성형안과학 3판

성형안과학 박으로 성인 크기의 안외잡입물을 삽입할 때는 584 hydroxyapatite나 porous polyethylene과 같은 삽입물에 의한 안와뼈의 확장을 위하여 먼저 약 6개월간 conforrner에 의한 연부조직확장을 시 디공성 안외십-엽물을 사용하며 이때는 일반적인 행한 후 안외잡입물을 십입히-여 안와뼈의 성장 안구제거술과 같은 방법으로 수술을 시행하고 외 을 촉진한다. 이때 안와에 들어갈 수 있는 가능 안근을 인외잡입물에 봉합히-여야 한다. 한큰안외잡입물을삽입하여이:하며 일반적으로 17~18rnm 정도의 안외쇠-입물은 큰 문제없이 삽 하지만 이러한 방법으로 부피가 일정하게 유 입할 수 있다. 약 6~12개월 간격으로 더 큰 안와 지되는 안외잡입물을 여러 차례 교체하게 되면， 십 입물로 교체하여 민- 4세기- 되기 전에 20 rnm 여러 번의 마취기 필요하며 수술에 의한 조직의 크기의 안와삽입물을 삽입하도록 한다. 큰 안와 손상이 심하기 때문에 삽입한 뒤에 부피를 증가 삽입물에 의한입력에 의해 생길 수 있는안외잡 시킬수있는안외십입물을시용히기도한다. 이 입물의 노출을 줄이고 여러 번의 수술에 의한 결 러한 안와쇠-입물로는 안외에 삽입한 뒤 펼요에 막을 비롯한 연부조직에 대한 손상을 줄이기 위 따라 생리식염수를 주입하여 부피를 증가시킬 하여 결믹-을 절개히-지 않고 기쪽안와절개술을 시 행한 후 안외쇠-입물을 십입히-기도 힌다. 교체할 수 있는 조직 획장기 (tissue expande에， 안외-에 안외십입물은 수술하기 쉽고 나중에 교체하기 쉬 운 실리콘으로 만들어진 것을 시용하지만 마지 삽입된 뒤 조직액 (tissue flui이을 흡수하여 부피 가 증기-하는 하이드로겔 확장기 (hydrogel ex- pande에 등이 있다. 참고문헌 • Bosniak S_ Evaluation and Management of the Anophthalmic Socket In:Migliori ME, eds. Ophthalmic Plastic and Reconstructive SurgeηT， 1st ed. Philadelphia : W.B. Saunders Com pany, 1996; γ. 2 ， chap. 106. • Cho ST, Chung WS. Clinical Experience of Anophthalmic Socket Reconstruction. J Korean Ophthalmol Soc 1994;35(8) :889-94. • David C, Katrinka H. Management of the anophthalmic socket in pediatric patients. Current Opinion in Ophthalmology 2004 ;15:449-53. • Dortzbach RK. Socket Reconstruction. In:Dortzbach RK, Kaltreider SA, eds. Ophthal Plastic Surgerγ， 1st ed. New γork : Raven Press, 1994; chap. 17 • Hornblass A, Hanig CJ. Management of the Contracted Socket. In:Vistnes LM, eds. Ocu- loplastic, Orbi떠1， and Reconstructive Surgery, 1st ed. Baltimore : Williams & W파cins， 1988; v.2, chap. 131. • J eung WJ, Shin DM, Ahn HB. π1e effect of 4 rectus muscle anterior displacement in porous polyethylene orbi뼈 implant e앵osure. J Korean Ophthalmol Soc 2007 ;48(끄) :1554-61. • Karcioglu ZA, Al-Mesfer SA, Mullaney PB. Porous polyethylene orbital implant in patients with retinoblastoma. Ophthalmology 1998;105 : 1311-6.

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저12_5장 안오l 상 양석우

성 형 안과학 병력의 정확성을 확인할 수 있고 방사선검사기­ 필요한지도 결정할 수 있다. 상처 크기만을 보면 588 큰 열싱이 작은 천공보다 심각해 보일 수 있으나， 최근 여러 기-지 원인으로 외상환자의 수가 증 천공은비록그크기가 ξL아보여도더 깊은부위 가하고 있으며 이 중 교통시고와 폭력이 가장 흔 까지 기-해진 외싱을 의미하고 눈， 안와， 혹은 뇌 한 원인이다. 이런 경우 종종 법적인 문제기- 생 까지 영향을 준 심각한 상태일 수도 있다. 따라 길 수 있으므로 정밀한 검사와 진단이 필요히-다. 서 환자만 보고 상태의 경중을 미리 예측히지 않 안과 외싱환지는 응급실과 외래에서 만나게 는것이 좋다. 자세히 병력청취를하여 반드시 시 된다. 응급실 환자의 경우 인-과 이외의 문제가 동 간， 장소， 원인을 싱세하게 알아보고 기록함으로 반되는 경우가 많으므로 먼저 환자의 전신싱태를 써 이 환자에게 어떤 검사기- 필요한기를 결정하 파악하여야 하며， 자세한 병력청취를 통하여 외 는 데 중요한 단서로 이용함은 물론， 향후 혹시 싱의 원인을 알고 얼굴 골절이나 안와 갚은 부위 발생할 수 있는 법적인 문제를 해결할 때 도움을 의 손상 여부도 염두에 두고 필요한 검시를 시행 l::Il-.Q. ζ느 oJ rJ- 한다. 외래 환자의 경우 병력과 함께 사고 후 다 른 병원에서의 진료내용을 확인하고， 부족한 내 c\"크 ! λλ- 1 용이 있으면 추가 검시를 시행힌다. 어느 경우에 서나의무기 록은중요하지 만특히 외상환자에서 그 외 미취 및 치료익울 사용을 위하여 전신상 는 기록을 철저하게 히여 차후에 발생히는 법적 태에 대한 병력청취와 파상풍 예방주사 접종 여 인 문제로 곤란에 삐-지지 않도록 해야 하고 검시­ 부를알아본다. 또한세밀히 히는것이 좋다. 안외상은 연조직과 뼈에 대한 외싱으로 크게 2. 사진 니둘 수 있으며 이 장에서는 연조직 외상민을 다 루도록한다. 싱처부위를 깨끗이 닦기 전에 사진을 찍어두 도록 하는데 외상의 심각한 정도를 남겨두어 법 1. 병력청취 적인문제에 대비한근거 를 미런히-여야한다. 종 종 있는 일이지만 환지들은 의시카 최선을 다하 환자 검사에 앞서 어떤 이유로 외싱이 발생했 여 얼꿀외싱을 재건했음에도 외상 직후의 싱태를 는지에 대힌- 병력정쥐가 가장 먼저 이루어져야 밍킥하고 불만을 표시하는 경우기- 있기 때문에 한다. 천공성 싱처가 안와의 김숙한 부위끼지 이 사진은 환자에게 외상 직후 상태의 섬각성을 일 어진 것이 의심이 된디띤 어떤 기구에 의한 것인 깨워 주고 법적인 방어가 될 수 있다. 지， 또 이물질이 내부에 들어간것이 아닌지 를알 아야 한다. 환자가 만취상태이거나 어린이일 경 3. 검사 우 병력정취기- 힘들어 주변시림의 도웅이 필요한 경우도있으니， 어린이는 부모에게 혼이 날것을 눈 외상은 눈에 국한되 어 나티 날 수도 있으나 두려워하여 밀을 하지 않는 경우도 있으므로 이 눈 주변의 얼굴과 머리 그 밖의 여러 장기에도 점을유의해이:한다. 외상이 함께 나타나는 경우도 많다. 안구 천공이 있는 경우 이를 놓치고 눈 주변부만을 검사하띤 병력청취외-함께 환지를자세히 살펴봄으로써

안구에 더 많은 손상이 추기로 가해 질 수도 있으 25. 안외상 므로 이것을 방지하기 위히-여 반드시 안구 자체 에 대한 검시를 가장 먼저 시행하여이: 한다 589 안외상은 얼굴외싱과 같이 생기는 경우기- 대 개의 눈물소관 열싱은 안쪽눈꺼 풀에 대한 직접적 부분이므로 다른 과에서 김시하기 전에 안과의시­ 인 외상보다는 광대뼈를 주먹으로 가격 딩했을 가 먼저 눈상태를보고그싱종에서 기능한모 때처럼 눈꺼풀이나 뺨이 가쪽으로 밀려 딩겨지띤 든 검시를 시행히는 것이 좋다. 만익: 환자의 상 서 잘발생히-므로 다른부위의 열상없이 작은수 태가 어떤 검시를 히가에 부적절한 싱태라면， 회 직의 안쪽 눈꺼풀 열상에 동반되아 발생할 수 있 복된 후에 반드시 측정할 것을 권유히고 기록하 도록힌다. 다(그림 25-1). 시력검사에서 뚜렷한 다른 이유를 젖을 수 없 눈꺼풀의 싱처부위에 안와 지방이 노출되면 이 한 눈의 시력이 감소 되어 있는 경우에는 “외 이 는 안와사이막손상을 시사히-므로 인와 깊은곳 의 외상을의심할 수 있고， 위눈꺼풀에서는 눈꺼 싱시신경 병증(traumatic optic neuropathy)\"의 풀올림근의 손싱 여부를 알아 보이.0]: 힌다. 이 를 위해 환자에게 눈을 떠 보도록 히여 위눈꺼풀이 기능성 을 생각히고 동공검시 색각검사， 시야검 올라기는지와 많이 부어있는 경우에서는 속눈셉 사， 시유발전위검사 등 시신경에 관한 검시를 칠 이 당겨 올라가는지를 검사한다. 저히 하여야한다. 4. 눈꺼풀외상 눈꺼풀에서는 연조직 외싱의 위치， 범위 그리 고 정도 등을 살펴본 후 기록을 위해 그림을 그 눈꺼풀 외싱은 교통사고， 운동， 여기훨동， 산 려 놓는 것이 좋다. 대개 눈꺼풀데의 연속성부터 업재해， 싱-해외 관련되어 나타날수있는흔한외 살펴 보고， 특히 안쪽눈꺼풀의 부싱인 경우 눈물 싱이다. 눈꺼풀 외싱으로 인한 미용문제와 기능 점이나 눈물소관의 손상여부를 상세히 검사히-여 장애를 예방히려면 눈꺼풀 외싱을 유발힌- 이물질 야 힌다. 눈물소관 열상이 의섬되띤 눈물길더듬 의 제거 ， 정확한싱처 봉합， 결손조직의 재건， 김­ 지를 눈물점으로 넣어 눈물소관을 살펴 본다. 대 염 예방 등 상황11 따른 적절한 치료를 히는 것 이종요하다. 눈꺼풀 외싱에 대한 재건수술의 목적은 정상 적인 구조를 복원하고 눈꺼풀의 눈에 대한 보호 기 능과 눈물배출기능을 원활히 할 수 있게 히는 것이다. 또한 미용적으로 양쪽 눈꺼풀이 대칭을 이 루고눈꺼풀주름과눈셉이 유지되도록히는것 도중요힌 일이디 . 1)수술 시 고려사항 그림 25-1 . 요별아래눈꺼풀열상과동반된눈물소관 (1)수술시기 외상후시간이 지니면눈이 노출되어 각믹펌 연사 i긍 o

성형안과학 (3) 눈꺼풀테의 정확한재건 눈꺼풀태의 절딘-면 이 불규칙한 경우와 눈꺼풀 590 발생기능성이 있고， 감염， 부종， 염증 때문에 봉 데의 일부분이 소실된 경우 수술 후 눈꺼풀데패 합이 어려울 수 있으므로 되도록 빠른 시간 내에 임 (notc비ng) 발생을 예방히-기 위해서는 외상 부 수술히는 것 이 좋다. 싱처를 깨끗이 세 척하고 조 위의 일부를 잘라내어 눈꺼풀데가 잘 맞도록 만 기에 이 물질을 제거함으로써 염증， 감염 ， 농양， 이차 수축 등을 방지할 수 있다. 눈꺼풀 부종을 든 디음 봉합히-여이: 한다(그림 25- 2). 줄이기 위해 수술 직전까지 냉찜 질을 하는 갓이 눈꺼풀태는 6-0 흑견사로 봉힘하는 것 이 기­ 수술에도움이된다. 장 좋은데 그 이유는 충분한 장력을 가진 비흡수 (2) 죽은 조직제거술(debridement) 성봉합사이며， 매듭만들기가 쉽고， 원하는 곳에 매듭을고정히-기가용이 히며， 봉힘-매 듭으로인한 죽은 조직 의 제거 는 기능힌 최 소한으로 명백 각믹손상이 적기 때문이다. 이러한 눈꺼풀태 봉 히 괴시된 조직 에 한해 시행한다. 심한 손상으로 합은 상처 벌어짐이나 눈꺼 풀테패임 (dehiscence 완전히 떨어져 나간 조직일지 라도눈꺼 풀의 풍부 한 혈액순환에 의해 다시 소생할 수 있으므로 반 or notch)을 피히-기 위해 최소한 1O~14일간 유 드시 제자리에 봉합히는 것이 좋디. 불규칙한싱 처 가장자리는 깔끔한 직선으로 민들어 봉합하는 지시켜 야 한다. 눈꺼풀핀-과 눈둘레근의 봉합은 것이 좋으나， 조직이 모자라는 경우에는 모자란 장력이 더 오래 유지되는 흡수성 봉합사(Dexon 조직만큼봉합한지리의 징력이 커지고， 상처 또 α Vicryl)를 시용히는 것이 좋다. 한 넓어지기 때문에 불규칙한 상처리-도 자르지 않아야 한다. (4) 피부봉합 피부봉합은장력이 없는상태에서 봉합하여야 하며， 기능히면 창상부위기- 약간 솟이-오르도록 A 그림 25-2. 눈꺼풀테를 포함한 불규칙열상이 있는 경우 눈꺼풀테에 수직으로 조직을 잘라내고 (A의 점선) 잘 맞추어 봉합 한다 (B).

피부를봉힘히는 것이 수술후흉터를줄일 수 있 25. 안외상 다 6-0 또는 7-0 봉합사를 시용히 며， 비 흡수성 봉힘시를 시용한 경우에 는 수술 후 5~6 일 에 실 591 을 제 거한다. 그 외에도 이전에 접종한 기왕력이 미미히거 상처의 결손이 많아 단순 봉힘을 시 도했을 때 니- 기한이 너 무 지난경우， 괴거 접종력 이 3회 이 주위조직 에 장력이 심 하게 걸리는 경우에는 눈꺼 히-띤 파싱풍 에방 주시를 주는 것이 좋다. 풀재건술을 동시에 시행하거나， 일치봉합술 후 이 차로 눈꺼풀재건숨을 고려할 수도 있다. 부종 (6) 수술후경과관잘 과 주위 조직의 결손이 적은 경우에는 기쪽눈구 눈꺼풀외상 흰-지들은 봉합사를 제거한 후에도 석인대를 질리- 주띤 눈꺼풀이 쉽 게 움직 이 게 되 므로 직접봉힘법으로 재건힐 수 있으며 ， 걸손 부 눈꺼풀의 기능， 각막의 상태， 합병증 등에 대한 위 기- 큰 경우에는 피판이나 피부이식 등을 시용 추적관칠이 필요히 다. 상자가 치유되는 괴정 에 하여재건한다. 서 이치 수술이 필요하게 되면 수술 시기는 각박 과눈꺼풀의 싱태， 상처수축등을고려 히여 결정 (5) 감염예방 하되 ， 최소힌 6개 월은 기다려 흉터 조직 이 안정 김염을 예방히-기 위해 국소 항생제 연고를 사 된 디음 시 행하여야 한다. 하지만 각믹-이 노출되 거니， 속눈셉증괴-눈꺼풀속밀림 등으로각믹-손상 용하고， 싱처가광범위하거나， 오랜시간개빙된 이 지속되띤 조기 에 수술할 수 있다. 경우， 김-염 이 확실한 경우 등에는 항생 제의 전신 투여기- 필요하다. 대부분에서 페니실린 혹은 1세 2) 눈꺼풀 앞층판의 단순열상 대 세팔로스포린 항생제로 충분히-다. 하지만 사 림 혹은 동물에게 물리거 나， 원인 모르게 외부에 눈꺼풀 잎층핀-의 단순열상에서는 찢 어지거나 서 다친 싱처， 식기에 의한 싱처 ， 면역결핍증 환 질려진 부위 를 먼저 살펴 보고 안외시-이 막끼-지 침 자 등은그람음성균과혐 기성 균을고려한항생제 범된 갚은 상처인지를 확인해야 한다. 눈둘레근 가 필요할수있다. 의 주행방향에 수직으로 열상이 생겼다면 피부만 봉합히-지 말고 눈둘레근을 미리 봉합히-여 칭상 디음괴- 같은 경우에는 항생제 전신 투여와 함 부위의 장력을 줄인 다음에 피부를 봉합히는 것 께 파상풍주사나 파상풍 면역 글로블린 주시를 고 이 좋고， 눈둘레 근의 주행 방향으로 빌생한 열싱­ 은 피부민- 봉합해주어도 문제기 없다. 봉힘할 때 려하는것이좋다. • 6시간 이상상처가방치 된 경우 는 한쪽 끝에 개귀모양변형 (dog ear deformity) • 싱처부위가 광범위하고 여 러 곳으로 퍼져 있 이 발생하지 않도록 주의한다. 눈꺼풀 피부봉합 는경우 에는 6- 0 또는 7-0 봉합사가 적딩하며， 이미외 • 짓이 겨진 싱처 (crushed wOlmd) 같은 두꺼운 피부는 4-0 혹은 5-0 봉힘-시-기- 좋 • 회상이나동싱- 고， 특히 이미에는눈썽과혼동되지 않는푸른색 • 감염 이 확실한상처 • 괴사된싱처 의 5-0 prolene이 좋다. 3) 눈꺼 풀의 복잡한 열상 복잡한 열상이란 손싱된 눈꺼풀의 딘-면이 불 규척하고 깊은 조직부위끼치 확대된 경우로 복구

