성형안과학 3판

성형안과학 환을 유발하는 김-각신경축(seonsory limb)을 차 단하는 것 이다. 즉， 자외선과 밝은 빛을 차단하는 334 색안경을 착용히-거나， 눈꺼풀염을 줄이기 위한 blepharospasm) 눈꺼풀위생을 유지하고 안구건조를 줄이기 위 신경이왼-저j (neuroleptics) 즉， 도파민차단제 해 인공눈물 점안을 하고 필요 시 눈물구멍마개 (dopamine-blocking drugs)뿐 아니 리 항파킨 삽입술을고려한다. 슨벙 제 (antiparkinsonian) 인 레보도파(levodo pa)와 같은 도파민지극제 (dopamine-stimu 1) 정 신요법 (psychotherapy) lating drugs) , 교김-신경유사제 (sympathomi- me디c빙， 헝-구토제 (antiemetic의 ， 식욕억제제 많은 본태눈꺼풀연축 환자에서 우울증， 불안， (anorectics) , 항히스타민제(없tihis떠mines)와 인격장애 같은 정신병리적 장애가 보고되고 있 이 를 포힘승}는 비 충혈제거 제 (nasal deconges- 다. 이에 대한 설명으로 첫째， 눈꺼 풀연축에서의 떠nts containing antihis떠mines) 등의 의t물은 감정적 요소는 신체적 불능에 의한 자연스런 결 눈꺼풀연축을 유발할 수 있어 시용 여부를 확인 과라는 기-설 ， 둘째， 신체적 증상과 감정적 이상이 히-여야 한다. 가능하다면 약을 중단하여야 하고 서로를 악화시킨다는 가설， 셋째 ， 신체 적 증상괴­ 그래도 호전 이 없디면 보툴리 눔 독소 주사와 같 감정적 이상이 원래 히-나의 신경벙리 구조로부터 은치료를시작한다. 발현되는 현상이라는 가설 등이 있다. 도파민차단저j (antidop없따lergic) ， 헝-정신병 (antipsychotic), 헝구토제(없ltiemetic) 등의 약 따라서 정신요법으로 본태눈꺼풀연축의 빈도 물을 장기간 복용한 기왕력이 있는 환자에서 주 와 정도를 줄이기 위해， 상담， 행동 수정 (behav­ 로 구강언-면부위에 빠르고， 연속적 인 형태의 동 일한 운동(stereoψped movements) 이 니-타날 ior modification) , 그리고 생체되 먹 임 등과 같은 때에는 지 연근육낀징 이상증(떠rdive dyskine sia, ‘late appearing abnormal movements’)을 치료들이 시도된 바 있다. 히지만 이외 같은 빙법 의심할 수 있다. 지속적이거니- 근육긴장이상의 은 30세 이전의 젊은 환자에서 증상이 심 하지 않 잉:상이라기보다 무도병 (choreic) 형태이며， 원인 을 때 시 도해 볼 수 있으니， 대부분의 환자에 있 익:제를 끊고도 1년까지 지속될 수 있다. 어서는 정신 요법과 행동 수정 치료가 큰 만족을 주지 못히-며 효괴도 오래 지속되지 못한다. 4. 비수술적치료 2) 약물적 치료 본태눈꺼풀연축 환자의 1. 2~11. 4 %에서 치료 본태눈꺼풀연축의 정획한 병인이 아직 밝혀지 완회율(remission rate) 이 보고되기도 하였지만， 지 않이- 확실한 치료제도 개발되지 않은 상태이 기본적으로 진행하고 익회될 수 있는 민-성 질환 다 현재까지 여러 믿멜들이 본태눈꺼풀연축의 이디. 아직 병의 진행을 예방히 거 나 근본적으로 치료로 시도되어 왔지만 일부 환자에서만 일시 치 료히는 방법은 없지만 증싱 왼-회를 위한 몇 기­ 적으로 효괴를 보인디. 오래 시용히면 부작용이 지 치료법들이 이용되 고 있다. 증가하고효과기 김-소하기 때문에 장기간시용은 신경괴의사의 지문을 구히는것이 좋다 모든 환자에서 치료의 시직은 눈감김의 악순 • 약물치료로서 불수의적인 운동을 억제하기 위

15. 본태눈꺼풀연축 335 표 15-2. 눈꺼풀연축치료에 쓰이는약제 항정신병약 (antipsychotics) : phenothiazine, butyropenone, reserpine -정동장애약 (affecti ve disorder drugs) : lithium carbonate, tetrabenazine -흥분제 (stimulants) ’ amphetamine sulfate -진정제 (sedatives) : phenobarbital -근이완제 (muscle relaxants) : baclofen, orphenadrine, valium -부교감신경항진제 (parasym patho mimetics) : lecitin , choline, physostigmine -항무스카린제 (antimuscarinics) : tincture of belladonna , scopolamine 항경련제 (anticonvulsants) : c10nazepam 한 키테콜이-민 합성억제제인 alpha-meth- 소 주사간격을 넓히기 위해 보조적으로 시용할 yl-L-tyrosine 수있다. • 도피→민수용체 차단제 인 phenothiazine괴­ 5. 보툴리눔 독소(Botulinum toxin) bu다rrophenones 눈김-기근에 보툴리눔 독소 A를 주기적으로 • 뇌의 monoamine을 고갈시 카는 reserpme과 주시히여 일시적으로 화학적 탈신경 (chemo­ denervation)을 유발하는 것이 현재끼지 본태눈 tetrabenazine 꺼풀연축의 기장 효과적인 치료법이다. • 중추 콜린성 효괴를 증대시키는 physostig- 힘기성 그림맹:성 세균인 Clostridium bot띠1- mine. choline. lecithin num에서 생성되는 신경독소인 보툴리눔 독소는 등의 익밸을 시용해 볼 수 있는데， 이 들은 과 위징관이니-상처 를통해 제내로유입되면보툴리 운동 장애 (hyperkinetic disorders)가 중추신경 눔독소증(bot띠ism)을 유빌L하는 현재까지 일려 계의 도파민과 같은 monoamine의 과다한 작용 진 가장 깅 력한 독소 중 하나이 디. 세균주(bac­ 이나 상대적인 콜린성 결핍에 의한 것 이라는 가 teri려 str뼈)에 따리 다햄f 혈청형덩er때pe) 의 독소를 생성히는데， 지금까지 알려진 A~G 정에 따른 것이다(표 15-2). 의 7개의 혈청헝 중 C는 C1과 C2의 이형이 있 Iρrazepam(Ativa앤)， clonazepam(Klono- 고， 최근 A도 5개의 이형 (A1~A5) 이 있음이 밝혀 pin@), trihexphenidyl(Artane@) 등이 기 장 널 리 졌디 . 인체 내에서 활성을 띠는 5개 (A， B, E, F, 시용되고 있으며， 한 보고에 따르띤 각각 67 %, G) 혈청형 증 A, B, F 순으로 독성의 강도를 보 42 %, 41 %의 환자에서 증상 개선의 효과가 있 이는데 현재 271-지 혈청형 (A， B) 이 근육괴 다활 었다고 힌다. 그 밖에， 큰육이완제인 baclofen은 동(muscle hyperactivity) 이나 콜린성 과디활동 근절제술이니 보툴리눔독소주시-후에 남이있는 연축을 제거히는 데 사용된다. (cholinergic hyperactivity) 에 대한 치료 목적으 보툴리눔 독소 주사 치료에 비해 효괴가 떨어 로 싱용회-되어 시용되고 있다. 지기에 주로 경한 눈꺼풀연축 환자니- 주시- 치료 에 반응이 적은 안면 중앙이니 하부 연축에 대 해 이차적인 치료법으로 고려히며 ， 보툴리눔 독

성형안과학 콜린성 전달(cholinergic transmission) 의 시냄 336 스이 전 신경근 차단(presynaptic neuromuscu 자연계에서 생성되었든지 제품으로 생산되었 1ar b1ockage)을 유빌하여 해당 근육의 일시적 든지 신경독소는 항상 비독성， 비활성 단백인 적 혈구응집소(hemagg1utinin) 및 비적혈구응집소 인 탈신경을 이룬다. 이 때 혈청형 미디- 각기 디­ (non-hemagg1utinin) 단백들과 절합히여 다%댄f 크기의 신경독소단백복합처1 (neurotoxin protein 른 SNARE 단백에 직용하는데，A， C1, E는 세포 comp1ex)를 이룬 채 안정화되고 외부환경으로부 막에 위치한 SNAP-25(synaptosomal mem- 터 보호된 채 전구독소(progenitor toxin) 형 태 brane-associated protein 25 kD)에 ， B， D, F, 로존재한다. G는 소포에 있는 VAMPs(vesicle-associated 신경독소단백복합체는 혈청형에 따라 다%댄f membrane proteins; synaptobrevins) 에 작용 크기로 존재하는데， 작은 크기의 복합체 (~300 kD)는 모든 혈정형에서 형성하지만 큰 복합체 하나， 같은 SNARE 단백일지라도혈청형 미다 서 (900 때)는 보툴리눔 독소 A에서만 형성한다. 로 다른 위치의 웹타이드결합을 분리시킨다. 한 신경독소단백복합체의 크기에 관계없이 신경독 편 C1은 세포막에 위치한 syn떠xm에 도 작용한 소 자체는 항상 150 kD이며， 콜린성 신경 말단 다. 에서 혈청헝미-다 디-른 특정 수용체와 결합히는 데 관여하는 무거운 시슬(heavy chain)(100 kD) 미 국 FDA승인을 받아 시용 중인 대 표적인 보 과 세포 내 로 유입된 후 단백분해효소(proteo- 1ytic enzym마로서 약리학적 독성 작용을 수행하 툴리눔 독소 A로 Botox@(onabotulinumtoxinA), 는 기-벼운 시슬(light chain)(50kD)이 이황결합 미sport@(abobot마numtoxinA) , Xeomin@(in- (dis띠fide bon이에 의해 결합된 형 태인데， 열 등 cobotuliumtoxinA)와 보툼리눔 독소 B로 에 의해 외부에서 미 리 이황결합이 피괴되어 분 리 되띤 기벼운 시슬의 세포 내 유입이 불기능해 Myob1oc@(rimabotulinumtoxinB)(유럽 에서 는 져 독소로서의 기 능을 잃게 된다. Neurob1oc@) 이 있다. 국내 에서 생산되는보툴리 보툴리눔 독소는 콜린성 신경 에 대단히 선택 적으로 작용하는데 ， 신경근접합부에 도딜하면 운 눔 독소 A 제품은 Bot띠ax@외 Meditoxin@ 이 있 동신경 멸단에 존재하는 특정 수용체 에 무거운 시슬이 결합하고 신경독소가 세포 안으로 내재 고 중국산 제품인 BπCA@도 함께 사용되고 있다. 화(intemalization)한다. 이 후 분리된 가벼운 사 보툴리 눔 독소 B(Myob1oc@)는 면역혁적으로 슬이 효소로 작용하여 이세 틸콜린 소포(acety1 choline vesicle)가 세포막과 융합하는데 필요한 나 구조작으로 다른 항원성 독소로 보툴리눔 독 운반단백 질 즉， SNARE(solub1e N-ethylma- 소 A에 반응하지 않는 환자에게 사용할 수 있다. 그러나 보툴리눔 독소 A에 비히여 효과가 빨리 1eimide-sensitve factor attachment protein 나타나지만， 주변 획산이 더 잘되고， 지 속기간이 receptor) 단백을 분해하여 결국 이세 틸콜린의 짧으며， 주사 시 통증을 더 호소하여 전반적인 만 족도는 상대적으로 떨 어 진다. 세포외배출(exocytosis)을 빙-해히고 이 로 인해 1) 주사방법 가장 먼저 상품화된 대표적 인 보툴리눔 독소 인 보톡스(Botox@ ’ Allergan, Irvine, CA)는 정 제된보툴리 눔독소 A에 안정제로서 보존제가들 어있지 않은 염분과 인제 혈장 알부민을 침가해

냉동건조히-여 만든 분말형태로， 이 를 개봉 전에 15. 본태눈꺼풀연축 는냉동또는냉장보관하며， 영하 5도이히 동결 싱태에서 보관할 경우 독성의 소실 없이 4년간 안 337 정적으로 보존할 수 있다.100 단위의 독소가 들 어있는 보톡스 한 병에 보존제가 없는 생리 식염 수화시 거품이 생기거나 주사시 너 무 급속히 주 입해도손싱될수있고， 그밖에 열， 부적절한농 수(non-preserved saline) 2 rnl를 침기해 용해 시 키 면(재수화， reconstitution) 1 rnl 당 50 단위 도나 pH, 오염물질과 주시부위 소독을 위해 시 의 보툴리눔 독소 주사액 이 만들어진다. 이 렇게 용하는 알코올에 의해서도 분해될 수 있다고 알 만들어 진 보툴리눔 독소 주사액은 2 ~8도 냉정보 려져있다. 관하며 4시간 이내 사용하는 것으로 과거에는 권 장되었으나， 이 후 여러 연구를거 쳐 24시 간 이내 주사부위는 의사에 따라 선호하는 부위가 있 사용으로 제조사로부터 권장되고 있으며 8주까 지도 역가의 김-소가 없었다는 보고들도 있다. 알 을 수 있지만， 대체로 위 · 이래 눈꺼풀의 중앙부 부민 과민반응이 있거 나 주사 놓을 자리에 염증 이 있을경우에는시용하지 않는것이좋다. 외래 위는 피히는데 이는 위눈꺼풀의 경우 중앙부위에 에서 특별한 진정제나 국소 미-취제의 시용 없이 주사할 경우 눈꺼풀처짐 이 초래 될 위험성이 많 주시를 놓는다. 고， 아래 눈꺼풀의 경우 눈꺼풀겉말림이나 복시 보툴리눔 독소는 기계 적 충격에 취의t하여 재 등의 증상이 생길 수 있기 때문이다. 그림 15-4 는 일반적인 눈꺼풀연축 환자에 대 한주시-부위이 다 눈둘레근의 경우 피하주사로， 보다 두꺼운 눈 셉주름근과 눈살근은 근육내로 주사힌다. 처음 주사치 료를 받는 환자에서는 한쪽 눈 당 25 단위 이하를 4~6군데 에 나누어 주사하고， 이에 대한 효과외- 부작용을 살핀 후 다음 치료 시에 위치니­ 용링t을 조정 히는 것 이 좋다 희석배율을 낮추띤 그립 15-4. 눈꺼풀연축시 보톨리늄독소주사부위

