한다. 는눈임을확인한다. 이때 사시 수술할 때처럼 근육간사이믹-(inter muscular septum) 0 1 나 근막(muscle sheath)은

23 안구제거술 549 그림 23-5. 외안근을모두분리한모습 다치지 않도록 조심해이: 하며， 직근 특히 외직 외안근 부착부위에 견인봉합을 넣을 때 비늘이 근과 내직근은 공막부착부에서 너무 비-짝 자르 공막을 천공시키지 않도록 조심해야 한다 지 말고 일부근육을남겨 둔 뒤 이곳에 4 - 0 흑 견사 등으로 견인봉합(traction suture)을 한디 다. 시신 경 절단 외안근이 안구로부터 완전히 분리되면 안구가 (그램 23-5). 어느 빙향으로든지 자유홈게 회전되는 것을 느낄 하사근과 상시근은 단순히 공믹으로부터 분리 수 있는데 이러 띤 시신경을 절 단할 준비가 되었 하기도 하지만 직근을 처리할 때와 같은 빙법으 다고 볼 수 있다. 이미 내직 근과 외직 근에 걸어 로 봉합한 후 근육을 분리하여 나중에 안오l충전 두었딘 견인봉합을 앞쪽으로 당기면서， 특히 내 물에 재부착시키기도 한다 싱시근은 싱직근을 직근의 견인봉합을 조금 더 깅-히-게 당겨 안구를 분리한 후 상직근 부착 부위률 집게 (forceps)로 잡고 안구를 아래 쪽으로 견인히면서 시시갈고 익:간 바깥쪽으로 회전시 킨 후 Sewall retractors 리 를 뒤쪽에서 잎쪽으로 걸면 찾을 수 있으며， 르 사용히여 뒤테논냥을 안구로부터 분리시키면 하시근은 외직근 부착부위에 걸어 놓은 traction 서 시신경을 노출시키는데， 이 과정들은 눈벌리 개 (eyelid speculum)를 빼고 조작하기도 한다. suture를 내측으로 견인하면서 사시갈고리를 히­ 측방 뒤쪽에서 앞쪽으로 걸면 찾을 수 있다. 다음은 출혈을 줄이기 위해 시신경을 꽉 집는 다(clamping) . 안쪽 방향에서 끝이 흰 지혈겸자 망막모세포종이나 맥락막 악성흑색종과 같은 안구 악성종양으로 인한 안구적출술을 할 때는 (curved hemostat)를 인구 후방으로 조심스럽 게

성형안과학 병리조직검시를 하여야 한다 안구내 종잉:으로 인한 안구적출술의 경우 지혈겸자로 시신경을 입­ 550 박히-고 시신경을 절단히면 병리조직검사에서 시 밀어 넣는데 시신경 주위를 안와 조직들이 싸고 신경절단부위에종잉:침범 여부를 진단하는데 어 있으므로 지혈겸지는 닫은 채로 밀어 넣는다. 지 려움이 있으므로 시용하지 않는 것이 좋다. 시신 혈겸지 끝으로 시신경 주위를 건드리면서 딱딱한 경 절단이 실패하는 경우는 대부분 가위의 위치 감촉으로 시신경을 확인한 후 지혈겸지를 열어 가 좋지 않기 때문이므로 시신경의 위치를 정확 시신경을 물어 압박한다. 히 파악하기 전까지는 절단을 시도하지 않는 것 시신경 절단은 비슷한 방법으로 시행하며， 가 이 좋다. 또 인구피열이나 인-와 입력이 높은 경우 위를 열지 않고 안구 뒤쪽으로 넣어 시신경의 김­ 에는 안구의 뒷면이 칠단될 수 있으므로 조심해 촉을 느낀 후에 가위를 열어 시신경을 절단한다. 야히-며 이때는가위를너무많이 벌린채로안와 안구내 종양으로 안구적출을 하는 경우에는 기 위를 안구의 안쪽으로 삽입하고 기위 끝을 최 대 에 넣지 않도록 해이: 한다(그림 23-6) 한 뒤쪽으로 위치시켜 시신경을 기능한 한 많이 절단히-도록 한다. 이때 외 인근에 걸었던 봉합사 라. 안외충전물의처치 들이 절단되지 않도록 조심하며 연조직이나 시 디공성 충전물인 hydroxyapatite는 의안의 운 신경으로부터 나오는 출혈은 %딱지짐기 (bipo lar cautery)로 지혈한다. 기끔 내측으로 접근했 동성을 최 대 화하기 위 해 서 외인-근을 부착시켜야 을 때 시신경을 감촉하기 어려운 경우 외측으로 히나 단단히고 부서지 기 쉬워 직접 충전물에 부 접근을 변경 시 키면 시신경 절단이 용이한 경우 도있다. 착시 킬 수 없으며 피복재료(wrapping materi- 면 일충반분하적니으-로안시구신내경종은양2이~4의심되는 경우에는 al빙로싼후외안근을부착시 켜이:한다 또한피 8~1O mm 정도의 시신경을 절단하여 절단연을 복재료는 거 친 표변의 hydroxyapatite의 지극으 로부터 결막 조직을 보호하므로 충전물 노출과 그림 23-6. 시신경 절단 A 시신경을지혈겸자로 잡은모습， B . 시신 경을절단하는 모습

같은 합병증을 예방하는데 도웅이 되고 있다. 그 23 . 안구제 거술 외 에 도 충전물을 안와 내에 십입히기 쉬워지며 충전물 이 탈헌싱을 막아 준다. 안외충잔물의 피 551 복재료로 보존공막， 자기근막， 보존경막， vicryl 는 단점이 있다. 자가물질인 대퇴 근막이나 관자 근박은 이러한 위험이 없는 좋은 물질 이 지만 또 mesh와 같은 물질을 사용한다. 디 른 부위를 수술해야 하는 번거로움이 있다. 싱 P뻐ilA나 silicone 충전물은 보통 이 러한 물 품화된 보존경 박(cadaveric dura mater, Tuto plast@ Dura)도 사용이 편리히아 시용되었으나 질로 씨지 않고 안와어l 삽입해도 되지만 피복재 요즈음 생산이 원활치 못하며 pnon 감염 기능성 료로 둘러싼 후 봉합하여 야구공모잉:(baseball 을 배제할 수 없다(그림 23-7). Vicryl mesh도 implant) 형 태 로 만들어 삽입히고 외인근을 부착 사용되나 충전물 노출의 발생빈도가 높다는 보 고기-있다 시켜 주변 충전물이 빠져 나오거니- 인-와 내에서 이탈되는 현상을 막아주는 이점이 있디 Medpor는 충전물에 외인-근을 직접 부착시길 수 있으나 hydrox:yapatite와 마찬가지 로 피복재 피복재료로는 안은행에서 공급되는 보존공막 료로 충전물을 싼 후에 삽입하는 것이 충전물의 이 기장 먼저 소개되었으며 널리 시용되고 있다. 노출방지에 도움이 된다. Medpor SSTW은 앞띤 하지만 human immunodeficiency virus(田V) 나 hepatitis 띠rus의 감염 기능성을 배제할 수 없 이 매끄럽고 외인근 부착을 위한 구멍이 미리 뚫 어져 있어 피복이 필요하지 않디 . 그림 23-7. Tutoplas핸 Dura로 hydroxyapatite를싼후외안근부착부위를표시한사진

성형안과학 는 것 이 좋다. 이 위치에 충전물을 삽입했을 때 충전물의 노출이나 이탈 현상을 줄이 고 더 큰 충 552 전물을삽입할수있다. 디공성 안와 충전물 내 로 섬유혈관조직 이 자 라 들어가는 것은 대개 삽입 후 6개월 이내에 충 충전물의 크기를 결정할 때 일반적 으로는 직 전물 전체 에 이루어 지 는데 이 를 촉진시 킬 수 있 다면 의안움직임을 위한운동축십입 시기를 앞 경 20 mm의 충전물을 삽입하나 환자에 따라 당길 수 있으며 감염이나 충전물 노출과 같은 합 병증을 감소시킬 수 있다. 섬유혈관조직 이 자라 차이가 있을 수 있으므로 검시용 충전물(sizing 들어 가는것을촉진시 키기 위하여 충전물을항생 spheres)들을 안와에 삽입하여 미리 적당한 충전 제가 섞인 식염수를 채운 주시-기 에 넣고， 음압을 물의크기를선택한다. 걸 어 충전물의 모든 구멍을 미리 식염수에 충전 시키고， 드릴이 니 주사바늘을 이용히-여 충전물에 뒤데논낭의 열린 부위가충전물이 들어가기에 미리 lmm 직경의 구멍을 여러 개 뚫고， 피복재 충분히-지 않으면 뒤태논냥을 절개히는 것이 좋 료로 싼 안와충전물의 근육부칙부와충전물 후부 에 큰 절 개창을 만드는 방법 등을 시용히고 있다. 으며 introducer를 시용히면 편리하다(그림 23 8). 충전물 삽입 후에는 5-0 vicη1 suture를 시­ 마. 충전물삽입 충전물을 테 논낭 안에 삽입하기도 하지만 이 용하여 봉합해 주어 충전물이 빠져 나오지 않도 록한다. 경우 18mm보다 더 큰 충전물을 십 입히-기가 힘 들기 때문에 안와 더 깊숙이， 즉， 뒤테논낭 뒤 바. 외 안근부착 쪽 안와의 근원추(muscle cone) 안에 삽입시키 PMMA나 silicone ball을 십입힐 매에는 외안 근끼 리 봉합히-며 피복재료로싸서 십입히는 경우 에는 외인근을 피복재료에 봉합한다. ” 그림 23-8. Introduær 플라스틱재질 (A) 과 금속재질 ( B) 의 introducer 사진

피복재 료(wrapping material)로 싼 다공성 23. 안구제거술 충전물인 경우에는 외안근 부착지점 에 절개창 (windows)을 민들어 충전물 내 로 섬유혈관이 지- 553 리- 들어기케 한다. 사근을 포함한 6개의 외직근 모두를 부착시가기도 히-지만 4개 의 직근만 부착 (peritomy)를 하고 공박으로부터 태논닝을 박리 시 커기도한다. 한다. 태논냥을 박리할 때 앞쪽의 테논냥부위만 빅리히-기도 히 지만 외 안근 부착지 점 뒤쪽의 데 논 낭도 박리하고 충전물 삽입 후 봉합하여 주면 안 외충전물 앞면이 보강되 어 충전물 노출 현상이 줄어들수있다. 사. 태논낭과 결 막 봉합 나. 각막 제거 태논닝과 결막은 안외충전물이 이탈되거나 노 각막을 보존한 채로 수술히-기도 하는데 이 때 출되는 위 힘을 감소시 카 는 장벽 역할을 히는 중 는 위각막기-장자리 로 부터 2mm 떨어진 곳에 서 요힌 구조물이므로 이들을 잘 봉합하는 것은 합 병증을 감소시 키는데 매우 중요하다 공막절개를 하여 약 160'。 가량의 파nbus-based flap을 민든 후 안구내용물을 제 거한다. 히-지만 뒤 태 논낭과 앞테논냥 각 층을 6-0' vicryl su- 대부분의 경우논 각믹을 제거하는 방법을 시행하 고 있는데 각막의 상태기- 좋지 않은 경우기 많으 ture로 단속몽합으로 단단히 봉합하고 결막을 연 며 비 교적 단단한 조직인 공막으로 충전물을 덮 속 봉합히-여 기능한 충전물 앞의 조직층을 두껍 는 편이 충전물 탈출이나 노출을 예방히는 데 더 게 만들어 주는 것이 좋디. 이 는 수술 후 니-타날 안전하기 때문이 다. 수 있는 충전물 노출을 줄일 수 있는데 특히 디공 성 충전물을 삽입했을 때 충전물의 운동성이 증 각막제거는 각막 가장자리를 천공시킨 후 가되 고 또 의안을 장기간 착용했을 때 의 안괴외 마찰로 인한 결막의 손상을 어느 정도 예상힌다 Wescott scissors로 각막가장자리를 따리 360'。 띤 질 유지 시 켜 주는 것 이 중요하다. 전층 절개히여 각막을 제거한다(그림 23-9 A). 2) 안구내용제거술 다. 안구내 용물 제거 (1)환자준비와마취 환지- 준비 는 안구적출술 때와 통일히 다. 미취 Cyclodialysis spatula 등을 이용히 여 홍채와 는 전신미취와 국소마취 모두 가능히-지만 환자나 모%띤을공막으로부터 분리 시 킨 후공막과 맥락 의사 대부분 전신마취를 선호하고 있으며 국소마 막사이 로 밀어 넣어 포도막조직을분리시킨 다. 취 방법은 안구적출솔 때와 동일하다. Evisceration spoon으로분리된 인-구내 용물들을 (2) 수술방법 제거하는데 suction 디따lFγeer elevator 같은 가. 결 막과 태 논낭분리 기구도 시용히 변 도움이 된다. 공막내 부의 빙막 가위를 이 용하여 결막을 360'。 각막윤부절개 중심동맥 등의 출혈부위를 지혈힌다. 무수 일-코 올을 적신 띤봉으로 남은 포도믹 조직을 깨끗이 제거히고생리식염수로완전히씻 어내 어교감성 안염의 발생 기능성을 최소화한다. o /라. i 처-L!.2디\" 사이