성형안과학 부밑조직을 잘못봉함한 경우에 피부봉합도 제대 로 되지 않으므로， 피부밑조직 봉힘이 만족스럽 592 지 못한 경우는 만족스럽게 될 때까지 봉합시를 하는 과정이 복잡하며 흔히 퍼즐을 맞추는 것과 풀고 다시 봉힘을 시행하여야 한다. 눈꺼풀의 피 비슷하다고 말한다. 우선 구별할수 있는 퍼즐 조 각을 찾은 후 끝과 구석진 곳을 맞추고 퍼즐의 가 부밑조직은 6-0 흡수봉협-사로， 뺨 혹은 더 두꺼 운데에 빈 곳을 채운다고 생각-하면 된다. 복잡한 열상의 복구는 싱처 부위를 정확히 아 운이마부위는 4-0， 5-0 봉합사로 매 몰봉합하 는 것이 기장 중요하다. 상처 부위를 충분히 세 고 피부를 봉합한다. 피부의 봉합시는 싱처 부위 척한 후에 이물질의 유무를 확인하고 봉합과정 에 따라 5~1O일 시-이에 제거힌다. 을 계획하는 것이 치료의 시작이다. 앞에서 기술 한 원직대로 해부 지식을 토대 로 정확한 부위별 눈꺼풀태 복구는 회색선밍ray line), 마이봄샘 복원을 시행한디 김은 부위 열상은 결막과 눈꺼 배출구멍， 속눈셉선 3 곳을 각각 6-0 흑견사를 풀올림근까지 통과한 전층열상이 대 부분이므로， 봉합 또한 깊은 곳에서부터 시작을 히 는 것 이 바 이용하여 봉합한다. 이 때 기능히면 봉합부위 눈 람직하다. 꺼풀태 기 솟이-오르도록봉합을히면술후눈꺼풀 눈꺼풀테 의 전층 열싱-이 동반된 경우라면 눈 테패 임 (notc비ng) 같은 합병증을 예방할 수 있다. 꺼풀데 의 가징-자리를 먼저 맞춘 상태 에 서 눈꺼 풀테 를 먼저 봉합하면 갚은 부위 조직을 봉합하 5. 안와외상 기 어려우므로 양쪽 가장자리 에 봉협사만 통과 시킨 후 매듭은 니중에 시행히는 것이 더 좋다. 1) 안와이 물 눈꺼풀판 봉합은 봉합사기- 각막쪽으로 노출되지 않도록 주의하따 6-0 dexon, 혹은 띠cηl 등 흡 (1) 원인 수성 봉합사로 봉합한다. 눈꺼풀올림근의 열상 이 동반된 경우는 눈꺼풀올림근을 정확히 맞추 안와내 이물은 머리나 전신 외싱과 동반히-여 어 주어 야 복원 후 눈꺼풀처짐의 발생을 예빙 힐 발생될 수 있는데 전체적인 외 상의 심각성 에 따 수 있으며， 눈꺼풀올림근널힘줄이 눈꺼풀판에 서 라 치 료가 지연되는 경우기- 많다. 안와내 이 물 잘라지거나 떨 어 진 경우에는 반드시 제 자리 에 부 이 있을 때 원 인이 무엇 이 든 안구천공이 동반될 착시켜 주어야 한다. 대 부분의 경 우 안와사이막 수 있으므로 시 력이 나 안구운동， 시신경기능， 눈 은 봉합하지 않는 것 이 수술 후 토끼눈을 예빙할 물배 출기능 등을 검 사해야 한다. 대 개 안와천공 수 있다. 기능한 범위 에 서 조직을 절제히-지 말고 모두 활용하는 것을 항상 염 두에 두고 해부학적 은 잎머 리 뼈 오목(없terior cranial fossa) , 중간 지표를 이 용히여 기 능적으로나 미 용적으로 최 대 머 리 뼈 오목(mid띠e cranial fossa)까지 뚫고 들 한 만족할만한 결괴를 얻을 수 있도록 정성을 기 울여 야 한다. 어 갈 수 있다. 이 러한 싱태 는 생명 괴 직결될 수 이마 혹은 뺨 등 눈주변 부위 를 봉합할 때는 있는 후유증， 즉 뇌막염， 뇌농양， 뇌 척수액 셋길 피 부밑조직 의 봉합에 더욱 신경 을 써야 한다 피 등을 야기히-므로 전산화단층촬영이 반드시 실시 되어 야 한다. 회찰촉이나 칼， 가위 같은 날카로 운 기구에 의한 외 상도 있지만 비비탄이나 새총 같은 붕룩한 것 에 의해서도 이 런 결과가 나타날 수있다.

안와내 이물은 이물의 크기， 위치， 관통 속도 25 . 안외상 그리고 구성성분 등에 따라 증상이나 합병증이 디를 수 있다. 얼굴에 부싱을 당한 환지들이 의식 593 을 잃거나독성물질에 의해 중독되거나정신과적 인 문제가 발생한 경우에는 환자의 진술이 어려 이 셋길을 따라 피부밖으로 밀려나오기도 한다. 워 안와이물을 의심히-지 못하게 되며， 또 크기기­ 안와내 이 물에 대 한 이차적 인 안구손싱은 안 직은 이물들은 이물이 들어간 입구가 직커나 저 절로 막혀 수 일에서 수 년이 지난 후에이: 증상이 구에 근접힐수록， 속도7} 삐를수록， 발시체 가 클 나타나는경우도있다. 수록 심각한 안구손상을 일으킬 수 있다. 직은 총 알， 작은 공， 비비탄과 같은 속도가 삐-른 발사체 안구내 이물과 달리 안와내 이물은 시신경이 에 의해 심한 안구손상이 오기도 한다. 니붓기-지， 니 안구에 영향이 없디면 시력김-소를 유빌L히-지 칼， 뜨개질 비늘짙은 크지만속도기-느린 빌시처1 않으며， 기장흔한증상은안구운동신경이나근 는 안쪽눈구석에서 안와내로 들어오기가 쉬운데 육에 대한 손상으로 생긴 복시현상이다. 안와내 종종 안구 뒤로 미끄러지 며 안와 깊은 곳에 묻히 이물의 크기는 증상 발생 여부， 정도외 연관이 많 기도 한디. 직접적으로 시신경 에 손싱을 주거나 으며 제거를 결정하는 중요한 단서가 된다. 안와 또는 만성적으로 기계적인 압박이나 감염에 의 내 이물의 위치 역시 중요한데 안쪽눈구석쪽에 서 해 시기능장애가 올 수 있고 안구운동장애기- 나 들어 기는 경우 눈물언덕 이나 눈물배출기관에 손 타날수기-있다. 상을 주기도 힌다. 물론 위눈꺼풀의 천공은 이래 눈꺼풀보다 머리로 침범하는 경향이 더 높다. 이 (2) 검사와치료 물질이 인-외를통과하는속도도조직파괴와직접 적으로 연관이 있는데 속도가 삐를수록 조직에 검시-로는 싱제한 병력청취기- 중요하고 안외-내 대한손상이크다. 이물이 깅력히 의심되변 일단단순 머 리뼈 또는안 와방사선 촬영을 시행한다. 그 외에 전산화단층촬 이 물질의 성분은 그 제거여부를 결정하는 데 영 ， 초음파， 자기공명영상등을시행할수있디 아주 중요한 고려사항이 디 철， 일루미늄， 납 같 은 금속은 염증이 동반되지 않는 한 안구니- 인-와 나무에 의힌 안와이물은방사선투과성이 높이­ 내에서 화학빈응을일으커지 않지만구리는금속 중 유일히케 심한 염증을 유발한다. 농쇠나 청동 (racliolucent) 고성능의 전산화단층촬영에서도 같은 구리힐L금제는 만성적이면서 덜 피괴적인 반 응직정을일으키고상당한기간동안잘견뎌내기 발견되지 않는 경우가 많으며 연필심이나 채색 도 한다. 그 범에 화학반응 이 적은 물질로는 돌이 도료기- 섞여 주변조직과 반응을 한 경우가 이 나 나유리가있다. 반면유기물침， 특히 니무종류는 육이반응을 일으키므로 반드시 제거해 주어야 한 면 발견하기기- 어렵 다(그림 25-3) 나-무 이 물이 다. 심히지 않더라도만성 염증이 발생할수있고 결국에는 셋길이 형성되기도 하며 종종 이물질 의심되는 경우 자기공명영싱검시를 시행히면 이 물질의 존재와 위치를 파악하는 데 도움이 된다. 안구나시신경， 외안근에 대해 압박손상을주 는이물은반드시 제거해야한다. 금속발시체 대 부분은 꼭 제거가 필요하나 총알이나 비비탄을 제거히려는 시도는 오히려 합병증이 심각하고 해 를일으키기 쉽디 이물질 이 압박손상을유발히 거 나 안외감염의 원인으로 작용한다떤 제거를 시 도해야한디 . 작으면서 화학반응이 없는이물은 수 년에 걸쳐 경괴관찰을 하는 경우도 있지만， 크

성형안과학 594 -- ..，톨를 r:. i !꾀1111111꾀I l1 nll잉111 1' 1 맘 610 11패1'1패|||l g|0 l 그림 25-3. 좌측안오뻐| 박힌 나무이물 A. 수상후 열상만봉합된 모습， ß ， C. CT에서 공기와 비슷한 저음영의 밀도를 보인다.D. 제거된 이물 기가 큰 이물은 그 크기 때문에 합병증을 유발하 을 제거히는 것은 현재는 작용하지 않는 안와이 기도 하고 구리는 회농성 반응 때문에， 목재 같은 물에 의한 염증반응을 막을 수 있으나 인-와구조 유기물은 육아반응 때문에 빈드시 제거해야 한 물의 주요기능을 상실하게 할 수 있는 위험도 있 다. 그러나 정확한 위치파악이 힘들어 수술 지체 으므로 제거여부를 신중히 결정히는 것이 좋다. 가 더 큰 후유증을 남기기도 하므로 조심해야 한 적절한 항생제 요법과 파싱풍 예방이 필요하고 다. 셋길이나 고름의 형성은 위치나 이동여부의 안와이물을 제거하기로 결정했으면 기-장 좋은 수 파익에 도움이 된다. 이와 같이 안와이물의 진단 술 접근법이 무엇인지 결정해야 한다. 수상 직후 과 치료에는 어려웅이 많으므로 이 점을 충분히 에는 이물이 들어 왔던 자리를 이용하여 접근하 환지-에게 설명해야 한다. 고 니중에 수술하게 된다면 셋길을 이용히는 것 이 좋다 이물이 들어 갔던 자리가 명확치 않거 나 안와내 이물의 수술은 개개인의 상태와 이 물 이미 이물어 벼렸다면 앞쪽또는기쪽인-외절개술 의 위치에 따라 계획히여야 하며 이물이 들어간 을 히케 된다. 안와첨에 박힌 안와내 이물은 신 창상에 대한 수술적 접근은 주위 조직이 다치지 경외과 접근이 더 유리할 수도 있다. 금속 이물 않도록조심하면서 해야한디. 세밀한구조물들 은 수술자석을 이용할 수도 있고 투시검사(flu- 이 모여 있는 작은 안와 내에 남이- 있는 안와이물

oroscopy)도 수술에 도움을 준다. 금속이 물의 위 25. 안외상 치파악은 수술중의 방사선 검사로 정보를 얻기도 하며 내시 경을 이용하기도 한다. 595 (3) 합병증 할 수 있다. 위에서 언급한 안와이물이나 안외골 안와이물에 의한 합병증은 수술에 의해서 생 절 이 원인이 되어 골막밑 혈종이나 안와혈관의 손상을 유발히-여 생길 수 있다. 또 눈꺼풀성형술 길 수 있고， 이 물 자체로 인해 발생할 수도 있다. 이나 안와감압술 같은 수술 후에 도 힘병증으로 이러한합벙증의 원인으로는， 첫째 ， 이 물의 위치 나타날수있다. 를 제대로 파익 못하였거나， 둘째， 제거도종 이물 이 부스러지 거나 하여 불완전하게 제 거된 경우 치료는 대 부분의 경우 몇 주에 걸쳐 저절로 호 (특히 목재 이물의 경우). 셋째， 술중에 생긴 연조 전되므로 정상적인 시신경 의 기능을 보일 때에는 직 손상， 넷째， 골벽 의 뼈 손상이 있다. 수상초기 대개 보존적인 치료를 시행한디 그러나 혈종이 에 발생히는 합병증은 인구자체에 대 한 절상 또 안구 또는 안구운동을 위협할 정도로 큰 경우에 는 지상(stab wound)과 같은 손상， 안와혈관 손 는응급수술이 필요하며 이 때에는윗눈꺼풀주름 상， 안외-신경 또는근육에 대한 직접손상등이며 ， 선경유 또는 결막경유 접큰술로 절 개 및 배액을 중기 합병 증은 감염과 염증， 후기 합병증은 만성 염 증과 이 물의 이 동， 빈흔조직의 형성 등인 데 만 힌 다(그림 25-4). 성염증은 육아종이 형성되어 정상조직을 밀어내 기도 하고 셋길이 생기기도 하나 이 셋길로 이 물 6. 눈물소관외상 이 자연적으로 삐져 나오기도 한다. 1) 진단 2) 안와혈종 안쪽눈꺼풀과눈구석인대의 열싱은 정도에 따 안와혈종은 외상이나 수술의 합병증으로 발생 리- 다%댄f 임상k깅:상을 니-티-낼 수 있다. 눈꺼풀에 서 눈물점 안쪽의 외 상은 눈물소관 열싱의 기능 성 이 있으며 이 러한 열상은 직아 보이지만 보기 보다 깊고 큰 경우기- 많다. 따라서 눈물소관의 열 상이 의심 되는 경우에는 눈물길더듬지를 눈물점 으로 삽입하여 눈물소관의 끊어진 곳으로 나오는 「 ‘繼 훌짧 J 짧 - 협빼 ) 그림 25-4.우안골막밑혈종 A 환자사진， ß， C. MRI T1, T2 사진