성형안과학 는 50% 정도까지 증링F하여 주사할 수 있다. 근육 마비 효과는 사용하는 독소 용량에 비례 338 즉， 보툴리눔 독소의 농도를 높이면 주변조직 으 하는데 대부분의 환자에서 보툴리눔 독소 주사 로 과도힌 확산을 줄이는데 도움이 될 수 있다. 후상당한호전을볼수 있어， 95% 이상의 눈꺼 주시- 전 약 10분 정도 얼음 주머니 로 주시- 부위를 풀연축 환자에서 주사 후 유의한 개선이 보고된 눌러주띤 주시할 때 통증을 줄일 수 있고， 한 부 바 있다. 독소에 의해 채 차단되지 않은 소포에 위에 0.1 ml 이하로 주사해야 불편감을 줄일 수 서의 아세틸콜린 분비로 인해 주사 후 약 48시간 있다. 주사 후 신체활동에 특별한 제한사항은 없 이 지나야 근육 마비의 효과가 나티나기 시작히 으며 발적 과부종은보통수 일간지속될 수 있 며 약 7~1O일이 지나야 완전한 효괴카 니-티나게 다. 3개월마다 정기적으로 주시를 맞을 수도 있 된다. 익:효기- 지속되는 기간은 평균 3~4개월 이 고， 지속기간을 고려하여 1~5개월 간격으로 환 지만 반쪽얼굴연축 환자에서는 보툴리눔 독소 치 자기- 원할 때 시행할 수도 있다. 료 지속 효과가 본태눈꺼풀연축이나 Meige 증후 2) 치료효과 군의 경우보다 더 긴 것으로 알려져 있다. 주사 눈꺼풀연축의 정도와 빈도를 몇 단계로 구분 효괴'7 ]- 점차 약해지며 결국 재발되는 것과 관련 지어 핀잘하는 것이 보툴리눔 독소 A의 치료 효 하여 미-비된 신경 말단에서 신경이 재분지 (nerve 괴를 알아보는데 유용하게 쓰일 수 있다. 눈꺼 풀연축의 정도와 빈도를 0~4단계로 구분한다 sprouting) 되고 새로운 운동종판(motor end (표 15-3). plate) 이 생성되는 것 이 중요한 기전으로 일려져 있는데 시간이 지나며 원래의 신경밀단에서 아 눈꺼풀연축 환자에 있어 초기의 주시량은 한 세틸콜린의 분비도 정상화되면 새로 재생되었던 쪽 눈 주위에 보통 12.5~25 딘위 정도이다. 눈꺼 운동종판은 퇴화되어 없어져 장기간 빈-복적으로 풀처짐이 발생하지 않고 눈꺼풀연축에 대한 보 보툴리눔 독소를 투여받은 신경밀단이나 근육조 툴리눔 독소의 치료효괴카 3개월 미만일 경우에 표 15-3. 눈꺼풀연축평가척도 강도 (Severity) O 어으 tJÀC그 1 외부자극(밝은빛， 바람， 움직임 ， 미간두드림 )에 의해서만눈깜박임이 증가 2 약하지만 눈에 띄는 정도의 자발적 수축， 생활에 지장을 주지 않을 정도이며， 기능적인 이상은 없음 3 매우 눈에 띄는 중등도의 눈꺼풀연축， 기능 저하와 다른 안면 근육의 익받} 수축이 동반됨 4 심각한 정도의 눈꺼풀연축， 다른 안면근육의 연축이 동반되고 일상생활을 할 수 없음 빈도 (Frequency) O 눈깜박임의증가없음 1 눈깜박임의 빈도가 약간 증가() 20회/분) 2 눈깜박임빈도증가，연축의기간이 1 초이내 3 눈꺼풀연축이 1초 이상 지속， 깨어 있는시간으150% 이상은눈을뜰 수 있음 4 깨어 있는시간의 50% 이상눈꺼풀연축이 지속됨， 기능적으로 실명 상태

직 의 비기 역적 변화는 없는것으로일려져 있다. 3) 합병증의 예방과 치료 15. 본태눈꺼풀연축 시용 용량이 많을수록 효과의 지 속기 간이 길 339 어 지고， 근절 제술 후 주사치 료 시 효괴기-증가하 고， 빈-복 주사시 효과가 떨 어 진다는 보고들도 있 (1)시술중합병증 으나， 이 에 대해 서 는 여전히 논란이 있다. 또한， 가. 통증 보툴리눔 독소에 대 한 중화항체 (neutralizing 27~30게 이지 의 기-는 바늘을 사용하면 통증을 antibody) 나 진행성 근위축(progressive muscle 줄일 수 있다. 통증을 호소하는 경우 비늘의 방향 atrophy)으로 인해 치료에 대 한 반응이 딜 라질 을 살짝 바꿔 주떤 통증이 완회될 수 있다. 눈셉 수 있다는 견 해에 대해서 도 아직 확실한 결론은 주름근에 주사하는 것은 다른 부위에 비해 더 아 없다. 빈-복주사 후혈 액 내 보툴리눔독소에 대 한 플 수 있는데 ， 이 는 이 부위 의 피부기- 더 두껍고 항체가 발견 된다히여도임싱 적 인치 료효과의 감 부근에 있는도르래위신경 을 입박하기 때 문이다. 소기- 빈드시 관잘되는 것은 이-니다 근절 제 술을 시행 받 았던 환자에 서 통증이 더 눈꺼풀연축에 서 의 보툴리눔 독소 주시에 따 심해질 수 있는데 ， 반흔성 조직으로 인 해 신장성 이 저히-되 고 비늘로 뚫기가 더 어 렵기 때 문이디 . 른 부작용으로는 눈꺼풀처짐 (7 ~11 %), 토끼눈 이 것은 보툴리 눔 독소의 농도는 높이 고 잉:은 줄 (5~12 %), 눈의 자극과 눈물흘림을 동반한 건 여 천천히 주시一함으로써 완화시 킬 수 있다. 성 인'(symptomatic dIγ eye) (7.5 ~10 %) 등이 있 나. 혈종 고， 이밖에 복시， 눈꺼 풀속말림， 눈꺼풀겉밀림 ， 주시 부위에 발적 ， 부기， 명， 혈종등이 생길 수 각믹염 등이 1 % 미 만에서 보고되 었으며 ， 전신 적 인 독성은 빌켠 되지 않았다 있다. 피부 밑 의 큰혈관들은 직칩 볼수 있기 때 문에 이 부위 에 주사하는 것을 피함으로 혈종이 조직학적으로근섬 유의 다%댄f 크기 변회와 헝콜 생 기 는 것을 막을 수 있으며， 혈종이 생길 경우에 린에스터 리제 분포증가와 같은경도의 퇴행성 변화 는 주사한 곳을 수 분간 눌러 준다. 가관찰되나， 반복적으로 보툴리눔독소를 주시하는 것 이 신경학적 근위축으로 인한 섬유회- 혹은 반흔 다.안구천공 형성괴 길은 영구적 인 변회를 기져오지는 않는다. 의 사 소통이 인-되는 환자에서 주사히는 동인 눈꺼풀연축이 있는 환자 중에는 눈을 뜨지 못하는 현싱 즉， 눈뜨기 행위상설증이 있는 흰';:<，1-들이 있을 격렬히 움직 이 띤 안구 천공이 일어 날 수 있다. 그 수 있다. 눈뜨기 행위상실증이 란 눈을 뜨리는 명 러므로 똑비-로 누워 머리를 고정 히여 인정 시 킨 령 에 는 눈을 뜨지 못하지 만 반시직용으로는 눈을 후주시한다. 툴 수 있는 상태 를 말한다. 이 런 경우 보툴리눔 독소나 근절제 술에 대한 효과기- 눈꺼풀연축민 있 (2) 주사후합병증 는환자보다 못히며， 보툴리 눔독소에 빈응이 없 는 눈꺼 풀연축 환자의 50%에서 눈뜨기 행 위상실 가.눈꺼 풀처짐 증이 동반되어 있 었다는 보고도 있다. 4회 이 상 주시- 치 료한 환지들에 서 많게는 50

성형안과학 다.복시 눈꺼풀연축에서의 보툴리눔 독소 주사 후의 340 %까지 눈꺼풀처점을 경험하였디는 보고가 있다. 복시는 드물다. 눈꺼풀연축의 치료 효괴를 높이 일반적으로 보툴리눔 독소 주사 용량이 많으 기 위해 이-래눈꺼풀에도 주사해야 하지만 Frueh 띤 눈꺼풀처짐이 잘 발생한다고 일려져 있으나 등은 독소가 하사근 쪽으로 확산되는 것은 막기 그렇지 않다는 보고도 있다. Dutton괴. Buckley 위하여 아래눈꺼풀의 안쪽에 주사하는 것은 피해 는한눈에 25 단위 이상을주시하면눈꺼풀처침 야 한다고 주장하였다. 일단 복시가 생겼다면 독 이 두 배로 증가한다고 보고하였다. 반면 Osako 소의 효과가 사라질 때까지 프리즘이나 안대를 와 Keltner는 보툴리눔 주사 후 눈꺼풀처짐이 생 히는 보조적 치료 외에 특별한 치료는 없다. 긴 환자들과 그렇지 않은 환지들 시-이 에 보툴리 눔독소주사용량의 의미 있는차이는없다고보 라. 항체의생성 고히였다. 이는 눈꺼풀처짐이 보툴리눔 독소의 반복적으로 보툴리눔 주사를 맞은 환자 중에 주시용량뿐 아니라 다른 유발 요소가 작용할 수 있음을 암시하는 것이라 하겠다. 서 보툴리눔 주사에 대한 항체가 생긴다는 보고 독소를 주사할 때 피부밑조직에 얄게 주사하 가 있으나 아직 이견이 많다. 눈꺼풀연축 치료에 여 눈꺼풀올림근으로 확산되는 것을 피하고， 위 서보다 기운목 치료에서와 같이 많은 용링뇨을 주 눈꺼풀의 중앙부를 피히는 것이 눈꺼풀처짐의 발 사했을때잘생긴다. 생을 예방하는 데 중요하고， 눈꺼풀처짐 이 이미 어느 정도 있는 환자에서는 경미한 J'vffiD1 감소에 마. 전신독작용 도 크게 불편할 수 있으므로 더욱 주의하고 충분 갈증， 몸살(뻐ike illnes히 ， 피부발진 (urti­ 히 미리 설명히는 것이 좋다. 만약 눈꺼풀처짐이 생겼다면， 독소의 효과가 사라질 때까지 기다려 떠rial ras비이나 전신허약 등과 드물게 과민증 야 한다. 후에 다시 주사할 때는 독소의 양과 주 (없aphylaxis) 이나 호흡부전과 길리안-바레 증 시히는 부위를 조절히-여 재발 기능성을 낮추어 후군이 나타날 수 있으나， 보툴리눔 독소가 주사 이:힌다. 후 곧비-로 주변 근육조직 에 강하게 달리붙기 때 문에 혈류에 유입되어 퍼져 발생할수 있는 전산 나. 건성안 및 노출 각막병증 부작용의 가능성은 희박하다. 더욱이 상대적으 눈꺼풀연축 환자에서 건성안이 잘 동반되지만 로 매우 적은 용량을 사용하는 얼굴연축을 치료 하는 보툴리눔 독소의 용량에서 전신적 독작용 보툴리눔 독소 주사 후 나타니는 토끼눈으로 인 이 보고된 적은 없다. 인간에서 LD50의 용량은 해 건성안이 심해질 수 있으므로 인공눈물 점안 과 함께 자기 전 눈물연고를 넣는 것이 좋다. 건 약 39 딘-위 /kg이다. 즉， 보톡스의 치사량은 70 성안 증상은 일반적인 건성안 치료로 잘 조절되 kg 흰「자 기준으로 2500~3000 단위이 며， 한번 고 근육 마비 효과가 줄어들며 원래의 상태로 돌 에 500 단위 이성을 주사한다면 보툴리눔에 의한 이키지만얼굴신경이 익:회-되거니-각막지각이 감 소된 환자에서는 일시적인 눈꺼풀판봉합술이 필 급성 증상이 나타날 수 있다. 인간 알부민에 대한 요할수도있다. 과민반응이 있거나 임신 또는 수유 중인 경우， 중 증근무력증과 같은 신경근질환， 말초신경병증이

15. 본EH눈꺼풀연축 있는 흰자에서는 사용을 피해야 하고， 치료 효과 1) 근절제술(myectomy) 341 에 영헝을 줄 수 있는 quinine, calcium charmel 근절제술은 눈꺼풀연축의 정도나 보툴리눔 독 blockers, penicillamin, aminoglycoside 등의 소 주사에 대한 반응 정도를 보이- 제한근절제술 의탤 시용 중에도 피히-는 것 이 좋다. (limited myectomy)괴 확대근절저l 술(extended 바. 안면허 약(facial wealmess) Meige 증후군이니 반쪽열굴연축에서 열굴의 myectomy)로 나눌 수 있다. 이 수술방법의 선택 중앙과 아래쪽 근육들에 주시를 히였을 때 안면 은 보툴리눔 독소 주시.2주 후 눈둘러l근의 힘을 허약이 일어나 침 흘림 (lip drooling) 이나 입 술 측정하여 약해졌으면 제한근절제술을 고려할 수 빛 팔자주름의 비대칭 ， 표정 저하(mas따keap pearance)를 보일 수 있다. 중앙과 아래 쪽 안면 있으며， 힘이 약해지지 않았으면 획대근철제술이 을 적은 용량으로 조심하여 주사하는 것 이 최선 의 방법이며 특히 입주위 가까이에는 무리하여 더효과적 이다. 주사히-지 않는 것이 좋다. 위눈꺼풀과 이래눈꺼풀에서 동시에 근절제술 6. 수술적 치료 을 시행히는 것 보다는 따로 하는 것 이 림프부종 을 줄이고 환자에게도 부담을 적게 줄 수 있다. 저|한근절제술 (limited myectomy) 위， 이래눈꺼 풀의 눈꺼풀판앞， 안와사이막앞， 그 리고 인-외눈둘례근을 제거하는 수술이다. 눈꺼풀연축에서 보툴리눔 독소 주사는 지금까 확대근절제술 (extended myectomy) 지 가장 좋은 치료방법으로 알려져 있지만 환자 에 따라서 는 만족스럽지 못한 결괴를 가져오는 눈셉주름근(corrugator superc바 muscle)괴 경우도 있으며 주시를 반복함에 따라 보툴리눔 눈살근(procerus muscle)까지 포함하여 모든 눈 독소에 대한 내성이 생겨서인지， 눈꺼풀연축 자 체가더 진행해서인지는불확실하지만점차효과 감기근을 제거히는 수술방법이다(그림 15-5). 눈 가 감소히는 경우도 있다. 이러한 경우에 환자의 꺼풀선 (lid crease) 절 개 후 위쪽으로 계속 박리 증상을완화시키기 위한방법으로수술적 치료를 할 수 있지만 수술만으로 눈꺼풀연축이 완전히 하여 눈셉주름근과눈살근의 가쪽까지 도달할 수 없어지지 않아 수술 후에도 보툴리눔 독소 주시 있으나 이 근육들에 접근하기 위하여는 눈셉위 치료를 병행해이: 히는 경우가 많다. 절개가 더 효과적이다. 하지만 눈셉 위 절개는 눈 셉 위에 흉이 생기므로 관상절개를 하기 도 한다. 수술방법은 눈꺼풀연축을 일으가는 눈감기 근 (1) 접근경로 을 제거히는 근절제술(eyelid protractor myec 눈감기근을 제거하기 위해서는 다음과 같은 tomy)과 얼굴신 경을 절제하여 눈감기근의 힘을 경로로 절 개하여 접근할 수 있다. 절 개 경로는 환 자의 증상이나 눈 주위 구조의 변형과 같은 특성 약화시 키는 열굴신경절제술(faci머 neurectomy) 을 잘 고려하여 선택히도록 한다. 이 있다 • 눈꺼풀선 절 개 (lid crease incision) • 눈캡위 절개 (suprabrow incision)

성형안과학 342 느써흐르그 ‘l...t::::t,15'\"\" L (Corrugator M) .!:::..A t-.:그 ‘!.2. L... (p rocerus M.) 눈둘레근 (Orbi c비 aris Ocul i M.) 그림 15-5.근절제술시 제거하는근육 • 눈꺼풀선과눈셉위동시 절개 지포함하여제거한다. • 관싱 절 개 (coronal incision)와 눈꺼풀선 동시 환지카 퇴행 눈꺼풀처짐이 동반되 어 있으딴 절개 눈꺼풀처집 교정수술을 동시에 시행한다. 눈뜨 이외， 이마에 주름이 심힌 시람에서 눈셉처짐 기행위상실증이 동반된 경우에도 근절제술만으 로는 효괴까 떨어져， 눈꺼풀판앞눈둘레근 위주 (brow ptosis)을 함께 교정히고자 할 때는 이마 의 제한근절제술괴 함께 이 미근걸기술을 병행할 수있다. 중간에 절개 (midforehead incision)를 하는 것 도 고려할 수 있으며 다른 대안으로 두발선 절개 나.눈셉위 절 개 눈씹 바로 위를 눈썽을 따라 길 게 절 개 하여 눈 (hairline incision)도 있다 둘레근의 안와 및 사이막앞 부분， 안쪽으로는 눈 가. 눈꺼 풀선절개 셉주름근과눈살근， 기쪽으로는 이래눈꺼풀의 눈 눈꺼풀성형술을 시행할 때 와 같은 절개로 피 둘러1 근 일부도 같이 제거 할 수 있으며 눈씹처짐 을 같이 교정할 수 있다. 눈셉주름근과 눈살근을 부이 왼증(dermatochalasis) 이 있으면 처진 피부 제거하기 좋은 절개법 이 지만 눈씹 위에 흉이 남 도 동시 에 절제한다. 눈둘레근 절 제는 한덩 어리 는단점 이 있다 로(en bloc)으로 하는 것이 좋다. 먼저， 눈꺼풀판 앞눈둘레근을 제거히는데 ， 눈꺼풀 기장자리 바로 다.관상절 개 머리 정중잉의 두피에 관싱절 개를 가한 후 두 강위의위히눈물여을레남근겨1두~ 는 것이 좋다 다음으로 안외사 이막앞눈둘레근과 안외눈둘레근을 제거하고 마 지막으로 기쪽의 눈둘레근을 이래 눈꺼풀 부분까

