성형안과학 3판

성형안과학 ~ 34 시신경교차 (Optic chiasm) 른二 나비 굴 (Sphenoid sinus) 위턱굴 (Maxillary sinus) 안와 LH (1ntraorbital) 1 두개내 (l ntracranial ) 시신경관 내 (Intracanalicular) 그림 1-29. 시신경과주변 요H과조직 단면도 에 의해 형성되며， 길이는 1mm, 직경은 3mm (2) 눈돌림신경 (oculomotor nerve) 이고 말이집형성 (myelination) 이 시작된다. 안와 눈돌림신경은 진씨총건륜 바로 뒤의 해면정맥 내 시신경은 근원추내 안와지방에 둘러싸여 있 굴 안에서 위 아래 분지로 나누어진다. 위분지 어 움직임이 기능하다. 안와내 시신경의 길이는 241mn로 공막의 시신경부착부위로부터 시신경 (superior division)는 근원추내로 주행하여 안와 구멍 까지의 실제 길이보다 6mm기- 길며， 이것 은 안와내에서 자유로운 인-구운동도 기능히케 하 첨부로부터 15mm 떨어진곳에서 상직근에분포 지만 안구가 돌출될 수 있는 여건이 되기도 한 하고， 마지 막분지가상직근을뚫고 나오거나상 다. 시신경 주위의 뇌척수액은 중뇌까지 자유롭 직근의 안쪽경계 옆을 지나서 위눈꺼풀올림근에 게 왕래가 되므로 구후미취를 할 때 실수로 시신 분포한다. 이래분지는 근원추내의 시신경아래 를 경을 손상시키고 시신경집 안으로 마취제를 주 지나다가 3개의 분지로 나뒤는데 첫번째 분지는 입하게 되변 호흡부전이 발생할 수도 있다. 임 내직근의 후빙\"1/3 지점에서 내직근에 분포하며， 두번째 분지는 같은 위치에서 하직근에 분포한 상적으로 시신경집 칭-냄술(optic nerve sheath 다. 세번째 분지는 하직근의 기쪽경계를 따라 앞 으로 주행 하여 하시근에 분포히-며， 이 분지는 동 fenestration)시 절개를 기-하면 뇌척수액이 나오 공운동신경섬유와 섬모체신경절로 가는 부교감 는것을볼수있다. 신경을 포함한다. 안와하벽 골절 이나 골절정복술 과 연관되어 하사근으로 가는 신경분지의 손상이

원인이 되어 동공산대가 발생할 수 있다. 1. 안와， 눈꺼풀， 눈물기관의 해부 (3) 도르래신경 (trochlear nerve) 35 위안외톰새 를 통해 총건륜의 위쪽기-에서 안와 nerve) 의 3개의 분지로 나뉘고， 이 들 모두는 위 안으로 들어가 안와의 안쪽으로 진행히-여 상사근 안외퉁새 를 통하여 안와 안으로 들어간다. 에 분포한다. 이 신경은 외안근으로 기는 운동신 경 중유일하게 근원추밖 에 위치하기 때문에 구 눈물샘신경은 가장 작은 분지로서 눈물샘동맥 후마취 때에도상시근기능이 유지된다. 도르래신 과 함께 외직근의 위쪽으로 진행하여 굉패뼈 측 경은 머 리 안에서 가장 긴 주행경로를 갖기 때 문 에외상에매우민감하다 두신경 (zygomaticotemporal nerve)과 융합하 (4) 삼차신경 (trigeminal nerve) 는 분지를 낸 후 눈물샘에 도달한다. 눈물샘신 경은 눈물샘， 걸막 그리고 가쪽 위눈꺼풀에 분포 삼차신경의 눈분지 (ophth려mic di띠sion)와 하여 이 부위의 감각을 담당히 며 눈물샘의 분비 위턱분지 (mru머lary di띠sion)는 안외를 포함한 에 관여한다. 얼굴 위쪽 2/3의 피부 및 피하 깊은 층에 분포하 여 감각을 담당한다. 눈분지는 해면정맥굴 안에 이마신경은 가장 큰 분지로 골막과 위 눈꺼풀 올림근시-이에 위치하며 안와앞쪽에서 안와위신 서 눈물샘 신 경 (lacrimε니 nerve) , 이미신 경 (fron­ 떠1 nerve) , 그리고 코섬모체신경 (nasociliary 경 (supraorbital nerve)과 도르래위신경 (supra- trochlear nerve)으로 나뉘게 된다. 도르래위신 경은 안와 안쪽의 도르래부위로 진행하여 안쪽 위눈꺼풀과 이마에 분포한다. 안와위신경은 안 와위패 임 (supraorbital notch)을 통과힌 후 이마 의 대 부분지역 에 분포하므로， 위안와기징자리 를 수술할 때 안와위신경 손상에 유의하여야 한다. 눈물샘신경 안와위신경 (Lacrima l) (Supraorbital ) 도르래위신 경 (Su praπrochl ear) 도르래아래신 경 (Infratrochlear) ( ι7 뼈맴 빨때 시 겨 쩍땀옳J 」χ 。””끼 U[ Y] /J 안와아래신경 Infraorbital 그림 1-30. 눈꺼풀으I .g:차신경 분포

성형안과학 와가장자리의 인쪽 1/3부위에서 2cm 아래 지점 36 에 주시비늘을 찔러 위턱뼈 잎을향히여 미취제 진씨총건륜안을통괴하는유일한분지인 묘섬 를주입하면된다. 모처l 신경은시신경의 위를지난후상시근과내직 근 시이에서 앞쪽으로 진행하여 앞 · 뒤벌집신경 (5) 가돌림신경 (abducens nerve) 괴 2~3개의 긴섬모체신경， 그리고 섬모체신경절 의 감각뿌리 (sensorγ root)를 낸 뒤 도르래아래신 위안외톰새와 진씨총건륜을 통하여 안와 안으 경 (infratrochlear nerve)으로 끝나게 된다. 로 들어가 시신경과 외직근시-이에 위치하고 외직 삼차신경의 위턱분지는 정원공(foramen ro- tundum)을 통해 두개강 밖으로 나와 날개입천 근의 뒤쪽 1/3 부위 지점에서 근육 안으로 들어 정오목(pterγgopalatine fossa)으로 들어간 후 굉 대신경 (zygomatic nerγ딩， 니-비입천장신경 간다. 기돌림신경은 머리 인에서 팽팽한 petro­ (spheno-palatine nerve) , 그리고 뒤쪽위이틀 sphenoid려 ligament률 직각으로 지니 기 때문에 신경 (posterio-superior alveolar nerve)을 이루 뇌압이 상승히-였을 때 쉽게 마비가 올 수 있다 고 나머지 대부분은 아래안외틈새 를 통괴하면서 인외아래 신경이 된다. 2) 안와의 자율신경 계 (autonomic ner 인외-ú}래신경은 안외아래구멍을 통히여 안와 vous system of the orbπ) 밖으로 나와 이래눈꺼풀신경 (inferior palpebral nerv빙， 가쪽묘신경 (lateral nasal nerve), 그리 교감신경은 동공산대， 눈꺼풀 평휠근육의 수 고 위입 술신경 (superior labial nerve) 의 분지를 축， 혈관수축， 그리고 땀 분비에 관여힌다. 신경 만들어 이래눈꺼풀의 피부와 결막， 묘의 중격과 피부， 그리고 윗입술의 피부와 점막의 감걱을 지 절후교김 신경 섬유(postganglionic sympathetic 배한다(그림 1-30). fibeψ는 위목신경질 (superior cervical gangli- 안와와 눈꺼풀의 감각은 심치신경이 담딩하 기 때문에 인외-와눈꺼 풀에서의 국소 신경차단마 on) 에서 발생히여 속목동맥을 감싸고 해변정맥 취 (regional nerve block)는 삼차신경의 분지를 굴 인-으로 들어가서 안와로 들어가는 신경분지와 미비시 키논 것이 목표이다. 이마신경차단미취는 합쳐진다. 정확한 주행경로는 알려져 있지 않지 안와위패임 바로 아래에 주시비늘을 찔러 1~ 1. 5 만 위안외틈새를 통해 인와 인-으로 들어가고 운 cm 안와 뒤쪽으로 진행시켜 미취제를 주입히-며 동신경을 따라 가다가 동공의 산대근， 눈꺼풀의 이매 근막천공에 의한인-외조직의 손싱을 예빙-하 뀔러근 등의 최종 목적지 에 분포하는 것으로 알 기 위해 서는안외상벽을 따리서 주사비늘을 뒤 로 려져있다 진행시켜야 한다. 도르래이래신 경차단마취는 안 쪽눈구석인 대 비로 위에 주사바늘을 찔러 안와 부교감신경은 섬모체근의 수축， 동공축소， 눈 내벽 을 따라 1~1. 5 cm 안와 뒤쪽으로 삽입히-여 물샘 의 분비， 그리고 혈관확장에 관여한다. 부교 마취제를 주입한다 이 때 너 무 갚 께 삽입하면 출 혈 의 위험이 있다. 안와아래신경마취는 아래안 감신경섬유든 Edinger-Westphal nucleus, 얼 굴신경핵， 부교감신경절에서 시 직한다 E이ng­ er-Westphal nucleus에 서 나온 신경절전선정 섬유(preganglionic fiber)는 눈돌림 신경 의 아래 분지와 같이 히-사근쪽으로 진행히여 안구로 들 어기카 전에 섬모체신경절 에서 연접 (synapse)한 다. 이 섬유의 90 %기- 섬모체로， 나머지 는 동공

필억;근에분포한다. 1. 안와， 눈꺼풀， 눈물기관의 해부 섬모제신경절은 그 크기외 모잉:이 다양하며 37 안구의 15mm 뒤쪽에서 외직근과 시신경시아에 7. 쿄안(Nasal cavity)과 코곁굴(Parana- 위치한다. 섬모체신경절로는 묘섬모체신경의 김 salsinus) 각뿌리， 히시근으로 가는 신경에서 니-오는 부교 감신경뿌리 ， 그리고 교감신경뿌리의 3가지기 들 코안이나 묘곁굴에서 발생한 종잉:괴- 암증에 어오며， 섬모체신경절로부터 5~6개의 짧은 섬모 의해 안외에 이싱 소견이 나타나는 경우기- 자주 체신경이 나기-서 시신경외 측의 공막을통히여 안 있다. 눈물기관 역시 코안이 나 코곁굴의 이상에 구로들어간다. 의해 영헝:을 받으므로 반드시 안와 주댄 징-기 인 코안과 묘곁굴의 해부학적 구조를 이해해야 한 다. 3) 눈꺼풀의 신경 1) 코안 얼굴신경(제 7뇌신경)， 눈돌림신경(제 3뇌신경) , 코안은 코중격 연골부(na싫 cart니a밍nous septum)외- 벌집 뼈의 보습뼈 (vomer of the eth- 삼차신경(제 5뇌신경)， 위목신경 절로부터의 교감 moid bone) 에 의해 두 부분으로 나컨다. 눈물흘 신경이 눈꺼풀의 신경지배를 담당힌다. 위눈꺼 림 환자의 검사나 수술을 위하여 코안을 핀찰힐­ 풀올림근에 대한눈돌림신경의 지배와윌러근에 때 묘중격이 편위되어 있으면 코안의 외벽이 잘 대한 교감신경의 지배는 안와의 신경에서 기술 관찰되지 않을 수 있다. 코인의 외벽에는 3개의 힌비와같다. 수평융기 (horizon떠1 ridge) 가 있으며 이것을 코 선반(turbinate) 이라고 히-고， 코선반 이래부위의 얼굴신경은 디리뇌(pons) 에서 시작되어 속귀 공간을 콧길 (meatu밍이라고 한다(그림 1-22). 길 (intemal acoustic meatus)과 얼굴핀-(facial 크기기- 기-장 큰 이래코선반은 별도의 뼈로 구성 canal)을 통괴한 후 붓꼭지구멍 (s띠omatoid 되는 빈면에， 크기기- 좀 더 작은 중간묘선반괴- 위 foramen)을 통하여 머 리뼈 밖으로 니온다. 이후 코선반은 벌집뼈로 구성된다. 귀 밑샘(parotid gland) 의 실질 안으로 뚫고 들어 코인뜰 (nasal vestib띠e)은 연골로 구성되어 간 후 측두분지 (temporal branch), 광대뼈분지 있으며 코 입구기- 넓게 확장된 것을 밀힌 디. 중 (zygomatic branch) , 볼분지 (buccal branch) , 간코선빈괴- 쿄방(nasal atrium)은 코보개 (nasal 아래턱분지 (mandib버ar branch) , 그리고 목분 speculum) 의 날(blades) 이 위쪽을 헝:하도록 삽 입하여 벌리띤 쉽게 관찰된다. 아래코선반은 묘 지 (cer띠cal br없C비로 나넌다. 측두분지에서 나 보개의 날을표비-닥괴-평행 하게 십입히여이:만관 온 이마분지 (fron떠1 branch)가 이미근의 신경지 배를 팀 당하며 관자두정근박(temporoparietal 칠이 기능히-디 . 중간코선반은 코 안 수술을 할 때 fasci려에 위치힌다 관상피펀 (coronal fla이을 이용하는 수술에서 얼굴신경의 이미-분지에 대한 중요한 해부학적 기준이 되기도 힌다. 증간코선 손상을 피히-기 위해서는 관자두정근막 밑으로 박 반은 벌집 뼈의 사싱-판(cribriform plate) 에도 부 리를하여야한다. 눈둘레근은측두분지， 굉-대뼈 착되므로 중긴코선반을 제거할 때 뇌 척수액의 누 분지， 그리고 볼분지에 의해 신경지배를 받는다. 출에 주의하여야 하며， 또한 눈물주머니기- 중간

성형안과학 로개구되며 뒤벌집뼈벌집 (posterior ethmoid al 밍r cell)은 위콧길 (superior meatus)로 개구 38 묘선반의 앞쪽끝부위에 위치히-므로코경유눈 된다. 많은 경우 앞벌집뼈벌집이 뒤눈물주머니 물주머 니 코안연결술을 할 때 수술부위 결정에 오목능선의 앞쪽까지 뻗어있어 눈물주머니묘안 도움을 준다. 이래표선빈-은 위치가 기쪽으로 너 연결술에서 뼈구멍 (osteotomy)을 민들 때 만나 무 치우쳐있거나 심하게 큰 경우 소아에서 눈물 게 된다. 안와 내벽을 구성하는 종이판(lamina 흘림의 원인이 될 수 있으므로 눈물흘림이 있는 papyracea) 이 매우 앓으므로 벌집굴절제술을 시 소아환자의 치료에서 아래코선반의 infracture 행할 때 안와출혈， 외안근마비， 실명까지의 안와 가 필요한 경우도 있다. 코안과 코곁굴은 점막성 합병증을 초래할 수 있으며， 별집굴의 세균감염 골막(mucoperiosteum)으로 덮여 있다 은 앓은 뼈를 통과하거나 혈관을 티고 인-와로 전 이될수있다. 2) 코곁굴 (3) 이마굴 (frontal sinus) (1) 위턱굴 (maxillary sinus) 이미굴은 6세 경부터 만들어져 성인이 될 때 위턱굴은약 15ml의 용적으로가장크며 태생 까지 커진다. 중간사이막(middle septum) 에 의 기에 가장 먼저 만들어지 는 코곁굴이다. 위턱굴 해 니-뒤며 표이미굴관(nasofron때 duct)을 통해 은 유년기의 성장기에 중간콧길로부터 아래쪽과 앞쪽을 향해 확장된다. 이러한 이유 때문에 위턱 벌집 뼈깔때기 (ethmoidal infundib띠um)로 개구 굴의 배출구는 위턱굴 안쪽 벽의 위쪽에 위치하 된디 여 중간콧길 내의 갈고리돌기 (uncinate process) (4) 나비굴 (sphenoid sinus) 바로 뒤에 있는 반달틈새 (hiatus semilunaris)로 개구된다. 위턱굴의 안쪽 벽을 따라 눈물길이 위 나비 굴은 뒤쪽 코천장의 팽출(evagina디on) 에 치하므로 위턱굴 수술 시 눈물길이 손상되지 않 의하여 만들어지며 다%댄f 정도의 공기회를 보 도록조심해야한다. 인다. 니네굴은 중간사이막에 의해 둘로 나뉘며 ， 니-비 벌집오목녕phenoethmoidal recess)으로 개 (2) 벌집굴 (ethmoid sinus) 구된다. 나비굴은 속목동맥， 시신경， 그리고 해 면정맥굴과 매우 근접한 위치에 있으며， 나비굴 벌집굴은 안와외- 코안 시-이에 위치하며 태 내의 공기화가 과도하게 일어나게 되면 매우 앓 생 5개월째 묘와 중간코선반으로부터 만들어지 은 뼈와 점막으로 덮혀있는 상태가 된다. 수술을 며 사춘기 때까지 계속 확장된다. 이렇게 큰 공 할 때는 이러한 점을 고려하여 나비 굴이 손상되 기집 (bulla마 이 확장되면서 벌집굴이 형성되며 지 않도록 주의하여 야 한다. 외상성시신경증의 이 러한 공기화(pneumatization)는 이마뼈， 나 수술적 치료는 니-비 굴을 통해 시신경관의 인쪽 비뼈， 입천장뼈， 눈물뼈까지도 일어날 수 있다. 벽을 제거하고 시신경에 접근하여 감입술을 시 벌집굴의 형태는 뒤쪽이 약간 넓은 싱-자모양이 행히-게된다. 다. 앞과 중간 별집뼈벌집 (anterior and middle ethmoidal air cell)은 중간콧길 (middle meatus)