성형안과학 여 충전물을 위한 충분한 공긴-을 확보히-기도 한 다. 공막내 공간이 협소할 경우에 충전물의 탈출 554 이나 노출괴 같은 문제점이 발생할 수 있다는 점 디공성 충전물을 삽입하는 경우에는 섬유혈관 을유의해야한다. 조직 이 충전물 내로 잘 자랄수 있도록삽입하기 잔에 드릴 이니주사비늘을 이용히여 충전물에 미 디공성 충전물은 implant introducer에 넣 리 lmm 직경의 구멍을 여러 개 뚫어 항생제가 섞인 식염수를 채운 주시-기 에 넣고 음입을 걸 어 어 공믹-안으로 십입하는데 공막 입구기- 좁으므 충전물의 모든 구멍을 식엠수로 충전시킨다. 로 공막 입구를 방사상으로 절 개하여야 한다(그 섬유혈관 조직 이 잘 자라 들어오고 앞쪽 공막 봉합부에 긴장이 없도록 하게 히-기 위히여 여 러 림 23-9 B) . 방법의 공믹- 후부 절 개가 소개되어 왔다. 공박 후 부를 방사싱으로 절개히-거 나， 시신경 주위를 원 Hydroxyapatite는 표면이 거칠고 다른 조직 형으로 절 개한 후 추기로 방시성 절개를 히-기도 과잘달라붙어 십입할 때 어려움을느끼는 경 하거니， 안구적도부를 띠리 360。 공막절개를하 우가 많으므로 비닐로 싸서 삽입하면 hydroxy- apatI뽀의 가루기- 데논조직 에 달리붙지 않이- 쉽 B ‘↓ 싸빠빠싹새 -、-、 장 \\~ D 그림 23- 9. 안구내용제거술 A. 걸 막 및 테논낭을 박리한후 각막을 절제한다. B. 안구내용물을 제거한 후 안와충전물을 공막 안에 넣는다. c. 공막을봉합한다. D. 테논낭과 결막을봉합한다.

게십입할수있다 하지만삽입후제거할때비 23. 안구제거술 닐 이 찢어져 안와내에 남아있지 않은지 확인히 여야한다 555 충전물을 삽입한 후에는 공막입구를 5-0 수 있으나 이때는 인와 하벽의 골빅히 층전물 을십입하기도한다. vicryl로 단속봉합히며 남는 공빅은 필요에 띠 라 • 안외충잔물의 이 탈이 있을 때 : 비부칙-형인 PMMA나 silicone으로 된 충전물이 삽입된 경 서 절제하여 절개면을맞추도록한다(그림 23-9 우에는 시간이 지니펀서 충전물이 안와내에서 다른 장소로 이탈되 고 이 로 인한 여 러 기-지 변 이 회들로 인해 눈의 모습이 변할수 있다. 이 경 우는 충전물을 제거히고 기능한 원래의 위치 마.태논냥과결막봉합 인 인외-중앙에 충전물을 위치시킨다. 데 논닝-괴- 결믹은 안구적출술 때와 미찬가지 로 • 충전물 노출이 있어 이를 제거히고 새로운 충 전물로 교체할 때 ’ 충전물 노출이 발생하면 단단히 봉합하도록 한다(그림 23-9 D). 충전물을 인와 갚숙이 삽입히-거나 새로운 물 절의 충전물로 교체힌다. 3) 2차 안와충전물 삽입술 수술의 가장 중요한 괴정은 외안근을 찾는 것 인구를 제거하띤서 어떤 이유에서든지 인외충 인데 대부분 지난 수술로 인해 유착이 심히-기 때 전물을 십입히지 못한 경우나 이미 삽입한 충전 문에 외안근을 깨끗이 분리히여 찾기는 쉽지 않 물로 인해 문제기 발생한 경우 다시 충전물을 삽 다. 협조기 기능한 환자에서는 결막에 국소미취 입히는 것을 2차 인외충전물 십 입술이리고 한다 를 한 후 환자로 히여금 눈을 움직 이계 하변서 외 안큰을 찾을 수 있다. 이때 외인근뿐만 이-니리 주 간혹심한안내염이니 안와출혈이 있을때수 변조직들도일부포함되어분리되나문제는되지 술중충전물을넣을수없기도히-며수술후에 충 않는다. 이 과정이 끝니고 나띤 전신미취로 변경 전물이 탈출되 는 경우기- 발생히-기도 힌다. 히-지 하기도 하나 환자의 협조나 통증 정도에 따라 고 만 이전에 수술 받은 환지들 중에는 환자 자신은 려하면된다. 인식하지 못하지만충전물이 삽입되어 있지 않이 외관에 문제가 있는 흰-지들을 종종 볼 수 있다. 이미 안와 내에 존재하는 인와충전물은 주위 이러한경우에 안와내용물의 용적을증대 시키기 를 위믹-(pseudocaps띠e) 이 둘러싸고 있으므로 위해 충전물을 삽입할 수 있다. 이 막괴- 함께 충전물을 제거히고 유착된 뒤테논 냥을 절개하여 충전물을 삽입할 수 있는 공간을 디음과 같은 경우 기존에 삽입한 충전물을 제 만든다. 이후의 괴정은 일 반적인 안구적출술괴- 동 거히고 새료운 충전물을 심입히는 수술을 할 수 일하다. 있다 • 의안의 움직임을 개선히고자 할 때 : 의안이 4) 진피지방이식 (dermis fat graft) 잘 움직이지 않이- 최근 개발된 디공성 충전물 진피지방이식은 진피와 지방이 포함된 조직을 로 교체히-여 의안의 웅직 임 을 개선한다. 이 식하는 복합이식의 일종으로 안구제거 후 안와 • 안와 내용물 용적을 증대시 킬 때 : 과거 삽입 하였던 충전물이 너무 작이 의인이 함몰되거 나 눈꺼풀이 꺼져 보일 때 큰 충전물로 교체할

성형안과학 6. 안구 제거 후 나타나는 눈꺼풀 및 안와 556 의변화 의 용적을 채워주는 역힐을 한다 이식된 지방의 많은 부분이 위축되어 용적이 줄어들기 때문에 의안을착용한눈의 모습은여러 가지 요인들 시용히기에 적당히-지 않다는의견도있으나인와 의 상호작용에 의해 영향을 받는데 의안의 모습 는 혈관 공급이 풍부하기 때문에 위축이나 흡수 뿐만 아니라 기능적으로 좋은 결과를 가져오기 와 같은 현상이 잘 나타나지 않는다는 의견이 더 위해서는 다음과 같은 요인을 만족해야 한다. 잘알려져 있다 진피지방이식은 안구제거 후 안와충전물 대신 • 적절한안외충전물의십입 으로 시용할 수도 있으나 최근에는 디공성충전물 • 적절한크기의 결막낭유지 의 개발로 사용 빈도가 점점 줄어들고 있으며， 주 • 알맞은의안제작 로충전물의 이탈로 인한의안의 형태 변화와같 • 눈꺼풀의 지지력 은 문제가 빌쟁한 무안구증 환자에서 2차적 충전 술로 더 많이 시용히-고 있다. 특히 ， 결막낭의 수 따라서 적절힌 의안 모습을 유지하기 위해서 축으로 의안을 착용할 공간이 좁을 때 진피지방 는 수술 후 나티날 수 있는 변호띔을 잘 이해해야 이식은 결막낭이 커지는 효괴가 있기 때문에 유 만이를교정할수있다. 용히다. 하지만 결막냥이 아주 심하게 수축되었 을 때는 안와의 혈류 공급에 징-애가 있기 때문에 1) 해부학적， 생리학적 변화 이식편이 제대로생존히-지 못히고흡수될 기능성 이 많으므로 하지 않는 것이 좋다. 또한 결막 결 무안구증 안외는 해부학적 뿐만 아니라 생리 손으로 인해 결막닝-이 좁이- 의안을 착용할 수 없 학적으로 정상 눈에 비해 많은 변화기 나타나며 는 경우는 이식 후에도 결막낭이 잘 획장되지 않 이 변회들은 의인-의 모습이나 기능에 직접적인 는다는 점을 유의해야 한다. 영헝을 미치게 되기 때문에 수술할 때 이들을 얼 수술을 위한 공여부위는 영덩이 (buttock) 의 미-나 효괴적으로 복원했는지의 여부에 따라 의안 싱외측 부위가 가장 많이 시용되어지나 복부에 착용 모습이 다르게 된다. 서도조직을얻을수있다. 상피를제거히고진피 와지방을채취히여 안외에 십입한다. 삽입 후에 해부학적으로 안와， 눈꺼풀과 안구는 테논 는미리 분리해둔 4개의 직근을진피의 기장지-리 냥， 외안근을 씨고 있는 근막， 그리고 제어인대 에 봉합하고 결막과 진피 가장지-리를 봉합한다. 수술 후 주요 합병증은 혈류 공급의 장애로 인 (check ligament) 등에 의해 서로 지지되는 보 한 이식편의 궤양이나 흡수， 위축과 같은 이식 실 패 현상이다. 또한 진피지방이식 후 안구함몰이 완적인 구조로 이루어져 있다. 이러한 구조의 특 비교적 흔히 나타날 수 있는데 이도 혈류 감소로 성 때문에 정상적인 안구는 중량으로 인한 영향 인한 이식편의 위축과 흡수에 기인한 것으로 생 이 눈꺼풀이나 안외에 많이 전딜되지는 않는다. 각되고있다. 하지만 안구가 제거되면서 여러 지지 구조들이 손상되고 충전물이 안와내에 위치하게 되면 안 와지방， 눈꺼풀 특히 아래눈꺼풀， 그리고 여러 안 와 구조물들에 중량이 전달되어 이 로 인한 영향

들이 나티니게 된다. 따라서 안구제거수술과정 23. 안구제거술 에서 태논낭이나 여러 연관된 구조물들을 절딘-할 때는 기능한 손싱을 줄여이: 안와의 구조 변회를 557 최소회할수있다. 수술 초기에도 나타나지만 나이가 들면서도 계 아래눈꺼 풀은 의인 을 지지해 주는 중요한 구 속적으로 나티나게 된다. 이 러한현싱은수술조 조로서 수술 후 초기에는 별 다른 영향을 받지 않 작， 출혈， 인외 혈액순환김소， 인와의 대시-김소， 으나 시간이 지니면서 의안의 중량이 점치- 전딜 그러고 만성 지극 등에 의해 지속적으로 니타나 되고， 안와지방의 위축과 노화 변화기 나타나띤 며 이는 모든 환자에서 일반적으로 나타니는 공 서 아래눈꺼풀은 점차 이완되게 된다. 그래서 의 통된 현상이디 이러 한 변화가 심 히케 나타나띤 안은 기능한 가볍게 제직히이 착용해이: 눈에 미 치는 영향이 적게 나타난다. 위눈꺼풀에도 해부 깊은 위눈꺼풀고랑(deep superior s띠cus) , 눈꺼 학적 변화기- 니타나는데， 수술로 인한 손싱， 부 종， 안외-지방의 위축이니-노화현싱으로눈꺼풀처 풀처점， 안구함몰， 이래눈꺼 풀이완 등안와구조 짐이 빌-생할 수 있다. 또한 위눈꺼풀올림근과 상 물들이 이래 쪽으로 처지는 모습이 나티나게 된 직근의 근막이， 그리고아래눈꺼풀딩-김기와하직 근이 서로 연 결되 어 있는 구조적인 역학 관계 로 디 (그림 23-10). 인해 외안근을 안구로부터 분리할 때 위눈꺼풀올 림근이나 이래눈꺼 풀당김 기 가 손상받을 수 있으 생리학적 변화로는 안구기- 제거됨으로 인해 며 이 로 인해눈꺼 풀처짐 이니 아래 눈꺼풀의 변화 인외-의 휠빌힌 대시-활동이 감소되며 혈류공급도 가니-티날수있다. 줄어들게 되어 장기적으로는 안와지방의 위축과 같은 변화기- 나타나게 된다. 의안착용이 오래될수록 안와 조직도 점치적으 로 변화기- 니티나는데 안외- 지방의 위축 현상은 2) 안와의 성장 그림 23-10. 무안구증환자에서 우측에 나타난눈꺼 정싱적으로 인외는 청 년기기- 되띤 거의 성장 이 끝나는 것으로 보고되어 있지만 3~5세 이전 풀처짐과갚은위눈꺼풀고랑 의 어린 나이에 안구를 제거히케 되면 안외뼈의 성장에 장애기 나타나는 것으로 알려져 있다. 이 때 안외충전물을 십입하면 도웅이 된디고 알려 져 있으나다소의 이 견은존재히고 있다. 의안의 착용 여부는 안와뼈 성장에 영헝을 미치 지 않으 나 안와의 얀조직 빌딜에는 영헝을 미 치는 것으 로알려져 있다. 소이에서 안구내 종잉:이나 안외종양으로 인해 방시선 치 료를 받는 경우에는 인외 뼈뿐만 아니라 연조직의 빌딜 에장애기-생 기며 드물지만뼈육종 (osteogenic sarcoma)의 발생 기능성을 유의해 야 한다. 따라서 이 런 환자는 주기 적으로 진찰하 는것 이 필요하며 의안 착용모습이 변히-거 나의 안이 돌출될 때는 전산화단층촬영으로 재빌-되었 는지를 검 시해 이: 힌다.

