성형안과학 3판

484 아와위신경다발 그림 20-2. 눈씹 밑 절개선을 사용하여 안오땀|벽을 노출시킨 후 안와 위패임을 통과하는 안와위신경혈관다발의 7f상도 상부에서 가장주의해야할구조물은안와위신 절개선을 그린 후 15 번 칼을 사용하여 피부절 개를한다. 안와수술에서는항상 OJ극전기지짐기 경혈관다발(supraorbital neurovascular bun- dl밍이며 이 는 안와위패임 (supraorbital notch) (bipolar cautery)를 준비 하여 출혈 에 대비 한다. 에서 나오므로 수술 전에 이 부위를 반드시 확인 피부를 절개한 후 끝이 무딘 기위를 시용하여 절 하여 조직을박리할때 다치지 않도록해야한다 개창을 넓혀주어야 하는데， 자르기 보다는 가위 를 최 대한 벌려 빅-리를 한 후에 절 개를 히는 것 (그림 20-2). 안와위패임 (supraorbital notch)은 이 불필요한 출혈과 주위조직의 손상을 막을 수 있다. 이 경우 대부분 절 개 창이 수술부위가 깊어 위쪽안와가장자리의 안쪽을 만져보면 대부분에 질수록좁이-지게 되는데 이 를방지 하기 위해서 는 서 확인이 기능하다. 만약 수술 중 이 부위를 절 진피층과 눈둘레근을 충분히 빅리히는 것 이 처 제히게 되면 심한 출혈과 이마를 포함한 머리부 위에 굉범위한감각마비가나타나환자에게 많은 음 만든 절개창을 100 % 활용할 수 있는 방법이 불편함을주게된다. 라할수있다. 가.쌍꺼풀선절 개 법 눈둘례근을 박리히면 안와사이막을 만나게 된 쌍꺼풀선 절 개법에서 절 개선은쌍꺼풀이 있는 다. 안와사이막은 안와지방을 덮고 있으므로 박 경우는 그 선을 사용하고， 쌍꺼풀이 없는 경 우는 리할 때 안와사이막을 절개하지 않도록 조심해 눈꺼 풀태 2~3 mm 정도 위에서 절 개를 하는 것 야 하며 만약 수술 중에 안외시이막이 찢어진 경 이 절개흉을 줄일 수 있다. 주의할 점은 눈꺼풀테 우에는 안외-지방이 돌출되어 수술시 야를 기리 므 가쪽에서의 절 개선은 이래쪽으로 내 려가지 말고 위쪽으로 15도 정도 올라가야만 수술 후 모습이 로 거즈， cottonoids, neuropadclies 등을 시용하 흉하게되지않는다. 여 지방을 밀어주면 수술시야를 확보하기가 용 이해진다. 안외-사이막 앞으로 위쪽 안와기장자

리를 향해 박리하여 안와사이막의 기시부인 ar- 20 안와수술 cus mar밍n려is에 도틸승}게 되면 종양의 위치에 서 arcus mar밍nalis 아래의 안와시아막을 절개 485 하도록한다. 않도록 주의 해야 한다. 눈꺼풀올림근을 주행방 위안외-7 ~장자리끼지 빅리가 필요하지 않은 경 향으로 별려주면서 수술을 하게 되면 안전하게 넓은 시야를 획보할 수 있으므로 수술자는 눈꺼 우에는 눈둘레근을 박리한후 안와사이막에 절개 풀올림근을 수평절제하거나 눈꺼풀올림근널힘 를 가해준다. 이 때 인구를 약간 눌러주면 안와 사이막 속에 있는 지방이 돌출되어 눈꺼풀올림 줄의 뿔(medial and lateral hom)을 다지지 않 근을 다치지 않고 안전하게 안와사이막을 절개 할 수 있다. 안와사이막을 절개하면 지방이 탈출 도록 주의히-여 수술 후 눈꺼풀처짐이 유발되지 되어 시야를 기리므로 위에 설명한 방법으로 지 방을 밀어주고 시야를 확보하는 것이 중요하다. 않도록 해야 한다(그림 20• 3). 지방을 밀어주띤 하얀 눈꺼풀올림근널힘줄을 보 게 된다. 특히 쌍꺼풀이 없는 환자의 경우 안와 나.눈캡밑절개법 사이막과 눈꺼풀올림근널힘줄을 구분하기기 힘 눈셉밑 절개법은 쌍꺼풀선 절개법과 비교히아 든 경우기- 있으므로 안와사이막을 박리할 때 조 섬해야한다. 안와 내로의 접근이 더 삐-르다는 장점 이 있으며 수술 후 흉도 비교적 심하지 않은 경우기- 대부분 눈꺼풀올림근은 안외상부수술에서 기장 조심 이다. 눈셉빌 절개를 하기 위해서는 안외-7~장지­ 해야 할 구조물로， 눈꺼풀올림근에 손상이 가지 리를 따라 부드러운 곡선 모양으로 절개선을 그 린다(그림 20-1) . 절 개를 할 때 절개면이 이래 쪽 에 난 눈썽의 방향과 평행하도록 길을 아래쪽으 로 약 15도 정도 기울여 눈썽을 디-치지 않도록 히 고， 안와위패임도 다치지 않도록 조심하여야 한 다. 박리가 안와가장자리에 도딜하게 되면 안와 안와사이막 꿇캘너」」TE 오E「 」「밑근 뿔 이 口 」 쪼 。 졸괴 ....._- _....-_0------- B • . .. . . . . . . . . . . . . . .. - A 그림 20-3. A. 쌍꺼풀선 절개선， B. 쌍꺼풀선 절개선에서 눈꺼풀올림근널힘줄의 안쪽뿔을바깥쪽으로당기고있는 모습

성형안과학 , -트긍'- o-l~ /-、 。 lrl 걷프 c 도르 λλ 너 486 가장자리 바로 아래쪽 arcus marginalis를 절개 싱-부접근법의 정점은 넓은 절개칭을 얻을 수 하여 안와내로 들어갈 수 있으며， 골막하 공간 (subperiosteal space)으로 접근하기 위해서는 있고수술시간이 짧으며 수술흉이 작은것이다. 안와기장자리의 약간 위에서 골막을 절개하는 것 이 좋다. 안와지방이 돌출되면 위에서 말한 방법 (2) 하부접근법 을 사용하여 안와지방을 밀 어주면서 조심스럽게 인-외종양의 발생빈도를 볼 때 하부접근법은 박리를 하면 대부분 안외종잉을 보게 된다. 만약 수술이 부분칠제기 목적이라면 되도록 그렇게 많이 사용되는 방법은 이-니다. 림프종이 안와조직의 손싱을 최소화히면서 종잉:의 일부분 나 코곁굴， 특히 위되굴에서 기원힌 종양이 안와 을 절제한 후 꼼꼼히-게 지혈을 해주고， 종잉: 전 로침범한경우에사용할수있는방법 이다. 하부 체를 제거하는 경우라면 정싱벤와조직과 종양의 접근법은 상부접근법과는 달리 해부학적으로 중 징계띤을 따라 박리를 계속히여 안외종양이 자연 요한 구조물이 적어 싱대적으로 편하게 수술을 스럽게 밀러나올때까지 박리를해이:한다. 이때 조심해야 할 것은 안와 종양의 뒷부분은 시야가 할 수 있는 장점이 있디 . 하부접근법도 미-잔기자 확보 되지 않은 상태에서 빅-리를 하게 되는 경우 가 있으므로 무리한 조직을 삼기하여 수술 후 안 로 크게 두 개의 절개창을 만들 수 있는데 ， 첫번 구운동장애 혹은 감각이상 등의 합벙증을 예방 째는 눈꺼풀태에서 익:2mm 정도 밑에서 눈꺼풀 히여야한다. 태 률 따라 절개칭-(subcilil없y incision)을 만드는 인외종양을 제거한 후에는 출혈 이 있는지를 것 이고， 두번째는 안외-7}장자리 에 직접 절개창 칠저히 확인해이: 한다. 작은 출혈 이리 도 있디면 입빅 지혈， 에피네프린 가즈등을시용하여 완전 (inferior skin fold incision)을 민드는 방법 이다( 히 수술시야에서 지혈이 된 것을확인한후에 봉 그림 20-1), 첫번째 방법은수술후흉이 보이지 힘을해이:힌다. 인와의 섬부조직은 대부분 봉합을 필요로 하 않으므로 많이 시도되는 반면에 안와가장자리에 지 않는다. 오히려 안외심부조직을 츰츰하게 봉 직접 절 개를 하는 방법은 수술 후에 흉이 남기 때 합하게 되면 수술부위의 출혈이 빠져나가지 못해 문에 최근에는질 시용하지 않는수술방법이다. 안외출혈이 심각한힘병증을야기할수도 있으므 로 안와조직은 대부분 봉합하지 않고 피히-조직과 상부접근법과 마찬기-지로 수술 전에 절개선을 피부만봉합한다. 그린 후， 피부절개와 박리 를 통해 안와가장자리 어린이의 경우에는 흡수기- 되는 6-0 plain 로 접근을 한다. 이 때 한가지 주의할 사항은 피 gut 혹은 fast absorbing suture를 사용히여 봉 부와 피히조직， 눈둘레근을 하나의 조직편으로 힘치를 제거히는 불필요한 과정 을 줄일 수기- 있 만들어서 박리 를 해니카야 수술 후의 유착을 방 고， 어 른의 경우도 같은 봉합사를 사용히거 나 지할수있다. 6-0 nylon 봉합시를 시용하면 만족할 만한 결과 히부접근법에서 주의 해야 할 구조물은 안와 가장자리의 안쪽에 붙어있는 히시끈과 아래눈꺼 풀당김기 (lower lid retractor) 이다. 절개와 박리 를 할 때 너무 안외하벽 인쪽으로 깊게 들야기­ 거나 안외-지방속으로 무리하게 박리를 하게 되 띤 하시근을 다칠 수 있으므로 수술 할 때 주의 를 요한다.