1 안와， 눈꺼풀， 눈물기관의 해부 차「므허 39 C그-‘-L!.. L-! • Arnerican Academy of Ophthalmology : Basic and clinical science course : orbit , eyelids, and lacrimal system, sect 7, pp5-20, 137-49, 259-64, San Francisco, 2007-2008. • Choi BS, Lee, Nam KR. Study of the Lacrimal Gland Size in Korean Using Orbital Computed Tomography. J Korean Ophthalmol Soc 1996;37 :1-6 • Dutton JJ. Atlas of clinical and surgical orbital anatomy. Philadelphia : 매1B Saunders;1994. • Gioia VM, Linberg JV, McCormick SM. The anatomy of the lateral canthal tendon. Arch Ophthalmol1987;105:529-32. • Hawes MJ, Dortzbach RK. The microscopic anatomy of the lower eyelid retractors. Arch Ophthalmol1982;100:1313-8. • Hornblass A Pupillary dilatation in fractures of the floor of the orbit. Ophthalmic Surg 1979 ;10 :44-9. • Hwang SH, Hwang K. Jin S, Kim DJ. Location and nature of retro-orbicularis oculus fat and suborbicularis oculi fat . J Crani여ac Surg. 2007; 18(2) :387-90 • Jeong SK, Lemke BN, Dortzbach RK, et al. The Asian upper eyelid; An anatomical study with comparison to the Caucasian eyelid. Arch Ophthalmol1999;117:907-12. • Jones LT, Wobig JL. Surgery of the eyelids and lacrimal system. Birmingham : Aescalipcus, 1976 • Kang SU, Lee Sγ， Kim HB, Kim DI. Computed Tomographic Measurements of the Orbit and Proptosis in Koreans. J Korean Ophthalmol Soc 1989;30 :879-86. • Kikkawa DO, Lemke BN. Orbital and eyelid anatomy. Dortzbach RK Ophthalmic plastic surgery. New York:Raven press,1944;1-29. • Kim DH. Kim SJ. Oh JH. The Measurement of Size of Human Extraocular Muscles a nd their Changes in Thyroid Associated Ophthalmopathy in Korea. J Korean Ophthalmol Soc 2001; 42 :321-8. • Kim TH, Jun HS, Byun YJ. The Normal Value of Adult Korean Orbital Volume in Three Dimensional Computerized Tomography. J Korean Ophthalmol Soc 2001; 42 :1011-5 • Koorneef L. New insights in the human orbital connective tissue : results of a new anatomic approach. Arch Ophthalmol1977;95:1269-73 • Lemke BN. Anatomy of ocular adnexa and orbit . Dortzbach RK, Ophthalmic plastic and re constructive surgery, Vol. 1. St. Louis :Mosby, 1987;3-74. • Lim DW. Lee JS. Kim HK. Normative Measurements of Korean Orbital Structure. J Korean Ophthalmol Soc 2001; 42 :1• 6. • Lucarelli MJ, Khwarg SI, Lemke BN, Kozel JS, Dortzbach RK. The anatomy of midfacial ptosis. Ophthal Plast Reconstr Surg 2000;16 :7-22 .

성형안과학 40 • Meyer D, Linberg JV, Wobig JL, McConnick SM. Anatomy of the orbital septum and associ- ated eyelid connective tissues; implications for ptosis surgery. Ophthal Plast Reconstr Surg 1991; 7 :1 0 4 - 13 . • Nerad JA Clinical anatomy, Krachmer JH. Oculoplastic surgery. St. Louis : Mosby, 2001;25- 69. • Park JW, Lee BH, Jeong SK, Kim JB. Morphological Evaluation of Upper Eyelid in Korean J Korean Ophthalmol Soc 2000 ;41: 879-85 . • Park SW, Jeong SK, Park YG. Morphological Evaluation of Upper Eyelid in Korean Children. J Korean Ophthalmol Soc 1999 ;40 :883-90. • Shin SH, Shin HH. The Morphological Study of the Ophthalmic Artery and the Central Ret- inal Artery for the Korean Adults. J Korean Ophthalmol Soc 1998 ;39 :163-8. • Snell RS, Lemp MA. Clinical anatomy of the eye, Cambridge:Blackwell Science, 1989. • Yoon KC, Jeong SK, Park YG. Study of lacrimal Punctal Size in Normal Adults. J Korean Ophthalmol Soc 1997;38:1917-20.

저12장 성형안고}수술으| 기본원칙 손 순? 허 「

성형안과학 몽을덮는데， 위쪽끝을환자의 코밑이나턱 밑 42 에 위치시킨 디음. towel clip으로 소독포를 고 1.수술을위한기본준비 정시킨다. 성형안괴 수술은 수술 기구 및 배치기- 일반적인 4) 조명은 눈꺼풀수술인 경우는 수술실 천정에 부착 안괴一 수술괴- 다르며 수술자미다 선호하는 것이 차 이가 있으므로 여기서는 가장 일반적인 것에 대해 된 수술등으로 충분하나， 안와나 눈물기관에 대 서만 설명히고자 한다. 수술지는 수술벙어1 들어올 한 수술처럼 좁고 갚은 부위를 수술할 경우에는 때 확고힌 수술계획을 설정히는 것이 좋으며 초심 헤드램프를 사용하는 것이 수술시야 확보에 유 지-의 경우 예상치 못한 상황을 대비한 계획도 세우 리하다. 이처 럼 헤드램프를사용힐 경우에는수 는 것이 좋다 새로운 수술을 처음 시도할 때에는 술등을약히게 하거나끄는편이 더 잘보인다. 미리 수술딘-계를 작성해서 확인히는 단계를 거치는 것이 좋다. 수술지는 수술실에서 일어나는 모든 수 5) 성형안과 수술은 대부분 맨눈으로 수술이 기능 술 괴정을 조율하고 이 끌어 나7바 히는 위치에 있 기 때문에 수술에 대해 치밀한 계획을 세우고 수술 하지만， 좀 더 세밀한 해부학적 구조를 확인하고 과정과 기구에 대해 간호시와수술조수에게 충분히 지- 할 때는 2 .5배 확대경(loupes) 이나 수술 현미 설명해 주어 수술이 효율적으로 진행되도록 한다. 경을 시용히면 도웅이 된다. 6) 수술자는주로환자의 머리 위에서 위치하고， 수 U 환자가 수술대로 옮겨지게 되면 환자에게 이름 술간호사는 수술자의 오른쪽에， 조수는 수술부 위 쪽에 위치히는 것이 일반적이나 수술자와 수 을 밀히케 한 뒤 훤자의 신원괴- 수술명， 수술 부 술 종류에 따라서는 수술자가 수술부위 쪽에 위 위 를 병록지에서 확인히고 환자에게 다시 한번 치히쓴 것이 편하기도 하다 확인한다. 7) 수술 전에 손 씻기는 필수이며， 첫 수술 때는 5 2) 수술부위의 소독은 5~10% 베타딘 용액으로 이 분， 두 번째부터는 3분 동안 손을 닦고 멸균된 수 미에서 턱끼지， 그리고한쪽을수술하더라도 얼 술복을착용한다 굴 전체를 소독한 후 얼굴 전체를 노출시카고 수 술히는 것이 양쪽을 비교할 수도 있고 실수로 반 8) 대부분의 성형안과 수술은 앉아서 수술을 하게 대 편을 수술히는 것을 예방하는 데 도움이 된 되는데 편안한 수술자세를 위해서 수술의자의 다. 소독액이 각막이나 걸막으로 들어가는 경우 에 환지→가 쓰라림을 호소할 수 있으므로 미 리 점 높이는 수술자의 발바닥이 바닥에 완전히 닿는 안미취제를 점안히고 소독하는 것 이 좋다. 결막 것 이 좋으며 수술대의 높이는 수술자의 손을 수 수술 등을 동시에 시행할 경우에는 속눈셉 부위 술부위에 편안히 올려놓았을 때 팔꿈치의 각이 를 베타딘에 적선 띤봉으로 소독한다. 90。를 약간 넘도록 한다. 안외수술과 같이 수술 3) 멸균된 소독포 2장을 준비하여 완전히 편 상태 자의 위치변화가필요한수술의 정우높이 를조 에서 겹쳐 잡논다. 환자의 머리를들어 소독포를 정할수있는바퀴달린의지가편하다. 환자의 어깨끼-지 밀야 넣은 후에 이래쪽 포는 그 대로 수술대 위에 놓고， 위쪽 포는 환자의 머리 2. 수술기구 부분을 김싼다 그런 디음 긴 소독포로 환자의 원활하게 수술을 진행하기 위해서는 기본적으로 수술기구의 쓰임새와 조작에 익숙하여야 한다. 대

행 쏠 꺼ι「 아과 의 기보 워치」 「 」 -시 」 ” “ . ’ 부분의 수술기구는디양한형태， 길이， 모잉:으로시 2) 집 게 (forceps) % 장에 출시되므로 기본적인 원칙을 지키면서 자신 의 취향에 맞추어 수술기 구를 선택하는 것이 좋다. 무구집게의 경우 집게 끝에 잇날이 없기 때문에 • 기본적 인 수술기구 : 비늘집계 (ne어1e holder) , 조직을 잡고 있기 위해 좀 더 큰 힘으로 집계 되띠 집게， 수술가위， 단극성 또는 양극성 전기소직­ 조직을 으깨기 때문에 유구집게에 비해 조직손상이 기 , 흡인기 ， 15 번 Bard-Parker 칼과 handle, 당 크다. 따라서 집계 조작시 조직을찢을수있는위 김기， 측경기 (caliper) ， 사시혹， 작은 지혈겸자， 험이 있는 경우를 제외하면 유구집게를 시용하는 serrefine, 눈벌리개， 각막보호기 등 것이 좋다. 잇닐의 크기기- 작을수록 섬세한 조직 • 눈꺼풀수술에 필요한 기구 : Wright needle 에 적당히-며 Castroviejo 형에는 옆떤에 잇날의 크 Putterman’s clamp 등 • 눈물길수술에 펼요한기구 눈물점확장기， 눈물 기가 새겨져 있는데， 0.15 mrn는 결막괴- 같은 점막 길 더 듬자(lacrimal probe), 관류주시-기， Bayo- 조직， 0 . 3 mrn는눈꺼풀의 피 부니- 피 히-조직을， 그 net 집게， 묘보개 (nas려 spec띠um) , pig-tail probe, 묘내 시경 등 리고 0.5 mrn나 Adison 집게는 이보다 두꺼운 이 • 안와수술에 필요한 기구 : 골막거상기 ， m려1ea- ble retractor, sewell retractor, rongeur, 천공 마 주위 피부를잡논데 적합하다. 유구집게를시용 기 (dr퍼)， 골겸지 뼈 톱， burr 등 할 때 도 조직을 부드럽게 잡는 것이 좋으며 잇날에 1) l::I}늘집 게 (needle holder) 성형안과 분야에 서 시용되는 비늘집게는 Cas- 의해 자국이 남을 정도로 조직을 세게 잡는 것은 피 troviejo 형과 Webster 형 이 많이 쓰인다. Castro- 해 야 한다 γVl리e~Jo 형은 연펼을 쥐는 방식으로 잡으며 좀 더 섬세 3) 수술가위 다$댄f 종류기 시용되고 있으며 길이， 두께 ， 가 한 작업이 기능하고 5-0 이하의 기-는 바늘을 잡을 위끝과 기-위날의 모잉:에 따라 쓰임새기- 다르다. 두 때 시용힌다 이 보다 두꺼운 바늘을 잡을 경우 비늘 집게가손상될수있다. 또한 8-0보다앓은봉합사 꺼운 조직을 지를 경우에는 작은 Metzenbaum 가 인 경우에는끝이 더 뽀족한비늘집게를써야한다. 위기- 적합하고， 두껍지 않은경우에는 Stevens te- 비늘집게의끝은바른형과굽은형이 있는데， 깊고 notomy 기위나 Westcott 가위가 유용하디- 기위는 좁은 부위에서는 굽은 형이 편리하다 Webster 형 끝이 뾰족한것과무딘 것이 있는데， 끝이 무딘 것은 은 4-0 이싱 의 굵은 바늘을 잡는데 시용되띠 엄지 조직 박리 에 유용하고 뾰족한 것은 조직을 잘라내 기 에 적합하다. 또 기위의 날이 굽은 것과 바른 것이 와 약지를 손잡이에 끼우고 검지 를 이용하며 비늘 있는데 ， 굽은 것은 조직박리에 적합히고 바른 것은 집게를 조종한디. 봉합바늘을 비늘집 게 로 잡을 때 봉합사니- 붕대 를 자르는 데 주로 사용된다 에는봉합침 뒤쪽 3/4 지점의 딘면이 납작한부위 를 집으며， 앞부분을 강히케 잡을 경우 봉함침이 손 손가럭을 껴서 잡는 Stevens tenotomy 기위와 상된다 엔필을 쥐듯이 잡는 Westcott 가위 중에서 어느 것 을 선택하는지는 수술자의 취향이며 Westcott 가 위는 적은 힘으로 부드럽게 시용힐 수 있다는 정침 이 있는반면에조직을박리할때 가위날을펴는동 작이 조절하기 어렵다는 단점이 있다

성형안과학 로 반드시 흰久}의 몸에서 쇠붙이(동진， 시계， 귀걸 이， 목걸이 등)를제거해야하고접지기-필요하다. 444) 당김기 잉:극성 전기소작기는 두 집게 시아 에 전류가 흘 당김기에는 여러 종류기- 있는데， skin hook, 러 응고가 일어나므로 두 집게의 간격이 너무 좁 tiny double-pronged skin hook, small sharp 을 경우 응고 효괴카 떨어지기 때문에 두 집게 시­ rake retractor 등은 눈꺼풀수술 시 피부조직을 견 이에 응고가 필요한 조직이 위치되도록 두 집게 사 인히는 데 유용하고， four-pronged retractor는 이 의 간격을 조절히는 것이 중요히-다. 전기소작기 는 응고가 기능한 최소한의 출력을 사용히는 것 이 눈물주머니 코안연결술을 할 때 피부조직을 벌리 좋으며， 너 무출력이 강한경우쓴조직이 검게 타벼 려 수술 후 감염 이니- 상처 치유의 지연 등을 초래 는데 적합하다. Desmarres lid retractor는 눈꺼풀 할수있다. 을 뒤집거나 절개된 눈꺼풀 조직을 벌랄 때 또는 안 일회용 고열소작기 (2200 0C)는 소작기의 끝 부분 이 오렌지 혹은 붉엠으로 변할 정도로 높은 온도 와수술에서 폭넓게 시용된디 . Malleable retractor 에 이 른 후 시용하여야 한다 눈꺼풀처짐 교정수술 에서 혈관 이 많은 뭘 러 근을 박리할 때 유용하다. 는 여러 기자 크기기- 있으며 원하는모양으로 쉰 게 CO2 레이저는 절개와 지혈이 동시에 기능한 장 구부랄 수가 있고， sewell retractor 는 가늘고 갚게 점이 있는 장비로 레이저광선의 초접 이 맞지 않도 「 지형태로 되어있어 안외수술에서 연조직 견인에 록(defocusing) 조절하면 절개 효과 없이 지혈이 기 아주유용하게 쓰인다. 능하다. 5) 수술칼 7) 흡 입기 피나 세 척액을 흡입 하여 수술시야의 획보에 시 (1) 끄번 칼(No. 끄 blade) : 칼끝이 뾰쪽하기 때문에 용되지만， 피를 제거하면서 동시 에 당김기 (retrac­ 곡선이나 각진 절 개부에 유용히나 비교적 절개 부위가 낀 경우에는 수술자가 원히는 것보다 깊 to에로 쓸 수 있디 . 7 혹은 9Fγench 구정을 기진 제 은절개를만들수있기 때문에주의히여야한다. 품을 많이 시용하지만 수술 부위와 성홍L에 따라 구 (2) 15번 칼(No. 15 blade) : 일반적으로 기→장 많이 경을 다양히-게 시용할 수 있다. 너무 직은 구경을 시용할경우흡입기기 쉽게 막힐수있기 때 문에 수 시용하는 수술길로 다목적용이라힐 수 있다. 시 로 생리 식염수 등을 이 용하여 세척해 주어야 한 다. 대부분의 흡입기 는 손잡이 부위 에 구멍이 나있 (3) 12 번 칼(No. 12 blade) : 피부절 개에는 거의 시­ 어 흡입의 세기 를 조절할 수 있다. 용하지 않고， 주로 피부정유 눈물주머니코안연 3. 봉합사 결술에서 코점 막 피핀을 만들 때 시용힌다. 1) 봉합사의 재료 6) 소작기 전기소작기에는딘극성과 OJ-극성 이 있는데 단극 성 소작기의 경우 소작기의 끝에서 모든 방향으로 전류기- 퍼져나가는 방식으로 뼈 출혈 에 특히 유용 하다. Colorado침은 그 끝이 뾰족히여 주위조직 에 열손싱이 적으며 응고와 지르기기- 동시 에 기능해 칼이나 가위 를 사용히는 것에 비해 수술 중 출혈을 줄일 수 있는 정점이 있으나 양극성 전기 소작기 에 비해 응고 효과가 떨어지며， 회상의 위험이 있으므