썽m b/ 아 「μ …니 J 그림 25-5. 아래눈꺼풀눈물소관 열S뻐|서 눈물길더 다고하여 모든환자들이 눈물흘림증상을호소하 는 것은 아니지만， 한쪽의 눈물소관 열상이라 할 듬자검사 지라도 기능하면 수술히는 것이 좋다. 만약 술자 가 이러한 외상을 치료히는데 익숙히지 않고 또 지를 확인해 보이야 한다(그림 25-5) . 간혹 안와 한숙련된 술자에게 보낼 수 없는 여건이라면 눈 꺼풀열상만복구하여 온전한눈물길에 인위적인 내벽 골절 이 동반될 수 있어 안와전산화단층촬영 상처를 주지 않는 것이 좋을 수도 있다. 그렇지만 이 필요할수있다. 위 · 아래눈물소관이 다 잘렸다면 어떠한 경우라 2) 수술의 필 요성 예전에는 이래 눈물소관을 통하여 더 많은 눈 도복구를하여야한다. 물이 내려간다고생각하여 위눈물소관의 열상은 3) 수술시 기 수술을 권하지 않았다. 그러니 어떤 연구에서 는 위눈물소관이 눈물배출에 중요한 역할을 하고 있 동물에 물려서 생긴 열상은 신속하게 치료하 음을보여주었으며， 실제로젊은성인의 약 50 % 여야 히며 기능한 한 빨리 생리식염수로 세 척 해 에서 한쪽눈물소관이 막혔을경우눈물흘림증상 야 한다. 야간이나 주말에 발생한 눈물소관열싱­ 을 느끼고 나이기- 많아질수록 눈물흘림증상은 심 은 다른 연관된 안외상이 없고 동물에 물려서 생 해진다는 보고기- 있다. 긴 상처가 이나라면 즉각적으로 복구해야 할 필 요는 없다. 즉， 성형안과전문의， 수술팀 ， 장비 등 또 다른 연구에 의히면 위 · 이래눈물소관으로 이 모두 준비된 후 수술에 임하는 것 이 성공률을 높일 수 있을 뿐 아니라 부종이 가라앉-고 음주환 내려가는데 걸 리 는 시간은 거의 같은 것으로 나 자나 협조기- 힘든 환자기- 제대로 미취에 임할 수 있는 시간을 벌 수 있기 때문이다. 수술 진까지는 타났으며，눈물길신티그래피를 통해 본 위 · 아래 얼음주머니 등으로 부종이 가라 앉을 수 있게 처 눈물소관의 눈물흐름은 통계학적으로 차이가 없 치를 해주어야 한다. 수술은 외상 후 24~48 시 었다 일시적으로 눈물점마개를 삽입하여 위 · 아 간 내에 하는 것을 권장하나 5 일 이내 에 하더라 래눈물소관 중 힌쪽을 박은 사림들의 약 절반에 도 결괴카좋디는 보고도 있다. 수주혹은수개 서 지극을 받았을 때 눈물 배 출에 어 느 정도 이상 월이 경과한후에도수술을해 볼수 있지만대 부분 조직 유착으로 인해 수술결과기 좋지 않다. 이 있었다고 한다. 즉， 위 아래눈물소관 중 어 느 하나가 끊어졌 4) 수술할 때 고려사항 잘려진 눈물소관을 복구하는 데 있어 가장 어 려운 과정은 눈물소관의 질려진 인쪽 끝을 찾는 것 이다. 성공적으로 깔려진 눈물소관의 안쪽 끝 을 찾기 위해서는 눈물소관의 구조를 잘 알고 있 어야 히-고 수술용 현미경을 시용히고 적절한 수

줬、씻l， ~ 25 안외상 597 그림 25-6. 앙눈물소관실리콘관 술기구를 이용할 수 있어야 한다. 률 익혀이: 히고， 익숙해지기 전에는 국소미-취민­ 으로십입히-기가어렵다는단점 이 있다. 한쪽 눈물소관민- 다쳤을 경우에는 Mo- noka@(FCI. Franc딩와 Mini- Monoka@(FCI. 눈물소관의 잘려진 안쪽 끝이 잘 젖아지지 않 는 경우에는 pi맑ail probe률 시용하여 찾고 고 싼ance) 등의 단눈물소관 실리콘관이나 양눈물 리형태로 실리콘핀을 삽입하기도 한다(그림 25- 소관 실리콘관 (bi떠n려icular intubation set)을 8). 이 술기의 장점은 첫째， 비루관으로의 스텐 시용히고 있다(그림 25-6). 트 십입이 없으므로 전신미취기- 꼭 필요히-지 않 단눈물소관 실리콘핀은 눈물점미개(그림 고， 둘째 옹전한 눈물관으로 pl맑ail이 들어기- 돌 25-7)가 결막에 위치하므로 눈에 지극을 줄 수 아나오므로 잘려진 눈물소관의 절단딴을 잘 찾 있으며 쉽게 삐질 수 있으므로 장기간 유지히는 을 수 있디는 점이다. 단점은 다치지 않은 눈물 데 어려움이 있을수있다. 반대 로 양눈물소관실 리콘관은 수개월간 유지하기가 쉬우니- 삽입술기 소관에 손상을 주어 위 - 아래눈물소관이 모두 박 그림 25-7. A. 단눈물소관실리콘관인 Monoka@, B, C. Monoka@가눈물점에 잘위치한모습

성형안과학 598 그림 25-8. Pigtail probe를이용한눈물소관복원술 힐 수 있으며， 위 · 아래눈물소관이 공통눈물소관 수술이 어려워지고 일단 잘못된 눈물길을 만들 어 놓으면 올바른 눈물길을 찾기기- 더욱 힘들어 을 형성하지 않고 각각 눈물주머니로 직접 연결 진다. 눈물소관이 눈물점 근처에서 질-렸다띤 눈 되는 경우에는 성공할 수 없디는 것이다 pi힐ail 꺼풀테 주변에서， 눈물주머니 근처에서 잘렸다면 probe는 끝이 바늘귀 모잉:으로 구멍이 있는 것을 더 깊은곳에서 젖어-보이야한다. 질려진눈물소 시용하여야 히며 낚시 비늘 모잉:으로 된 것은 눈 관의 모습은 내벽의 상피조직으로 인해 “붕어 입 물소관에 상처를 주어 성공률이 낮아 질 수 있으 므로 시용히-지 않는 것이 좋다. (fish mouth)'’괴-같이 반짝거리는구멍이 특징이 5) 수술 방법 다(그림 25-9). (1) 눈물소관안쪽끝의 위치 확인 그 외에 한쪽 눈물소핀을 찾는 빙법으로는 다 치지 않은눈물소관에 공기， 스테로이드용액， 점 외상이 너무 심하거나 부종과 출혈이 있는 경 우에는 눈물소관 안쪽 끝을 찾기가 쉽지 않고 눈 탄물질， 메 틸 렌블루(methylene blue) , 형굉염색 물소관이 비스듬하게 잘린 경우에는 더 찾기 힘 약(fluorescence dye) 등을 주입히여 보기도 한 들다 얼음찜질을 하여 부종을 가라앉히는 것이 좋으며 국소마취는 수술할부위를 왜곡시켜 수술 다. 이 중 염색약계통은 조직을 전부 염색시켜 을 힘들게 할 수 있기 때문에 전신마취로 시행 하 오히려 방해가 될 수 있으므로 처음부터 이를 사 는것 이 좋다. 수술할 때 수술현 미 경을 사용히-며 용하는 것은 별로 좋지 않은 방법 이 다 pi맑ail 정확한 해부 구조와 질린 위치를 파익념}여 눈물 probe가 경우에 따라 도웅이 되기도 하나 다치지 소관이 있을깊 이 를머리 속에 그려본후수술에 않은 눈물소관과 공통눈물소뺀1 손싱을 줄 위험 임히도록 한다. 조직에 많은 조작이 가해질수록 도 있다. 이 상의 모든 방법 이 실 패 했을 경우 눈 물주머 니 를 열고 거꾸로 눈물소관쪽으로 탐침을 하는방법도있다.

25 . 안외상 599 않거나， 코안의 해부학적 기형이 있을 때， 또는 환자가 통증을 심히-게 호소하거나 심한 코피기- 나는경우수술에 실패할수 있다. 코안의 구조를 잘 일고 코침막을 충분히 수축시킨 디음， 코내시 경을 사용하여 맑ide wire의 위치 를 정확히 보고 빼내는 훈련을 통해 경험을 쌓아 니-기-변 수술 실 패를줄일 수있다. 그림 25-9. 잘려진눈물소관의 단면 (3) 눈물소관 벽의 봉합 (2 ) 실리콘관의삽입 끊아진 눈물소관의 봉합은 기능히 띤 8-0니- 위 · 아래눈물소관중하나만잘렸을경우에는 9-0 봉합사를 이용한 2~3개 정도의 단속봉합으 Mini-Monoka@같은 단눈물소관 실리콘관을 간 로 끝과 끝을 이어주는 것이 좋다(그림 25- 1이. 편하게 삽입할 수도 있고 양눈물소관 실리콘관 안쪽눈구석인대가손상된 경우특히 눈물소관사 을삽입하기도힌다. 경험이 많은성형안과전문 이의 거리기- 멀어지게 되어 봉합이 더 어려우므 의라면 다른 특별한 기구의 도웅 없이 헤드램프 로눈구석인대를복원하는것이눈물소관복원을 만 쓰고 직접 눈으로 확인하거나， 코 바깥쪽벽 을 성공적으로 히는 방법이 될 수 있다. 눈물소관의 타고 나오는 금속성 느낌을 아래코선반(inferior 직접봉합이 어려운경우에는눈물소관주위 조직 에 몇 개의 봉합을 하는 방법도 있다. turbinate) 밑에서 느끼면서 실리콘관을 묘에서 삽입한 실리콘관은 술자에 따라 2~6개월 정 빼낼 수 있다. 그렇지만， 코안 구조에 익숙하지 도 유지하며， 중간에 튜브가 눈쪽으로 빠져 나온 경우는 되도록 제자리에 밀어넣어 실리콘관을 유 그림 25-10. 끊어진눈물소관의봉합

성형안과학 시신경에 직접 손싱을 준 경우로 주로 뼈조각 혹 은 이물질이 시신경을 직접 누르는 경우이다. 간 600 접적 외상은 둔상에 의해 신경이 다진 경우로 기­ 지하도록 한다. 이러한 시도에도 불구하고 실리 장흔한원인은앞머리뼈에 대한충격이다. 즉안 콘관이 잘 들어기-지 않는 경우는 데이프로 눈 주 와지붕에 해당되는 앞머리뼈에 가해진 충격이 시 변에 고정시키기도 하지만， 대부분에서 제거를 신경에 전달되어 시신경의 이상이 발생하는 것이 해야 히므로， 수술 후 환자와 보호자에게 실리콘 며 시신경의 세부순환에 대한손상이 원인이리고 관의 위치와 이탈의 위험성을 충분하게 설명하 생각된다. 따라서 외상환자에서 시력이 김-소된 여， 조기에 실리콘관을 제거히는 일이 발생하지 경우， 안구 자체에 대한 손상을 우선 생각하지만 않도록노력해야한다. 안구에서 시력이 김-소할 만한 명백한 이유를 찾 을수 없고 구심동공운동장애가 존재한다면 외상 (4) 눈구석인대 열상의 치료 시신경증을 의심해야 한다. 눈구석인대 열싱-은 눈꺼풀 외상과 동반되어 1) 간접 시신경 외상 나타나는 경우가 빈번하다. 특히 인쪽눈구석인 대의 열상은눈물소관의 열상괴-동반되는경우기- 외상시신경병증이란시신경의 기능손상이 일 많고， 눈꺼풀겉말림과 눈물흘림 등의 후유증을 시 또는 영구， 부분 또는 전체에서 발생히는 경 우를총칭해서 일걷는용어이디. 같은쪽이마의 남기는경우가많다. 안쪽눈구석인대는표층부 . 외상에서 시신경병증이 기장 심하게 나타나니- 얼 심층부 길-래 (anterior and posterior reflection) 굴중앙부수상이니- 머리에 대한상대적으로 의댄f 가격에서도 니터날 수 있다. 로나누어지고눈물주머니를둘러싼형태로존재 히케 된다. 특히 안쪽눈구석인 대 의 뒤인대는 정 (1)증상과검사 확히 복원되지 않으면 눈꺼풀이 코에서 멀어지게 외상시신경병 증은 임상적 진단이므로 시력이 되거나(tele떠nthus) , 눈꺼풀겉밀림 등의 후유증 정상에서 광각없음까지 다OJ하게 나타나고， 한쪽 눈에만 발생한 경우는 구심동공운동장애가 관찰 이 발생히므로 정확히 복원해주어야 한다. 된다. 시야변화는 중심암점， 중심부근암점， 신경 눈꺼풀이나 눈물소관의 열상이 동반되어 있는 섬유다발결손 또는 수평시이:결손 등이 올 수 있 다. 시신경의 위쪽 부분이 시신경관 내 에 서 시신 경우， 눈물소관을 복구하띤서 눈꺼풀의 인쪽 끝 경핀과 좀 더 밀접하게 닿아 있어서 이곳의 연막 을안쪽눈구석인대의 심층부갈래에 부착시켜 주 어 야 한다. 히지만 이 술기는 쉽지 않으므로 공 혈관(Pial vessel)이 비틀리는 힘 (shearing forc- 통눈물소관과눈물주머니에 외상을 주지 않도록 주의해야힌다. es) 에 기장취약한것으로 여겨진다. 따라서 시 야 검시를 시행해 보면， 흔히 위쪽시야가 상대적으 가쪽 눈구석인대 의 경우 안와 외벽의 안쪽부 로 보존되는 것을 얄 수 있다. 초기 에는 시신경 위 에 위치한 휘트날안와결절에 고정히여주변 대 유두가 정상 모습을 보이 지만 시간이 지 나띤 시 부분에서 큰문제 없이 고정이 가능하다. 7. 외상시신경병증 외싱-시신경병증은 시신경에 대한 직 · 간접적 인 외상의 결과로 발생한다. 직접적인 외상이 란

신경유두가 창백해진다. 25. 안외상 시력회복은 예측하기 힘들며 완전히 회복되기 601 도히나흔하지 않다. 시력이 심각히-게상실된환 자일수록 시력이 개선될 기능성이 적지만 전혀 의 세포막을 형성하는 지질의 괴-신-화(lipid per 굉각이 없던 환자기- 어느 정도 시력이 회복된 경 우도있다 oxidation)를 일으킨다. 또한 세 포내의 칼숨， 브 라디키 닌 (bradykinin)의 증가와 세포매개 성 염 (2) 기전 증이 시신경 손상에 주요한 역힐을 한다. 외상시신경병증의 기전은 크게 일차와 이차 압박시신경병증의 대표적인 증세는 지연성 또 로 나눌 수 있다. 일차 기전은 충격을 받는 순간 는 진행성 시 력상실 이다. 이런 시신경압박에 의 에 시신경 축삭(axon) 이나 혈관에 대한 직접적 한 시신경의 기능저히는 감입수술에 의해 회복될 손싱을 말하며 시신경에 김-속되어 비 툴리 는 힘 수 있다. 안와외상으로 구후출혈이 발생하띤 안 구돌출이 진행되고 이래눈꺼풀에 출혈얼룩(ec­ (decelerated shearing force)에 의해 발생힌다. chymosis) 이 관찰되며 안와입 력과 안압이 증기­ 하고 시신경이 압박을 받게 된다. 중심망막동맥 시신경관내 시신경은 경빅-과 연믹- 사이에 디중 의 박동이 핀촬되면 인와압력의 증기에 의한 망 연 결로 인해 제자리에 단단히 부칙-되어 있다. 잎­ 막동맥의 폐쇄기 입빅하였음을의미한디 이때는 머리 외상에 서 안구와안와부시신경이 앞쪽으로 응급으로 기쪽눈구석절개술을 시행하고 이것에 밀리띤， 이 때 빌생히-는 힘은 시신경구멍과 시신 반응이 없으띤 안와감압술을 하도록 한다. 경관 내의 시신경 고정부위에 흡수된다. 눈동맥 외상 골막밑출혈 역시 압박시신경병 증을 일으 의 잔 가지들이 띤막혈관밍-(pial vascular net- 킬 수 있다. 골막은 안와기장자리에서 뼈와 단단 히 붙어 있지만 더 뒤쪽 골막은 안와벽에 느슨하 work)을 통해 시신경 위쪽에 혈류를 공급하는데 게 부착되어 골막과 인외벽시 이 는 잠재된 공간 외상으로 이 연믹혈관밍-(pial vascular network) (potential space)으로 작용하여 이 부위에 혈종 이 손상되어 시 신경의 허 혈성 괴 시카 초래된디 이 발생할수있다. 골막밑혈종은 안구돌출， 안구 이러한 손상은 시신경이 주위 조직과 밀접히게 운동장애 빛 시신경입빅을 일으키며 치 료는골박 닿이- 있는 안와첨부의 시 신경구멍과 시신경관에 밑혈종의 수술적 배출이다. 집중된다. 시신경관 골절， 시신정관내 의 시신경 부종， 시 일차 기전으로 발생한 시력손싱은 진행히지는 신경집 출혈 역시 입박시신정병 증을 유발히케 된 않이서 치료가 펼요히지 는 않다. 충격효괴에 띠 다. 른 진행성 시력싱실은 이치적인 기전을 의미히 며 치료가 필요히-다. 이차 기전은 압박 손상뿐만 (3) 치료 아니라 세포 손상이 포함되며， 허혈(ischemia) 이 외상시신정병증의 치료에는 스데로이 드의 전 세포 손성 의 기장 중요한 요소로 여겨진다. 부 분 허혈과 일시적인 허혈부분의 재관-류(reper- 신투여와 시신경관 감입-술(optic canal decom- fusion)는 지-유유리기 (free radical)를 생성하고 손상을 일으킨다. 지-유유리기의 생성은신경축식- pression) 이 있다. 외싱시신경벙 증을 치료할 때 는 첫째 ， 안와와 시신경관의 전산화단층촬영으 로 구후출혈 시신경을 직접적으로 누르는 안와 골절 ， 골막밑출혈 이니- 시신경집 출혈 등과 같이