20. 안와수술 하부접근법에서도수술후에출혈을방지히기 inferior orbitotomy) 이다(그림 20-4). 487 위해 조심히-여야 하며 수술 후 봉합은 상부접큰 법과 미친r기지로 행 하띤 된다. 먼저 걸막을 칼 혹은 단극 전기지점기 (mono (3) 결막접근법 polar cautery)로 절개들 가한다. 절개를 기힌 결막접근법은 수술 후에 반흔을 남기지 않는 후당김기를시용히-여 절개장을벌려주고인와내 가장좋은방법이라고할수있다. 결막접근법의 적응증으로는 결막을 통해 보이먼서 크기기- 그렇 로 조심스럽게 빅리를 시행한다 병변이 히-부골 게 크지 않은종잉을제거할때 적합한방법이다. 막 밖에 있는 경우는 안와시아막을 손싱-시키지 그러니 결막접근법은 시야기- 좁디는 한계를 가지고 있으며 우리가 예상했던 것보다 종잉:이 않도록 박리를 히여 아래안와가장자리 골막에 도 박리가 잘 안 되는 경우， 혹은 종잉:이 안와에 갚 게 분포히는 경우는 무리한 조작을 히케 되어 수 탈해야 히며， 벙변이 안와사이막 뒤에 위치한 경 술 후 결막냥에 싱처를 주어 결막유칙을 초래할 수도 있으며， 너무 갚게 박리 를 히는 경우에는 외 우는 안외사이막을 열고 조심스럽게 빅리를 해나 안근에 싱처를 주어 수술 후 안구운동장애를 일 으킬 수 있으므로 선택 에 주의기- 필요히-다. 기야한디. 히부안와의 중요한수술적 지표는히­ 결막접근법 중 가장 유용히케 시용되는 방법 시근으로， 박리 할 때 하시끈에 손상을 주지 않 은 결막을 통한 하부접근법 (transconjunctival 도록 조심해이: 한다. 안와사이막이 열리면 지방 이 탈출되어 시야를 가리게 되므로 앞에서 말한 것과 같이 거즈， cottonoids, neuropaddies 등을 사용히-여 지방을 밀어주면 수술시야를 확보하기 가 용이해진다. 성공적으로 종양을 제거한 후에 는인구진인검시를통해서 인-구의 웅직임을획인 힌다. 출혈 이 예싱되는 경우는 배 출기를 넣는 것 이 좋으며 걸빅을 반드시 봉합 할 필요는 없디 . Malleable Retractor 하부안외 을 막 (I nferior Periorb ital 그림 20-4. 가쪽눈구석절개술및결막을통한하부접근법으로요H과종양의노출

성형안과학 종양과 같이 골막을 열고 내벽 을 통히여 수술을 488 해야 되는 경우는 중요한 수술 지표인 앞 · 뒤벌 결막을 통해 수술이 기능한 종양으로는 림프 관종(lymphangioma) , 림프종 등이 있다. 집뼈동맥과 만나게 된다. 이 동맥들을 손상히케 되띤 심한 출혈을 일으카게 되고 특히 뒤벌집뼈 (4) 안쪽접근법 동맥이 나오는 구멍을 지나 빅리히게 되면 시신 안와의 안쪽에 발생한 종OJ을 제거하기 위해 경공과 매우 가까운 위치에 있다는 뜻이므로 수 술할 때조심해야한다 서는 안쪽접근법을 시용할 수 있다. 전통적으로 안쪽접근법은 곡선인 내벽을 따라 평행하게 피부 안쪽접근법은시신경과안와내벽에 기-장기-끼­ 운경로를제공한다는장점 이 있으나， 수술후반 절개를 히는 Lynch 절개법이 시용되어 왔으나， 흔과 수술시야기- 좁다는 단점이 있으므로 다른 경로를 통한 방법을 같이 시행하면 수술시이:를 수술후의 반흔을 적게 히기 위히여 절 개선을 M， 획보하기가 더욱 용이하므로 접근 경로를 선정할 때 신중한 선택을 필요로 한다. W 모잉:으로 변형하여 시~용해 왔다(그림 20-5) . 그 외 눈물언덕접근법 (trans떠runcular ap 안쪽접근법은 안쪽 인와기장자리 를 따라 질개 선을 그린 후에 피부절개를 하게 되는데 이 때 안 proach)을 이용히는데， 이 는 눈물언덕을 통히 여 와위패임과 도르래 (trochlea) 같은 중요한 해부 안와내벽에 쉽고 삐-르게 접근할 수 있는 방법이 학적 구조를 미리 알고 조심히여야한다. 그러므 로 상부접근법에서 말한 것과 같이 절 개히-기 전 다(그림 20-5 C). 인쪽 안와침 에 종잉:이 있을 때 에 해딩부위를 표시한 후에 절 개 를 시작하는 것 이 중요히며， 수술중에도이런구조물을항상확 단독으로 사용하기도 하지만 기쪽인-와절 개술과 인하띤서 수술을 하는 것 이 수술 후에 복시와 감 병행히면 더 좋은 시이:를 확보할 수 있다. 각이상 등의 협병증을 피히는데 도움을 준다. 일 단 안와가장자리에 도달하게 되떤 골막을 따라 2) 가쪽안와절개술 안와 속으로접근해야히는데 벌집굴에서 기원힌- 그림 20-5. 딴썰개선 A. Lynch incision, B. W incision, C. transcaruncular incision

싫 씻 20. 안와수술 489 .--- - -------’ , ‘ --- . B 그림 20-6. 가쪽안오낼개술에사용되는절개선 A. Ste llard-Wright incision, B. Berke incision, C 쌍꺼풀선 절개선 안와 잎쪽에 위치한 일부 종%딸 제외한 거의 꺼풀선 절개선을 귀쪽으로 연장한 절 개선이 시용 대부분의 안외종잉:은 가쪽안외절개술 방법 으로 제거한다. 그러므로 가쪽안와절 개술은 안와수술 된다(그림 20-6) . 그 중 쌍꺼풀선 절개선이 수술 의 기본 술기로서 매우중요히-디 후에 비교적 흉을 적게 만들면서 수술시야의 획 가쪽안와절개술은 안와의 후벙어l 존재 하는 종 보기- 용이하여 최 근에 가장 많이 시용된다. 양과 눈물샘종양의 제거에 사용되는 방법으로 1888년 Krölein에 의해 처음 고안된 후 여러기지 (1) 환자준비 변형이 있어 왔지만， 피부칠개선의 모양은 대 표적 전신미취가 이 루어지 띤 reverse Trendelen- 으로 3 가지가 많이 사용된다. 제거되는 안와뼈 burg 위치 를 취하게 함으로써 얼굴과 안와의 기­ 쪽이 노출되게 한다(그림 20-7) . 위와 가쪽 안와 위치를 따라 이루어지는 긴 S 자 모양의 절 개선 (Stellard- Wright incision) , 가쪽눈구석 절개법 기장자라 를 따라 절개선을 표시한 후 표시한 부 을 귀쪽으로 연장한 절 개선 (Berke incision) , 쌍 위에 에피네 프린 이 포함된 국소미-취제를 주사한 디 (그림 20-8 A) . 그림 20-7. reverse Trendelenburg 자세를취해 정맥압을냥춰 준환자우|치

성형안과학 (3) 골막노출 마른 띤봉이니- 거즈를 이용하여 무딘 빅-리 490 (2) 절개 (blunt clissection)를 히 게 되면 골믹-이 노출된 국소미-취제를 주사한 후 약 5~10분을 기다리 는 동안 수술부위를 소독힌다. 기쪽안와절개술 다. 위쪽으로는 광대이마뼈봉합선 (zygomati 을할 때기-장좋은수술지표인외적근에 4-0 견 인시를 통과시켜 수술 중에 길잡이로 삼기도 한 cofrontal sutur리 위까지 박리 를 히고 이래쪽으 다. 하지만 너무 강한 장력이 걸리는 경우에는 수술 후에 외안근 마비가 초래될 수도 있으므로 로는 광대뼈 (zygomatic arch) 의 앞부분이 보일 최근에는 사용하지 않는 경향이 있다. 15 번 칼， Ellman, C02 1aser 등을 이용하여 절개창을 만 때까지 빅리 를 계속한다(그림 20-8 D). 든다(그림 20-8 B). 피부절개를 기한 후에는 단 극지짐기 (monopolar cautery)를 이용하여 피하 (4) 골막절개 지방과 근육을 절제하는 것이 갈이나 가위를 시­ 용하는 것 보다 깨끗한 수술시야를 확보할 수 있 15 번 칼 혹은 단극지짐기 (monopolar cau 다(그림 20-8 C). tery)를 이용하여 기쪽안와가장자리 를 따라 굉-대 이마뼈봉합선 위에서부터 광대뼈 위치까지 골막 절 개를 한다. 필요하면 절개선의 위쪽과 아래쪽 끝에서 수직의 이완절개를 시행하여 H지 모양의 절개가 되도록 한다(그림 20-8 E) 략 / 좋/ Ð B A λ{ CD 그림 20-8. 가쪽요많낼개술 A, ß 피부절개， C. dissection to establish fascial plane, D 안와쪽 박리

(5) 골노출 20. 안와수술 골막을 완전히 절개하였으면 골막거상기 를 사 491 용하여 가쪽 안와기장자리의 뼈 를 노출시킨 후 안와외벽 기정-자리에서 뒤쪽으로 안와골막을 박 고절개를하기 전에 뼈에표시 를 하거나드릴 리하여 뼈 를 제거할 수 있는 충분한 공간을 확보 로 구멍을 내어 절개 후 골복원을 용이하게 한다 한다. 이때 광대이마신 경과 혈관， 광대얼굴(zy (그림 20-8 I). 빙사싱-톱(radial saw) 이나 세 로 gomaticofacial) 신경과 혈관을 지혈해주띤 출혈 톱(sagit때 saw)을 사용하여 제거 를 원하는 뼈 을 줄여 깨끗한 수술시야를 얻을 수 있다. 비깥쪽 의 위와아래의 경계에 수직으로 뼈절개를한다. 으로는 측두근을 분리 해야 히며 이 과정에서 출 이때 제거하는 뼈기- 너무 작으변 인-와종잉을 제 거히-기가어려워지므로충분한크기의 뼈를제거 혈 이 많이 되므로 단극지집기 (monopolar cau- 하여이:한다. tery)들 자르기 (cutting) 모드로 맞추고 칠개히면 조수는 톱을 시용할 때 안외쪽을 보호하는데 모든 주의 률 집중히-여 톱으로 인한 인와내용물의 출혈을 줄일 수 있다(그림 20-8 F, G, H). 손상또는절단을박이야한디 제거할뼈의위­ 이래에 절개한후에 뼈를잡을수 있는 rongeur (6) 골절개와제거 니- bone forceps를 이용하여 뼈 를 골절 시킨 후 떼어낸디 떼어낸 뼈 는 생리 식염수에 담궈 수술 EF G H 그림 20-8_ 가쭉안오낼개술 E. 글막절개 ， F. 안와쪽글막박리 ， G ， H . 측두근 박리

