성형안과학 3판

성형안과학 여 넓힌다. 눈물길더듬자를 주사비늘 안으로 넣 어 묘인-으로 나오게 한 다음 주사비늘을 빼내면 384 서 눈물언덕으로부터 묘인-까지의 길이를 측정히­ 는데， 주사바늘의 끝이 코사이막에 닿지 않도록 그림 16- 35. 눈물소관염 중간에 위치했을 때 눈물언덕 바로 위에서 주사 비늘을 지혈겸자로 잡이 표시해 놓는다. 주사바 mm직경의 깃 (collar)을 가지고 있으며， 깃에 구 늘에표시된곳까지의 길이는묘안까지의 거리이 멍이 있는 것과 없는 것의 두 기지 종류기- 있다. 며 십-입할 Jones관의 길이를 나타낸다. 주사비늘 Jones핀-은 굉범위한 부위의 눈물소관폐쇄의 치 을 빼낸 후에도 눈물길더듬지는 남아 있게 되는 료에 사용되며 국소적인 눈물소관폐쇄의 경우에 데， 이 눈물길더듬지를안내심아 Jones관을코안 는 폐쇄된 부위의 눈물소관 절제와 실리콘관을 이용한 눈물소관성형술을 시행한다. 으로 십입한다(그림 16-36 A). 다음으로 관의 깃 눈물주머니묘안연결술을 시행한 후에 눈물소 에 있는 구멍을 이용해 봉합시로 관을 주변조직 관폐쇄가생겨 Jones관삽입이 필요한경우뼈구 에 고정한다. 관의 길이는 표사이막에 닿지 않으 맹의 위치가 적절히-디-변 코내시경 을 이용하여 피 면서 코안에 충분히 들어가 있을 정도이어야 히­ 부절개 없이 바로 삽입할 수 있다. 며(그림 16-36 B), 깃의 직경은 3 . 5~4 mm 정도 결믹-눈물주머니코안연결술을시행할 때 Jones 를많이사용한다. 관을 코안에 적절히 위치시키는 것이 매우 중요 수술 후에는 항생제안약을 점인-하도록 하고 한데， 피부경유에서는 점막 연결부위의 앞쪽 피 판을봉합히-기 전에 관을삽입한다. 이때 관의 정 관 내에 이물질이 침착되는 것을 믹-기 위히-여 매 확한 십입과 위치선정을 위해 눈물언덕 (c앙un 일 물이나 식염수를 관 안으로 흡인하여 세척하 도록 한다. Jones핀-은 수술 후 싱당 기간 동안 꾸 cle) 비-로 아래에 절개를 만들고 눈물언덕의 아래 준한 경과 관찰을 히는 것이 필요하며 ， 수술 후에 조직 부종이 가라앉아 관의 길이가 맞지 않으면 쪽 일부를 절제한 뒤 이 절개를 통해 일단 15게 교체하기도 히는데 이때 눈물길더듬자를 먼저 삽 이지 주사바늘을 묘안으로 진입시키는데， 방향 입하면 관의 교체기 용이 하다. 은 앞쪽과 아래쪽으로 헝:하도록 한다. 이렇게 히­ 면 주시- 비늘의 끝이 중간묘선반의 앞쪽에서 보 외래에서환자를볼때묘속으로직접 빛을비 이며， 중간쿄선반에 의하여 막히는 경우는 중간 추어 보는 것보다 비경이나 내시 경으로 코 속을 코선반의 앞쪽부위를잘리낸다. 안쪽눈구석으로 들여 다 보면서 불빛을 Jones관 깃에 비추면 관 부터 묘안까지의 통로는 칼이 나 가위를 시용히- 의 끝이 밝게 투영되어 코안에서의 위치 를 잘 피- 악할수있다. Jones관 십입술의 합병증은 대부분 예방할 수 있거나 치료할 수 있다. 합병증에는 배출장애， 위 치 이동， 소실， 감염 등이 있다. 배출장애는 코안 에서 관을 적절하게 위치시키 는 것으로 방지할 수 있으며， 관이 묘선반， 코시아막， 용종에 닿지

16 눈물기관질환의진단및치료 385 Jones관 (Jones' tube) II \\ A 안쪽둔구석인대 (Medial cantha l tendon) Jones관 (J ones' tube) 중간코선반 (Middle tubinate) 코중격 (Nasa l septum) 아래코선반 (lnferior tubinate) B 그림 16-36. Jones관삽입술 (A) 과코요뻐|서의 적절한 위치 (8) 그림 16-37.Jones관 S엠술후표버| 묘안과눈쪽에서 눈물못 내에 위치한모습

성형안과학 어야한다. 관은평생동안삽입하고있는것이며， 관 주변의 통로에 싱피화기- 이루어지떤 관 없이 386 도 잘 지내는 환지들이 드물게 있으나 대개는 믹­ 않아이: 하며， 코안의 외측 벽 속에 피묻히지 않도 힌다. 플라스틱 재질의 Thornton핀이나 실리콘 록 해야 한다(그림 16-37). 관이 이 러한 것에 닿 재질의 Reineke관 등 다%댄f 대체용 관들이 소개 게 되띤 위치기- 비뀌거나 기능을 못히-게 된다. 관 되고 시용되었지만 단점이 많아 잘 사용되지 않 이 너무 길면 코피가 날 수 있으며， 반흔조직 속 고 현재는 Jones관이 가장 널리 사용되고 있다. 에 자리를 잡기 전에는 소실되기 쉬우므로 처음 에 깃 부위를 잘 봉합하여 고정시키는 것이 중요 하다. 또한 재채기를 하거나 코를 풀 때는 빠져나 오지 않도록 손가락으로 콧등 옆을 살짝 눌러주 참고문헌 • Ahn DH, Lew H, Kim HY, Lee SY. The Effect of Probing for Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction. J Korean Ophthalmol Soc 1998;39(5) : 836-40 • Allen KM, Berlin AJ, Levine HL. Intranasal endoscopic analysis of dacryocytorhinostomy failure . Ophthal Plast Reconstr Surg 1988;4 : 143-5 • American Academy of Ophthalmology : Basic and clinical science course : orbit, eyelid, and lacrimal system, sect 7, San Francisco, 2007-2008 : 265-99. • American Academy of Ophthalmology : Basic and clinical science course : orbit, eyelids, and lacrimal system, sect 7, San Francisco, 1998-1999; 199-233. • Chrystenburry JD. Transcanalicular laser-assisted dacryocystorhinostomy. Arch Ophthal- mol 1992;110 : 170-1. • Crawford JS. Intubation of obstruction in the lacrimal system. Can J Ophthalmol 1977;12 289-92 • EI-Mansoury J , Calhoun 끄1:， Nelson LB, Harley RD. Results of late probing for congenital nasolacrimal duct obstruction. Ophthalmology 1986 ;93 : 1052-4. • Hong JH, Chung HS. The Surgical Efficacy of External Dacryocystorrhinostomy. J Korean Ophthalmol Soc 2001; 42(4) :547-52. • Hornblass A. A simple taste test for lacrimal obstruction. Arch Ophthalmol1973;90 : 435-6. • Hurwitz JJ, Welham REM, Maisey MN. Intubation macrodacryocystography and quantita tive scintillography : The complete lacrimal assessment. Trans Am Acad Ophthalmol Oto laryngol1976;82 : 575-82. • Jones LT, Linn ML. The diagnosis of the causes of epiphora. Am J Ophthalmol 1969 ;67 : 751-4. • Jones LT. Conjunctivodacryocystorhinostomy. Am J Ophthalmol1965;59 : 773-83. • Kim YD, Lee JJ. The Surgical Results of Dacryocystorhinostomy with Internal Punctoplasty for Common Canalicular Obstruction. J Korean Ophthalmol Soc 1996;37(12):1979-83.

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저117장 안오}질환으| 진탄 백세현

성형안과학 lapse), 피부경회증(scleroderma) 등으로 390 분류할수있다. 안외는 7개의 뼈와 안구， 눈꺼풀과 그 부속기， 결막， 눈물샘 ， 눈물관 및 눈물주머니 ， 완충직용을 1. 병력 (History) 해주는 지방과 지지섬유조직， 시신경과 다른 김­ 각과운동을팀당하는뇌신경， 외안근， 혈관들로 안와질환에서 니-티나는 증싱은 안구돌출， 시 이 루어져 있고， 코옆굴， 해면정맥굴과목동맥 등 력 변화， 통증(특히 안구의 움직임 과동반)， 복시， 으로 둘러 싸여있다. 이러한 여러 조직들이 구조 두통， 이명， 안구운동 장애， 안구와 눈꺼풀의 모 적 변이나 양성 및 악성종양， 동정맥기형， 염증이 습이나위치의 변화， 눈꺼풀부종등이다 병력청 나 울혈성 변회를 일으키고 또는 외상에 의해 손 취 시 이에 대한 양상과 기간 등을 획인한다. 대 상될수있다. 개의 경우 급성 증상은 염증성， 침윤성 또는 악 따라서， 안와 질환의 경우 안와 내에서 발생한 성종잉:을 시 시하며 ， 서서히 진행히는 증상은 양 것인지， 안와주변부또는안구에서 발생한것 인 성 종양이나만성 염증상태 를 시시-한다. 또한외 지 를 구별히는 것 이 중요하다. 또한 안외- 내의 모 상의 유무， 암， 갑상선 질흰 등의 전신질환- 유무， 든조직， 즉시신경， 외안근， 동맥과정맥， 눈물샘， 기족력에 대한 병력청취도 팔요하다. 과거 럭 에서 지방 등의 연조직과 결합조직 등 모든 조직 의 이 머리나 인와 부위의 외상은 시간이 경괴 했다 하 환 여부를 확인하는 것 이 필요히며， 묘옆굴， 위턱 더라도안와의 뼈 결손과외안근의 불균형이나동 굴， 이미굴 과 코속， 머리뼈， 뇌 로의 전이 등 안와 정맥 기형과 같은 이차적인 변회를 일으킬 수 있 인접 구조물들에 대한 평 기- 역시 필수적 이다. 안 고， 안와 질흰은 전신질환괴 연관되어 있는 경우 와 질환의 진단 시에는 먼저 지세한 병력 정취 및 가 많이 자세한 벙력청취기 중요하다. 이학적 겸시를 통해 질환의 종류 및 병변의 위치 와 안와 내 구조물의 기 능적 변회를 평기한 후 기 전이 안와 종잉:이 의심되는 경우에 여 성 에서 본적인 김별 진단을 히-게 되며 추가적으로 필요하 는 유방， 남성에서는 폐와 전립선질환의 유무를 면 임상병리， 방사선 검 사와생검 을한다. 일아보고， 표옆굴이나묘속의 수술병력은 점액류 안와 질환은크게 ， 나 침윤성 임 을 ， 열 이 나는 질환에서는 인와 감염 1. 염 증(inflammation) 을 의심할 수있다. 2 신생물(neoplasm) 3. 구조적 이상(structural abnormalities) : 선 흡연은 폐암의 안와 전이외- 갑성샘눈병과도 천성 기헝 또는 외싱'(congeni떠1 anomaly and trauma) 관계기 있고 겁징샘눈병의 30 %가 기-족력 을 가 4 혈관성 병변 (vascular lesion) : 통정맥셋 길 (arterio-venous fist버a) ， 동정맥기형 지므로 기-족력에 대한 조시-도 중요하다 성별에 (arterio-venous malformation) 따른 차이도 김별해야 하는데， 특히 갑상샘눈병 5. 변성과 침칙'(degeneration and deposi- 증과 같은 경우는 안와 질환에서 기장 특이적으 tio띠: 안와 이밀로이드증(αbi떼 amyloi- 로 성 에 따른 발생률의 차이 를 보이 는 질환으로， dosis), 안와 지 방 틸출증(orbital fat pro- 여성에서 남성보다 6배나 많이 발생하는 것으로 일려져 있다. 연령에 따라서도 질흰의 빈도기- 디 르기 때문에 환지의 연 령도고려 해야 한디 . 안외-

질환에서 통증(pain) ， 진행(progression) , 과거 17 안오f질환의진단 병 력 (past medical historγ) 세 기자 (3p) 의 병 력 헝목괴- 인구돌출(proptosis) , 촉지 (p려pation) ， 391 박동(p띠sation) ， 안와 주변의 변화(periorbital 하여 예리히고파는듯한통증이며， 갚고심한경 우는 침윤이 진행된 경우이다. change) 등 네기자 (4p) 의 검시- 항목， 총 7개의 p 가. 지속적이고깊고에이는통증 를 고려히면 진단에 도움이 될 수 있다. 특발성인와염， 샘낭암종， 안외출혈， 안와떤조 ,7.100:1 1) 통증(pain) 나. 눈움직임과동반된통증 시신경염， 근염 (myositis) 통증은 기본적으로 인와 질흰을 김별진단 하 는데 기장 도움을 주는 단서기- 되며 진행(pro­ 다. 촉진할 때 유발되는 통증 gression)과 같이 평가히케 된다 안외- 통증은 염 유출로 염증을 일으킨 유피냥종(inflamed 증이 나 감염， 출혈 에 의한 안와 내의 압력의 변 화， 악성 종양에 의한 신경괴 뼈 침범 등이 흔한 1e밟ing dermoid cys바 ， 침 액류 원인이다. 라.안구통 (1) 원인 각막손상 가 염증 마. 방사통(referred pain) 안와연조직엠 (orbi떠1 cell띠itis) , 특빌-성안와 여러 원인의 두통， 머리뼈 속 동맥류， 코인두 염 (idiopathic orbi떠1 infl밍mnation) ， 뒤공막 암종， 해면정맥굴(cavernous sinUS) 이 나 안외침 부의종괴 염(posterior scleritis), 눈뒤신경엽 (retrob띠bar neuritis) , 묘옆굴염 및 점액농류(sinusitis and 2) 진행 (progression) mucopyoce1e), 위눈꺼풀틈새 증후군(superior orbi때 fissure syndrome) 통증의 잉:싱과 함께 진행의 속도도 진단에 도 나. 종양 。 o :;ζ ，- 1 샘닝임-종(adenoid cystic carcinoma) , 코인 τ5걷i τ>::\" '-1 두암(nasopharyngeal carcinoma) , 코옆굴입­ (sinus carcinoma) , 전이임-(metastatic carci- (1 ) 수시간이내의 매우빠른경우 noma) , 지걱신경을 압박하는 종양(tumorcom­ 급성 출혈(제일 먼저 의섬)， 경색 (infarction), pressing sensorγ nerve at the foramen) 전격성 낌-염 (f띠minant infectio띠 (2) 분류 (2) 수일내지수주이내인경우 급성 염증인 경우손 만성 염증이니- 종앙에 비 출혈，염증， 김염， 특발성인-와염 ， 해떤굴혈전 증， 횡문근육종(rhabdomyosarcoma) , 신경모세 τT 三E ~。