15 본태눈꺼풀연축 피 피판을 위안와가장자리까지 빅리히여 눈김-가 은 경우도 있다는 점을 유의해야 한다. 343 근을 절제히는 방법이다. 이 절개법은 눈셉주름 근， 눈실근， 그리고 눈둘레 근의 일부를 노출시켜 랴. 노출각막병 증 제거히-기 에 좋은 방법이며 이마 부위에 흉이 없 눈을 김-는 근육들을 절제하므로 수술 후 토끼 다는장점이 있다. 하지만남은눈둘레근을 제거 하기 위해서는 눈꺼풀선 절개를 통한 근절제술 눈과 각믹-노출이 수술 후 발생할 수 있으며 눈꺼 이 필요하며， 얼굴신경이 손상될 위험이 많은 단 풀이 눈으로부터 벌어져 눈물이 눈을 고루 적시 침이있다. 지못히는경우도있다. 합병증으로는 혈종， 두피 피판의 괴사， 감염， 마. 고르지 않은 눈꺼풀 피부 선헝 혹은 부분적인 탈모， 눈셉부위의 마비 ， 이마 피히조직 의 흉 형성 및 림프부종이 지 속됨으 부위의 이상감각과 감각소실， 눈셉의 비대칭 그 리고 피부의 단추구멍 손싱이 생 길 수 있다. 로 인해 피부 표띤이 고르지 않게 될 수 있다. 림 프부종은 부종이 빠지는데 1년 이싱 소요되기도 (2) 수술후합병증 한다. 가. 안와출혈 바. 눈꺼풀연축의 재 발 출혈을 예 빙하기 위해 수술 후 24\"'-'72시간 정 절제된눈둘레 근은 재생되지 않음에도 불구히­ 도는 입박붕대 를 하고 시력 을 관찰히기 위해 눈 고 눈꺼풀언축은 재 빌될 수 있다 익:75 %에서 증 은 인대 를 히지 않는 것 이 좋다. 싱이 재빌되었다는 보고기 있다. 이 때에는 보툴 리눔 독소 주시를 다시 고려하여야 하는데 피히­ 나. 피부괴사 조직의 흉으로 인해 독소의 확산이 잘 되지 않으 어 느 절개법 을 이용하든지 눈꺼풀 피부의 진피 며 주시- 때 통증이 더 섬히-므로 좀 더 천천히 주 입히-여야 한다. 눈꺼풀수술 후 보툴리눔 독소 주 층 이래에 있는 혈관열기(plexus)기- 손싱되는 것 사치료의 효과 지속기간이 더 길 어 졌다는 보고 을예빙하여 피부가 괴 시되는것을 막이이힌다. 도있다. 다. 이마감각이 상 2) 얼굴신경 절 제 술(selective facia l 기쪽 눈셉주름근(lateral corrugator)을 제거 n erve ablation; neurectomy or Reyn olds procedure, differ ential 할 때 안와위신경혈관다발(supraorbital neuro section of t h e seventh n erve(DSSN)) vascular bundle) 이 다치지 않도록 조심 히여야 얼굴신경을 절제하는 방법은 심한 안면연축을 하니- 눈셉주름근을 완전히 제거히면 이마 부위의 치료하는데 효과적인 치료이 지만 근절제술에 비 김킥이 싱은 피할 수 없는 경우기 대 부분이다. 도 해 재발률이 높고힘병증의 발생이 많이-질-시행 되지 않는 방법이다. 얼굴신경 기-지 중에서 관자 르래위신경혈관다발(supratrochlea neurovas- cular bundle) 의 손상도 흔히 발생한다 1년 이 가지 (temporal br없ch)와 광대가지 (zygomatic 상 경괴-히면 회복되는 경우도 있지만 그렇지 않

성형안과학 히는 방법으로 이 약제는 세포 내 칼숨 항상성 344 (intracellular CalCiUill homeostasis)을 변형 시 branch)를 선택적으로 절제한다. 수술 후 합병증으로는 안면미-비， 아래눈꺼풀 켜 선택적으로근육의 섬유회를유빌히-여 영구적 미-비 ， 눈꺼풀겉말림， 눈셉처짐， 눈물흘림 ， 토끼 인 근력 약회를 초래한다. 보툴리눔 독소에 비해 눈과노출각막벙증， 그리고 띤축의 재발등이 있 영구적인 효괴를 볼 수 있으나 주사 부위의 발적 다. 이중가장장애가되는것은입가의 처짐이나 입술의 마비인데 절반 가량의 환지-에서 나타나 과 피부 괴사가 문제점이다. liposome-encap- 며， 이 들중절반정도의 환자에서 는천천히 회복 된다. 얼굴신경 절제술은 얼굴 표정 장애와 먹고 S띠ated form의 doxorubicin인 Do강변이 피부 밀하는 것 이 어려운 심각한 부작용이 동반될 가 손상을 줄일 수 있으리라는 기대 속에 임상 연 능성은 높은데 반하여 수술 효과는 그리 크지 않 구중이디. 기 때문에 요즘은 잘 시행되지 않는다. 그 외 니코틴성 아세릴콜린 수용체 (nicotin 3) 화학근절제술 (chemomyectomy) 파종성 종양(이sserninated neoplasrns) 치료 ic acetylcholine receptor) 에 대힌 단콜론항처l (monoclonal antibody) 에 ricin이리는 리보솜 에 사용되는 항암제 (c:πoto:xic anthracycline) 독소 (ribosomal to:xin)을 결합힌- 형태로 화학 인 doxorubicin(Adriamycin@)을 주시하여 치료 적 틸-신경 (chemodenervation)을 유빌히는 n- cin-mAb35라는 약제가 연구 중이다. 참고문헌 • Alderson K. Ho1ds JB. Anderson RL. Botulinum-induced a1teration of nerve-musde inter actions in the human orbicu1aris oculi following treatment for b1epharospasm. Neuro1ogy 1991; 41: 1800-5 • American Academy of Ophtha1omo1ogy, Orbit, Eyelids, and Lacrima1 System 2011-2012: Chapter11. Periocu1ar ma1positions and invo1utiona1 changes 2011; section 7, p218-21 • Anderson RL, Pate1 BC, Ho1ds JB, Jordan DR. Blepharospasm : past, present and future, Ophthal Plast Reconstr Surg 1998;14:305-17 • Brad1ey E, Hodge DO, Bart1ey GB. Benign essentia1 b1epharospasm among residents of 01 msted County, Minnesota, 1976 to 1995: 없1 epidemio1ogica1 study. Ophtha1 Plast Reconstr Surg 2003;19:177-81 • Binz T, Blasi J , Yamasaki S, et al. Proteo1ysis of SNAP-25 by types E and A botulinum neu- rotoxins. J Bio1 Chem 1994;269 :1617-20 • Caste1buono A, Miller NR. Spontaneous remission in patients with essentia1 b1epharop1asm and Meige syndrome. Am J Ophtha1mol1998 ;126 :432-5 • Christiansen S, Becker BA, Iaizzo PA, et al. Extraocu1ar muscle force generation after ri cin-mAb35 injection: implications for strabismus treatment. J AAPOS 2003;7: 1-6 • Cohen DA, Savino PJ, Stern MB, Hurtig HI. Botulinum injection therapy for b1epharospasm

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저116장 논론기관질환으l 진탄및치료 나태윤·도상희

성형안과학 1. 눈물기관의 해부와 기능 350 1)눈물길의 태 생학 눈물배출장애 환자들은 눈물흘림을 주소로 안 눈물길은 외배엽으로부터 태생 4주 경에 눈물 괴를 죠에-오게 된다. 눈물이 많으띤 보이는 사물 이 흐려지고 뺨으로 흘러 넘치게 되어 환지들은 길 체계가 형성되기 시작하며， 태생 5주 경에는 일상생활에 많은 불편을 느끼게 된다. 눈물길의 비강과 안쪽눈구석까지 확장되는 뼈의 고링을 따 폐쇄로 눈물주머니에 회농성분비물이 차게 되면 라 코드(cord) 모%떨 형성한다. 이후 태생 9주 특히 아침에 눈곱이 많이 끼며 환자들은 눈물주 경에 함입 과정을 거쳐 눈물소관의 형태가 만들 머니를눌러 분비물을배출시키는방법을스스로 어 지며， 태생 4~7개월의 시기에 눈물길 내에 공 터득하기도 한다. 눈물배출장애 이외의 다른 원 간이 형성되고 눈물점이 완성된다. 태생 8개월 인들에 의해 눈물흘림이 생길 수도 있는데 이러 째부터는 코눈물관의 하측으로 개통이 이루어지 한 여러 원인들을 이해하고 체계화하는 것이 환 기 시작하는데， 신생이-의 약 70%는태어날때 하 자를 진단하고 치료하는 데 도움을 준다. 스너 벨스(v;머ve of Hasner)기 완전히 개통되지 눈물이 많아 생성되는 과다분비 (hyperlacri 않은 상태로 있다기- 보통 출생 후 한 달 이내에 mation)와 눈물길의 배출능력저하로 생기는 눈 개통이 되나 때로는 한 달 이상이 걸리거나 개통 물흘림 (epiphora)을 김별히는 것이 중요하며， 이 를 위해 반드시 전체 눈물배출경로를 철저하게 이 안 되는 경우도 있다(그림 16-1). 검시하여야한다. ”o 까 이 n 세 이 u l M「 때에 빼에 써 4th week 7th week 4th month 7th month 8th month 그림 16-1. 눈물길의 태생학

Start 01 81ink 16 눈물기관질환의진단및치료 351 Lids 2/3 Open lacrimal sac ’많￡?Z|rzRt￡gen \\，&、 ‘ puncta occluded 싫 織~ F A contact 01 lid margins 때 ‘B 2/3 Closed E 쫓꿨、 C D Complete Closure ‘ ~\\‘ ~ 긋~ I• :;:.. //끼 partial vacuum lormed 그림 16-2. Rosengren-Doane의 눈물펌프 이론 2) 눈물배 출의 원리 눈물의 역류를 방지한다(그림 16-2 B) . 눈꺼풀이 눈물샘 에 서 생성되어 안구 표떤에 분포된 눈 2/3쯤 감기면 눈둘레 근의 수축작용-에 의해 눈물 물이 배출되는 과정은 보다 능동적이고 복잡한 이 채워져 있는눈물소관과눈물주머니가수축되 기전의 펌프작용에 의해 이루어진다. 눈물배출 면서 눈물이 표눈물핀 내로 들어기고 이후 코안 기전 에 대 한 몇 기-지 기-설이 있는데 ， 디음의 두 가지 펌프이 론이 현재 가장 널리 받이들여지고 으로 배출된다(그램 16-2 C) . 눈꺼풀이 다 김-기 있다. 띤 눈물소관과눈물주머니가완전히 수축되어 눈 (1) Rosengren-Doane으| 능동적 눈꺼풀눈 물배출계에 남아있는 눈물은 거의 없야지게 된다 물소관 펌프 (active palpebral canalicular (그림 16-2 D). pump) 이론 눈꺼풀이 1/3 정도 떠질 때까지 눈물점은 여전 눈을뜨고 있을 때 이 전의 눈깜박임 에 의 해 눈 물소핀과눈물주머니가이미 눈물로채워져 있으 히 딛一회 있으면서 눈물소관과눈물주머니에 기해 지던 눈둘레큰의 수축직용이 없어지고， 눈물소관 며(그림 16-2 A) . 눈꺼풀이 1/3쯤 감겼을 때 눈 과눈물주머 니 벽의 탄력성 에 의해수축되었던눈 물소핀과눈물주머니가디시 정상적인모양으로 꺼풀테의 안쪽이 먼저 맞닿으띤서 눈물점이 딛혀 되돌이 간다. 이 때 눈물소관과눈물주머니 내에 진공의 음압 상태기- 형성된다(그림 16-2 E) . 눈

성형안과학 먼저 눈꺼풀이 떠지면 눈물이 눈꺼풀틈새의 안쪽으로 모이고 눈물점과눈물소관이 열리게 된 352 꺼풀이 2/ 3 정도 떠지면 닫혀 있던 두 개의 눈물 다(그림 16-3 A). 이 때 눈물주머니는 수축되어 점이 열리고 관 내에 형성되어 있던 음입에 의해 눈물이 눈물못(lacrimall와에으로부터 눈물소관 있는상태인데 눈꺼풀이 감기면서 눈물소관이 안 내로 빨려 들어가 1~3초 내에 디시 눈물소관과 쪽으로 이동히-고 눈물점이 닫혀 눈물이 눈물소관 눈물주머니를채우게 된다(그림 16-2 F). 의 안쪽으로 이동한다. 동시에 안와사이막앞눈 이러한 펌프작용 이외에도 중력이나 모세관 둘레근의 심층갈래 (deep head)는 눈물가로막을 인력 (cap피ary attraction), Krehbiel flow라고 잡아당겨 눈물주머니 안에 음압이 생성되고 눈물 불리는 눈물주머니로의 reservoir drainage, 코 이 눈물소관에서 눈물주머니 내로 진입한다(그 눈물관 내의 미세섬모운동(microcilliation) , 그 리고 안구표면에서의 눈물의 증빌-과 눈물주머니 림 16-3 B). 눈꺼풀이 다시 떠지면눈물기-로막은 점박에 의한 눈물의 흡수도 눈물의 배출에 기여 한다. 제자리로 돌아가고 눈물을 코눈물관 내로 밀어 (2) Jones가 제안한 눈물펌프 이론 낸디(그림 16-3 C) . 이 때 눈물점도 다시 열리면 안와사이막앞눈둘레근(presep때 orbicularis 서 눈물소관과 팽대부(뾰p띠la) 내에 눈물이 모 muscle)의 심층갈래 (Jones muscle) , 눈꺼풀판앞 이게 된다는 이론이 다. 눈물배출경로에 있는 밸 눈둘레근(pretarsal orbicularis muscle) 의 표층 브들은이러한과정 에 서눈물의 역류를방지히는 길-래 (superficial head)와 심층길'êH (deep head, 역할을힌다. 호르너근)， 눈물가로막(lacrimal diaphragm) 그 3) 눈물과다분비 리고 눈물주머니에 대한 이러한 근육들의 작용 눈물의 과다분비는 다음과 같은 여러 다%헨 에 기초를두고있는데， 그기전은다음과같다. 원인들에 의해 생길 수 있다. A BC 그림 16-3. Jones의 눈물펌프이론