성형안과학 (8) 안와조직 박리 안외골막을 절개한 후에는 외직근에 미리 걸 492 이 끝난 후 복원시킬 수 있도록 보관해야 한다(그 어두었던 봉합시를 당기거니 직접 외직근을 확 림 20-8 J). 인히-며 조심스럽게 안와종양 쪽으로 빅리해 들 잘리-진 부위가 날카롭거나 절개칭-이 충분히-지 않은 경우는 rongeur니- 드릴을 시용하여 주변부 어간다(그림 20-8 0 , P) 이때 대부분의 경우 위를부드럽 게 처리하기도한다(그림 20- 8 K). 에서 조직을 자르지 말고 골막거상기(periosteal (기 안오낼막 절개와 박리 안외골막은 T자혹은수직으로절개를하며 무 elevator)나 안와박리기 (orbital dissector)를 사 딘 가위를 시용히여 안외-조직을 박리한 후에 절 용하여 조심스럽게 박리한다. 종잉:이 갚은 곳에 개선을 연장해주는 것이 보다 안전힌 방법이 될 위치할때는손기-락을조심스럽게 넣어서 종양의 위치를 확인하띤서 종양 쪽을 향히-여 빅리해 들 수 있다(그림 20-8 L, M, N) . 인외골막은 외직 어간다(그림 20-8 Q) . 근이나 눈물샘 위치에서 단단히 붙어있는 경우가 많으므로 이 부위를 박리할 때 조심하여야 한다. (9) 종양의제거 \\/ ~ι/ 변 형된글절단 KL 그림 20-8. 가쪽요얹낼개술 1. 골구멍 표시 ， J. 골절단，K. Rongeur를사용하여 확장， L. 안오f골막절개

20 안와수술 종양의 성격에 따라 다잉:한 방법으로 종잉을 (1 이창상봉합 493 제거한다. 비교적 딱딱하고 박리가 잘 되는 해변 혈관종 같은 종양은 조심스럽 게 박리 를 히면 종 안외골막은 봉합을 하지 않이도 무방하지만 양이 쉽게 박리 되어 나오지만， 다른 단단한 종 양인 경우에는 종양에 견인봉합시를 걸 어 조심스 인-외-조직이 너무 탈출 펼 때에는 흡수봉합시를 럽게 잡아 당기면서 빅리하여 제거하기도 한다( 사용하여 띄엄띄엄 봉합해준다(그림 20-8 T) . 그림 20-8 R. s) . 수술자에 따라서는 cryoprobe 떼어낸 뼈 는 미리 표시해 둔부위에 드릴을 시­ 로 조직을 견인하기도 하나 이 경우에는 주위의 정상조직이 닿지 않도록 세심한 주의를 기울여 용히 여 구멍을 낸 후 4-0 nylon 등을 사용히-여 야 한다. 덩어라기- 큰 냥종의 경우에는 미리 터 뜨려 부피 를 줄인 후에 제거하면 제거가 용이해 묶어서 고정한다(그림 20-8 U) . 과거에는 철사 지기도 하지만 이 경 우 정확한 사전진단이 있어 야한다. 줄을 사용하여 고정을 히-기도 히였으나 이 렇 게 하면 수술 후 촬영힌 σT 등의 사진 에 원치 않는 읍영 이 나타나므로 피히는 것 이 좋다. 질라낸 면 이 원위치에 정확히 맞지 않을수도 있으므로 너 무 신 경 쓰지 말고 제자리에 올려 놓는다는 기분 으로 고정을 히면 된다. 측두오목에 측두근 안쪽 MN OP Q 그림 20-8. 가쭉안오낼개술 M. 안오f골막 절개， N 안오f골막 박리 ， O ， P. 외직근확인후종앙확인， 0. 종앙 박리

성형안과학 S 494 R TU 그림 20-8. 가쪽안오낼개술 R, S 견인봉합사를 사용하여 종앙박리 ， T. 안오f골막봉합， U. 골고정 으로 배 출기 를 넣어 수술 후 출혈 이 되는 경우 배 이나시신경 손상 여부를확인한다. 출 되도록 한다(그림 20- 8 V) . (12) 합병증 골믹-은 5-0 흡수시를 시용하여 원래대로 봉합 인-외수술은 무리한 조작이 나 수술 도중 또는 해준다(그림 20-8 W). 피하조직 과 피부를 봉합 수술후발생한출혈 ， 부종 등으로시신경 이 손상 되어 실명 혹은 시력감퇴가발생할수있으며 ， 외 하고 팔요하면 tlH출기기 삐-지지 않도록주변조직 안근 미비， 눈꺼풀처짐， 뇌 척수액 누출 등의 합병 에 봉힘치를 이용하여 고정시켜주기도 한다(그림 증이 발생할 수 있다. 그러므로 수술자는 항상 수 술 원칙에 입각하여 충분힌- 시야를 확보히고 최 20-8X, γ， 그림 20-9). 소힌 의 조직-으로 수술을 하여야 한다. 또한 수술 후에 안구돌출， 심한부종， 동공반시-이상， 시 력 (1 1)수술후관리 김퇴 등 이상 소견 이 보일 때 는 주저히-지 말고， 수술 후에논 배출기를 통하여 배액되는 OJ을 초음파 혹은 cr촬 영을 시행하여 돌빌 싱횡에 빨 리 대처 할수있는준비 를 해야한다. 회인하여 24시간 이 후에 배액잉:이 많지 않으면 배 출기 를 익:간 밖으로 딩켜 이 동시킨 후 48시간 에 제거히-도록 한디 수술후 얼음찜질을히여 수 술부위의 부총을 가라 앉히고， 시 력， 안구운동， 동공반응， 안구돌출 등을 수시로 관찰하여 출혈

20 만와수술 495 據여긴 ) :; 평 r W xY 그림 20-8. 가쪽안오낼개술 V. drain 사용하여 배액 ，w. 골막봉합， X ， Y 피부봉합 .. --.' 그럼 20-9. 가쪽안오낼개술수술장면 A.쌍꺼풀선을연죠하여가쪽으로피부절개부위를표시 ， B . 가쪽안오꼴을 노출시킨다. c. 글절단후안와내용 물이 보이 는모습， D 수술후 dra in을 둔모습

성형안과학 첨에 특별히 유용한 방법이 없으므로 안과 단독 으로 할 때보다는 다른 과와 동시에 수술을 하는 496 경우에유용한빙법이다. 3) Coronal or panoramic approach 상기 방법은안과보다는성형외과와신경외과 수술은 두피에 절개를 가한 후 이마를 박리하 에서 선호하는방법으로인-와첨수술시에 효과적 여 안외상벽과 외벽을 제거하며， 진씨총건륜에 인 방법이다. 주로 인-와침에 종양이나 뇌수막종 절개를 가할 때는 눈꺼풀올림근괴- 상시근 기원 의 부분제거 등 두개강 내에 종양이 같이 있는 경 사이에힌다. 우에 시용된다. 수술시간이 길어지고 수술 후 회 복이 느리디는 단점은 있으나 이 방법 외에 안와 잠고문헌 • Berke RN. A modified Kronlein operation . Arch Ophthalmol 51:609,1954. • Henderson JW, Farrow GM. Orbitotomy and Orbitectomy. Orbital Tumors, ed 3. New York; Raven Press, 1995, chap 22. • Jones BR. Surgical approaches to the orbit. Trans Ophthalmol Soc UK 90:269, 1970. • Kennerdell JS, Maroon JC. Microsurgical approach to intraorbital tumors. Arch Ophthalmol 94 :1333. 1976. • Kim SJ, Jang JW, Lee SY, Lim SJ. Repair of Orbital Fracture Using Transcaruncular Ap proach. J Korean Ophthalmol Soc. 1999 ;40(8):2054-60. • Kim YD, Woo Kl. Orbital Decompression Using Caruncular Approach. J Korean Ophthalmol Soc. 1998;39(12):2839-47. • Krohel GB, Stewart WB, Chavis RM. Orbital Disease A Practical Approach. New York; Grune & Stratton. 1981. • Leone CR. Surgical approaches to the orbit. Ophthalmol 86:930, 1979 • Lew H, Lee SY, Lee KS, Kim SJ, Kang SJ. Removal of Orbital Tumor Through Transfrontal Approach. J Korean Ophthalmol Soc. 1994;35(12) :1723-27 • Linberg JV, Orcutt JC, VanDyk HJL. Orbital Surgery. In Duane TD, Jaeger EA : Clinical Ophthalmology, Vol 5. Philadelphia; Harper & Row, 1985. • Maroon JC, Kennerdell JS. Surgical approaches to the orbit : Indications and techniques. J Neurosurg 60 :1226, 1984. • Maroon JC, Kennerdell JS. Microsurgical approach to orbital tumors. Clin Neurosurg 26 :479, 1979 • McCord CD. A combined lateral and medial orbitotomy for exposure of the optic nerve and orbital apex. Ophthalmic Surg 9:58, 1978. • McCord CD, Cole HP. Surgical Approaches to the Orbit. In McCord CD, Tanenbaum M, Nurnery WR, eds, Oculoplastic Surgery ed 3, New York; Raγen Press, 1995, chap 16.

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저121장 7 1-사λ빠:벼죠 t::I O I:그 나-00 국경훈