성형안과학 수술은 전신마취 하에 시행하나， 출혈을 줄이 고 술 후 통증을 조절할 목적으로 국소미취 주시­ 558 를 함께 시용한다. 인와내용제거술의 종류에는 완전제거술과부분제거술이 있다. 7. 안와내용제거술(Exenteration) (1) 완전 안와내용제거술 안와내용제거술은 환자의 생명을 보존할 수 있는 다른 방법이 없을 때 고려해야 하는 수술로 전신마취 하에 안와 주위 조직에 에피네프린 안외골막에 둘러싸여 있는 안구 및 안와 내용물 희석액이 혼합된 국소마취제를 주입하되 종잉:이 을모두제거하는수술법이다. 의심되는 부위는 피하도록 한다. 피부절개선을 안외-가장지리를 따라 표시히-며， 이 때 눈꺼풀 피 1)수술적응증 부， 눈꺼풀판， 눈구석인대， 눈물주머 니 를포함하 주로 안와 지방이나 조직의 악성 종양이 수술 여 함께 제거힌다(그림 23-11 A) . 피부와 눈둘레 적응증이 되는데， 이 는 인와 내 용물의 특성상 종 근에서 시작히여 골막까지 절개를 가한다(그림 양이 없는 경계면을확인하띤서 종잉:을 절제하는 23-11 B). 안외골막과 안와벽 시-이를 박리하여 것이 어렵기 때문이다. 안와첨부 쪽으로 진행하는데， 특히 내벽의 골절 인외에서 발견 되는 악성종양은 두 기-지 경우 로 니눌 수 있는데， 안외에 발생한 원발 악성종양 이 생기지 않도록 주의한다(그림 23-11 이. 위， 인 경우와， 눈꺼풀이나 코곁굴에서 발생한 악성 종양이 이차적으로 안외를 침범 히눈 경우로 후자 아래 안외톰새의 조직들은 잉:극지짐기 등을 이용 의 경우기- 더 흔하다. 안외내용제거술의 적응증 하여 소작하띤서 절제해낸다. 구부러진 인구적출 이 되는 원발 안와 악성종양은 주로 눈물샘의 샘 클램프 빛 안구제거술 때 쓰는 가위를 이용하면 낭임종이며， 그 외의 상피성 종양인 익-성혼합종， 인외첨부의 조직을 절제하논데 도움이 된다(그 샘암종， 편평세포암， 점막표피모양암종 등이 해 당된다. 이차성 안외종양의 경우， 눈꺼풀에 발생 림 23-11 이 . 인-구를 비 롯한 안와내용물을 모두 한 편평세포암이 흔히고 비-닥세포암， 피지샘암， 악성흑색종이 해당되며， 코곁굴에서 발생한상피 제거힌 후 잉;극지짐기를 이용하여 인와첨부 등에 성 악성 종양도 안외를 침범힌- 경우 안외내용제가 술의적응증이된 다. 꼼꼼히 지 혈을 해준다(그림 23-11 E) . 안와 악성종양 이외의 드문 적응증으로 안와 내용물이 제거된 안외를 골막 없이 인외골이 섬유증， 인-외-외상， 신경섬유종증， 실맹을 수반한 노출된 상태로 두면 절제 부위의 주변부로부터 안외-염 등이 심하게 진행된 경우를 들 수 있다. 육이- 조직이 자리- 들어와서 재싱피화가 이루어 진다. 이러한 방법은 종양의 재발 여부를 신속 특히 털곰팡이증(mucorrnycosis) ， aspergillosis 하게 파악할 수 있는장점이 있으나， 재상피회-가 3~4개월에 걸쳐 이루어져 치유 기간이 길고， 주 등에 의한 안와 진균 김염 이 조절되지 않는 경우 변 피부가 수축되어 눈셉이 안외- 쪽으로 끌려들 두개 내 확산과같은 치명 적 인합벙 증을막기 위해 어가는 변형이 생길 수 있는 것 이 단점이다. 치 인와내용제거술이 필요한 경우가 있다. 유 기간을 줄이기 위해서 대퇴부 등으로부터 부 분층피부이식을 하면 재상피화가 좀더 빠르게 이 2) 수술방법 루어지며， 무세포성 진피동종이 식편을 대신 사

23 안구제거술 559 B EF GH 그림 23-11. 안오배용제거술 A 안와테의안쪽으로제거될부분을표시하고절개 B 안와테쪽으로박리를진행하여안오싸이막부착부바깥 쪽에서골막에절개를가한다 안쪽및가쪽눈구석인대도해리시킨다. c 골막거상기를이용하여안와벽에서안 오낼막을분리해낸다. 이때도르래와상하안와틈새의강한부착을조심스럽게분리해야한다.D. 구부러진안구 적출클램프 및 가위를이용하여 안와첨부조직을절제한다 E.~단극지짐기를이용하여 꼼꼼히 지혈을해준다. F. 대퇴부등에서 얻은부분층피부이식이나무서|포성 진피동종이식을하여 재상피호}를촉진한다 G. 안와테에서 이식편을피부와봉합하여 준다.H. 안와내를항생제와윤활제를묻힌 거즈로채워주고압박드레싱을시행한다.

성형안과학 피화가 된 이후로도 종양의 재발 유무를 확인하 기 위해 적당한 간격으로 경과 관찰을 해야 힌다. 560 용할 수도 있다(그림 23-끄 F, G). 이식편을 그 4) 수술 후 눈얼굴보형물과 안와재건술 물형으로 만들어서 시용하면 이식편이 안와벽에 접히는 부분 없이 잘 부칙될 수 있고， 인-쪽에 액 안와내용제거술은 수술 후 외관의 심한 장애 체기- 고이는 일을 방지해준다는 장점이 있다 수 기- 불가피하여 환지들이 심적 고통을 받는 경우 술 후 안와강의 결손 공간은 항생제와 윤활제를 기- 흔히다. 수술 후 안와재건술의 빙 법 중 주변 묻힌 거즈로 채워주고， 입박드레싱을 시행한다 피부의 혈관계에 의존하여 재상피회-시키는 방법 (그림 23-끄 H) , 이 가장 간단히-고 안전하여 많이 시용되지만， 그 외에도 독자적인 혈관 공급을 갖는 인접 조직을 (2) 부분 안와내용제거술 피판으로 이용하는 방법과 미세혈관문합술을 통 해원거리유리피판을이용하는방법이 있다. 한 종양이 눈꺼풀 피부에는 없는 경우， 예를 들야 편 부분 안와내용제거술 후에는 진피지방 이식으 결막， 안구내 ， 코곁굴， 코안의 익성 종양이 안와 로 인외-내 를 채워주고 눈꺼풀 근육피부층으로 덮 로 침범히-거나， 일차성 안와 악성종양 때문에 안 어줄수도있다. 와내용제거술을 시행하는 경우， 눈꺼풀의 근육 피부층은 절제히-지 않고 보존히는 부분 안와내용 안외재건술을 하는 시기에 대해서는 안와내용 제거술을 시행할 수 있다. 눈꺼풀 경계 에서 2~3 제거술과 동시에 시행할 수도 있고 종양이 재벌­ 히-지 않음을 확인한 후 이차적으로 할 수도 있다. rnm 떨어진 곳에 절개를 가하고 눈꺼풀 근육피 전자의 경우， 안와내를 노출하여 두었을 때 외관 의 장애로 인한 환자의 고통을 좀 더 일찍 경감시 부층을 안외카장자리까지 박리한다. 안와기-장자 켜주고， 조직 이 구축되기 전에 수술을 용이하게 리의 골막에 도달힌- 후에는완전 안와내용제거술 시행할수있다는장점이 있으나， 영상기법으로 과 동일한 방법으로 수술을 시행한다. 보존한 눈 종양 재발을 조기 발견할 수 있도록 면밀히 핀잘 꺼풀근육피부층은안외벽의 앞쪽반을덮어주는 할필요기-있다. 데 시용하며， 뒤쪽 반은 육이조직으로 재싱-피회­ 가 되게 하거나， 이식편으로 덮어준다. 눈꺼풀을 인외내의 재성-피화로 안와 재건이 이 루어진 보존할 경우 수술 후 상처 회복이 빠르고 피부 이 이후 안대나 보조기구로 결손부위를 가리고 다 식이 필요없거나 범위를 줄여주는 장점이 있다. 니기도 하지만， 환자의 기호에 따리- 눈과 눈꺼 풀 모잉:이 조각된 안와보형물을 제직하여 착용 3) 수술후관리 압박드레싱은 적어도 5~7일 간 유지한 후 떼 할 수도 있다(그림 23-12) , 안외보형 물은 접착물 어내고， 인-외에 채워준 거즈를 제거힌디 . 피부이 질로 고정시켜주니 올바른 정렬이 유지되지 않 고 틀어지는 불편 이 있는 경우 안외골에 금속물 식을 시행하지 않은 경우， 안와벽과 첨부는 점안 질을십입하여 보형 물을고정 시키논방법을 시용 용 항생제 연고로 3~4개월 간 습윤하게 유지해 할수도있다. 준다. 부분층피부이식을 시행한 경우 이식편은 선홍색 빛을띠면서 걱질을형성할수있으며， 재 싱피화 과정 중에 안와는 과산화수소수 등을 이 용히여 부드럽게 닦아내어 준다. 안외골이 재상

23 안구제거술 1 그림 23-12. 눈얼굴보형물 A. 안와내용제거술을시행한후 생긴 안와내의 결손공간， ß 눈과눈꺼풀 모양이 조각된 눈얼굴보형물을 치 |ξ「하 여 착용， c. 눈얼굴보형물 고정 후 색안경을 착용 잠고문헌 • Ahn BS, Woo KI, Kim YD. MRI findings of fibrovascularization in hydroxyapatite orbital implants. J Korean Ophthalmol Soc 1999 ;40(1) :1-9. • Chantada GI, Fandiño A, Da띠la MT. Results of a prospective study for the treatment of retinoblastoma. Cancer. 2004 Feb 15;100(4) :834-42. • Chung WS, Kim CJ. Clinical experience of hydroxyapatite orbital implant. J Korean Ophthalmol Soc 1994 ;35(6) :615-21 • Dortzbach RK Ophthalmic Plastic Surgery, New Yo이rr‘ k • Dutton JJ. Coralline hydroxyapatite as an ocular implant. Ophthalmology 1991: 98 :370-7. • El-Shahed FS, Sherif M, Ali AT. Management of tissue breakdown and exposure asso ciated with orbital hydroxyapatite implants. Ophthal Plastic and Reconstructive Surgery 1995 ;11: 91-4. • Goldberg RA, Holds JB, Ebrahimpour J. Exposed hydroxyapatite orbital implants. Ophthal- mology 1992 ;99 :831-6.