성형안과학 하는 경우가 많으며， 아래쪽 방향으로의 비 축성 돌출은 눈물샘이나 뇌수믹류， 이미굳 점액닝종 392 등에 의해 안구기- 눌리면서 발생히는 경우가 많 (3) 수 개월에서 수 년인 경우 다. 반변에 비-깥 방향으로의 비축성 돌출은 이마 유피닝종(dennoid)， 잉:성혼힐H종엔ænign rrillced 굴의 종양， 점액낭종 또는 내벽의 급성 골막밑농 tumor), 해면혈관종(cavemous hemangioma) , 양 등을 고려하여야 한다. 상측으로의 비축성 돌 탬프종(lymphoma) , 신경성 종잉:(neurogenic 출은 드문 편이며， 주로 하직근 쪽에 발생한종양 tumor), 섬유조직구종(fibrous histiocytoma), 이나 위턱굴 종양 또는 림프종의 지방 침범시에 골종(osteoma) 갑상선 눈병증에 의한 만성 염증 발생할 수 있다. 그 외 다음괴 같은 임싱영:상에 따라 김별 진단을하게 된다. 3) 과거 병력 (1) 간헐 안구돌출(i ntermittent proptosis) 앞서 이야기 하였지만， 외싱의 유무， 암， 갑상 정백류(orbi떠 varices) , 림프관종(lymph­ 선 질환등의 전신질환유무， 기족력 에 대한병력 청취가 필요하디. 과거력 에서 안와 부위의 외상 angioma) 은 시 간이 경과했다 하더라도 안와의 뼈 결손과 외안근의 불균형 이나 동정맥기형과 같은 이 차적 (2) 박동 안구돌출 (pulsating proptosis) 인 변회를 일으킬 수 있고， 인외질환은 전신질환 목동맥해면굴셋길 (CCF) , 동정 맥기 형， 신경 괴 연관되어 있는경우가많다. 전이 안와종양의 경우 여성에서는 유빙， 남성에서는 폐와 전립선 섬유종(neurofibroma) , 수믹-탈출증(meningo­ 질환의 유무를 알아보고， 코곁굴이나 코 속의 수 cele), 뇌 류(encephalocele) 술병력은 점액류나 침윤성 임을， 열이 니는 질환 에서 는 안와 감염을 의심할 수 있다. 4) 댄구돌홀〕 (3) 양측 안구돌출 (bilateral proptosis) 안구돌출의 자캉이나 진캘외호죠은 질환의 겁정샘눈병증， Wegener육이-종증(Wegener’s 경과기-잃인지 싫힌지 구분히는데 중요따 granulomatosis) , 해 떤굴혈 전증 (cavernous sinus thrombosis), 림프종(lymphoma) , 백혈 갑자기 발생한 안구돌출은 기장 뚜렷한 안와 증 병 (leukemia) , 전이 신경모세 포종(me떠statlc 샅왼흐퍼-이 지만 인국돌출의 미익:하거나 서서히 neuroblastoma), 선천 기형 발생하여 환자가 이 를 알지 못할 수도 있다. 주 위 사람들로부터 이야기 를듣거 나예 전의 사진과 (4) 거짓안구돌출 비교해보는 것도 좋은 방법이 될 수 있다. 안구 단안의축성근시와같은안구크기의증가， 안 롤홀을 평가할 때는 앞쪽 벙헝:으로의 축성 돌출 @강밍 displa않me따)과 비 축성 돌출띤n-행려 구근육의 악화또는 미-비 ， 안와 크기의 비대칭， 눈꺼풀 주름의 비대칭 (한 쪽 눈꺼풀의 후퇴 또 displacement) 두 기-지 를 모두 고려히여 야 힌다. 는 얼굴신경미-비， 반대측 눈꺼풀처짐)， 수직시­ 시， 반대편 눈의 골절과 안와의 확장에 의한 안 축성 돌출은 외안근 비대에 의한 갑상샘눈병증， 구함몰 시신경 종양， 해변혈관종과 같 이 근원추내에서 발생한 종양에 의해 안구가 앞으로 밀리며 발생

(5) 안구함몰 (enophthalmos) 와염， 유피냥종 17 . 안오f질환의진단 종양에 의해 안구 돌출만 생기는 것이 아니라 393 안구 함몰이 유빌되는 경우가 있디 전이 경화암 (2) 상비측에서 촉진되는 병변 (metastatic scirrhous carcinoma)의 경우가 대 침액류， 점액농류， 뇌 류， 신경섬유종， 유피낭종 표적인데， 주로 여성의 경우 유방암의 안와 내 전 이 로 발생하며 따라서 유방암의 병력 이 있논 환 (3) 소야에서 흔한부드러운종괴 자에게 안구함몰과눈꺼풀함몰이 발생히는 경우 반드시 유방암의 안와 전이를 감별해야 한다. 그 모세혈관종이나 림프관종(lymphangioma) 외 다음과 같은 경우들이 있다. 6) 박동(pulsation) 오래된 인와피띨골절 (ol d blow-out frac ture) , 방사선 치료(irradiation) , 소안구증 인구의 박동은 혈관의 맥박이 안외를 통하여 (microphthalmos) , 신경 섬유종증(neurofi 전파되는 것으로， 이 상 혈관의 빅-동이거나 정상 bromatosis) , 진행 반쪽인-면위축 (progressive 대뇌 박동이 결손된 안와벽을 통하여 전달되어 hemifacial atrophy) , 안와의 수술병 력 나타나는 것 이다. 가장 흔한 경우는 신경섬유종 증에서 안와 쐐기뼈의 결손에 의해 박동이 전해 5) 촉진 (palpati on) 지는경우이다 안와동정맥기형이 있을때， 청진 기 를 통해 안와잡음(brui이이 니- 박동(thr띠)을 들 일부 앞쪽의 안와 벙변은 육안으로 확인 할 수 을 수 있다. 또한 안와 정맥의 벙변이 존재하맨 ， 있고 병변이 보이지 않더라도 안외 병변의 잎쪽 끝이 만져 질 수 있다. 촉진은 안와 가장자리의 대 평소엔 박동이 없으니 Valsalva maneuver나 머 칭성과 연속성， 피부지각을 평가할 수 있는 삐-르 고 중요한 검시이다. 대개 앞쪽 인와나 눈물샘에 리 위치에 따라 박동이 유발되는 경우가 있다. 디­ 서 촉지되는 종양의 존재를 알 수 있다. 촉진의 음괴一같이 정랴해 볼수 있디 . 순서는 위， 아래， 좌， 우 인와 기장가장자리 부 • 뼈 결손이 있는경우 터 시직하며 그 다음 위 아래 눈구석을 촉진히 선정섬유종증， 뇌수믹류 ， 이미 벌집굴 점액류 고 이후 인-구로 옮겨기 게 된디 . 촉진되는 종양은 그 모양과 위치， 양상(부드러운 경계， 주변 조직 (frontoethmoid mucocele) , 안와벽 의 수술적 과의 연결， 입통의 유무) 등을 기 록하게 된다. 촉 제 거 (surgical removal of orbital wall) • 뼈결손이 없는경우 진되는 위치에 따라 다음과 같은 경우를 감벨진 단하게된다. 목동맥해면굴셋길， 통정맥 기형 (1) 상이측에서 촉진되는 병변 7) 안와주변의 변화(periorbital ch ange) 눈물샘 틸출(prolapsed lacrimal gland), 눈물 안외주변의 변회는 안와벙변을 시사할 수 있 샘 종양(lacrimal gland tumor) , 만성 눈물샘 염 다(표 17-1). 증(chronic dacryoadenitis) , 림프종， 특발성안 힌편， 안와질환의 증싱은 병변 자체의 특징뿐 만 이니라 침범된 곳의 해부 위치에 의해서 결 정된다. 안와 주변의 변회는 주로 피부， 결막 또 는 인구 자체를 포함히케 되는데， 가장 유용한

성형안과학 원인 394 리표측 표 17-1. 요~f질환과연관된 요H라주변의 변화 지등 E그 -0 0 .... 결막주머니 (cul-de-sac) 내에 연어살색의 종괴 카사AH 느벼 눈쩌풀 내림지연 (Iid lag) 눈꺼풀뒤당김 (retraction) 며。디L.!.。 외안근기시부의충혈 코르크따개 (corkscrew) 모양의 결믿까혈관 동정맥셋길 (AVfistula) 눈꺼물의혈관기형 림프관종 (Iymphangioma) , S자형눈꺼풀 앞포도막염 정맥류 (varix) 습진형피부병변 눈꺼풀피부의반상출혈 얼기형 신경섬유증 (plex iform neurofibroma) , 관자부의돌출 아래눈꺼풀부종 눈물샘병변 특발성안와염증성질환 Optociliary shunt T세포 럼프종 (T-celllymphoma) 안구경직 (frozen globe) 신경모세포종 (neuroblastoma) , 벅혈병 (Ieukemia) 얼굴의비대칭 나비뼈 날개 수막종 (spheno id wing meningioma) 외전 실명 (abduction blindness) 수막종 (meningioma) 시신경교종 (opti c ne이egl i oma) 중심망막정맥폐쇄 (CRVO) 수막종 (meningioma) 두개골조기융합증 (cσ떠ran끼liosynostosis) 시신경유두부증 (papilledema) 전이 (metastasis) , 털곰팡이증 (phycomyces) 섬유형성이상 (fibrous dysplasia) 신경섬유종증 (neurofibromatosis) 시신경집 수막종 (optic nerve sheath meningioma) 지표로 시용할 수 있는 것이 겁성-샘눈병증 환자 특빌-성 염증인 경우쓴 통증， 복시， 결믹-부종， 에서 위눈꺼풀의 뒤당김과 기쪽 눈꺼풀 올라감 눈꺼풀부종， 충혈 ， 포도막염，시신경유두엽，시 신경병증， 삼출 망막박리가 발생한다. (lateral flare). 아래볼 때 눈꺼풀내림 지연 (lid lag) 이다. 그 외 대표적으로， 안와 림프종에서 (2) 광범위 잎안와 부분의 증상과 유시하니- 포도막염이니­ 결빅의 연어반 소견이 보일 때 등 이 있다. 안 와 주변의 변화를 위치에 띠리 정리해 보면 다 시신경유두염과 같이 염증이 더 심히-고， 시신경 음과같다 병 증괴 안와의 운동기능 장애(눈꺼풀처짐과 외 안근 운동장애)와 감각가능 장애 (김-각지히)가 쉽 (1) 앞안와또는안구주위

17 . 안와질환의 진단 게 동반된다. 2. 검사(Physical examination) 395 (3) 안와점 시 력 ， 굴절 검 시 안구 운동 낌사， 동공 검 시 ， 시신경병증이 나 감각운동계 증상이 초기 에 발 안지 검사 등을 철저히 한 후에 필요하띤 임상병 리 빛 방시선 낌 시- 등을 시 행한다. 생 하며 ， 위안외틈새 를 침범한 정우에 는 통증， 안 구운동징 애가 발생 하며 인-와첨증후근에 서는 여 1) 눈검사(OCl떠r examination) 기 에 시 력 감소기-동반된다 시력 ， 시야， 색각， 동공반응， 인-구운동 검시를 (4) 눈물샘 통해 시신경의 이 상， 주변부에서의 안구외- 시신 S지형 의 눈꺼풀 변형 이 생긴 다. 경 압박이니 다른 뇌 신경의 이상유무를알아 본 디 . 심한축성 근시 흰자에서 거짓안구돌출이 올 (5) 근육 (myopathic) 수 있으므로 굴절 이 싱을 확인히는 것이 중요히­ 침 범된 외 인-근의 운동장애가 온다. 다. (6) 안구 각막과 피부감각 검사는 심차신경의 기능을 Cogan증후군에서처럼 걱막염 ， 결막염 ， 포도 일기 위해 필요히며， 세극등 현미정 검시는 민성 충혈， 영잉=(feede에 혈관이나 시챙성 혈관， 결막 막염 ， 공막염의 증상이 니-티-난다. 부종 등을 확인하여 종잉:’ 염증， 침윤， 안외첨 압 박， 동정맥기형이니- 정맥류 등을 진단하는데 도 (기안와주위 움이 된다. 얼굴， 코곁굴， 머리속 질흰이 인외-로 침범힌­ 산동 후 유리처1. 밍-막 검시를 통해 안구의 압 경우에생긴 다. 박이나 허혈 또는 시 신경 이 니 인-구주위의 염증 을 알 수 있으며， 안와종괴가 안구를 압박하띤 망 (8) 근원추내 근육원추내 의 질환은 안구의 축성전위(없al 막주름(retinal striae)이 니- 망막 융기 (direct in- dentation mass effect)가 관찰된다. displacement)뿐민- 아니 라 안구， 시신경 ， 외안 근， 모양처1 선 정절 등의 기능 장애를 유발한다. 안구운동 검 사할 때 근육에 신생물이 니- 염증 이 있는 경우는 특정빙헝:으로의 운동 제한이 생 (9) 시신경 (optic ne미e) 길 수 있다. 특히 갑상샘눈병증에서 하직근의 섬 유화기- 가징 많이 나타나며， 인구의 싱측 운동 신경 자체 에 서 유래 된 것인지 신경집 (neuri 을 제한하고 심한 경우에는 하시-시를 유발한다. lemma) 에서 유래된 것인지에 따리- 증상은 조금 다르게 나티난디 2) 안와 검 사(orbital examination) (1 이 눈물배출계 (Iacrimal drainage system) (1) 시진 (jnspection) 눈물흘림괴- 안구의 싱외측 이동이 생긴디. 안외-의 전반적인 모습을 관칠히아 종잉:이나

성형안과학 안구돌출을 측정할 때는 안구돌출계를 이용하 여 안와기장자리에서 각막 정점까지의 거리를 측 396 염증에 의한 안구돌출을 확인히고 얼굴뼈와 연 정한다. Hertel 안구돌출계의 측정 빙법은 인-구 조직， 눈꺼풀， 눈구석， 축성 또는 수직적 안구 위 치를 포함한 인구의 육안적 비대칭이 있는지 알 돌출계의 양측 외측부에 있는 2개의 오목 들어간 아본다. 부분을 피검자의 기쪽 안와가장자리에 고정시키 눈꺼풀의 염증， 부종， 눈꺼풀뒤당김， 눈꺼풀 고， 검사자의 시선을통일시키기 위한두개의 표 윤곽의 이상 등을 살펴보고 안쪽눈구석부위가 시줄을 일치시킨 상태에서 안구돌출계 거울에 비 손싱되어 정상적인 좁은 각이 둥글게 되며 눈구 친 피검자의 각막정점에 해당히는 눈금을 읽고 석시아 거리가 넓어지는 눈구석격리증(telecan­ 동시에 잉:측 가쪽 안와가장자리 시-이의 거리를 thus) 등이 있는 지도 확인한다. 눈꺼풀의 이상 유무도 안외- 질환을 진딘하는 데 있어 중요한 검 측정힌.q(base line). 이 때 시축을 일정하게 히­ 사이다. Von Graefe sign의 경우 시선을 아래로 호빨 때 위눈꺼풀이 안구운동에 따르지 못하고 기 위해 환자의 반대쪽 눈은 엄지 손기락을 사용 각막상부의 공막이 드러나눈꺼풀 내림지연이 생 하여 기려 주는 것이 좋디. 즉 오른눈을 검시;할 기게 되는데 이는 갑상샘눈병증에서 볼 수 있는 때 검시-지는 자신의 왼눈괴 환자의 오른눈을 동 특징적 인 소견이며 위눈꺼풀괴- 이래눈꺼 풀의 뒤 일 선상에 먼저 놓고， 자신의 오른눈을 감은 상 딩김이 관찰되는 경우도 갑싱샘눈벙증을 진단하 태에서 환지-에게 김시-지-의 김은 오른눈을 주시 는데 충요한 임상 소견 중 히나이다. 시킨 후 왼눈으로 안구돌출계 거울에 비친 환자 편위된 안구의 위치를 통해 안와 이상의 위치 의 각믹 정점에 해당되는 눈금을 읽는다. 정싱- 한 와 어떤 종류의 조직이 연관되어있는지 를 알 수 있다. 예를 들어 병변이 상이측인 경우 눈물샘과 국인 평균치는 13 . 6~ 14 . 7 mm 정도이며 백인은 유피냥종， 싱-비측인 경우 묘곁굴 점액류， 하비측 18mm, 흑인은 20mm까지를 평균으로 보고 있 인 경우 눈물주머니질환이 주로 관계됨을 알 수 있다 그 외에도 안근의 마비나 제한이 있을 때 고， 검시자마다 측정 에 차이가 있으므로 양안 차 안구편위기- 나티 날 수 있다. 이기-2mm 이상이띤 임상적으로 의의가 있다고 본다(그림 17-1). 안구 돌출은 환자가 머리를 뒤 로 젖힌 상태에서 검사자가 밑에서 위로 볼 때 기­ 장잘 니-티난다. 그림 17-1. 안구돌출계 측정 모습