성형안과학 aluronic acid는 물을 끌어들여 외안근과 안와조 500 직의 부종을유빌히케 되고， 지방조직 지체의 비 갑상샘눈병증은 갑싱-샘 질환괴- 연관되어 발생 대기-관찰되며， 벙의 후기에는 아교질 (collagen) 하는 인-와 질환으로， 1835 년 Robert Graves에 이 침칙-된 외안근의 섬유화기- 관찰된다. 의해， 그리고 1840년 Von Basedow에 의해 겁­ 싱-샘 질환과 연관된 눈 이싱이 최초로 문헌에 보 심한갑상샘눈병증환자에서 TSHR 항체의 수 고된 이후， 갑상샘연관눈병증(Thyroid- Asso 치가 높으며 이는 눈병증의 임상 정도(severi­ ciated ophthalmopathy, TAO), 그레이브스눈 ψ)와 관련이 있는 것으로 보고되어， 면역 기전 병증(Graves’ ophthalmopathy) , 갑상샘눈질환 중 체액면역 기전이 관련됨을 뒷받침힌다. 그리 (돼yroid eye disease, TE미 등의 여 러 이름으로 고， 겁-상샘눈병증 환자의 조직 병리에서 외안근 불리어 왔다. 이 병은 경미힌-눈꺼풀뒤당김만 나 과 안외-조직에 염증세포들이 침윤되어 있는 소 티나기도 히-지만， 안구돌출， 외안근비대， 제한성 견은 세포면역 기전이 관련됨을 시시히는데， 겁­ 근병증과 복시 등의 미용 및 기능적인 문제뿐만 상샘 헝원에 대한 순환성 T- 림프구가 안와조 이나라 입박시신경병증으로 인한 시력소실도 초 직에 침윤되면， 대식세포나 다른 항원전달세포 래될 수도 있으므로 원인과 증상을 이해하고 적 절한 치료를 하는 것이 중요하다. (Antigen presenting cell, APC)가 항체단백의 항원펠티드를 T 림프구로 전딜하여 활성회시켜 1. 발병기전 ll.，-lß(interle따in-1ß) , TNF-α(tumor necro- sis factor-a) 등의 사이토카인을 분비하게 한다. 그레이브스씨병의 주 기전은 지-가띤역으로 알려져 있어， 갑상샘자극호르몬수용체 (thyroid 이러한 괴정에서 안와결체조직， 특히 안와 지방조직 내와 외안근 주변에 분포하는 안와섬 stimulating hormone receptor, TSHR)에 대 유모세포가 주요 역할을 히는 것으로 생각되고 있다. 인와섬유모세포는 그레이브스씨병의 공 한 자가항체가 생성되어 수용체에 결합하여 갑 통헝원인 겁-싱-샘자극호르몬수용체를 빌현하여 싱-샘 세포를 자극함으로써 겁정샘헝진을 유발하 는 것 이 주 기잔으로 일려져 있다. 겁상샘눈벙증 이에 대한 자가항제 (TSH receptor autoanti- 의 발생 기전은 명확히 밝혀지지는 않았으나， 갑 body, TSl조RAb) 의 공격 목표가 될 수 있다. 갑 싱샘 기능 항진에 따르는 이치적인 변화라기 보 다는 자가띤역에 의한 안와조직의 질환으로 이 싱샘눈벙증 환자에서는 이 수용체의 빌현이 증 해되고있다. 가되어 있으며， 빌현 정도가 몸의 디 른 부분에 위치히는 섬유모세포에 비하여 많은 것으로 알 갑상샘눈병증 환자의 특징적인 조직병리 소견 려져 있다. 또한， 안와섬유모세포는 CD40을 발 현하여 T- 림프구와 비만세포의 CD154의 리간 은 림프구(lymphocyte) , 형질세포(plasma cell) , 드(lig없d)가 되어 세포간 상호적용을 증진시키 대 식세포(macrophage) , 비민세포 (mast cell) 등 며， ll.，-lß와 ll.,-16 등의 염증관련 시-이토키인 의 염증세포기 외안근괴 인-와조직에 침윤되어 있 과 PGHS-2(prostaglan이n endoperoxidase H 는 것과， 친수성의 glycosaminoglycan인 hy.려­ synthase-2) 및 PGE2(prostaglandin E2)를 생 uronic acid가 안와 지방 조직 내와 외안근 큰섬 성힌다. 그리고， ll.，-lß에 의해 인-와섬유모세포 유 사이에 축적 되어 있는 것이다. 친수성의 hy

가 다량의 hyaluronic acid를 생성할 수 있음으 21 갑상샘눈병증 로부터 겁-상샘눈병증 흰-자에서 인외조직 부종의 501 원인으로 생각되는 hyaluronic acid의 근원이 안 단 기준에 따라 싱이할 수 있는데， 미국의 경우 연간 10만 명당 약 16명의 여자 환자와 3 명의 님- 와섬유모세포로 생각되고 있다 지 환자기- 발생되는 것으로 보고 되었으며 겁-싱 안와섬유모세포논 다른 위치의 섬유모세포와 샘 질환흰자의 약 25~50 %에서 눈병증이 동빈- 되는 것으로 알려져 있다. 국내의 경우 1986 명 달리 특정 지극에 의하여 근섬유모세포(myo­ 의 갑상샘 기능 이상 환자률 대상으로 한 단띤조 사 연구 결과， 18 . 7%의 환자에서 눈병증이 진단 fibroblast) 혹은 지방세포로 분화할 수 있는데， 되었다. CD90의 발현 유무에 따른 안와섬유모세포의 각 1) 성별 ， 나이， 인종 아형에서 각각의 분화가 일어니는 것으로 알려져 있다. 그리고갑상샘눈벙증환자의 인-외조직에서 다른 자가띤역질흰과 마찬가지로 갑상샘눈병 골수기원 인와섬유세포(orbi떠1 fibrocyte) 의 존 증도 남자보다 여자에서 더 호발하나， 중증 눈병 재 및 역할이 보고되어 새로운 병리기전의 기능 증의 빌생 위험은 남자 환자에서 더 많은 것으로 알려져 있디. 가장많이 발생하는연령대는 40대 성을 제시하고 있으며， 안와섬유모세포는 IL-1 수용체， IL-4 수용체， GPCR(G-protein cou- 와 60대이며 , 진단 받는 나이의 중간값(median) pled recepto에， IGF1-R(Ins띠in-like growth factor-1 receptor), πw-α 수용체， PGE2 수용 은 익: 43세로 보고되었다. 소아의 갑싱-샘눈병증 은 성인에게서 빌생되는 대부분의 증상이 생길 체 등을 발현하고 있음이 보고되어， 향후 이러한 수 있으나 그 정도는 성인에 비하여 심하지 않고 분자생물학적 수준의 병리기전에 대한 선택적 치 좋은 예후를 보이므로 대부분의 경우에서 보존 료 방법의 개발이 기능할 것으로 기대되고 있다. 적 치료로 충분할 수 있다. 인종의 경우， 동양인 에서 서양인에 비해 높은 유병율괴- 낮은 중증도 결론적으로， 외안근은 초기와 급성기 에는 를 기자는 것으로 생각되고 있으나 체계적인 연 구는부족히다. hyaluronic acid의 침착에 의하여 부종이 발생 2) 갑상샘 질 환및상태 하며， 후기와 만성기에는 이교질의 침칙-으로 섬 갑싱-샘눈병증 환자의 대부분은 진단 시에 갑 유회카- 일어난다. 또한 제한된 안와 공간 내에서 안와지벙조직의 비 대가발생히띤， 정백울헐과인­ 상샘기능항진증(80~90 %) 상태이지만， 정상갑 와입-력이 증기-되고 안와부종이 익화된다. 이러한 싱샘기능(6~18 %), 갑상샘기능저히증(4~10 %) 갑상샘눈병증의 병리 기전은 처l 액띤역과 세포면 역을 포함한 자가면역 반응에 의히여 일어니며， 인경우도있다 발생시기는겁성샘기능항진증이 그 괴정에서 안와섬유모세포가 중요한 역할을 하 먼저 온 후 l년 내에 눈병증이 오는 경우(60~70 는 것으로 생각되고 있다. %)가 제일 많으나， 갑상샘가능항진증괴- 갑상샘 2. 역학및영향인자 눈병증이 동시에 나리날 수도 있으며 (20~22 %), 갑상샘눈병증의 발생율이나 유벙율은 그 임상 갑상샘눈병증이 먼저 오고 난 후 갑싱샘기능헝진 양상이 경증에서 중증까지 다Ocf하여 눈병증의 진 증이 1년 내에 오는 경우도 있다(8. 3~20 %) . 그

성형안과학 3. 진단 502 겁상샘눈병증의 진단은 일반적으로 환자의 증 상괴「 소견을 바탕으로 하여 이루어지게 되며， 갑 러므로 눈병증 진단 당시에 갑상샘의 기능이 정 상샘에 대한 평기-와 영상진단 방법틀을 통히-여 상이 라 할지라도 정기적인 검시카- 필요히다. 갑 진단을 뒷받침할 수 있다. 싱-샘기능이싱과 갑상샘눈병증의 임싱- 증성은 서 로 비례하지 않고독립적이지만겁적-스런 갑상샘 1) 임상양상 기능의 변호H항진 혹은 저히)나 갑싱샘자극호르 몬 수용체에 대한 자가항체의 수치가 높은 경우 갑싱샘눈병증은 한눈 혹은 두눈 안구돌출의 는 겁-상샘눈병증을 악화시킬 수 있으므로 갑상샘 가장 흔한 원인이므로 모든 안구돌출 환자에서 기능을 정싱으로 회복시키는 것이 바람직하다. 다른 증상이나 징후가 없더라도 겁정샘눈병증의 또한 갑싱샘기능이 상에 대한 방사성요오드 치료 가능성을 고려해야 한다. 환지-에 따라 임상 양상 느 겁-상샘눈병증의 위험 인지-로 알려져 있는데， 의 정도와 병의 진행 속도는 매우 다양히-여 ， 대부 이 는 갑상샘 조직 파괴로 인히여 떤역체계 내 로 분의 경우에는경미하지만심한경우에는시력의 유리된항원에 의한자가면역반응의 증기에 기인 영구적인 소실을 유발할 수도 있으므로 임싱 양 히는것으로생각된다. 상의 변회를주의 갚 게 관칠하여이:힌다. 3) 흡연 급성기의 비 특이적 염증에 의한 전반적인 안 와 빛 눈꺼풀 연조직의 변화로 눈꺼풀부종， 결박 흡얀은 기-장 중요한 환경인지로서 그 자세한 부종 및 충혈 눈물샘 크기 증가， 지방 틸출 등이 기전은 밝혀지지 않았지만 여러 임상 연구결과， 흡연은 갑상샘눈병증의 발생을 증기시키며， 기존 발생할 수 있으며(그림 21-1), 안외 내의 울혈이 의 눈병증을 악화시키고， 치료에 대한 반응을 저 히시키며， 겁성샘에 대힌 방사성요오드 치료 후 증기함에 따리 ‘무언가 뒤에서 누르는 듯힌J 안와 의 눈병증 악화와도 관련이 있는 것으로 보고되 내 통증이나 불편감을 호소할 수 있고 이 는 눈운 어 있다. 그림 21-1. 갑상샘눈병증에서 급성 염증기의 연조직 침범에 의한임상양상 A. 심한 눈꺼풀 부종과 걸막 부종 및 충혈이 관잘된다 B. 스테로이드 치료 후 부종이 소실되었으나 눈끼물뒤당 김이관잘된다.