성형안과학 562 • Hicks CR, Morrison D, Lou X e1 al. Orbita1 imp1ants: potentia1 new directions. Expert Rev Med Devices. 2006 Nov;3(6) :805-15 • Hornb1ass A, Biesman BS, Eviatar JA. Current techniques of enucleation. Ophthal P1astic and Reconstructive Surgery 1995;11:77-88. • Jordan DR, Chan S, Mawn L, et al. Compli-cations associated with pegging hydroxyapatite orbita1 imp1ants. Ophtha1mo1ogy 1999;106:505-12. • Kaliki Sl, Shie1ds CL, Shah SU et al. Postenucleation adjuvant chemotherapy with vincris tine, etoposide, and carbop1atin for the treatment of high-risk retinob1astoma. Arch Oph- tha1mol. 2011 Nov;129(11) • Karciog1u ZA, Al-Mesfer SA, Mullaney PB. Porous 01yethy1ene orbita1 imp1ant in patients with retinob1astoma. Ophtha1mo1ogy 1998 ;105 : 1311-6. • Karciog1u ZA, Mullaney PB, Millar LC. Extrusion of porous po1yethy1ene orbita1 imp1ant in recurrent retinob1astoma. Ophtha1 P1astic and Reconstructive Surgery 1998;14:37-44. • Lee HS , Kim SJ, Lee SY. Clinica1 study of the complications after drilling in anophthamic patients with hydroxyapatite implantations. J Korean Ophtha1mo1 Soc 1997;38(7) :1089-96 • Lee SY, Jang JW, Lew H, et al. Complications of motility peg p1acement for hydroxyapatite orbita1 imp1ant in the anophtha1mic socket. Jpn J Ophthalmo1, 2002 ;46:103-7. • Lee Sγ， Kim HY, Kim SJ, Kang SJ. Human dura mater as a wrapping material for hy droxyapatite imp1antation in the anophtha1mic socket. Ophtha1mic Surgery and Lasers 1997; 28 :428-31 • Lee SY, Kwon OW, Hong YJ , et al. Modification of the sclera1 openings to reduce tissue break- down and exposure after hydroxyapatite imp1antations. Ophtha1mo1ogica 1995 :209 :319-22 • Lee SY, Lee JH. Clinica1 experiences of hydroxyapatite imp1antation. J Korean Ophtha1mo1 Soc 1993;34(12) :1275-80. • Lew K. Lee SY, Yang Wl, Kim SJ. A morpho1ogica1 study of drill ho1es app1ied with mitomy- cin-C in hydroxyapatite orbita1 imp1ants. Ophtha1mic Research 2001; 33:340-4. • McCord CD Jr. Ocu1op1astic Surgery, 3 rd. ed. New York: Raven Press, 1995; 581-608. • Nerad J A. Ocu1op1astic Surgery The Requisites in Ophtha1mo1ogy, St.Louis: Mosby, 2001; 419-44 • Park YG, Jeong 파1. Jeong SK. Clinica1 report of hydroxyapatite orbita1 imp1ant. J Korean Ophtha1mo1 Soc 1996;37(11):1775-83 • Perry AC. Advances in enucleation. Ophtha1mo1ogy Clinics of North America 1991;4 :173-182. • Remulla HD, Rubin PAD, Shore JW, et al. Complications of porous spherica1 orbita1 im- p1ants. Ophtha1mo1ogy 1995;102:586-93. • Rubin PA, Popham JK, Bilyk JR, Shore JW. Comparison of fibrovascu1ar ingrowth into hy- droxyapatite and porous po1yethy1ene orbita1 imp1ants. Ophtha1 P1astic and Reconstructive

23 안구제거술 Surgery 1994 :10:96-103. 563 • Shields CL, Shields JA, De Potter P . Hydroxyapatite orbital implant after enucleation. Arch Ophthalmol1992 :110 :333-8. • Shields CL, Shields JA, Eagle RC, De Potter P. Histopathologic e띠dence of fibrovascular in growth four weeks after placement of the hydroxyapatite orbital implant. Am J Ophthalmol 1991;111: 363-6. • Soares IP, França VP. Evisceration and enucleation. Semin Ophtha lmoL 2010 May;25(3) :94 7 • Yoon JS, Lew H, Kim SJ, Lee SY. Exposure rate of hydroxyapatite orbital implants. Oph- thalmology 2008;115 :566-572. • You YS, Kim HY, Lee SY. Incidence and clinical course of implant exposure after hydroxy- apatite implantation in anophthalmic socket. J Korean Ophthalmol Soc 1997 :38(10) :1694-99.



저124장 무안구결막냥의 ÀH 건 박인기

성형안과학 근을 하기 위해서는 여러 가지 구조적인 그리고 기능적인 요소들의 복잡한 상호관계에 대한 이해 566 가선행되어야하는데이러한요소들로는디음과 무안구 결막낭 재건 수술의 목적은 안와 및 눈 같은 것들이 있다. 꺼풀의 기능을 유지하면서 미용적으로 만족할 만 한의안착용모습을얻는것이다. 여기에는수 1) 안와잡입물 술경과， 인와잡입물， 그리고 의안 등 여러 가지 요인들이 복합적으로 영헝을 미친다는 점 을 알 안와의 중심에 위치히여야 하며， 용적이 충분 아야한다. 히여 앓고 기-벼운 의안을 착용하였을 때 의안이 무인-구증 환자의 여러 가지 문제점을 다루는 반대쪽 각믹과 동일한 전면 (frontal plane) 에 위 데 있야서 반드시 고려히여야 할 중요한 개념은 치할수 있어이:한디 의안착용기간이 오래될수록안와구조에 변회들 이 나티나기 때문에 미용적으로 만족스럽지 못 2) 결막낭 하게 된다. 무안구증 환자의 문제점은 일반적으 로 흉(cicatrix)과 수축(contractur빙， 인와 내용 점막으로 덮여 있는 위 · 이래의 결막구석 이 물(지방， 안와잡입물， 의안등)의 불충분한용적， 그리고 눈꺼풀을 비롯한 안와조직의 이완과 연 충분한 깊 이 를 가지고 있어 적딩힌- 크기외- 모잉: 관되어 있다. 을 가진 의안을 착용한 싱태에서 눈을 완전히 감 을수있어야힌다. 1. 일반적인고려사항 3) 눈꺼풀 무안구 결막냥에 발생하는 여러 기-지 문제점 이래눈꺼풀은 반대편 이래눈꺼풀과 동일한 높 의 빌생요인으로는 선천성괴 빌딜-성 (develop­ men떠1) 요인， 노화성 요인， 의 인성 (iatrogen­ 이에 위치하여야 하고 의안의 무게를 지탱하기 에 충분한 장력을 가지고 있어야 한다. 위눈꺼 ic) 요인， 그리고 외싱성 요인 등이 있다. 선천성 풀은눈꺼풀올림근의 기능이 좋아눈꺼풀처짐이 없어이: 하고 충분한 결막구석을 가지고 있어 위 과 발달성 요인으로는 선천무안구증， 소안구증 눈꺼풀의 위치， 기능 그리고 모습이 만족스러워 야한다. (microphthalmos) . 그리고 안면과 안와형성부 전 (facial and orbital hypoplasia) 등이 있다 노 4) 의안 화현상으로 안와조직이 위축되고 안와용적이 감 최종적으로 눈의 모습을 결정 하는 도구로서 소하게 되면 더 큰 의안을 시용해야 하며， 이로 좋은 의안의 제작 및 관리는 눈의 모양에 많은 영 인해 결국 아래눈꺼풀이 밑으로 처지게 되고 위 형을끼친다 눈꺼풀고랑(superior eyelid s띠cus) 이 깊어지게 이상에서 언급한 각각의 구조적， 기능적 요소 들은 서로 상호적으로 영향을 미치기 때문에 이 된다. 의인성 요인으로는 부족한 수술 술기 에 의 러한 싱호연관성의 개념 을 잘 이해히-는 것은 무 한 경우가 있다. 외상성 요인으로 기계적 (me chanic밍). 열성 (thermal). 방사선 (radiation) 손 상등이 있다. 무안구증 환자의 문제점들에 대한 올비-른 접

24. 무안구 결막낭의 재건 안구증 환자에서 발생한 문제점들을 진단하고 치 있다는것을의미한다. 567 료히는데필수적이다. • 이래눈꺼 풀과 의안이 밑으로 처져 있디떤 이­ 2. 무안구증 환자의 평가 래눈꺼 풀에 수평이완(horizon때 1때띠 이 생 1) 병력 겼다는 것을 의미하며， 이러한 경우에는 이래 환자의 병력은 원인을 밝히고 치료방침을 정 눈꺼풀을 옆으로 잡아당겨샤 아래눈꺼 풀과 의 하는데 중요하다. 또한 질환의 발생시점은 인와 의 구조적인 변화에 큰 영향을 미 칠 수 있는데 선 안이 정싱적 인 위 치로 돌아가는지 검시힌-다. 천무인구증과 같은 선천성 기형이 있으떤 인와와 눈꺼풀의 연부조직만이 아니라안와뼈의 빌딜에 • 검시-자의 손기-락으로 아래눈꺼 풀을 위로 밀 어 도 영향을미치게 된다. 이와는반대 로성장후에 생긴 질환은 주로 연부조직의 문제 점으로 국한되 보이- 저헝이 느껴진다띤 아래눈꺼풀에 수직단 고 안와뼈에는 영헝을 미치지 않는 경우가 많다. 축(vertic려 shortening) 이 있음을 의 미한다. 안와 질환의 후천성 원인으로는 김엽 ， 외상， 여러 차례의 수술， 방사선치료， 노화현싱 등이 있 • 눈꺼풀기장지-리와 속눈씹을 살펴본다. 빈흔 다 국소적 또는 전신적인 질환도 안외질환을 다 루는데 특징적 인 영향을 줄 수 있으므로 당뇨벙， 눈꺼풀속밀림으로 속눈썽 이 의안에 닿아 있다 혈액질환， 변역저히상태. Wegener 육이종증， 그 면 결믹낭수축을 의미한디→. 리고 인와골절괴- 같은 요인이 있으떤 반드시 파 • 위눈꺼풀의 위치와 눈꺼풀처집의 유푸 관칠 악하여야한디. 위 눈꺼풀이 완전히 감긴디면 위쪽 걸박구석은 2) 이 학적 검 사 충분히다고 볼수있다. (1)전반적인모습 (3) 결막 • 반대편 정%반과의 대칭성에 대한 평가 • 안구함몰에 대한 평기 고개를 뒤로 젖힌 싱 • 결막을 주의 깊 게 관찰하여 염증이나 과디힌­ 태에서 턱에서 이마쪽을 바라보면 쉽 게 알 수 점액의 분비기 없는지 보고 위눈꺼풀을 뒤집 있다. 의안이 들어가 보이 거 나 뒤쪽으로 기울 어지지 않았는지 살펴본다. 어 거 대유두걸막염 (giant papillary conjunc- (2) 눈꺼풀 tiγitis) 이 있는지 확인한다. • 위눈꺼풀고랑이 갚가나 꺼져 보이띤 안외용적 • 안외삽입 물을 덮고 있는 조직 이 너 무 앓지는 이 부족히거 나 안와조직이 이래로 전위되어 않은지， 셋 길떠st띠a) 이 있거나 안외십-입 물이 노출되어 있지 않은지 확인한다. • 안외를 만져보아 안와쇠입물의 크기 외- 위치 를 확인한다. (4) 결막낭 • 결막구석 이 깊고 잔 유지되고 있는지 또는 결 막은 충분히-니- 결막구석이 잘 형성되어 있지 않은지 확인힌다. 결 막구석 이 지 나치게 깊으 면 분비물들이 고이게 되고 결국 결막의 염증 을일으커 게된다. • 의안이 저절로 빠지는 경우기→ 있으떤 어 느 부