(1) 핵위 (supranuclear) 인자 16 눈물기관질환의진단및치료 감정적， 정신적 문제， 중추신경계 절환에 의한 353 다리뇌 (pon잉 눈물핵 (lacrim머 nucleus)의 지극 이눈물을분비시 킨다. V없γ axon) 이 잘못된 빙향으로 재생되어 눈물샘 으로 가는 신경으로 이러한 신경 섬 유들이 지라 (2) 반사 눈물흘림 (reflex lacrimation) 들어기띤 음식을생각하거나먹 을 때미각 눈물 눈의 감각을 담당히는 5 변 뇌신 경의 눈분지 반사(gustatory-lacrimal reflex) 즉 “익 어 눈물 (crocodile tear빙”이 생기게 된다. (ophthalmic di띠sion)를 통해 눈물핵이 자극되 (4) 눈물샘의 직접적 자극 고 7 변 뇌신경 을 통해 주눈물샘 에 지-극이 잔달 되면 눈물 생성이 증가하게 된다. 이러한 반시궁 눈물샘의 염증이나 종양은 눈물생성을 줄이 거 나 늘랄 수 있디. 7번 뇌신정의 신경전달물 (reflex ar이은 홍채염， 녹내 장， 각믹 이나 결믹의 질과 유시한 mecolyl괴- 같은 부교감성약제와 physostigmine이나 살충제의 콜린분해효소 억 질환， 이 물질， 콘택트렌즈착용또는 다른 원인들 제제는 눈물생성을 유발할 수 있다. 에 인한 통증이나 자극에 의해 유발될 수 있다. 4) 눈물길폐쇄의 해부학적 위치 반사 눈물흘림을 눈물길폐쇄로 인한 눈물흘림 으로 잘못 진단할 수 있어 주의를 요하는데 ， 반 눈물흘림은 눈부터 코까지 의 배출정로 중 어 사눈물흘림은크라우제샘과 볼프링샘 에서의 기 느 곳에라도 문제가 있으면 생 길 수 있다 초 눈물분비가 적어 각막을 촉촉히 유지 할 수 없 을 때 발생한다. 각막의 건조상태 가 5 번 뇌신경 (1) 눈물접 (punctum) 과 7 번 뇌신경 간의 반시궁을 자극하여 주눈물샘 에서의 갑작스런 눈물생성을 유도하게 되면 ， 정 눈물점이 폐쇄되어 있거나 같말림되 어 있으면 상적인 양의 눈물을 배출히던 눈물길이 갑작스럽 눈물이 눈물길로들어가지 못한다. 눈꺼풀같말림 게 증가된 눈물의 매 출을 감당하지 못히 게 되어 눈물이 넘쳐 흐르게 된다. 이런 경우 인공눈물 점 이 오래되거나， 이 라 기-지 후천적 원인 (표 16-1) 안으로 각막을 촉촉하게 만들변 반시궁을 자극하 지 않아 반사 눈물흘림을 감소시킬 수 있다. 에 의해 눈물점협착이 생길 수 있다. 각믹컨조 이외에 눈물생성을자극하는 인자로 (2) 눈물소관 (canaliculus) 는 밝은 빛에 의힌- 망믹-자극， 히품， 웃음 등이 있 비-이 러 스 감염 이 나 phospholine iodide, 다. esenne과 같은 점안 익체에 의해 눈물소관의 협 (3) 핵아래 (l nfranuclear) 인자 칙 이 생길 수 있으며(표 16-1 침조)， 5-fluoro- 소뇌 - 다리 뇌각(cerebellopontine angle) 의 uracil, doce떠xel， idoxuridine과 같은 전신항암 종양은 중간신경 (nervus intermediu덩을 자극 하여 눈물을 과다하게 생성시킨디 벨 인-띤신경 제는 눈물로 분비되어 눈물소관 내에서 염증괴­ 반흔을 일으켜 눈물소관 협착을 유빌할 수 있다. 미비 후 7번 뇌신 경의 말초에서 침샘축식 (sali 눈물소관은 actmomyces나 진균감염에 의 한 눈 물주머 니 결석으로 막힐 수 있으며， 외상에 의한 흉으로도막힐수있다.

성형안과학 Tobramycin Indometacyne 354 Dexa methasone 표 16- 1. 눈물점 협착의 다양한 원인들 Tropicamide Naphazoline Involusiona l Artificial tears Aging Mitomycine-C Systemic medication Inflammatory 5- Fluorouracil Chronic bleppharitis Doceta xe l Ocular cicatrical pemphigoid Paclita xe l Graft-versus-host disease Idoxuridine Dry eye syndrome Neoplastic ( rare) Eyelid malposition Peripunctal tumors Systemic diseases Infectious Acrodematitis enteropathica Chlamydia trachomatis Porphyria cutanea tarda Actionomyces Other Herpes virus Loca l irradiation Human papil loma virus Photodynamictherapy for macular disease Trauma Topical medications Idiopathic Timol이 Latanoprist Brta xo lol Divivefrine hydrochloride Echothiophate iodide Pilocarpine Prednidolone acetate-phenylephrine 이 drochloride Adrena li ne Chloramphenicol (3) 순물주머니 (Iacrimal sac) 일 많다. 유아에서는 태어날 때 코눈물관 끝 부분 에 있는 하스너밸브가 뚫리지 않이- 코눈물관폐쇄 눈물주머 니 결석， 종양， 염증에 의해 막힐 수 기 발생 할수있다. 있다 (4) 눈물펌프 (Iacrimal pump) 2. 진단 눈물배출의 정확한 원리기- 완전히 밝혀지 지논 1) 눈물과다분비와 눈물흘림의 감별 않았지만 눈물배 출경로는 일종의 능동적인 펌프 라고 생각되며， 안면신경미비와 경피증(sclero­ 눈물흘림을 호소하는 환지를 검시하는 데 있 denna) 이나회장에 의한눈꺼 풀경직은눈물배출 어서 우선 과거력을 세심하게 들어보는 것이 진 경로의 펌프기능을 떨 어 뜨린다. 단에 가장 중요하다. 양쪽 눈의 코눈물관 폐쇄가 있을 수도 있지만 한쪽 눈의 눈물흘림증싱은 눈 (5) 코눈물관 (nasolacrimal duct) 물길 폐쇄의 기능성을 시사한디 . 어떤 흰지는눈 물분비 량이 정상적인 눈물배출량보다많이-눈물 코눈물관은 염증， 외상이나 수술 후 흉에 의해 흘림 이 생길 수 있고， 어떤 환자는 눈불배출경로 막힐 수 있는데 정확한 원인을 모르는 경우가 제

표 16-2. 눈물흘림의 원인 16. 눈물기관 질환의 진단 및 치료 |과다분비 355 A.핵위원인 1. 카처 2. 안검경직 a. 호암 00 b. 반흔 c.경피증 2. 정신 질환 c.눈물점질환 3. 중추신경계 · 수의적 1. 눈물점폐쇄 선천성， 방사선조사 후 반흔 B. 반사궁 , , o즘\" n여 여죠 1 삼차신경의눈분지 I...I... 0 0 C그 a. 외안부질환 각막， 결막의질환또는이 2. 눈물점위치이상 . 눈꺼풀겉말림 등 口 .;:<.1 D 눈물소관폐쇄 돌E 1 반흔결막염 : herpes zoster 등 b 안구내질환.홍채염，녹내장 2 . 외상 2. 거짓눈물흘림 안구건조증 등에서 기초눈 3. 열상 4. 방사선죠사 물분비 부족으로 인한 반사적 눈물흘림 5. 약제 3. 기타 반사궁 a. phospholine iodide, eserine a . 밝은빛에의한망막자극 b. 5-fluorouracil , docetaxel , idoxuri- b. 하품 C 코안자극 dine 6.Stevens-Johnson 증후군 C 핵아래원인 1. 소노1-뇌교각의 종S뻐| 의한중간핵의 자극 7 . 눈물소관염 2. 7 번 뇌신경의 이상방향 (misdirection) 또 8. 종양 9. 반복적 더듬자검사 맥 뚫는 이상재생 (aberrant regeneration) E. 누낭폐쇄 D. 눈물샘의 직접적 자극 1.외상 1 염증 2 종앙 2. 종양 3 약제에의한자국 3. 알레르기 F. 묘눈물관폐쇄 a. 부교감성약제 1. 원발후전코눈물관폐쇄 b 콜린분해효소억제제 2 외상: 안면을절등 3 침윤성 질환 ’ sarcoidosis 등 11. 유루 G 코안질환 A. 눈물막 (tearfil m) 의 이동 장애 1.결막이완증 1.알레르기성비염 2. 이전의 수술로 인한 비갑개의 반흔 2. 안검의형태이상 3. 종앙 · 용증 (polyp) 등 B 눈물펌프의이상 1. 7번뇌신경마비 에 부히-되는 실제 눈물량이 정상임에도 불구하 설명되어 있다. 고 눈물배 출장애로 인해 눈물흘림 증싱을 느낄 수있다. 검 사에 있어 가장 중요한것은눈물배출 2) 눈물길폐쇄의 증상과 소견 장애외- 눈물의 과다분비 률 김별히는 것이다. 표 16-2에 눈물의 과다분비와눈물흘림 의 원인들이 눈물길폐쇄의 기장 흔한 증상은 눈물흘림이 다 폐쇄의 정도외 기능적 폐쇄의 가능성을 가

성형안과학 에 눈곱이 많이 끼는지， 눈물주머니 근처에 통증 이나 부종은 없었는지， 이전에 눈물주머니염을 356 앓은 적이 있었는지 등을 세심히케 물어 보아야 늠해 보기 위하여 환자에게 눈물이 많이 나는 것 하며， 만익: 이러한 증상들이 있다면 만성 혹은 간 이 뺨으로 흘러내려 수건을 기-지고 닦이낼 정도 헐성 눈물주머니염을 의심해 보이야 한다. 한편 인지， 아니면눈안에만고여서 맺혀 있는정도인 심히-지만 간헐적인 눈물흘림 또는 눈물주머니염 지를 물어보이야 하며， 실내에서는 괜찮지만 추 의 증상사이에 전혀 증상이 없는기간이 있었다 운 날씨나 찬 비람 앞에서 더욱 심해지는지 등도 물어보이-O þ 한다. 면 눈물길결석으로 “ball v，머ve\" 현싱이 생긴 경 눈물흘림증상이 있는 환지를 검사하는 일반적 인 순서는 디음과 같다. 대부분의 환자에서 모든 우를의심할수있다. 검시-기- 필요하지는 않으며 ， 몇몇 간단한 검사만 검시자는눈물흘림이 눈물길의 어느해부학적 으로도 진단이 기능한 경우가 많다. 1. 벙력 위치 에 이 상이 있어서 생기는 것인지를 파익해 2. 세극등현미경 검사 : 눈꺼풀의 움직임과 위 야 하는데， 안띤신경미-비 나 경회증， 눈꺼풀의 심 치 ， 눈물점의 이상여 부관찰， 눈물높이 한흉터는눈물펌프의 장애를 일으킬 수 있으며， 3. 눈물주머니부위를눌러본다. 4 . 눈물소관관류술 phospholine iodide나 idoxuridine의 만성적 인 5. 눈물소관의 진단적 더듬자검 시- 6. 기능적 폐쇄 여 부 감벨을 위한 형굉-염색 약 배 시용， 그리고 이전에 결막염을 심히-게 앓은 병력 출검시- 등이 눈물점협착의 원 인이 될 수 있다. 괴거 에 눈 7 쉬르머 검사 물길 에 대 한 검시나 수술을 받은 적 이 있었는지 8 묘안낌사 도 중요한데， 빈복적으로 눈물소관에 더듬자검 9. X-ray, cr 시를 시 행받거나 다른 기구에 의한 십입술을 시 10. 눈물주머 나 조영술(dacryocystography) 행 받은사람에게서 눈물소관폐쇄가생기거 나 악 11. 눈물길 신티 그래 피 (dacryoscintigraphy) 회될 수 있으며， 지나치게 침습적인 눈물점성형 술은 오히려 눈물배출을 방해할 수도 있다. 환자 안구건조증 환자들은 눈물이 많이 나는 것과 들에게 부비 동염 이나 만성적인 알레 르기가 있는 함께 민성적인 이 물감을 호소하며， 눈꺼풀속멸림 지， 이 전에 부비 동수술을 받은 적 이 있는지， 얼 이나 눈꺼풀염 ， 각막칠-과상， 만성결막염， 혹은홍 굴 중잉 부의 골절 이 나 방사선 조사력은 있는지 채 염과 같은 질환이 나 눈부심 이 있을 때에도 눈 등을 반드시 물어 보아야 하며 이 러한 사헝들 모 물이 많이 나올 수 있다. 이 들 환자에 게 전에 안 두기- 코눈물관폐쇄의 기능성을 판단하는데 중요 면신경 미-비 가 있었는지 음식을 먹을 때 눈물이 한단서가된다 니-는지 등을 반드시 물어 보이이: 힌다 . 3) 연령에 따른눈물흘림의 원인 눈물흘림증싱만을 보이 는 흰-자에 서 검 사자는 환자에 게 눈。 1 기끔씩 충혈 된 적 이 있는지 ， 아침 환자의 나이와 유병기 간이 눈물길 폐쇄 의 원인 을 알이- 내는데 중요히며， 치료에 도 많은 영향을 준다 소이-의 눈물흘림은 보통 코눈물관 끝 부분

뚫 과rh 「 짧 의 치다 미 뒤료 젠 .」 」· 흐 끼 〕] / . ”‘ 의 막이 열리지 않은 것에 의한 경우기- 대 부분이 (3) 눈물점의문제 며， 어 른의 경우는일단 눈물의 괴다생성이 원인 눈물점은 반드시 세극등현미경으로 관잘해 보 이 이-니 라띤 원발후천코눈물관폐 쇄 에 의한 것 이 흔히-다. 이 때 눈물길 이 기능적으로 믹혔거 나 증 아이: 히는데 ， 눈물봇(눈물이 모이 는 삼각형 모양 상의 기간이 6개월을 넘지 않으면 눈물길폐쇄는 의 지 역으로보통 7~ 1O μQ를저장히며 눈물이 넘 가역적일 수 있으나， 눈물흘림이 1년 이상 지속 치기 전 30 때끼지 저장기능) 안에 있어이: 히-고， 된 만성인 경우에는 눈물주머니코안연결술을 시 눈꺼풀겉밀림이 있는 경우를 제외히-고는 비깥 쪽 행해야힌다. 에서 보이지 않는다 눈꺼풀 가장자리 모양에 이 상이 없어야 하며 눈물점의 입구도 잘 열려 있어 4) 상부눈물길과 하부눈물길 폐쇄의 감별 야 한다. 눈물의 괴다분비 를 일으킬 수 있는 눈꺼 풀의 다른 질환괴 각박염 등이 있는지를 접 시 해 일반적으로 상부운물길은 눈물점， 눈물소핀， 야 히-며， 눈물점으로 유입 되는 플루오르세 인 염 그러고 공통눈물소관까지률 밀녕}며， 하부눈물길 색약의 흐름도 관찰한다. 눈물점 주위의 부종과 은 눈물주머 니 부터 코눈물관까지를 일걷는다. 상 발적은 눈물소관염을 시시-한다. 부눈물길이 폐쇄된 경우에는 눈물흘림 이 유일한 증상이 지만 하부눈물길 이 펴l 쇄된 경우에는 눈물 2) 눈물길 문제 이 눈물주머니 에 고이 게 되 고 김염되어 눈곱이 심히-게 끼띤서 눈물에 고름이 섞여있을 수 있다. (1) 눈물주머니염에 대한검사 3. 눈물흘림환자의 이학적 검사 눈물주머 니 염을 앓고 있거니 잃은 적 이 있으 띤 일단은 눈물길폐 쇄 가 있디 고 보아야 한다. 환 1) 눈꺼풀의 문제 자기-눈물주머니염을앓은적 이 있을때 눈물주 머 니 나 코눈물관의 감염 또는 폐쇄를 확진할 수 (1) 눈꺼풀겉말림과속말림 ， 속눈씹증 있는 간단한 방법은눈물주머 니 률 위쪽으로 입박 하댄서 짜보는 것 이 다. 눈물주머 니가 부어 있지 눈꺼풀겉밀림 이 있으면 눈물이 눈물점 에 닿지 않을 수도 있으나， 점액 이나 고름이 밖으로 나온 못해 눈물흘림 이 생길 수 있으며， 눈꺼풀속말림 다띤묘눈물관이나 눈물주머 니에 간헐적 또는지 이나속눈셉증이 있으면눈썽이 각믹을지극히여 속적인 염증과 폐쇄가 있음을 의 미 한다. 반사 눈물흘림을 일으킬 수 있다. (2) 눈물소관관류술 (Iacrimal irrigation) (2) 눈물펌프의문제 외상이 나 반흔에 의한 눈꺼풀의 기능부전과 적절한관류빙법은붕룩한 26게 이 지 비늘이니­ 관류용비늘을식염수를 채운 5 cc 주사기 에 끼워 변형， 얼굴신경 미-비 등에 의 한 불완전힌 눈깜박 눈물소관 내 로 삽입한 후 식염수를 주입히 여 묘 임， 아래눈꺼풀의 퇴행성 이 왼 등이 눈물펌프의 나 목 뒤로 넘어기는지 보면 된다. 징애를 일으킨다 아래쪽 눈물점을 통해 식염수를 관류시켰을