동을 힐 때 섬해질 수 있다. 그러나 심한 통증이 21 갑상샘눈병증 전형적 증상은 아니므로 이러한 경우는 다른 원 인의 안외- 암증과 감별하여이 한디 건성 인-이 약 503 30 % 정도에 서 발견되어 눈부심 등의 비특이적 보다 안구돌출이 더 많으며， 복시와 시신경 이상 은 비교적 적은것으로보고되었다. 이는연구방 인 지극증성과 눈물흘림이 니티난다. 증상은 대 법에서 대상의 선정괴 진단 기준에 따른 차이 가 개 천천히 시 작히므로， 환자는 증상이 언제부터 그 원인이 될 수 있으나 인종의 차이에 따른 임상 시작되었는지 잘 모르는 경우가 많다. 증싱은 약 빈도 차이 의 기능성도 고려 할 수 있겠디 간의 호전과 익-호}를 빈복할 수 있으며 주로 아침 에 심해지고 오후에 감소히-는 양싱을 보일 수 있 (1) 눈꺼풀 다. 이 러한 경우 특히 눈꺼 풀이 나 결막 부종은 알 러지 로 오진될 수 있는데， 결 막의 여포가 관잘되 겁상샘눈병증의 활동기에 눈꺼풀 부종의 정도 지 않고 안구뒤쪽의 불편한 증상이 있으면 갑싱 가 다양하게 나타나는데 ， 밤새 누워 있은 후 이-침 샘눈병증을 의심하여야 한다. 에 더 심하게 니타난디 종종 비 대 칭적 이 며 ， 성 인 에서 지속되는 눈꺼 풀 부종이 있다면 가장 먼저 임싱- 양상의 빈도는， 우리 나라의 경우 기 존에 겁-싱샘눈병증을 의심해이: 한다. Rhim 등이 보고한 바에 의하면 눈꺼 풀뒤딩김 (75 눈꺼풀뒤당김 ， 특히 위눈꺼 풀뒤딩김이 갑싱-샘 %) , 안구돌출(63 %) , 외안근 이상(20 %) , 시 신경 눈병증의 기장 흔한 소견 이 다. 또한 아래눈꺼풀 이 상(3 %) 의 순서로， 서잉:의 1996년 Bartley 등 뒤딩-김 이 나 눈꺼풀속밀림도 발생할 수 있으며 ， 의 보고에 따른 눈꺼풀뒤당김 (90 %), 안구돌출 이러한 눈꺼풀의 위치 이상은 미용적 문제뿐 아 (63 %) , 외안근 이 상(43 %), 시 선정 이 싱.(6 %) 의 나 라 노출과 연관된 안구표면의 이 싱을 초래 할 순서와 일치하게 나타났다. 그러나 최근 Woo 등 수 있다. 위눈꺼풀의 정상 위치는 위쪽 윤부보다 1~2 mm 이래에 위 치히여 이 보다눈꺼풀 데두리 의 다기관 단띤조사연구를 통한 연구 결과는， 안 가 높이-진 경우 위눈꺼풀뒤당김 을 진단할 수 있 는데 ， 나이 든 환자의 경우 눈꺼 풀피부처짐과 노 구돌출(57 %) , 눈꺼풀뒤 딩김 (32 %) , 외안근 이싱 인성 변화때문에눈꺼풀뒤당김 이 가려서 보이 지 (15 %), 시신경 이상(2%) 의 순서로 눈꺼풀뒤딩김 않을 수 있으므로 주의하여야 한다. 이래눈꺼풀 그림 21-2. 갑상샘눈병증의눈꺼풀소견 A 양안의 위눈꺼풀뒤당김 ， B. 눈꺼풀내림 지언 ( Ii d lag)

성형안과학 눈꺼풀뒤당김의 경우는중뇌 질환， 뇌수종， Per- inaud 증후군 등을 의심하여 감별하여야 한다. 504 의 정상 위치는 아래쪽 윤부에 위치하므로 아래 장기간의 안구돌출이 눈꺼풀올림근을 신전시켜 쪽 공막이 보이는 경우 아래눈꺼풀뒤당김을 진 오히려 눈꺼풀처짐을 발생시킬 수도 있으나， 일 단할수있다. 정하지 않은 눈꺼풀처짐이나 제한성이 이-닌 눈운 위눈꺼풀뒤당김의 주 발생 기전은 위눈꺼풀올 동장애가 관잘되는 경우에는 중증근무력증의 동 림근의 수축과 섬유화이며， 또한 눈꺼풀올림근 반을의심해야한다. 이 눈둘레근이나 안와사이막에 유착되어 발생하 나， 교감신경 항진에 의한 뀔러근의 과다 수축이 최근 보툴리눔독소를 위눈꺼풀 피부 또는 결 나， 하직근의 섬유화로 인해 생긴 제한성 히사시 믿념1.에 주사함으로써 눈꺼풀뒤당김을 호전시킬 에 대한 눈꺼풀올림근-상직근 복합체의 과다 수 수 있음이 보고되어 급성기 혹은 수술 전에 일시 축과도 연관되는 것으로 알려져 있다. 또한 안구 적인 치료목적으로 사용되고 있다. 돌출로 인하여 눈꺼풀뒤당김이 악회될 수 있다. 정상적으로 위눈꺼풀의 최고 정점은 동공 중 (2) 안구돌출 심의 내측이나， 갑상샘눈병증에 의한 위눈꺼풀 안와 연조직의 부종과 지빙조직의 비대로 축 뒤딩김이 발생히면， 최고 정점이 소실되어 기쪽 으로 갈수록 눈꺼풀의 높이기 계속 높아지는 귀 성(없al) 안구돌출이 발생한디 . 대개는 잉:측으로 쪽 눈꺼풀올라감(temporal flare) 모양이 특정적 으로관찰되며， 이래쪽을주시할 때 눈꺼풀 내림 발생하여 ， 정상동양성인의 경우익:16~18mm， 지 연 (lid lag)을 동반힌다(그림 21-2). 눈꺼풀뒤당김이 한눈을침범하거나두눈에 비 흑인과 백인 성인의 경우 각각 23 mm, 21 mm 대칭적으로오는경우에눈꺼풀뒤당김이 덜한눈 의 Hertel 안구돌출계 값을 보이므로 이 값을 초 이 눈꺼풀처짐으로 오인될 수 있으므로 주의히­ 여야한다. 과하떤 안구돌출을 의섬할수 있다. 그러나， 힌-눈 갑상샘눈병증의 다른 증상이 동반되지 않은 을침범히-거나두눈에 비대칭 적으로오는경우도 있어 ， 두눈의 차이가 2mm 이상 되는 경우 비정 상으로 간주할 수 있다(그림 21-3) . 안구돌출 정도는 개인별 차이가 있으므로 처 그림 21-3. 갑상샘는병증의 안구돌출 A. 대칭적인 양안의 안구돌출， 6 비대칭적인 우측의 안구돌출

대적 수치보다는상대적 변화를유의하여 관찰하 21 갑상샘눈병증 여야 히며， 환지의 이전 사진괴 비교해 보는 것 도 도움이 된다. 눈꺼풀의 위치 이상을 동반하지 505 않더라도 안구돌출이 심하띤 토안과노출로 미용 적 문제뿐 이니 라 각박미란을 일으킬 수 있으며 정우도 있으나 일반적으로는 서서히 발병하여 간 심 하면 각막궤잉괴 천공까지 일으킬 수 있으므로 헐적으로 증상을 나타내며， 이러한 경우 복시 지 각막 보호에 유의하여야 한다. 속시간의증가가병의 진행을시사할수있다. (3) 눈운동장애 및 복시 (제한성 근병증) 하직근， 내 직근， 상직근， 외직 근의 순서 로 호 겁-싱샘눈병증 급성기의 외안근 부종이나 만성 빌F하나 시근에도 침범될 수 있으며， 침범근육의 반대 방c5J을 주시 할 때 눈운동장애 및 복시 를 유 기의 섬 유화로 인하여 제한상 근병증에 의한 눈 운동장애 빛 복시가 발생된다. 갑자기 발생하는 발힌다(그림 21-4). 침범된 근육의 인-구 부착 부 위에서 결박밑혈관이 확장되어 있으며 (그림 21- 5), 강제견인검시에서 침범된 외안큰 반대방향으 로의 제 한을 확인힐 수 있다. 또한， 정변주시 때 보다 상방주시 때 안압이 4 mmHg 이싱 증가하 띤 하직근의 제한을 의심할 수 있으며， 모든 안위 그림 21-4.47세 남흔뻐|서 갑상샘눈병증으로발생한눈운동장애와복시 A. 좌안의상방운동제한이관잘된다 B. CT 촬영결과좌측하직근의심한비대가관찰된다. 그림 21-5. 갑상샘눈병증의 외안근침범과연관된 걸막충혈소견 A. 수평외안근의 염증으로 근부착부위의 결막충혈이 관잘되며 ， 각막윤부와 결막충혈 사이에 투명대 (clear zone) 가있 qB. 동정맥기형에서는투명대 없이 각막윤부까지 미만성 결막충혈이 관잘된다.

성형안과학 506 그림 21-6. 갑상샘눈병증에서 발생한일H각시신경병증 A. 건부착부를제외한외안근의 방추형 비대가안와점부까지 연장되어 있다. 8 안와점부에서 모든직근이 비대 되어 시신경을 압빅「하고 있음이 관잘된다 (apical crowding) 에서 심각한 눈운동 제한이 있거나 인압이 정면 로 생각되고 있다(그림 21-히 . 그러나， 드물게 안 와침 부위에서 외안근과 연조직의 부피 증가가 보디 9 mmHg 이상 증가하띤 압박시신경병증이 현저히지 않은경우에도시신경벙증이 빌생할수 있으며 ， 이러한 경우는 인-구돌출로 인한 시신경 발생할 위험이 높다고 알려져 있다. 의 딩김이 원인으로 생각되고 있다. 영상검사에서 외안근을 침범한 특발성안와염 증싱으로는시력이 나색감의 저히카대표적이 증의 경우외-는 딜리 외안근의 건부착부위를 제 며， 색김- 저하가 시신경병증을 시사하는 기-장 민 외힌 근육배부(belly) 의 중간괴- 뒤쪽 1/3의 비대 김-한지표로알려져 있어 이에 대한문진 빛 검사 를 시행하여야 한다. 그러나 환자가 느끼지 못하 를 관찰할 수 있다(그림 21-6). 침범 근육과 일 거나시력 및 색감저히를동빈-하지 않을수도 있 으므로， 외안근 비대나 연조직 부종이 진행하는 치히지 않는눈운동장애나강제견인짐시에서 음 증상 빛 소견， 즉 안구뒤쪽의 압박감이니- 통증의 성인 경우에는 중증근무력증의 동반을 의심하여 증기 눈운동장애나복시의 익화， 싱빙-주시 때의 이:힌다. 현저한 인압 증가(9 mmHg) 등이 있디 변 반드시 (4) 시력 장애 (압박시신경병증) 의심하여야한다. 겁성샘눈병증과 연관된 시신 경병증에 의한 시 진단은 위의 증상에 대한 검사와 더불어 영상 력 장애는 갑상샘눈병증 흰지-의 약 5% 정도에서 만 발생하는 것으로 알려져 있으니， 그 심각성을 김시를 통히여 안와첨에서의 시신경 압박 여부 고려힐 때 신속한 진단과 치료가 필수적이라 할 및 안외위정백의 확장， 시신경집 (sheath) 의 확 수 있다. 고연령이나 남자에서 호빌히는 것으로 장， 눈물샘의 전빙 이동 등을 확인힘으로써 이 루 이려져 있으며， 당뇨기→ 있는 경우에 발생 위험이 어진다. 모든 예에서 시 신경 부종이니- 창백이 관 증기히는 것으로 알려져 있디. 찰되는 것은 이-니나， 관잘되는 경우는 시신경병 증을 강력히 시사하게 된다. 시야낌시 소견은 생 만생 기 전은 주로 안와침 진씨총건륜(ann띠us of Zinn) 부위에서 외안근 비대외 얀조직 부종에 의한 부피 증가로 시신경이 눌려 발생하는 것으