2. 성형안과수술의 기본원칙 봉합시는 재료의 성질괴 제작괴정에 띠리- 흡 45 수시와 비흡수시 , 합성섬유(synthetic) . 자연섬유 (natural fiber) 혹은 금속칠선 (metal wire). 딘섬 어지 며 디루기 쉽고 catgut보디- 강하다. 정싱 대 유(monofilament)와 꽁섬유(m띠t뻐ament)외- 같 이 크게 37 ]'지 특성에 따라 분류될 수 있다 흡수사 사 물질 인 glycolic acid외. lactic acid로 분해되 와 비흡수사의 구분은 생체 내에서 분해되는 속도 띠， 분해되는 데는 익， 30일 기펑: 걸린다. 에 띠 리 구분되는데 조직 내에서 빨리 분해되어 60 • Polyglactic acid(흡수시 , 합성재료， 곤섬유) 일 이내에 신장깅-도(tensile strength)를 잃을 경우 : Vicryl \" 로 일려져 있으며. Dexon@괴- 거의 비 흡수시로， 더 오래 지속될 경우 비흡수사로 구분한 다. 흡수시 는종류에 띠 라흡수되는데 걸리는 시간 슷하다. 이 디.oð-하며 자연 흡수되기 때문에 제거할 필요가 • Polyparadioxanone(흡수사， 합성재료， 단섬유) 없으나 비흡수시에 비해 조직 반응이 심하다 주로 피하조직의 매몰봉합이나결막， 점믹-봉합에 시용 PDS@로 일려져 있으며， 조직반응이 거의 없 된다. 단섬유는 조직반응이 적으나 봉힘치를 제대 로 정확히거l 묶지 않으띤 매듭이 풀어지는 단점이 고 2달 기꺼이 강도를 유지한다. 그러나 매듭이 있다 곤섬유는여러 개의 단섬유를꼬이-서 만든봉 합시 이므로 그 시-이 시아 에 빈 공간이 있어 감엽의 잘풀리는단접이 있다 합성재료， 단섬유) 위험이 있으나 조작하기기- 쉽고 매듭이 쉽게 풀리 • Polyglyconate(흡수시， 지않는징점이 있다. • Plain cat웹(흡수사.7.]연재료， 단섬유) : 잉:이 : Maxon@으로 알려져 있고. PDS@와 거의 같으 나 고양이의 칭차에서 추출한 아교질로 되어 있 나매듭은잘유지된다. 으며. 8~14 일 사이에 본래 강도의 50%를， 그리 고 21일정에 전체 강도를 소실한다. 조직 반응이 • 견사(비흡수사， 지연재료， 끈섬유) 보통 자연 견사에 꽉스나 실리콘칠을 한 것을 시용하는데， 가장심히다 . • Chromic catgut(흡수시 , 자연재료， 단섬유-) : 흡 비흡수사임에도 불구하고 조직반응이 상당하디 . • Poly.밍nide(비 흡수사， 합성재료， 단섬유) ’ 조직 수를 지 연시 키 기 위해 catgut어] chromic acid로 반응이 기-징- 적으며， 비흡수시이지만 전체 무게 처리힌 것으로， 끄~14 일 정 본래 강도의 반이 소 의 약 5%끼지 흡수된다. 매듭을 확실히 지어야 실 되고 28일 정에 전체 강도를 소실한디 . • Fasta밟orbingpl뻐 밍t(흡수사， 자떤재료， 딘섬 한다 Nylon. Ethilon@. Dennalon@. Surgilon@ 유) : 봉합시의 흡수를 촉진시킨 제품으로 실제거 등으로생산된다. 가 힘든 소이에서 유용히-거l 시용힐 수 있다 • Polyglycolic acid(흡수시 합성재료， 꽁섬유) • Polypropylene(바 흡수사， 힘-성재료， 단섬유) : Dexon@, Safil@, Surgisorb@, Surgifit@으로 : Polypropylene. Prolene~ 등으로 판매되 며 알려져 있으며， 조직반응이 적고 매듭이 잘 만들 조직반응이 매우 적으면서 방수에 의해 분해 되 지 않으므로 이 차 인공수정체삽입술에서 가장 안전한 봉합사이 다. 미-찰계수기- 낮아 획실한 매 듭이요구된디 . • Polyester(비흡수사， 힘성재료， 단 또는 곤섬유9 : 깅도기 기정 강하며， 미-잘계수기 높이- 매듭이 잘 유지된다 Ethibond@. Mersilene iî 등으로 출 시된다. 2) 봉합사의 굵기 봉협치-의 굵기는 USP(United States Pharma-

성형안과학 침의 크기는 봉합을 히였을 때 반대편으로 침의 끝이 충분히 나오는 정도기- 좋으며 대부분 봉합사 46 의 굵기에 비례하여 커진다. ceuti떼) 기준으로 나타내는데， 이는 catgut과 철 사그리고그외 나머지 몽합사로구분되어 그규격 봉합침의 생김새와 끝부분의 단띤 모양에 따라 이 조금씩 다르다. 예를 들면 5-0 봉합시의 굵기는 봉힘침이 얼마나쉽게 조직을통과히는지가결정되 대략 1mm 정도이고， 6-0는 0.7 mm, 7-0는 0.5 는데， 성형안과 수술에서 많이 사용되는 봉합침의 mm, 그리고 10-0는 0.2mm 정도이다. 봉합시의 굵기 결정은봉합을유지할수있는기장앓은것으 단띤모양은 taper, conventional cutting, reverse 로 히는 것이 봉합 자체에 의힌- 흉터를 최소화 할 cutting, spatula 4가지 형태가 많이 시용되고 있 수 있다. 정해진 규칙은 없지만 피부봉합에는 6-0 나 7-0 정도가， 그리고장력이 많이 걸리는부분에 다. Taper형은봉합침 끝의 뾰족한부분을제외하 는 4-0나 5-0 정도가 적당하다. 면 날카로운 모서리가 없기 때문에 봉합시-가 통과 할 때 조직 손상이 적어 섬세한 조직 봉합에 유리 3) 봉합침 (needle) 의 종류 하지만 피부를 봉합할 때에는 힘이 펼요히-기 때문 에 많이 사용되지는 않는다. 봉합침의 곡면을 따 봉합침은 침의 형태 (shape) ， 크기， 봉합침 끝부 라 날카로운 모서 리가 있는 cutting형은 피부봉합 분의 단띤 모양에 따라 구분한다. 침의 형태로는 에 유용한데， 모서리의 위치에 따라 conventional 3/8, 1/2, 1/4 circle이 있는데 3/8 circle이 가장 cutting형과 reverse cutting형으로 세분한다. 봉 많이 쓰이 는 형태이나 눈물주머니점믹편의 봉합이 협침을 조직 에서 빼낼 때 봉힘-침이 지-연적으로 위 나 기쪽눈구석 성형술과 같이 좁은 공간에서 봉합 쪽으로 당져지므로 뾰쪽한 모서리기 봉협침 안쪽 을 해야 하는 경우에는 1/2 circle이 유용하다(그림 (inner curvature) 에 있는 conventional cutting형 2-1) -- - - --- -- - - -- - - t-- - - - - --- - - -rn- 3/8 1/2 :뿔 1/4 그림 2-1. 봉합칩의 형태

2 성형안과수술의 기본 원칙 47 4 Conventional cutting Reverse cutting Spatula Taper 그림 2-2. 봉합칩의 생김새와단먼모양 이 reverse cutting형에 비해 조직 손상이 심 하다. 가락으로 오므려 보이서 주름이 좀 더 멀 리 까지 뻗 어 나가는 방향이 RSTL의 방향이다. 기능한 절 개 Spatula형 은 봉합침의 양 옆으로만 날카로운 핀이 선을 기늘게 그리 기 위해 소독된 이 쑤시개에 젠티 있기 때문에 눈꺼풀판， 공막과 같이 앓은 판에 봉함 안바이 올렛이니- 메 틸 렌블루를 묻혀서 절개선을 그 릴 수 있으나 감염의 위 험 성이 있어 요즈음에는 필 을 시도할 때 적 당하다(그림 2-2). 기 구형 의 제품을 많이 시용한다. 4. 기본수술술기 1) 절개선 그리기 2) 국소마취 대부분의 성형안과 수술은 국소마취제 주시- 전 성인에서 대부분의 성 형안괴 수술은 국소미취 절개선을 그리게 되는데 이러한 절개선은 쌍꺼풀 선과 같이 자연적으로 형성 된 주름을 이 용하는 것 로 시행한다. 흔히 2% 리 도케인에 지혈효괴와 국 이 가장 좋으니 이 를 이용히기 어 려운 정우에는 얼 소미취 작용시간을 늘리기 위해 에피네 프린을 l 굴근육의 작용 빙향에 수직으로 생기는 피 부주름 : 100 ， 000의 비 율로 침가하여 시용히 며 고혈 압 환 자에서 는 에피네 프린을 1 : 200， 000으로 사용히는 인 relaxed skin tension line(RSTL)과 평 행하게 것 이 안전하다. 수술시간이 길 어 질 것으로 생 각될 때 는 0.5% 부피바케인을 위의 흔힘액에 1:1의 비 절 개선을 그리 는 것 이 흉터 를 최소화할 수 있다(그 율로 섞어 시용한다. Hyaluronidase를 첨가할 정 우 국소마취제의 조직투괴성이 높아져 미취 효과가 램 2-3). RSTL을 찾아내는 히-니의 방법 은 전두근 높고 조직 이 덜 붓는 징점 이 있다. 을 수축시켜 이미어l 횡으로 RSTL이 나타나게 하는 국소미취제를 주시 힐 때 통증을 줄이기 위해서 것처 럼 해당 부위의 근육을 수축시 켜 보는 것 이다 다른 방법으로는 수술자가 피부를 엄지와 검지 손

성형안과학 48 그림 2-3. 주름 주름은 rela xed skin tension line과평 행하며 그 아래 얼굴근육 작용방향과수직을 이룬다 는 가는 주사비늘(30 게이지)을 사용하여 최대한 찬 많이 사용히는 신경차단마취로는 이마신경 (fron 천히 주사하여야한다. 주시 비놓을깊게삽입할경 우 근육 내 출혈로 인한 혈종 기능성이 높기 때문에 tal nerv마차단， 안외아래신경 (infraorbital nerv리 피부 비로 이래에 주사히는 것이 좋다. 혈관으로의 직접적 국소마취제 주입을 피하기 위해서 주사바늘 치단， 도르래이래신경 (infratrochlear nerve)차단 을 찌른 후 반드시 주시-기를 흡입시 최 피가 역류되 이있다. 지 않음을 확인한 다음 주시하고， 종양이 나 염증이 있는부위에는 직접 주시하지 않이야한디. 이마신경차단은 위쪽 안와가장자리의 중앙부위 에 주사 비늘을 십입하여 안외잉벽에 도달한 후 조 에피네 프린은 주사 후 10분 정도는 지나야 충분 금씩 안와후방으로 전진시켜 3~4cm 길이의 주시­ 한 약리작용이 나타나므로， 절 개선 그리 기 를 미친 바늘을 완전히 십입하여 05~1 ml의 미취제를 주 사하는 방법이 시용되며 이마와 위눈꺼풀의 대 부 후 국소마취제를 주사한 다음 10 여분에 걸쳐 나머 분을 미취시 킬수있다. 안외이래신경은 기쪽눈구 석괴 콧방울(려a nasi)을 잇는 선의 중간에 위치하 지 수술 준비과정을 시행하면 수술을 시직할 때 출 는 안외아래구멍으로 나오기 때문에 이 부분에 약 혈을최소화할수있다. 2~3 rr괴의 마쥐제를 주사히케 되띤 아래눈꺼 풀 전 체와 뺨， 묘의 기쪽부위를 마취할 수 있다. 도르래 신경치-단마취는 마취제의 국소주사로 인한 조직 위신경과 도르래아래신경은 안와 성내측에서 만져 변형 (tissue distortion)을 피할 수 있고 감각신경 만 지는 도르래의 위와 아래 로 주행히고 있으며， 도르 마비시켜서 적은 양의 마취제로 같은 미취효괴를 낼 수 있는 장접 이 있다. 신경차단미취를 위해서는 래이래신경 차단은 안쪽눈구석인대의 약 1 cm 싱빙 안와와 눈꺼풀에서 감각괴- 운동신경 경로에 대한 에서 안쪽 안와가장지리를 띠라 주사바늘을 15cm 해부학적 지식이 필수적이다. 성형안과 수술에서 정도 삽입한 상태에서 약 2~3ml의 마취 액을 주시-

「ι 서 허 아 μ「 쏠 의 기보 워치〕 「 。 。 」 …시 」 · 때 “‘ “ “ 가 나 나 AB 그림 2-4. 신경차단마취할때 마추| 주사의 우|치와마추|되는영역 A. 가·도르래위신경차단， 나.도르래아래신경차단， 다 안와아래신경차단 B. 가: 안와위신경차단， 나 :눈물신경차단， 다 :광대관자신경차단 하변 인쪽 눈구석괴 위눈꺼풀 및 눈씹의 안쪽 1/4. 손상이 많을 수 있으므로 피부를 절개할 때 가위 보 눈물주머 니 부위기 마취된다(그림 2-4) . 다는 갈을 시용히는 것이 좋다 3) 피부절개 4) 지혈 칼을 잡을 때에는 펼기구를 쥐는 방식이 기장 편 눈꺼풀은 풍부한 혈관으로 인해 김염 이 드물고 하고 안정적이다. 눈꺼풀의 피부는 앓아서 쉽게 밀 싱처기- 잘 이물지만， 수술 중 출혈이 흔히 발생한 리므로 피부를 딩겨 팽팽히게 하면 쉽게 칠 개할 수 다. 출혈은 수술 시야를 방해하고， 수술 후 부종 및 있다 절 개 중 출혈로 인한 수술시야기- 빙해 받는 피명의 원인이므로 출혈 여l 방 및 수술 중 시용할 수 것을 피하기 위해 낮은 곳에서 높은 곳으로， 절개선 이 이중으로 되는 것을 막고 절개의 깊 이 를 일정히­ 있는 지혈빙법에 대해 잘 숙지히고 있어 야 힌디 . 게 유지히-기 위해 중간에 쉽 없이 연속적으로 절개 수술전 병력 청취 및 현재 복용약을침검히-여 비 를 진행히는 것 이 좋다 피부 절 개선을 이무리 기늘 정상적 출혈의 소인이 있는지 획인히여야 히-며 ， 고 게 그려도그런 선이 1 nun 이상늘어날수 있으므 혈 입익:을복용히는경우 수술딩일 에도정싱적으로 약을복용히여 혈입상승에 의한출혈을예빙하여이: 로 그려진 선의 안쪽이나 바깥쪽 하나를 선택하여 힌다 또한 헝응고제를 복용하는 흰-지의 경우 담당 정확히 절 개해이: 한디 . 의와 싱담 후 W없f따in(Coumadin)은 수술 5 일전， Aspαm은 수술 7 일전에는 중딘-시키는 것이 좋다. 수술기위의 경우 비교적 질긴 피부나 두꺼운 조 직을 기위로 지‘르면 으깨는 힘에 의해 자르는 면의 국소마취제에 섞은 에피네 프린 지혈효과는 주사