성형안과학 병증에 대한 치료는 환지- 개개인의 싱황에 맞춰 선택적인 빙법으로 사용되어야 할 것이다. 602 2) 직접 시신경 외상 수술적 요법이 필요한 경우는 수술을 시행한다. 전공 안와외상은 시신경에 직접적인 충격을 둘째， 이런 소견이 없을 경우엔 고용량의 meth- 주거 나 절단 등을 일으킬 수 있다. 민약 시신경 자체가절단되었다면광각이 없거나흑암시동공 yl-prednisolone을 투여한다. 척수손상 때외- 미­ (뻐aurotic pup비이 나타나며 망박의 변화는 시 신경 손상의 위치에 따라 달라질 수 있다. 중심망 찬가지로 처음에 30 mg/kg의 loading dose를 막혈관이 시작되는 부위보다 앞쪽에 손상이 있다 주고 그 후엔 5.4 mg/kg/hr으로 주기도 하나， 최 면 허혈성 망막 손상이 일어나고， 더 뒤쪽이라면 망막혈류순환에는 지장이 없어 망막 변회는 없지 근에는하루 19을주는요법이 더 효과적이라는 만 니중에 시신경유두가 창백해진다. 만일 이 물 보고가 있디. 셋째， 스테로이드 투여 에도 시력이 이 시신경에 빅혀 시력저하가 악화되었다면 이물 개선되지 않거나 감소히였을 경우 시신경관감압 의 제 거를 고려하여야 한다. 술을고려할수있다. 외상으로의식을잃은환자 에서 는 시신경 기능저히-의 정도를 정확하게 판단 할 수 없으므로 시신경관 감압술을 시행하면 안 된다. 최근 몇몇 연구에서는 고용량 스테로이드 요법과 시신경김입-술이 모두 최종 시력 빛 시야 에 큰영향을 미치지 못한다고보고하고있다. 전 신 고용랑 스테 로이드 요법과 침습 수술로 인해 발생할 수 있는 합병증을 고려할 때， 외상시신경 참고문헌 • Anderson RL, Edwards JJ. Indications, complications 밍ld res띠ts with silicone stents. Oph thalmology 1979;86:1474-84. • Baek SH, Hur H, Park MS. Canaliculoplasψ using MONOKA@stent(monocanaliculonasal stent) for repair of canalicular laceration. J Korean Ophthalmol Soc 2001; 42(η : 955-9. • Crawford JS. Intubation of the lacrimal system. Ophthal Plast Reconstr Surg 1989;98:609- 13 • Chung IY, Park JM, Y00 JJ'이. High dose steroid and optic 떠nal decompression in the treat- ment of traumatic optic neuropathy. J Korean Ophthalmol 2000 ;41(5) :1210-5. • Curtler NL, Beard C. A method for partial and total upper lid reconstruction. Am J Ophthal- mol1955;39:1-7. • Gabbiani G, Majno G. Dupuytren's contracture: fibroblast contraction? An ultrastructural study. Am J pathol1972;66(1) :131-7. • Gonnering RS. Eyelid trauma. In:Bosniak S, ed. Principles and practice of ophthalmic plastic and reconstructive surgery, Philadelphia: WB saunders, 1996;v.1, chap.42. • Herman DC, Bartley GB, Walker RC. The treatment of animal bite injuries of the eye and ocular adnexa. Ophthal Plast Reconstr Surg 1987;3:237-41.

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저126장 안오}골절 이성복

성형안과학 안외 가장자리의 손상 없이 발생한 안와하벽골 절과 인-구함몰을 보고하였으며， 1957년 Smith와 606 안외골절은 얼굴과 얼굴 주위의 둔기외상에 Regan이 이러한 임상빙:상에 대하여 blow-out 의하여 흔히 발생하며， 상해 부위나 기전에 따라 두개강내， 흉강내， 복강내 손상이 동반될 수 있 fractme(비깥파열골절) 이라는 용어를 처음 시용 다. 안과 영역에서는 단단한 안와뼈의 가장자리 하였다. 안와피열골절의 발생기전은두 가지 이 는 보존된 채 잃:은 안와히-벽이나 내벽에 골절이 론으로설명 되고있다. 빌생된 경우가 흔힌데 이 률 안와파열골절(pme blow- out fractme) 이라 한다. 인-와파열골절은 1) 발생기전 안와히벽에서 기-장 많이 발생히-며 전체 얼굴뼈 골절 중 두 번째로 많이 발생한다. 안와하벽이나 안외골절의 발생기전으로 hydraulic theory 내벽이 골절되면 위턱굴， 벌집굴로 안와내용물 와 buckling force(bone conduction) theoη가 이 밀려나기- 안구함몰이 발생하게 되며， 외안근 이나 외안근의 주위조직이 골절된 틈에 끼면 눈 제안되고 있으며， 대부분의 경우에 두 가지 기 운동제한에 의한사시와복시 같은 여러 가지 증 성이나타나게된다. 전이 함께 작용할 것으로 생각된다(그림 26-1) . 1.발생기전과분류 (1) Hydraulictheory 1844년 MacKenzie가 안외히벽골절을 처음 1943년 Pfeiffer가 처음 제안한 hydra띠lC 보고한 이후에， 1889년 벼ng이 외상에 의히-여 theorγ논 보통 안와보다 큰 물체 에 의하여 외상 을 입었을 때， 눈이 파열되는 대신 안와내압력이 올라가고 그 힘이 안외벽에 전달되어 발생한다. 안와벽 중 두께기- 앓은 안와하벽과 내벽에 골절 그림 26-1. 요많꼴절의 발생기전 A. Hydraul ic theory: 둔한외상에 의하여 증가된 안와내 압력이 앓은하벽에 전달되어 파열골절이 발생한다. B. Buckling force (bone conduction ) theory: 안오밀이 뒤툴리면서 닮은 하벽에 그 힘이 모여 파열골절이 발생한다. 이때 하직근이 글절 틈에 끼지 않더라도하직근추변의 안와지방이나조직이 끼어 안구운동장애를유 발할수있다.

이 흔히 발생하는데， 특히 안와하벽에서는 가장 2. 진단 26. 안오f골절 앓은 인-와이래고랑(infraorbi때 groove) 의 내 측 에가장흔히발생한다. 607 (2) Buckling force (bone conduction) theory 외싱을 입은 흰-지는 체계적인 벙럭 청취 외 검 1901년 Le Fort에 의하여 처음 제안되었으며， 사기- 필요히-다. 기장 중요한것은생멍 을 위협 할 만한 싱해기 있는지 확인히여 치 료히는 것이 띠， 안와의 기-장자리에 가해진 힘에 의해 안외。 f래가 그 디옴에 심각한 안구 외상이 있는지 확인하여 장자리기 뒤틀리고， 이 힘이 안와히벽으로 전달 야 한다. 그 다음 단계로서 안외골절에 대한 적절 되어 안외-뼈가구부러지거나뒤틀려 골절 이 발생 한진단 및치료를한다. 힌다는 이 론이다. 이 후 뻐jino 등은 인와기-장자 리뿐 아니리 안와 조직도 외상에 의한 뒤틀림 이 안와피-열골절 중 기장 흔한 것은 히-벽골절 이 발생함을 확인하여 소이-에서 흔히 발생히는 들칭­ 다. 내벽 골절은 딘-독으로 골절 되는 경우도 있지 문형 (trapdooψ의 안와골절에서 안와하벽이 골 만， 하벽골절괴 동반되어 나타날 수 있다. 안외-하 절 된 후에 다시 제자리로 돌아오면서 안와조직이 벽이 가징- 흔한 이유논 구조적으로 히-벽의 후반 골절된 틈 시-이에 끼게 되는 현상을 설명 하였다. 부기-위쪽으로구부러져있어 외싱에 쉽게 손상되 기 때문이며 ， 상대적 으로 내벽 은 벌집굴이 여러 2) 골절의 분류 인-외골절 의 분류는 임%방상괴 방시-선 소견 에 개의 벌집 뼈 벌집 (ethrnoidal air cell)으로 나누어 따라 다양히게 분류할 수 있다. 안와가장자리의 져 종이핀 (lamina papyracea)을 지지하기 때문 골절 없이 안와 내벽이나 하벽의 골절 이 발생한 으로 추정히고 있다. 하지만 내 벽 골절 환자는 상 대 적으로 증싱 이 적어 내원히-지 않는 경우기 있 경우를 pure blow-out fracture , 안와기장자리 으므로 실제로는 내벽 골절 이 하벽 골절보다 더 흔 골절을 포함한 경우를 impure blow-out frac 히 발생한다는 보고도 있다. ture라고 한다. 골절 된 부위의 양상에 따라 선상 1) 임상증상 (line많) ， 들칭-문형 (trap-doo에， 경칩형 (hinge이， 분쇄형 (comminuted) 및 여 러 양싱 이 함께 니타 인와파열골절은 주먹과 같은 둔한 외싱에 의 나는 복합형 (combination)으로 니눌 수 있다. 그 하여 흔히 발생히-므로， 외상의 기전에 대 한 자세 밖에 골절된 위치에 띠라 하벽， 내벽， 싱벽， 외 한 병력 청취기- 필요하다. 또한 안와피열골절의 벽， 얼굴중앙부로 구분할 수 있으며， 골절된 모 약 1/3에서 눈 손상이 동반되 므로 세 심힌 안구 검 양에 따라 안쪽파열골절 (blow-in) 또는 비깥피­ 사기 필요하다. 열골절 (blow-out) , 전위성 (displaced) 또는 비 안외파열골절의 임상 증상은 매우 디-OJ-\"히여 ， 전위성 (nondisplaced) , 단순(simple) 또는 분쇄 검시시기， 외상의 정도， 동반외상여부에 따라특 별한 증상이 없는 경우부터 실맹까지 니티닐 수 (comminuted)로 구분할 수 있고， 기 능 싱태에 있다 대 표적인 임상 증상은눈운동제한， 안구편 따라 안정 (stable) 또는 불안정 (unstable)으로 분 위 ， 복시， 인외이래신경 지 배 부위의 지걱김-소， 인 류하여 골절 상태률 설명할 수 있다. 구함몰 등이띠 ， 눈꺼풀의 부총괴 출혈얼룩， 결믹 밑출혈， 코출혈， 피부믿기종 등이 흔히 동반된다.

성형안과학 608 그림 26-2. 우측안오t하벽골절 그림 26-3. 강제견인검샤 상방주시 때 우안의 상전장애가관잘된다. 다. 환자에게 눈운동제한이 있는 방향으로 쳐다 보도록 하면서 유구 집계로 각막가장자리나 외안 (1) 눈운동제한과복시 근 부착부위를 잡아 제한이 있는 방향으로 움직 여 안구의 움직임 에 저항이 있는지를 알아 본다 눈운동제한은 안와 부종과 출혈， 외안근 또는 주위조직이 골절 틈에 끼거나 외상으로 인한 외 (그림 26- 3). 민일 안구가 움직이지 않고 저항이 안근의 부종이나 출혈， 외안근 지배 신경의 마비 심히면 양성으로 판정 하여 근육이 끼어 있는 것 등에 의하여 발생한다(그림 26-2) . 특히 부종괴­ 으로 생각할 수 있다. 하지 만 외상 초기에는 안 와부종과출혈 ， 통증에 의한비협조등으로 인하 출혈이 원인인 경우가 많은데 ， 이 는 후하빙의 안 여 결과가 거짓양성을 보일 수 있으므로 정확도 외-지방이 섬유성의 단단한조직으로히-직근과골 가 높지 않다. 전신 마취를 시행한 상태에서 수 박 사이에 부착되어 있어 부종이나 출혈이 발생 술 전과 수술 후에 시행하여 외인근이나 주위 조 하띤 팽팽해져서 근육의 움직임이 제한되 어 나타 직이 끼어 있는정도를판단할때는유용히-게사 니며， 복시와 함께 깅체견인검시-에서 양성 소견 이나타날수있다. 요도1 스이다 。\"프 1 人\"'- 1 하직근과하사근은 제 3 뇌신경 아래 분지의 지 복시는 골절 의 위치나 정도에 따라 다양힌 양 배를 받는다. 하시근으로 들어기는 신경분지는 상으로나타날수있으며， 주로골절 이 있는방향 하직근의 옆으로 주행하다 히-시근의 상측으로 들 이나 그 반대 방향에서 많이 나티난다. 전위되지 어가며， 하직근으로들어가는신경분지는하직근 않은 선싱골절이니- 들창문형 골절인 경우에 복시 의 싱측에 위치한다. 따라서 외상을 받았을 때 하 가흔히 발생히-며， 골편이 크게 떨 어져 나간골절 시근에 분포하는 신경보다 하직근에 분포하는 신 인 경우에는 복시보다는 안구함몰이 흔히케 니-타 경의 손상이 더 드물게 일어난다. 난디 . 또한 골절 후 상사시와 수직복시 를 보일 경 강제견인검 사(forced duction test) 우 안와하벽의 후방골절(posterior fracture)을 눈운동제한이 있는 경우 원인을 감별하기 위 의심할수있다. 하여 시행할 수 있다. 검사 전에 면봉에 점안마 취제 또는 4 % lidocaine을 적신 후 각막가장자 리나 외인-근 부착부위에 약 5분간 대어 마취한

(2) 안구함몰 26 안오f골절 안구함몰은 골절된 뼈 조각의 전위로 인한 안 60Q 와 용적의 증기 외안근이 골절 틈에 끼어 발생 한 안구의 후방 전위 ， 안와지방의 탈출， 안외-지 벌집굴의 천정부인 체모양펀-(cribrifonn plate) 방의 위축 및 인구후방조직의 섬유화등에 의 하여 발생한다. 굉범위한골절에 의히-여 안와용 과 종이판의 골절 에서 주로 발생한다. 대부분의 적이 매우 커진 경우를 제외히면， 외상 초기에 환자에서 외상후 48시간 이내에 발생하며， 지속 는 부종으로 인해 안구함몰이 니-타나지 않을 수 적으로 맑은 분비물이 코 안에서 관찰되고， 목을 있으며 안외출혈， 안와기종 또는 인쪽파열골절 굽히거나 경정맥을 압빅할 때 분비물이 증기히면 의심하여야 한다. 혈액이 섞인 뇌척수액을 여괴 (blow-in fracture) 에 의히-여 오히려 안구돌출 종이에 떨어뜨렸을 때 중앙 부위에는 혈액에 의 해 착색된 부위기 주변으로 맑은 뇌척수액 에 의 이 발생할 수도 있다. 따라서 안구돌출계를 이 해 착색된 부위가 관찰되는 것을 확인할 수 있 용하여 주기적으로 안구함몰 여부를 확인히-여 야한다 다(halo 또는 double ring sign). 뇌척수액비루 안와지방이 탈출하여 묘곁굴의 점막 조직과 의 확진을 위해서는 분비물의 포도당 농도 검사 유착이 발생히면 인구를 안와 뒤쪽으로 편위시킬 수 있으므로 조기에 안와조직을 복원시켜야 안구 (30 mg/ml 이상). beta- 2 transferrin 분석 등 함몰을 예방할 수 있다. 일반적으로 골절 범위기­ 작은 경우에는 안와 조직이 끼어 눈운동제한이 을시행한다. 주로 니-타니며， 골절 범위기- 큰 경우에는 안구함 대부분의 경우에 2주 이내에 저절로 호전되 지 몰이주로나타난다. 만， 뇌막염이나 뇌농양이 발생할 위험성이 있으 (3) 안와기종 며， 특히 두개강 내에 공기가 관찰되는 경우에 합 안와기종은 골절로 인해 발생한 틈으로 코곁 병증의 위험성이 더 높다. 굴을 통해 공기기- 안와로 유입된 상태로 안외골 (5) 안구심반사 (oculocardiac reflex) 절의 약 50%에서 발견되며， 내벽골절 때 가장 흔 하다. 매부분이 저절로 흡수되지만 드물게 안외­ 인-외골절에서 안구심반사가 발생하는 일이 흔 내 압력이 증기하여 시력감소를 일으킬 수 있다. 하지는않지만， 심한부종또는외인근이 골절틈 안구돌출， 피부밑기종， 결박밑 공기 등이 관칠될 에 끼인 경우에 미주신경이 지극되어 구토， 오 수 있다. 안와기종의 발생을 막기 위히여 환자에 심， 서맥 등이 니티-날 수 있고 드물게 심부정맥 게 코를 심 히-게 풀거 나 기침， 재채기 등을 히-지 이 발생하거나 실신할 수도 있어 주의를 요한다. 않도록 교육시켜야 한다. 대개 소아에서 발생하며， 들창문형 골절 에 의해 끼어있는 외인-근에 허혈성 괴사기- 올 수 있으므 (4) 뇌척수액비루 (CSF rhinorrhea) 로 소아 안와골절 환지에서 이러한 증상이 나타 나띤 응급수술을 요히는 정후의 하니로 생각되 안외상벽골절， 코뼈-안와뼈-벌집뼈 골절 등 기도한다. (6) 안오빠래신경 감각저하 안외아래신경은 인-외아래고랑을 지니- 얼굴에 분포하므로 안외-ò ~래고랑 부위에 손상이 있을 경 우에 안외-ò~래신경에 손상이 발생히여， 안외。 f래