리적 암점의 크기 증기 선정섬유디-벌결손(nerve 21 갑상샘눈병증 fiber bundle defect) , 중심부근암점 (paracen 507 tral scotoma) , 주시점 맹점암점 (centrocecal scotoma) , 전반적 감도 자하 등이 있다. 한눈이 위 (anterior tendinous insertion)를 제외한 배 (belly) 부위가 방추모양으로 비대 해지는 갓이 특 침범되거나 두눈이 비대칭적으로 침 범되는 경우 에는 상대적 구심성동공장애가 관찰될 수 있으 정적이디 이 는 외안근의 건부위와 배부위 모두 며， 시유발전위 검사상 잠복시간(latency) 의 증 가 비대해지는특발성안외염과의 감별점이 될수 가니- 진폭(amplitude) 의 감소가 관칠될 수 있다. 있다(표 21• 1). 하직 근이 비대해진 경우에는 축 2) 영상검사 상면에서 안와히부의 종양처럼 보이지만 관상면 모든 갑상샘눈병증 흰지플 대상으로 히야 영 에서 보띤 하직 큰의 비 후률 쉽 께 구분할 수 있다. 상검사들 시행힐 필요는 없으나， 임상증상이 비 영상 재 건을 통하여 시상면(잃git떠1 section)을 전형적이어서 진단이 확실하지 않은 정 우나 압 확인히는 것이 도움이 될 수 있으며， 이 논 디 른 박성 시신경병 증이 의심되는 경우에는 유-용히케 인와 이상 소견을 동빈-하지 않고 하직근이나 싱- 사용될 수 있다. 일반적으로 안와전산화단층촬 직근의 부종만 있는 경우 건 침범 여부를 확인하 영이 일차적 검사로 시용되고 있으며， 갑싱샘눈 는데 도움이 될 수 있기 때 문이다. 급성 에서 만성 으로 기면서 지방 침윤으로 인히-여 근육내 자밀 벙 증 환지의 약 85 %에서 외안근의 형태적 변화 도음영이관찰된다. 가 관찰된다고 일러져 있다. 외안근의 앞쪽 건부 갑상샘눈병 증에서 압박시신 경병증과 연관된 소전으로는， 1) 심힌 안구돌출， 2) 염증성 변화 에 의해 눈물샘이 커지고 안와시-이막과 함께 잎 쪽으로 빌리거나， 3) 안외첨부에서는 시신경주 표 21-1 . 갑상샘눈병증과특발성 안와염즘의 감별 진단 성별비율 갑상샘눈병증 특발성안와염증 시작앙상 남:녀 =1 :6 남 녀 =1: 1 ;t l 버 t:::!흐l 도그 D --,-TI 만성 급성 ， 아급성，만성 대개있고심하다 눈꺼풀징후 전형적이지않다 대개단안성 전신증상 검사소견 대개앙안성 , ,며조 흐흐님 r Or키등 Lλ --'0 \"\"C5\" L •1 방사선소견 눈꺼풀과눈주위 부증 ， 토안， 눈꺼풀 뒤당김 ， 눈꺼풀 내림 지연 피곤함 대 개 건강， 갑상샘 기능 항진과 ESR 증가 연관된증상 건부착부위를포함한근육비대 대개갑상샘기능이상 어 느근육이나짐범하나주로상， 내 직근침윤성종괴 외안근의 건 부착부위는 침범하지 않는방추모양 비대 포도마 고마 X 여즈카 주로하，내직근침범 -기 ， 0 ---， -ι-000 얀와지방부피증가 포도막， 공막의 두께 증가 초음파소견 외안근비대 테논낭하삼출물

성형안과학 3) 임상 검사(갑상샘 기능) 508 겁정-샘눈병증의 임싱경괴가어떻게 진행할지 위에 외안근이 모여있는 것처럼 보이면서 (api- 를 예측할수있는검사는없지만， 임싱-적으로갑 cal crowding) 인-와첨부 시신경 주위의 지방이 상샘눈병증이 의섬되면 겁-싱-샘기능을 평가하기 소실되고(loss of perineural fat) , 4) 위눈정맥 위하여 몇 가지 기본적인 검사가 필요히다 (superior ophthalmic vein) 이 확장되고， 5) 섬 해지변위안외틈새를통해지방이 밀려나가논소 겁징샘호르몬은 T3C암꾀odothyronine)과 T4 견이 보이기도 히-며， 6) 인와지방의 부피 증가가 (Tetraiodothyronine)로 구성 되며 , 시상하부에 심한경우는인구가돌출되며 시신경 이 당겨져서 서 분비되는 TRH(thyrotropin re1easing hor- 똑비로 펴져 보이는(stretching of optic nerve) mone) 이 뇌하수체에서의 TSH(Thyroid stim- 것등이다. ulating hormone, thyrotropin) 분비를 자극하 촬영할 때 조영제의 시용은 임상 증상을 통해 갑상샘눈병증이라고 진단할수 있는 경우에는 펼 며， TSH는 갑상샘 호르몬의 분비를 지극하고， 이 수적 이지 않으나 비특이적 안와염 증과의 감별 이 들은 ‘되먹임 ’ 기전에 의해 조절된다. T3와 T4는 필요한 경우는 도웅이 될 수 있다. 그러 나， 요 혈장 내에서 대부분 Thyrog1obulin괴- 결합한 형 오드률 함유한 조영제의 사용은 갑상샘에 대한 방시-성요오드 치료기- 시행 중이거나 계획된 경 태 로존재하며 유리 형태와균형을이루는데， T4 우 이에 대한 영향이 있을 수 있음을 주지하여 야한다. 가 T3에 비하여 약 20배의 친화성을 기-지므로， 자기공명영상(MRI)은 연조직에 대한 해상도 는 우윌히나 뼈와 주위 코곁굴과의 관계를 파악 혈장 내 free T4의 수치기 갑싱-샘호르몬의 수치 하는데 제 한이 있는 단점이 있어 일빈적으로 전 산회단층촬영 (cr) 에 비하여 멀 선호된다. 그러 를 반영한다. 이러한 이유로 갑상샘눈병증이 있 나， 방시-선에 대 한노출이 없으며， 안와첨부에서 는환자에서 갑싱샘기능항진증의 진단을위한기 시신경의 두께외 시신경 주위지방의 소실 정도 평가에 유용히-고， 특히 T2 깅조영상에서 외인근 본 검시- 항목은 TSH외- free T4로 구성할 수 있 괴 연조직 의부종에대한평가에유리하디. 초음피검사는 안와의 뒤쪽을 관찰할 수는 없 다. 갑싱샘자극호르몬(TSH) 치가 지히된 것 이 갑 으나， 외안근의 변화 여부를 관찰히-는 데는 높은 싱-샘기능항진증이 있음을 보여주는 예민한 표지 민김성을 기져， 외안근의 초기 변회를 관찰하거 자이다. 나 두께를 측정 하는 데 유용하며 ， 침범된 외안근 은 고강도 내부반시를 나티낸다. 또한 그레이브스씨병은 자기면역질환으로 여 외안근이 커져서 감별 이 필요한 질환에논 염 러 자기-항체가 생성되어 이의 검출이 진단에 도 증성근염， 목동맥해면굴셋길 (CCF) , 안와연조직 움이 될수있으며， 이 중 TSH 수용체에 대한자 염， 신생물(전이성 종양， 림프종， 횡문근육종) 등 가항제의 역가는 병의 진행 정도니 치료 효과 및 이있다. 예후 판정에도 도움이 되는 것으로 보고되고 있 다. 현재 임상에서 가장 유용한 검사는 T3, free T4, TSH, TSH-receptor antibody, Thyroid stimulating immunog1ob버n(TSI) 이 며 , 갑상샘 눈병증이 의심되나 갑상샘 기 능이 정상인 경우 TSI의 증기을 확인히는 것 이 진단에 도움이 될 수있다.

짧 ”긴 뿜 즈 … …… [] · F3 4) 분류 및 활동도 (2) I\\lunery어| 의한분류 갑상샘눈병증은 그 병의 진행 괴정괴- 심한 정 1993년 Nunery 등은 제힌-성근병 증괴- 중심 20 도에 따리 디잉:한 임상 잉:싱을 니-티내므로 이 를 체계화히-기 위하여 여러 가지 분류 빙법이 시도 도 이내에서의 복시 유무에 띠 라， 저1 1헝(비침윤 되어 왔다. 이러한 분류 체계는 각 환자의 치료 성)과 제 2형(침윤성)으로 분류하였다. 여부， 적절한치료시기와방법， 예후를예측하는 데 도움이 된다. 최근의 분류방법들은 크게 두 가 제 l 형 (noninfiltrative type) 근염과 제한성근병증이 나타나지 않고 외안근 지， 즉 질환의 충층도와 활동기 / 비활봉기 어부 의 웅직임이 좋거 나 정상인 경우이다. 일부 흰자 를 핀란히여 치료의 필요 여부와 그 방침을 결정 에서 기징-지-리를볼 때 (extreme gaze) 외에는 임 하는 데 주인점을 두고 있다. 싱적으로 벙백힌- 복시가 없다. 대부분 대칭적으 로 안구돌출이 니-티나고 두눈의 차이기- 심한 경 (1) NO SPECS 우-는드물다. 제 1형에서 눈꺼풀뒤당김은두눈에 1969년 Werner 등에 의해 발표 되었으며， 증 비대칭적으로 니-타날 수 있으며， 압박시신경병 증은 안구돌출이 심한 경우라도 일어나지 않는 상， 징후， 연조직 침범， 안구돌출， 외안근 침범， 다 임싱 증싱은 눈꺼풀뒤당김과 안구돌출에 의 각막 침범 ， 시신경 침범의 총 7개 헝목으로 구성 해 이치적으로 오는 노출각믹염과 싱윤부걱결믹­ 하여， 증상이 나 징후가 없는 classO에서 시신경 염 (superior 바nbic keratoconjunctivitis) 이 디 . 병증에 의한 시 럭소실 이 발생한 class 7끼지 분류 발생하는 니-이는 10세부터 68세로 평균 36세이 하였다(표 21-2) . 이후 각 헝목별로 접수를 세분 며， 남녀 비 는 1 : 8 . 6으로 주로 젊은 여자에 잘 한 기끓 제시하。f 뺑호증도를 판단하여 분 니-타난다. 류히는 데는 도움이 될 수 있으나， 병의 활동기를 판단하는기준으로는부족한점이 있다. 표 21-2. 갑상샘눈병증에서 임상양S뻐| 따른 NOSPECS 분류 Class EyeChange No sign or symptoms 0 Only sign, no symptoms(signs limited to upper lid Fetraction and stare, with or w ithout lid lag or proptosis) 2 50ft tissue involvement(symptoms and signs) 3 Proptosis 4 Extraocu lar muscle involvement(diplopia) 5 Corneal involvement(exposure) 6 5ight loss by optic nerve involvement 0-1: Noninfiltrative disease. 2-6: Infiltrative disease c.Werner S Classification of eye changes of Graves’ disease. JCl in Endocrinol Metab 1969; 29: 982-4