(2) 측진 (palpation) 을의미한다. 17 안오f질환의진단 앞쪽에 위치한 덩어리나 병변의 크기를 알 수 397 있고， 벙변의 경계가잘구분되 는지 혹은침윤히 는지， 주위조직과의 유칙 정도， 촉진할 때 통증의 (4) 동적 변화 (dynamic changes) 유무 등 전반적인 사항을 알 수 있다. 뒤쪽에 위 valsalva maneuγer와 관련된 흉깅내입- 상승， 치히는덩어리는잘촉진되지 않는다. 울음， 아래쪽으로 머리를둘 때， 인외-종잉:의 크 안구를 뒤쪽으로 밀어보있을 때 저항이 증기­ 기나 모잉:이 변히거니 안구의 돌출 정도외- 위치 된 것은 비 특이적인 정후로 인외- 후방 질환에 변화가 있으면 정맥류， 지혈류 동정맥 교통， 수막 서 대부분 나타니는데， 이와 같은 안구입→빅-겸시­ 뇌류가 있음을 의심할 수 있다. (retropulsion examination)는 환지-의 눈을 겁 3) 검 사 항목 게 하고 검사지는 인-구 위에 의댄1- 압력을 주어 안 안와 질환 검사는 항목의 리스트를 민들면 중 와 연조직의 지헝을 느끼는 검 사이디. 검시짜기­ 요한 관찰시항이 누락되는 것을 막을 수 있다. 느끼는 저항의 정도를 주관적으로 등급을 나누어 검시- 항목으로는 최대교정시력， 굴절검시 색 기록히여 scale O(저항 없음/정상)에서 4(섬한 저 각검사， 동공， 안구운동， 안압， 인구돌출， 안구편 항/안구를 후방전위 시 킬 수 없음)끼지 기록한다. 위(수직 ， 수평)， 눈꺼풀(위치， MRD1, 쌍꺼풀 높 턱밑， 귀바퀴앞 림프절의 촉진도 인외의 염증 이， 토끼눈)， 피부， 입안과코안낌사， 촉진(안와， 갑상샘 ， 주위의 림프절) , 안구압박검시 빅동의 성 질환， 감염， 전이암 또는 원발임의 국소 전파 촉진， 잡음 청취 ， valsalva maneuver, 뇌신경 (2， 의 기능성을 알기 위해 펼요하다. 3, 4, 5, 6, 7, 8번) 검시 , 빙-사선 검 사(초음파， 전 산화단층촬영， 자기공명영상) 등이다. (3) 박동 (pulsation) 3. 방사선 검사(Diagnostic imaging) 미세힌 박동은세극등현미경 검시나압평인입­ 검사에서 나타날 수 있는데 ， 목동백해면굴셋길 여러 원인 에 의한인-와질환이 의심 되 는환자 에서 해싱력이 좋은 전산화딘-층촬영 ， 자기공멍영 (caro-ticocavernous fist띠a) 이나 디-른 동정맥 싱-김사와초음피검시-는안내 ， 인-외-내， 머리뼈 속 구조를 정확히 알 수 있으므로 진단뿐 이-니리一 적 셋길 (arteriovenous fis따a)과 동정맥 기 형， 또 절힌 치료방침 설정에 매우 중요히-다. 는안외와머리뼈를분리하는 벽의 뼈 결손 때문 에 나타날 수 있다. 이 러한 결함은 신경섬유종증 1) 초음파(ult ra s on ography) 에서 잘 나타나는 나비뼈날개 (sphenoid wing) 의 결손과 같이 선천적일 수도 있고， 후천적으로 혈 기본원리는 초음피 (1~20M}헤가 진행히는 매 관이 풍부한 인와 종잉:이 니 큰 이마굴 점액류에 체의 밀도와구성에따라음파의흡수， 반사가달 서나타날수있다 라지는성질을이용하여 조직에서 반사되어 나오 는 반사피를 포착하여 이를 영상화해서 검시자에 집음은 박동성 안구돌출괴- 동반될 수 있고， 외 상에 의한 동정맥셋길에서 대부분 존재하며 이 는 혈류외 입력이 높은 혈관 교통(high-flow， high-pressure vascular intercommunication)

성형안과학 는데유용하다. 398 3) 전산화단층촬영 (computed tomography) 게보여주는검 사방법이다.눈 초음파검시는외 래에서 바로 시행할 수 있고， 비용이 적게 들며， 안구돌출 환자를 평가할 때 거의 대부분 시 행 방시선에 노출되지 않는디는 장점이 있다. 갑상 샘질환， 혈관기형 ， 근염， 다른 안와침윤질환에서 하는 일차 검사 방법이다. 안와첨 (orbi때 apex) 나티날수있는 외안근비대와수술중안구내 이 물의 위치 를 알아내는 데 유용하다. 이나 시신경교차부위 (chiasm) 에 대한 평가와 같 초음피를 이용해 볼 수 있는 안와내의 구조물 이 특수한 경우엔 안와 자기공명영싱이 필요히­ 중 대표적인 것이 외안근과 시신경이다. 초음파 지만 먼저 전산화단층촬영을 시행히는 것이 순 를 이용해 외래에서 간편하게 외안근의 비대를 서이다. 전산화단층촬영은 특히 안와의 뼈 구조 획인하고 비대 를 보이는외인-근의 부위(건， 근 배 에 대한 우수한 이미지 를 제공하여 인-와 외상의 부)， 외안근의 종류 등을 파악하여 갑상샘안병증 평가에 유용하다. 전산화단층촬영에서 안와 지 이나 특발성인와염증 등을 감별힐 수 있으며 ， 시 방은 방시-선 투괴-성으로 인해 검은색으로 보이 신경에 발생히는 종양 등을 삐-르게 확인할 수 있 며， 특히 근원추내 지방은주변 연조직과의 대비 다. 혈관성 임의운동(spontaneous motion)을 이 (contrast)가 우수해 연한 회색으로 보여 이를 통 용해 혈관 내 혈류에 의해 발생되는 자연적 반향 해 주변 구조물과 뼈 구조 등을 쉽게 구분하고 피­ 반시-의 변화를 파악하여 종양 벙변의 특징을 평 악할 수 있으며， 혈관내 조영제 주시를 통해 더 가할 수 있는데， 이 때는 특히 눈 웅직임 을 최소 우수한 이미지 를 얻을수도 있다. 특히 자기공맹 화한상태로 검사해야 좋은 결괴를 얻을 수 있다. 영상에 비해 비용이 더 저렴하다는 것도 큰 장점 이러한 장점이 있음에도 초음피는 음피 김-소 이다. 에 의히-여 후방안와， 공기 ， 뼈 를잘통괴하지 못 히므로 정맥꿀이니- 머리뼈 속 공간의 검사어l는 4) 자기공명영상 한계가있다. 혈류에 관힌 특정 정보는 도플러 초음파로 알 (magnetic resonance imaging) 수 있다. 예를 들면， 폐쇄성 혈관질환 또는 증가 된 혈류에 의한 혈관 이상에서 혈류 속도외- 방향 자기공명영상은 주로 안와와 머리뼈 경계부 - ,으-이.A 이다 λλ 1 (orbitocranial junction)의 평가에 시용되 며， 특 2) 단순 방사선 검사(plain films) 히 시신경 종잉:이나 안외종양의 머리뼈 속 침범 등의 김별에 이용된다. 또한 안와내 유기 이 물이 급성 안와 외상의 평가에 있어서 매우 유용하 나 혈관종괴 이질 (heterogenous) 종양 등에 대해 다. 연조직 부종과 넓은 부위의 출혈은 단순촬영 서도 전산회단층촬영보다 우수한 이미지 를 제공 에서 뚜렷히지 않지만 골절 ， 뼈 침석， 뼈밀도 변 화， 안와내와 머리뼈 속 석회화 부위는 매우 잘 한다. Tl, T2 영싱-으로 구분되는데， Tl 영싱 에 서 니타난다. 특히 금속 이물을 알아내고 위치 를 찾 는유리체가검은색 신호로 보이며， T2 영상에서 는 유리제기- 히얀색 신호로 보인디 . 보통 Tl 영 상을통해서 정상적인 해부학적 구조를 파악하게 되며 T2 영상을통해 병변주변이나액체지류소

17. 안오f질환의 진단 견 등을 피악할 수 있고 gadolinium 조영증강 지 석， 흉부 엑스선 촬영 이 필요하다. 399 방억제영상에서 혈관종양이니 염증소견을쉽 게 겁상샘 기능 이상의 스크린 김시로는 T3, T4, 파익할수있다. 그 러 고 김상샘 자극 호르몬(TSH) 등인 데 90 % 5) 정맥조영술， 혈관조영술 (venography, angiography) 의 겁징샘눈벙증 환자에서 비 정상이다. 그러 나 표재 정맥 에 조영물질을 주입힌 후에 안와 정 갑상샘 병변이 강하게 의섬되고 이 검 시들이 정 맥조영술을 함으로써 눈정맥의 개통을 평가히고 정맥류의 유무를 알 수 있다. 인와 정맥조영술 상일 경우， 추기적인 검사로 TRH 검시를 고러 은 해띤굴혈 잔증이나 안와정 맥 혈전증이 의심되 는 경우에 위 눈정 맥을 평가히는 데 특히 유용하 할수있다. 겁성샘눈병증환지의 80 %이싱에서 다. 하지만 근래 에 전산화단층촬영에 의해 위눈 정맥의 혈전증이니- 안와정맥류를 쉽게 일 수 있 TSH receptor antibody가 비 정싱을 보이며， TS 어 거의 시용되지는 않는다. Ab(thyroid stimulating antibody) , antithyro- 최근에는 넙다리경유 목동맥조영술(trans­ globulin antibody, antimicrosomal antibody femoral carotid angiography)로 셋길의 위치 를 를 획인히-는 것도 도움이 된다. 획인한 후 코일 색전술(coil embolization)을 시 행히는 빙법이 시용되고 있다. Wegener 육이종증에서는 경화성 공막염 또는 동맥 또는 디지털정맥혈관조영 술(digi떠1 ve- 정맥굴병변과 안외종괴가 동반되며 헝중성구 세 nous angiography, DNA)은 안구에 공급하는 포질헝체 (c-ANCA) 혈청 검사기一 진단에 매 우 민 혈관을 알아내기 위해 드문 경우에 이용하지만 주로 해면굴셋길과 동맥류， 경믹-동징맥기형， 외 감한 검시-이디 민성 안와 염증으로 니-티나는데 상에 의한 손상， 종양 혈관의 술 전 평기-에 유용 하게시용된다. 인-와 생겁에서 괴시-혈관염은 전형적인 소견 이니­ 4. 전신과 임상병리 검사 항상 보이는 것은 이-니며， 혈관염， 육이종 염증， 폐에서 기원한 전이 질환인 경우는 흉부 엑스 그리고 조직 괴시를 보인 다. 상부와 히부 기도， 선 촬영을， 유빙임-에서 는 유방검시와 유선촬영 술을， 백혈벙이나 힐액질환(blood dyscrasia) 이 신장， 인-외를침범하지만， 신장을침범하지 않는 의심될 경우 밀초혈 액도밀컴시를 시 행 해 보고， 유형도 존재한다. 조기 진단， 시이 클로포스파미­ 사르코이 드증이 의심된다띤 ACE(angiotensin converting enzyme), gallium 스캔， 전해질 분 이 드와 스테로이 드 치료기- 도움이 된다. 사르표이드증은 눈물샘 확대 ， 결막 육이종， 외 안근이나시신 경 침윤， 또는고립 안와육이종등 으로 발현되는데 안지오텐신 전환 효소(ACE) 검 시키- 필요히-띠 결 정적인 진단은 침범된 장기의 생검에 의한디. 최근 들어 전신질환괴- 동반되는 안와 질환으 로 IgG4 띤관 안와질흰이 주목받-고 있다 IgG4 연관 정회-성 질환은 주로 줘l장， 턱밑샘， 눈물샘 ， 림프절 등을 침범히「는 최근에 일려진 암증 질환 이다. IgG4 연핀 질환군은특징적으로조직 내의 IgG4 양성의 형질세포와 높은 혈정 내 IgG4 수 치를 동반한 림프형질구 침윤과 정회에 의한 것

성형안과학 400 표 17-2. lgG4 연관 염증질환의 임상적 진단기준 1. Cl inical examination showing characteristic diffuse/localized swelling or masses in single or multiple organs 2. Hematological examination shows elevated serum IgG4 concentrations() 135 mg/dl) 3. Histopathologic examination shows: (1) I\\~arked Iymphocyte and plasmacyte infiltration and fibrosis (2) Infiltration of IgG4+ plasma cells: ratio of IgG4+/lgG+ cells ) 40 % and ) 10 IgG4+plasma cells/HPF Definite: 1 + 2 + 3, Probable: 1+ 3, Possible: 1 + 2 으로 생각되고 있다 눈부속기를 침뱀하는 경우 로 치료기- 기능한 안와 병소로서 특히 익-성 상피 주로눈물샘， 눈꺼풀， 결막괴 외인근을포힘하거1 종잉:이나 전이 종양 등의 진단에 유용히-다. 하지 만 해변혈관종처럼 영상검사에서 균일히케 조영 된다. 전신과 안와 IgG4 연관 질흰의 진단 기준 증강되며 수술적으로 완벽하게 절제기- 기능하다 고 판단되는 경우， 냥성 또는 혈관 병소처럼 구 은 표 17-2에 정리하였다. 후출혈에 의한시력저히까발생할수 있는 경우， 비정상적인 혈액응고 병력이 있는 경우， 고도근 5. 생검 (Biopsy) 시 또는 포도종 등 인구의 앞뒤 길 이가 길어진 경 우， 표본이 너무 직아 확진이니 적절한 띤역조직 획진을 위한 생검은 혈관 이싱괴 임싱적으로 화학적 염색을할수없는경우는피히는것이좋 진단이 확실한 종양의 경우를 제외한 대부분의 고， 그 외 대부분의 경우에서는 절제 또는 절개 경우에필요하다. 생검을한다. 세침흡입생겸 (fine needle aspiration biopsy) 6. 사진 (Photography) 은 1975년 Schyberg에 의해 안외종OJ을 진단하 시진기록은 기본적인 안외 평가의 기장중요 기 위해 처음으로 시용되었는데 몇몇 종양의 진 한부분중히니-이며 현재의 환자상태와외모에 대한 증거를 님길 수 있고 수술할 때 도움을 준 단에 매우 유용하게 시용될 수 있다 다. 고개를 뒤로 젖혀 코끝을 두 눈썽 사이에 위 22 또는 23게이지 일회용 비늘을 특수한 홀더 치시킨후시-진을촬영하면인구함몰이나안구돌 출의 정도를 비교하고 증명하는 데 도움이 된다. 와 20ml 주사기에정착한후에바늘을병소부위 에 삽입한뒤 주사기를당겨 음입을만들고 세침 근접 시진 또는 세극등시진뿐 이-니라 얼굴 전 을 조심스럽게 병소 내에서 앞뒤로 움직여 최대 체 시진은 법적 문제와 보험에 관한 조사에 중요 한 조직을 얻는다. 피부로부터 비늘을 빼기 전 주 히므로 꼭 기록에 남기도록 한다. 시기의 음압을풀어 주시-기 내 로조직이 빨려 들 아 오지 않도록 한 후에 주시-기에서 주사바늘을 제거한 후 피스톤을 제거한디 . 유리 슬라이드에 흡입된 조직을 올려 놓고 고정한 후에 염색하여 현미경 검시를 한다. 주된 적응증으로는 스테로이드나 방시-선치료