성형안과학 1) 결 막낭이 완과 안와용적 568 눈꺼풀의 위치이성과 동반된 결막냥이 완은 위의 결믹-구석이 의안을 유지히기에 불충분한 무안구 안외-의 가장 흔한 문제점이다. 의안착용 지확인한다. 기간이 오래 됨 에 따라 안외쇠입물과 의안의 중 력 에 의해 안와내용물들이 아래쪽으로， 그리고 (5) 의안 약간 잎-쪽으로 이동하게 되고 눈꺼풀올림근과 위눈꺼풀도 아래 로 처지게 되어 눈꺼풀처짐과 • 의안을 빼서 표면이 깨끗하고 매 끄러운지 ， 얼 깊은 위 눈꺼풀고랑을 만들게 된다(그림 24- 2) . 마나 두꺼운지 살펴본다. 이를 교정히 기 위해 의안을 더 크게 제 작하여 착 • 의안의 위쪽이 크고 두껍게 만들어져 있다면 용하면 초기에 는 다소 교정되 는 듯히-지 만 시간 이 경괴-함에 따라 이래눈꺼 풀의 이완이나 갚은 이 것은눈꺼풀처짐과 깊은위눈꺼풀고랑을완 위눈꺼풀고랑은 더 심해지게 되는 익순환이 반 회-하기 위한 것일 기능성이 높다. 복된 다 . • 무인구 안외에 서 관찰된 문제점들이 의안을 결막낭이완으로 인해 나타나는 눈의 모습 변 회를 예방히-고 교정히카 위해서 는 디음과 같은 비꾸는 것으로 해 결될 수 있을 것 인지 생각해 처치 를할수 있디 본다. (1) 적절한크기의안오}삽입물삽입 3. 무안구 안구함몰 증후군(Anophthal­ mic enophthalmic syndrome) 결믹-냥이완을 예방하고 앞에서 언급한 악순환 을 막기 위해서는 안구적출술(enucleation) 또는 무안구 안구함몰 증후군에서는 다음괴- 같은 안구내용제거술(evisceration)을 시행할 때 적절 한 크기의 안와잡입물로 안와내 용적을 충분히 특징적 인 소견이 나타날 수 있다(그림 24-1). 보충히 여 잃:고 기-벼운 의인-으로 정상 눈괴 대칭 • 안구함몰 성 을 유지할 수 있어 야 한다 과거 에는 18mm보 • 깊은 위눈꺼풀고랑(deep superior sulcus) 다 큰 안외십-입물을 시용하면 안외십입 물이 노출 • 아래눈꺼풀의 하방 이동 될 기능성 이 높다고 하여 주로 16~18 mm의 안 • 눈꺼풀처짐 외쇠-입 물을 시용하였지만， 안외잡입 물의 노출을 예방하는 데는 안외잡엽물의 크기보디는 테논낭 그림 24- 1. 과 같은 물리적 장벽이 중요하다는 것이 알려지 왼쪽 눈에 의안을 착용한 환자로서 안구함몰， 갚은 고 안외십입 물의 노출과 같은 합병 증을 줄이기 위눈쩌풀고랑， 아래눈꺼풀하방이동 등의 무안구 안 위한 여러 가지 수술술기의 변형 및 개 발로 최 구함몰증후군의 모습이 관잘된다. 근에는 주로 20~22 mm의 안외삽입 물을 사용 하고있다.

24 무안구 결막낭의 재건 569 그림 24-2. 아래로 처진 안오t삽입물에 의해 야래 결막구석이 알아지고 의안은회전하여 위눈꺼풀고랑이 갚어 진 다. (2) 수술할 때 안와 구조의 손상을 최소화 Lockwood 인대의 지지기능을 유지히여야 한다. 수술할때안와구조의손상을최소화히는것 이러한수술방법을통하여 인외집입물이 아래쪽 이 중요하다. 정상 안와에서 안구는 Iρckwood 으로 이동하는 것을 감소시킬 수 있다. 인대와 하시근에 의해 지지되는데 무안구 안와 에서 이러힌 싱호관계가 깨어지게 되면 인외잡입 (3) 다공성 안오t삽입물과운동축 (motility peg) 물은 연부조직에 의해서만 지지되고 이러한 얀부 조직만으로는충분한지지기-되지 못하기 때문에 λ~Ol 안외잡입물이 이래쪽으로 이동하게 된다. 닙며 안구적출술을 시 행할 때 안구의 지지인대 의안의 무게는 전적으로 이 래눈꺼풀에 전해지 (suspensoη ligament) 의 정싱적 인 위치 를 유지 게 되는데 디공성 안외쇠입물과 운동축을 시용 하는 것은 결빅닝이완의 악순환을 줄이는데 중요 하여 의안과 안외십입물이 떤결되어 있는 경우 히다. 이러한 개념은 첫 수술에서 반드시 고려하 에는 의안 무게의 일부가 운동축을 통하여 인외­ 여야 하며 안구적출술에 비해 안구내용제거술이 십입물에 전해지기 때문에 아래눈꺼 풀에 전해지 더 좋은접 중의 히-나이다. 히-지만적절한빙법으 는 무게기- 줄어들어 아래눈꺼풀처짐의 악순흰을 로안구적출술을시행하면지지인대를유지할수 어느 정도 줄일 수 있으나 운동축 삽입부위의 감 있는데 주의할 점으로는 첫째 ， 안외잡입물을 근 엮괴- 노출이 많이 발생하여 최근에는 사용빈도 원추의 속에 그리고 테논낭 뒤에 삽입한 후 테논 가 줄고있다. 냥을 튼튼하게 봉합하여야 히-며 둘째， 하시근을 외직근의 이래 기장자리에 재부착하여 히-시근과 (4) 골막밑 삽입물에 의한 안와내용물 용적증대 (subperiosteal volume augmentation) 인-외내 용물 용적증대를 위한 골믹밑 삽입물

성형안과학 570 그림 24-3. 골막밑 읍법물십법에 의한요R펌적증대 로 과거에는 실리콘핀-(silicone sheet), 골시멘 물은 반드시 안와 뒤쪽에 위치히여 삽입물이 이­ 트(bone cement) , 뼈 (bone graft)외 같은 여 러 래결막구석을 침범히-거 나 의인을 이 동시커 지 않 도록하여야한다. 가지 자가이식물 또는 힘성물질이 시용되야 왔 으나 최근에는 다공성 폴리에틸렌 쐐기(porous (5) 이차 안오f삽입물에 의한안와내용물용적증대 polyethylene wedg마가 많이 사용되 고 있디 다 이차 인외잡입물의 적응증은 안외잡입물이 없 거나 너무 적F이-서， 또는 이전에 이식한 진피지 공성 폴리에틸렌 쐐기는 인-외-의 구조에 잘 빚고 방이 흡수되어 안외내용물 용적이 부족한 경우 안외잡입물을 포함한 인-와연부조직을 위로 잘 밀 이다. 어 올랄 수 있는 모양으로 만들어져 있으며 ， 골막 빌 에 쉽게 삽입할 수 있고 필요에 띠리- 쉽게 변형 기존의 안오P삽입물이 너무 작은 경우에는 걸 시킬 수 있을뿐만이나라김염이나이동이 적기 믹냥의 중심을 기로로 절개한 후 기존의 안와 십입물에 도딜할 때까지 빅리히-여 안와삽입 물 때문에 요즈음 많이 사용된디 (그림 24-3). 을 제거한다. 기존의 안외십입 물 둘레 로 섬유막 인와 골믹믿 삽입물로 안와내 용물 용적을 증 (fibrous caps띠e) 이 형성되어 있는 경우에는 주 대시키기 위해서는 이래결막구석접근법 (inferior 변의 조직에 손상이 기지 않도록 조심스럽게 박 fornix approach)을 시용하는 것이 좋으며 가쪽 리하여 이 섬유믹도 같이 제거힌다. 안외십입물 이 없는 경우에는 기로절개를 근원추 내부에 이 눈구석절개술이나 기쪽눈구석인대절단술과 병 를 때끼지 시행한 후 조심스럽고 무딘 빅리를 통 행하여 시행함으로써 안외내용물 용적증대와 더 해 근원추 내에 안외십임 물이 들어길 공간을 만 불어 이래눈꺼풀의 이완도 동시에 교정할 수 있 다. 안와 골믹밑 삽입물의 용적 1 cm3 당 안구함 몰은 약 lmm 감소하거l 된다. 안와 골믹하 십입

24 무안구 걸막낭의 재건 든다. 박리 를 시행할 때는 싱직근-눈꺼풀올림근 571 복합체 (superior rectus-levator complex) 니- 안 와에서 지 방을 일부 제거하여 잉:안 대 칭을 얻 와첨부의 신경이나 혈관에 손상이 가지 않도록 --,R./、 。 ]'-l 주의하여야 하며 이 전에 진 피지방 이 식을 시 행 긍르 λλ 넉 한 경우에는 진피지방 이 식물 뒤로 무딘 박리를 시행히-여 안와 내에 안외잡입물이 들어 갈 공간 • 심하지 않은 경우 의 안의 크기와 모잉을 변형 을확보한다. 시 켜 교정효과를 얻을수 있다 대부분의안의 안외십입 물의 안정성과 운동성을 증기-시카 고 탈출을 출이기 위해 기능하띤 모든 외안근을 찾 윗부분을 약간 크게 하거나 두껍게 하여 교정 아서 안와십입 물에 봉합히여 야 한다. 안외십입 물이 들어갈 공간이 확보되띤 적당한 크기의 이 하게 되는데 의안이 커지게 되띤 의안의 움직 차 안외삽입 물을 십 입하는데 안외잡입 물의 크기 는 결믹-과 테 논냥이 긴장없이 쉽게 봉합될 수 있 임 이 나삐지 고 눈이 완전히 감기지 않는 문제 는 한 기능힌 큰 것 이 좋다. 이 전에 진피지방 이 식을 시 행한 경우에는 남아있는 진피지방 이 식물 가 발생한디 또한 시간이 지나면서 의안의 무 의 양에 의해 이차 안와십입 물의 크기가 결정되 게에 의해 이래 눈꺼풀의 이완이나 깊은 위눈 는데 일반적으로 직정 16~20 mm 정도의 안외­ 꺼풀고랑이 더 심해지는 악순훤이 반복될 수 삽입물은 쉽게 삽입힐 수 있다. 안외잡입 물의 크기 가 결정 되띤 인외삽입 물을 있다. 근원추 속에 십입하고 미리 젖어놓은 외안근을 • 갚은 위눈꺼풀고랑 부위에 필러를 주사하여 정상적인 해부학작 위치 에 봉합한다. 안외잡입물 교정할수 있디 흡수를고려하여 약간괴교정 로는 hydro:xyapatite와 porous polyethylene을 주로 시용히는데 hydro:xyapatite 안외갑입물을 해 주는 것 이 좋으며 흡수가 진행되어 미용상 사용히는 경우에는 외안근을삽입물에 직접 봉합 차이기 나면 재 주사를 시행 할 수 있다. 할 수 없으므로 피복재료 (wrapping material)를 • 깊은위눈꺼풀고랑부위에 지방， 진피 ， 진피지 사용하거나 흡수성 재료로 피복된 hydro:xyap 방이식편 (dermis fat graft) , 대퇴 근박， 공막， atite(Coated BioEye@)를 사용한다. 테논냥과 결 연골， 무세 포 진피 동종이식편 (acellular der 막을 봉합한 후 적당한 크기 의 conformer를 결 mal allograft) 등을 십입하여 교정할 수 있다. 막낭에 삽입하는데 conformer의 크기 는 봉힘한 싱처에 긴정을 주지 않으면서 눈꺼풀이 쉽게 감 이식편은 대 부분 눈둘레근괴- 안와사이박 사이 길수있는정도가좋디 에 삽입하게 되며 이동을 막기 위하여 눈첩밑 (6) 갚은위눈꺼풀고랑에 대한 다른 치료 방법 인외골막에 고정하는 것이 좋다. • 심 히자 않은 경우 반대편의 위눈꺼풀이 나 안 4. 안와삽입물의노출 1) 임상양상 안외쇠입 물이 노출되는 현성은 수술 직후에 발 생할 수도 있고， 수술 후 수년 뒤에 서서히 발생 할 수도 있다. 이전에 주로 시용하았던 PMMA sphereLJ- silicone ball은 삽입물의 탈출이니- 안외 내 이동이 종종 나티났으나 결믹-의 봉합창이 벌어 져 삽입 물이 노출되는 현상은 최근에 개벌된 디공 성십입물인 hydro:xyapatite나 porous polyeth ylene을 시용할 때 가끔 나타난다(그림 24-4).