성형안과학 합시를 사용하는 것이 가장 좋다. 피부봉합은 피부 밑의 근육이나 피히조직 등을 층별로 봉합하여 피 50 부의 긴장도를 줄이고 피부 믿으로 빈 공간(dead 후 최소 10분 정도가 필요히-며 20분에서 60분 사 space) 이 생기지 않게 하여 피부 기정-자리 를 정확 이에 최대효괴를 나타낸다. 국소마취를 수술부위를 하게맞추어야한다 소독하기 전에 시행힘-으로써 수술 준비 시간을 단 축시걸수있다 피부봉합은 절개선에서 봉합사가 들어간 자리와 가장 간단한 지혈 빙법은 출혈 부위 입벅이지만 나온 자리의 거리가 같고 이를 잇는 선이 절 개선과 이것은 일시적으로만 지혈효괴를 얻을 수 있기 때 수직이 되어야 하며 양쪽 절단변에서 같은 갚이로 문에 출혈 부위를 확인하고 응고를 용이히케 하기 봉합침을 통과시켜야 한다. 피부몽합은 시일이 지 위한 수단으로 많이 시용하게 된다. 성형안과 수 남에 따라 함몰을 일으키는 경향이 있기 때문에 봉 술을 할 때 발생하는 동맥출혈의 경우 혈관결찰법 합띤의 피부가 외반(eversion) 되도록 하여 살짝 올 (cl밍nping) 이 필요한경우는거의 없으나안구적출 술과 같은 경우에는 혈관결찰법이 도움될 수 있다. 라오는 것이 좋다(그림 2-5), 봉힘치를 묶는 강도 전기소작기 를 시용할 경우 수술조수에게 집게나 딩­ 김기로출혈부위를잘노출시키게 한성태에서， 수 는 양쪽 절개띤 이 살짝 접근될 정도로만 힘을 주어 술지카 한 손에 면봉을 잡고 출혈부위를 입박하고 야 조직 괴시로 인한 봉합시- 자국을 막을 수 있다 있디-7t 옆으로 면봉을 굴려 출혈부위를 정확히 확 인한 다음 반대편 손에 잡고 있던 전기소작기를 이 봉합은 피히봉합과 피부봉합으로 니눌 수 있는 용하여 응고를 시행한다. 출혈의 앙:이 많고 압박을 데 피히봉합은 빈 공간(dead space)을 없애거나 피 해도 출혈을 줄일 수 없는 경우에는 흡입기를 시용 판솔에서 이식부위의 안정성 획보， 혹은 피부봉합 한다. 흡입기를 시용히는 경우는 출혈되는 부분이 에서 장력이 많이 걸릴 것으로 예상되는 경우에 시 나 피가 고인 부분에 기-만히 대고 흡입해야 하며 부 행하며， 대개 흡수시를 시용하고 봉합시-의 매듭이 주의히케 이리저리 긁는 경우에 이것 때문에 혈관 밑으로 위치하게 매몰봉합 방법을 시용한다. 피부 이 터져 출혈을 더 초래할수 있다. 봉합에는 단속봉합， 연속봉합， 매트리스봉합 등이 뼈에서 나는 출혈은 양극성 전기소작기로는 잘 있다 지 혈되지 않고 단극성 소작기 를 쓰거나 bone wax 로 출혈부위를 막아야 한다. 눈꺼풀피부 봉합에서 절개선을 정확히 맞추고 봉힘변의 외반을 유도하기에 단속봉합이 유리하지 5) 봉합 만봉합할때와실을제거할때 시간이 많이 걸리는 봉합은 견인이나 지혈과 같은 특수목적으로도 단점이 있어 장력이 거의 걸리지 않는 피부선이나 주름 부위를 봉합할 때는 연속봉합을 많이 사용한 시용되지만， 대부분 수술 절개부위를 이어주여 감 다. 단곡몽힘에는 절 개칭의 한 기운데 를 먼저 봉합 염의 위험을 줄이고 흉터를 최소화 하기 위해 시행 하고 절반으로 나쉰 절개칭의 한 기운데를 봉합하 는 벙-식으로 진행하는 것이 절개선이 잘 정렬되고 힌다. 절개부위 의 봉합에는봉합사， staple, 조직접 절개장 끝에서 개귀모양변형 (dog-ear deformity) 합제 (tissue adhesive)가 시용될 수 있으나 눈꺼풀 과그주변부는움직임이 많은부위이기 때문에 봉 이 발생하는 것을 줄일 수 있다. 연속봉합에서 봉합 의 방향은 오른손잡이의 경우 오른쪽에서 왼쪽， 바

2 성형안과수술의 기본 원칙 51 r、~‘ γ....-YV‘ν’V IrV'←~ ~=----- f A B 그림 2-5. 피부봉합 A. 잘시 행된 피부봉합， B 잘못된 피부봉합으로 향후 함몰 변형이 일어난다 깥에서 수술지- 기슴 쪽으로 봉힘히는 것이 편리하 시행하기가 쉽지 않다. 피부가 두 갈래 이싱으로 찢 나， 눈꺼풀을 봉합할 때는 묘쪽에서 귀쪽으로 봉합 어진 경우에는 봉힘침을 어느 한 쪽 피부로 들어기 을 진행히는 것 이 개 귀모양변형 이 생겼을 때 처리 서 나머지 는 피하조직을 통과시키고 처음 들어간 히카쉽디 . 피부봉합 옆으로 빼내 는 h머f-buried horizontal 수평매트리스봉합(horizontal mattress suture) mattress suture기- 매우 유용하다(그림 2-6) . 은 넓은 부위를 신속하게 봉합할 때 유-용-히-마 귀 뒤 봉합의 미-지막 단계에서 빌생할 수 있는 개귀모 에서의 피부이식편의 공여부를 봉힘힐- 때 주로 쓰 양변형은 잉:쪽 절 개칭- 길이가 다른 경우나 타원형 인다. 장력 이 많이 걸리거 나 봉합부의 외반이 많이 의 피부절제를할 때 질 발생한다. 적절한조치에도 개귀 모잉:댄형이 빌생한 경우 흉터기- 길 어지 는 단 펼요한 경우에는 수직매트리스봉합(γertical mat- 점 이 있지만 개귀모잉:변형의 끝까지 칠 개를 연장 tress suture) 이 좋다. 봉힘사기- 노출되지 않는 표 한 다음 여분의 피부를 잘라내 고 봉합한다. 또 히나 피히봉합(subcuticular suture)은 미용적으로 매우 의 방법은 M-Y 성형술로서 절개 끝 양 옆에서 직- 우수한 봉합이 지만 피부 두께가 잃:은 눈꺼풀에 서는

성형안과학 52 % 6A & 뼈륨뻐 떼뻐 % AB 옳 j Z ξ그다::> C 그림 2-6. A. 연속봉합， B. subcuticular 봉합， C. half-burried horizontal mattress suture 은 두 개의 심킥형모양으로 질라내고 봉합해 주는 위의 관찰이 어려워 수술 후발생할수 있는구후출 혈 등의 심각한 합병증의 발생 여부를 확인할 수 없 것이다(그림 2-7) . 기 때문에 히-지 않으나 안구를 제거하거나 조직을 이식한 경우에는 압빅붕대 를 한다. 6) 실 제 거 수술후부기 를 최소화히여수술회복기간을단 봉합사를 오래두면 지국이 생길 뿐 아니라 봉합 축시키기 위해 수술후 48시긴까지는 얼음찜질을 사가 통과한 길을 띠라 상피화가 진행되어 봉입낭 하고 이후에는 더운 찜질을 권한다. 종(inclusion cy해이 생기게 되기 때문에 기능한 빨리 제가하는 갓이 좋으며， 일반적으로 눈꺼풀은 5. 상처치유 4~5 일， 이마나 다른 얼굴 부위는 6~7일에 실을 제 거히도록 한다. 일단 생긴 봉입냥종은 끝이 닐키-로 조직은 어떤 이유에서든 손상을 입게 되면 생체 운 기위 등을 이용하여 냥을 터뜨려 노출시키거나 의 정상적인 리틈이 깨어지게 되어 상차 를 치유하 절제한다 실을제거한후상처가벌어질 위험이 있 려는 반응이 바로 시작된다. 따라서 모든 수술은 정 는 경우에는 소독된 가는 반창고를 봉합부위에 수 싱적인성처치유가일어 난다는전제히에 행히여 지 직빙향으로 당겨 붙여 싱처기- 아물기 를 기다린다. 는 것이 며 ， 상차지유의 기전을 정확히 이 해하고 있 아야적절한관리를할수있다. 7) 상처 처치 눈꺼풀 수술 후 상처에 붕대를 댈 경우， 상처 부

2 성형안과수술의기본원칙 53 A #輔輔팩- //tl z/ tl /’ / B Fi결w C 그림 2-7. 개귀모양변형의교정 A. 개귀모양변형의 이상적인 해결 ， 상처의 길이가 길어진다. B. 봉합 끝에서 Burow’striangle을 주름선에 맞추 어 교정한다 C. M- Ytechnique. 개귀모양변형 시작부위에서 Y 자형으로 절개를 가하고 여분의 피부를 자른 다음봉합한다 1) 정상상처치유과정 얀되기 때문에 상처 지유에 중요히다. 상처가 나면 국소 혈관은 즉시 수축하여 혈소판， 피브린 (fibrin) ， 정상 싱처지유과정은 염증기 ， 섬유모세포기 ， 흉 트롬빈 (thrombin) 에 의해 혈소판마개(platelet 터성 숙기로 구분할수 있다 . 상처수축 및 육이기의 plug)가 만들어져 지혈되게 된다 이후 혈관이 확 경우 싱처 치유과정에 다OJ하게 나타니는데 ， 몽합 장되고， 싱처에서 방출되는 interleukin을 비롯한 하지 않은상처의 치유괴정에 가장흔히 나타난디. 이 4단계의 치유괴정은모든싱처에서 관잘할수 있 화학유인인지 (chemotactic factors)들에 의해 백혈 고 각단계논 명확한구분 없이 중첩되면서 연속적 으로진행된다. 구， 대식세포， 섬유모세포 등 상처치유에 관여히는 세포들이 싱처부위로 모여틀어 상처치유에 핀여히 (1) 염증기 (i nflammatory phase) 게 된다. 또한 라이 소지임과 단백분해효소도 방출 되어 대식세포의 탐식직용을 돕는데， 이 때 싱치 부 파괴된 조직 부스러기， 이물질， 괴시된 조직 등 위에 이물질이 남이- 있으면 만성 염증으로 이어진 이 급성 만성 염증세포에 의해 깨끗이 청소되는 디 . 상처 표띤에 존재히는 기 존의 모세혈관으로부 단계로 염증기기- 오래되띤 디음 싱처치유과정이 지 터 새로운 혈관이 지라나며 후기로 갈수록 혈관주

성형안과학 면서 일어난다. 수상 후 첫 6개월 이내에 일어난 피부 정력의 변 54위 결체조직에 섬유모세포가 나타나기 시작하면서 회는 흉터의 재활성회{reactiva디on)와 증식을 초래 상처치유의 다음 단계가 준비된다. 휴식 싱-태에 있 할 수 있으며 얼굴의 피부주름선 수직방향으로 상 던 정성피부 바닥층 상피세포도 외상을 받게 되면 처기 난 경우 안윤근이 너무 지주 수축을 하면 섬 세포분열이 왕성히 일어나며 표면의 상피세포화는 유모세포를 증식시켜 비후성 흉터를 유빌F하기도 한 싱처발생 후 24~48시간 내에 왼-성된다. 다. (2) 섬유모세포기 (fibroblastic phase) (4) 상처 수축 및 육아기 (wound contraction and granulation phase) 수상 4~6일경에 시작되며 2~4주간 지속되는 데， 이 시기는 염증기 동안 상처 부위로 이동한 섬 상처 수축기는 섬유모세포기와 중첩되어 나타나 유모세포의 활동괴- 휠발한 혈관형성으로 특징지어 며 수개월 지속된다. 싱처 수축은 개빙창이 있을 경 진다. 섬유모세포의 주된 작용은 상처의 재건이며， 우 상처 주변 피부로부터 수축이 일 어나 창상의 크 결합조직의 기질(ground substance) 의 기본 물질 기기 좁혀지는 현싱으로 초기 에는 상처 주위 기존 인 아교질 (collagen) ， 당단백질， 점액다당 등을 분 의 피부가 상처 쪽으로 이동하고 이후 상피세포의 비하고， 이것들은 조직의 소실로 발생한 공간을 메 분열 및 진피조직의 확장이 기존 피부에서 일어나 기존 피부에 걸렸던 장력이 줄어 드는 괴·정을 밟는 우게 된다. 상처부위의 접합강도(tensile strength) 다. 이러한상처 수축이 불완전할경우육아조직 이 형성되는데 이 경우 육이조직내의 근육섭유모세포 는 아교질에 의해 결정 되는데， 분비된 아교질의 분 가 싱처 수축에 주 역할을 힌다 이러한 상처 수축 자 내에 교치결합이 생기가1 되떤 접합강도기- 증기­ 은잘용합된상처에서도일어나는데， 이러한수축 하며 이 시기에는 아교질 생산이 분해를 초과하여 은 봉합면에 수직으로 상처를 따라 가장 깅-하게 일 나타나므로 싱처기 모두 비후성 흉터처럼 보이게 어난다 그래서 봉합면이 약간 외반되도록 해야 시 되나흉터 성숙기를거치면서 소실된다 간이 지닐수록 상처의 수축으로 싱처가 함몰되는 것을줄일수있다 (3) 흉터 성숙기 (scar maturation phase) 2) 비후성 흉터와 켈로이드 수상 1달 후부터는 섬유모세포가 상처부위에서 줄어들며， 불규칙적으로 매 열되었딘 이-교질섬유들 비정상적 상처 치유는 융기되고， 두꺼워진 흉터 이 조직 화되고， 상처부위에서 수분이 감소함에 따 를 남기게 되는데 흉터기- 상처조직 내에 국한된 경 라 흉터는 점차 잃어지게 되나 접합깅-도는 더 깅해 우에는 비후성 흉터 ， 성처의 범위를 넘어 정상피부 진다. 접합강도는 수상 후 1O~12주 경에 최고에 도 를 침범하며 비 후성 흉터 에 비해 경계가 불규칙하 딜닝}게 되나 본래 조직의 강도에는 미치지 못해 정 고 딱딱하고 두꺼운 경우 켈로이드로 구분된다. 치 료는압박과마시지를시행하고， 심하면흉터에 스 상 조직의 80~85 % 정도의 접합강도를 유지하게 태로이드(triamcinolone@)를 주사한다. 켈로이드 된다. 흉터의 최종적인 모양은 예측하기 어렵기 때 문에 흉터 교정은 흉터 성숙기기 끝난 후 시행하는 것이 좋으며 일반적으로 수상 후 6개월 이후가 안 전하다. 모근괴 피지선의 재생은 수상 4~6주 후부 터 이동된 표피조직이 진피방향으로 파고 내 려 가

의 외과적 절제는 거의 대부분 재 빌로 이어지기 때 2 성형안과수술의 기본 원칙 문에 피히는 것이 좋다. 일반적 으로 눈꺼풀 수술 후 젤로이드기- 생기는 경우는 매우 드물며， 겔로이드 55 의 벙 력 이 있는 경우에도 미친-기지다. 눈꺼풀의 피 부는전신 피부중가장앓기 때문에 켈로이 드가 잘 6. 유리조직 01 식 (Free tissue graft)과 nl 판 생기지 않는 것으로 생각된다. 술(Flap procedure) 3) 흉터 를 예방하기 위한 방법 눈꺼풀종영:수술이나 외상 등에서 조직 결손이 크면 일치봉합이 불기능하거 나어려우띠 억지로봉 흉터가 심하게 남는 것은 상처부위에 이교질이 합할경우외관상으로심한변형이 생길수있다. 이 과디히케 형성되기 때 문인데 ， 이러한 아교질이 과 때에는 유리조직이식 혹은 피판솔을 시행히-여야 하 도히-게 생기 는 것을 박기 위해 고려해이: 힐 사항들 기 때문에 술지는 이에 대해 수술 전에 충분히 숙지 은 디음과 같다 하고 있어야한디. 원래 자리에서 왼전히 분리되어 • 염증을 최소화한다 싱처치유를 위해 염증반응 새로운 지-리에 이 식되는 경우를 유리 조직 이식이라 하고， 공여 조직 이 본래 자리에 붙어 있고 공여조직 은 필수적 이지만 과도한 염증반응은 흉터 를 심 의 기저부에서 혈 액 공급을 받으면 피판술이라 한 하게 유발하므로 술 후 잔해， 괴사조직 ， 세균이 다. 눈꺼풀 전층 결손을 재건할 때 앞층판과 뒤층 님지 않도록 세척하는 것이 좋다. 또한 과도한 판을 모두 유리조직이식편으로 시용할 경우 혈 액 소작을 줄이고 조직을 부드럽 게 다루어야 한다. 공급 장애로 인해 괴시의 위험이 높기 때문에 피하 • 김펌을 줄여야 한다: 세균이 많은 경우 대식세 는것 이 좋디 포를 자극히케 되고 섬유모세포의 아교질 합성 을증기-시킨 다 1) 유리조직이식 • 적절한 봉합시를 선택한다: 모든 봉힘-시는 정도 의 치-이는 있지만 인체에서 이 물질로 작용하여 유리 조직 이 식편의 이상적 조건은 미용적으로나 염증반응을 유발힌다. 특히 흡수 봉합시는 세균 기능적으로 이식 부위와 잘 어울리 고 위 축이 나 흡수 이 번식하기에 적합하므로 더러운 상처 에 서는 기 없을수록 좋으며 감염 이나 거부반응이 없어야 시용을지 제한다. 한다 그러므로 지카-조직 이식이 동종조직이식이나 • 과도한장력을피 한다 피부봉합시 너무단단하 합성재료보다더좋디 . 게 묶으면 그 부분에 허 혈이 생기게 되 고 적절한 혈관 형성이 되지 않아 흉터가 심해지므로 필요 (1)자가조직이식 한 경우 피하조직 봉합을 시행하여 피부봉합의 장력을줄여주어야한다. 가. 피 부이식 • 혈종을 방지한다. 혈종은 기 질화되어 이 물질역 할을 하며 세균번식에 좋은 배지 역할을 힐 수 있 A 전층 피부이 식 으므로 혈종이 발생하지 않도록 한다. 표피와 진피를 모두 포함히←는 이 식편으로 부분 층 피부이식보다 수축이 적게 일아나띠， 피부의 질 감이나 색깔이 정싱피부와 비 슷히-기 때문에 대개는 전층 피부이식을 시용한다. 눈꺼풀에 시행하는 전층 피부이식 편의 기장 좋