17 안오f질환의진단 얀호많환 진단의 KeyP이 nt 401 앉구돌출은 안오F실환의 가장 대표적인 특징이다. Past med i떤 I hi sto l)를통해 다음을 확인한다 - Trauma 꿇천 질환은 단안 혹은 양안 안똘출으| 가장 흔한 - Thyroid disease - N e o p la s m 원인이며 ， 보통임상검사를통해진단내렬수있다. 안구흘출이란 앞쪽으로의 축성g씌pl) 돌출뿐만 아니라 비축젠~n-axial) 뚫 역人1 고려하여 안구 뚫은 흔꾀er굶| 안펄출계를 이용하여 측정 야한다 한다. -양측가쪽안와가장자리 간의 거리 (base line) 를일정 성인의 흔한안구돌출:의댐인을다음과같다. 하게맞춘다 Thyroid orbitopathy -인증간의 평균치를 고려하여야한다. Lymphoma ~ -특히 앙요센nmol 상으1 7-에가 있을 때 의미있게 평 Carvernous hemangioma '- -Idiopathic orbital inflammatory disease 가한다. 안와질흔별 감멸할때 7개의 P를 고려하여야한다. - M.etastatic tumor -Pain 소아으| 흔한안구돌출의 원인은 다음과 같다. - Prog ression -Past medica l history 야rmoid cyst -Proptosis - Capillary hemangigma -Palpation -Orbital cell ulitis -Pu lsation -Periocular change (Pain과 Progression을 통해 다음을 감멸한다. E.r:eseptal cellu litis의 명백한원인이 보이지 않으 면 (예를들어 in로건꾀뾰) , 벌집굴염 (ethmoidal - Inflammatory Neoplastic sinusitis) 으| 가능성을 항상 고려하여야 한다. Metastatic -Congenital (ma lformation, hamartoma a nd choriostoma) -Infectious - Vascu lar(hemorrhagic) 참고문헌 • American Academy of Ophthalmology : Basic and clinical science course : orbit , eyelids and lacrimal system, Sect 7, Part lI , Evaluation of orbital disorders, pp 28-100, Sanfrancisco, 1998-1999 • American Academy of Ophthalmology : Basic and clinical science course : Orbit , eyelids, and lacrimal system, San Francisco, 2007-2008; sect 7:21- 34. • Boldt HC, Byrne SF, DiBernardo CL. Echographic evaluation of optic disc drusen. J Clinic

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저118장 안오}질환 진탄에서 CT，오~ MRI 이정규

성형안과학 굽히고 고주파(radiofrequency p비se) 에 노출시 킨 뒤 인체 조직 내에 존재히는 수소 원자핵에서 404 발생히는 신호를 받이- 영상을 민-드는 것이다. 이 안와질환의 진단에서 영상의학검시는 매우 중 러한 특정으로 인해 야와 MRI는 진단하려는 안 요히-다. 안외는 사방이 뼈로 둘러싸여 있어 단 와질환에 따라서 서로 다른 특성괴 장단점을 가 순 빙-시선촬영은 골구조의 음영이 겹쳐보여 진 지게 된다.cr와 MRI의 원리， 특성， 적응증과촬 단에 많은 도움을 주지 못히-지만 현재의 첨단 영할 때 주의 사항에 대해서 알아보고자 한다. 장비에 의한 영상의학검시-는 안외질환 진단에 서 필수적이다. 특히 전산화단층촬영 (comput 1. (T ed tomography, αr) 과 자기공명 영상(magnetic resonance image, MRI)은 인와의 단면을 영싱­ αr는 이온화 방사선(ionizing radiation) 인 X 으로 보여줘 질환의 위치， 모양， 크기， 특성， 침 선을 조직에 통과시켜 신체의 절단면을 영상으로 법 정도 등에 관힌- 정보를 제공하여 진단뿐만 아 니라 치료방침의 설정에도 매우 중요한 역할을 보여준다. 두 개의 X선이 교차하는 부분은 화소 하고있다. (pixel)로서 영상의 기본단위가 된다 x선이 일정 cr는 인체 조직의 방사선 흡수 정도의 차이를 이용히여 영상을 만들고 hιRI는 자장에 사람을 D D D enteríng 1111111111 짧많am x- ray beam 11111 exiting UFvoxel 〈그그 | bone ~~.젊11111 density 강二그 I muscle orbital density t그 tíssue ￠그 | t그 exítíng -4f beams 그림 18-1 . 이온화 방사선이 인체에 투과되면 각 조직의 특성에 따라서 산란， 흘수가 이루어진 후 투과되어 검출기에 전송 된다

plane of CT 18 안오F질환진단에서 σ와 MRI section 405 ‘---- • ‘---- X •r Vitreous a Sclera ‘---- y ‘---- b Muscle Fat ‘---- e a • m • s ‘---- Bone ‘---- • 그림 18-2. 방사선이 조사되면 조직의특성에따라서 방사선이 흘수된다 이에따라서흑백의음영으로필름에나타나게된다. 한 두께률 갖기 때문에 교차하는 부분은 부피 를 해서 검게 나오며， 뼈와 같이 밀도가 높은 조직 가진 공간이 되는데 이 를 화적소(voxel) 라고 한 은 방사선 투과가 적어서 흰색으로 표시된다(그 디 . 인체의 각 조직은 그 밀도외 구성성분에 띠리 림 18-2). 뼈보다 밀도기- 높은 금속성 물체도 흰 방사선을 흡수하는 정도기 달리- 방사선이 통과하 색으로나타난다. 면서 일부는 흡수되고 일부는 투과한다. 조직을 통과하면서 약화된 X선들은 방시-선 검출기에 전 Hounsfield unit은 2000H scale로 나눠지 지 송되는데 이 때 모든화적소내 조직을투괴히는 X 선들의 감쇄정도를계측종합하여 컴퓨터의 연산 만 영상으로 시각화하는 과정에서 αT 필름에는 64단계 흑백 명암(gray scale)으로 표현히케 된 을 거 쳐 cr 영상을 얻게 된다(그림 18-1). 다. 따라서 Hounsfield unit가 유사한 조직의 물제를 통괴하면서 방사선이 김쇄되는 정 경우는 정획히 분별되지 않는 단점이 있다. 더 도는 Hounsfield unit(H)란 단위로 표시를 한 자세한 해부학적 구분을 위히여는 원하는 조직 다. Hounsfield unit은 1000부터 +1000 까지 의 Hounsfield unit를 가운데 값으로 잡은 win- 2000단계로 구성되며 조직밀도기- 기장 낮은 공 dow level과 보고자 하는 범위의 window range 기의 수치는 1000H, 물의 수치는 OH, 밀도기­ 률 변회-시켜 의도하는이미지 를얻을수 있다. 예 높은 뼈의 수치는 + 1000H로 설정된다. 즉， 공 를 들띤 연부조직 병 변을 보기 위한 soft tissue 기와 같이 밀도가 낮을 때는 방사선이 많이 통과 setting에서논 window level을 근육밀도의 수치 인 +50H에 두고 window range를 :t 200H에 두

성형안과학 성히면 다축띤이나 삼차원 cr영상을 얻을 수 있 다. 섬갖댄 αT는골격계 질환이나복힘골절이 있 406 을 때 치료계획을 세우는데 도웅을 줄 수 있다. 며， 뼈의 병변을 보기 위한 bone setting에서는 그러니 연부조직에 대한 잉:질의 영상을 제공하 window level을 +800H에 두고， window range 지는 못하므로 연부조직을 조시하거나 연부조직 를 ::I:: 200H에 두어 영상을 얻는다(그림 18-3, 4, 과 안외골의 상호관계를 조사하는 데는 제한점 5). 이있다 일반적으로 안와 αT는 아래인와가장자리 와 외이도 중앙을 연결하는 infraorbitomeatal 혈관 내로 주사되는 iodine 조영제는 Houns- 바le(Reid’s anatomic base벼 e， RBL) 에 평행하 field value를 증가시켜 혈관이나 혈관이 많은 조 게 촬영히는 축성 단면 (axial section)과 관상봉 합에 평행한 관상 단면 (coronal section)을 시 직을 높은 대 비 감도로 나타내 다른 연부조직과 행하고 조영제 투여 전후의 변회를 관찰한다(표 의 구분을 용이 하게 하고 신장으로 배출된다. 급 18-1, 2) . 축성 단면은 안와내 벽과 외벽 ， %엔-와 성 출혈， 골절이나 안외내 이물의 정우에는 조영 열 ， 시신경관의 관찰에 좋고 관상 단면은 안외상 제가 이 들 병소를 가릴 수 있으므로 조영제를 사 벽과 하벽을 관찰하기에 좋다. 때로 영싱-을 시 상 용히-지 않는 것이 좋다. 조영제 기- 기끔 구토증을 면 단면 (sagit떠1 section) 이나 사위 딘-면 (oblique 유빌히므로검시 6시 간전에는물을포함하여 아 section)으로 변환하여 병변에 대 한 정보들 얻을 무 것도 먹지 않는 것이 좋다 조영지l 에 대한 괴­ 수도있다. 민반응으로 두드러기， 기려웅증 등이 간혹 일어 αT 촬영 때 얻 어 진 회적소들의 정보를 재구 Hounsfield units white Hounsfield units w hite +1 +1 CT image 0 Image bone window setting black black 그럼 18-3. A. window l eve l을 +50H 에 두고， window range는 :t 200 H어| 맞춘 soft tissue density window setting 이다. B. window l eve l을 +800 H어| 두고， w indow range를 :t 200 H 에 맞훈 bone density window setting 01 다.

18. 안오f질환진단에서 CT와 MRI 407 그림 18-4.축성 단먼 A. soft t issue density window setting, B. bone density window setting 그림 18-5. 관상단먼 A. softtissue density window setting, B. bone density window setting 표 18- 1. 각조직의 특성에 따른 CT 음영의 특징 Tissue Soft tissue window settings Bone window settings Air Black Black Blood Intermediate to dark Verydark Bone, cortical White Bright Bone, marrow White Intermediate to dark Calcification White Dark Cortical gray matter Intermed iate Very dark CSF Very dark Very dark Fat Very dark Verydark Muscle Intermediate Dark Optic nerve Intermed iate Dark Sclera Intermed iate Dark Vitreous Intermediate to dark Dark Water Dark Dark White matter Intermediate Dark

성형안과학 408 표 18-2. 안오낼환별 CT 소견 Disease Well Enhance Density Cystic Bone erosion/ Diffuse destruction + outlined -ment ++ ++ Abscess + + + ++ + Adenoid cystic carcinoma + ++ +++ + Capi llary hemangioma + +++ ++ + + Cavernous hemangioma ++ + + + +++ Variable Cel lu litis ++ +++ + Variable Dermoid cyst + + Variable Lymphangioma ++ + + + +++ +++ Ly m p h o ma +++ + + Mucocele + +++ + + Optic nerve glioma +++ +++ + ++ Optic nerve meningioma +++ + + Pleomorphic adenoma ++ + + Pseudotumor + + ++ + Rhabdomyosarcoma +++ + Variable Schwan noma ++ + Variable - Thyroid orbitopathy ++ + Varix 나고약 8만명의 검사당 1명의꼴로사망이 발생 주파를 끄변 수소 원자핵에서 흡수했던 에너지 하기도 한다. 신부전이나 iodine 과민반응이 있 를 다시 방출히는데 이 과정에서 두 차례의 완화 는 경우는 조영제를 사용해서는 안 된다. (relaxation) 가 일어나고 이 를 받이- 영상을 얻은 2.MRI 것이 MRI이다(그림 18-6). MRI는 인체에 가장 많이 존재히는 수소 원자 고주피를 가했다가 끊은 직후 횡축지-회-(mag­ 핵의 자기공명현상을 이용한다. 자연상태에서 netization) 상태에 있을 때는 모든 수소 원자핵 수소 원자핵은 자전축이 제멋대로 배 열되어 있 들이 집결 (coherence)되어 있다가 시간이 경과 다기- 강력한 자장이 주어지면 자장축을 따라 종 힘에 따라 수소 원자들의 상호작용으로 인해 점 축으로 평행하게 정렬된다. 이때 일정한 주파수 차 분산되는데 이 를 T2 이완， 스핀-스핀 이완 (Larmor frequency) 의 고주피.(radiofrequency (spin-spin relaxation) 또는 횡축이완(trans­ verse relaxation) 이라 한다. 횡축자화로 집결 p띠se)를 쏘여주변 수소원지-핵 이 고주파에 너지 를 흡수히여 고 에너 지싱태가 되는데 이 를 공명 싱태에 있딘 원자핵들이 분산되는 과정 을 거친 (resonance) 이 라고 히-며 이때 자장의 수직방향( 후， 걱- 원지-핵들은 자장방향으로 다시 재배엘히­ 횡축)으로 자전축이 바뀌게 된다. 그리고 나서 고 게 되는데 이 괴-정을 T1 이완， 스핀 격자 이완 (spin-lattice relaxation) 또는 종축이 완(longi­ tu띠nal relaxation) 이 라고 한다. 수소원자를 함

lvtlgnetic resonanæ behavior of protons 18 안오f질환진단에서 (T와 MRI 409 l'b rnagnetic field Stmng magnetic 6eld νI3gnetic 6잉d directrion Mlgnetic 6e l dandracliα frequency p미￡ h뺑netic field ctirectIion FìBCeSSi on 밟:el racliofrequency p내se ν벌neticfield 머rectrion 그림 18-6. 수소원자핵의자기공명 반응 유하는 조직의 물리화학적 싱태에 따라 각 조직 Tl 강조영상은 T2에 비해 영상을 얻는데 짧은 미-다 Tl 및 T27] 디-른데 이 러한 Tl , T2의 차이로 시간이 소요되어 움직임으로 인한 허싱-(art바act) 의 영호텔 적 게 받기 때문에 더 선명한 상을 얻을 구초물을 구별할 수 있게 된다. 통상적 인 :MRI률 얻기 위해서는 고주파의 빌시-와 신호포착을 일정 수 있으며 해부학적 구조를관찰히는 데 좋디 Tl 한 시간 간격으로 여러 차례 반복한다. 고주파의 강조영상에서 지방조직은 이주 밝게 보이고 유 발시시간 간격 (반복시간 repetition time ; TR) 과 신호의 포착시간(에코시간 echo time ; TE)을 리체는 어둡게 관칠-된디 T2 깅조영상에서는 물 조절하여 강조영싱을 얻게 되 는데 Tl 깅조앙상 은 TR(repetition tim빙과 TE(echo time)를 짧 성분이 아주 밝게 관찰되어 유리제와 부종이 있 게 해서 얻고 T2 강조영상은 TR과 TE를 길 게 해 는 부위가 하땅게 나타나기 때문에 염증이니 뱅 변의 상태를 관찰하기에 용이히다. 공기와 골피 서얻는다. 질은 수소원자핵 밀도가 희박해서 Tl과 T2 강조 영상에서 모두 검게 나티난다. 출혈 에 의한 혈종