성형안과학 572 그림 24-4. 다공성 요많f삽입물의 노출양상 A. porous polyethylene의 노출， B. hydroxyapatite의 노출 안외십입물의 노출 비율은 hydroxyapatite 시­ 으로 직용할 수 있다. 또한， 의안을 착용한 후 상 용 초기에는 약 10~15 % 정도로 알려졌으나 수 당기간이 정괴-한 뒤 노출이 나타날 수 있는데 이 술술기의 변형 및 개발로 최근에는 2~3% 이하 는 의안의 뒷띤과 결막이 계속적인 마찰을 일으 켜 물리적 지극에 의해 노출이 발생했을 가능성 로 감소되었다. Porous polyethylene의 경우는 이있다. 수술자에 따라서 노출 비율의 차이가 많은 실정 따라서 삽입물 노출을 예방하기 위해서는 이다. 일반적으로 hydroxyapatite의 경우와 비 슷할 것으로 예상되지만， 소아 망막아세포종 환 hydroxyapatite 인외잡입물을 사용하는 경우에 자에서 인-구적출술 후 porous polyethylene을 는 피복재료로 삽입물을 잘 싸서 거친 표면으로 삽엄한 경우 약 21% 정도끼지 노출이 보고된 적 부터 결막괴 테논낭을 보호해이: 한다. Porous 도있다. polyethylene 안와삽입물을 시용히-는 경우에는 안외잡입물로서 hydroxyapatite나 porous 외안근을 삽입물에 직접 봉힘힐 수 있지만 피복 재 료로삽입물을싼후에삽입 히거 나， 결막과닿 polyethylene은 널리 사용되고 있는 제품이지만 는 앞면이 매끈하고 외안근 부착을 위한 구멍 삽입물 노출과 같은 합벙증을 줄이도록 수술할 때노력해이:한다. 이 미 리 뚫어져 있는 Smooth Surlace 마nnel 2) 원인 및 예방 Sphere(SS얘)를 사용하는 것이 십입물의 노출 방지에 도움이 된다. 수술 중에는 결막이나 태논 디공성 인외삽입 물은 PMMA sphere나 s퍼→ 낭의 손상을 최소화히면서 삽입물 앞쪽을 잘 덮 cone ball과 같은 제품과는 딜리 표면이 거칠고 어 주어야 한다. 또한 삽입물 내에 구멍을 뚫은 후십입하여 섬유혈관조직 이 잘 지라 들어 갈수 외안근과 연결되어 운동성이 좋기 때문에 십입물 있도록 해 주는 것이 좋다 너무 큰 십입물도 노 앞쪽을 덮고 있는 데논냥과 결막에 손싱을 줄 수 출을 일으킬 수 있으무로 적절한 크기의 삽입물 있으며， 삽입물의 노출로 진행할 수 있다. 그 외 을 선택해야 히며 외인근을 가급적 원래의 부착 부적절한수술술기， 너무큰인외잡입물시용， 그 부위 보다 앞쪽으로 이동시켜 부착시키는 것도 리고 섬유혈관조직 증식의 지연 등도 유발요인

24 무안구 결막낭의 재건 도움이 된다. 결 막면이 의안과 마찰될 때는 의안 의 뒷띤을 오목하게 형태를 바꾸어 결막이 지극 되는 것을 막이 주어야 힌다. 3) 치료 그림 24-5. 안오씹입물노출교정을위한진피이식술 일단 안와집입물의 노출이 나타난 뒤에 이 를 이상적이지만 대 부분의 경우 이렇게 하기에는 결 치료하논 것은 쉽지 않다. 노출 주변부의 건강하 막이 부족히기 때문에 결막과 이식조직의 기정-자 지 못한 결막과 태논냥을 제거히고 건깅힌- 데논 리를 잘 봉합하여 결믹-싱피기- 이식된 조직 위로 낭과 결막을 당겨 각각 봉합해주기도 히지만 노 출이 이주 작은 경우를 제외히고는 대부분 디시 자라 들어가도록 한다(그림 24-5). 노출이 생기게 된다. 간혹아주작은크기의 노출 Porous polyethylene을 삽입한 경우에는 노 은 자연 치유되기도 하지만 대부분은 노출의 크 기가 유지되거나 점점 커지게 된디 간혹 노출부 출된 부분을 수술용 칼로 제거히가기- 싱당히 어 위 위로조직이 덮여 치유된 것과같이 보이는경 렵다. 따라서 노출 크기가 작으면 일부 제거히고 우기 있는데 대부분의 경우 이 것은육이-조직으로 조직 이식 을할수 있으니 노출이 큰 경우에는삽 쉽게 출혈이 되며 질- 떨어져 나간다. 노출이 비교 입물의 잎쪽 면을 제거하고 조직 이식 을 위한 공 적 큰 경우에는 거의 지-연 치유기- 안되기 때문에 간을확보하기가어렵기 때문에삽입물을제거하 조직이식괴 같은수술적 치료를요하며 노출부위 고 새로운 안와십입물을 넣는 것이 좋다. 가 너무 크거나 십입물의 염증이 심하면 십입물 을제거히고 다시 이치십입물을십입해야한다. 최근에는 무세포 진피 동종이식편을 이용하여 조직이식을 하기도 히고， 4개의 직근 전방이동술 (1) 조직이식 을시행히여 각각의 직근으로노출부위를덮 어 주 는 수술을 시행히-기도 한다. 진피， 경구개， 대퇴근막 등과 같은 자가조직을 이용하여 노출부위를 덮어주는 방법이다 Hy (2) 이차안와삽입물의 삽입 droxyapatite를 삽입한 경우 먼저 삽입물과 유 착되어 있는 결막과 테논낭을 박리하여 분리시 조직이식을 히-기 힘들 정도로 노출의 크기 킨 후 노출된 삽입물의 앞쪽을 드릴로 제거히고 가 크가나 삽입물 내에 감염이 된 정우 삽입물 조직이식을위한공간을확보한다. 이 때， 삽입물 을 제거히고 새로운 삽입물을 넣는 수술이 필요 에 혈관이 자라 들어온 부분에 도달할 때끼지 제 가하는 것이 좋은데 삽입물에서 출혈이 되는 것 히다. 실리콘이나 PMMA sphere가 십입되어 있 으로 혈관이 들어온 부분을 확인할 수 있다. 노출 크기 보다 충분히 더 크게 자가조직을 얻은 후 삽 는 경우 먼저 기존의 안외잡입물괴 둘러싸고 있 입물 위에 올려 놓고 결믹-으로 최대한 덮어준다. 는 섬유막을 포힘하여 제 거하여 야 한다. 야떤 경 결막으로 이식조직 을 왼전히 덮어주는 것이 가장

성형안과학 5. 결막구석과 결막낭의 수축 574 1) 불충분한 아래결막구석 - 우에는 상처를 통히여 결막상피가 자라 들어가 안외십입물 주위에 싱피로 덮힌 주머니 (epithe 아래결믹-구석은 의안을 유지하고 눈꺼풀이 완 lial-lined pouch)를 형성히거 나- 안와냥(orbital 전히 김킬 수 있도록 충분한 깊이를 유지해이: 히­ cys에을 만들기도 하는데 이런 정우에는 안외잡 는데 결막의 반흔성 수축이 있는 경우에는 아래 입물이 노출될 기능성이 높아지므로 싱피로 덮 결막구석의 갚이가 얄아지게 된다. 무안구 안와 힌 주머니나 안와낭이 발견되면 제거하여야 한 에서는 의안의 무게 때문에 이래눈꺼풀의 수평이 다. 디공성 안와잡입물이 삽입되어 있는 경우는 완이 흔히고이러한이래눈꺼풀의 이완은이래결 삽입물 내로 조직들이 침투해 있기 때문에 제거 막구석의 불안정성을 증가시킨디 . 이밖에 아래 하기가까다롭다. 눈꺼풀당김기， 하직근， 눈둘레근 같은 아래눈꺼 결막이나 결막냥의 수축으로 인해 기존의 안 풀의 안정화 요소들 간의 균형이 깨지거나 아래 외십입물보다 직은 이차 안외집입물을 삽입할 수 결막구석에서 결막이 하직근에 잘 고정되어 있지 밖에 없는 경우가 종종 있는데 이렇게 되면 안와 않은 경우에는 결믹-의 양이 충분하여도 이래결막 내용물 용적의 부족현상이 심해질 수 있으며， 이 구석의 갚이가 암아질 수 있다. 럴 경우진피지방이식을고려할수있다. 이차안 외십-입물을 삽임히는 방법은 무안구 인구함몰 증 결막의 양이 충분힌 경우에는 결막을 재고정 후군의 치료를 위한 이차 안외잡입물 수술과정에 하여， 결믹-의 양이 부족한 경우에는 점믹-이식을 서 설명한바와같다. B :;/ D 그림 24- 6. 가쪽눈꺼풀판띠고정술

24 . 무안구결막낭의재건 575 A 그림 24-7. 대퇴근막걸기술을이용한아래눈꺼풀이완의교정 A. 대퇴근막을 안쪽눈구석인대에 고정시킨다. B. 반원형 의 큰 일반봉합바늘을 사용하여 대퇴근막을 아래눈꺼 풀속으로통과시 켜 가쪽눈구석 쪽으로 빼 낸다.c. 대퇴근막을당겨아래눈꺼풀을 강호f시킨후 4- 0 비를수성봉 합사로 안와외벽 가장자리 의 골막에 고정시킨 다. 통하여 이래결믹-구석을 갚거1 재 형성시킨다. 아래 보다 기쪽의 눈꺼풀판으로부터 피부， 눈둘레근， 눈꺼풀의 이완이 있는 경우에는 이래눈꺼풀의 수 결막을 제 거하여 표시 된 부위보다 기쪽에는 눈꺼 평 강회를 같 이 시행한다. 풀판띠 만 남도록 한 후 이 눈꺼풀판띠를 5-0 비 (1) 아래눈쩌풀 이완의 수술적 교정 흡수성 봉합시를 사용하여 가쪽안와결절 (lateral 아래눈꺼풀의 이 완은 눈구석인 대 를 강화함으 로써 교정 할 수 있는데 기쪽눈꺼풀판띠 고정술 orbital tubercle) 비-로 인쪽의 골막에 고정힌다. (la따려 tar잃1 strip)과 같은 가쪽눈구석강회술 (la따려 C없th려 tightening)로 아래눈꺼 풀의 수 수술 후 시간이 지 나띤 아래 눈꺼풀은 수술직후보 다 익:긴 이래 로 내 려오게 되 므로 수술 시에는 어 평강회를 이 룰 수 있다(그림 24-6) . 가쪽눈구석 느 정도 괴교정 되 도록 원하는 위치보다 익:간 위 쪽에 고정히는것 이 좋다 절개술을 시행한 후 가쪽눈구석 인대 의 이래쪽 디­ 리 를 기쪽 인외카장자리 로부터 분리힌다. 의 인을 가쪽눈구석깅회술호 의 안을 지탱하기 에 충분 삽입힌 싱태에 서 아래눈꺼풀을 기쪽으로 집이당 한 이래눈꺼풀의 장력을 얻 지 못하는 경우에는 겨 원히는 위치에 오도록힌후 아래 눈꺼풀이 위 눈꺼풀과 만나는 부위를 표시 한다. 표시 된 부위 대퇴 근박걸 기 술(fascia lata sling)(그림 24-7)을 시행한다 직은수평절개를안쪽눈구석인대와가 쪽눈구석인대 부위 ， 그리고 이래눈꺼풀의 중심 부 속눈셉 바로 아래에 시 행하고 대 퇴근막으로 안쪽