성형안과학 치료의 반응정도를 예측하기 위함이다. 그러나， 본 분류 방법으로 병의 활동기를 핀정히-기에는 510 제한이 있다. 제 2형 (바iltratiγe 때pe) 제 1안위의 20도 이내에서 복시가 나타난다. (3) 임상활동도점수 안구돌출이 비대칭적으로 나티니는 것이 특징적 이고 좀더 심하게 안구돌출이 나티닌다. 전산화 (clinical activity score, CAS) 단층촬영에서 외안근이 커지고， 비대칭적이며， 1989 1건 Mourits 등은 눈 주위나 뒤에 동통을 주로 하직근과 내직근이 침범된다 눈증상으로 는 노출각믹염， 상윤부각결막엽， 복시， 압박시신 동반한 누르는 압박감， 위나 옆 혹은 이래를 볼 경병증， 인와염증등이 나타나며 1형보다심한양 때 동통， 눈꺼풀 홍반， 미만성 결막충혈， 결막부 싱을보인다. 종， 눈물언덕 (c않uncle)부종， 눈꺼풀부종， 최근 남녀긴의 발생빈도는 1.5: 1로 비 슷히다. 발생 하는 나이는 24세부터 74세， 평균 52세로 1형보 1~3개월간 2mm 이싱의 안구돌출， 최근 1~3개 다 좀 더 나이가 많다. 흡띤은 특히 제 2형과 연 관이 있어서， 흡연율은 1형， 2형， 정상인에서 각 월간 시랙감소， 최근 1~3개월간 5。 이싱의 눈운 각 63 %, 83 %, 26 %로 보고되고 있다. 흡연은 동장애 등의 10기지 항목의 증상이 나 징후를 조 helper(CD4+) / suppressor(CD8+) T-cell간의 시하여 해당히는 각 항목 당 1점씩 0~10까지의 비 율을 변화시켜서 자가띤역반응을 증폭시키므 점수(inflammatoη index)로 시용하았다. 점수 로 특히 제 2형의 발생에 중요힌 역힐을 하리라 기.4점 이싱이띤 활동성 (active) 의 염증이 있고 생각된다. 스데 로이 드제 니- 방시 선 치료에도 질- 반응할 것임 Nunery 등은 7년간 추적 관칠-한 결과 처음 제 1형이던 것이 니중에 제 2형으로 진행히는 경우 을 예측할 수 있다고 한다. 1992년 Gorman 등은 는 없었다고 하였디 제 1형과 2형이 한 환자에 서 어느정도섞여있을수도있지만두가지를구 마지막 항목 3가지를 제외하고 최고점을 7점으로 분히는 이유는 안와감압술 전후에 시신경벙증과 복시의 에후평가와부신피질호르몬제나방사선 히아 3점 이싱을 활동기로 핀란히였다(표 21-3) . (4) VISA 분류 2006년 Dolman괴一 Rootman에 의히 여 발표 되었으며， 환자의 주관적 증싱괴- 객관적 소견을 표 21-3. 임상활동도 점수 (clinical activity score, CAS) 충혈 1. 최근 1달간눈주위 혹은눈뒤쪽의 압박감 2. 초l근 1달간우1 ， 아래， 혹은 양쪽주시 시의 통증 I=J 도죠 3 . 눈꺼풀충혈 -'0 기능이상 4. 결막 1/4 이상의 미만성 충혈 5 눈꺼풀부종 6 결막부종 7. 눈물언 덕 (caruncle) 부종 8. 최근 1 -3개월간 2mm 이상의 안구돌출 9. 최근 1-3개월간 5도 이상의 안구운동저하 10. 초|근 1 -3개월간 Snellen 시표에서 한줄 이상의 시력저하

각 각 시 력 (Vision) , 염증(Inflammatory) ， 시씨 21 . 갑상샘눈병증 (Strabismus/Motility) , 외관(Appearance/Ex- 덕 11 posure) 의 4기지로 구분하야 정리할 수 있도록 하였으며， 치료에 있어서의 중요도 또한 이 순서 표 21 -4. VISA 분류 SubJedlve 10 bjedive Od I Os \\/ision I Cent메 vision : sc/α/ph Refradions Vision: with manifest n/abn 20/_ I 20/_ I Wearing _ _ + _ _ x αlor 미S ‘ n/abn I color vision eπors(AO) 20/_ I 20/_ I + Fundus s/b/w Pupils(afferent defect) Manifest + X Progress ‘ I Optic nerve : Edema y/n y/n +X Pallor y/n y/n Nor때1<4 혈뚫 y/n y/n Inflammatory Infiammatory index(worst eye/eyelid) Chemosis(O-2) : Retrobulbar ache Chemosis (0- 2) Conjundival injection(O-l) Lidinjection(O-l) Atrest (0- 1) Conjundival injection (0-1) Lidedema (0-2) Retrobulbar ache(O-2) Withgaze (0-1 ) Lidinjection (0-1) Total(8) Lidswelling AM : y/n Lidedema Upper (0-2) Prism Measure Lower (0-2) 十1+ Progress ’ s/b/w St떠 bismus/Motility Diploma: I Dudion(degrees) None(O) with gaze(1) Intermittent(2) 를-- ----. Constant(3) Restridion >45 00 30-45。 15-30。 2 2 3 3 Progress s/b/w I <15。' mm mm Appearance/exposure Lidretradion(upper) : MRD-4 mm mm Fatpr이apse and eyelid position mm mm Lidretradion y/n (Iowerscleral show) : mm mm 용활씻획 ￠짝흉힐‘ mm mm Levator fundion y/n y/n lj J ) ( (j J y/n y/n lagophthalmos mmhg mmhg Proptosis y/n I Exophthalmometry(Heπel) Tearing y/n I Comeal erosins FB Sensation y/n I Comeal ulcers Base Progress : 이시 써 W IOP -straight 미 -up Disease Grading Grade Progress/Response V(optic neuropathy) s/b/w I (i nflammation)0-8 y/n s/b/w S(얀rabismus) 0-3 s/b/w (re양ridion) 0-3 /8 s/b/w /3 s/b/w A(appearance/exposure) /3 mild/mod/severe Dolman PJ, Rootman J VISA Classification for Graves Orbitopathy, Ophthal Plast Reconstr Surg 2006;22:319-24

성형안과학 성되며 염증 헝목의 평기를 통한 휠동기와 비 활동기 여부의 핀란으로 치료 방침을 결정한다. 512 라.외관 와 일치한다(표 21-4), 눈꺼풀뒤당김， 안구돌출등의 외관적 항목과각 막노출(exposure)과 연관된 항목으로 구성된다. 가. 시력 압박시신경증에서는 중심시력이나 색각의 저 (5) EUGOGO (European Group on Graves' 하가주증상이 되며， 동공반응검사， αr 등의 영 Orbitopathy) 에 의한 분류 싱 진단에서 안와첨부의 밀집현상여부， 시유발전 2008년 EUGOGO에 의해 제인-되었으며， ‘시 위검사 등을 통하여 진단한다. 치료는 고용량 부 신경병증’， ‘중등도 이상’， ‘경도’의 세 군으로 환 신피질호르몬제를 정주 혹은 정구 투여하고， 빈­ 응이 없거나 재발할 때에는 수술적 치료를 시행 자의 중증도를 분류하고(표 21-5) , Gorman의 하고， 치료에 대한 반응 여부는 시력， 색각， 시야 등으로판단한다. C외를 시용하여 총 7점 중 3점 이싱을 염증성 활 동기로 판단하여 각각에 따른 치료 빙침을 제시 나. 염증 병의 활동기 여부를 판단하는 데 중요한 지표 하였다(그림 21-7). 가 되며， 이전의 임싱활동도점수(c돼 score) 항 4. 내과적(비수술적) 치료 목중결막부종의 일부로생각되는눈물언덕부종 초기에 정확히 진단하고， 병의 경괴-에 따라올 ‘ 을 제외하고 통증항목을 하나로 통일히-여 총 5개 바른 치료를 하는 것이 가장 중요하다. 그러므로 항목， 즉 통증， 결막부종， 눈꺼풀부종， 결막충혈， 치료를 시작하기 전에 흰자의 상태가 병의 자연 경괴- 중 어디에 해당하는지를 먼저 알아보이-ô þ 눈꺼풀충혈로 나타내었다(표 21-4, inflamma- 한다. 겁징-샘눈병증은 특징적으로 초기 6~187H tory index) , 월에 걸쳐서 악회-되고(progression phase), 그 각 항목의 증상이 없는 경우를 0점으로 하고， 악회된 정도기- 안정되 어 6~187H 월 정도 지속되 통증은 눈동지를 움직이지 않이도 통증이 있는 경우를 2점으로 하였고， 결막부종은 결막이 회색 며(plateau phase), 그 후 많은 경우에서 6~18 선(gray line)을 넘어서는 경우를 2점으로 히 였으 며， 눈꺼풀부종은 부종으로 인히여 피부의 말림 개월에 걸쳐서 점차적으로 지연적으로 호전되는 (rolling) 이 유빌-되는 경우를 2점으로 히였다. 두 눈 비대칭인 경우는 심한 쪽의 점수를 그 환자의 (resolution phase) 자연경괴를 가진다(Rundle’s 점수로히여， 최대 8점 중 5점 이상이거나주관적 curve), 대부분의 환자에서 심각한 합병증 없이 혹은객관적인지표기-니빠지는경우를활동기로 판단하여 부신피질호르몬제， 방사선 치료 등을 회복되므로 환자의 상태 가 심각하지 않는 한， 환 시행할것을권유하였디. 지를인-심시켜주고보존적인 치료를하면서 병의 진행이 왼전히 멈출 때 까지 기디릴 수 있다. 다. 사시 눈운동장애와 복시에 대한 평가 항목으로 구 활동기에는 증세 에 따른 보존 치료와 내 과 치 료를 원칙으로 히-나， 내 과 치료에 빈응히 지 않 는 압박시신경병증의 경우에는 활동기라도 안와