성형안과학 610 신경의 분포영역에 감각저하기 발생할 수 있다. 감각 저히는 손상이 있는 쪽의 아래눈꺼풀， 콧망 울， 위턱부위， 윗입술， 잇몸， 일부 치아에 나타날 수 있다. 대부분의 안외아래신경 손상은 수개월 에서 1년 정도 경괴-하띤 저절로 회복되지만 심한 경우 지속되기도 힌다. 그러나 감각저히만으로는 수술 적응증이 되지 않는다. (7) 기타증상 그림 26-5. 코뼈-안오뼈-벌집뼈골절 및아래턱뼈콜 그 밖에 눈꺼풀의 부종과 출혈얼룩， 결막밑출 절 환자으13차원 전산호딴층촬영 영상 혀’ 코출혈 등이 흔히 동반된다. 있다 또 3차원 전산화단층촬영은 안와와 얼굴의 골격 구조 파악에 유용히며， 특히 얼굴뼈 골절이 2) 영상 검사 동반된 경우 입체적 구조를 쉽게 파악할 수 있어 임상 소견만으로 안와파열골절을 의심할 수 수술 계획 수립에 도움을 준다(그림 26-5) . 있으나확진과수술을위해서 영상검사기-필수적 안와피-열골절을 일아내는 기-장 정확한 방법은 이다. 단순 영상검시- 중 Waters' view나 Cald- 전산화단층촬영이지만， 근육이 나 주위조직이 끼 어 있는 것을 알이-내는 민감도는 단층촬영 시진 well’sview를 이 용하여 코곁굴내 로 탈출된 조직 의 질 ， 골절의 위치나 크기에 따라 달라질 수 있 이 있는지 살펴볼 수 있으나， 정확한 진단 및 수 다. 수술 전 안와전산화딘층촬영에서는 나타나 술을 위해서는 전산화단층촬영이 필수적이다(그 지 않이도 수술 중에 미세골절 틈 시아로 하직 근이 끼 어 있는 것이 발견되었다는 보고도 있다. 림 26-4) 나선식 전산화단층촬영은 스캔 시간 특히 소아 환자에서는 전산화단층촬영에서 인-와 조직이 골절 틈에 보이는 경우， 골절은 뚜렷하지 이짧고스캔간지연이 없기 때문에짧은시간동 않으면서 코곁굴에 인-와조직이 보이는 경우(tear 안비교적 넓은부위를스캔할수있다는징침이 drop sign), 외직근이 주행경로에서 갑자기 없어 그림 26-4. 전산호딴층촬영 지는 경우(missing rectus sign) 에 들창문형 안 우측의 광범 위한 하벽 및 내벽골절로 뼈초각과 안와 외골절을 의심해이: 하며， 수술 전 눈운동장애가 지방이 위턱굴과 벌집굴로 탈출되어 있으며 ， 다수의 심하고， 오심， 구토와 같은안구심반시-증상이 니­ 안와기종이관잘된다. 타나는 경우에도 외안근이 낀 것을 의심해야 한 다(그림 26-6) . 안와전신화단층촬영은 2~3mm 간격으로 축

26 안오널절 611 하여 얼음찜질을한다. 또한안와기종의 방지를 위히여 코를세 게 풀지 않도록하고 발살바(γ31- salva maneuver) 등을 하지 않도록 한다. 전산화딘-층촬영에서 안외피-열골절의 크기기­ 작고 안구함몰， 복시 및 눈운동제한이 없는 환 자는 수술을 하지 않고 경과 관찰만 한다. 통증 이 없는 경우에 눈운동 연습이 도움이 된다는 주 장도있다 그림 26-6. Tear-dropsign (1) 항생제투여 우측안오f하벽의 들창문형골절로골절은크지 않으나 안와골절 후 안와연조직염의 발생은 드물지 위턱굴안으로하직근이 끼어 있는소견이 관잘된다. 만， 골절 부위 에 코곁굴염 (paranasal sinusitis) 상(없31) 및 관상(coronεù) 영상을 모두 찍어 내 이 있는 경우에는 안와 감염의 기능성 이 높아진 벽과 히벽의 구조를 파익하여야 한디 . 축싱- 영상 다. 오염된 창상인 경우， 뇌척 수액비루기一 있는 경 우， 부신피질호르몬을 사용하는 경우에는 예방 은 아래쪽으로는 위턱굴을， 위쪽으로는 전두개외 적으로 항생제를 시용할 수 있다 오염된 창상인 경우 외상 후 3시 간 이내에 항생제를 투여하여야 (없terior cranial fos잃)를 포함하여야 하고， 관 효과기-있다. 상 영상은 뒤쪽으로 해떤정맥굴을， 잎쪽으로 묘 (2) 부신피질호르몬 를 포함하여 찍어야 한다. 조영 제는 시력을 잃 안와 부종과 출혈은 눈운동제 힌-을 일으가띠 거 나 감염의 징후가 있는 경우가 아니면 시용히 지 않이도 된다. 최근에는 영상 데이 터를 재구성 안구함몰을 획인하기 어렵께 민-든다. 부신피질 하여 시상(sagit떠1) 영상을 얻을 수 있는데， 이는 호르몬은 부종의 흡수를 빠르게 하여 눈운동 회 하벽골절을 진단히-고 수술방법을 계획히는 데에 복에 도움이 되며 ， 의시카 수술 적응 환지를 구 특히유용하다. 별히는 데 도웅을 준다. 따라서 금기만 이-니라띤 전산화단층촬영은 임상경과 빛 수술 적응증 부종이 심한 경우에 prednisone 1 mg/kg/day의 환지를 구별하는데 유용하며 ， 양측 인-와 부피 를 측정하여 안구함몰의 발생 및 정도를 예측할 수 용량으로 10 일간 경구 투여 후 감량힌다 . 있어 수술을 결정히는데 도움을 준다. 지-기공명 영상은 골절 부위의 뼈 소견보디는 안외- 연조직 보존적치료의적응증 의 탈출을 명확히 확인할 수 있는 장점이 있다. 1 외안근이 골절 틈에 끼어있지 않으며， 안구운동 3. 치료 제한이니- 복시 기- 경미히카나 없는 경우 1) 내과적 치료 2 인구함몰 또는 인-구의 히방 편위 기 없는 경우 외상 초기에 국소적인 부종을 감소시가기 위 3. 안구함몰을 일으커지 않을 직은 범위의 골절

성형안과학 골절 이 있는경우 612 5. 주변 안와뼈 또는 얼굴뼈 골절 이 동빈-된 경우 2) 수술적 치료 (3) 수술시기 수술 시기에 대하여 여러 가지 주장이 있지만， (1)수술원칙 수술의 목적은 외상을 입기 전의 안와 상태가 일반적으로 수술 적응증에 해당되는 경우에는 가 능하면 1O~14 일 이전에 수술을 히눈 것 이 좋다. 되도록 히는 것 이다. 이 를 위해서는 골막밑박리 이 는 수술 후 회복에도 영향을 미 칠 수 있으며 수 를통하여 골절된 뼈 조각을노출시키고， 골절 경 술할 때 도 조직간에 유착이 심하지 않이 수술을 계를 이 루는 정상적인 안와뼈를확인하고， 탈출된 용이하게 할 수 있기 때문이다. 안와 조직을 정복시켜 야 한다. 또한 골절된 뼈를 원래의 위치로되돌려놓거나삽입물을넣어 안와 소아의 경우 골절 부위의 틈새가 작고 근육이 연조직 이 탈출하지 않도록 지지해 주아야 한다. 심하게 끼어 근육 손상이 빠르게 발생하므로 출 혈이 나 부종이 별로 없는데도， 심한 안구운동장 (2) 수술의적응증 가장 중요한 적응증 두 가지는 복시와 안구함 애와 복시가 있는 경우(white-eyed blow-out 몰이다. 근육이 끼어 제한사시 또는복시가 있는 fracture)는 외안근의 허혈 빛 괴시를 막기 위하 경우.2rmn 이싱-의 안구함몰이 있거나 예싱되는 여 기능한 빨리 수술을 해야 한다. 어 른의 경우에 경우에 수술을 고려한다. 전산화단층촬영에서 근 도 방시-선 검사에서 근육이 확실히-게 끼어 있는 육은 끼어있지 않고 복시만 있는 경우는 부종과 경우에는 되 도록 빨리 수술을 해주는 것 이 좋다. 출혈이 감소하면 복시가 사라질 수 있으므로 수 술 결 정에 신중하여야 한다. 이런 경우 대부분에 외상 후 1주 경 부종이 사라졌을 때 안구함몰이 서 복시기- 호전되면 수술이 펼요하지 않다. 부종 나티-나는경우는골절의 범위가크다는것을예상 이 감소한 후에도 눈운동제한이 남아 있으면 강 할 수 있으며 이 때는 수술을 미 룰 필요가 없다. 제견인검 시를 시행하여 근육이 마비되었는지 또 는 끼어있는지 감별할수 있다. 안외아래신경 지 응급수술이 펼요한 경 우 배 부위의 안띤지각 저히는 그 지체로는 수술의 적응증이 되지 못히며， 수술후에 도 발생할수 있 1. 전산화단층촬 영 에서 근육이나 안와조직 이 골 고， 일반적으로 6개월에서 12개월에 걸 쳐 회복되 지만 심한 경우 지 속되기도 힌다. 절 에 끼어 있으면서 복시가 있고， 안구심반 시(서맥 ， 오심， 구토등)기 지속될 경우 쓸처 「 2. White-eyed blow-out fracture 3. 안면비대칭을 초래히는 조기의 안구함몰 및 1. 복시가 있고 강제견인검시에서 양성이며 .1~2 안구하방편위 주 내 에 호전되지 않는 경우 (4) 수술방법 2. 초기 에 2rmn 이 상의 인구힘몰이 있는 경우 3. 인-구의 하방편위가 뚜렷한 경우 가.하벽 골절 4 인-구함몰을 일으킬만한 큰 범위 (50 % 이상)의 대 표적인 접근 방법 으로 아래눈꺼풀의 결막절

개 접근법과 피부절개 접근법이 있다. 특히 결막 26. 안오낼절 절개 접큰법은피부절개를하지 않아 수술후부 종， 눈꺼풀겉밀림 등의 힘병증을 피할수 있으며， 61껴 필요에 따라 가쪽눈구석절개술을 병행하여 넓은 수술시 야를확보할수있어 널리 이용되고있다. 걸막절개 접근법 (그림 26-7) 전신 마취 하에 시행하며， 강제견인검사를 시 그림 26-7. 결막절개를통한안오널절정복술 A 아래눈꺼풀의 결막에 절개할부위를표시한다.B 결막절개 후 안오f사01 막과눈둘레근사0 1를 박리하여 안와 가장자리를노출시킨다 C 골막을절개하고골막밑 박리를통하여 골절부위를노출시킨다.D. 탈출된 안와조직 을제위치로복원시킨 후을절부위가노출된 모습， E. 적당한크기의 안오f삽입물 (Medpo r<ID) 을 넣는모습， F. 안 오i삽입물삽입 후모습

성형안과학 안와사이막앞접근법 614 (Preseptal approach) a μf근 Unferior oblique muscle) 그림 26-8. 결막절개를통한요앉f하벽의 접근방법 점선으로표시 된 경로를따라안오f사이막앞쪽으로접근하면안와지방의노출을 피 할수있다 행하여 근육과주위조직이 끼어있는정도를확인 되띤 안와지방이 노출되어 시야를 가리므로 주의 한다. 수술중출혈을예방하기 위히여 수술부위 한다(그림 26-8). 에 1:100,000 epinephrine을 첨기한 국소 마취 나) 을막절개및박리 제 를주시할수있다 . Desmarres 딩-김기로 이래눈꺼 풀과 눈둘레근 가) 아래 안와가장자리로의 접근 을 아래로 당기고 malleable 딩김기로 인와시-이 하직 근의 부착 부위에 4-0 s파￡로 견인 봉합 막을 뒤로 밀띤 아래안와가장자리 를 쉽게 노출시 사를 걸 어 둔다. 보다 넓은 수술 시야가 펼요한 킬 수 있디 . Colorado needle을 부착한 단극지짐 경우에는 기쪽눈구석의 기쪽으로 피부절 개를 가 하여 기쪽눈구석 절개술(canthotomy)을 시행한 기나 수술칼로 아래안와가장자리의 골막을 절 개 다. 이 때는 아래눈꺼 풀이 자유롭게 움직일 수 있 하고 골막거상기 (elevato에로 골막밑 빅리 를 시 행한다. 골절부위를 향하여 빅리를 진행하여 골 도록 가쪽눈구석 인대의 이래다리 (inferior crus) 절 부위의 경계를 노출시킨다. 이때 안외.0]-래신 경 디-빌의 위치 를 확인히여 수술 중의 지표로 삼 를 자른 디음(cantholysis) ， 이래 눈꺼풀핀 의 아래 고 다치지 않도록 주의한다. 가장자리 부위 에서 결박을 절개한다. 눈둘레근과 안와사이박 사이 를 빅리히여 아래 안와가장자리 다) 탈출된 안와조직의 복원 의 골막을 노출시킨다. 이때 안와시아막이 손상

탈출된 안외조직을 확인하며 malleable 당김 26. 안외골절 기와 골막거상기를 시용하여 조심스럽게 안와 615 내로 복원시킨다. 안와조직이 위턱굴점막과 단 단히 유착되어 있는 경우에는 기-위로 조심스럽 어 시용되고 있다. Malleable 견인기로 탈출된 게 지-르며 분리시켜 틸출된 안와조직을 복원시 킨다. 탈출된 안와지방이 뒤쪽의 수술시야를 가 안와조직을 들어 올린 다음， 골절 의 모양과 크기 리면 cottonoid와 견인기를 이용하여 수술 시야 에 따라 적당한 크기로 자른 안외삽입 물을 십입 를확보한다. 한다. 안외잡입물이 골절부 주변의 뼈에 잘 올려 져 있는지 확인하고 필요한 경우 나사로 고정할 하직근과 주위조직이 작은 골절 부위의 틈새 수 있다. 안외잡입물을 고정 한 후 다시 한번 강제 에 끼어 있어 쉽게 복원되지 않는 경우에 무리하 견인검시를 시행하여 삽입물로 인한 눈운동장애 게 잡아당기띤 근육 손상이 더욱 진행되어 수술 가 없는 것을 확인해야 한다. 후 눈운동장애를 유발할 수 있다. 이때는 Kerri- 마)창상봉합 son rongeur를 이용하여 골절부위를 더욱 넓히 아래안와가장자리의 골막은 5-0 vicryl로 서 거나 골편을 조금 제거하면 쉽게 복원시 킬 수 있 다 위턱 굴로 떨어져나간 골편은 제거하고 위턱 로봉합하며 안와사이막은눈꺼풀뒤당김이 유발 굴 점막에 출혈 이 있는 경우 epinephrine 희석액 될 수 있으므로 봉합히지 않는다. 결막은 6-0 을 묻힌 cottonoid나 거즈 또는 Surgicel@ 등을 vicryl로 봉합한다. 가쪽눈구석 절 개 술을 시행한 이용하여 지혈할 수 있다. 탈출된 인와조직은 골절 부위의 좌우 경계 빛 정우에는 5-0 vicryl로 기쪽눈구석 인대를 연 결 하고 6-0 γicryl로 가쪽눈구석을 만들어 준다 후방 경계를 확인히-여 완전히게 복원시킨다. 위 턱 굴의 후벽부터 시신경관으로 좁아지 는 부위까 바)수술후 관리 지는 성인의 경우 4~5mm 이상의 여유가 있으 수술후출혈 발생을 예방하기 위해 머리 률올 므로 안와 뒤쪽까지 충분히 박리하여 골절 의 후 방 경계를 확인하여야 한다. 탈출된 모든 안와조 린 자세로 있논 것이 좋다. 항생제와 스테 로이드 직이 복원되면 강제견인검사를 시행하여 하직 근 를 투여하며， 수술 후 약 2 일간 얼음찜질을 해 주 의 움직 임이 자유스리운지 확인한다. 어 수술 후 부종을 감소시킨다. 피부절 개 접근법 이 래 속눈캡 밑 절 개법 (subcili ary incision), 아래눈꺼 풀선 절 개법 (lower eyelid crease in 라) 안오f삽입 물의 삽입 그림 26-9. 피부절개법을 통한 요많f하벽골절정복술 안외-조직을 지지하여 재틸출을 막고 안구함몰 후에발생한우측아래눈꺼풀뒤당김 을 치료 또는 예방하기 위하여 적당한크기의 안 와잡입 물을 십입한다. 지금까지 다$멘- 종류의 안외잡입물이 사용되었는데， 일반적으로 Med por@ sheet나 Silastic@ sheet가 많이 사용되 며 최근에는 생체흡수성 코폴리머 고정판이 개발되