성형안과학 행힌다. 망막스폰지나 실리콘밴드를 시용히는 경우에 576 눈구석인대를둘러싼후 6-0 봉합시-로고정시킨 는 국소 마취제를 기쪽눈구석인대 주위와 이래 다. 대퇴근막을 Wright fascia needle이니- 반원 결믹-구석의 결막밑 과 골믹-까지 깊게 주사한다. 형의 큰 일반봉합비늘 등을 이용하여 눈둘레근과 기쪽눈구석으로부터 아래 결막구석 이 될 부위의 눈꺼풀판 사이로 통과시킨 후 가쪽눈구석인대 부 결막 아래 로 빅리를 시행하여 박리면을 확보한 위의 절개창을 통해 밖으로 빼낸다. 대퇴근막이 후 이 박리 면에 직각으로 이래 결 막구석에서 이­ 눈둘레근과 눈꺼풀판사이로 통과할 때 기능하면 래안와가장자리를 향하여 새로운 박리변을 만든 눈꺼풀핀의 위쪽을 지나도록 하는 것 이 좋다. 아 다. 새롭게 만들어진 아래 결막구석을 유지하기 래눈꺼풀이 적당한 장력을 유지하도록 대퇴근막 을 잡아당긴 후 4- 0 비흡수성 봉합사를 시용하 위한 스텐트로 시용할 3 mm 폭의 망막스폰지 여 기쪽눈구석깅-회술 때와마찬기지 방법으로안 와 외벽 가장자리의 골막에 고정한다. 나 실 리콘밴드를 이래 결믹-구석의 수평길이에 맞 (2) 결막이충분한경우에얄은결막구석의수술 게 잘라 준비한 후 큰 절딘-비늘을 시용하여 4-0 적교정 비 흡수성 봉합시-의 양쪽 끝을 약 5 mm 간격 결막의 양은충분히-지만아래결막구석이 알은 을 두고 통괴시킨다. 망막스폰지 나 실 리 콘밴드 경우에는 결막을 재고정함으로써 아래 결 막구석 를 통과한 봉힘사는 새로운 아래결막구석이 될 을 갚게 재형성할 수 있으며， 경우에 따라서 망 부분의 결막을 지나 아래안와가장지-리에서 골막 막스폰지 나 실리콘밴드를 결막구석 에 넣어 고정 을 통과한 후 이래눈꺼 풀의 전층을 통과히-여 피 하기도 한다. 아래눈꺼풀의 이완이 있는 경우에 는 앞에서 기술힌 기쪽눈구석강회술을 같이 시 부 밖으로 나오게 하여 솜 또는 실 리 콘 bolster 위로매듭을짓는다. 이러 한봉합을 2~3개시행 하여 새 로운 이-래 결막구석 이 질- 형성되고 스텐 B 그림 24-8. 결막이 충분한 경우에 얄은결막구석의 수술적 교정 A. 결막 아래를 박리한 뒤 이 박리면에 직각으로 아래결막구석에서 아래안와가장자리를 항하여 박리면을 만든 다. B. 망막스폰지나실리콘띠를사용하여 아래결 막구석을아래안와가장자리에 고정한다.c. 수술에 의한아래 걸막구석과 아래눈꺼풀의 위치변호를 보여준다.

24 무안구 결막낭의 재건 577 AB 점막이 C 그립 24-9. 구강점막이식을이용한결막구석 형성 A. 아래입술에서 짐막이식편을 얻는다. B. 아래걸막구석에 절개를 하고 박리를 하여 공간을 확보한다.C， D. 점 막이식편을 제위치에 봉합하고 스탠트를사용하여 아래결 막구석이 잘 형 성 되도록한다 트가제 위치에 단단히 고정될 수 있도록한후 한다. 필요하면 기쪽눈구석강회술을 같이 시행 필요하띤 기쪽눈구석강회숨을 시행하고 의안이 힌다. 나 conformer를 삽입한다(그림 24-8) . 약 3주 수축된 아래결막구석의 결막에 안쪽눈구석 에 서 기쪽눈구석끼-지 절 개를 넣고 결막밑 반흔조직 가 지나면 스텐트를 제거하고 새로운 의안을 맞 을제거힌-후 이래인와가장자리 를 헝:하여 빅리 를 출 수 있다. 최근에는 결막손상을 적게히-기 위해 시행히여 새 로운 이래결막구석 이 될공간을확보 눈씹밑 피부절 개를통히-여 아래 결막구석을 재건 한다. 이래입 술의 점막에서 실제보다 익:간 큰 점 하기도한다. 막이식편을얻은후이식편의 점막밑조직을제거 히-여 기능한 짧은 이식편을 만든다 얻어진 점믹- (3) 결막이 부족한 경우에 얄은 결막구석의 수술 이식편은 수분간 항생제용액에 담갔다기- 꺼내어 적 교정 수축된 이래결막구석을 교정히-기 위해서는 새 새로운 이래 결믹구석 위치에 놓고 6-0 vicryl을 시용하여 봉힘한다(그림 24-9). 로운 이래 결막구석을 만든 후 점막이식편으로 덮 어주어야 한디. 점막이 식에 필요한 이식편은 대 이식된 점막이식편 이 수여부의 혈관~(recipi 부분 아래입술에서 얻은 구강점막을 시용히지만 최근에는 무세포 진피 동종이식편을 시용하기도 ent vasc띠ar bed) 에 잘 접촉하고 갚은 아래 결막 구석을 형성할 수 있도록 의안이나 conformer를

578 결막닝- 수축에 대한 최선의 치료는 결박냥 수 축이 일어니지 않도록 예방히는 것이다. 결막냥 그림 24-10. 망막스폰지나 실리콘밴드를 이용하여 수축을 예방히-기 위해서 수술할 때 기능한 결빅­ 에 손싱을 주지 않고 결막을 잘 유지히-여이: 히고， 접막이식펀을고정한모습 결막구석에서의 박리는 최소한으로 조심스럽게 시행히-여야 히-며， 결막구석이 짧아지는 것을 최 십입하고눈꺼풀봉합을 시 행하거 나 앞에서 기 술 소회하기 위해 외인근은 기능한 정상적인 해부학 한 바와 같이 망막스폰지나실리콘밴드를스텐트 적 위치에 봉합해 주어야 한다. 수술 후에는 적당 한크기의 conformer니-의인을삽입하여 결막냥 로 시용히여 이래 결막구석에 고정한다(그림 24 과결막구석을유지시켜야한다. 10). 눈꺼풀봉합은 약 1주일 후에 풀어주고 스텐 결막낭 수축을 치료하기 위해서 히는 모든 수 술은 안와에 추가적인 수술적 손상을 주고 이미 트는 약 6~8주 후에 제거한다. 손상 받은 안와의 미세혈관구조를 더 손상시켜 결막냥수축이 더 심해질 수 있디는 점을수술을 2) 결막낭 수축(socket contracture) 결정하고 시행하기 전에 항상 염두에 두어야 한 다. 결믹낭 수축은 심한 정도에 따라 세 딘계로 무안구인-와에서 결믹-낭 조직 이 수축되고 옮L아 구분한다. 지띤 결믹-구석 이 얄아져서 의안을 유지할 수 없 게 된다. 결막낭수축이 나티나는원인들은 다음 (1) 경한 결막낭 수축 (mild socket contracture) 과짙다. 경한 결막닝- 수축은 눈꺼풀판결박의 수축으로 • 눈의 손상에 의한 심한 섬유화 반흔눈꺼풀속말림이 일어나속눈셉이 수직으로 • 수술에 의한 결막이나 테논닝의 심한 손상으 헝:히여 의안에 닿지만 아직 결막구석 의 깊이는 충분히-여 의안을 유지하는 데 는 별 문제가 없는 로인한반흔조직의형성 단계 이다. 정도의 결막낭 수축은 만성 염증의 이 차적인 결과로 발생하며 이러 한 민-성 염증은 만 • 안외수술을 여러 번 시행한 경우 성 결막염 ， 잘맞지 않는의안， 이전의 외상， 여러 • 일칼리 손상， 빙-사선치 료 또는 이 전부터 가지 차례의 수술 등 여러 가지 원인에 의해 일어난다. 고있던반흔성결막질환 치료 : 심하지 않은 반흔 눈꺼풀속밀림은 전층 눈꺼풀절개술 및 눈꺼풀데회전술(Wies opera- • 만성 감염이 나염 증 tion, transverse blepharotomy with marginal • 장기간 confonner나 의안을 끼지 않은 경우 rotation) (그림 24-끄)으로 대부분 교정할 수 있 다. 눈꺼풀절개는 눈꺼풀테 로부터 4 mm의 거 리 를 두고 시행하여야 가장자리동맥 (marginal artery)의 손상에 의한 눈꺼풀의 혈액공급장애를

24. 무안구 결막낭의 재건 579 그림 24-11 . 전층눈꺼풀절개술 및 눈꺼풀테회전술 (Wies operation, transverse blepharotomy with marginal rotation) 을 01용한눈꺼풀속말림 교정 피할 수 있디 눈꺼풀테 로부터 4 mm의 거 리 를 친시로 연속봉힘-한다. 걸막은 특별한 봉합이 필 두고 눈꺼풀태에 평행하게 피부와눈둘레근을 절 요하지 않고 재싱피화에 의해 치유된다. 개한 후 눈꺼풀을 뒤집어 역시 눈꺼풀태로부터 4 반흔눈꺼풀속밀람이 심하여 Wies 수술법으로 mm의 거 리를 두고 눈꺼 풀데에 평행하게 결믹-과 충분한 교정효괴를 얻을 수 없는 경우에는 눈꺼 눈꺼풀판을 절개한다. 봉합시-의 양쪽 끝을 근위 풀의 뒤층판에 이식 을 시행하여 수직길이를 늘 부(proximal segmen비의 결 믹과 눈꺼풀판을 통 여 교정한다. 이식에는 근막， 공막， 연골， 경구개 과하여 눈꺼풀판과눈둘레근의 시이로 밖으로 나 점막， 무세포 진피 동종이식편 등이 시용되어 왔 오게 한 후 다시 눈꺼풀테 쪽의 눈꺼풀판과 눈둘 다. 공막은 이식핀의 위축이 심하기 때문에 필요 레 근의 시아로 들어가 눈둘레근과 피부를 통과하 한 폭의 2~3배의 폭을 기전 이식편을 이식하여 여 밖으로 니-오게 하여 봉합함으로써 눈꺼풀기장 이: 한다. 경구개점막은 이식 후 케리-틴화가 일 어 자리 를 밖으로 회전시킨다. 이때 봉합사가 피 부 나기 때문에 겁징샘눈벙증에 의힌 눈꺼풀뒤딩검 밖으로 나오는위치에의해눈꺼 풀기장지리 회전 에서와 같이 눈이 있는 경우에 이식히띤 각믹 자 (mar，밍nal rotation) 의 정도를 조절할 수 있는데 극으로 문제를 일으커지만 무안구인 경우에는 벨 봉합사가 속눈씹의 앞에서 밖으로 나오게 히핀 다른 문제를 일으키지 않는다. 위눈꺼풀에 이식 최소한의 눈꺼풀기-장자리 회전을 얻을 수 있고 하는 경우에는 눈꺼풀테로부터 4mm의 거 리 를 마이봄샘구벙 기-까이에서 나오게 히면 최 대 한의 두고 결믹-과 눈꺼풀핀을 절 개한 후 이 식 편을 삽 눈꺼풀기징자리 회전을얻을수있다. 이러한봉 합을 3~4개 시행한후피부는 6-0 nylon이나 흑 입하고(그림 24-12), 이래눈꺼풀에 이식하는 경 우에는 눈꺼풀관의 이래 경계에서 아래눈꺼 풀딩

성형안과학 580 그림 24-12. 경구개접막이식에 의한반흔눈꺼풀속말림의 치료 김기를 후전시킨 뒤 눈꺼풀판과 아래눈꺼풀당김 위결막구석의 재건을 위해서 수축된 위결막구 기 시이에 십입한다. 삽입히는 이식편의 크기는 석의 결막에 안쪽눈구석에서 기쪽눈구석까지 처 개를 넣은 후 눈꺼풀올림근널힘줄에 손상이 기­ 길이 25mm 정도에 폭은 최소한 4mm는 되어 지 않도록 주의하변서 위쪽 그리고 뒤쪽 방향으 로 박리를 시행히여 새로운 위결막구석이 될 공 야 하며 이식편을 봉합한 후에는 적당한 크기의 간을 확보한다. 필요한 경우에 기쪽눈구석인대 conformer를 삽입하고 3~5 일 정도 압박붕대를 의 위쪽 다리를 안외키정-자리로부터 분리하면 수 시행한다. 술부위가 잘 노출되어 수술하기기- 쉽다. 점막이 식편을새로운 위결박구석 위치에 놓고 이래결믹­ (2) 중등도 결막낭수축 구석의 재건시와 같은 방법으로 봉합힌다. 위결 막구석과아래결믹-구석은한번에 같이 재건할수 (moderate socket contracture) 도 있으며 점막이 식편을 봉합한 뒤에는 의안이니 conformer를 삽입히거나 실리콘 스폰지 나 밴드 중등도 (moderate) 결막냥 수축은 위결믹-구석 로 고정하여 이식된 점막이식편이 제 위치를 유 과 이래결막구석의 수축으로 적당힌 크기의 의안 지할 수 있게 하는 스텐트 역할을 하도록 한다. 을유지할수없는단계이며 결막닝의수축이 진 위결막구석과 아래 결믹구석이 충분한 갚이로 재 행함에 따라 의안의 크기는 점점 직。f지게 된다. 건되었디변 의안이니 conformer를 삽입한 싱태 에서 눈꺼풀이 쉽게 김길 수 있어야 한다. 눈꺼 치료 : 결막구석의 재건을 위해서는 전층점막 풀이 감긴 싱태를 유지하고 이식된 점막이식편이 수여부의 혈관에 잘 접촉힐 수 있도록 3~5 일간 이 식 (full-thickness mucous membrane graft) 압박붕대를 시행하며 펼요하면 눈꺼풀봉힘도 같 이 기장좋으며 구강으로부티 얻어진점막이식편 을 사용하여 아래결막구석의 재건과 마찬기-지 방 법으로 위 결막구석도 재건할 수 있다. 위 결막구 석의 갚이가 충분하도록 재건하여야 작당한 크 기의 의안을유지할수있고또한위눈꺼풀이 감 길수있다