성형안과학 (dermatome)를 이용하여 채취하며 주된 공여부위 는 넓적다리 안쪽 피부이다. 질감이 거칠고 색소침 56 착과 수축이 잘 일어나기 때 문에 안와내용제거 술 은 공여 부위는 반대편 눈꺼풀이지만 채취할 수 있 후 노출된 안와뼈 를 덮어주거나 매우 심한 결박낭 는 양이 제한되어 있으며 공여 눈이 완전히 감기지 위축의 재건술 등 제한된 경우에만 사용된다. 않는 힘병증을 초래할 수 있으므로 주의해이: 한다. 그 외에 껏비퀴뒤 피부(retroawic띠ar skin)가 많 나. 귀 연골이식 이 시용되며 이것이 곤란한 경우에는 빗장뼈위 피 귀 연골은 눈꺼풀의 뒤층판 재건에 시용되는데， 부(supraclavicular skin) , 팔 인쪽 피부， 시티구니 피님 트츠 스스 A 이디 껏바퀴 태두리 로부터 최소 4mm의 연골을 남겨 놓 11 2 2 ' - M '-1 아이: 켓비퀴기- 변형되는 것을 막을 수 있다. 이식 전층 피부편의 채취는 먼저 얻고자 하는 모양과 할 때 오목한 부분이 눈을 향하도록 하며 각막에 직 크기를 결정 하여 종이에 그린 다음 오려내어 공여 접 노출될 경우 심한 각막지극 및 각막미 란을 유발 부에 놓고 절개선을 그린다. 에피네 프린이 흔합된 힐 수 있으므로 위눈꺼풀에 시용시 결막으로 덮어 국소마취제를 주사힌 후 피부에 구멍이 생기지 않 주어야한다. 도록 주의하면서 채취한다. 채취한 피부는 뒤집어 놓고 가위로 피히조직 을 잘라낸 디음 이식부에 봉 다. 점막이식 합한다. 피하조직을 제대 로 제거하지 못할 경우 이 결빅-낭 재건 등에 사용되는 점막이식의 주요 공 식편이 두꺼워져 이식편 생존율이 떨어지며， 이식 편이 생존히-더라도 이식 부위가울퉁불퉁해져 외관 여 부위는 이래입 술 입안 점막이며， 위입 술 안쪽이 상문제가될 수 있다 피부이식편의혈류공급은이 나뺨안쪽 점막을 이용할수 있다. 뺨안쪽점박채 식부에 전적으로 의지하기 때문에 이 식부의 바닥과 취 시 두 번째 위어 금니 맞은 편에 위치히는 스텐센 잘 접촉되는 것이 중요한데 ， 이식편이 너무 팽팽하 관(Stensen’s duc센이 다치지 않도록 주의하며 ， 이 게 당겨져서 수혜부 바닥의 굴곡띤에 잘 접촉되지 식 후 수축이 많이 되기 때문에 결손 크기보다 콘 못하거나， 너무 느슨히여 이식편에 주름이 생기거 공여편을 이식히는 것 이 좋다. 점막의 공여부는 봉 나， 혈종이 고이며 이식편 고정이 잘 안 되는 경우 협할필요기 없으며， 심한전기소작은수술후통증 에는 혈류공급이 원활치 않게 된다. 이식부위의 과 을 일으커므로 최소한으로 시용히아이: 힌다 공여 도한소작도혈류공급에 영형:을줄수있디 . 이식편 부는수주에 걸쳐 싱피화되는데 ， 수술후희석한과 이 클 경우 이식편에 조그민 절 개구멍 을 민들어 주 산회수소 소독액 및 연고를 시용히-여 불편함을 줄 어 이식편 밑으로 혈종이 생기는 것을 박는 것이 좋 다. 이식편을고정하기 위히-여 단속봉합을힐 때 몇 。 1 즈드 。 l rL 개의 봉합시를 길 게 남겨서 이식된 피부 위에 솜이 근 7 λλ 「 나 거즈를 말아 올려 놓고 마주 보는 긴 실들을 서 로 묶어 이식편과 이식부를 밀착시키고 이식편 밑 라. 복합조직 이식 (composite graft) 으로 피기- 고이는 것을 방지한다. 복합조직이식술은 침믹과 얀골과 같이， 적어도 B. 부분층피부이식 두 가지 조직이 붙은 상태로 이식해 주는 것을 말 단지 표피만을 이식히는 것으로 피부절편기 히며 눈꺼풀의 뒤층판 재건에 사용할 수 있는 복합 조직 이식편으로는 눈꺼풀판， 코 연골점막， 경구개

점막이있다 2. 성형안과수술의 기본원칙 A. 눈꺼풀판 이식 (tarsoco nju nctival g raft) 57 위눈꺼풀에서 채취히는데 눈꺼풀태에서 최소 4 로는 연구개 (soft pεùate)끼 지 넘 지 않도록 허야 접 mm의 눈꺼풀핀을 넘겨놓아이:수술후눈꺼풀모양 합부의 구개동맥에 손상이 가지 않도록주의힌다. 에 변형이 오는 것을 막을 수 있다. 눈꺼풀판 채취 후눈꺼풀처짐 이 발생 하는경우는드물디. 마. 진피지 방이 식 (dermis-fat graft) B. 코언을점막이식 이식부의 용적을 늘려주는 것 이 기능하기 때문 ( nasa l chondrornu cosa l gra야) 에 현재 주로 시용되는 안와십입물이 보급되기 전 묘중격 괴- 이를 덮고 있는 점빅 을 채취히는 복합 무안구증 재건에 많이 시용되었으냐， 최근에는 일 차수술로는거 의 사용되지 않고인외쇠입물이 틸출 이식으로， 채취할 때 반대 편 점막에 구멍 이 나지 않 되었거 나 결막이 부족한 무안구증에서 안와조직 충 전의 목적으로 시용한다. 엉덩이， 복부와 같은 곳 도록 조심한다. 대개 5xlO mm 크기 의 이 식편을 얻 에 서 채취해 시용히는데 순수 지방 만을 이식하는 경우보다 진피와 함께 이식하띤 이식 편 내 로 혈관 , -으_Å 이디­ 회-7t 촉진 되고， 흡수를 줄일 수 있고， 이 식편을 쉽 λλ 1 게 위 치시킬 수 있는 징점 이 있다 이식 후 대 략 25~30 %기- 흡수되기 때문에 이 를 고려 하이 채취 C 경 구개점막0 1 식 (ha rd pa lat e g ra ft ) 하여야한다. 경구개점막은 눈꺼풀핀괴 비 슷한 깅도를 갖고 영덩빼능선 (iliac crest) 부위， 궁퉁이 등에서 채 있기 때문에 눈꺼 풀 뒤층판 재건에 알맞은 재 료이 나 각해keratinizing) 되는 성 질 때문에 위눈꺼풀 취할 수 있으나 이 랫배 혹은 옆구리 부위가 입통이 에 이식될 경우 심한 각믹- 지극을 일으키므로 주 적고 히충을 받지 않기 때문에 많이 이 용되는 부위 로 아래눈꺼풀 재건에 시용한디. 경구개점 박의 각 이다. 도안은 타원형으로 하여 니중에 봉힘-이 쉽도 회는 이식 후 수 주에 걸쳐 서 소실된다. 경구개 점막 편은 입천정의 중심션을 피하여 잉:측의 이 틀융기 록 하고， 이식편의 지 름은 2.5 cm 미민이 되도록 히는 것 이 좋으며 일 빈적으로 2cm 정도의 크기로 (alveolar ridge) 안쪽에서 채 취히는데 특히 뒤쪽으 채취힌다. 표피 (epidermi잉는 진피로부터 박리 제 거히여， 싱피봉입닝-종(epithelial inclusion cys이 이 그림 2-8. 진피지방이식편 채취법 A 올바른 진피 지방이식편 ， B. 잘못된 진피지방이식편

성형안과학 반대편 끝을 자르는데 그 길 이 는 보통 10 cm 내외 가 적당히-다(그림 2-9). 채취한 근믹은 필요에 따 58 생기지 않도록 한다. 이 식편을 채취할 때 가위 혹 라 적당한 너비 로 나누는데， 나눌 때 절개선이 근막 은 칼이 진피띤과 수직이 되도록 삽입하여 이식편 섬유와 평행이 되도록 하여야 하며 비스듬히 나눠 을 채취해야 지방조직이 충분이 포함되 고， 공여부 지변 장력이 약해지고잘 찢어진다. 공여부위를봉 의 봉합이 용이하다(그림 2-8) 합할 때 근막 자체에 대한 봉합은 필요치 않으며 피 하조직은 4-0 ， 피부는 5-0 또는 6-0 봉합사로닫 비 근막이식 (fascia graft) 으며 10 일 후에 실을 제거해 준다. 근막은 대퇴근과 측두근에서 얻을수있는데， 넓 (2) 동종이식 은 조각이 필요할 때는 측두근막이 좋으나 얻을 수 있는 양이 한정 되고 대퇴근막에 비해 믿탠r 단점 이 (preserved homologous tissue) 있다. 동종이식편의 경우 자가이식편에 비해 자가면역 어 른에서 는 충분한 길 이의 대퇴근막을 쉽게 얻 반응， 염증， 이식편의 흡수 및 위축이 생기는 등의 을 수 있지만 허벅지의 길 이기- 짧은 3세 이하의 소 단점을 기자고 있으나， 자기-이식편을 충분히 얻을 아에서는 주의를 요한다. 대퇴근막을 쉽게 채취하 수 없거나 환자가 다른 부위에 수술하는 것을 원치 기 위해서는 대퇴근막에 장력이 가해지도록 다리 않을 경우 사용한다. 공막， 근막， 진피 등이 가장 지세 를 유지히-지 해야 히는데 이를 위해서 무릎을 많이 시용되는동종이식편이다. 동종이 식편을사용 약간 굽힌 상태에서 다리 를 안쪽으로 돌린다 종아 힐 때 가장 큰 단점은 공여자가 가지고 있던 질환의 전파이므로후천띤역결핍， 간염과같은전신감염질 리뼈 (fib띠a) 의 머 리와 전싱장낼능선 (anterior su - perior iliac crest)을 연결하는 기상의 선을 그린 다 환， 암， 마약시용， 교원질 질환(collagen vascular 음무릎 위 2cm 정도 위에서 시작하여 가상의 선을 clisease)의 병력이 있는 경우에는 시용히면 안된다. 띠라 3~4cm 정도의 피부절개를 한다. 또한 제품화 과정에서 있을 지 모를 질병의 전피­ 피부와 피하지방을 박리하면 반짝거리 는 대되근 를 막기 위해 코빌트 60y 방사선 등으로 처리해 막을 찾을 수 있고， 근막을 주위와 잘 박리한 다음 얻고지- 히는 길 이만큼 목이 긴 수술가위로 더 박리 야한다. 한다. 수술칼로 절 개창의 가장 아래 부분에 서 6~8 mm 너비로두개의 평행한근막절개를가하고이 (3) 합성재료이식 (alloplastic material) 절개선을 통하여 근막과 근육사이 를 박리한다. 이 여러 종류의 합성재료기- 성형안괴- 수술에 도입 후 Crawford fascia separator 또는 기위를 이용 되어 시용되고 있는데 안와 골절에는 Medpα , 하여 두 개의 평행한 근막절개를 위로 연장시킨다. Silastic@, Supramid@, 그리고 최근에는 Macro- 절 개된 근막의 아래 부분에서 두 개의 근믹절 개선 을 서로 연결시카는 근막절개를 가하여 채취할 근 pore@와 같은 흡수성 소재로 만든 다%댄f 종류의 삽입물이 시용된다. 눈꺼풀 수술에는 만성진행성외 막의 한쪽 끝을 만든다. 근막의 한쪽 끝을 Craw- 안근마비와같은 특수한형태의 눈꺼풀처짐에서 이 ford stripper에 끼운다음지혈겸자로집아당기면 서 Crawford stripper를 위로 밀 어 올린다. 펼요한 미근걸기에 사용히는 silicone rod, 안면마비로 인 길이만큼의 근막이 stripper 안에 물렸으면 근막의 한 토안에 사용하는 금판(gold plate) 등이 있다. 안

2 성형안과수술의기본원칙 59 종아리뼈 (headof 에 bula) 와전상장을능선 (anterior superior iliac crest)을 연결하는 、“ -간:...---- 가상의선 ~ 적절한절개부위 (appropriate area for incision) 5tripper 앞쭉의 절개한대퇴근막 (lncised fascia anteriorto stripl 그림 2-9. 대퇴근막의채취방법 구적출술이나 안구내용제거 술 후에 사용하는 안와 2) 피판술 십입물로 P11MA, silicone, hydro짜rapatite， Al- 본래 피판이라띤 피부와 피 부밑조직 만으로 이 루 lmnina@, 디공성 폴리에멸렌 (Medpo씩) 등이 있다. 어 진 것을 의미했으나 최근에는 그 의미기 넓어처 큰육이나 근믹-까지 포함한다. 유리이식괴 비 교하여

성형안과학 결손의 모양이 사각형일 경우 특히 유용하다. 피 판을 피하조적으로부티 박리하여 피판의 회전 없 60 이 피부의 탄력성을 이용하여 앞으로 전진시켜 봉 피판은 원래의 색깔과 질감을 유지하며， 덜 수축되 합하며， 기저부에 장력이 걸리는 경우 기저부 양쪽 고， 소설된 연조직의 용적을보충할수 있으며， 지체 바깥쪽에서 피부를삼각형 모양으로잘라내어 장력 혈관을 기자고 있어 이식 성공률이 높다. 을줄여 준다(Burrow’s triangle히 . 안쪽눈구석 혹은 피부피판을 도안할 때 피판의 길이가 기저부 너 비의 5배를 넘지 않는 것이 안전하다. 피판을 만들 바깥눈구석 교정에 시용되는 V-y 피판도 이에 속 때는 피판으로의 혈액공급을 위해 충분히 갚게 칠 한다(그림 2-11). 개를 가해 진피 진피하 혈관총(dermal-subder­ mal plexus)이 피판에 포함되도록 박리한다. 피부 (3) 회전피판 (rotation flap) 판의 종류에는 미끄럼피판(sliding flap) , 앞옮김피 판(advancement fla이， 회전피판(rotation flap) , 피판의 기저부를 회전축으로 삼아 피판을 돌려 자리옮김피핀.(transposition flap) 의 4가지가 있다. 결손을 막는 방법으로 결손부위를 먼저 봉합한 후 결손이 있는 반대 편에 장력이 심하게 걸릴 경우 절 (1) 미끄럼피판 (sliding flap) 개 (back cut)를 가히고 삼각형으로 오려 내 어 장력 조직 결손이 있을 때 가장 간단히면서도 효과적 을 줄여준다 대표적인 회전피판으로는 Tenzel 피 인 방법으로 결손 부위의 피부와 근육층 사이를 박 관과 Mustarde 피핀이 있다(그림 2-12). 리히여 봉합 시 장력이 걸리지 않을 정도로 충분히 빅리(undermining)를 시행한 후 봉합한다. 교정할 (4) 자리옮김피판 (transposition flap) 수 있는 양이 제한적이라는 단점과 힘께 아래눈꺼 공여부에서 바로 옆이 아닌 주위 부위로 옮겨지 풀에서는 눈꺼풀곁밀림의 위험이 있다(그림 2-10) . 는 피핀으로 모양에 따라 b니obed 피판， rhomboid (2) 앞옮김피판 (advancement flap) 피판， Z 성형술(Z-plasψ) 등이 있다. Z 성형술은 미끄럼피판만으로 충분치 않을 경우 선택하며 원하는 방향으로 피부길이를 증기시키고， 흉터의 결손부위 I/\"\"'---‘ ---~ 그림 2-10. 미끄럼피판 (sliding flap) 결손부주위로충분한 박리 (underm ining) 를시행하여 봉합할 [대 장력이 걸리지 않도록한다.