성형안과학 410 표 18-3, 조직의 특성에 따른 MRI 소견 Tissue T1-weighted image T2-weighted image Air Verydark Very Black Blood Variab le Variable Bone, cortical Verydark Verydark Bone, marrow Bright Intermed iate Cortical gray matter Dark Bright CSF Verydark Very bright Fat Very bright Intermediate to dark Muscle Dark Dark Optic nerve Darkto intermediate Intermediate Sclera Dark to intermed iate Intermed iate Vitreous Dark Bright Water Very Da rk Very bright Wh ite matter Brig h t Dark 은 시간에 따라 혈종내 상분이 변회함에 따라 T1 디발성경회증과 같이 병변이 뇌척수액과 같 과 T2 강조영상에서 다%댄f 신호강도를 나티낸 은 체액 등에 인접해 있을 때는 간섭에 의해 기­ 려질 수 있는데 이 럴 때 는 액체감약반전회복 다(표 18-3) (fluid attenuated inversion recovery, FLAIR) MRI 영싱의 대비를 증강시키는 방법에는 조 기법으로 제액의 신호를 억제할 수 있다 인체 에 종양이나 부종이 있게 되면 물분지-의 움직임 영제의 사용， 지방억제법 (fat suppression tech- nique) 등이 있다. 조영제인 gadolinium-di- 에 지l한이 생기는데 MRI 확산강조영상(diffu­ sion-weighted imaging, DWI)을 이용하여 영 ethylenetriaminepentaacetic acid(Gd- DrPA) 상화히면 확산이 크거나 빠른 조직은 검게 나오 는 신장으로 배출되며 iodine 조영제보다 훨씬 고 확산이 느린 조직은 신호강도가 증가하여 밝 인체에 안전히다 Gd- DrPA를 정맥 주시하면 T1 이완시간을 단축시켜 병변의 신호강도(sig 게 나오게 된다， MRI 확산깅조영싱은 급성뇌경 nal intensity)를 증깅시켜 종양이나 엠증 등이 밝게 나타난다 T2 강조영상에서는 조영제기 보 색을 진단하는데 널리 사용되지만 두경부의 악성 이지 않으므로 조영증가 영상을 얻을 수 없다. 과 양성 종OJ-을 감별하고 종양의 초기 재발을 진 T1 강조영상에서 높은 신호강도를 보이는 벙변 단하는 데도 도움이 된다. 이 안와지방과 인접해 있을 때는 조영증강 효과 가 감소하게 되므로 이런 경우에는 화학적변위 3. CT/MRI 허상(Aπifact) 영싱 (chemical shifte imaging) 이 나 단시간반전 회복(short T1 inversion recovery, STIR) 기 법 αT와 MRI에 서 발생할 수 있는 허상(빠표'act) 에는 크게 motion artifac빠 me떠llic art표'act 등의 지방억제법을 이용하여야 한다(그림 18-7, 가 있다. Motion art표act는 눈깜박임이나 안구 표 18-4) ,

18 안와질환진단에서 (T와 MRI 411 ‘· 、‘톨씨 흙싫벤~ 면 AB 그림 18-7.MRI A. T1 강조영상， B. T2 강조영상， C. gadolinium 죠영증가 + fat suppression 영상， D. fat suppressed T1 가 Z 여사 。~ O 。 운동， 환자의 움직임에 의해 cr와 MRI 모두에 4.(T와 MRI의 적응증과 주의사항 서 니타날 수 있으나 촬영시간이 낀 MRI에서 더 의심되는 안외질환과 환자 싱태에 따라서 σr 지주 발생한다 1ιRI논 한 단면씩 영싱을 얻는 혹은 MRI의 올비-른 선택이 필요하다. 뼈구조의 해상도기- 높은 αr는 외싱으로 인한 인외골절이 cr외는 딜리， 통상 2D 혹은 3D Fourier 변환을 나 안와내 이 물， 눈물샘종양， 부비동과 관련된 질 환， 망막모세포종， 그러고석회화관찰등에서 더 이용하여， 여러 단면의 영상을한꺼번에 얻는다 우수하다. 뼈구조와 석회화는 MRI에서 명확히 따라서 cr에서는 웅직였을 당시의 단면 영싱에 보이 지 않는다. 또힌 αT는 안외골괴- 종양의 해 만 허상이 니-타나지만， MRI에서 는 여 러 영상에 부학적 관계， 안외골의 상태를 잘 보여주어 안 서 허상이 나타나게 된다 Me빼c artifact는 치 와절개술이 필요할 때 보다 정확한 절개위치를 과 보칠물， 안구내 또는 인와내 금속이 물， 미스카 정하는 데 도움이 된다. cr를 촬영할 때 적절한 관상 단먼을 얻기 위해서는 환자의 목을 괴신전 cr라 등에 의해 발생한다. 금속물질이 있으띤 (hyperextension)해야 하나 이 러한 지세가 불기- 에서는 별 모양의 히-얀 국소적인 허상이 나티나 고 MRI에서는 그 주변이 비어있는 듯한 형상으 로보인다.

성형안과학 . . . .. • ... .•• ‘ .. • . • . ‘ • .. . . . . . . •.. .. . ... ••... . ..• . . .. . • • .. . . .•.•.... . .• .. .. ‘ . .••. . ... . • •• . ••••.•. • ••..•• . •.. . •• . •.• .. •.••••.• ’ •• . ••••• 412 표 18-4. 안오}질환별 MRI 소견 Di5ea5e αmpared to Fat Compared to Muscle Genadhoaunr1ciuem Texture T1 T2 ment T1 T2 Hetero ++ Hetero Absce55 hypo Hyper Hyper Hyper ++ Adenoid cysticcarcinoma hypo Iso Hyper Hyper + H버omo이/h앉et만e ro Capillary hemangioma hypo Hyper Hyper Variable Cavernous hemangioma hypo Hyper Iso/Hyper Hyper Variable Homo/hetero Celluliti5 hypo hypo Iso hypo ++ Dermoid cyst hypo/Iso Iso/Hyper hypo Iso Variable Homo/hetero Lymphangioma hypo Hyper Hyper Iso ++ Homo Lymphoma hypo Iso/Hyper Hyper Iso +++ Homo Mucocele hypo/Iso Hyper Hypo/Hyper Hyper ++ Homo/hetero Optic nerve glioma Iso Hyper 150 Hyper +++ Hetero Opticne미e menlngloma Iso Hyper Iso Iso Hetero P5eudotumor hypo Hyper 150 Hyper +++ Homo/hetero Rhabdomy05arcoma hypo Hyper Iso Hyper +++ Homo/hetero Schwannoma hypo Hyper Iso/Hyper hypo Hetero Thyroid orbitopathy hypo hypo Iso/Hyper Hyper Homo Varix hypo Hyper 150 hypo Homo 능할경우도있다. 다. MRI는 강력한 자장 내에서 시행되므로 인 MRI는 이옹화방시-선이 이 니므로 안전히고 흰 공심박동기， 뇌동맥류클립， 인공외-우(cochlear implant)나 칠 자성을 띠는(ferromagnetiψ 금 자의 위치변화 없이 다면영싱-(m띠tiplanar im- 속 물질을 체내에 이식한 환지 또는 금속이 물이 의심되는 환자에게는 금기이다. 검사공간이 σT aging)으로 원히-는 띤의 인체단띤상을 민들 수 보다 협소하고 촬영시간이 길기 때문에 폐쇄공포 증 환자나 면밀한 의학적 간호가 필요한 환자의 있는 등 여 러 장점이 있다(표 18-5). MRI는 골조 검사시에도어려움이 있다. 직의 영향이 적기 때문에 안와첩， 시신경관， 해면 임신부이거나 임신 기능성이 있는 흰-자에서 정맥굴의 띤부조직을 관찰히는 데 더 유리하다. 영상의학적 검시-기- 필요한 경우， 방시-선을 이용 흑색종과 같은 눈속종양， 시신경교종과 같은 시 신경질환， 혹은 해면정맥굴셋길 등은 MRI에서 하는 cr보다는 MRI를 찍는 것이 더 안전하다. 더 잘 볼 수 있다. αT에 비해 MRI가 연부조직 의 구별이 맹확하므로 탈수초화의 관찰이니- 새 로운 출혈괴- 오래된 출혈 의 김별에도 도움이 된 잠고문헌 • Cho CW, Jeong SK, Park YG. The Utility of Three-dimensional CT in Orbital Diseases. J Korean Ophthalmol Soc 1998;39(2):221-6

표 18-5. MRI의 장단접 18 안오f질환진단메서 CT와 !\\I1 R I Advantages of I\\!l RI 413 1. Absence of ionizing radiation Disad쁘만연esofMR I 2. Direct multiplanar imaging 3. Better contrast resolution 1. Prolonged examination 4. Lack of bone artifact 2. Poor ability to visualize cortical bone/calcium 5. \\/isualization of bone marrow 3. Fewer su itable patients 6. Superior study of demyelinating disease 4. Certain image artifacts 7. Spectroscopy 5. High cost of MR Iunits 6. Higher cost of I\\!l RIexaminations • Davis PC, Newman NJ. Advances in neuroimaging of the visual pathways. Am J Ophthal- mol. 1996;121: 690-705. • Dutton JJ, Eyrne SF, Proia AD. Introduction to orbital image. In : Diagnostic atlas of orbital diseases. Philadelphia : W.D. Saunders Company, 2000 ; chap. 4. • Gunny R, Yousry TA. Imaging anatomy of the vestibular and visual systems. Curr Opin Neurol. 2007;20 : 3- 끄. • Mafee MF. Neuroradiologic imaging of the orbit and globe. In Bosniak S, eds. Principles and practice of ophthalmic plastic and reconstructive surgery. Philadelphia: W.D. Saunders Company, 1996 ; chap. 84. • Politi LS, Forghani R, Godi C, et al. Ocular adnexallymphoma : diffusion- weighted mr im aging for differential diagnosis and therapeutic monitoring. Radiology. 2010;256 :565• 74. • Richard MR. Principles of imaging in neuro-ophthalmology. In M Yanoff Ophthalmology, 2nd ed. Mosby international Ltd. 1999 ; 11.1. 1-11.1.8. • Smith MM, Strottmann JM. Imaging of the optic nerve and visual pathways. Semin U1tra sound CT MR. 2001; 22 :473-87.



저1!9장 안오}질환 최희영·정호경

416 니-눌 수 있으며(표 19-3), 감염질흰의 원인은 대 안외질흰을 평기-하기 위해서는 침범된 해부학 적인 위치와 형태， 즉， 전반적인지 혹은 국소적 인 부분 세균과 진균이며 주로 급성으로 니-티난다. 지， 코곁굴혹은골구조물에 대한 침범이 동반되 가장흔한면역질환은특발인-와염이며 전신질 어 있는지 그리고 질환이 염증이나 종잉:에 의힌 것인지를 판단히-여야 한다. 환으로 인한 경우는 갑상샘눈병증이 가장 흔하 질환의 위치는 병력이나 임상적인 검사를 통 다. 진딘을 위한 검사로 철저한 병력청취외- 눈， 하여 파악할 수 있으나 축성(짧al)과 관상(cor 안와와 신경인과 검 사기 필요하며 특히 시신 경 onal)딘-면의 안와 αr 또는 MRI로 기장 정획-히 기능과 안구운동 측정은 병의 진행여부를 판단하 게 판단할수 있다. 해부학적인 위치에 따라 근원 는 데 중요하다. 영상 검사로는 조영제를 사용한 추안(intraconal) , 외안근내， 근원추밖(extraco­ nε너) ， 안외골조직내， 그리고 눈물샘으로 니눌 수 고해상도 안와 cr, MRI가 필요하며 안와지방， 있고， 병변이 전반적인지 국소적인지 판단하는 것이 중요하다. 전자의 경우 엠증반응이나 림프 외안근， 공막， 시신경 그리고눈물샘의 침범 여부 종이 많고， 후자의 경우 종양일 가능성이 크다. 가 김별 진단에 도움이 된다 자세한병력 청취와검사， 안와 αr， MRI7 ]-병 변의 위치 결 정과 적절한 김 별진단에 기-장 중요 검 사실 검 사로는 추정되는 원인에 따라 달라 하다. 성인과 소이에서 흔한 인와질흰들은 표 19-1, 질 수 있지만， CBC, electrolytes, Erythrocyte 2와같다. sedimentation rate(ESR), antinuclear anti- bodies(때A) ， anti-dsDNA, antineutrophil 1. 안와염증질환 cytoplasrnic antibodies(ANCA) , angiotensin converting enzyme(ACE) , rapid plasma re- (Orbital inflammatory disease) agin test, serum protein electrophoresis 등이 안와 염증질환은 감염과 면역질환으로 크게 필요하다. 그리고 겁-싱샘 기능 검시 때 로는 뇌 척 수액 검시-기- 도움이 될 수 있다. 조직검사의 필요 표 19-1. 성인에서의 안오t질환 성 에 대 해 서는 아직 이견이 있으나 많은 성형안 1.캅삭AH 누벽즈 과 의시들은 치료 방향 결정을 위해 조직 진단을 선호한다. 부신피질호르몬의 치료에 반응이 없을 - ‘~ [그 ~ ‘~O 때， 지속적 인 염증소견을 보일 때 ， 빨리 진행하는 2. 안와연조직염 표 19-2. 소이에서의 안오}질환 3. 특발성 안와염 4. 림프종 1연 조 직 여 5 해면혈관종 2유 피 종 口 6. 눈물샘종양 3모 세 혈 「 종 7 수막종 4 횡 문 근 」육 증 8 코곁굴점액낭종 5신 경 섬 ， 증 9.0 1 차성종앙 π。 10 . 전이성종앙 6시 신 경 교 종 7림 프 관 촉 8 특 발 성 〕아( 와 여 」디 9백 혈 병 0전 이 성 등 앙

표 19-3. 안와염증의 분류 19. 안오F질환 417 Infectious Bacterial , parasitic, fungal , \\/iral Immunogenic Systemic TAO Granulomatous diseases Sarcoidosis Systemic xanthog ranu lomatosis (Erdheim-Chester disease) Juven ile xanthogranuloma Necrobiotic xanthogranuloma Mu ltifocal fibrosclerosis Angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia(Kimura disease) Vasculitis PoIyaπeriti s nodosa Wegener’ s granulomatosis Allerg ic granulomatosis and angiitis(Churg-Strauss) Giantcel l aπeritis Localized Idiopathic Idiopathic orbita l inflammation Anterior: scleritis, tendonitis Reactive Retained foreign body Sinusitis Amyl이 dosis Ruptured dermoid 신경학적 이상을 보일 때 조직검사기 필요하다. 으로 많은 신경 혈관구벙 (neurovasc띠ar fo- ramma) , 틈새 (fissure) ， 코눈물관(nasolacrimal 1) 세균안와연조직염 duct) 등의 틈이 있기 때문에 감염의 전파기- 잘 (microbial orbital cellulitis) 된다. 특히 벌집굴(ethmoidal sinus) 의 경계를 이 루는 종이핀-은 선천적으로 왼잔히지 않아， 급 소이- 안구돌출의 가장 흔힌 원인이며 이 것은 성 묘곁굴염 이 발생하여 갑지-기 입 력 이 증기하띤 다음과 같은 안와의 해부학 특징 과 밀접한 관계 밟은 묘곁굴벽 의 혈 액 공급이 감소히-고 골괴 시키­ 가있다. 일 어나 안외 로 김 염이 빌-생히-게 된다. 안와뼈 인외와 두개강 사이 는 벙어벽이 불충분히-여 안외는 코안， 묘곁굴， 두개강과 인접해있고， 안와감염 이 발생하면 두개강 내로 잘 퍼져 뇌수 막염이 나 뇌농양 등 치명적인 합병증이 발생하 매우 잃은 뼈에 의해 분리 되어 있으며， 정상적