성형안과학 현한다(그림 16-4 ). 이 검시를 할때는 반드시 검 358 사하고 있는 눈꺼풀을 바깥쪽으로 잡아당기면서 때 위쪽 눈물점으로 역류해 나오면 묘눈물관이나 눈물길더듬지를 눈물소관 내로 삽입해이: 눈물소 눈물주머니에 완전폐쇄가 있음을 나타낸다. 역 류되어 나오는 식염수는 깨끗할 수도 있고 고름 관 꼬임 (ki따dng)에 의한 soft stop으로 오진되는 이 섞여 있을 수도 있는데， 이로써 눈물주머니나 것을 막을 수 있다(그림 16-5). 눈물소관이 막혀 코눈물뺀1 폐쇄가 있음을 진단할 수 있다. 인위 적으로압력을가하는식염수관류검시에서 묘로 있는 경우에는 막힌 부위와 길이에 따라 수술방 물이 나오띤 눈물길의 완전폐쇄가 아니라는 것은 법이 디를수있으므로겸 시 시 이점을유의히여 알 수 있지만 불완전폐쇄나 기능성폐쇄의 기능성 야 하며， 눈물소관 관류술과 더듬자검사에 관한 까지 배제할 수는 없다. 눈물소관을 관류할 때 다 일련의 과정을그림 16-6에 설명하였다. 른 눈물점으로 역류되지 않고 검사히는 눈물점으 로만 역류되어 나옹다면 이 는 그 눈물소관의 폐 (4) 플루오르세인 염색검사 쇄를의미한다. 눈물흘림환자에서 코눈물관이나 눈물주머니 (3) 더듬자검사 (probing) 의 왼전폐쇄와 불완전 또는 기능성폐쇄를 김별 진딘-하는데 이주 중요한 검시-이디. 불완전 또는 더 듬자검시는 눈물소관의 막혀있는 위치를 알 기능성폐쇄 환지들은 임상적으로 눈물도 많이 흐 이보기 위히여 어른에서 진단적 목적으로 히는 르고 눈물길도 좁이져 있지만， 입력을 가히면서 검사이며 어린이이의 경우에는 치료의 목적으로 식암수를관류시키띤코로잘니-온다. 인위적관 사용하기도 한다. 눈물소관과공통눈물소관이 잘 류입력이 없는 생리적 환경에서는 정상유입의 눈 개통되어 있으변삽입한 눈물길더듬자가 눈물주 물흐름이 좁아진 눈물길을 통해 잘 삐져나갈 수 머니 안쪽 벽의 딱딱한뼈에 닿는것을느낄 수 없게 되므로 눈물이 고이며 ， 불완전폐쇄일지라도 있어 hardstop이 라 히며 ， 믹혀있는 경우에는 뼈 완전폐쇄 환자처럼 증상이 심할수 있다. 에 닿는 느낌을 느껄 수 없어 soft stop이라고 표 A 그림 16-4. Hard stop(A)과 50ft stop (B)

16 눈물기관질환의진단 및 치료 359 AB 그림 16-5. 눈물소관의 꼬임 (kinking, A)과올바른 더듬자검사방법 (B) 1. 검사자가 저항을 느끼지 않으며 눈물점으로의 역류 없이 환자의 목으로 식염수가 넘어가면 눈물배출계의 완전펴| 쇄가 없음을 의미 2 환자의 목으로 넘어가는 것 없이 주사침을 삽입한 동일 눈물점을통해 역류한다면 해당 눈물소관의 완전폐쇄를 의미 3 환자의 목으로 넘어가는 것 없이 반대편 눈물점을 통해 역류한다면 공통눈물소관 또는코눈물길의 완전폐쇄를 의미 더듬자검사시행 딱딱한 벽에 닿아 더 이상 진행되지 않는 느낌 (hard stop) 눈물소관 폐쇄가 없음을 의미 연조직에 의해 진행이 막히는 느낌 (soft stop) 눈물소관 폐쇄가 있음을 의미 참고 popplng 공통눈물소관의 막성 막힘이나 Rosenmuller valve의 영향으로약간의 저항이 있다가뚫리는 느낌 그림 16-6. 순물소관관류술과더듬자검사에관한일련의과정 가. Jones 검사 낭에 플루오르세인 1~2 방울을 넣은 후 띤봉을 A. Jon es 일차염색검사 이래 코선반 아래에 앞쪽에서부터 1/ 2 정도 위치 눈물펌프의 기 능이 정상이 고 눈물이 코로 잘 에 넣어두고 5분 후에 제거해서 염색약이 묻어 니 내려가는지의 여부를 알아 보는 검사이디 결 빅 왔는지 를 본다. 띤봉에 염색약이 묻어 나왔다변 눈물길을 통한눈물의 흐름은정싱임 을 의마하며

성형안과학 깜、씻(“ 360 그림 16-7. Jones 일차 염색검.Al 양성결과 깜、씻l\\ 깜、씻l\\ ~ “\\‘\\ •V/J J 그림 16-8.Jones 일차염색검사:음설결과(聽눈혈}， 눈뀔때|쇄， 코찮펴|쇄) (그림 16-7), 염샘SF의 묻어 나오지 않았다면 코 수깅을 뿐 아니라 막힌 부위도집작할 수 있다. 눈물관언l펀l쇄i 김~음을 의미한다 만일 환자에 그리낸정상인 경우에서도 익짧o 정도에서 거 서캠잭약이-묻어나온다면 흰-지;왼 증싱은 눈물 길외폐쇄룸근건힐컸보다 눈물관단분브l로 인힌 짓음성으로 결과가 나올 수 있으므로 결과 판정 것좌끊」일호킹다 . J쁘잃일강염쟁검사 결과가 에 신중을 기해이:한다. 염샘얀이 묻억」곽오지 않는 음성~O 로 니:앓과:핀 눈물길완으l되간각완전흐l뀔혔거 나 기늦절펀]쇄 B. J QnesOI 차염색검싹 가 있읍효원 미흐받렷왼퍼 1 (그림 E二8) ， 이런 경 우 J맺흐0 1 잔월갤쉴스1-로 폐쇄의 풋뜬울낌별할 우선 결탤꿇l 남아있는 염색약을 세척해 내 고 쐐-눈물점을 통하여 눈물속관돼관류벼능 을갚입흐1여죄염수를준입하면서 이래묘선빈- 이-

16, 눈물기관 질환의 진단 및 치료 361 j 、“‘→“、“、 ‘ h F ~~한」 AB 그림 16-9, Jones 01차염색검사 A. 코눈물관의 기능적폐쇄 시 양성결과， ß, 눈물접협착， 눈물소관폐쇄시 음성결과 줬、씻《‘ h 그림-1-6.- 10. Jones 이차염색검사 표눈물t맏| 완전폐쇄*1음성결과와함께 위눈물점으로 염색약 역류 래에 면봉을 위치시키거나 코를 통해 흘러 나오 • 염색약이 없는 맑은 관류액이 표에서 니-오 는표륜」객을 받아서검 시한다. 디옴괴 같은 4가 지 결과가있을 수있다. 면 혈뀐l 니 놓환펄1 혈한 또는 공통 • 관류액이 역류 없이 눈물길을 통과하고 받아 눈물소관괴 눈물주머니 시이의 연 결부위 즉， 진 관류액에서 염색약이 검 출되띤 코눈물핀 에 Rosenmüler 밸브의 이상 때문에 염색익:이 눈 부럼협칙 이나 기능적폐쇄가 있음을 의미한다. 기능적폐쇄는 눈물주머니 코안연 결술의 적 응 물주머니까지 들어가!L못했음을의미한c.j-， 관 증이 될 수 있디-(그림 16-9 A) , 류용 비늘을 시용하면 이러한 협착이나 이상 이 있는 부위를 통과해 눈물주머니 까지 들어 간 디음 관류를 할 수 있기 때문에 염색약이

성형안과학 하띤서 검시하는데(그림 16-9), 이때 검시자는 362 염색약이 혹시 눈밖으로흘러내리는지를 주의깊 없늘」권은관료앨의上l오걱냐J늘킹의다. 협칙­ 게 관찰해야 한다. 플루오르세인을 떨어뜨리면 졌돋언t 띠 라 실리콘관이나 Jones관-을 십 입히 인구표띤이 노렇게 염색되고 환자는 시물이 온 ←-、 --------, 통 노렇게 보인다고 호소하는데， 검사히는 동안 는 걷인뀔펀l과따림맹二앨 환자가눈을 비비거나씻어내지 못히-도록한다. • 관류액이 코로 내려기자 않고 반대쪽 눈물침 으로 역류되어 니오면 눈물주머니나 눈물주 염색약 점안 후 5분 뒤의 결괴를 0에서 +4까 먼딘오필{촉외편냄}를 의심해야 히며， 치료로 지의 등급으로 나누어 기록하는데， 염색약이 결 눈물주머니묘안연결술을 시행해야 한다(그림 16-10). 막낭 내에 전혀 남아있지 않으면 0, 염색약이 거 • 관류액이 십입한 관류비늘 주위로 역류되어 나오고， 반대쪽눈물점이나코로내려가지 않 의 그대 로 남아 있으면 十4로 표기한다. 정상인에 는 경우에는 그쪽 눈물소관 또는 공통눈물소 서는 +1/2에서 +1정도의 매우 적은 염색약만 남 관의 폐쇄를 의심해야 한다. 만약 반대쪽 눈 아있게 되며， 결괴를판독하는데 있어서 한쪽눈 물소관을 통히여 관류를 하였는데도 역류되어 씩 결괴를 등급화하거나 정랩하는 것보다는 양 니오면 치kl료료로 싫g융s관뿔을 삽없입하판는 결캠믹막-눈눈 쪽 눈을 서로 비교하띤서 검시-하는 것이 더욱 의 준먼닌콘앞옆결술을 시행해야 한다다. 이래눈물 소핀은 막혔지만 위눈물소핀을 통한 관류는 미를 가진다(그림 16-끄) . 또한 눈물주머니코안 된다면 환자기 눈물을 흘린다고 호소하는 것 을 다시 한번평기-해 보이이: 하는데， 정상적인 연결술 후의 눈물배출기능의 변회를 술 전괴- 비 상횡에서는이래눈물소관이 기능을못하더라 교 평기-하는 데에도 유용하다. 도 위눈풀소관을 통해 충분히 눈물이 배출펼 수있기때문이다. (6) Schirmer 검사 앞서 시행한 검사에서 정상적인 눈물배출을 코눈물관의 기능적 또는 불왼전폐쇄를 검사히­ 는 다른 방법으로는 염색익: 소설겸사(dye dis- 보임에도 불구하고 여전히 눈물흘림을 호소히는 appearance test) , 사카런을 이용한 미각검시- 등 거짓눈물흘림 환지들이 있다. 이 런 “waterγ eye\" 환지들의 증상은 기초눈물분비량이 부족하여 주 이있다. (5) 염색약 소실검사 (dye disappearance test) 그림 16-11. 염색약소실 검사 염색약 소실검사는 환자의 눈물배출경로기능 우안에 염색약이 더 많이 남아 있다. 을 알 수 있는 간단하고 안전하며 생리적인 겸시­ 이다. 이 검사는 비교적 객관적이며 눈물배출기 능의 저하를 진단하는데 큰 도움이 된다 2% 플 루오르세인 한방울을 이래쪽 겔믹-낭에 점안하고 5분 후에 양인에서 염색약이 없어진 정도를 비교

생성되기 때문이다. 대략적인눈물분비량은쉬르 16 눈물기관질환의진단및치료 머겸사용지 를 이용하여 측정 할 수 있다. 363 일치-쉬르머검사는점안마취를히지 않고 5분 동안의 눈물분비 량을 검사하는 것으로 검사용지 등을 시용해 관찰한다. 눈물주머니코안연결술에 중요한 부위인 중간코선반(middle turbinate)과 가 1O~30 mm 정도 젖으면 정상인 데 ， 이 수치 그암쪽부위를보기 위하여 환자로하여금머리 를 뒤로 젖히게 히고 아래쪽에서 위쪽으로 코 속 는 기초눈물분비량과 반사분비랑을 합친 것이다. 이차 쉬르머검사는 띤봉 등으로 코안을 자극 을 관찰하며 코중격펀위 (nasal septal deviation) 할 때 생기는 눈물의 분비량을 측정히는 것으 나 코선반의 절환， 용종(polyp) 등이 있는지들 살 로심차신경괴열굴신경 간의 빈-시궁에 피로차단 펴보고 눈물주머 니 코안연결술이나 Jones관- 삽 입 시 문제기- 될 수 있는지를 판딘한다. 육안으 (fatigue block) 이 있는지를 알이-보는 검사이다. 로 코안 히-외측 구석에 있는 아래코선반을 핀잘 하기 위해서는 시선을 코 속으로 평행히커l 곧비一 안구간조증에 대한 지금끼지의 전통적인 검사 로두면서 익:간 이래쪽 방향으로 보띤 되는데， 이 는 짐안미쥐 후에 시행하는 쉬 르머검 시 즉 기 초 렇게 하면 아래코선반의 잎-쪽 부위를 볼 수 있다. 눈물분비링:검시인데， 이래쪽 결박낭에 점안마취 눈물배출을 방해하는 질환이나 폐쇄성 원인이 있 약을 한 방울 떨어뜨린 다음 남아있는 눈물을 닦 는지를 확인하고 코안의 종잉:도 항상 암두에 두 아내고 5분 동안 검시용지를 넣어 놓은 후 눈물 어야한다. 이 젖은 길이를 측정힌다. 이 검사가 지금도 많 이 행해지고 있기는 히지만 과연 기초눈물분비 (8) X-ray검사 E품 정확히 측정할 수 있논기에 대해서는 논란 부비동의 질병이나 종양이 의심될 때 X-ray 의 여지가 있으며， 지속적인 양의 기초눈물분비 가 실제로 존재히는가에 대해서도 의심의 여지 나 αr 가도움이 될 수 있는데， 종양에 의한 별 가 있다. 기초눈물분비량만 검사한다 하더라도 대개는 기초눈물분비량에 약간의 반시분비량이 더하여져 측정된다. 한편 lO mm 이하로 젖은 결 과에 대해 이런 환자들을 모두 안구건조증환자 로 간주하는 것도 무리가 있는데， 기초눈물분비 량 검사는 대략적인 정량검시에 불과하므로， 검 시용지가 O~2mm 정도로 아주 조금 젖었을 때 에만 결과에 의미 를 두고 거짓눈물흘림으로 간주 해야할것 이다. (7) 쿄안검사 그림 16-12. 눈물주머니조영술 눈물주머니나 코눈물관폐쇄가 있는 환자에서 우측; 정상，좌측， 눈물주머니와 코눈물관 사이폐쇄 코안검시카 필요한데， 마취제외 혈관수축제들 코 안에 분사한 후 내시정 혹은 바경과 헤드리이트

성형안과학 검사하는 것은 아니다. 따라서 기능적폐쇄 여부 를 감별해 낼 수는 없지만 질환을 확진히-는데 큰 364 도움을준다. 것에 의한 벌집굴의 확장 등을 발견할 수 있다. (1 이 눈물길신티그래피 (dacryoscintigra phy) (9) 눈물주머니조영술 (dacryocystography) 방사선추적자로서 soclium peπechnetate를 핀류비늘이니- 폴리에틸렌 관을 끼운 주시-기 를 시용하여 조영제를 아래 눈물소관으로 주입 포함한 시약을 눈에 점안한 후 김-마카메라로 눈 물 내의 방사선추적자가눈물소관과눈물주머니， 하고 Caldwell 띠ew와 측면촬영사진을 찍는다 코눈물관을거쳐 코안으로흘러 내 려가는것을촬 (그림 16-12). 정확하고 깨끗한 시진을 얻기 위 영한다(그림 16-13). 어떠 한압력을가히면서 시 해 X-ray를 찍기 전에 눈꺼풀에 묻거나 밖으로 흘러나온 조영제를 닦아낸다 눈물길조영술로서 약을 주입하는 것 이 아니 기 때문에 생리적인 정 눈물주머니의 크기와 눈물주머 니와 벌집굴과의 상환경 하에서의 눈물의 흐름과 배출과정을관찰 위치관계， 눈물주머니의 결석 이나 종양으로 인 할 수 있다 Hurwitz 등은 감미카메리를 컴퓨터 한 조영 결손， 눈물주머니의 곁주머 니 (cliγertic­ 와 연계하여 눈물흘림환지에서 빙사선추적자가 띠um)와 셋길 (fist버a) ， 그리고 눈물주머니 또는 눈물소관， 눈물주머니， 묘눈물관을 통과히는 시 코눈물관 내 의 정확한협착부위를알수있다. 눈 간을 정상인괴 비교히눈 정량적 방법의 눈물길신 물길조영술은 인위 적 인 압력을 가하면서 조영제 를 주입하기 때문에 눈물길 의 순수한 배출기능을 그림 16- 13. 눈물길신티그래피 우측;정상，좌측;눈물주머니와코눈물관사이폐쇄