2 성형안과수술의 기본원칙 61 그림 2-11 . 앞옮김피판 (advancement f1ap) 피판기저부 양쪽에서 삼각형모양의 피부 ( Burrow triang l e) 를 잘라내어 장력을줄여준다. 결손부위 f :t 그림 2-12. 회전피판 (rotation f1ap) backcul burow.s Iriangle 회전축 빙항을 바꿀 수 있으며， 피부의 자리바꿈이 가능하 우에는 혈류공급 정 애기 빌생할 수 있어 3O'O~ 60'。 기 때문에 흉터 교정에 많이 시용된다.Z 성형술을 사이의 각으로 도안한다. 각을 60'。로 하띤 이론적 도안할 때 Z의 중앙선괴 주변선의 길 이 가 동일하고 중잉선과 주변선이 만나는 각도는 60'。 이하가 적당 으로는 75 %의 길이 증가가 기능하나 실제로는 이 하다. 각도가 클수록 피부길이는 더 늘어나지만 피 판의 위치이동이 어려워지며， 각도가 너무 작을 경 보다 직-0]- 약 60' %까지 길이를 늘랄 수 있다(그림 2-13, 14, 15) 절제될증괴 mor to be excised) A 그림 2-13. A. bilobed f1ap, B. rhomboid f1ap

성형안과학 C 62 AB DE 그림 2-14.자리옮김피판 (transposition flap) : Z성형술 A. 중앙선과 주변선의 길이가동일하고 중앙선과 주변선이 만나는 각도는 60。로 도안한다 B, C 피판을 박리한 후흉터 밑으로섬유성의 견인띠 (fibrotic band) 가있을 경우제거해주어야좋은수술결과를기대할수 있다 D, E. 자리옮김을 시행한후봉합한다 7. 사진촬영 1) 디지탈카메라 시진촬영은 의무기록을 작성할 때 글이나 그림 최근 전지공학의 눈부신 빌전으로 히루가 다르 으로 묘시-하기 힘든 환자의 상태 를 정확히 재현할 게 새로운 디지탈카메라가출시되고 있으며， 기존 의 일안반사키메라(SLR)를거의 대치히-였다. 일반 수 있으며 수술 전 · 후 시진은 환지에 관한 증빙서 적으로 시용되는 검팩트디지탈카메라는 렌즈안쪽 류로서의 가치가 크다. 수술 전 시-진은 환자와 같이 비로 맞은 편에 이 미지센서를 배 치히여 촬영이 가 싱담히-여 수술계획을 세우고， 수술 중에는 환자의 능하게 한 뒤 이보다 약간 위쪽에 뷰파인더 를 뚫는 방식으로살계된다. 디만， 이렇게 하면 렌즈를통해 수술 전 상태를 침고할 수 있으며， 수술 후 시-진과 펼름에 맺히는 영싱과 뷰피 인더 를 통해 보는 영상 비교하여 환자에게 설 명할 수 있고 그 외에 나중에 이 완전히 동일하지 않고거리니-각도， 밝기에 차이 생길지도 모르는 법적 문제에 있어서 도 자료로 활 가 나게 되므로 촬영자가 원하는 사진을 찍지 못할 용할수있다. 수도 있다. 이러한한계를극복히-기 위해 나온것이 수술 전 · 후 시진을 정확히 비교히-기 위해서는 비로 디 지탈 일안반사(DSLR) 키페 라디- DSLR 카­ 일관성 있는시진촬영이 필요한데 이 를 위해 카메 라를 포함한 촬영장비， 시진 찍는 위치， 환자의 지­ 메 라는 렌즈와 이미지센서 사이 에 거울을 배 치하여 렌즈를 통해 들어온 영성을 상단의 펜타프리즘(오 세， 조명 등이 표준화되어야 한다. 각형 의 프리즘) 방향으로 반시시 킨 뒤 뷰파인더에

. 쏠 u「4/서허아과의 /「 보 원치 。 」 - 。 」 …「 ι ηJ ---웅i ---경· ---늘 그림 2-15. Z 성형술에서 모서리각에 따른길이의 연장 정확히 맺히게 한다. 따라서 렌즈에 들어오는 영상 시를이용하면좋다. 과 뷰파인더로 보는 영싱에 치-이가 없다. 그리고 이 상태에서 셔터를 누르면 거울이 순간적으로 자리를 2) 사진 찍 는위치 비켜 빛이 이미지센서에 닿게 함으로써 시진이 찍 히게 된디 . 선명한 영상을 얻기 위해서는 일정 수준 환지-의 지-세가 조금만 달라져도 시진에는 싱딩­ 한 차이기- 나타닌-다. 따라서 정면 사진을 찍을 때 이상의 화소수를 기지변 좋으나 요즘 보급형 DSLR 는 콧등， 가쪽눈구석， 귀구슬(tragus)을 잇는 선 은 일 반적 으로 사용하는 데 문제가 없다 (Frankfort’s line) 이 일직선이 되도록 얼굴 위치 를 잃은파스텔이니-히늘색 배경이 있는촬영실에 잡이야 히-며， 항싱- 같은 거 리에서 동일한 배율로 사 서 카메라보다 약간 높은 곳에서 조 멍을 비추고 전 진을 촬영한다 정면 시진에서는 속눈씹이나 눈꺼 문 사진시카 찍는 것이 가장 좋지만 현실적으로 매 풀데 에 초점이 맺히도록 히며， 옆변 사진에서는 각 우 어려운 일이므로 보통은 카메리에 부칙된 조맹 막 정점에 초점 이 맺히떤서 반대편 눈셉이 나오지 을 사용한다. 일빈적으로 시용되는 스트로브 조맹 않도록해야힌다 . 인구돌출을찍을경우에는환자 은 근거리를 촬영할 때 그림자를 만들기 쉬우므로 의 턱 이래에서 환자의 두눈셉 사이에 코끝이 위 두 개 이싱의 스트로브 조맹을 이용하던기- 링플래 치하도록촬영한다

성형안과학 종양인 정우에는 두 눈을 포함시켜서 위로는 이마， 아래로는 묘까지 니오게 촬영하여야 한다. 병변이 64 아주 작을 경우에는 병변이 있는 눈의 눈셉과 쿄의 . 3) 성형안과의 수술 전 · 후 기본 사진 중앙이 화면의 기장자리에 놓이도록 촬영한다. 이 수술의 종류별로 수술 전 ’ 후에 어떤 사진을 찍 보다작은병변은배율을높여서 촬영힌다 . 어야 하는기에 대한 정해진 규척은 없다. 일반적으 로 눈꺼풀처짐의 경우 정면사진， 아래와 위를 쳐다 보는 사진을 같이 촬영히고， 눈씹 이상이나 눈꺼풀 잠고문헌 • Chrisite DB, Woog JJ. Basic surgical techniques, technology, and wound repair. In Bosniak S, eds. Principles and practice of ophthalrnic plastic and reconstructive surgery. Philadel- phia, 1996 : 281-93 • Epstein GA Anesthesia in ophthalmic plastic surgery. In : Hornblass A, eds. Oculoplastic, orbital, and reconstructive surgery. Baltimore : Williams & Wilkins, 1988 : 42-51. • Linberg JV, Mangano LM, Odom JV. Comparison of nonabsorbable and absorbable sutures for use in oculoplastic surgery. Ophthal Plast Reconstr Surg 1991; 7 : 1-7 • McCord CD, Codner MA. Free tissue graft. In : McCord CD, eds. Eyelid surgery : principles and techniques. Philadelphia : Lippincott-Raven, 1995 : 29-49. • McCord CD, Codner MA. Basic principles of wound closure. In : McCord CD, eds. Eyelid surgery : principles and techniques. Philadelphia : Lippincott-Raven, 1995 : 23-8. • McCord CD, Codner MA. Reconstructive flaps. In : McCord CD, eds. Eyelid surgery : principles and techniqeus. Philadelphia : Lippincott-Raven, 1995 : 50-6 • Nerad JA The art of the surgical technique. In : Krachmer JH, eds. Oculoplastic surgery. St Louis : Mosby, 2001;1-24 • Nesi FA, Waltz KL, Vega JF. Basic principles of ophthalmic plastic surgery. In : Nesi FA, eds. Ophthalmic plastic and reconstructive surgery, St Louis : Mosby, 1998 : 81-98. • Reich R. General principles and considerations. In : Hornblass A, eds. Oculoplastic, orbital, and reconstructive surgery. Baltimore : Williams & Wilkins, 1988 : 23-41.

저13장 눈꺼풀으l 우|치 이상 l 노주헌

성형안과학 풀이 생기는 해부학적 원인은 과도한 피부주름 및 눈둘레근 외에 이래눈꺼풀당김기 밀-단섬유의 66 피부밑부칙결손이라고생각된다. 덧눈꺼풀에서 속눈썽이 눈에 닿아 결믹과 각믹에 상처를 만 눈꺼풀데의 위치는 정상이며 눈꺼풀판에도 이상 들고 걱막 지극 증상을 일으키는 눈꺼풀의 위치 이 없어서， 눈꺼풀태가 눈쪽으로 말려들어간 눈 이상에는 눈꺼풀속말림， 속눈셉증“richiasi빙， 꺼풀속말림과는 구별된다. 두줄속눈셉 (distichiasis) ， 덧눈꺼풀(epiblepha ron) 이 있다. 이 질환들은 증상이 비슷하고 치료 덧눈꺼풀은 우리나라를 포함한 동양 어린이에 방법이 겹치는 경우도 있어 대개는 같이 언급되 서 흔히-게 발생하고 눈꺼풀의 안쪽에 국한되어 는 경향이 있다. 그러나 이 질환들은 서로 구분되 아래눈꺼 풀에 주로 발생한다. 아래눈꺼풀에서 속 는 독립된 질환이며， 근본 원인괴 치료방법이 서 눈셉의 각믹 접촉면적과 강도는 이패 를 쳐다볼 로 다르기 때문에 올바른 치료를 위해서는 정확 때 더욱뚜렷해지고심해지며 위눈꺼풀에서는위 히케 구분하여 진단하는 것이 필요히다 . 를볼 때심해진다. 공통적인 증상은 이 물김 눈물고임 ， 눈부심이 며， 종종 결막충혈， 점액성 눈곱이 생길 수 있다. 눈을 지주 비빈다거나 밝은 빛 이래에서 심한 심히면 각막에 혼탁， 혈관생성 ， 또는 궤양이 발 눈부심으로눈을잘뜨지 못하거나， 눈물고임， 눈 생하여 시력이상이 나타날 수 있다. 이러한 이 곱 등의 증상을 호소하지민 환아니- 부모가 이무 유 때문에 면밀한 검시-가 필요히-며 환자에게 충 런 이 상 증상을 발견하지 못하고 지 내다가 시력 분하게 설명하여 치료를 잘 받을 수 있도록 히는 검 시를 위히여 방문한 안과에서 우연히 빌견되는 것이필요하다. 경우도흔하다. 1. 덧눈꺼풀(Epiblepharon) 덧눈꺼풀은 시간이 경과함에 따라 자연히 호 전될 수도 있기 때문에 모든 환지들이 수술치료 덧눈꺼풀은 선천적인 눈꺼풀이상으로 속눈캡 를 받이야 히는 것은 아니다. 각막미란 등 각막 주위의 과도한 피부주름과 눈둘레근이 눈꺼풀테 자극 증상에 대히-여 인공눈물 점안제 투여 등 보 위로 겹쳐짐으로써 속눈셉이 눈쪽으로 밀려 각막 존적인 치료를 해보고， 이러한 치료에도 불구하 고환자가호소하는증상이 심하거 나 각막미란의 과 결막을 지극하는 질환이 다(그림 3-1) 덧눈꺼 그림 3-1 . 아래 덧눈꺼풀

정도가심할때수술을시행하는것 이 원칙 이 다. 3. 눈꺼풀의 위치 이상 | 위눈꺼풀의 덧눈꺼풀에 대히-여 는 쌍꺼풀 수술 67 을 시행히-며， 이 때 단순 미용목적으로 시행되고 있는 여 러 기-지 수술 빙법 모두가 교정효과기- 있 부와근육의 수직너비를결정한후속눈엽 이래 . 으므로 수술빙 법은 환자와 술자의 선호도에 따 라 선택하여 시행하면 된다. 아래눈꺼 풀의 덧눈 의 피부와 눈둘레근을 초생 달 모양으로 절제한 꺼 풀에 대히여 는 여러기자 수술방법이 시용되는 다. 피부 봉협은 절개선위피부-눈꺼풀판 절개 데 수술들의 공통점은 속눈셉 아래의 괴도한 피 선아래피부 순서로 각 조직이 포함되도록 여러 부와 눈둘레근을 절제히는 것이 다. 피부 및 근육 개의 단속봉힘을 시행한다. 기존의 호즈씨법은 절제링딸 결 정히는 방법괴- 눈쪽으로 밀린 속눈 속눈썽 아래의 피부와눈둘러l 근육의 제거 를 히-고 셉을 바깥쪽으로 회전시키는 조작의 유무에 따 눈꺼풀판은 봉힘하지 않고 피부와 눈둘레근민-을 라약간씩 술기가다른여러 가지의 방법 들이 시­ 용되고있다. 봉합한디 (그림 3-2). 1) 변형호즈즈씨법 2) 속눈셉회전봉합법 (modified Hotz’S oper ation) 속눈썽 아래의 피부와 근육 절제를 시행하기 속눈셉 아래의 피부와눈둘레 근육을 제거하는 는 히-지만 이 것보다는 속눈셉의 방헝:을 비깥으 수술법으로 속눈셉 이래의 피부를 집게 (forceps) 로 전환시커는 것을 주요 목표로 삼는 수술빙법 로 잡아 속눈셉의 방형을 확인하면서 제거할 피 이다. 속눈셉 아래에 수평절 개를 하고 절 개선 아 래의 피부와 근육을 눈꺼풀핀의 아래 정 계부위끼 지 눈꺼풀판으로부터 박리한다. 비 흡수성봉힘차 (7-0 또는 8-0 nylon)를 이 용히여 절개장 싱부 의 피부밑조직을 눈꺼풀핀의 아래경계부위에 덧 눈꺼풀 정도에 따라 5~6개의 단속봉합으로 고정 AB 그림 3-2. 변형호쓰씨법 (modified Hotz’ soperation) 에 의한 덧눈꺼풀교정술 A.속눈씹 아래의피부를집게로잡아 제거할피부와 근육의앙을결정한 후 초승달모양으로절제한다. B. 피부봉 합은 절개선위피부-눈꺼풀판-절개선 아래피부 순서로 여러 개의 단속봉합을 시행한다.

성형안과학 2. 눈꺼풀속말림 68 눈꺼풀속말림은 눈꺼풀데가 눈쪽으로 말려들 시켜 속눈셉의 방향을 바깥 쪽으로 회전시킨다 어간 싱태이며 피부나 속눈셉이 각막과 결막에 절개선 아래의 피부와 근육을 절개선 위로 겹쳐 지게 펼친 디음 겹쳐진 부분을 일부 절제히고 절 개장의 피부를 연속봉합한다(그림 3-3). A ~. 훌 18 C I ID E 그림 3- 3. 속눈씹회전봉합휠I1 으|한 덧눈꺼풀교정술 A. 속눈씹 아래에 수펑절개를한다음절개선 아래의 피부와근육을눈꺼풀판의 아래경계부위까지 눈꺼풀판으로 부터 박리한모습， B. 절개창상부의 피부밑조직을눈꺼풀판의 아래경계부위에 비릅수성 봉합샤 (8 -0 nylon) 로 단속봉합하여 속눈씹의 방흥닥을 I::l K같쪽으로 회전시킨 모습， c. 절개선 아래의 피부와근육을절개선 위로 겹쳐지 게 펼친 다음 겹쳐진 부분을 표시한모습， D. 절개선 위로 겹쳐진 아래눈꺼풀의 피부와근육을 절제한후의 모습， E 절개창의 피부를 연속봉합한 모습

닿아 눈에 지극을 준다. 눈꺼풀곁말림과는 딜리 3. 눈꺼물의 위치 이상 | 자극이 심하여 대부분의 흰지들이 초기에 병원 을찾게된다. 6q 1) 눈꺼풀속말림 의 분류와 병 태 생리 3-4). 다음과 같은 여러가지의 해부학적인 원인 - 눈꺼풀속말림은선천성， 연축성， 퇴행성， 반흔 이 관련된다고 생각된다. 성의 4가지로 분류한다. • 이래눈꺼풀당김기의 약화또는부착부파열 (1) 선천 눈꺼풀속말림 (congenital entropion) • 눈꺼풀의수평이완 • 안외사이막앞 눈둘레근의 연축과 상방이동 선천 눈꺼풀속밀림은 드문 질환으로 위 • 아래 • 퇴행 안구함몰 눈꺼풀 모두에서 나타날 수 있으나 원인기전은 이러한 해부학적인 원인들중에서 아래눈꺼풀 서로 다른 것으로 생각되고 있다. 아래눈꺼풀에 딩김기의 약화 또는 부착부 파열이 퇴행 눈꺼풀 서는 아래눈꺼 풀당김기 의 부칙부파열 (disinser­ 속밀림의 일차적인원인으로생각되고있으며(그 tion) 이나 익:화 등이 원인요소로 생각되고 있으 며 ， 위눈꺼 풀에서는 눈꺼풀판이 뒤쪽으로 오목 림 3-5), 눈꺼풀의 수평 이완 또한 중요힌 원인으 하게 꺾이는 선천기형(떠rsal kink synd.rome) 이 로생각되고있다. 퇴행 안구함몰은 과거 수년 동안 퇴행 눈꺼풀 원인이다. 위눈꺼 풀판의 꺾임에 의한 속밀림의 교정은 수평방향의 눈꺼풀전층 절개후 눈꺼풀테 속밀림의 원인으로 생각되어 왔으니 최근에는관 린이 없다는주장이 제기되고 있다. 회전법 (transverse blepharotomy with mar- (3) 연축 눈꺼풀속말림 (spastic entropion) ginal rotatio띠으로 한다. 눈꺼풀의 연축이나 쩡그림은 눈꺼풀태를 눈쪽 (2) 퇴행 눈꺼풀속말림 (involutional entropion) 으로 밀기 때문에 지속적인 눈꺼풀 쩡그림은 눈 꺼풀속말림을 유빌히는 원인이 된다. 연축 눈꺼 퇴행 눈꺼풀속말림은 이래눈꺼풀에서만 발 풀속말림은눈을김있을 때 발생히며 ， 전안부외 생히-며， 나이 든 흰자에서 주로 관칠된다(그림 상이나 수술， 광범위한 후안부 수술 직후， 또는 안구나 눈 주위의 염증과 같은 자극에 의해 생기 는 빈사적 눈꺼풀경련이 원인이디 연축 눈꺼풀 속밀림은 아래눈꺼풀 수평 이 완이 나 이래눈꺼풀 그림 3-4. 토|행눈꺼풀속말림