성형안과학 나. 내벽골절 하벽골절과 함께 발생한 크기 기- 직-은 내벽 골 616 C1S10띠 ， 아래안와가장자리 절개법 (infraorbital 절은 아래 결막절 개 접근법 또는 이래속눈셉밑 접 incision) 의 세 가지 경로기- 있으나 수술 후 발생 근법 으로 내벽에 접근할 수 있다. 그러 나 하시근 히는 흉터 를 최소회하기 위히-여 이래속눈셉밑 절 개법이 주로 이용되고 있다. 안와기장자리에 접 및 안쪽눈구석 인대 (medial canthal tendon) 등 근한 후에 안외골막의 절개 및 박리 이후에 골절 부위를 노출하고 탈출된 안와조직을 복원하는 방 의 구조물로 인해 접근이 용이하지 않고 골절 이 법은 결막절개 접근법과 같으며 ， 수술 후 피부창 위쪽에 있거나 큰 경 우에는 올비-른 정복술을 시 상의 봉합은 6-0 s파로 연속 봉합한다. 행하기 어 렵 다. 피부절개 접근법의 합병증으로는 피부빈흔， 아래눈꺼풀뒤당김，눈꺼 풀속밀림 ， 눈꺼풀겉밀림 안와내벽으로 접근하기 위하여 많이 시용되 등이 발생할 수 있다(그림 26-9) _ 는 방법으로 안쪽안와가장자리 를 따라 안쪽눈구 가) 아래속눈씹밑 절개법 석에 피부절 개를 하고 접근하는 Lynch 절 개법 아래 속눈셉 2mm 아래 쪽에 수평방향의 절 또는 W형 절개법 등의 피부절개법과 눈물언덕 (떠nmcle)접근법이 있다. 개선을 그린 후 15 번 수술킬을 이용하여 피부와 눈둘레 근에 절개를 기한다. 이 때 비-깥쪽의 절개 내벽 골절의 수술에 앞서 몇 기지 해부학적 구 선을 약간 이래쪽을 향하면 이래눈꺼 풀의 바깥쪽 에 위치한 림프관의 손상을 피할 수 있다. 눈둘레 조물에 대한주의가 필요하다. 앞 · 뒤벌집동맥이 근과 안외-사이막 사이 를 박랴하여 이래안와기장 종이핀-(1없nina papyracea)과 이미-뼈 사이에 위 자리로접근한다. 치한다. 인-외카정자리에서 20~24 mm 뒤쪽에 나) 아래눈꺼풀선 절개법 앞벌집동맥이 있고， 뒤벌집동맥은 이보다 12~15 아래 눈꺼풀판 이-래 경계 부위의 눈꺼풀 주름 mm 뒤쪽에 위치하며 ， 5~6mm 더 뒤 쪽에는 시 에 절 개하는 방법이다. 역시 눈둘레 근을 젖히고 아래인-와가장자리로 박리히-여 골막에 접근한다. 신경관이 있다. 안와 내벽으로 접근할 때 벌집동 피부 접근법 중 눈꺼풀겉밀림과 같은 합병증의 맥이 손상되면 심한 출혈이 있으므로 주의해야 발생은 적으나， 아래속눈셉밑 절개법에 비하여 피부반흔이 더 잘보인다. 한다. 또한 뒤벌집구멍(posterior ethmoidal fo ramen) 부위 에 다다르면 시신경 손싱을 염두에 다) 아래안와가장자리 절개법 아래안외카장자리 위의 피부를 직접 절개하논 두고 조심스럽 게 접근해야 한다. 눈물주머니는 안와내벽의 앞쪽에 위치하며 수술 중 손상되면 방법이다. 눈둘레 근을 박리할 펼요가 없이 직접 눈물주머니염증 및 눈물흘림 을 호소하게 된다. 아래안와기장자리에 접근할 수 있으나 수술 후 특히 안외삽입물에 의한 손상에 대해 주의해이: 반흔이 많이 남아잘시용하지 않는다. 한다. 벌집굴의 천정부인 체모양판(cribriform p1ate)은 벌집구멍 바로 위에 위치하므로 골절 이 되띤 뇌척 수액 비 루가 발생할 수 있다. 안쪽눈구석피부절개법 안쪽눈구석인대 위의 피부를 열고 골막으로 접근힌다. 이때 수술 후 안쪽눈구석 부위에 주

26 . 안오t골절 617 그림 26-10. 눈물언덕 접근법을통한요앉널절정복술 견인기샤이로안와내 벽을관잘할수있다. 름지는 것을 막기 위해 수직 방향으로 W자 모잉: 쪽눈구석인 대 등의 해부학적 장애물을 피힐 수 으로 절개할 수도 있다. 앞눈물주머 니오목능선 있고 피부절 개로 인한 반흔이 없는 장점 이 있다. (anterior lacrimal cres비를 따라 골막을 절개한 전신미취 후 코안과 안와내 벽의 출혈을 줄이 기 위해 epinephrine을 적신 cottonoid를 코안 후눈물주머니를젖히고인-와내벽으로접근한디 . 조심스럽게 박리하며 골절된 부위 전체를확인한 에 삽입하기도 힌다. 내직근 부착부 밑으로 4-0 디 . 이 때 벌집동맥을 다치지 않도록 히-되 보존 할 수 없을 때는 전기소작을 한다. 탈출된 안와조 S파를 걸어 귀쪽으로 친인한 후 눈물언덕결믹에 직을 복원시킨 후 골절 부위 크기에 맞게 자른 안 작은 절개창을 만들고 위아래 결 막구석 쪽으로 외집-입물을 삽입한다. 수술 부위에서 지 혈 된 것 절 개를 넓힌다. 눈물언덕 및 인쪽눈구석인대는 을 확인히 고 골막을 봉합한 후 피부를 봉합한디. Desmarres 또는 Senn- Kanavel 견인기로 인쪽 누묵어더저그버 으로 견인하고 눈과 인와조직은 malleable 견인 L... ε크 t:::! '-- t:::! 기로 기쪽으로 당기면서 안외의 후히방으로 박 눈물언되 (c암uncle) 기쪽 결막을 절개히고 골 리하여 뒤눈물주머니 오목능선(posterior lacri- 절 부위로 조심스럽게 접근하여 안와내벽을 노출 mal cres비과 호르너 근(Horner’s muscle)을 획 시 킨 후 인一외잡입물을 위치시키는 방법이다(그림 인한다. 뒤눈물주머니오목능선이 확인 되 면 이 곳의 바 26-1이. 이 방법은 갑상샘눈병증 환지에서 안와 로 밑 또는 골절 경 계 부위의 골막을 절개하여 박 내벽김압술을 시행하는 경우에도 사용되며 인-외­ 리한 후 malleable 견인기와 골막거상기 률 이용 내벽에 접근하기가 쉽고 빠르며 승μF근 혹은 안 히여 벌집굴 내 로 틸출한 인외조직 을 제위치로

성형안과학 법이나 눈물언덕 접근법에 비 하여 큰 정점 이 없 다고 생각된다 618 복원한다. 이 때 cottonoid를 malleable 견인기 3) 합병증 및처치 밑에 위치시킴으로써 탈출된 안와 지방조직이 수 술 시야를 기리는 것을 막을 수 있다. 골절 부위 (1)수술종합병증 크기를 확인한 후 적딩한 크기로 자른 안외잡입 물을 삽입한다. 안외갑입물을 삽입할 때 는 정상 가. 탈출된 안와조직 복원의 어려움 적 인 안와의 모OJ-을 고려하여 하벽과 비 스듬하 부종， 출혈， 소절개창， 들창문형 골절， 광범위 게 이어지 도록 하고 삽입물이 수술 후 밀려 나오 지 않도록 뒤눈물주머니오목능선 뒤에 잘 위치 한 반흔성 섬유회-등이 있을 경 우 낀 조직의 복원 시킨다. 조직 손상을 막기 위해 기능하면 전 기소 이 어 렵 게 된다. 외상후 5~1O일 에는출혈과부 작기의 시용을 억제히-고 출혈 이 심한 경우는 에 종이 감소하고 섬유화가 심히-지 않지만， 3주 이 피네프린을 적신 cottonoid를 출혈 부위에 삽입 후에는 점차 섬유화기- 증기-하게 된다. 띠라서 수 하여 지혈시킨다. 골막은 봉합할 수도 있으나 대 술을 할 경우 2주 이내에 히는 것이 유리하다. 특 개 봉합하지 않으며 결막은 6-0 vicryl로 연속 히 인-와가장자리의 골절 이 동반된 얼굴뼈 골절의 봉합한다. 경 우 단순 피-열골절보다 조기 에 수술을 하는 것 이 좋다. 또한외안근이 좁은골절부틈새에 끼어 코내시경을이용한접근법 있는 경우는 스테 로이드 투여로 부종을 감소시 키 묘내시 경으로 핀찰하변서 중간E선빈~(middle 며 즉시수술해야힌다. turbinate)을 묘중격쪽으로 젖힌 후， 갈고리돌기 수술 중 탈출된 안와조직 이 복원되지 않는 경 우는대부분 골절부위가 충분히 노출되지 않았기 (uncinate process)를 제거하고 큰공기 집 (bulla) 때문으로， 특히 골절 된 부분의 뒤쪽 경계를 확인 할 수 있도록 수술 범위를 넓혀야 한다. 견인기 을 얀다. 벌집과 별집굴의 점믹을 제거히면 골절 로 충분히 견인하되 눈에 과도한 압박이 가해지 된 안와내벽 을 관잘할 수 있다. 벌집굴로 틸출된 지 않도록 해야 한다. 필요히면 정상적인 안외골 안와조직을 안와 내 로 조심스럽게 밀어 넣은 후 의 골편을 제거히-여 골절부위를 넓혀서라도 탈출 실리콘판이나 고무풍선으로 골절부위를 코쪽에 된 안외조직을 완전히 복원하여야 한다. 서 막아준다. 실리콘판이나 고무풍선은 약 3~4 주 후에 제거하고， 그 동안 경구 항생제를 처방한 나. 출혈 다. 안와히벽 골절 에서 도 윗입 술 점막과 잇몸 경 수술 전에 먼저 출혈성 질환 및 약물 복용여부 계부(bucco-gingival s띠cus)를 절 개히-여 위턱 굴을 통해 코내시경 을 이용한 정복술을 시행할 를 획인해야 한다. 출혈은 안와파열골절 이 호발 수 있다 코내시경 을 이용한 접근법은 피부절 개 하는 하비측의 인-와아래동맥 안와 분지에서 주 에 따른 협병증을 피할 수 있는 장점이 있지만， 로 발생히는데 흡입기 와 잉:극성 잔기소작기로 지 수술 시야기- 넓지 않기 때문에 골절 이 큰 경우 완 혈하며 이때 안외아래신경이 다치지 않도록 해 전히 정복할 수 없는 단점이 있고， 안구함몰 예방 에 대한 장기적인 수술 결과가 보고되지 않았다. 따라서 절개 부위의 합병증이 적은 결막절개접근

야 한다 미세출혈이 있을 경우 Ge!foam@ 이 나 26 안오낼절 Surgicel@ 등이 도움이 된다. 619 (2) 수술후합병증 촬영으로 골절 범위를 확인하여야 한디. 인외잔 가.복시 산회단층촬영에서 1 ml의 안와용적 증가가 0.91 수술 후에 도 복시 기 나타나거니 지속되는 경 mm 정도의 안구함볼을 일으컨다는 보고도 있 우논 외안근과 안와지방이 골칠된 틈에 여전히 다. 인-외골절정복술을 시 행한 후에 나타나는 안 끼 어 있거나 외안근의 직접손상에 의한 반흔과 구함몰의 원인으로는 안외골절 의 불완전 정복， 위축이 발생 한 경우이디 탈출된 안와조직을 완 안와조직의 위 축， 안와십입 물의 전위 (displace 전히 복원히-였다면 복시 는 부종과 출혈 에 의한 경우가 많으므로 시간이 정 괴하띤서 저절로 회복 ment) 등이 있다. 되 는 정우가 대부분이 다. 다. 안구편위 수술 전에 중심 30。이내의 범 위에서 복시 기- 있 수술 직후 나티닌- 안구펀위는 너무 두껍거나 거나， 하직근이 골절 된 골편 틈새에 낀 경우는 예 후기- 불랑승}므로 반흔이 생기기 전에 빨리 수술 큰 안외잡입물을 십입한 경우나， 혈종이나 심한 부종에 의하여 발생할 수 있다 혈종이나 부종에 하는 것 이 좋다. 복시 는 호전될 수 있으므로 약 6 의한 인구편위는 시 간이 지남에 따라 대 부분 호 개 월 정도 관찰하며 그 동안 프 라 즘 안경의 착용 전되니 부적절한안와삽입물에 의한경우는십입 이나 차폐법이 도움이 된다. 복시기- 있지만 안와 물의 교체 또는 제거기- 필요할 수 있디 골절교정수술의 시기 를놓친 경우에도복시의 개 라. 안외깅f래신경 손상 선을 위하여 일차적으로 안와파열골절정복술을 안외아래신경은 안와아래고링을 지 나 얼굴에 시 행히는 것이 좋으나 외안근 수술을 비-로 시행 하는 것 이 효과적일 수도 있다. 히직근의 후전술 분포하며 같은 쪽의 아래 눈꺼풀， 콧빙울， 위턱부 이나 내직 근 및 외 직근의 전이술이 도움이 된다. 위， 윗입 술， 잇몸， 일부 치아의 감각을 팀당하며， 수상당시 또는수술중손싱 에 의 해 감각저히-가 나. 안구함몰 발생할 수 있다 안와-O~래 신경의 내 측 부위에 골 안외골절 후 발생 하는 안구함몰의 원인은 안 절 이 호벌하므로 수술 중 세 심한 접근이 필요히­ 와지방이 묘곁굴로 삐처 안외- 내용물의 부피 기 디 대부분의 안외-O~래 신경 손상은 수개 월 에서 1 작 아진 경우， 안외골편 이 밀러 안와용적이 커진 경우， 하직근이 끼어있어 눈을 후방으로 딩기고 년 정도 경 괴一하띤 저절로 회복되지만 섬한 경우 있는 경우， 안와지방이나 외안근의 위 축 또는 괴 지속되 기도힌-1:-]-. 사가 있는 경우 등이 있다. 부종과 혈종으로 안 구힘몰아 초기에는 니타나지 않을 수도 있어 골 마. 아래눈꺼 풀뒤당김과 아래눈꺼 풀겉 말림 절 이 광범위한지 를 알기 위히여 안와전산화단층 아래 눈꺼풀뒤당김은 안와시이 막과 눈둘레근 주변에 반흔성 수축이 생긴 경우， 골막과 안와 사이막을 함께 봉힘한 정우， 기쪽눈구석 절 개술 을 시행할 때 아래눈꺼풀을 원 래의 위치보다 낮 은곳에 부칙-시컨 경우에 발생할수 있다. 눈물레 근과 안외사이믹 사이 를 길 게 박리할수록 잘 발