16 눈물기관질환의진단및치료 365 그림 16-14. Medial spindle procedure 티그래피 를 소개한바 있디. 검사환경 을좀 더 표 눈물길에 대한 수술을 시행하기 전에 눈꺼풀 준화한다면 이러한 정량적 방법의 눈물길신티 그 이니- 눈물펌프의 문제기 있으면 이 를 먼저 해결 래 피기- 눈물흘림환자의 전체 눈물배출경 로를 평 해이:한다. 눈꺼풀겉밀림 이나 속말럼 에 대해서는 가하는데 더욱 유용하게 시용될 수 있을 것이디 . 일반적인 교정수술을 시행하띤 되는데， 특히 이­ 래눈꺼풀겉말림 이 눈물점 부위의 안쪽에만 국한 4. 치료 되어 있는 경우에는 눈물점 안쪽의 눈꺼풀결빅을 1) 눈꺼풀과 눈셉문제의 우선적 해결 절제히는 medial spindle procedure로 눈물점 겉밀림을 쉽게 바로 집을 수 있다(그림 16-14) . (1) 눈꺼풀과눈물접 위치이상의 치료 이래눈꺼 풀이완이 있는 경우는 눈꺼풀의 수평 단축술(horizontal lid tightening procedure) , 그림 16-15. Two-snip 눈물접성형술

성형안과학 세 번 눈물점성형부위를 눈물점확장기(punctum 띠lator)로 디-시 넓혀주어 절개부위가 열린 싱태 366 로이물도록한다. 안면신경마비에 의한 눈꺼풀의 불완전한 깜박임 은 눈꺼풀내 금판십-입(gold implant) 등의 방법 T매TO-Snip 눈물접성형술은 눈물점의 결막변 으로치료한다 을 따리- 두 개의 연결된 smp을 민들어 눈물접 의 새로운 입구로 시용히는 것인데， 눈물침 주변 (2) 눈물점협착의 치료 조직을 삼각형의 쐐기모잉:으로 절제하는 것이다 눈꺼풀겉말림이 오래되면 눈물점협착이 생기 (그램 16-15). 는데， 눈꺼풀을 제 위치로 교정해 주변 대부분 정 상으로 돌아오며， 지속적인 녹내장안약 점안에 깐rree-snip 눈물점성형술은 눈물배출경로에 의해 눈물점협착이 생긴 경우는 사용히던 안약을 대한 상당히 파괴적인 술기 이며， 두 개의 수직으 다른 안약으로 대체한다. 로 위치하는srnp의 밑부분을 세 번째 smp이 연 눈물점협칙의 치료는 대부분의 경우 one- 결히-는 것인데(그림 16-16), 싱딩-히 침습적인 면 smp 눈물점성형술로 성공적으로 치료된다. One-snip 눈물점성형술은 보통 점안마취나 국 이 있어 일부술지는선호하지 않는수술방법이다. 소마취 하에 시행히는데， Westcott 가위를 수직 어떤 환지-에서는 눈물점성형술을 적 절하게 시 으로 잡고 가위의 한쪽 날을 미리 확장시켜 놓은 행하였음에도 불구하고 눈물점협착이 다시 생길 눈물점과 팽대부 안으로 집어넣어 수직방향으로 2~3mm 절개한다. 눈물점성형술은 시술 자체는 수 있는데이런 경우에는 one-snip 눈물점성형 비교적 쉽지만 적절한 술 후 관리 를 하여 눈물점 이 열려있도록 히-는 것이 필요하다. 수술 후 초 술을 다시 하면서 눈물길에 실리콘관삽입을 같이 기에는 눈물점성형술의 절개부위가 다시 폐쇄되 시행한다. 이때 실리콘관은 눈물점의 개통을 유 는 것을 막기 위해 첫 1~2 주 동안 일 주에 두 지히는 역할을 힌..c].. 실리콘관은 인제 내에서 반 응이 적으므로 수술을 한 부위가 안정될 때까지 몇 개월 간 두어도 괜찮다. 그림 16-16. Three-snip 눈물점성형술

16 눈물기관질환의진단및치료 367 그림 16-17. 우측눈물낭종 2) 눈물기관의 선천적 문제 며 신생이 시기에도 생길 수 있다. 급성눈물주머 니염이 있는 신생이에서는 기능한 한 빨리 치료 신생이는 대부분 출생시 눈물배출정로가 열려 하여야 히-며 접안미취로 더듬자검시를 시행하여 치료한다. 있는데 우리나라에서는 6.25 %의 신생아가 막 (3) 눈물흘림과눈곱 힌 상태로 태어난다고 보고된 바 있다. 눈물배 선천눈물길협착이 있는 신생이에서 출생 후 2 출정로에 이상이 있는 신생이들은 대개 묘눈물 관의 끝부분에 밟은 막을기지 고 있어 폐쇄가 생 주 정도부터 급성눈물주머니염의 증상 없이 심한 기게 되며 80~90 %는 생후 몇 개월 내에 저절 눈곱과눈물흘림만이 나타날수 있다. 이런 경우 로 뚫리 게 된디 . 선천성 코눈물관폐쇄의 양성은 헝생제안약을 점안하면서， 부모에게 눈물주머 니 디음과짙다. 마사지하는 방법을 교육시걱 시행토록 하떤 90 (1) 눈물낭종 (dacryocystocele， amniocele) % 이상에서 증상이 호전될 수 있디 띠리-서 생후 신생이에서 안쪽눈구석 부위가 푸르스름하게 6개월 이내의 어린나이에 더듬자검시를 서둘러 시행해이: 할 필요는 없다. 더듬지-검시-의 적절한 불룩 튀어나온 모습으로 나티난다(그림 16-17). 시기에 관해서는 연구결과에 따리-논란이 많다. 눈물주머니내로 들어간 양수는 박힌 묘눈물관 때 (4) 선천눈물점폐쇄 문에 내려가지 못해 고이게 되고 공통눈물소관의 위이래 중 힌쪽 눈물점만 폐쇄된 경우에는 대 Rosenmüller밸브에 의해 눈물점쪽으로도 빠져 나가지 못히-여 눈물주머니가 팽칭된 것이다. 기 개 특별한 치료가 필요 없으며， 양쪽이 모두 폐 끔 심히커l 팽대된 코눈물관에 의하여 코안이 좁 쇄된 경우에는 눈물점을 찾을 수 있으띤 확장시 이져 호흡곤란 증상을 나타내기 도 한다. 생후 6 킨 후 실리콘관을 십입하여 치료한다. 눈물소관 개 월 이전의 소아는 외래에서 묘눈물관더듬지검 이 민들어지지 않이- 눈물점을 찾을 수 없는 경 사로 치료할 수 있다. 우에는 니중에 결막눈물주머 니코안연 결술을 시 행한다. (2) 눈물주머니염 눈물주머니부위에 급성염증과 팽대기- 나티나

성형안과학 상이 없으나 코눈물관폐쇄가 동반된 경우에는 눈 이나 눈물셋길을 통한 눈물흘림 또는 점액성 분 368 비물의 증싱 이 나타난디-(그림 16-18). 치료빙 법 으로 눈물셋길에 대한 딘-순 절제술만을 시행히一기 도 하지만 코눈물관폐쇄가 동반된 경우에는 실 리콘관삽입술 또는 눈물주머니코안연결술을 같 이시행한다 그림 16-18. 선천눈물셋길 (congenital lacrimal 3) 선천코눈물관폐쇄의 치료 쥐st내a) (1) 눈물주머니 마사지와항생제 안약점안 (5) 선천눈물셋길 (congenitallacrimal fistula) 선천코눈물관폐쇄는 일차적으로 비 수술적 방 법을 시 도힌다. 흰。f의 부모에게 정획-한 눈물주 2000명 중 1명꼴로 발생하는 비교적 흔한 눈 머니 마사지법을 가르쳐 주고 시행하도록 하는 물길의 발육 이상으로 내면이 상피로 덮인 눈물 데， 공통눈물소관부위를 검지로 눌러 눈물점으로 소관이 공통눈물소관또는눈물주머 니 로부터 피 분비 물이 역류되어 나오는 것을 막으띤서 눈물주 부로 연결되는 질환이다. 대개 편측성으로 안쪽 머니와 코눈물관내의 압력 을 증기-시키기 위히여 눈구석의 히내측에 위치하띠 ， 대부분의 경우 증 그림 16-19 눈물주머니마사지법 A 내안각 뒤에 눈물주머니가 있다. B. 내안각 인대를 측지한 후， c. 뼈 안쪽 아래 방향으로 마사지한다 한번에 10회씩 하루 3번 시행한다.

안쪽과 이래쪽으로 약간 세게 옳어 내 린다(그림 16. 눈물기관 질환의 진단 및 치료 16-19). 한번 에 디-섯 벤 이싱 훌어 내리 는 이러한 369 마시-지 를 하루에 적어도 두 번 이상 시행하도록 있다. 급성눈물주머니 염증이 오래되면 더듬자 하며 ， 회농성분비물이 심한 경우에는 eηthro­ 검시의 성공률이 떨어진다는 보고도 있으며 ， 이- mycm이니. tobramycin과 같은 점안익:이 나 항생 이기-12개월 이상으로 크면 전신미취 로 시 술해 이: 제연고를 같이 사용한다. 이러한 비수술적 처치 된디는 부담감 때 문에 조기더듬지검시를 시행 할 수도 있으며， 부모가삐른 치 료를원할 때 도조기 방법만으로도 선천코눈물관 폐쇄의 90% 이 상이 더 듬자검사를 고려할 수 있다. 생후 첫 12개월 내에 좋아진다. 코눈물관더듬자검사는 전신마취 로 시행하기 도하며， 12개월전에는외래에서 큰천으로몽을 (2) 코눈물관더듬자검사 단단히 김싸움직이지 못하게 한후 머리 를 잡고 흰이-기- 이 리한 비수술적 치료에 반응이 없으 하기 도 한다(그림 16-20) . 더듬자겸시는 O 또는 면 더듬지검사를 시행한다. 히-지만 그 시행 시기 00 크기 의 Bowman눈물길 더듬지를 위 또는 아 에 관히여는 많은 논란이 있다. 생후 12 7H 월까지 기다렸다가시행하는것 이 좋다는주장이 있지만 래 눈물점으로 삽입하논데， 이때 눈물점을 확장 생후 6개월 전후에 시행하는 것 이 좋다는 주장도 시키 는 것이 대개 필요하다. 눈물길더듬지를 우 선 수직으로 눈물점과 눈물소관팽대부에 십입한 후 90도로 꺾어 수평으로 빙-홍L을 비꾼 다음 진전 c넬」」μ~ ) 그림 16-20. 코눈물관 더듬자검사

성형안과학 인기 (suction)를 넣어 흡인하면 관류되어 나온 염 색된 식염수를 확인할 수 있다. 또는 직접 확인 370 하지 않더리도 환아가 물을 삼키는 것을 관찰하 시킨다. 이때 눈물소관이 꼬이는 것을 막기 위하 여일수있다. 여 눈꺼풀을 외측으로 당기띤서 눈물길더듬자가 딱팍한 뼈에 닿는 느낌이 있을 때끼지 진전시키 (3) 묘눈물관내 실리콘관삽입술 는데이는눈물길더듬자기-눈물주머니의코쪽벽 에 도달했음을 의미한다. 디옴에 눈물길더듬자 앞의 두 가지 방법으로도 눈물흘림이 해결되 를아주약간뒤로빼면서 90도로꺾어 위로세운 지 않으면 코눈물관에 실리콘관을 삽입한다. 더 다음 약15도 정도 뒤로 기울여 코눈물관을 따라 듬자검사를 할 때 실리콘관의 시용은 성공률을 아래로 전진시키면 쉽게 들어가는데 이때 충분히 높여 주므로 환아가 생후 18개월 이상인 경우에 진행되지 않은 상태에서 저항이 느껴진다면 뒤로 서 더듬자검사를 시행할 때 실리콘관을 같이 삽 후진하여 다른 방향으로 접근을 반복하여 저항 입히는것이좋다. 이 적은 쪽으로 진행해야 코눈물관으로 안전하게 접근할 수 있는데 성인의 힘으로 무작정 진행한 코눈물관 삽입용 실리콘관으로는 Crawford 다면 소아의 연약한 조직의 어는 곳이더라도 뚫 관이 나 Quickert & Dryden 관 등이 현재 많이 고 지나갈 수 있기 때문이다. 눈물길더듬자를 삽 입할 때 코눈물관말단의 막성협착부위에서 약간 시용되고 있다. 실리콘관 십입할 때에는 먼저 혈 의 저항이 있을 수 있는데， 막을 뚫는 순간 갑자 관수축제를 적신 거즈나 면봉을 아래포선반 밑으 기 저헝이 시-라지고 쉽게 전진되는 것을 느낄 수 로 질 위치히여 비점믹괴 아래코선반의 혈관을 있다 잘 뚫린 것을 확인하기 위해 플루오레신을 충분히 수축시켜 놓아야한다. Crawford 실리콘 희석한 식염수를 눈물점 안으로 관류시킨다. 관 관을 이용한 술기는 다음과 같다. 류액은 표로 니-오게 되고 아래코선반 아래에 흡 올리브 모양의 탑을 기진 Crawford 관의 눈물 그림 16-21 . Crawford 실리콘관삽입술

16. 눈물기관질환의 진단 및 치료 371 그림 16-22. 코눈물관내 실리콘과고리형성 길더듬자가 잘 통과하도록 눈물점을 조심스럽게 그림 16-23. 실리콘관이탈 확장시키는데， 눈물점이 좁은 환자에서는 때 로 눈물길더듬지를 직접 관찰하면서 시술해 이: 불필 one- srnp 눈물접 성형술을 시행히-기도 한다. 실 요한조작이나눈물길더듬자를 견인할 때 비점믹­ 에 손상을 주는 것을 피할수 있다. 코 밖으로 견 리콘관에 달려있는 눈물길더듬지를 눈물길 에 삽 인되어 니온눈물길더듬지를실리콘관의 끝부분 입히는 빙법은 앞서 말한 일반적인 더듬지검시-의 에서 잘리내고 넘은 실리콘관을 한변의 딘-단한 과정과 같으며 눈물길을 통과힌 눈물길더듬자는 옮매듭(square knot)으로 서로 결찰히-여 고리늘 아래묘선반 아래의 앞쪽 1/3 지점으로 나오게 된 만드는데(그림 16-22), 이때 고리를 너 무 팽팽히­ 다. 비 경과 헤드라이트를 이용해 아래표선반의 게 만들면 눈물점이나 눈물소관이 찢어질 수 있 아래 로 나온 눈물길 더 듬자의 올리브 탑을 확인하 으므로(slitting) 주의하여 야 한다. 는데 죄측 코안의 기장 바깥 쪽 이래 부분을 볼 때에 술지는 환자의 우측에 서서 들여디- 보는 것 이 눈물길 더 듬자를 찾는데 유리히다. Crawford 혹으로 눈물길더듬자를 걸어 살짝 조금만 뒤로 빼내면 눈물길더듬자의 올리브 팀이 혹에 맞물려 걸리게 된다(그림 16- 21). 그런 다음 전체 눈물길 더듬지를 묘 밖으로 잡아 당겨 빼내고， 삽입한 실 리 콘관의 반대 쪽에 남아있는 눈물길더듬자도 위 눈꺼풀의 눈물점에 넣어 같은 방법으로 빼낸다. 십입된 눈물길 더듬지를 Crawford혹으로 금속의 닿는 감촉을 느껴서 잡아빨 수도 있으나， 삽입된