성형안과학 70 풀당김기 아래눈꺼풀판근 |근 (capsu |。palpebra| fasCla) (inferior tarsa l mus디 e) ularis muscle) suspensooryf tlhigeafmoermntx A Lockwood’s ligament B Lockwood's ligament 그림 3-5. 아래눈꺼풀의 단면도 A. 정상 아래눈꺼풀 해부 아래눈꺼풀 당김기가눈꺼풀판 아래를 아래쪽으로 또 뒤쪽으로 당겨서 눈꺼풀의 안정 성을유지시킨다. B. 토|행 눈꺼풀속말림. 아래눈꺼풀 당김기의 으r화 또는부착부파열이 퇴행 눈꺼풀속말림의 일 차적인주요원인이 다. 당김기 이완과 같은 퇴행 눈꺼풀속말림의 유발 • 수술또는사고에 의한외상 인자를 가지고 있는 환자에서 잘 발생한다. 대개 • 호발히는산립종또는눈꺼풀테 염 는 일시적이며 안구지극이나 눈꺼풀부총이 없어 • Steγens-Johnson 증후군 지면호전된다. • 트라코미- • 반흔 유천포창(OCP， oc버ar cicatricial pem (4) 반흔 눈꺼풀속말림 (cicatricial entropion) 반흔 눈꺼풀속말림은 눈꺼풀 뒤층판ψoste phigoid) • 아토피각결막염 rior 1때ella， 눈꺼풀판과 결막)의 수직방향으로 의 단축에 의하여 눈꺼풀태가 안쪽으로 말린 것 반흔 눈꺼 풀속말림을 가진 대 부분의 환지들에 서 눈꺼풀판결막에 생긴 흉터를 쉽 게 관칠할 수 이디 (그림 3-6). 결막에 흉터 를 일으카는 모든 있는데 ， 이러 한흉터의 범위 및 정도는국소적인 경우부터 전반적인 경우까지， 또 경 미한 경우부 질환이 반흔 속눈셉속말림의 원인이 될 수 있다. 터 심한 경우끼-지 디.OJ=하다. 위눈꺼풀에 발생한 흔한 원인들은 아래와 같다. 속말림은 대부분 반흔에 의한 것 이다. · 일칼리회상

3 눈꺼풀의위치이상 | 71 그림 3-6. 위아래눈꺼풀의 반흔눈쩌풀속말림 (5) 눈쩌풀테 속말림 (marginal entropion) 정확히-게 진단하고 이에 따라 가장 적절한 치료 방침을 결정하는 데 있다. 우선 눈꺼풀테기 정상 눈꺼풀판결막에 미미한 정도의 흉터와수축이 적인 위치인지 이-닌지를관찰하여 눈꺼풀데기-안 있으면서 속눈셉의 끝이 눈을 향하고 있을 때 이 쪽으로 밀려 있으면 눈꺼풀속말림이라고 진단한 것을 눈꺼풀데 속말림이라고 한다. 눈꺼풀판결 다. 원인을 파악하기 위해서 우선 눈꺼풀속말림 막에 흉터 또는 염증이 이주 경미한 정도로 있으 이 반흔에 의한 것인지를 알아본다. 안쪽으로 말 면서 눈꺼풀테의 뒤쪽 모서라기 약간 말린 모양 린 눈꺼풀데를 손가락으로 당겨 정상우l 치로 복귀 시키면서 저항이 있는지를 느껴보고， 또 손기-락 (rolled appearance) 이 며 점막피부경제 (muco­ 을 놓았을 때 스프링처럼 눈꺼풀태가 원래의 안 cutaneous junction)가 정상보다는 익:간 앞에 위 쪽으로 밀-린 싱태로 금방 돌이-가는지를 살펴본 다. 민익: 반흔 눈꺼풀속말림이라면 눈꺼풀테 를 치해있다 정성위치로 돌리는 것이 쉽지 않으며 저헝 이 느 껴지고， 손기-락을 놓았을 때 원래의 밀-린 상태로 2) 진단 비로 돌이-간다. 세극등검시를 하여 결막과 눈꺼 풀핀의 위축 또는 반흔의 징후를 조시-하면 눈꺼 자세한 진찰을 통히-여 눈꺼풀속말림이 어떤 풀속말림을 일으커는 결막의 반흔을 명확히 관찰 형태인지를진단하고이것의 원인기전을규명하 는 것이 수술 전에 해야 할 일이다. 여리가지 복 동L ζ느 。 lrl- 합적인 요소기 공존할 수 있어 한가지의 진단명 으로분류할수없는경우도있다. 퇴행과반흔의 근 ! λλ ‘기 두 가지 요소기- 같이 동반될 수 있으며， 특히 과 거에 눈꺼풀속말림교정술을 받냈으나 실패한 환 (2) 눈꺼풀속말림의 퇴행 여부 관찰 자가 이에 해당한다. 잘못된 치료를 히-지 않기 위 해서는눈꺼풀속말림 발생의 가장 주요한원인요 눈꺼풀속밀람이 빈-흔에 의한 것 이 아니라면 소가 무앗인지를 결정히여야 한다. 대부분은 퇴행에 의한 것이다. 퇴행 눈꺼 풀속밀­ 림은손기-락으로쉽게눈꺼풀테를정싱위치로돌 (1) 눈꺼풀속말림의 진단 및 반흔 여부 관찰 려 놓을 수 있으며， 한 두번의 눈깜박임 동안에 도 이 상태 를 유지한다 몇 변의 눈깜박임 동안에 눈꺼풀속말림 환자에 있어서 검사의 목적은

성형안과학 72 그림 3- 7.눈꺼풀 즙to 땀기기검사 (eyelid distraction test) 도 눈꺼풀속말림이 다시 생기지 않을 때는 환자 가. 눈꺼풀잡아당기기검사 에게 눈을 꼭 감으라고 히면 보통 다시 생긴다. 환자의 과거력을 청취하였을 때 눈꺼풀속말림이 (eyelid clistraction test) 있었을 것으로 의심되지만 현재 검시- 시침에서는 눈꺼풀속말림이 관찰되지 않는 환자에서는 눈을 검시-자의 엄지와 검지로 환지의 아래눈꺼풀을 아주 세게 감으라고 요구히 띤 종종 눈꺼풀속말림 집어서 눈으로부터 잡아당겼을 때 아래눈꺼풀과 이유빌된다 눈 사이의 벌어진 틈을 측정하는 검시아디-(그림 아래눈꺼풀당김기의 부착부파열이 있음을 의 3 ηη. 벌어 진 틈이 6~、、、‘、‘‘)정- 미히는 징후로 아래결막구석에 흰색의 선이 관찰 되기도한다. 풀의 이완이 있는 것으로 간주힌다. (3) 퇴행 눈꺼풀속말림에서 아래눈꺼풀수평이완 나. 눈꺼풀 당겼다놓기 검사(snap back test) 의검사 이래 눈꺼풀을 아래쪽으로 당겼디가 놓았을 이래눈꺼풀의 퇴행 눈꺼풀속말림의 전형적인 때 아래눈꺼풀이 제 위치로 돌이키는 속도를 관 환지는 나이가 많으며 눈꺼풀의 수평이왼이 동 반되어 있다 따라서 일단 눈꺼풀속밀림이 퇴행 찰하는 검시이다(그림 3-8). 아래눈꺼풀의 이완 에 의한것이라고생각되띤눈꺼풀잡이당기기검 이 없으면 눈깜박임이 없이도 비一로 제 위치로 돌 시멍yelid clistraction tes에외 눈꺼풀 당겼디놓기 이카지만， 수평이완이 있는느슨한눈꺼풀의 경 검시(snap back test)를 시행히여 아래눈꺼풀의 우 제지리로 돌이-가지 않고 아래로 당겨진 위치 에 일정시간 머무르게 된다. 이완의 정도는 이래 수평 이 완이 있는지를확인히여야한다. 퇴행 이 눈꺼풀이 제 위치로 돌아가는데 필요힌 눈깜박임 래눈꺼풀속말림교정술의 대부분은 아래눈꺼풀 의수로대략정량화할수있다. 당김기를 재부착시 커는 것이지만 눈꺼풀의 수평 이완이 있으면 이것도반드시 교정히여야한다. (4) 반흔눈꺼풀속말림에서흘터조직의정도및법 위 파악 눈꺼풀속밀림이 반흔에 의한 것이라면 대개는 분명한 흉터가 관찰된다. 반흔 눈꺼풀속밀림의 교정목표는 눈꺼풀의 뒤층판을 정상길이로 늘려

3. 눈꺼풀의 위치 이상 | 73 그림 3-8. 눈꺼풀 당겼다놓기검사 (snap backtest) A.눈꺼풀을앞으로당김， B. 눈꺼풀을놀아도제자리로돌아가지않는눈꺼풀이완을보임 주는 것이므로 어떻게 눈꺼풀의 뒤층판을 늘려 눈꺼풀태의 피부나 속눈셉에 의한 눈의 자극 줄 수 있을지 생각하면서 흉터를 관찰하여이: 한 은 인공눈물의 투여， 반창고를 이용한 눈꺼풀딩 다. 눈꺼풀핀결막의 흉티기-국소적인지 광범위한 기기， 또는치료용콘택트렌즈의 칙용등으로완 지， 흉터의 수축이 경미힌지 또는 심한지를 살펴 화시켜줄수있다. 본다. 흉터의 범위와수축의 정도를기장쉽게알 (2) 선천 눈꺼풀속말림의 수술 수 있는 빙법은 미 이봄샘구멍 (meibomian gland 이래눈꺼 풀에 발생한 선천 속밀림에서는 이래 orifices) 의 위 치를 확인하는 것이다. 정상 눈꺼 눈꺼풀딩김기를 눈꺼풀핀에 부착시키는 수술을 풀태 에서는 접박피부경계부가 미-이봄샘구멍보 시행하며， 위눈꺼풀에 발생힌 눈꺼풀판의 변형 다 뒤에 있다. 경미한 빈흔 눈꺼풀속말림에서는 (tars머 넙따 syndrome) 에 대히-여는 수평빙향의 마이 봄샘구멍이 눈꺼풀터1 에서 관잘되지만 점막 피부정계부(mucocutaneous juncti。띠가 미-이 눈꺼풀전층 절개후 눈꺼풀테 회전술(transverse 봄샘구멍보다 앞에 위치한디. 심한 반흔 눈꺼풀 blepharotomy with marginal rotation)을 시 행 속밀림에서는 미-이봄샘구멍이 눈꺼풀판의 뒷면 에 위치힌다. 힌다. 3) 치료 (3) 퇴행 눈꺼풀속말림의 수술 퇴행 눈꺼풀속밀림은 아래눈꺼풀당김기의 약 (1)보존적치료 눈꺼풀속밀림은 수술 교정을 해이: 히는 질환 화또는부착부파열， 눈꺼풀의 수평이완， 안외사 이믹-앞눈둘레근의 싱방이동(overriding)과 같은 이지만 환자가 수술을 원히지 않거니 여러 기-지 요소가 원인으로 직용할 수 있기 때문에， 이러 이유들로 인해서 수술하기에 부적힘-한환자의 경 한원인요소를 모두교정하는것이 이싱적이다. 우에서는여러 가지 보존적 치료를시행한디 . 이래눈꺼풀딩 김기 재부착술(retractor rein- sertion operation)은 아래눈꺼풀의 퇴행 눈꺼

성형안과학 C 74 AB D GH 그림 3-9. 이래눈꺼풀당김기 재부착술 A. 속눈셉아래에 절개선을 긋고， 국소마취제를 주사한다. B. 4-0silk 로 견인 봉합을 한 다음 피부절개를 한다. C 피부와근육을아래쪽으로박리한다.D 안오f사이막을열어안오~ÄI 방을잘는다.가우|를이용하여눈꺼풀당김 기와안와지방사이를박리한다 E. 눈꺼풀당김기를확인한다. F. 눈꺼풀당김기를눈꺼풀판쪽으로끌어올려재 부착시킨다.G . 눈꺼풀판에재부착된눈꺼풀당김기의단면모습， H 피부봉합후의모습

풀속밀림 의 교정 을 위히-여 가장 많이 이 용되 는 3 눈꺼풀의위치이상| 수술방법이다. 이래눈꺼 풀당김기를 눈꺼 풀판에 재부착시켜 주면 눈꺼풀판의 이래가정-자리 를 아 75 래 로 당기게 되어 눈꺼풀데 가 바깥으로 회전된 이 를 교정 하는 눈꺼풀수평단축술을 시행하여야 다(그림 3-9). 이때 눈꺼풀의 수평 이 완이 있으면 눈꺼풀겉말림의 발생을 예 방할수 있다. 과교정되어 눈꺼풀겉말림 이 발생할수 있으므로 눈꺼풀수평 단축술로는 기→쪽눈꺼 풀판띠고정 술(la않r려 tars머 strip operation) 이 많이 시용 되 고 있는데 이것은 기쪽눈구석에서 이래눈꺼 풀 의 수평길 이 를 줄여 주는 빙법이다(그림 3-10). 靈횟~ ιι~ß /If\\~ B -←二c::::=::- CD EF 그림 3-10. 가쪽눈쩌풀팬q고정술 (Iate떠 I tarsal strip 0야ration) A.에피네프린이섞인국소마취제를가쪽안와가장자리 주변부， O ~래눈꺼물， 가쪽결막구석에주사한다. B. 가쪽 눈구석절개술을 한다. 이때 너무 갚이 하여 안와가장자리까지 확장되도록 해서는 안된다 C 가쪽눈구석인대의 아래갈래를 절단하여 야래눈꺼풀을가쪽안와가장자리에서 분리시켜 자유롭게한다 D. 아래눈꺼풀을 적당한수 평장력이 생기도록 가쪽으로 잡아당긴 후 위눈꺼풀과 만나는곳에 표시하여 눈꺼풀판띠를 만들곳을 정한다. E. 눈꺼풀 앞층판과뒤층판을분리한다. F. 가쪽눈끼풀판의 결막부착부를 절~하여 눈꺼풀판띠를 만든다.

성형안과학 기쪽으로 잡아당긴 후 위눈꺼풀괴 만니는 곳에 표시히여 눈꺼풀판띠 만들 곳을 정한다. 정한 곳 76 아래눈꺼 풀을 가쪽안외카장자리에서 분리시킨 다음 아래눈꺼 풀에 적당한 수평장력이 생기도록 GH J KL 그림 3-10 겨|속 G. 눈쩌풀판띠 안쪽먼의 결막상피를 칼로 긁어내어 제거한다. H. 가쪽아래눈꺼풀을 가쪽으로 당겨서 여분의 눈 꺼풀판띠를잘라낸다 1. P-2 바늘이달린 4-0 비흘수성봉합사로눈꺼풀판띠를안와가장자리안쪽골막에부착 시킨다 」 같은골막봉합을하냐더추가한다. K. 눈꺼풀앞층판의여분을속눈씹을포함하여 절제한다. L. 가쪽 눈구석절개부위를봉함한다

까지 기쪽눈꺼풀판에 붙어있는 결믹징-피를 벗겨 3. 눈꺼풀의 위치 이상 | 내 고 피부와 안윤근， 눈꺼풀데 를 제 거히-여 눈꺼 풀판만으로 된 띠 (따rsal strip)를 민-든다. 눈꺼풀 합시의 두개의 비늘을 각각 이래눈꺼풀 아래결77 판띠를 분리했던 가쪽안외-가장자리의 인쪽면 그 리고 약간 위쪽에 부착시킨디 이 때 바깥눈구석 막구석으로 들어 기-서 이래눈꺼풀의 속눈셉 바로 을 익:간 위에 만들어야 수술 후 기쪽눈구석의 처 밑 피부로 니-오도록 통괴시킨 후 두개의 봉힘-시- :Al .Q.. o l-.Q.. λ、 o JrJ- 를 서로묶어주는봉합이다. 이러한봉합을안쪽， 가운데 ， 기쪽의 3군데 시행하며 두개의 봉합사를 1그근 ~2' 시、 넉 서로 묶을 때 눈꺼풀태가 약간 겉말림이 나타날 정도로 약간 과교정힌다. 봉힘-사는 제거하지 않 안와사이믹잎눈둘러l 근의 상방이 동을 방지히 고 저절로 분해되도록 내버려 두며， 봉합시-가 녹 기 위 히-여 안와사이막잎 눈둘레근을 일부 절제 으면서 주위에 형성되는 흉터조직 이 아래눈꺼 풀 하기도한디 당김기를 고정시카고， 안와시-이막잎눈둘례근의 상방이동에 대한 장벽의 역할을 히-게 된다. (4) 연축눈꺼풀속말림의 수술 Quickert 봉합은 퇴행 눈꺼풀속말림의 교정 연축 눈꺼풀속말림에서는 눈꺼풀연축의 원인 을 제거하면 눈꺼 풀속밀림은 호전된다. 그러나 을 위한 일치수술방법으로도 사용되며， 장기간 눈꺼풀연축의 원인 제거가 불가능한 경우에는 눈 의 교정효괴-7 t 있는 경우도 있지만 그 효괴갖f 오 꺼풀연축-심한 눈의 자극 더 섬한 눈꺼풀연축 래기-지 못하여 재발되는 경우가 많다. 따라서 괴 같은 익순환이 일 어 난다. 이때 Quickert 봉 Quickert 봉합술의 가장 좋은 수술대상은 시간 합술이 매 우 효과적 인 수술방법이다(그림 3-끄) . 이 정괴-히띤 호전될 수 있는 연축 눈꺼풀속밀림 Quickert 봉합술 이 며， 간단하게 입원실 침 대니- 겸시-실 의자에서 국소마취 후 double-armed 4-0 chromic 봉 시행할 수 있으므로 전신상태가 너무 나빠 이래 눈꺼풀당김기 재부착술을 시행받기 어려운 퇴행 눈꺼풀속말램 환지-에서도 좋은 방법이다. B 그림 3-11. Quickert 봉합술. A. 술후측면모습， 6. 술후전면모습

성형안과학 가. 전층눈꺼풀절개술 및 눈꺼풀태회전술 78 (Wies operation, transverse blepha- (5) 반흔눈쩌풀속말림의 수술 rotomy with mar밍nal rota디on) 반흔 눈꺼풀속말림의 수술은 눈꺼풀의 뒤층판 눈꺼풀태로부터 4mm 멀어진 곳에 수평방향 의 수직길이를 늘려주는 것이다. 만약 뒤층판의 단축이 경미히-거나 중간 정도인 경우에는 전층 으로 피부부터 결막까지 전층 눈꺼풀절개를 한 눈꺼풀절개술과 눈꺼풀태회전술(Wies opera- tion, transverse blepharotomy with marginal 후， double-armed 5-0 chromic 봉합시를 각 rotation) 또는 눈꺼풀판절개술과 눈꺼풀데회전 각 근위부 눈꺼풀의 결막(conjunctival edge of 술(transverse tarsotomy with marginal rota- proximal lid) 에서 눈꺼풀태쪽의 피부로 통과시 tion)을 시행히-며， 눈꺼풀 뒤층판의 빈흔 수축이 심한 경우에는 반흔조직의 제가 및 점막이식 을 킨후봉합사끼리 묶어주면눈꺼풀태기-바깥쪽으 이용한 뒤층판늘리기를 시행한다. 로 회전된다. 눈꺼풀태의 회전을 위한 3~4개의 봉힘을 시행한 후 피부절개창은 연속봉합으로 봉 눈둘레근 눈꺼풀판 AB 그림 3-12. 전층눈꺼풀절개술 및눈꺼흩울테호|전술 (Wies operation) A. 눈꺼풀테로부터 4mm 떨어진 곳에 수평방향으로 전층 눈꺼풀 절개를 한다. B, C. double-armed 봉합사 를 각각 근위부 눈꺼풀의 뒤층판 (posterior lamella edge of proxima lli d) 에서 눈꺼풀테쪽의 피부로 통과시 킨후봉합사끼리묶어준다.