성형안과학 그림 26-11 . 조싼하벽골절정복술후발생한요!2.1낭종 낭종 내에 실리콘 안오}삽입물은 고음영으로， 다공성 620 폴리에틸렌안와삽입 물은저음영으로관찰된다 생하므로 아래속눈썽밑절개법에서 많이 발생하 며 결막절개 접근법에서는 드물다. 아래눈꺼 풀 동하면 눈물주머니 염증 또는 폐쇄를 일으킬 수 뒤딩김 이나 이래눈꺼풀겉말림 이 있으면 수술 후 있고， 안와내벽에 삽입한 안외잡입물이 앞쪽으 아래 눈꺼풀을 견인 봉합(Frost suture)히-여 위로 로 이동히면 눈물소관을 압박히여 눈물흘림을 유 당겨주거나， 초기에 뒤당김 부위를 마사지하거 빌할수있다. 나 스테로이드 주시를 시도할 수 있다. 이래눈꺼 풀뒤당김이 6개월 이상 지 속될 때에는 반흔조직 이 때에는 편위된 삽입 물의 일부를 절제하거 을 제거하고 경구개， 귀 연골 등의 이식 술이 필 나십입 물을 제거히-고눈물주머니폐쇄가있을 때 요할수있다. 에는 눈물주머나코안연결술을 같이 시행한다. 바. 삽입물의 이 동， 탈출， 감염 아.안와낭종 너무 작은 안외잡입물을 시용하는 경우에는 안외낭종에 의해 복시， 안구돌출， 시력 감소 골절부위를 통하여 삽입물의 일부가 묘곁굴로 삐­ 등의 눈증상이 발생할 수 있다. 질 수 있고 크기가 큰 안외잡입 물을 시용하거니­ 안외쇠입물 주위 로 내부에 혈액 이 고인 섬유 삽입 위치 또는 고정이 부적절히면 인외잡입 물이 앞쪽으로 이 동하거 나 탈출할 수 있다. 안외삽입 성 냥종， 즉 혈종(hematic cyst) 이 발생할 수 있 물을 십입한 후 강제견인검시를 히-여 삽입물이 는데 ， 대부분 실리콘판과 같은 인공삽입물을 사 앞으로 밀려 나올 경우에는 인-와조직 이 삽입물에 용한 경우에 발생한다. 또한 드물게 묘곁꿀 점막 끼지 않도록 다시 삽입한다. 삽입물이 안정적으 의 안외-내 잔류에 의한 점액종이 발생하기도 한 로 고정되지 않는 경우에는 빅리를 더히-여 안정 다. 이와 같은 안와냥종의 치료는 안외잡입물과 된 위치에 있게 하거나 삽입물을 인-외골에 고정 하는것이 좋다. 닝종을 제거하는 것 이다(그림 26- 10). 드물게는안외삽입물의 김엽 이 보고되고있으 수술 중 떨 어 져 나간 골편 이나 점막 등에 의 해 므로 안외심입물을 항생 제 용액 에 적신 후 삽입 코깥굴의 점액 배출로가 막히면 코곁굴 점액종 하고 수술 후 전신 항생제를 투여한다. 안외잡 이 발생하고 이로 인해 눈증상이 나타날 수 있다. 입 물 주위에 감염 또는 염증이 빌생하여 조절되 지 않으면 삽입물을 제거해이: 한다. 수술 후 8주 정도면 섬유조직 이 충분하게 빌딜되어 안와조직 을 지지할 수 있으므로， 만일 8주 이 후에 삽입물 4 제거히-게 된다면 삽입 물을 반드시 디-시 삽입 할필요는없다. 사. 눈물길 폐쇄 및 눈물주머니 염 안와하벽에 삽입한 인-외잡입물이 안쪽으로 이

26 . 안오널절 621 자. 동공산대 를제거해주어야한다. 히-시근에 분포하는 눈돌림신경의 분지기- 손상 4) 안와삽입 물 될 경우섬모체신경절의 축동신경의 손상으로산 인-외골절에 의한 결손 부위 를 복원히-기 위힌 동이 펼 수 있다. 0.5% pilocarpine을 점인-하면 십입물로 다%댄r 물질들이 시용되아 왔으며， 이 상적인 안와삽입물을 얻기 위해 여러 물질이 개 홍채괄약근이 손상된 경우 동공 축소가 일어나지 빌되어 왔다. 이 싱적인 안외잡입 물의 요건은 생 않지만， 부교갑신경이 파괴된 경우는 즉시 축동 체 적합성을 갖는 소재로， 제내에 독성괴 알러지 되어감별이기능히다 반응이 없어야 히-고 김염에 대한 저항성이 있으 며 손쉽게 다룰 수 있고 값이 저렴히띠 체내 삽 차. 림프부종 입 후 일정 기간 지지체로서 역할을 수행하며 섬 이래 눈꺼풀 절개를 통해 안와로 접근힐 때 외 유닝-의 형성없이 주위 조직과 결합될 수 있어야 한다 안각 부위를 깊게 절개하여 림프관이 손싱되는 경우 눈꺼풀과 결막에 부종이 발생할 수 있고 서 서히 호전되지만 l년 이상지 속될 수도 있다. 카. 시력감소또는설명 (1 )자가조직 수술 전 시력검사를 통해 시력감소를 일으킬 두개골， 늑골， 장골 등에서 채취한 골편이 많 만한 질환이 있는 지 일이보아야 히며， 수술 중 이 시용되고 있으며， 연골이나 대퇴근막도 시용 눈이나 시신경 을 직·간접적으로 압박하지 않도 되고 있다. 자기-조직이므로 조직 적합성이 좋이­ 록 주의하여야 한다. 수술 후에는 안외출혈 ， 안 김염괴 탈출의 위험성이 적다. 그러나공여 부위 와부종， 안외잡입물에 의한 시신경의 입-빅 혈류 에 손상을 임히고 수술 시간이 길 어지며 시간이 징애， 망막동맥폐쇄 등으로 시 력 싱실을 일으킬 지나면서 흡수될 수 있고， 골절 모잉:에 맞추어 모 수 있다. 인-와에 공기가 들어간 경우 드물게 인­ 잉을조작할수없는단점 이 있다. 자가조직 중 와내 압력이 상승하여 시신경을 압박할 수 있으 두개골이 가장 적게 흡수되며 정골이 가장 많이 므로 코를 풀지 않도록 반드시 주의시켜 이: 힌다. 흡수된다. 수술 중 출혈은 세심하게 지혈해야 하며 특히 (2) 인공삽입물 (alloplastic implant) 안외ο}래동맥의 출혈 에 주의해야 한다. 크고 두 꺼운 안외집 입 물은 시신경 을 압박할 수 있으므로 안외골절 에 시용되는 인공삽입 물은 흡수성 피해야 히며 인외십입물이 너무 뒤쪽으로 위치히­ 괴 비 흡수성으로 구분할 수 있다. 과거에 시용되 지 않도록 하여이: 한다. 던 흡수성 인공삽입물로는 polyglactin(Vicryl@) 수술 직후 시력 감소가 발견되면 전산화단층 mesh, gelatin f따n(Gelfilm@) 등이 있으며 , 비 촬영으로원인을확인하고， 인외 내 혈종이 확인 흡수성 인공십 입물로는 silicone rubber(Silas- 되면 응급으로 기쪽눈구석 절 개술 또는 혈종제거 tic@) , polytetra fluoroethylene(Teflone@) , 술을 시행하며 고용량 스테로이드를 정맥주사한 polyamide mesh(Supramid@) , methyl meth- 다. 안와기종이 있는 경우에는 주사침으로 공기 acrylate, titanium mesh 등이 시용되 었다. 인

L.: --'人네등~ Of끼 야하 OC그 -, 622 주 내로 삽입된 위치에 고정되며 위턱굴쪽 띤은 3~4주째에 위턱굴점막으로덮인다. 공삽입물은 일반적으로 비활성이며 손쉽게 시용 디공성 삽입물의 경우 섬유혈관조직이 증식 할수있는장점이 있으니 섬유낭형성， 이탈， 염 히-기 전인 수술 직후에 감염 위험성이 높고， 외 안근이나 안와 내 섬유지방조직이 삽입물괴- 유착 증등이 발생할수있고이물반응에 의힌-힘병증 을 일으켜 눈운동제힌을 일으킬 수 있으며， 주위 조직과의 단단한유착으로재수술이 어렵디는단 의 가능성이 있다. 점이있다. 최근에는 디공성 인공삽입물이 주로 시용되며 (4) 생체 를수성 코폴리머 고정판 (bioresorbable copolymer plate) 과거에 사용된 흡수성 인공십입물의 단점을 보완 괴거에 시용되었던 흡수성 물질은 구조적 한망(mesh) 형태의 삽입물도시용되고 있다. 인 안정성에 문제가 있는 것으로 알려져 있다. (3) 다공성삽입물 최근에 polylactic acid(P버)의 중합체로 각각 디공성 삽입물은 내부의 구멍으로 섬유혈관조 L-lactic acid와 DL-lactic acid가 70 : 30의 비 율로 합성된 제품(BioSαbFX@ ’ MacroPore@’ 직이 자라 들어올 수 있으며 골조직도 자라 들어 Inion CPS@)과 85 : 15의 비율로 합성된 제품 올 수 있어 삽입물의 노출， 이탈， 감염 등의 합병 증이 적다. 이상적인 삽입물 내의 구멍 크기는 (PolyMax@) 이 개빌되어 사용되고 있다. 기계적 150~400 11m로 알려져 있다. 인 강도가 3~4개월 정도 유지되며 완전히 흡수 되기 까지 2~3 년 정도의 기간이 소요되는 것으 Hydroxyapatite는 조직 적합성이 높고 섬유혈 로 알려져 있다. 충분한 안와벽 지지 효과기- 있 관 증식이 가능하였으나 쉽게 부서지고 질 구부 으며， 체내 흡수되는 소재이므로 비흡수성 십입 러지지 않아 지금은 거의 시용되 지 않는다. 다공 물에서 발생할 수 있는 합병증을 감소시킬 수 있 을 것으로 기대 되지만， 이직은 장기간의 연구 결 성 폴리에틸렌(porous polyethylene, Meclpor@) 과가필요하다. 은조직적합성이 좋고섬유혈관증식이 기능히-며 4. 안와상벽골절 잘구부러져 원히는모양으로 조작하여 시용할수 있는 장점이 있어 널리 시용되고 있다. 현재 시­ 안외상벽골절은 얼굴에 발생히는 골절의 1~5 용되는 디공성 폴리에틸렌은 양쪽 면이 모두 다 %정도로 성인에서는 드문 편 이 다. 그 이 유는 안 공성 구조인 제품과， 안와 조직과의 유칙을 줄이 외정벽 이 두꺼운 이미 뼈 와 이 미굴로 구성 되 어 매 기 위 히여 한쪽면을 비디공성 믹 으로 처리한 제 우 단단히며， 위 쪽으로 구부러진 모습으로 히벽 품(Meclpor barrier@) 이 있다. 또 골절 부위가 매 에 비 해 외부의 충격에 의한 변형이 나 전위기 적 우커서 십입물을지지할구조물이 없는경우에는 기 때 문이 다. 대 부분 교통시-고에 의한 경우가많 titanium microplate를 이용하여 고정힐 수 있는 다공성 폴리에틸렌 통로 삽입물(channel shee비 이나 titanium mesh가 디공성 폴리에틸렌 안에 들어있는 제품을 이용할 수 있다. Hydroxyapatite는 영싱-검 시 에 서 골조직 과 유 사힌- 음영 (rac!iopaque)을 나타내는데 반하여 , 다 공성 폴리에틸렌은 음영이 감소되어 (rac!iolu­ cent) 니 티난다. 다공성 폴리 에 틸렌은 수술 후 2

고 안구파열， 망막박리， 전방출혈과 같은 안구손 26 안오낼절 상도 약 25%의 환자에서 동빈된다. 그러나 소이­ 는 이미굴이 없고， 뼈가 성인에 비해 약히고， 얼 623 굴에 비해 두개골이 차지히는 비율이 높이 상벽 골절 이 성인보다많이 발생한다 절부위의 확인과 함께 시신경관 주위로 골편이 돌출되어 있는지 획 인히여야 힌다. 1)증상및진단 2) 치료 피부밑 출혈 ， 위눈꺼풀 혈종， 부종， 열상， 피부 밑기종，복시，안구하방펀위，안구돌출，눈꺼풀 신경외과적 응급싱황(두개강내 이물， 이미뼈 처짐 등이 빌생한다. 특히 외상수시간후에 발생 의 함몰골절 ， 두개깅내출혈등)이 있거나전위된 한 위눈꺼 풀의 혈종은 상벽골절을 의심할 수 있 뼈나 심한 인외출혈에 의해 시신경 압박 증상이 는 특이소견이다. 시신경 손상으로 시력김소가 있으면 응급수술이 필요하다 나타날 수 있고 뇌척수액비루， 안와 출혈 ， 외안 근손상등이 나티날수있다 뇌경막의손상으로 골절편의 전위가 없거나 경미할 경우에는 수 술은 필요 없으며， 뇌기저골절의 증상이 없으띤 이차 뇌탈출증(encephalocele) , 박동 안구돌출도 7~ 10일 정도 경과관찰한다. 뇌척수액비루또는 뇌기종이 있으면 고딘위 항생제를 투여하여야 한 드물게발생할수있다. 다 계속되는 뇌척수액비루， 골절편의 전위， 뇌 진단을 위해 전산화단층촬영이 필요하며 ， 골 또는 인-와내용물의 이탈， 15 mm 이상의 큰 골 절 ， 호전되지 않는 외안근의 손상등이 있을 때는 복원수술을힌다. ~、 그림 26-12. 전형적인좌측표때-위턱뼈복합골절 안와외벽과하벽의골절이동반되며후외방으로광대뼈가전위된다.

성형안과학 날인-와결절(Whitnall’s tubercle) 이 이마-위턱 뼈 봉합선 이래 쪽에 위치하여 기쪽눈구석은 아 624 래로 처지게 되며 골편이 아래로 이동함에 띠라 눈꺼풀뒤당김， 안구하방편위， 안구함몰 등이 나 5. 광대-위턱뼈 복합골절 (Zygomati- 타나며복시는드물다. co-maxillary complex fracture) 2) 치료 안와외벽골절은 흔히 광대뼈， 위턱뼈， 니-비 뼈， 관자뼈 를 포함하여 발생하므로， 광대 위 골절편의 전위가 경미하고 기능적 문제가 없 턱뼈 복합골절의 일부로 나타난다. 굉-대-위 으면 수술은 필요 없다. 최소 6주 정도 경과 관 찰이 필요하다. 수술의 적응증은 안구히빙편위， 턱 뼈 복합골절은 malar, trimalar, tripod, 안구함몰， 눈꺼풀뒤당김， 기쪽눈구석인대의 위 zygomatic, zygomatico-orbital, orbitozy- gomatic, zygomatico-maxillary, zygomati- 치 변화(lateral canthal dystopia) , 안면 윤곽 소 co-m8.}l머lary complex(ZMC) 골절 등으로 불린 실 (flattening of malar eminence)과 같은 심각 다. 한 변형 이 있거나， 복시， 입벌림장애 가 있는 경 광대뼈는 뺨 부위의 안면 윤곽을 이루는 중요 우이다. 한 구조물로 외상에 많이 노출된다. 위턱 뼈， 이 마뼈， 관자뼈， 나비뼈와 연결되어 있고 수직 · 수 수술은 골절 부위를 금속편 (microplates)과 나 평으로 안와의 버팀목 역힐-(facial buttress)을 사(screw히로 고정하는 개방정복술 및 내고정술 한다. 외상의 세기에 따라 광대활(zygomatic 을 시행한다. 절개는 고정이 필요한 부위에 따라 다OJ하게 선택할 수 있다. 결막절개 접근법이니­ arch) , 안와외벽 이나 히-벽 가장자리에 부분적인 이래속눈셉밑 절개법은 안외οf래가장자리로 접 근하기 용이한 방법이며 윗입술 점막괴- 잇몽 경 골절만발생할수도 있으나， 광대뼈가위의 네 개 계부(bucco-gingival s띠cus)을 통해 위턱뼈 전 의 뼈와 연결이 끊어지면서 후외방으로 탈구되 면으로， 눈씹끝부위에 소절개를통해 이미--광대 는 전형적인 광대-위턱뼈 복힐L골절도 발생히는 뼈 봉합선 (fronto-zygomatic suture)으로 접근 할수 있다. 다발성의 분쇄 골절이고 편위기- 심한 경우에는 안외하벽과 외벽의 impure blowout 경우에는 관상접근법 (coronal approach)을 시용 fracture가 동반된다(그림 26-12). 네 곳의 골절 할 수 있다. 골절부위를 노출한 후 2~3곳에 금 이 동반되므로 흔히 사용하는 tripod fracture는 속편 고정을 시행하면 안정적인 고정을 이룰 수 있으나， 한 개의 금속편으로 고정한 경우에서도 틀린명칭 이 다 만족할 만한 결괴를 얻어 과도한 박리로 인한 반 흔， 눈꺼풀 구조이 상 등의 합병증을 감소시 켰다 1) 증상 는주장도있다. 광대뼈 의 전위 정도에 따라 증상이 나타난다 광대 위턱뼈 복합 골절의 약 47 %에서 심한 주로 볼 수 있는 증싱은 기쪽눈구석인대의 위치 안와하벽 골절 이 동반된다 따라서 수술 후 안구 변동， 눈꺼풀뒤당김， 인-구하방편위(globe pto sis), 안구힘-몰， 입벨림장애“.rismus) ， 복시 등이 다. 골절부위를 촉진히면 골절 및 전위 에 의해 층 이 생긴 것 (step-off)을 확인할 수 있다. 기쪽눈구석인대 ， 눈꺼풀올림근널힘줄의 기쪽 뿔(lateral hom) , 1ρckwood 인대 기- 붙는 휘 트

26 안오t골절 625 그림 26-13. 코뼈-요앉뼈-벌집뼈 골절 함몰이 남을 수 있고 골절 복원 수술 중 인외-조직 1) 증상 이 끼 일 수 있어 1차 수술 중에 안와하벽 골절정복 전형적인 코뼈 - 안와뼈 벌집 뼈 골절 의 증상 술도 같이 시행히는 것 이 좋다. 은 쿄뼈기- 부러져 미간이 주저 앉고， 눈구석격리 6. 코뼈-안와뼈-벌집뼈 골절 와 눈물주머니 손상이 발생하는 것 이다. 그밖에 시 력감소， 인통， 복시 등을 호소힐 수 있고， 눈물 (Naso-orbito-ethmoid fracture) 길 손상에 의해 눈물주머 니 염증이니- 눈물흘림 이 니티날 수 있다. 뇌척수액비루는 약 20~30 %정 안쪽 안와가장자리논 다른 곳에 비해 약히-다. 도 나타나며 대개 자연회복 된디. 두눈 안쪽눈구 미 간에 충격이 가해지띤 양쪽 코뼈 -안와뼈 벌 석 시-이의 거리가 35mm 이상이변 의심해 볼수 있고， 40mm 이 상이 면 진단 할 수 있다. 중앙부 집 뼈 골절 이 발생한다(그림 26-13) . 주로 교통 위의 골편 의 비 정상적인 움직임은 매우 특징적 인 소견이 다. 사고에 의해 많이 발생 히눈데 두개골 손상도 동 반되는 경우기- 대 부분이다 2) 치료 코， 안와， 위턱， 두개골이 만니-는 미간 부위는 복합 골절로 여러 과의 협진이 필 요히며 골 얼굴뼈에서 가장의댄f 부분으로코뼈 ， 눈물뼈 ， 벌 절정복 후 내고정술을 시행한다. 수술은 기능 집 뼈와 같은 잃:은 뼈 로 구성 되어 있다. 이 곳은 하면 외상 후 2 ~ 3 일 안으로 수술을 해야 하 벌집 뼈벌 집， 위코선반， 중간코선반， 벌집뼈의 천 며， 이차 교정 수술은 매우 어 렵다. 수술을 위 정부가 있고 니-비 굴이 뒤쪽에 위치한다. 이러 한 한 접근 방법은 광대-위턱뼈 복합골절과 마찬 성냥갑 같은 구조물로 되어 있어 골절 이 되었을 때 앞이 마부위에 도 골절이 파급된다.