성형안과학 372 그림 16-24.0 뻐코선반의 골절 저절로또는환자가눈을비비는경우에 이 실 높일 수 있다(그림 16-24). 리콘관의 윗쪽 고리가 안쪽눈구석 밖으혹 빠져 (4) 풍선관눈물길성형술 나올 수 있는데(그림 16-23), 일단 빠져 나온 실 (balloon catheter dacryoplasty) 리콘관은 묘눈물관내 로 올라와 있는 매듭 때문에 부풀어오르지 않은 풍선관을 코눈물관 더듬 다시 밀어 넣어도잘들어가지 않는다. 이와같은 자검사와 같은 방법으로 삽입한 뒤 코눈물관 내 실리콘관의 이탈을 막기 위하여 망막 수술용 실 적절한 위치에서 공기를 넣어 부풀어 오르게 하 리콘스폰지를작게질라실리콘관을스폰지에통 과시켜 묶어 주거나， 또는 이래 쪽 매듭을 표사이 여 코눈물관을 확장한다(그림 16-25). 성공률은 막이니 콧방울연골에 봉합하여 눈쪽에서 실리콘 관을 당겨도 묘눈물관 안으로 당겨 들어가지 않 80~100 %로 보고되고 있으나， 시 술 비용이 많 게히는것이좋다. 이 들고 성공률도 일반적인 코눈물관 더듬자검사 와 큰 차이가 없어 코눈물뺀l 복합적인 문제가 삽입한 실리콘관은 특별한 부작용이 없는 한 있는 경우나 고식적인 코눈물관 더듬자검사 후 보통 6개월 간 놓아 두는데， 눈물은 삽입한 실리 에 재발한 경우에 한하여 시행되는경향이 있다. 콘관 주변을 따라 잘 배출되나 점액은 약간 고이 는경향이있다. 4) 성인 눈물흘림의 치료 혈관수축제를 적신 거즈로 코점막을 충분 (1 ) 원발후천쿄눈물관폐쇄 히 수축시킨 뒤 아래코선반 이래 로 골막거상기 성인에서 가장흔한원발후천코눈물관폐쇄는 (periosteal 밍evator)를 넣어 아래코선반을 위쪽 지속적인 눈물 흘림 이 있으며， 결막염 이나 급성 으로 골절시키는 방법 을 같이 시행하면 성공률을

16. 눈물기관질환의진단및치료 373 그림 16-25. 풍선관눈물길 성형술 (bal∞n catheter dacryoplasty) 눈물주머니염 등의 증상을 나타낸다. 이 질환은 생기며， 코눈물관 내강도 반흔 조직으로 영구히 종년 이상의 여자에서 흔히 다 막히게 된다. 이러한 이유 때 문에 원빌후천코눈 물관폐쇄기-오래 된 성인환자에서 시행한표눈물 Linberg 등은 원빌-후천묘눈물관폐쇄 환자의 관더듬자검사나 실리콘관삽입술의 성공률은 매 우 낮으며， 가장 좋은 치료방법은 눈물주머니코 코눈물괜l 대 한 벙리조직 연구를 통해 질환의 안연결술이다. 코눈물관더듬자검사는 선천 눈물 초기에는 코눈물관의 염증과 혈관충혈 ， 부종 등 길협착 또는 코눈물관 내의 협착부위기- 매우 국 이 주로 나타나며 말기 에는 코눈물관이 완전히 소적일 때에만 효괴까 있다. 이 밖의 다른 싱횡­ 폐쇄되고 섬유화가 이루어진다고 하였다 또한 에서 더 듬자검시를 반복적으로 시행히는 것은 반 1년 이하의 짧은 유병기간을 가진 환자들에서는 흔 눈물소관협칙을 유발할 수 있으므로 하지 않 염증과 부종이 코눈물관을 기 능적으로만 폐쇄시 는것 이 좋다. 킨다고 하였다. 이 는 코눈물관 안에 어 느 정도 잠 재 적인 공간이 남아 있음을 시시-히는 것으로 증 거의 모든 성인의 코눈물관폐쇄는 원발후천 상이 생긴지 얼마 안 된 환자에서는 원발후천코 코눈물관폐쇄이지만 비염증성의 침윤성 질환도 눈물관폐쇄가 가역적일 수 있다고 여겨져 소염 제 등의 약물치료를 시도하거나 염증이 모두 없 코눈물관폐쇄를 일으킬 수 있다. Sarcoidosis, 림 어지고 치료될 때 까지 코눈물관의 개통을유지하 기 위해 실리콘관을 넣어 두기도 한다. 2~3년 이 프종， 백혈병과 같은 전신질환이 있는 환자에서 상의 오랜 증상을 가진 원발후천묘눈물관폐쇄 환 는 특히 이들을 원인질환으로 의심해 보아야 하 자에서는 염증과 부종， 죽은 세포 찌꺼기들의 저 며， 이러한질환들을놓치지 않기 위해서 눈물주 류 등에 의해 코눈물뺀 괴-도한 섬유성반흔이 머니쿄안연결술을할때눈물주머니 점막에 이상 소견이 있으면 조직검시를 실시하는 것이 좋다.

성형안과학 를 먼저 하게 된다. 눈물주머니염에서 눈물주머 니 위 를 압박히면 눈물점을 통해 고름이 역류되 374 는데， 이것을 그람염색과 균배 잉:검시 항생제감 수성검 시를하여 항생제 선택시용의 지침으로삼 그림 16-26. 급성눈물주머니염 는다. (2) 눈물주머니염 급성눈물주머니염은 통증을 동반히-며 국소적 눈물주머니의 감염 중급성눈물주머니염은눈 인 연조직염을 일으킬 수도 있다. 우선적인 치료 는 따뭇한 물수건 등으로 염증 부위를 부드럽게 물주머니 부위 에 섬한부종과입통， 눈물흘림 등 눌러 주면서 광범위 항생제안약을 점안히고 페 니 실 리 네 이 즈 저헝-(penicillinase-resistant) 항 의 증상이 나타나지만(그림 16-26). 만성눈물주 생제를 경구투여하는데， 주로 시용되는 약제는 머니염은이러한통증괴 팽대기 없을수있으며， gentamicin 안약과 경구용 cephalosporin 등이 힌쪽 눈에 민성적인 결막염이 나 눈물흘림 등의 증싱 민을 나타내기 도 한다. 이러한 경우 원인 다 나이가 많거나쇠의t하고증상이아주심한환 은 모두 눈물주머 니나 코눈물관의 폐쇄로 정싱적 자들은 급성눈물주머 니염 때문에 위독해질 수 있 인 눈물흐름이 믹-혀 정체가 생기고 여기에 김염 으므로 입원히여 정맥 내 항생제주시-치료를 받는 것 이 좋다. 일 반적으로급성눈물주머니 염은눈물 이 되는 것인 데， 가장 흔한 원인균은 pneumo- 주머니 절 개와 배농술 없이도 의별로 잘 치료되 COCCl이 며 , 이 외 에 streptococci, diphtheroids, 지만 눈물주머 니의 농양이 커져 곧 터 질 것 같다 Klebsiella pneumoniae, Haemophilus irú1u 띤 끄번 킬-로 비-깥쪽에서 눈물주머니 를 찔러 터 enzae, Pseudomonas aeruginosa 등이 있다. 뜨린다. 이렇게 하면 압통이 줄어들고 띤몽으로 농영: 주위를 밀아가며 고름을 쉽게 빼낼 수 있다. Candida같은 진균이나 actinomyces도 드물지 배농이 다 되 었으면 광범위 항생제 연고를 비-르 않은데 ， 이 들에 감염되면 코눈물관과 눈물주머 고， 주변조직의 염증치료를 위해 경구 항생제를 니에 결석 이 생긴다. 급성눈물주머니염과감별해 같이 시용한다 급성 또는 만성 눈물주머니염 에 야 할 질환으로는 눈물주머니 종양이나 안와 앞 서의 C니t물치료는 일시적 인 완화치료일 뿐이며， 쪽에생 긴종양이 있고， 피부닝종이나농양도급 근본적인 확실한 치료방법은 눈물주머니코안연 성눈물주머니 염과 혼동펼 수 있다. 결술이다. (3) 급성눈물추머니염의 g%얀룰치료 5) 눈물주머니코안연결술 급성 또는만성눈물주머 니염의 대부분에서 눈 눈물주머니는 안와의 눈물주머 니오목(lacri- 물주머니 코안연결술을 시행하기 전에 의t물치료 mal sac fossa) 에 위치하며 코안에서 보았을 때 중긴-코선반 비-로 앞에 위치히는데 이 곳이 눈물주 머니 묘안연 결술에서 골공이 만들어지는 부위이 다(그림 16-2η . 그림에서 보듯이 해부학적 변

16. 눈물기관 질환의 진단 및 치료 375 글공의위치 (Bone to be removed) 코눈물관안쭉벽의상부 (Upper portion of medial wall cf nasolacrimal cana l) 그림 16-27. 눈물주머니코요앤결술시 코안골공의 위치 ^~N 앞쪽으로 커진 중간코 선반 앞쪽으로위치한벌집굴 00 그림 16-28. 중간코선반과벌집굴위치의해부학적 변이 이가 많이 나티날 수 있으므로 적절한골공을 만 적신 가즈를 코안에 재 운 후 전신미취 나 국 들기 위해서는 개개인에 따른 해부학적인 차이 를 소마취를 한다. 국소마취는 일반적으로 절 개 할 부위와 함께 인쪽눈구석과 도르래 아래신 잘 아는 것 이 필요하다(그림 16-28). 경 (infratrochlear nerve) 이 분포히는 부위 에 시행한다. (1) 피부경유눈물주머니코안연결술 나. 안와기-장자리의 안쪽아래 경계외- 평행하게 기 묘안 마취외- 지혈을 위해 2% 라도카인과 10 약 1. 5cm의 직선을 피부에 표시하여 절개선 만분의 1로 희석된 에 피네프린의 혼합용액 에

성형안과학 에 절개를 가하고(그림 16-29 A) , 싼eer골막 376 거상기로 골막을 박리해 앞눈물능선 뒤의 뼈 을 결정하는데 위쪽은 안쪽눈구석인대 (me­ 를 노출시킨다. 뒤눈물능선까지 박리를 계속 dial canthal tendon) 의 바로 아래에서 시작 해 눈물주머니오목을 노출시킨 후 눈물주머 하도록한디. 니 를눈물주머니오목으로부터 젖혀 놓는다. 다. 15번 Bard-Parker blade로 피부절개를 하 마. 눈물주머니오목 뼈를 제거하는데는 몇 가지 고， 세심하게 전기소작을 하여 지혈하면서 박 방법이 있다. 구부러진 지혈겸자나 Freer골 리하여 골막에 도딜-한다. 빅리하면서 눈구석 막거상기로 눈물주머 니 오목의 뒤쪽 앓은 뼈 정맥이 보이면 다치지 않도록 수술시야 밖으 에 직접 구멍을 내 기도 하며， 전기톱에 천공 로 조심스럽게 제껴 놓거나， 피하기 어려울 때는혈관을소작한다. 기 (trephine)를 붙여 사용하기도 하고， burr 라. Bard- Parker blade를 이용하여 노출된 골막 繼緣豪쫓훌뚫 B CD 그림 16-29. 눈물주머니코요변결술 A. 안쪽눈구석인대의 바로아래에서 l .5 cm 정도로피부절개를가하고박리하여 골막에 도달한후절개를가한 다. B. 글막을 눈물주머니오목으로부터 박리하여 정혀 놓고 눈물주머니오목뼈를 Kerrison punch를 이용하여 제거한다.c.눈물주머니기저부에서코눈물관개구부까지절개를가하여눈물주머니의앞， 두|피판을만든다.D . 눈물주머니피판과마주하게될코점막부위에같은모양으로절개를가하여피판을만든다.

가 달린 드릴로 앞눈물능선과 그 뒤쪽에 구멍 16 눈물기관질환의진단및치료 을 내기도 한다. 비 점막끼지 뚫지 않도록 조 심하띤서 작은 Kerrison punch의 턱이 들어 377 갈 민-한 구멍을 만들고 앞눈물능선괴- 묘눈물 관의 묘쪽벽 ， 안쪽눈구석인대 비-로 이래의 뼈 주머 니의 잎 뒤 피판을 만든디(그림 16-29 늘 포함하는 눈물주머나오목을 이루는 대부 C). 눈물주머니벽은 실질적으로는 두 개의 층 분의 뼈 를 제거한다(그림 16-29 B) . 이때 제 으로 되어있는데， 히-나는눈물주머 니 벽 자체 이고다른 히나는눈물주머니벽과붙어 있는 거되는 뼈 는 싱악골의 전두돌기 일부와 눈물 골막으로수술시에는 반드시 이 두개의 층을 뼈인데 ， 이들 뼈의 불충분한 제거는 수술실패 모두절개해이:한다. 의흔한요인이 디 시 공통눈물소관이 믹혀 있으면 눈물길더듬자기­ 비 눈물길더듬자를 。 1래눈물접으로 십입히-여 눈 눈물주따니 내로 나오지 않게 되며 이 경우에 물주머 니 를 밀면 텐트 모양으로 된다 11번이 는 눈물주머 니 내의 공통눈물소관 개구부를 제거해이:히는데 이 것을공통눈물소관성형술 나 12 번 Bard-Parker blade로 눈물주머 니 (common canaliculoplasty) 이 라 고 힌다. 눈 상부에서부터 하부까지 절개를 기하여 눈물 물길더듬지를 밀어 넣어 눈물주머니 내의 공 통눈물소관 부위를 절개창 쪽으로 밀어 솟구 치게 한 디음(tenting) 가장 정점을 집계로 잡 E F 繼緣覆覆활홍 繼緣줬뽑 -껴---깨--F- 혔 GH 그림 16-29. 눈물추머니코안연결술 E . 눈물주머 니와코점막의뒤피판을먼저연결봉합한후실 리콘곤k을삽입한다 F. 눈물주머니와코점막의앞피 판을연결봉합하여통로를만든다.G ， H . 절개된피부밑근육층과피부를봉함한다.

성형안과학 하거나 세 척히여 제거하기도 한다. 술 후 약간의 묘피는 대부분 지연히 멈추지만 심히고 지속적일 378 때에는 코안 검사 등으로 정확한 원인을 찾。F 지 고 가위로 잘라내야 눈물길더듬자기- 저항 없 혈하여야한다. 이 눈물주머 니 로 나오게 한다. 이; 코점막쪽의 피판을 만들기 위해 코안을 채 피부절개 부위에 흉터는 약간 융기되고 딱딱 웠던 거즈를 제거하고 구부러진 지혈겸자나 해질 수 있으나 시간이 지나띤 거의 보이지 않 Fγeer골막거상기를 코안으로 넣어 코점막 는다. 절 개창의 흉이 완전히 안정될 때까지는 대 을 절개장쪽으로 밀띤서 끄번 Bard- Parker 략 6개월 정도 걸린다. 눈물주머니코안떤결술의 blade로， 이잔에 민들야 놓은 눈물주머니 피 판과 마주하게 될 코점믹- 부위에 같은 모양으 성공율은 90 % 이상에 이르는 것으로 보고되고 로 절개를 가한다(그림 16-29 D). 눈물주머 니와 묘점막 양쪽의 앞 · 뒤 피판을 서 로 이으 있다. 면 눈물주머니쪽 입구와 코안쪽 입구기- 마주 하는통로기-만들어지게 되는데， 이 것 이 눈물 (2) 내시경 코경유눈물주머니코안연결술 주머 나 묘안연결술의 기본적인수술방법 이다. 6-0 Vicryl봉합사로 잎 뒤 피판을 연결 봉 피부경유눈물주머나 코안연결술이 Toti에 의 합한다(그림 16-29 E, F). 앞 · 뒤 피판을 다 해 1904년 처음 시행된 이후 내시 경을 사용하는 만들지 않고 앞피판만 만들어도 수술의 성공 수술방법도 발딜되야 왔으며 ， 눈물소관으로 삽입 률에는 큰 차이기- 없으므로 무리하게 앞 · 뒤 피판을 만들려고 노력 히기보다는 큰 공긴을 하는 굉침유 굉-원 (transcanalicular fiber-optic 만드는 갓 이 더 중요하다. light source)과코내시 경을시용하여 드렬， 펀치 자. 절개칭의 피히근육층과 피부→는 흡수성 봉합 시를 이용허-여 단속이나 연속으로 봉합한다 또는 레이 저로 코안연결부위의 구멍을 민드는 방 (그림 16-29 G, H). 법으로 짧고 간단한 수술과정과 피부 흉터가 없 자. 수술 후 공통눈물소관 부위의 폐쇄를 예방히­ 는 것 이 장점 이 다. 수술의 성공률은 술자에 따라 기 위히여 대 부분실리콘관을삽입하고수주 치이기一 있으나 피부정유 눈물주머 니 묘인연결술 간 놓이- 두는데， 반흔조직이 심하게 생기 는 보다는 디소 떨어지 며， 성공률을 높이기 위한 다 외싱 에 의한 경우나 7~8세 이하의 아이 들에 잉한 시 도로 최근에 와서 는 거의 비 슷한 수준으 서특히 펼요히다. 로 높아진 것으로 보고되고 있다. 수술후관리및경과 〈코안의 구조〉 수술 후 항생제를 혼합한 식염수로 눈물주머 코안의 외벽 을 따라 위， 중간， 이래 코선반이 니 떤결부위 를 세 척 해 코안으로부터의감염을 막 위치하논데， 눈물주머 니 는 중간코선반 시작부위 고 눈물주머니 안의 혈종이나 찌꺼기 등을 제거 의 바 로 앞쪽에 있는 부어오른 듯한 구조의 비 힌 다 . 기끔 눈물주머 니 코안 연결부위에 응고된 피가 있는 것 이 발견 되기도 히는데 집게를 이 용 제봉소 (agger nasi, nasal mound) 옆에 위치한 다(그림 16-30). 중간코선반의 바깥쪽에는 구상 돌기 (uncinate process)와 사골포(Bulla eth- moidalis) 시-이에 빈-월열공(hiatus semilunalis) 이 위치하는데 ， 이 곳으로 이미굴야ron떠 sinus) ,