이 시행한다. 24 무안구 결막낭의 재건 (3) 심한 결믿H냥수축 (severe socket contracture) 581 심한 결막닝- 수축은 결막구석과 결 막의 수직 로운 결막구석이 될 부위의 결막밑 반흔조직을 수축만이 이니라 눈꺼풀틈새와 결막의 수평수축 제거히고 위 · 이래안와가장자리를 호h하여 박리 까지 일어난 단계로 결막구석은 심히케 수축되거 를 시행히여 새로운 위 · 아래결막구석이 될 공간 나왼전히 없어져 의인을낄수없는싱태이다. 을충분히 획보힌다. 위 · 아래안와가장자리 부위 의 피부를 절개히고 골막에 이 를 때까지 박리를 치료 : 결막닝의 심한 활동성 빈흔화 괴정은 한 후 골막거상기로 골막을 열고 인와뼈의 위 · 수술 전에 내과적인 치료로 해결하여야 히며 결 이 래안와기정치 리에 나중에 conforrner를 고정 막낭의 재간수술은 반흔회- 과정의 활동성이 최 히키 위한 구멍을 뚫는다. 이랫입술 또는 볼에서 얻은 점막이식편의 점막 쪽이 conforrner를 향히- 소 6개월 이상 없는 경우에 시행하여야 한다. 전 도록 히여 confonner를 둘러싼 후 새로운 위 아래결막구석이 될 공간에 위치시키고 칠사나 체 결막닝-재건 (total socket reconstruction)은 prolene같은 비흡수성 봉합시를 시용히 여 con 성형인-과 분야에서 가장 디-루기 힘든 문제 중의 forrner률 위 · 아래안와가장자리의 뚫어 놓은 구 하나로 수술의 결과는 만족스럽지 못한 경우기­ 많다. 멍에 고정시킨다. conforrner를 일반적으로 시용 심한 결막냥수축의 수술에 잎서， 정상적인 히는 것보디- 약간 큰 것을 사용히여 conformer 점액과 분비 액을 분비하는 습한 결 박냥(moist socke이 인지 정싱적인 분비기능이 없는 건조한 가 점막이식편을 안와의 위이래로 갚이 눌러줄 결막낭(dry socke이인지 반드시 평가히여이: 한 수 있도록 히아야 하며 안와기정치-리 에 고정된 다. 습힌 결막낭에서는 점막이식이 성공적으로 conforrner를 적어도 4~6개월 이상 제자리에 두 될 혹L률이 높지민- 건조한 결믹냥에서는 이식된 어 결막구석이 잘 형성된 이 후에 제거하고 새로 점막이 케라틴화되어 급속히 수축히여 점막이식 이 실패할 기능성이 높다. 건조한 결 막냥의 원인 운 의안을 맞추도록 한다(그림 24-13) . 으로는 감염， 일킬리 손상， 방사선치료， 잘 맞지 않는 의안에 의한 만성 결막염 등이 있으며 이러 대부분의 건조한 결막낭에서 점막이 식은 실패 한 건조한 결믹닝에는 점막이식보다는 처음부터 하게 되므로 부분층 피부이식 을 하여야 한다. 피 부이식편은 점박이 식편에 비해 혈액공급이 나쁜 부분층 피부이식 (split-thickness skin gr삶)을 (여러 변수술을 받았거 나 방시선치료를한경우) 결박냥에서도 잘 생존히-고 건조힌- 결막낭에서도 하는것이좋다. 점막이식편괴- 딜리 그다지 많이 수축히-지 않기 전체 결 막낭재건의 목표는 빈흔호떤 점빅요 때문에 혈액공급이 니-쁜 결 막냥이나 건조한 결 막 낭에서 시용히-지만 커l 라틴화된 싱피에서 만성적 보충하는 동시에 깊은 결막구석을 형성하는 것으 인 분비물이 니-와 위생적인 문제를 일으키고 냄 로 점믹-이 식편으로 둘러싼 conforrner를 안와가 새가 나며 점막이식 을 한 경우보다 두껍고 운동 장자리에 고정히는 수술을 시행한다. 수축된 결 성이 떨어지 는 단점을 가지고 있다. 막낭 중심부의 결박에 수평절개를 넣은 후 눈꺼 풀핀에 이를 때까지 결막밑박리를 시행한다. 새 전체 결믹-냥재건 후 결막냥수축이 재빌승}는 데 는 여러 기-지 요인이 있지만 대부분 심한 섬 유화와 연관되어 있는데 처음의 외상이 굉범위

성형안과학 582 C 그림 24-13. A 위·아래결막구석을절개한후박리하여새로운위 아래결막구석이될공간을충분히확보한다. B, C.우|와아 래에 구멍이 있는 conformer를 접막으로 싼 후 삽입하고 이 구멍을 통해 위 아래 안와가장자리의 콜막에 고정 한다. 하였거니 이 전의 수술이 실 패한 경우에 심한 섬 수술 중에는 항상 지혈을 철저히 시행하여 수술 유화가 일 어나게 된다. 빙사선치료를 받은 안와 후에 혈종이 생기지 않도록 히여 야 한다. 둘째 ， 에서 도 민-족힐만한 수술결괴를 얻기도 히지만 방 conformer는 잎에서 기술한 빙법으로 안와뼈에 사선치료로 심한 섬유화기- 촉진되어 결막낭재 건 단단히 고정하여야 수술 후 생기게 되는 결막낭 후 오히 려 수술 전보다 더 심한 결박낭수축을 일 수축에 저헝할 수 있으며 안와뼈에 단단히 고정 으키는 경우도 있다. 이 전의 외싱이나 결박낭 수 하지 않은 경우에는 수술 후 걸 막닝수축을 견디 술이 실 패한 후 충분한 시간이 경과하지 않은 상 지 못하고 conformer가 결막낭으로부터 빠져버 태에서 수술히는 것도 걸막낭수축이 재빌히는 또 리 게된다. 다른 요인이 되므로 이전의 외상이나 수술로부터 최소한 6개월 이싱의 기간이 경과한후에 재건수 경우에 따라 전체 결막낭재건을 하지 않는 것 술을 히는 것 이 좋다. 감염 이 있는 경우에 도 재건 이 더 좋을 때가 있다. 결 막낭수축이 매 우 심하고 수술이 실패할 기능성이 높으므로 감염이 있으면 이 전의 재건수술이 여러 치례 실패하였거 나 다 배양검시 의 결과에 따라 적절한 헝생제치료를 하 량의 결막낭분비물로 위생 적인 문제가 심한 경 고 펼요하면 배농을 시행하여 감염을 완전히 해 우에는 결막닝채건보다는 제힌-적인 안와내용제 결한 뒤에 재건수술을 히여야 한다. 거술을 시행하고 눈얼굴보형물을 사용하여 최선 의 미용적 결괴를 얻을 수 있는 경우도 있고， 눈 결막닝-수축의 재발과 관런되어 두 기-지 사항 꺼풀에 심한 변형이 있는 경우에는 전체 결 믹-낭 을 더 고려하여이: 한다. 첫째 ， 수술할 때 지혈이 재건이 성공적으로 되어도 미용적 결과는 만족 완전히-지 않아 혈종이 생기게 되면 니중에 이 혈 스럽지 못한 경우가 많으므로 전체 결막닝-재 건 종이 흡수되띤서 섬유회를촉진시 킬 수 있으므로 을 시도하기 보다는 선글라스나 다른 여러 기-지

방법으로 변형 을 가리는 것이 미용적으로는 더 24. 무안구 결막낭의 재건 좋을 수기- 있디. 위에서 언급한 여러 가지 이유 로 진체 결막닝채건을 할 수 없는 경우에는 일반 583 적으로 색깔이 들어간 안정을 포함히는 외부안 심한 소안구증이니- 무안구증의 경우에는 눈의 와보장구(external orbital prosthesis)Lj- 기리개 크기가 매우 작거나 없을 뿐만 아니라 안와뼈의 형성부전으로 안외용적도 작아진다. 이외에 눈꺼 (occluder)가 달린 안경， 안대 등으로 변형을 가 풀틈새의 높이와폭이 직아지고 결막구석도 알아 리는벙법을시용한다. 지며 눈꺼풀의 발육도 불충분히고 눈꺼풀처짐이 동반되는 경우기- 많다. 치료히-지 않고 그대로 두 결막낭수축의 비수술적 교정 띤 안외용적이 60%끼지 김소히고 안띤의 비대 더 이싱의 수술을 시행할 수 없거나 환자기 수 칭을 유발히-며 나중에는 의안을 낄 수 없게 된다. 술을 원하지 않는 경우에는 광학적인 방법으로 심한 소안구증이나 무인구증에 대한 치료는 보기 흉힌- 안와의 모습을 개선시킬 수 있다. 색 연부조직의 확장부터 시작한다. 점진적으로 큰 깔이 들어간 렌즈를 시용히-여 안와의 모습을 어 의안이나conformer를 삽입하여 눈꺼풀괴- 결막 느 정도 가랄 수도 있고 볼록 또는 오목렌즈를 시 구석 그리고 연부조직을 확장하는데 이러한 연부 용하여 확대하거나 축소하여 의인이나 눈꺼풀의 조직의 확장은 기능한 빨리 생후 수 주 내에 시작 모습을 개선할 수도 있다. 프리즘을 시용하여 제 하여야 하며 적 어도 생후 6개월 이전에는 시작히­ 위치에 있지 않은 의안이나 안와의 수평 혹은 수 여야 한다. 3~4주 간격으로 conformer의 크기 직위치를 바로잡을 수도 있고 높은 도수의 원주 를증기-시켜 연부조직을확장하며 큰 conformer 렌즈로 눈꺼풀틈새의 높이를 확대하거나 축소히- 가 질 삽입되지 않을 때는 기쪽눈구석절개술을 여 눈꺼풀틈새의 높이기- 너무 좁은 경우에는 넓 시행한 후 십입하기도 한다. 아령모양의 형태유 어 보이게， 너무 넓은 경우에는 좁이-보이게 할 수 지물을십입히고테이프나머리띠를시용하여 눈 도있다. 꺼풀 바깥쪽 부위에 입력을 기히여 안외쪽으로 가해지는 입력을 증기-시켜 연부조직을 획-정-하기 6. 선천무안구증과 소안구증(Congenital 도 한다. 그렇지 만 이 러한 방법으로 점막이나 결 anophthalmos and microphthalmos) 박구석과 같은 연부조직은 확장되지만 대 부분의 경우에 안와뼈는 성장히지 못하므로 연부조직이 진정한 선천무안구증은 대단히 드물며 일견 어느 정도 확정된 뒤에는 안와뼈를 확장시키기 보기에 무안구증으로 보이는 경우에도 자세히 살 위한 치료를 시작하여이: 한다. 펴보면 대부분은 눈 조직의 흔적이 남아있는 소 안구증이다. 소안구증이 심하지 않은 경우에는 인-와뼈를획장시커기 위하여 과거에는이아가 눈의 크기기- 직은 것이 유일한 결손으로 안와뼈 어느 정도 성장한 후에 안와가장자리에 다수의 나 눈꺼풀 등에는 특별한 결손이 없으므로 미용 칠골술(osteotomy)을 시행한 후 인-와뼈를 삼차 원적으로 확장시키는 수술을 시행하였으나 아이 적 공박의안(cosmetic scleral shell) 민-으로 만족 기- 아느 정도 성장한 후에 시행히는 이러한 수술 로는 만족힐만한 안와뼈의 확장을 얻지 못히는 할만한미용적인결괴들얻을수있다. 경우가 많이- 최근에는 기능한 삐-른 시기에 안와 십입물을십입하여 안와뼈를확장시킨다. 안와