성형안과학 (2) 임상양상과진단 418 ,2=πl 으i님i죠 님1-.처 二F니、 님 F 여 。얀Ë- 0 1-.:1-으즈도 수있다 ll.... \"J• E즈←T 。 ’ 2 -\" Î - ' - 2. ë프， l:::f 0 L.! I l...!- 。 정맥계 장애와복시， 안외통증(특히 눈움직일 때 ) ， 안구 안와， 안변부연조직， 코곁굴， 두개강은 서로 돌출， 두통， 안띤통 등괴- 걸막부종과 충혈이 일반 풍부한 정맥계를 공유하고 있으며， 밸브기- 없는 정맥의 특정 때문에 염증이 쉽 게 피급될 수 있다. 적인 증싱으로 나티나고 진행힌- 경우에는 시 력 (1) 감염경로 저히 색각이상， 구심동공운동장애와 같은 시신 주로 비인두나 묘곁굴의 세균 김염이 전파되 경 기능 이상이 나타날 수 있다. 어 빌생한다. 소아의 경우 주로 벌집굴암에서 발 생히 지만， 위턱굴엠 (mm피181γ sinusitis) 에서도 보통 발열이 동반되며， 소이-에서는 고열 이 동 생 길 수 있다 대조적으로 이른의 경우엔 이미굴 엽 (fron떠1 sinusitis)과 벌집굴염에서 발생하며， 반될 수 있다. 소이는상기도염이 흔하고， 코곁굴 그 외에 민성 코곁굴염， 폴립 ， 아토피 ， 외상， 치 과수술후등에서 질-발생한다. 그외 에도 눈꺼풀 입구(sinus ostia) 기- 상대 적으로 커 서 코안괴- 코 감염 ， 눈물주머 니 염， 혈행성 전파에 의해서도발 생 할수있다 곁굴이 하나의 구조물처럼 감염 이 동시에 발생히­ 기 때문에 급성 표곁굴염은 소아에서 더 흔히다. 소이는 안띤통， 두통， 입통 등의 입력상승에 따른 전형적인증상이 어 른보다적다. 4세 이하의 소이는 Haemophilus에 대 한 면역 이 없어서 Haemophilus 김염이 많다. 소아는 주 로 호기성 세균에 의한 단순감엽 이 많은 반면， 야 른은 Staphylococcus aureus, StreptocoCCUS어l 표 19-4. 성인과소아에서 요H라연조직염의 특징 Symptom & sign Child Adult General Lid edema , diplopia, decreased Lid edema , diplopia , decreased Location Vlslon, protpOSIS Vlslon, protpOSIS History More frequent ma laise, fever, anorexla Less ma laise, fever, anorexia Baderiology Ethmoid α pansinusitis Frontoeth moid Management URI Allergy, sinus problem, denta Iextradion Outcome May be no growth, gram (+), Frequentgrowth, gram(+) , gram(-) , gram (-) , H. influenza, S H. influenza, S. aureus, mixed aureus anaerobes Systemic antibiotics; rarely dra inage Surgical drainage plus antibiotics Recovery with few More frequent complications: visua lloss, complication CNS abscess, recurrent celluliti s, osteo- myelitis

19. 안오낼환 419 B C7 ’l서 “’17'\" 츠 ‘~ . ‘자. E 그림 19-1 . 안와연조직염의 분류 (Chandler’ s classification) A. Group 1. 안오f사이막앞 연조직염 (preseptal cellul itis) , B. Group 2. 안와연조직염 (orbital celluliti s) , C. Group3. 골믿면냄양 ( subperiosteal abscess) , D. Group 4. 안와농양 (orbital abscess) , E. Group 5. 해면 정맥굴혈전 (cavernous sinus thrombosis) 의한 감염이 많고， 혐 기성세 균이 함께 복힘된 감 싱의히며 대개 빨리 수술하는 것이 안와엽의 치 료에 도움이된디. 염 이 많디 (표 19-4). 안와연조직염은위치에 따리 디 음괴 같 이 5 개 혈액검 시에서 백혈구 증기- 소견이 관찰된다. 임상소건으로 안외연조직염이 의심되띤 전신회 로 분류한다(표 19-5, 그림 19-1). 딘층촬영을 시행하야 염증의 정도 빛 동빈된 코 가. 안와사이막 앞 연조직염 : 눈꺼풀 부총과 빌-적 곁굴염 의 유무를 파악해이: 한디 . 코곁굴염 이 있 을 때 이에 대 힌 수술 여부는 이비인후괴 의시외- 외에 특이한 소견은 없다. 나. 안와연조직염 : 빌열， 인구돌출， 결 막부종， 안

성형안과학 420 표 19-5. 안와연조직 염의 분류 (Chandler' 5 classification) Group 1 안와사01 믿모f연조직염 (preseptal cellul itis) Group 2: 안와연조직염 (orbita l cell ulitis) Group3: 골믹「하농양 (subperiosteal abscess) Group4: 안와농앙 (orbital abscess) GroupS: 해면정맥굴혈전 (cavernous sinus thrombosis) 그림 19-2. 골므텀}농양 환자사진 (A) . 얀와내벽에 경 계 가 분명하고 균일한음영의 골믿tof농양이 보이고， 벌집굴， 우|턱굴에 염증소견 이 보인다 (B) . 구운동장애 ， 눈움직임 동통， 동공반응장애， 실 등이 나타난다. 안와 αr에서 위눈정맥과 시력저하가나타날 수있다. 외안근의 크기 증가， 해면정맥굴의 확장 등 다. 골막히농앙: 안구운동장애， 안구위치변화， 눈웅직 임 동통， 인구돌출이 니 티-난다. 안 의 소견이 보인다(그림 19-3). 와 αT에서 인외골과 골막사이에 경계가 분 명히-며， 안와벽쪽으로의 바닥이 넓은 모양 (3) 치료 결 막， 코곁굴， 농양， 비인두에서 세균 배잉을 (broad- based)을 가진 반달형의 전형적 인 소견이 관찰된다(그림 19-2) . 실시하고， 빌-열괴- 백혈구 증기카 있는 경우에 는 혈 액 배 OJ-을 실시한다. 양안성이거나중추신경계 라. 안외농양: 안와연조직염 과같은 증상이 니타 이상이 있으띤 척수 천자를 시행하여 뇌척수액의 나며 인와-cr 에서 국소적인 농양 형성이 관 배잉:과검시를힌다. 칠된다. 가장 흔한 균주인 S. aureus, S. pneumoni- 마. 해띤정백 굴혈 전 : 양안성으로 결막부종， 안압 ae, group A streptococci, Haemophilus에 잘 증기 ， 뇌신경마비 (3 ， 4, 5, 6번뇌신경 ) ， 정맥 듣는 항생제를정 맥 주사하고， 배양결과에 띠리­ 서 필요하면 비꾸어 투여 한디 특히 4세 이 히-의 울혈로인한 유두부종， 두통， 다잉:힌- 의식소

19 안와질환 421 그림 19-3. 해면정맥굴혈전 안와 CT(A) 와 M R I (B) 에서 좌측위눈정 맥의 혈전으로 조영증가가보이지않는소견이 관잘된다 소이 에서는 Haemophilus influenza에 의한 감 판단되띤 즉시 수술 치료를 결정하여야 한다. 소이는야른에 비하여 큰합병증이 없이 질 치 염이 기장흔히-다. 정미한 인와사이막 앞 연조직염을 제외한 모 료되지만， 어른은 노출각막염 ， 망믹중심정맥폐 쇄 ， 인입정승 등으로 인한 시력장애 ， 해떤정맥굴 든 인외연조직염은 입원하여 헝생제 정맥 주시를 혈전 뇌수막염 뇌 농앙 등의 힘 병증이 동빈될 수 있다. 투여히 야 치료힌다. 대 부분의 정우 2. 3세대 세 2) 곰팡이안와연조직염 팔로스포린 계 항생제 투여 에 잘 빈응힌다. 항생 제는 임싱경괴를관찰하떤서 투여히는데 적어도 안와의 곰팡이 감염은 눈꺼풀처짐 ， 인구운동 7~10일 정도 필요하며 국소적 농양이 있는 경우 정-애，안구돌출，그리고심한안와주위통증을나 는수술적 배농술을고려한다. 타내며 ， 임싱-적으로 감염의 징후가 뚜렷하지 않 은 경우도 있다. 골믹하농양은수술적 배농술이 원칙이며 그 이유는 디옴괴 같다. 골막히로 항생제 투과기- 어 (1) 뮤코르진균증(모균병 ， orbital mucormy- 렵고， 골믹과 안외골 사이는 혈관이 없는 공간이 cosis) 며 ， 급성 코곁꿀염과동시 에 빌생하고， 겁작스러 운 안와부피의 증기로 시력소실이 생길 수 있으 Phycomycetes에 의해 발생히-며 ， 곰핑 이 안외­ 며， 두개깅 내 합병증동반이 많다. 감염 중기-장흔힌 것이다. 정싱적으로는김염을 유빌하지 않으며， 당뇨 환자 중에 서도 당뇨병성 코곁굴염은호기성과혐기성 세균의 복힘김염 케톤산혈증 환지-나 에이 즈， 장기이식 등으로 띤 이 많아 항생제만으로는 지료기- 되지 않이- 수술 역 이 저히-된 정우 기회김염을 일으킬 수 있다. 적 배농술이 필요하다. 9세 이히-의 경우에는 코 곁굴염의 원 인균이 호기성 세 균의 단순김염이 많 코， 인두， 코곁굴에서 안외-로 침범한다. 인와 이- 항생 제 치료에 잘 빈응하는 것으로 일려져 있 조직으로 직접 침범하여 조직을삐르게 파괴히고 어 항생제만 투여히고 경괴를 관잘할 수도 있다. 그러나 시력저하 또는 상대구심동공반시장애가 혈관벽을 침범히여 폐색동맥염 (occlusive arte- 나티나거니 ， 항생제에 반응을 질히-지 않는다고

성형안과학 로， 조기진단이 가장 중요히-다. 422 (2) Aspergillosis ritis)을 일으켜 광범위한 조직 괴사와 혈전이 생 Aspergillus는 septate. branching hyphae 기 며 결국 광범 위한(extensive) 경색 (infarction) 을 일으켜 특징적인 검은 괴시-딱지 (black es- 를 가지는 곰팡이이다. 심한 안와 통증， 안구돌 char)가 나타난다. 이는 코， 인두， 구개(palate). 출괴-코곁굴염이 니타난다. 인두， 코곁굴을통하 얼굴피부(facial skin) 등에 나타나는 특징적 인 여 감염되며， 안와에서 뇌로 전피되어 높은 시­ 소견이지만， 감염 초기 에는 빌견되지 않는다. 밍률을 가지는 질환이다. 감염은 면역저하기- 있 임상에서 선행된 코곁굴염， 인후염 ， 코분비물 는 경우에 많이 빌생하나 뮤코르진균증괴는 달 이 있으면서 안와 빛 안와 주위의 극심한 통증 리 정상인에서도 감염이 된다. 진단은 조직검사 이 있는 경우 반드시 의심히-여야 한다. 안와연 로 확진하는데， 한 곳의 조직검사로는 육이-조직 조직염， 안구돌출， 급격한 시력저하， 시신경병증 으로 잘못 진단되는 경우도 있으므로 필요한 경 으로진행히며， 진단은안와나코점막또는구강 우 여러 부위의 조직을 채취하여 확진한다. 흡입 인두(oroph않ynx) 에서 조직을 얻어 조직검시에 세포검사(aspαatlOn cγtology)도 진단에 도움이 서 nonseptate branching hyphae가 보이 면 확 될수있다. 진할수있다. 치료는 선행된 질환의 치료와 함께 광범위한 안와첨을 침범힌 경우 특빌엔외-염증질환으로 절제와 배농， 암포테리신 B 정맥 주시 및 세척 술 생각히여 스테로이드를 투여하면 악화되야 시망 을 시행하며 보조적으로 고압산소 치료도 할 수 할 수 있으므로 주의하여 야 한다. 광범위절제， 안 있다. 안와침범 정도에 띠-리서 안와내용물제거 술(orbi뼈 exenteration) 이 필요할 수 있다(그림 와내용불제거술， 암포데리신 B 전신투여로 치료 19-4) . 주변 안와조직과 두개강 내로 삐一르게 진 한디 . 가끔 보조적으로 flucytosine. rifampin. 행하며 뇌를 침범히면 시-망할 수 있는 질환이 므 mi∞fungin과 itraconazole 등을 투여할 수 있다. C 그림 19-4. 안와뮤코르진균증환자 A. 안와 MR I에서 안와전체에 염증침윤이 관잘된다 B 심한 안와통증을 호소하는 당뇨병환자에서 심한눈끼풀 부종， 눈꺼풀처짐 ， 안구돌출이 관잘되어 ， 벌집굴에서 생검을시행하였고 뮤코르진균증으로 진단되었다.c. 안와 내용제거술후모습