3 눈꺼풀의위치이상 l 79 CD 그립 3-13. 눈꺼풀판골절술 (tarsal fracture procedure) A. 눈꺼풀테를 견인 봉합하고 눈꺼풀을 뒤집는다. 결막면에서 눈꺼풀판에 수평절개를 하여 눈꺼풀판을 골절 시킨다. Colorado 바늘을 사용하면 출혈을 작게 할 수 있다 B. double-armed 6-0 릅수성 봉합사로 근위부 눈꺼풀판의 결막에서 피부의 속눈씹 바로 아래로 통고f시켜 봉합사끼리 피부면에서 묶는다. C. 3개 또는 4개의 double-armed 봉합사를동일한 방법으로봉합한다.D. 눈꺼풀테가약간 겉말림이 되게 한다. 합한다(그림 3-12) 눈캡 아래 로 통과시 켜 봉합사끼리 묶는다(그림 나. 눈꺼풀판절개술 및 눈꺼풀테회전술 3-13). 이 술기는 눈꺼풀테속말림 (marginal entro- (transverse tarsotomy with mar밍nal rotation) 또는 눈꺼풀판골절술(밟S삶 pion)괴 같은 경한 반흔 눈꺼풀속밀림에만 효과 fracture procedure) 가 있으며 대개 아래눈꺼풀에서 사용된다. 경한 눈꺼풀속밀림이 위 눈꺼풀에 있는 경우에 도 눈꺼 눈꺼풀의 결막면 에서 눈꺼풀판에 수평질 개를 풀포낼절술을 시용할 수 있으나 봉합사기- 근위 가하면 눈꺼풀핀 이 골절 되야 창싱-부위가 벌 어진 부 눈꺼풀핀결박에서 각막에 닿지 않도록 조심 하여야한다. 다. 이 상태에서 double-armed 6-0 흡수성 봉 합시를 근위부 눈꺼풀판의 결막에서 피부의 속

성형안과학 80 그림 3-14. 단축된눈꺼풀뒤층판의 연장을위한접막편 이식술 A, B 눈꺼물의 안쪽에서 눈꺼풀판에 수평절개를 한 다음 절개창 주변부의 눈꺼풀판을 앞층판으로부터 박리하 여눈꺼풀테와속눈셉을재위치에복원시킨다.이렇게함으로써뒤층판의결손부위를측정할수있다 C 두|층판 결손부위에 점막편을 이식한다. 다. 점막이식 술 어서 누구도 환자에게 완전한 회복을 익:속하기 중등도 혹은 섬한 반흔 눈꺼풀속밀림은 반흔 는 어렵다. 조직으로 수축된 뒤층핀을 절 개히여 회전시기는 4) 수술후합병증 것민으로는교정 되지 않으며， 눈꺼풀뒤층판에 점 막이식을 시행히여 반흔수축이 재발히는 것을 방 수술 후 초기 합병증으로 김염， 출혈， 상처 열 지히-고 길 이 를 늘려주어이: 한다. 이 수술은 결막 개등이발생할수있다 의 반흔을 제가하여 반흔에 의한 수축을 완화시 켜주고 점막을 이 식하여 결손부를 덮어주는 방법 (1) 감염 이다(그림 3-14) . 점믹은 입안 측띤의 구강점막， 눈꺼풀속말림 수술 후 감암은 아주 드물게 발 생히며， 점 안항생제의 시용으로 예방될 수 있다 또는 이래입술의 입술점막， 비중격연골점 막， 경 구개점막 등을 사용한다. 자기-이식편이나 동종이식편 (려loplastic mate 심하게 진행된 반흔 눈꺼풀속발림은 치료하기 rials)을 시용한 경우 경구 헝생제의 투여기 필 가 쉽지 않아서 재수술을 시행히-여야 하는 경우 요히-다. 가 종종 있다 눈꺼풀태와 속눈씹을 정상위치로 복원시켰음에 도 불구히고， 많은 환지들은 정상 (2) 출혈및혈종 결믹-의 부족이나 눈물샘 배출구멍의 빈흔에 의 수술 후 빌생한 출혈은 대 부분 저 절로 멈추고， 한 폐쇄 로 눈꺼풀괴 눈 시이의 윤활작용이 부족 히-며 이 로 인하여 종종 눈의 지극감을 호소한다. 경도의 혈종은 다른 조치가 없어도 흡수된다. 그 중등도나 심한 반흔 눈꺼풀속말림의 치료에 있 러나， 수술 후 갑자기 멍이 많이 증가하고 통증 과 안구돌출등이 발생하거니 시력변화가 있으

띤 반드시 의시-의 진찰을 받을 것을 환지에게 교 3. 눈쩌물의 위치 이상 | 육시켜이:힌다 이런 경우 기능한빨리싱처 부위 를 열어서 지 혈 시키고 혈종을 제거하여이: 한다. 81 의 폐쇄에 의한 혈류부족으로 발생한다 Wies 수 술법 등에서 눈꺼풀판절개술이 잘못 이 루어지거 나 눈꺼풀태의 혈 액공급이 부촉할 때 발생한다. (3) 창상열개 (7) 봉합사육야종 칭싱 열 개는 위치 를 질못 맞추어 봉합히였거 봉힘사 육이종은 대개 스테 로이 드 연고로 치 나 너 무 많이 절 제한 정 우， 또는 수술 후 과도힌­ 료되지만 수술로 제거하거나 소작술이 필요한 경 부종이 빌생하였거니 창성-부위 를 환자기- 문질렀 우도있다. 을 경우에 봉합시에 괴도한 장력이 전달되어 발 생하며， 기쪽눈구석에서 기-장 질-발생한다. 칭상 (8) 재발 열 개기- 이주 크거 나 눈꺼풀이 매우 불안정한 경 눈꺼풀속말림 교정술의 가장 흔힌 힘병증은 우에는즉시 디-시 봉합히 여야히-나， 대개는봉힘­ 하지 않고 그낭 두야 도 문제 가 되지 않는다 재 발이다. 재빌을 방지히-는 주된 방법은 눈꺼풀 속밀림의 적절한 분류외- 이와 연관된 뚜렷한 원 (4) 각막상처 인인자에 근거 히 여 정확한 시술을 시행하는 것 이 눈꺼풀핀결박 쪽의 노출된 봉합시 ， 불규칙 하 지민， 이런 경우에도 눈꺼풀속말림 이 재발할 수 있으며 이때는 환자에 대한 철저한 재평가기- 필 고 거친 표변을 갖는 이식편， 토끼눈 등에 의히­ 요하다. 여 각막에 찰괴상괴- 미란， 궤양이 발생 할 수 있 디. 각막을 보호하기 위히여 일정기간동안치료 반흔 눈꺼풀속말림은 이 식 실 패， 이식편의 구 용 콘택트렌즈를 착용할 수 있으며， 창싱 부위기­ 축， 기존질환의 진행 등에 의하여 재발할 수 있 야 느 정도 안정된 후에는 봉합시를 제거하고 윤 다. 이 식을 다시 시행하며， 특히 이식편을 정구 휠체를투여한다. 개점막과 같이 좀 더 단단한 것을 시용하면 교정 힐수있다. (5) 토끼눈 (9) 속발눈꺼풀겉말림 토끼눈은 이래 눈꺼풀딩김기를 재 건할 때 인와 아래눈꺼 풀핀의 앞쪽 표면 너 무 높은 곳에 아 사이막의 예기치 않은 단축에 의해 발생한다. 교 래눈꺼 풀당김기 를 재부착시 켰거 니， 안외-사이믹 정은 인와사이막을 수평벙헝:으로 절개히-여 연징 의 단축이 있을 때， 눈꺼풀의 수평이완이 교정되 시 키고， 이래눈꺼 풀데에 견인 봉합시를 걸어 며 지 않았거나 피부를 과도히케 제거하여 잎층핀이 단축되었을 때 등에 서 빌생한다. 칠간 위쪽으로 딩-겨준다(upward traction su ture) 3. 속눈셉증(Trichiasis)과 두줄속눈셉 (Distichiasis) (6) 눈꺼풀괴사 눈꺼풀괴시는 매우 드문 힘병증으로 보통 여러 속눈썰증과 두줄속눈셉은 서로 디른 별개 의 변 수술을 반복히였을 때 기장지리혈관아커1 이드

성형안과학 82 그림 3-15. 속눈씹증 그림 3-16. 위눈꺼풀의 선천두줄속눈씹 질환이띠 해부학적 구조와 치료기 서로 다르다. 과 변형은 외상이니- 이전의 수술로 초래될 수 있 으며， 이때 속눈셉이상이 동반될 수 있다. 외상이 속눈셉증은 눈꺼풀태에서 속눈셉이 기시히는 나부적절한눈꺼풀의 재건으로 인한눈꺼풀태패 임， 콩다래끼 수술로 인한눈꺼풀판과결막의 국 위치는 정상이 나 방향이상으로 속눈셉이 눈 표 소적인 빈-흔 등은 모낭의 편위를 초래 할 수 있으 며 ， 이 는속눈셉의 빙-호뇨을잘못되게 할수 있다. 면괴 접촉히케 되는후천 질환이 다(그림 3-15) . 치료 두줄속눈셉은 눈꺼풀의 미이봄샘구멍 에 서 기 눈표면에 접촉되어 지극증상을 유발히는 병적 시한 비정상적인 속눈셉을 지칭한다. 선천 두줄 인 속눈셉은 만성적인 자극， 각막 궤양， 각막 반 흔의 발생을 예방하기 위하여 반드시 제거해야 속눈셉은 마이봄샘의 불완전한 분화로 인하여 발 하며， 디음과같은방법이 있다. 생힌다(그림 3-16). 후천 두줄속눈셉인 경우 어 • 속눈셉 뽑기 (epilation) • 알곤 레이저 모낭피괴술(argon laser abla- 떤 지극에 의 해 서 마이 봄샘의 화생 (metaplasia) tion) 과 탈분화{d어표ferentiation)를 일으켜 마이봄샘 • 전기분해술(electrolys꾀 • 냉동요법 (cryotherapy) 에 서 속눈캡이 발생한다. 이때 발생한 비정상적 • 외과적 수술법: 오각형모양절 제술(pentago­ 인 속눈씹은 수와 질， 직경 등이 매우 다Ocf하게 나 nal wedge resection) 또는 눈꺼풀테 분리후 티나며， 정상 속눈썽과 같은 직경에서부터 아주 뒤층판 모냥제거술과 잎층판 후전술 속눈셉증이나 두줄속눈셉의 치 료 방법을 선 택 기늘고 섬 세한 솜털 같은 속눈셉까지 나타난다. 함에 있어 서 병적 인 속눈생 의 수， 양상， 위 치 등 을 반드시 고려 해야 한다. 예를 들어 그 수기- 한 선천 두줄속눈셉은 속눈씹증괴 구별히가 쉬우 두개이 면서 독립되어 있을 때에는 전기 분해술이 나， 후천 두줄속눈씹은 속눈셉증과 감별하기 힘 들며 때 로는 함께 생 기 기도 한다. 눈꺼풀속말림 이 있는 눈꺼풀에 서는 눈꺼풀태를 정상 위치로 돌려놓고 관찰하여 야 비정상 속눈셉의 존재 유 口프르 0 1- ,가‘- o l r}. ，- 근 근 λA 녁 속눈셉의 이 상을 기-지고 있는 환자를 진찰할 때 진단에 도움이 되는 원 인 병변들로는 눈꺼풀 반흔， 만성 눈꺼 풀결막염， 반흔 결막염， 이 전의 눈꺼풀재 건술 등이 있다. 눈꺼풀의 국소적 반흔

니 알곤레이치 모낭피 괴술로 치료히一는 갓이 바람 로 시행한다. 3. 눈꺼풀의 위치 이상 | 직하다. 냉동응고술은 특히 집딘으로 모여있는 속눈썽증이나 눈꺼풀 전체 에 퍼져있는속눈셉증， 83 또는 전기분해술 후에 재발힌- 속눈셉증에 유-용히­ 게 시용될 수 있다. 속눈셉증의 치료에서 기능하 (3) 알곤레이저 모낭파괴술 다띤 많은 수의 정상 속눈씹을 보존해이하며， 이 속눈엽증에 대한 알곤레이저 치료는 비 록 널 것은 위눈꺼 풀에서 중요한데 특히 중앙부위는 속 눈셉이 없으면 쉽게 표시가 나기 때문이다. 리 사용되 는 것은 이니지만 여러 개의 속눈셉 이 서로 넓게 떨어져 눈쪽으로 자란 경우에 치료법 두줄속눈캡의 수기- 한두 개이면서 독립되어 으로 이용될 수 있다. 눈꺼풀테를 비깥쪽으로 향 있으면 눈꺼풀핀결막에 대한 냉동요법이나 전기 히케 한 후 속눈셉이 피부밑에서 위치히는 빙향 분해술을 이용하여 치료할수있다 그러나그범 을 띠라 속눈씹의 기저부에 레이저 를 조시한다 위가 한 부분 또는 눈꺼풀전반에 걸 쳐 있을 때에 국소 도포용 미취연고를 비-르거 나 미취제를 피하 는 눈꺼풀태에서 앞층판과 뒤층핀을 분리한 후 에 주시한 후， 또는마취 없이도시행한디. 뒤 층판 냉동요법과 앞층판 후전술을 시행하는 것 이 좋다. 대부분의 술지들은 속눈셉의 줄기를 따라 2 rmn 정도의 깊 이로 레이저 치료를 할 것을 권 (1)속눈섭뽑기 장한다. 레이저는 처 음 300 mW, 0 . 5초， 50 μm 속눈셉뽑기는 일시적 으로 증상을 완화시키는 의 spot size로 설 정하여 몇 차례 시행한 후 spot 치료방법으로 시행 후 약 1딜 만에 거의 모든 경 slze를 점점 증기-시 킨다. 각각의 속눈셉에 12~30 우에서 재빌-힌다. 따라서 이 빙법 은 궁극적인 수 회 정도 레이 저를 시행한다. 술 술기를 계획히-기 위하여 기디리는 동안 증상 왼-회-목적으로 시행 할수 있으며， 수술하기 전 최 일곤 레이저 치료에서 한번 치료 후의 재빌-률 소 2주간은속눈셉을뽑지 않는것이 좋다. 은 12 ~41 %까지 다잉:히-게 보고되고 있으며 치료 한 속눈셉 수에 따라 증기-한다. 재발하였을 때 4 번까지도 반복하여 시술할 수 있으나 지주 재발 하는 경 우는 대개 냉동요법 등의 다른 방법으로 치료한다. (2) 전기분해술 (4) 냉동요법 재발률이 50 % 이싱으로 높기 때문에 병 적 인 아산회질소(N따ous oxide) 가스를 시용한 냉 동요법은 속눈셉의 모닝을 영구적으로 파괴 할 속눈셉이 많지 않을 때 시행힌다. 미세한 전극주 수 있기 때문에 속눈셉증이 국소적으로 모여있 시침 을속눈셉괴 평행히게 하여 모낭부위까지 찔 거 나 눈꺼풀전반에 걸쳐 있을 때 유용히케 사용 러 넣은 후 전극주시침에 단극 전류를 흘려 보내 할수 있다. 그러 나 망믹냉 동응고술이나 섬모체 띤 이때 발생하는 열로 인해 모냥이 파괴된디 기 냉동응고술을 위히야 일반적으로 많이 시용되고 포기- 속눈씹 관의 표떤에 니-바날 때까지 전류를 통해 준디. 파괴된 속눈셉을 면봉으로 닦을 때나 있는 CO2 가스를 이 용힌 냉동응고기는 조직 내 집게로 집을 때 쉽게 제거되지 않으면 모낭이 적 절히 파괴된 것이 이나므로 전기분해 술을 추기- 부의 온도를 -20 0C 까지 내 랄 수 없어 치료효 과가 부족할 수도 있다. 냉동요법의 장점은 많