성형안과학 626 외측버팀벽(광대-위치턱 버팀벽) 내측버팀벽 (코-우|턱 버팀벽) AB 그림 26-14. “Pillars of resis떠næ(A)\"와앞쪽요밴버텀목 (facial b따tress) (B) 가지로 필요에 따라 다%댄f 접근법을 선택적으 아니지만， 열굴골절을 치료하는데 기본이 되는 로적용한다. 개넘이다 7. Le Fort 골절 1) 분류(그림 26-15) 1901년 Le Fort는 얼굴골격에서 가장 강한 기 (1) Le Fort I플절 (횡골절 ， transverse fracture) 둥 역할을 하는 부분을 “ pillars of resistance\" 골절선 이 위턱뼈의 하단， 위턱굴의 전외측벽， 라고 명명하였고， 얼굴에 발생하는 골절은 이러 날개판(pterygoid plate)의 아래 1/3을 횡단하여 한 지주(p퍼ar) 사이의 선을 따라 특징적으로 발 발생히여 ， 위턱뼈의 아래 쪽괴-얼굴중앙부가분리 생힘을 밝혀 위턱뼈에 발생히는 골절을 세 가지 된다. 골절선이 안와로 침범하지 않으며， 주증상 로분류히웠다. 은 부정교합(malocclusion) 이 다. “pill없S of res뼈nce\"의 개념은 얼굴골격의 (2) Le Fort 11 골절 (추체형골절， pyramidal fracture) 버팀목(buttres리 의 개념으로 확장되었다. 버팀 목은 코안， 안와， 묘곁굴을 지지하는 수직의 기 골절선이 얼굴중앙부의 코뼈 -위턱 뼈가 광대 둥으로 잎쪽 얼굴버팀목은 안쪽 버팀목(코-위턱 뼈 와 안와에서 분리되는 선으로 나타난다. 광대 버팀목)과 기쪽 버 팀목(관자 위턱 벼 팀목)을 이 뼈 자체는 침범되지 않고 정상적 이며， 골절선 이 야기하며， 뒤쪽 얼굴버팀목은 날개판(Pterygoid 안와의잎쪽을지난다. plate)을 따라 수직으로 구성된디(그림 26-14). 이런 벼팀목 개념은 실제 구조물을 일걷는 말은

26. 안오f골절 62 7 Le Fort 1fracture Le Fort 11 fracture Le Fort 111 fra cture 그림 26-15. Le Fort 골절의 분류 (3) Le Fort 111 골절 (두개 안면 분리 ， craniofacial 약 10 %의 Le Fort 골절 환자에서 구개 의 시 상 disjunction) 방향(sagit떠1) 분리골절 이 나타나기 도 히-므로 구 골절 이 위턱뼈와광대뼈가두개골과분리되는 강내 검사와 치아 교합상태 등을 반드시 확인해 선으로 나티난다. 즉골절선은굉패-이 마뼈 봉협­ 야한다. 선， 안와비덕， 안와 내 벽， 코-벌집 뼈 봉합선， 위 위턱뼈의 골절 이 있는 경우 골절 부위에 따라 턱 이마뼈 봉합선으로 나타난디- Le Fort II 골 통증，코출혈，부총， 복시， 안와아래가장자리의 계단상변형 ， 얼굴의 비대칭， 부정교합및구깅내 절 에 비하여 좀더 뒤쪽， 위쪽으로 안외를 지난다. 열상， 뇌척수액비루 등이 나타나며 ， 특히 치열궁 (den떠1 arch) 의 운동성은 골절 부위를 획 인할 수 양쪽으로 발생한 Le Fort III 골절은 두개인면분 있는 주요 소견이 다. 부분 골절 이나 골절 부위가 압착된 경우에는 운동성 이 없을 수 있으므로 이 리 (cr.뻐ofaci려 disjunction)를 일으킨다. 때 는 부정교힘으로 골절 여부를 확인한다 2) 진단 모든 Le Fort 골절은 해부학적으로 뒤쪽으로 Le Fort 골절 이 한 쪽에 발생한 경우에는 같 연장되 면서 날개판의 기저에서 두개골과 안변 이 은 쪽에 굉-대뼈 골절 이나 다른 형태의 Le Fort 골 분리되는형태로나타난다. 잔산화단층촬영 특히 절 이 동반되 는복효1골절의 형 태 로 니타나는 수가 3차원 영상은 Le Fort 골절을 진단하고 수술 계 많으며， 힌 쪽에 Le Fort III 골절이 있으면 반대 편에 Le Fort II 골절 이 있는 경우가 흔하다. 또

성형안과학 Fort II 골절은 턱사이 고정술을 시행한 디음 골 절부위를 노출시켜 금속판 고정술을 시행한다. 628 획을하는데필수적이다. 이 때 코-벌집뼈 골절을동반한경우기 많으므로 3) 치료 적응증이 되면 함께 치료해야 한다. Le Fort III 골절은 다른 형태의 골절을 동반히는 복합 골절 위턱뼈 골절의 가장 중요한 치료원칙은 위턱 뼈 중앙의 높이와 돌출 부분을 교정하고， 안와뼈 의 형태로나타나는경우가많다. 이 때는지금까 와코뼈 골절 및부정교합을교정히는것이다.Le 지 기술된 여러 방법을동원히-여 얼굴버팀목(fa FortI 골절은 일반적으로 정복술을 시행한 후 턱 cial buttress) 역할을 하는 내측 버팀목(코 위턱 시이 고정술만으로 고정할 수 있지만 윗입술 점 버팀목)과 외측 버팀목(광대一위턱 버팀목)을 정 막과 잇몸 경계부 절개를 통해 골절부를 노출한 복 후 금속핀을 이용히여 내 고정힌다. 후 금속판 고정술을 시행히는 것이 더 좋다.Le 잠고문헌 • Ahn HB, Rhy WY, Yoo KVV, et a1. Prediction of enophthalmos by computer-based vo1ume measurement of orbital fractures in a Korean popu1ation. Ophtha1 Plast Reconstr Surg 2008; 24:36-9 • Al-Sukhun J , 맘때a11 J , Lindqvist C, Kontio R. Bioresorbable po1y-L!DL-1actide(P[L!DL] LA 70/30) plates are reliable for repairing 1arge inferior orbital wa11 bony defects: a pilot study. J Ora1 Maxillofac Surg 2006;64 :47-55 . • Bansagi ZC, Meyer DR. Interna1 orbita1 fractures in the pediatric age group: characterization and management. Ophthalmology 2000;107 :829-36. • Burnstine MA. Clinical recommendations for repair of iso1ated orbital floor fractures. An evidence-based analysis. Ophtha1mo1ogy 2002;109 :1207-13. • Chi MJ, Jeung JW, Lee JH. Reconstruction of Orbita1 Wa11 Fγacture with Resorbable Copo 1ymer Mesh. J Korean Ophtha1mol Soc 2006 ;47(7) :1021-30 • Converse 끄따， Firmin F, Wood-Smith D, Friedland JA. The conjunctiva1 approach in orbital fractures. P1ast Reconstr Surg 1973;53 : 656-7. • Choi JC, Bstandig S, Iwamoto MA, et a1. Porous po1yethylene sheet imp1ant with barrier surface: a rabbit study. Ophthal Plast Reconstr Surg 1998;14:32-6. • Dortzbach RK. Orbital floor fractures . Ophthal Plast Reconstr Surg 1985; 1: 149-51. • Dutton JJ. Management of b1ow-out fractures of the orbital floor. Surv Ophthalmol 1991; 35:279-80 • Farwe11 DG, Sires BS, Kriet JD, Stanley RB. Endoscopic repair of orbita1 b1owout fractures : use or misuse of a new approach Arch Facial Plast Surg 2007;9:427-33. • Gossman MD, Po11ock RA. Acute orbita1 trauma : Diagnosis and Treatment. In: McCord CD, Tanenbaum M, Nunery WR, eds. Ocu1oplastic Surgery, 3rd ed . New γork : Raven Press,

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찰아보기 잘아보기 631 한글 4 겨ê 口「}1처=l그」님버 178. 487 30 453 「 150 경막동백해먼정맥굴셋길 569 가성봉합 198 196 가장자리혈관아케이 E 6 고Eln「1-디EE1 λ닙L。님1 투근L 420 기쪽눈구석 182 421 가쪽눈구석성형술 182 골막밑접근 눈둘레근밑지방 앞옮김 406 기쪽눈구석인 대 20 골막히농잉: 가쪽눈구석인 대단축술 182 574 곰팡이안와연조직염 108. 174 기쪽눈구석절 개술 488 관상단띤 37 기쪽눈꺼풀솔기 36 관상。 l 마올림술 8 기쪽눈꺼풀판띠 고정술 258 관자두정근박 2 가쪽인-와절 개술 38 관지-이래오목 6 기쪽코신경 500 광대뼈 6 각질기-시 세 포종 608 광대뼈 얼굴관 35 갈고리돌기 157 광대뼈 측두관 36 118 광대뼈 측두신경 624 7닙Lλ。}λ口U 上-i:ë벼。 으。드 567 광대 신경 258 423 광대 -위턱뼈 복힐L골절 422 강제 견인검 사 581 광선각회증 577 개귀모양벤형 200 괴사딱지 13 거꿀눈구석주름 202 구강점막이식 31 거대유두결막염 578 궁상팽창 500 거짓종잉: 121. 139 껏바퀴 앞림고절 118 건조힌-결믹-낭 190 그레이 브스씨 병 결막경유 눈둘례근밑지방올림술 613 근긴장성퇴행 위축 끄5 결 막경유 얼굴중간부올림술 二L一lλ。j 116 켜낱마「나。 -A「「iIr 119 근성눈꺼풀처짐 119 결 막윌러근절 제 술 근신경접합부 경c! 마「닙I (3조 근육피로도검사 결막절 개 접근법

성형안과학 .. . ...•.....•. ‘ .... .. • . .... . .• .. . . . .. •........•.........•.. . ...•• . ...•••••..••• • ••.•••• • . •.... •.... . . . . . .....•.•.......•. . .. .. •.... ‘ ••.... . .• 632 120 눈꺼풀의수평이완 194 근전도검사 기무리병 435 눈꺼풀잡아당기기검사 180 깊 ε 위눈꺼풀고랑 568 571 눈꺼풀처점 끄4 끄8 . 568 눈꺼풀테속말림 71 L 눈꺼풀데회전술 579 나비뼈 2 눈꺼풀틈새 114 나비뼈 날개수막종 461 눈꺼풀틈새의축소 118 나비뼈의 큰날개 6 눈꺼풀틈새축소증후군 끄7 나비입 천장신경 36 눈꺼풀판 23 나비 입천장오목 9 눈꺼풀판곁말림 94 날개입 천장오목 7 눈꺼풀피부처짐 150 내 벽골절 616 눈꼬리주름 150 내시 경 이미올림 술 108. 174 눈둘레 근강화술 182 널힘줄성 115 눈둘레 근뒤지방 14 널힘줄성눈꺼풀처짐 끄6 눈둘례 근밑지방 14. 187. 195 넙다리경유 목동맥조영술 399 눈둘레 근밑지방올림 술 189 뇌척수액비 루 609. 625 누'-'E-본고」→리。벼」혀。 186 눈구석동맥 30 눈물골변형 196.203 눈구석벌어짐증 끄8 눈물근막 9 눈구석인 대 열싱- 600 눈물길폐쇄 620 눈구석주름 17 눈물도랑 230 눈꺼풀수평강회술 181 눈물뼈 2 눈꺼풀 외상 589 초lL-[E그프λDU 조。ELn-11 2 눈꺼풀각막반사간거리 123 눈물샘 림프증식질환 457 누'-'-꺼!푹E프 7E三4 E마리 90. 142. 189. 194. 205 눈물샘신경 35 눈꺼풀내림지연 142 눈물샘염 427 눈꺼풀눈구석 인대 24 눈물샘오목 2 눈꺼풀당겼디놓기 검 사 180 눈물소관외싱 595 눈꺼풀뒤당김 194. 503 눈물소관복원술 598 긴Lr껴ι1 긍고긍。서 혀。투λ를 150 눈물언덕접근법 617. 527 ilL;ιπ71 후g드걱-，二DEF Enl 66. 68. 142. 194 눈물주머니 염 620 눈꺼 풀올림근절 제 술 115 129 눈심장반사 548 눈꺼풀올림근 끄4 눈셉밑절개법 485 눈꺼풀올림근널힘줄 교정술 129 눈셉올림술 152

. . . .. . • .. . ....• • . . . . . .. ...... . • ‘ . .. . . • •. . ... • . .. . ..••. ‘ . . . . . .• . . . . . 찰아보기 ‘ • . • . .. . .. .• . • • ••. . • • •...• •• • • • • . . • • • • • •• . .. .• . • ••• .. • •••• . ... . ...... . .. . . 눈셉처짐 150 리口 -고-고L「」J三。E 633 450 눈운동제한 608 리0-고 닙「i。죠 621 ;L1-L -φz; ;<z>. L‘ -7 -E「] 덕~ .2φz느 119 리디 -쿄-기4、~一 437 c 550 口 118 다공성충전물 259 162 다래 끼 437 만성진행 성 외 안근마비 434 다클론증식 455 매몰법 421 다형샘종 597 면역글로불린 항체 G4 261 단눈물소관 실리콘관 464 모균 병 단독신경 섬 유종 165 모반세 포성모반 끄5 단속매 몰법 398 모상널힘줄 단순방사선 검 사 437 모서리 활 9 단클론증식 575 모세 혈관종 445 대퇴근믹걸 기 술 66 목동맥해 면굴셋길 451 덧눈꺼풀 620 150 동공산대 399 조。~2’ T-;ζ一E근~ι「、 iιE、r 566 동맥 또는 디 지털정 맥 혈관조영술 451 568 동정 맥지 름길 66, 81 무안구결막냥 120 끄 23 무안구안구함몰증후군 22 114 .!f-~4누‘1걷-:ιi김j 421 4 -E「]닝tlτ;ζ) 60 뒤눈물주머니 오목능선 428 464 뒤 별집동맥 36 윌러근 583 뒤 안와염 149 뮤묘르진균증 뒤쪽위이 툴신정 260 미 끄럼 피 판 246 뒤층판 미 만 신 경섬유종 38 땀관종 469 미 용적공박의안 409 214 근 208 닙 6끄 210 랑거 한스세 포조직구증 27 바닥세 포임- 38 레이 저눈꺼풀성형술 12 반달틈새 2 레이 저 반복시 간 38 레이 저박피 술 빌살비- 281 로센뀔 러판막 벌집굴 142 록우드 인대 벌집 뼈 벌집 뼈 깔때 기 변형 된 Hewes 수술법 변형 된 호즈즈씨수술