3) 결핵과 매 독 19 . 안와질환 (1) 안와결핵 423 결핵의 인와 침범은 두 기-지 경로로 이 루어 질 할수있다. 적절한전신적 항생제 치료가 질 병의 수 있는데， 혈액으로 이치- 전파되 거나 인접한 구 왼회에도움이된디 조， 대부분 포깥굴로부터 직접적으로 이루어 질 수있다. 4) 유육종증 (Sarc oidosis) 혈액 전파는 인-와에서 두 기지 형 태 로 나티날 눈물샘에 빌벙하는 경우가 흔하나 전신 유육 수 있다. 첫째 ， 좀 더 흔한 형태는 골믹염으로써 종증에서 인와를 침범히는 경우도 있다. 인와의 1O~20대의 굉대 뼈를 특징적으로 침범한다. 골 위쪽에 통증을 통반히-지 않는 종괴로 나타나기도 막염은서서히 시작되는 국소염증으로 나타나며， 저온농잉:’부골형성 ，누공형성을초래 할 수있다 하며 조직에서 다수의 비건릭-(non- caseating) 안와결핵종은 감각신경장애를 일으킬 수 있는 침 윤안와종양의 생성과 연관된다. 안외결핵의 디­ 육아종소견을보인다. 른 감염경로인 직접 전파는 안내 구조물 또는 더 흔하게는 주변의 코곁굴 조직으로부터 발생할 수 5) 특발안와염 (거 짓종양， idiopathic 있다. 묘곁굴 전피는 괴 시침윤 병변을 일으켜 피 orbital inflammation(IOI) , pseudo- 부누공을 생성 할 수 있다. tumor) 특발안와엽은 1905년 Birch- Hirschfe1d에 의 직접적인 생겸 조직으로부터 호산성의 막대균 이 검출되는경우는드물다. 이와 같은 병맨이 있 해 처음 개념이 도입된 이래 디-잉:하게 정의되어 왔다. 여러 저자에 의해 비특이인외육아종(non 으면서 Tuberculin test 에 깅한 잉:성을 보이 는 specific granuloma of orbit) . 특발염증거짓안 경우에 배양 결괴를 기다리 는동안추정 진단히­ 외종양(idiopathic inflammatory pseudotumor 에 치료를 시작할 수 있다. 전신 항결핵 약제 복 of orbit). 인와지방육이종(orbital lipogran버O 용이 추천된다 ma) 등으로 명명되었으나， 요즘에는 비 특이 안와 엠 (nonspecific orbital inflammation) 이 나 특발 (2) 안와매독 인외셈 (idiopathic orbital inflammation)으로 매독의 안와침범은 드물지만 띤 역억 제 환자에 주로시용되 고있다. 서 늘고 있는 추세이 다 매 독골막염은 안외골에 이 질환은 다른 전신 혹은 국소 원인을 찾을 분산 또는 국소로 침범할 수 있으며 급성 또는 만성 형 태 로 나티난다. 누공형성 ， 골흡수， 이 차 수 없을 때 ， 비특이 · 특발로 빌생히였다고 판단 인 와침범이 일어날 수 있다. 후방부를 침 범 히-변 되는 안와의 염증이 다(diagnosis of exclusion) . 통증을 수반하는 안외-첨증후군(apex syndrome) 특발염증증후군의 공통적 잉:상은 임상적으로 안 이 니-티-닌다. 일치 연부조직 고무종(primary soft 와통증， 인-구될출， 부종， 발적， 인-구운동장애 등 tissue gumma) 이 안와， 외인-근， 눈물샘 에 빌-생 의 염증소견을 보이 고 급성 혹은 아급성으로 발 생히며 ， 조직학적으로 다%댄f 형태의 염증세포률 보 인 디는 것 이 디 바이러 스나 세균， 진균에 의한 감염， 이 물반 응， 유피 낭종 유출(dennoid cyst 1e삶age)과 같 이 특정한 원인에 의한 염증과 감별해이: 하며

성형안과학 산구증디증 등이 보다 흔히 니타난다. 424 (1 )분류 Wegeners’ granulomatosis, lupus erythema- tosus, 랑거한스 조직구증(Langerhans histio- 가. 위치에따른분류 cπosis) , 황색육아종(xanthogran띠omas) , 사르 안와의 모든 부분에 침윤이 나타날 수 있는 코이드증(sarcoidosis) , 갑상샘눈병증과 같은 전 신 질환과의 관련성도 감별히는데 도웅이 된다. 데， 외인근， 눈물샘만 침범히-기도 하며， 안와의 종괴 효과， 염증 혹은 침윤에 의한 증상이 주 앞부분과 뒷부분만 침범할 수도 있고， 안와 전체 로단안에 나타나며， 안와@나 MRI에서 국소적 혹은 미만성의 종괴기- 보이며， 조직생검에서 섬 를 침범하기도 한다(표 19-7). 외인-근염 (orbital 유 · 염증병변이 나타나지만， 이는 특발안와염증 만의 특이 한것은아니다. 따라서 전신 겸시를시 myositis)은 생검 없이 특징적 인 임상소견과 안 행히-여 다른 국소， 전신으로 원인이 될만한 병변 와 σr니-MRI 소견만으로 쉽게 진단할 수 있고 이 없어야 진단할 수 있으며， 스테로이드에 대한 반응은 진단적 가치가 있는 것은 이니다. 일부에 눈물샘 엽 (lacrim려 gland pseudotumor, non- 서 조직검사를 통하여 진단하지만 대부분이 특징 specific dacryoadenitis)은 위치가 생김이니- 수 적인 입싱양상과 인외-cr나 MRI 등으로 진단하 기 때문에 정확한 발생빈도는 알려져 있지 않으 술 절제가 쉬워서 조직 진단이 기능하기 때문에 며 ， 갑상샘눈병증 디음으로 많은 안와질환으로 특발안외염에서도 다른 부위에서 발생하는 것과 추측되고있다. 는 다르게 취급히-고 있다. 발생의 정확한 벙인은 알려져 있지 않고， 어 느 연령에서나 발생힐 수 있다. 안근염을 제외히 나. 진행에따른분류 고， 주로딘안에 발생한다. 양안에 나타니 는경우 빠른 진행을 보이는 급성의 심한 통증이 특징 도 있으며 이것은 소이에서 더 흔히-다(표 19-6, 18-7)_소이에서는양안， 포도막염， 유두부종， 호 적인 질환이지만， 병의 잉:상은 급성， 이급성， 만 성으로 나타날 수 있다. 수 시간 혹은 하루만에 발생히는급성의 경우심한통증， 인구돌출， 염증 으로 인한 증상(발적， 결막부종， 눈꺼풀부종)이 표 19-6_외안근염과외안근염을제외한거짓종양의 임상적 특징 Sex Orbital myositis Or뻗I pseudotumor Age(years) F)M F=M Laterality Initia lcorticosteroid response 30 40-50 Recurrence after 50 %bilateral 97 %unilateral , except in children corticosteroid treatment 100 % Initial irradiation response 78% Recurrence after irradiation 50% 52% Uncertain 54% 75% 0- 11 %

표 19-7. 특발성안와염의분류및 임상적 특징 19 안오낼환 Onset Anterior Diffuse Ap뼈| Myositic 425 Ages(yea 연) Aαrte& Subacute; Suba 띠te : Acute& Lacrimal remttlng’ subacute progresslve chronic suba따e Acute& 14-77 6-13 18-61 18-70 suba띠te Pain + + ++ Painon 16-83 movement Ocular & Uveitis, RD, de- Uveitis, RD, de Decreased Tendemess orbital creased extraoc αeased extraoc extraocular Deσeased features ular movement ular movement movement Tenderness, & VA, anterior &VA, anterior &VA, mild extraocular S-shaped Visualoutcome infiammation: inflammation: proptosis & movement, lid deformi- chemosis, injec- chemosis, injec- chemosis normal vision, ty, poutlng σ tion & swelling tion &swelling Iocalized lacrimalducts, oflid oflid + injection & chemosis & chemosis ínJectlon Good + Good Good Enhancing with Diffuse írregular margins enhancing with Apical íπoegu Enlarged Irregular intimate to scleraI decreased fat muscles swellingof envelope, va riable density lar ínfiltratíon, lacrimal gland extension aIong extend along muscle & optic Localswelling optlcne 미 e ， nerve with increased Tenon’s decreased fat space density Prednisone Ultrasono- Sclerotenonitis Tsign Increas어 Gene떠lIy graphy withTsign EOMsize resolve Treatment Prednisone Prednisone Prednisone Prednisone C 따come General~ Rec니 rrent Clear Mostclear 1-2months, dramatically, resolve with residual mayrec니 r mayn뻐 r 특징적 이디. 인와연조직염은 수 일에 걸쳐 빌생 진행히는 안구돌출， 복시， 시력저히를 호소한다. cr히-며， 감염으로 인한 발열이 동빈-되고， 인와 (2) 병 인 에서 코곁굴염이 동빈되어 있는 것 등으로 김별 특발인-와염의 초기개념은‘비특이엮증’ 이 라는 이 기능히다. 수주에 걸 쳐 발생히는이급성의 경 것 에 기초를 두고 있었으나 최근에는 염증의 기 우는 염증빈-응이 급성보다는 덜하며， 서서히 진 전에 대해 이해하고자 노력하고 있다. 행한다. 수 개월 이상에 걸쳐 빌생하는 만성의 경 우는 보통 현자한 통증괴- 염증반응 없이 서서히 예를 들면 monocyte-macrophage line

426 그림 19-5. A. monocyte- macro phage, T- , B- 림프구， 형 질세포， 안와죠직간의 상호작용과그로 인한 손상과 섬유화기 전을 보임. B. 다른 기관의 만성염증에서 유추한 잠재적 유발인자 및 시작지점 . c. 조직손상은 화학적 매개제를 분비하고 안와단백의 항원성을변형시킬 수 있으며 자가면역반응을 유발할수 있음. D. 만성 염증반응의 다양한 과정에서 특정 cytokines, growth fa dors의 인식은 표적치료의 가능성을 나타냄 (Harris GJ. Ophthal Plast Reconstr Surg 2006;22 :79- 86) 이 많은 기능을 하고 B-cell괴- helper, effec tokine을 생 성 하고 이는 effector T-cell을 증식 tor T- cell을 포함히는 림 프구가 관찰된다(그 림 19-5 A). Major histocompatibili때 complex- 시켜 항원을 가진 세포(antigen-bearing ce비를 파괴한다. Cytokine은 대 식 세포를 움직이 고 활 (MHC)분자를 기지 는 대식세 포(macrophage) 는 성화시킨다 이 세 포들은 염 증에 좋게 혹은 나 쁘게 작용히는 모든 요소를 생성히-여， 항원을 기­ human leukocyte antigen typeC田A)과 연관 진 세포를 피괴히며 조직의 손싱괴- 섬유회를 유 되야. helper T-cell을 매개로 세 포면역반응을 빌념1-여 안통， 부종， 기능이상을 초래한다. 동시 이:기시 킬 수 있다. Helper cell은 증식하여 cy

에 체액띤역반응이 시 직되어 B-cel10 1 증식하 19 안와질환 고 follicle을 형성하며 항체생성 형질세포 (anti­ 427 body-producing plasma cells)로 변한다. 환-지 경과의 진행방향이 불명확하디 는 것 이다. 원인을 알수 없기 때문에， 치료는주로 경험적으로 병리 에게 활빌힌- 염증반응을 일으켜， 지속되는 조직 괴정 을 억제히는데 중점을 둔다. 손상괴-동시 에 조직재건 이 시직되어 ‘만성염증’이 라는 벙리소견을보인다. 그러므로특발안외셈은 (3) 임상양상 하나의 특정한 질병보다는 병리과정으로 보는 젓 이 티-당히 다. 이러한 병 리과정은 여러 가지 원인 가. 앞안와염 (없terior i띠opathic infl없lillation) 으로 시작될 수 있다(그림 19-5 B). 세균내독소 안와 앞부분괴 안구주위에 발생하는 염증은 와 같은 이 물단백 질이 대식세포에 직접 직용히一 눈꺼풀괴- 눈부속기관의 통증괴 입통， 부종과 발 며， 야떤 세균 헝원은 B-cell을 직접 지극히-기도 적이 나티 난다. 안구돌출， 눈꺼풀처짐 ， 눈꺼풀부 하고， 비이러 스와 같은 세포내 개체니- 헝원들은 종괴 발적， 시 럭저히까 나타니며， 그 외 안구에 대식세포를 지극히-여 세포띤역반응을 유발한다. 포도박염 ， 공막염 ， 유두염， 삼출망막박리 등이 니- 조직 손싱은 회학적 매개인지를 민드는 과정 티날 수 있디 . 안외- αT에서 안외- 전반부를 포함 으로 시작된다(그림 19-5 이. 손싱은 지-가딘백 히여 안구주위로 정계기- 확실히지 않은 침윤이 관칠된다. 초음파 겁시에서 테논낭 이래에 액체 질의 헝원성을 변형시켜 이차자기면역반응을유 (fluid)기 고여서 안외-지 방과 공믹-사이기- 무반향 발힌다. 결국에는 이 물헝원과 정싱 안외-조직 펠 으로(echolucent) 니-타니는 T-sign이 관칠된다. 티이드 간의 구조적인 유시-성으로 인해 T-cell이 나 항체가 정상조직을 표적으로 히-는 자기 면역반 나. 눈물샘 염 (noninfectious, nonspecific 응을일으킨다. dacryoadenitis) 이 벙리과정 중 많은 기능성들이 비슷한 조 눈물샘에 염증 침윤이 발생히-띤， 눈물샘이 위 직형태나 변이 를 만들 수 있다. 예를 들변 ， 경 치히-는상외측안외-에통증， 부종， 발적이 발생 하 며， 눈꺼풀처짐 괴.8지- 모양의 눈꺼풀이 관잘된 화염증에서는 activated macrophage fibrosis 다. 안구돌출은 흔히-지 않으며 ， 심한 경우는 안 pathway(그림 19-5 A) 의 기 전이 중요히며 . fi- 구의 내히측 편위기 벌생할 수 있다. 눈꺼풀엽 broblast를 유도히는 cytokine과 growth factor (palpebral lobe) 이 흔히 커지는데 ， 눈꺼풀을 뒤 들이 증가히케 된다. 특발안와염의 임싱경괴는 환자기 얼마나 지주 집어보면 싱외측 결막구석 에서 쉽게 관칠된디 인접 외직 근을 침범히띤 통증과 안구운동장애가 일자항원을 접히느냐에 의해 정해진다. 평생 특 발생 할 수 있디 안와 αr 에서 눈물샘의 크기 기 정한 세균항원에 대해 한번만 노출될 수도 있고， 커져 있다. 디-른 곳에 발생히는 경우와 딜리 눈 특정한 음식의 헝원에 대해 자주 노출될 수도 있 물샘은 조직 검사가 용이히므로 기능히다띤 조 다 민-일 자가헝원들이 관련되어 있으띤， 자극된 직검 시를시행히 여 다른질환괴 낌별을히는것 항원에 노출된 후 상당기간 경파 후에 만성지-기 이 좋다. 면역반응이 서서 히 니티닐- 수도 있다. 중요한 것 은환자기-처음노출되었을때급성 변화와임싱-

성형안과학 428 그림 19-6. 특발성외안근염 A. 눈꺼풀의 부종과 발적， 결막부종이 관잘된다 B. 안와 CT에서 우안에서 안구돌출과 내직근이 힘줄을 포함하 여 전반적으로 커져있는 것이 관찰된다. 다. 외안근염 (idiopathic orbital myositis) (4) 조직병리소견 복시와 동통 안근마비가 특징이다. 침범된 외 국소적으로 림프구， 형질세포(p1asma cell) , 안근의 부착부에 빌적이 관찰된디. 인-와 αT에서 대식세포 (macrophage) , 다형 핵백혈구(po1y­ 외인-근의 인대 부분을 포함하여 전반적으로 외안 morphonuclear 1eukocyte) , 호산구(eosinophil) 근이 커져있는 것이 관찰되며， 주로 내직 근에서 침윤이 관찰되고， 성근 섬유기질 (loose fibrous stroma)에 여포림프증식 (follicular 1ymphoid 발생한다(그림 19-6) 갑상샘눈병증은 주로 하 hyperp1asia) 이 관찰된다. 섬유화는 만성으로 진 직근에서 인대를 포함하지 않는 방추형으로 외 행될수록 증가힌다. 세기-지 아형으로 분류힌다 면 림프구형， 육아종형， 정화형으로 나눌 수 있 안근이 커져 김별이 된다(표 19-8). 그러나 외안 다. 소이는 호산구 침착이 더 많이 나티날 수 있 다. 특빌안와염은 특징적 인 임싱- 소진과 인-외- αr 근염의 모든 경우에서 인대를 포함하는 것은 아 니.MRI로 다른 질흰을 배제히면서 진단하는 질 니며， 약 40~53 %에서 인대를포함히여 외인근 환으로 병리조직소견이 진단의 확진을 위한 것 이커진다. 은아니다 라. 뒤안와염 (5) 치료 (posterior orbi때 infl없lffiation) 특빌안와염에 대한 치료는 경과관찰과， 비스 안와 후반부에 염증이 발생하면， 보통 안구운 태로이드 제제 (NSAID) , 방사선치료， 수술， 정 동장애와 시신경병증이 발생힌다(orbital apex 맥내 띤역글로불린 주시 혈장교흰솔(p1asma­ syndrome) . 통증， 안구돌출， 시신경장애와 관련 pheresis), 부신피질호르몬제(corticosteroi이 ， 된 시력저하， 색각이상， 시야장애， 구심동공빈응 장애와 안외침의 외인근 기시부 염증으로 인힌­ 면역억제제， 그리고 면역생물학 제제 (immuno 안구운동장애， 복시가관찰된다. 안와 αT나 MRI 에서 인-와침괴 시신정 에 침윤이 관찰된다. bio1ogic agents) 등이 있다. 각각의 치료방법들