16 눈물기관질환의진단및치료 379 아래코선반 그림 16-30 .우1/중간/0 뻐 코선반 및 비제봉소(늠삼석접선부우1) 눈물코관개구부 그림 16-31. 코선반을제거한후모습과누골융선(붉은점선 부우1) 그림 16-32.수포성갑개 (A) 및 비정상적으로큰구상돌기 (B)

서혀。 r-;J~하 비강 내로 열릴 수 있도록 절개된 눈물주머니 〈그 〈그 L..: ---I - , 의 일부분을 제거한다. 구상돌기가 수술에 방 해된다면 제거하며， 코속으로 히는 경우에는 380 피부경유수술처럼 피판을만들필요가없다. 위턱굴(maxillarγ sinus), 잎측 벌집굴(밍lterior 리 . 성공률을높이기 위하여 술자에 따라 0. 04 ethmoidal sinus)이 개구한다(그림 16-31). 비 제봉소 이래쪽으로 산등성이와 같이 길게 늘어 % mitomycin C를 시용하기도 히는데 연결 진 누골융선 (lacrimal ridge) 이 이어지는데， 이는 위턱 뼈의 이미돌기 (fron떼 process of maxilla) 구멍 부위에 5분간 댄 후， 생리식염수로 씻어 에 의해 형성되며 뼈 안쪽으로 코눈물관이 위치 내어야힌다. 한다. 마. 실리콘관을 삽입한다. 비제봉소의 공기세포기- 중간코선반으로 확장 되어 수포성겁개 (concha bullosa, 그림 16-32 (3) 눈물소관경유 레이저눈물주머니코안연결술 A)기 보일 수 있으며， 구상돌기기 비정상적으로 1992년 Chrystenburry와 Le띠ne에 의해 처 커져(그림 16-32 B) 수술에 빙해가 되는 경우기­ 있다 음 소개되었으며， 레이저 에너지원으로 이-르곤 가. 비제봉소 부위의 점막을 마취 후 sickle lmife 로 절개하고 ethmoid 집게로 제거한다. 이때 레이저， potassium titanyl phosphate(KTP) 눈물점을 통해 굉원을 눈물주머니 안에 넣으 : YAG 페이치， holmium(Ho) : YAG 레이저， 면 코속에서 밝계 보여 위치 파악이 용이할 neodynium(Nd) : YAG 레이저， 그러고 다이오 수있다. 나. Kerrison rongeur, sphenoid punch, drill 드 레이저 등을 시용힌다. 술자에 띠라 성공률 등을이용하여 충분한크기(직경 8mm 이상) 은 50~85 %로 다잉하나， 일반적으로 피부나 코 의 뼈를제거한다. 경유 눈물주머니코안연결술보다는 낮은 성공률 다. 눈물길더듬지를눈물주머니안으로 밀어 넣어 을 보인다. 장점으로 짧은 수술시간과 회복기간， 눈물주머니를 코안으로 솟구치게 한 후 Ell 출혈 이나 비강내 조직손상 등 합병증이 적고 좁 man ur끄t 또는 sickle lmife 등으로 절개를 은 비강에서도 수술이 가능하다는 점을 들 수 있 가히-고 ethmoid 집게로 눈물주머니 내부기- 으나， 눈물주머니오목의 후히측 부위가 앓은 눈 물뼈만로 이루어져 있지 않고 두꺼운 위턱뼈의 그림 16-33. 눈물소관경유레이저를이용하여 골공을형성하는모습

이마돌기로되어 있다면수술이 어려울수있다. 16. 눈물기관 질환의 진단 및 치료 가. 눈물점확대기를 이 용히-여 눈물점을확대시키 껴 81 고 레이 저 소식지를 눈물점과 눈물소관을 통 히여 눈물주머 니 에 위치시킨다. 의 싱-부에서 코눈물관의 시작부위끼-지 다시 절개 를기한다. 다음에 이전수술에서 손상받지 않은 니 소식자의 aiming beam을 묘 안에 위치한 내 깨끗힌 코점박이 드러 니 도록 이 전에 만들어 놓 았던 코안연결부위보다 앞쪽으로 빅리를 해 니- 시정을 통해 확인히고， 적절한 파워의 레이 간다. 이 부위의 손싱- 받지 않은 쿄점막을 칠개 저를 조시-히여 눈물주머니 내 벽， 눈물뼈， 코 히여 이전에 만들어 놓은 코안얀결 부위의 안쪽 점막을 관통히는 골공을 만든 후 이를 넓혀 면의 싱태를 확인한다. 이매 뼈， 반흔 조직， 벌집 간다. 다. 실 리 콘관을 삽입한다. 굴 공기집 (ethmoid air cells), 눈물주머니결석 ， (4) 눈물주머니코안연결술의 재수술 중간코선반유착 등이 실패 원인으로 밝혀질 수 도 있지만， 어떤 흰-자에서는 코인의 뼈구멍 이 그 눈물주머니코안연결술 실패의 가장 흔한 두 낭 막히는 경우도 있다Linberg 등은 눈물주머 가지 원인은 공통눈물소관의 폐쇄와 코인- 뼈 구멍 니코인연결술을 받은 22 명의 흰자에서 수술 직 의 폐쇄이다. 대개 눈물길더듬자로 두 가지 실패 원인을 감별할 수 있는데， 공통눈물소관이 폐쇄 후 평균 11.84 mm의 직경을 가지는 뼈구멍이 수 된 경우에는 눈물길 더 듬지-기- 폐쇄된 부위 이 상으 개월 인에 평균 1.80 mm로 작이-진다고 보고한 로 진전이 인-되고 안쪽 부위 조직 이 같이 웅직이 며 뼈에 닿는 느낌이 없다. 공통눈물소관은 막히 바 있는데 ， 눈물주머니코안연결술의 실패원인으 지 않았으나 묘안 뼈구멍이 믹힌 경우에는 눈물 로서 뼈구명의 폐쇄를항상우선적으로생각해이: 길더듬자가 눈물소관 부위를 통과한 뒤 뼈나- 점 한 디. 재수술 치료는 실패원 인에 띠리- 코안연결 막 부위 에 서 저항이 느껴지며 안쪽 부위 조직이 부위 즉 뼈구맹의 획장， 벌집굴의 절제술， 중간 같이 움직이지 않는다. 또한 코내 시경으로 직접 묘선반의 부분절제술， 눈물주머니결석 제거 등 코안 뼈구멍 부위를 관촬하여 빈-흔조직으로 막혔 을 시 행한다. 는지 또는 다른 원인으로 막혔는지 확인할 수 있 다. 눈물길조영술(DCG)은 눈물주머 니 코안연결 공통눈물소관이 빅혔으면 눈물길더듬자로 폐 술의 실 패 원인 규명 에 유용한데， 이 것 에 의 해 폐 쇄부위를 찾고 눈물길더듬자를 십 입한 상태에서 쇄부위 의 위치를알수있고눈물주머니결석이나 폐쇄부위 쪽에 절개를 가한 후 눈물소관을 박고 보이지 않았던눈물주머니팽대와같은병리 소견 있는 빈-흔조직을 잘라내고 막히지 않은 건강한 도알수있다. 눈물소관을 눈물주머니의 점막에 세심하게 연결 눈물주머니 묘안연결술의 재수술에 서 피부로 봉합한다. 그리고눈물주머 니 와묘점막의 앞 · 뒤 접근할때에는눈물주머니의 상부가완전히 드러 나도록 안쪽눈구석인 대 의 잎쪽 갈래 (crus)를 자 피판을 조심스럽게 얀결봉합한다. 르고 노출을 크게 하는 것 이 좋으며 ， 눈물주머 니 Berlin 등은 눈물주머니코안연결술의 재수술 에서 코내시경을 이용하여 높은 성공률을 얻었 음을 보고하였는데， 이와 같이 코내시경을 이용 하띤 연결부위 를 막고있는 회농 육이종과 코중격 또는 중간코선반과의 유착을 발견해낼 수 있고 수술도할수있다.

성형안과학 7) 눈물소관폐쇄의 치료 382 (1) 눈물소관열상의 재건술 6) 눈물주머니절제 술 눈물주머니절제술은 주로 디음괴- 같은 환자들 여러 연구에 의하면 위 아래눈물소관을 통하 에게 시행히는데， 첫 번째는 눈물흘림을 호소하 여 배출되는눈물의 양은거의 같은것으로되어 지 않는 급성 또는 아급성눈물주머니염 환지들이 있으므로 위눈물소관의 열상도 아래눈물소관의 다 특히 눈물흘림이 없는 노인 환지들에서의 눈 열상과 같이 중요시 되어야 한다. 눈물소관의 재 물주머니절제술은 비교적 간단하게 큰 부담없이 건은 열상부위에 대한 얼음입박으로 1~2 일 정도 시행할 수 있고 회복기간이 짧다는 장점을 가지 는지연할수 있으며 어떤 경우에는부기기-빠진 고 있다. 두 번째는 눈물주머니종%딸 기진 환자 후에 수술을 히는 것이 더 용이할 수도 있다. 국 들로서， 안쪽눈구석인대 위쪽에 종괴가 만져지 소마취를하게 되면주사로 인해 조직이 더욱붓 거나， 눈물길관류는 정상적으로 이 루어지는 만 기 때문에 전신마취가수술하기 좋으나 국소마취 성 눈물주머니염 그리고 피눈물이 나거나， 피기­ 를해도지장은없다. 섞인 관류액이 역류되는 등의 증상을 나타낸다. 단순한 눈물주머 니 절제술은 국소 또는 전신마 눈물소관의 절단면을 찾거 나 봉합할 때에 수 취 하에서 행해지는데 눈물주머니코안연결술을 술현미경을 시용하는 것이 좋다. 열상을 재건하 할 때와 같은 방법으로 수술하여 눈물주머니 상 는데 있어 재건된 눈물소관을 유지하기 위하여 부끼지 완전히 노출시 키고 BovieLf Westcott 가 실리콘관과 같은 부드럽고 유연한 재료를 시용 위 로 공통눈물소관과 코눈물관의 시작부위를 절 한다. 일반적으로 단눈물소관(monocanalic띠ar) 제하여 눈물주머니를 제거한다. 삽관세트나 양눈물소관(bi않nalic띠ar) 삽관세트 종잉:이 의심되면 전신마취 하에서 눈물주머니 를 시용하며 pl힐밍1 더듬지를 시용하여 재건할 의 냉동생검을 함께 시행히는데 상피세포성 눈물 때는 실리콘관을 잘라서 시용힌다. 절단된 눈물 주머나 종양인 경우눈물주머니 전체와코눈물관 을절제해야하며 이때 이비인후과의사의 도웅이 소관의 양 끝을 이어줄 때는 7-0나 8-0 봉합사 필요하다. 코눈물관의 절제는 Caldwell-Luc 위 턱굴경유(tr없santral) 접근빙 법으로 가장 잘 제 를 시용히는데 ， 대개 2~3개의 봉합을 하게 된다 거할 수 있는데 뼈로 된 코눈물관은 위턱굴을 통 해 보면 안쪽 점막이 융기되어 보이며 코눈물관 (그림 16-34). 주위 뼈를 조각내 어 코눈물관을 드러낸 후 전체 를 제거한다. 때 로 아래코선반의 전딘부를 잘라 눈물소관의 절단면을 젖는 것 이 눈물소관 재 내고 코눈물관의 말단을 제거하는 것이 필요할 건 에 있어 가장 어려운 과정이다. 열상이 눈물 수도 있다. 눈물주머니 코안연결술 절개부위를 통 점 가까이 있고 부종이 적 다면 눈물소관의 직경 해 위쪽에 서 코눈물관을 제거하는 방법 도 있지만 이 1. 0~1. 5 mm 정도로 크기 때 문에 찾는 데에 코눈물관 전체를 완전히 제거하는 데는 일반적으 큰문제가 없다. 그러 나 열상이 눈물주머니 가까 로 위 턱굴경유 접근방법이 좋다. 이에 있고 부종이 심하면 조직 이나 절단된 눈물 소관이 변형되기 때문에 찾는 것 이 매 우 어려워 질 수 있다. 시간이 지나면서 조직 부종이 감소 하는 것을 기다려도 되지만， 얼음압박을 하거나 마시-지와 함께 hyaluronidase를 주사히띤 절단

Intracanalicular 16. 눈물기관질환의진단및치료 늬 383 .... _-- - ----- ‘ '\" --- 그림 16-34. 실리콘곤}을이용한눈물소관열상의복원 된 눈물소관의 형체 나 배 열 이 빨리 복구되 어 절 주로 혐 기 성 그람양성 박데 리 이인 Actinomyces 단면을 찾기가 쉬워진다. 절단된 눈물소관의 입 israelii이다. 이 외 에 nocardia니 Fusobacteri- 구를 찾지 못할 때 에는 열싱-부위에 물을 부어 고 um neucleatum, Asper밍끄us fumigatus 등의 이 제한 뒤 진균도 일으킬 수 있다. 대 개 눈물소관의 확장이 손상되 지 않은 반대쪽 눈물소관을 통해 공기 미 치 게실 (divertic띠um) 처럼 생긴다. 치료는 괴 를주입하면 칠단된 눈물소관의 임구에서 공기 방 울이 나오게 되논데 이것을 보고 찾을 수 있다. 거 에는 눈물소관을 절개히는 방법 (canaliculot- 또한 희뿌연한 현탁액인 스테 로이드 주사액을 반 대쪽눈물소관을통해관류시켜 흘러 나오는곳을 omy)을 많이 시용하였으나 눈물소관 열개의 위 보고 절단된 입 구를 찾을 수 있다. 그러 나 메 틸렌 험성 이 있어 최근에는 눈물점을 절개하는 방법 블루의 관류는 열상부위의 조직 전체가 염색되어 이 시용되 고 있다. 칠개 후 눈물소관내 로 다래 끼 절단된 입구를 더 욱 젖 기 어럽 게 만들므로 시용 용 큐렛을 집 어 넣어 노란 색의 돌과 같이 보이 는 하지않는것 이 좋다. S띠fur gran띠e을 긁어 내 고 굉범위 헝생자1 인-익: 을 감염된 눈물소관 내로 넣어준디 (2) 눈물소관염의 치료 3) Jones관을 이 용한 결막눈물주머니코안 눈물소관염의 주증상은 눈물소관과 눈물점 부 위가 붓고 농이 눈물점 에 서 나오는 것 이 며(그림 연결술 결막눈물주머니 코인떤결술은 Jones관을통하 16-35), 때 로는 치료해도 질 낫지 않는 결박염 이 여 눈물이 인쪽 결막닝에서 코로 내 려기케 하는 수술 방법이디 . Jones관은 말단부기- 경시진 다잉: 나 눈물주머 니 염으로오인되기 도한다. 원인균은 한길 이 의 작은Pyrex 유리관으로보통 3 ， 3.5 ， 4