표 19-8. 갑상샘눈병증과외안근엽의 감별진단 19. 안오f질환 429 비특이성외안근염 7fλ ~AH느벼르 임상소견 빠르다 t::I OD~OO 발병속도 흔하다 . 특히 안구운동시 서서히 -드 물- -다 꺼풀 -눈 -꺼 효 처 치 로二 므 흔하다. 드물다 -눈 -꺼 효 뒤- 다 키 흔하다 묻 。口 없다 전반적이며，국소적으로도나타날수있다. 안구운동장애가있지만 ,7~ 口 f t:::l\"，ε 국소적，발적 통증은없다. 장애가있을수있다. 2 --'0 완전하지 않으며 ， 서서히 반응 병변근육이움직일때 통증과운동장애 시력 ^o~ 人} 부신피질호르몬에 ζ〉 대한반응 안와방사선 검사 극적인반응을보이지만 재빌터할수있다. 。 þ~츠人‘ 흔하지않다. 흔하다 。三극。 전형적으로 1 개이상의 근육에서발생 침범된외안근 50%에서 1 개이상의 규칙 거- 의- 없 다 -샘외 」아 느그과느 의 -반경 계 범- 근빽한맑환--•쁘꾀얘육에치-그다다국 맨 --서근 발션--페 많 생으•서다 와 -치 엄- 드- -물 다- • 안- -안 지 으-바 의- 므 -없 -다 - 외- 힘 -줄 함 그- 하직근과 내직근이 가장 많다. -공 -막 → -낭 로 나- 터 하지 호빌연 f는외안근 에 대해 환지들의 반응이 다양하므로 비교히-기 가.부신피질호르몬제 는 어 렵지 만 이주 경한 경우에는， 단순 관찰과 특발안와엽의 주된 치료 방법으로， 투여할 때 비스테 로이 드 제제로 충분할 수 있다. 스데 로이 는 충분한 잉을 충분한 기간에 걸쳐 전신 투여 드에 잘 반응하는(steroid-responsive) 경우도 하여야 힌디. 치료효과기- 달성되띤 수 주， 혹은 수 개월에 걸쳐 김링t하고 치료 후 또는 낌렁: 중 있으니， 스테 로이드를 못 견디는(steroid-in­ 재빌한 경우에도 처 음부터 같은 방법으로 투여 tolerant) 환지들은 방사선치료가 효괴를 볼 수 힌다. 초기 치료는 prednisone 60~100 mg 또는 1. O~1. 5 mg/kg/day의 용량으로 투여하고， 2~3 있다. 히지 만 스테 로이 드에 빈응히-지 않는(ste­ 일 내 호전을 보이면 2 ~ 3주 정도 고농도를 지속 roid-resistant) 경우에는 방시선치 료의 효괴카 하고 디음 몇 주간에 걸 쳐 검랑힌다. 일반적으로 확실히 지 않다. 큰 경화덩어 리 (sclerosing mass) 일 주에 5~1O mg씩 감링댄f다. 에서 굉범위절제술(deb띠king) 또한 효괴기- 있을 수 있지만， 염 증괴정 에는 영향을 미치지 않는다.

성형안과학 능성이 있으며， 회복기 통증 완화용이니- 스테로 이드와같이 병합투여할수있다. 430 Mombaerts 등은 특발안와염흰지一 32맹 중 27 지주 재발히는 경우에는 스테로이드의 용 명에서 부신피질호르몬(초기 용량 60mg을 2주 량을 높이고， 투여기간도 늘이는 것이 좋으며， 긴- 경구투여 후 수개월에 걸쳐 김량)을 투여해서 1차 치료에서 78%기- 반응을 보이고， 이중 52 % NSAIDs 계열의 익별을 투여하거나， 병변부위 는 재벌히였다고 하였으며， 특발인외-엽에 의한 시신경 손상 환자는 92 %에서 치료 효과가 있다 혹은 안구 뒤에 스테로이 드 주사， 방시선치료， 회­ 고하였다. 학요법， 수술등을고려해 볼수 있다. Leone 등은 prednisone을 60~80 mg/day 정구 투여하고， 증상이 호전되띤 일 주당 5 mg 나. 방사선치료 의 양으로 김량하는 것을 추천히-였다. 만일 증상 이 재발되면 염증이 조절 되던 용량으로 증기-하 (low-dose radiation therapy) 고 일 주당 2.5 mg 의 양으로 서서히 김랑하는 것이 좋다고 하였다. 이때 스테로이드에 반응하 스테로이드를 김링할 때 재발하거나， 스태로 지 않으면 dexamethasone을 매 4~6시간마다 4 이드에 빈-응이 없는 경우， 또는 스테로이 드를 mg 정맥주시-히고 조절이 되띤 수 일 내에 경구 시용히-지 못하는 환자에서 시용할 수 있다. 총 prednisone으로 비꾸어 60~80 mg/day로 유지 하고 일 주딩 5 mg의 용량으로 김링:할 것을 추 방시-선량은 1000~3000 cGy 정도이며， 대부분 천하였다. Harris 등은 심한 정도와 반응에 따라 경구 1500~2000 cGy에 잘 반응한다. 빙-시-선치료를 prednisolone 1. O~1.5 mg/kg/d. 1~2주로 시작 할 때 기능하면 염증반응 감소를 위하여 스테로 히 여 6~12주 동안 좌댐하는 것을 추천히-였다 치 이드를 6주 이상 경구 투여히는 것이 추천된다. 료 이전에 조직검시를 시행했디 띤 수술 중에 진 단을 내 린 후 intravenous methylprednisolone Barthod 등은 특빌안와염 28례 중 22예에서 평 125~250 mg을 투여힐 수 있다. 인외침부 첨범 균 2166 cGy 방시-선 투여로 효괴기 있다고 보고 이나 시야 손실 이 있는 환자에게는 금기가 없다 띤 고용량의 intravenous methylprednisolone 하였다. 1.0 g/day을 1~3 일간 투여할 수 있다. 특히 경화 방사선을 조시힐 때 안구보호는 필수이며， 합 염증이나스데로이드못견팀 이나저항성이 있는 환자에서는 수술 중 triamcinolone(40 mg/ml) 병증 김-소를 위히여 일반적으로 1O~14 일 동안 을 병변에 주시-할 수 있다. 외인-근엠괴 눈물샘염증의 경우 predr끄­ 치료한다. Smitt 등은 2000 cGy의 용량을 200 sone 40~60 mg/day로 정구 투어히-고， 그 외 에 NSAIDs(indomethacin. ibuprofen)을 시용 cGy씩 10회에 걸쳐 서 조사히는 것을 추천히였 한다 NSAIDs는 단독으로 시용하띤 재빌될 가 다 방시선치료의 합병증으로는 백내장， 건성안， 방시-선밍박증이 발생할 수 있다. 특히， 당뇨가 있 거나 이전에 화학요법을 받은 환지는 합병증이 발생할혹L률이높다. 다. 면역 억제제 (immunosuppressive dr떼 시용 기능한 익:제로는 헝 대시-저1 (methotrex ate. azathioprine. mycophenolate mofetil) . 따cylating agents(chlorambucil. cyclopho- ph없nide). T-cell 억제제 (cyclosporine. tac-

rolimus) 등이 있으며 특히 Cytoxan(cyclo 19 안와질환 phosphamide)과 c버orambucil은 lympholytic, 431 anti-inflammatory antifibrotic 작용이 있어 이 필요할 때는 조직검사를 먼저 시행히여 다른 질환을 완전히 배제한 후에 치료를 시작히는 것 특빌안와염 의 지료에 적힘한 익i물로 알려 져 있 이 좋디 다 Paris 등은 스테 로이드와 빙-사선 치료에 반 이싱괴 같이 다른 잔신 혹은 국소원인이 없으 면서， 임상， 영싱의학， 혹은 조직 생검 을 통하야 응히지 않는 난치특발인와염 환자에서 predni 특발인와염으로 판멍 이 되떤， 일치- 치료는 스테 로이드 정구 투여이다. 초기 에 충분한 C꿇투여 sone(100 mg/day)에 Cytoxan(100 mg/day) 혹 하고， 환자의 싱태에 따라서 서서히 김형댄f다. 스 페 로이드에 반응이 없으띤 저용링:의 벙사선치료 은 chlorambucil(10 mg/day)을 투여하여 치료 와띤역억제제 들 시용할 수있다. 특히， 대부분의 특별안외-암은 대부분이 생검 없 이 임싱 영상의 히 였디고보고하였다 학 소견으로 진단하기 때문에， 지-주 재발히고 약 제에 반응이 없는 환자의 경우 타과 의사와 긴밀 저용량의 cyclosporin은 여 러 차례 재빌히 거 한협조가필요하다. 나 스테 로이 드에 빈응하지 않는 경우 시용할 수 (6) 특발경화안와염증 (idiopathic sclerosing inflammation) 있으며， 특히 ， 당뇨 환자에서 혈딩 증가가 없어 다른 특벌인외 엠괴는 딜 리 초기부터 면역학적 유용하다. 또한 methotrexate는 강력한 dihy- 으로 발생하는 섬유화와 미 만으로 안와조직을 침 범 히여 증상이 심하고 시력 싱실의 빈도가 높은 drofolate reductase inhibitor로 DNA 합성을 질흰으로 스데 로이드니- 방사선치료에 반응을 잘 히지 않아임상적으로중요하다 발생빈도는특 억제히여 항염증제로 사용된다. Shah 등은 저용 발성 인와염의 약 8%, 모든 안외종양의 1. 4 %이 량(12 . 5 mg/week) 의 methotrexate 로 염증안 다. 양안에 발생할 수도 있지만 주로 단안이며， 구질환과 안와질환에서 효괴기 있다고 히였다. 안와첩을 흔히 침범히-고 20~50대에서 호빌힌 다. 지속되는 둔힌 통증， 안구돌출， 안구운동장 이외에도 azathioprin도 스테로이 드와 함께 시­ 애， 눈꺼풀괴 결막부종， 복시 등이 나티나며， 실 명하는 경우가 적지 않다. -,요→동L 즈二 이 rJ 。2 λλ- ， 종양의 발생위치에 따라 임상양상이 다OJ하게 나티난디 . 주로 인외의 앞쪽， 비-깥쪽에 서 시작히­ 그 외에 염증반응의 걱 단계에 적용히는 m 여 눈물샘을 침범하지만 익'20 %에서는 안와첨 과 안와의 뒤쪽에만 국한되며， 미만 인-와침범도 munobiological agents중에서는 TNF-a 억제 흔하지만 인구보다 이래 쪽이 나 비 즉은 침범하지 않는 경우기- 많은 것으로 보고되고 있다. 안와첨 제의 히나인 infliximab이 비 교적 장기간 사용 되어 왔으며， 정맥으로 매 4~8주마다 6~127B 월 동안투여된다. 일반적으로떤역억제제보다환자 가 질 견딜 수 있다는 장점에 비해， 점재 면역원 성 (immunogenic때) ， 걸 핵의 재빌 (tuberc띠osis reactivation) , 말이 집틸락질환(demyelinating disorder) 같은심각한부작용이 생길 수 있다. 라.생검 일반적으로 특발안와염 이 의심되띤 진단을 위 한 조직생검 보다는 스테 로이드를 투여하는 것이 원칙이나 고용량의 스테 로이드에 반응이 없가나 중지 후 재발히쓴 경우， 혹은 다른 질환과 감별

성형안과학 432 표 19-9.Algorithm for decision pathways in the diagnosis and treatment of idiopathic orbital inf1ammation 1. History and physical examination - Similar episodes in the past7 - Chronicity and du ration of disease - Trauma , infection, systemic disorders(including cancer) , and immunological compromise 2. αnsider infection and trauma - CBC and cultures - Radiologic evaluation of orbit and sinus(typically CT) - Trial of systemic antibiotics 3. Consider identitìable local and systemic potential causes, according to clinical suspicion : - Thyroid orbitopathy Thyroid function test CT scan of orbit - Sarcoidosis ACE, Iysozyme, and chest radiograph - Wegenergranulomatosis ANCA studies Pulmonary and renal function evaluation - Neoplasm CBC and systemic workup MRI of orbit and brain 4. After the identitìable causes have been considered, initiate treatment for presumed idiopathic orbital inf1ammation - For mild clinical presentation : Observation only or NSAIDs - For moderate to severe clinical presentation : Systemic prednisone 1.0 to 1.5 mg/kg per day for 1 to 2 weeks with taper over 5 to 8 weeks Close monitoring of clinical progression and potential adverse reaction to steroids 5. If there are persistent or reαJrrent episodes that are refradory to systemic steroid therapy, strongly consider biopsy for de쥐nitive diagnosis 6. If biopsy tìndings are consistent with idiopathic orbital inf1ammation, consider the following for cases that are refradory to systemic steroids : - If initially favorable response to the steroid therapy, restart systemic steroid with slower taper - If steroid intolerant, nonresponsive, or dependent, consider radiation therapy : Low-dose externa l beam irradiation, typically 1500 to 2000 cGy , fractionated over 10 days 7.lfrefradαY to both medical and radiation therapy, consider: Repeat work-up for other causes - Chemotherapy - Su잉 ica l debulking ifthe lesion is easily accessible or |f there is a severely progressive and disabling clinical course (ACE : angiotension- converting enzyme, ANCA : antineutrophil cytoplasmic antibody)

병변은 드물기는 히지만 발생히-변 주댄 안외골 19. 안오f질환 을피괴히고， 심한경우뇌끼지 침범히-거나날개 입 천장오목(pterygopalatine fossa)과 해띤정 맥 433 굴로 획정-되기도 히며 스테 로이드에 질 반응히-지 않는 경우가 대부분이다. 인-와 αr에서 국소 혹은 미만의 종괴와 조직생 검에서 섬유， 염증병변으로 전신 검사에서 원인 이 될 만한 병변 이 없는 경우에 진단할 수 있다. 세균안외연조직염 ， 림프종， 안외종양， 전이인와 종잉:’ 만성염증 등과 김별이 필요히다. 안외- αT 그림 19-7. 특발성경호}성안와염증 A, B. 우안의결막충혈，눈꺼풀부증등안와의염증소견을동반한심한안구돌출이관찰된다. c.안오κT사진에 서 우측 눈주위로 경계가불분명한 증괴의 침윤이 관잘된다.D. 섬유호f와 염증세포의 침윤이 관잘된다. E. 스테 로이드와 방사선 치료후 호전된 모습