21 갑상샘눈병증 뽑 -댐표 21-5. 갑상샘눈병증의중증도분류 513 시시 」 시력 저하를유빌띈f는 g빡성시신경병증 드 시력저하는동반되지않으나일상생활에심각한지장이있을정도로이상소견이 -중 。 동반된 경우로， 다음 항목 중하나혹은 그 이상 에 해당되는 경우. . 2mm o l상의 눈쩌풀뒤당김 • 웅등도혹은심각한연조직침범 • 인종과성별을고려한정상수치와비교하여 3mm 이상의얀구돌출 • 간헐적혹은지속적복시 켜도 。 일상생활에 심각한지장이 없는 경우로， 다음항목중하나혹은그 이상에 해당 되는경우: .2mm 미만의눈꺼풀뒤당김 • 경도의연조직침범 • 인증과성멸을고러한정상수치와비교하여 3mm 미만의안구돌출 • 복시가없거나일시적인경우 • 인공눈물점안으로해결되는 ζ꽉노출 모든갑생샘눈병증환자 -, ·정상갑생샘기능회복 .금연 -- | 시 - l -시 ! 」 -- 펼뢰 • | 중등도이상 | 。펴-“ - 겨。 Z E -- | i| ! ’ 보존적치료 치해 화도기 부신피질호르몬제정주 경과관찰 -•..........- L..:C> =σ l + ---’ 반응직음 (2주) 안정 상태 미 함패부 질 ; 트 갤 폐 +안와감압술즉시시행 감 - t펙 힐 |그 l nl 세 냉 사 오 사 선 차 디그 ---’ |i! 수술적 교저 。 e정 상 태 및 •• l、 활동기지속 안정상태및 (필 요 시 비 회꿇 한 l 수술적교정 를 -- 웹|질파몬저I~원x H|i동71 f 낸 ~I 료를 수술적 교정 그림 21-7. 갑상샘눈병증의분류및 치료원칙

성형안과학 2) 보존적 치료 514 대부분에서 큰 합병증 없이 좋이지므로 환지 김입술을 시행할 수 있다. 노출각믹-염괴 자극증 에게 병의 자연 경괴를 설명해주고 안심시켜주는 상이 있으면 인공눈물 안약괴 연고로 치료한다. 것이 매우 중요하다. 경미한 겁-싱샘눈병증인 경 높은 베개를 시용하거나 얼음찜질을 하띤 부종 우에는 건성안 증상이 대부분이므로， 인공눈물 을 다소 줄여줄 수 있디. 염증이 심하고 진행하 안약을 지주 투여히고 잘 때에 인공눈물연고를 는 경우에 부신피절호르몬제의 경구투여는 일시 사용하면 증상완빽1 도움이 된다. 눈꺼풀뒤당 적으로 도움이 될 수는 있지만 장기적인 해법은 아니다. 염증이 심하고 스테로이드 치료에 잘 안 김에 guanethidine이나 ß-adrenergic blo때ng 들으면 방사선치료(2 ， 000 cGy)를 고려한다. 모 agent (propranolol) 안약이 사용되기도 하였으 든 갑싱샘눈병증 환지-에게는 반드시 담배를 끊 게히-여야한다. 나 지금은 잘 쓰지 않는다. 안구돌출과 함께 잠잘 때 눈이 잘 김-기지 않는 토안이 있으면 눈꺼풀을 1) 갑상샘 기능이상의 치료 테이프로 붙이거나 물안경이니 moist chamber 환자가내과에서 진료를본적이 없다면， 반드 시 내분비내과에 의뢰를 해이: 한다. 논란의 여지 를 착용히-기도 하며， 잘 때 머리를 높이면 부종 가 있지만 갑상샘기능항진증과 갑상샘눈병증에 을 줄일 수 있다. 경미한 복시 에는 부착형 프레 대한 치료는 서로 독립적입을 아는 것이 중요히­ 넬 (Fγesnel)프리즘이 효과적이며 눈부심에는 색 다. 겁상샘기능이상에 대 한 치료는 갑상샘 그 자 안경을쓴다. 체에만 영향을 미치고 갑상샘눈병증을 유발하는 자가면역과정을 변화시키지는 못하는 것으로 생 3) 부신피질호르몬제 각된다. 그러므로 겁정샘기능헝진증에 대한 전 신적인 치료를하여도갑상샘눈병증싱태에 대해 대표적인 면역억제제인 스례로이 드는 갑싱샘 큰 효과가 없을 수 있다. 그렇지만 갑상샘기능이 눈병증의 활동기의 치료에 기장 넬리 시용되고 상이 있으띤 겁싱-샘눈병증이 진행한다는 보고도 있다. 작용 기전은 자세히 밝혀지지는 않았지만， 있고， 동반된 갑싱샘기능이성을 치료해주는 것이 갑상샘눈병증의 병리 기전과 연관된 것으로 일려 겁성샘눈병증환자의 전반적인 치료에 중요히므 진 여러 사이토카인괴 림프구를 포함한 염증 세 로 반드시 교정해주논 것이 좋다. 갑상샘기능항 포， 그리고 안와섬유모세포의 활성을 조절함으로 써 이루어지는 것으로 생각되고 있다. 전체 환자 진증은 항갑상샘약저] (PTIJ， methimazole) , 빙사 의 익: 2/3에서 부신피질호르몬제에 대한 치료 반 응이 있는 것으로 알러져 있는데， 연조직 부종이 성요오드， 갑상샘절제술 등으로 치료한다. 이 중 나 최근에 발생된 외안근 침범， 시신경 압박에 대 방사성요오드제 치 료의 경우， 갑싱샘이 파괴되면 하여는 비교적 효과적이나， 안구돌출이나 외안근 샤 유리된 겁-상샘 항체가 면역반응을증강시켜서 섬유회-로 인한눈운동장애 빛 복시에는상대적으 특히 흡연자에서 갑싱샘눈병증이 악회될 수 있으 로 효과기- 적은 것으로 알려져 있다. 므로 치료 중 혹은 치료 전 부신피질호르몬제의 투여를고려할수있다. 일반적으로 알려져 있는 부작용으로는 체중 증기→， 쿠싱증후군과 연관된 지방의 재분포 등이

21 갑상샘눈병증 있으며， 당뇨， 혈입 증기 간손상， 불띤， 김정 변 경병증의 악화의 기능성도 있을수 있다. 515 화 등도 비교적 흔한 부작용으로 알려져 있다. 골 다공증 혹은 골절과 고관절의 무헐성 괴시의 위 4) 방사선 치료 험성을증가시 킬수있으며 ， 소화기 궤 양및출혈 도 보고된 비 있고 감염에 대한 취약성 이 증기될 빙시선 치료는 비 특이 적 헝염증 작용과 안와 수 있다. 또한 감링을 할 때 활동기로 재발할 가 내 T림프구 빛 섬유모세포에 대 한 작용으로 그 능성이 있어 장기 치료제로서는 부적합하고 일정 효괴카 나타나는 것으로 생각되며， CRt물 치료에 기간만 써야 히는 단점이 있다. 반응이 없거나여러 번재발힌-경우， 부작용으로 부신피질호르몬제를 시용할수 없는 경우에 고려 일 반적으로 경구 투여 의 경우， 히-루 60~100 할 수 있다. 휠동기의 염증으로 인한 부종 감소 mg의프레드니솔론으로 시작한후서서히(1주에 에는효과적 이나 만성 안구돌출이 니- 섬유화기-일 5~10 mg씩) 감링힌-다. 정맥 투여 의 경우， 메 칠 어난 제힌성 시시 및 눈운동장애의 경우에는 효 프레드니 솔론을 히루에 1 9m씩 3 일간 정맥 주시­ 과기- 없디. 방사선 치료와 부신피질호르몬제의 효과에 대한 비교는 보고자에 따라 상이하여 어 후경구투여 로죠냉:하거나， 힌번에 15 mg/kg의 떤 방법이 더 우월히-다고 할 수는 없으나， 두 치 료 방법의 병행 요법이 각각의 단독 요법에 비하 용량으로 3일에 격 일간격으로 2 번 주시한 후 이 여 높은 효괴를 보이는 것으로 생각되고 있다. 그 리고， 병행 요법의 시행할 때는 부신피질호르몬 것을 4회 반복하는 방법， 첫 1주에 1000 mg을 3 제의 빠르고 단기 적인 효과와， 방시-선치료의 느 리지만 지속적인 효괴를 같이 볼 수 있는 장점 번 투여하고 4~6주 경과 관찰 후 이 것을 3~6회 이 있다. 반복히는 방법 등의 여 러 기-지 벙법 들이 시행되 고있다. 경구투여에 바히-여 정맥주시법 이 더 빨 일반적으로 방시-선 조사 범위는 백내장의 발 리 효과기 나타나고 효과적 이띤서도 부직용도 적 생 기능성 을 최소화 하기 위하여 수정체 후방으 다고 알려져 있으며， 특히 급성으로 심한 염증과 로부터 전체 외안근을 포함히여 진씨총건륜과 위 울혈을 통반하는 “악성 (malignant) 인구돌출”에 안외틈새끼지 이르게 되며， 조사량은 다잉:하게 효과적이다. 시도될 수 있으나 2주간 10회 에 걸쳐 총 2,000 부신피질호르몬제의 인-와 내 국소 투여는 트 리암시놀론이 사용되는데， 보고자에 따라 상이 cGy의 조시를 시행할 수 있다. 한 결괴를 보이지만 일반작으로 전신 투여 에 비 부작용으로는 일시 적인 갑상샘눈병증의 익-화， 하여 효괴키-적은것으로알러져 있다. 정 해 진용 량이나투여 기간등은없지만피부탈색， 각공막 안구건조증， 백 내 장， 빙시선망막병증 빛 시신경 혹은 결막 융해， 색전， 안압 증기 인구 천공 등 병증， 이차성 두경부 악성종양의 발생 가능성 등 의 합병증을 유의한다띤， 전신 투여에 제한이 있 는 환지들을 대싱으로 시도할 수 있을 것으로 생 이 있으니 2,000 cGy의 용량은 저용량이므로 심 각한다. 히지만이미 심각한수준의 안외-내 입력 증가-기 있는 경우에 서는 국소 주시로 인하여 압 각한힘병증이 일 야 닐 기능성은매우적다 그 러 력을 더 증기-시킬 수 있으며 이 로 인한 입박시신 나， 35세 이 하환지 당뇨망믹증환자， 심한고혈 압 환자에서 는 시행히지 않는 것 이 좋디

성형안과학 ceptor 항제 등이 기능성 있는 치료제로 연구되 516 고 있다. 이중 rituximab@ 의 경우 특히 스태로이 5) 면역억제제 드에 반응하지 않는 활동기 환자의 염증을 감소 (immunosuppressive drugs) 시키는데 효과가 있다는 여러 보고들이 있어 향 부신피질호르몬제에 잘 반응히-지 않는 환지 후 치료제로 기대할 수 있을 것으로 생각된다. 나， 당뇨 환자에서 시용을 고려해 볼 수 있다. 갑상샘눈병증의 주 병리 기전이 자가면역이므로 8) 보툴리눔독소주사 이에 대하여 여러 가지 면역억제제가 시도되고 H 성기의 외안근 운동 이상에는 효과적이나， 있으며 cyclosporine, methotrexate, azathio- prine, cyclophosphamide 등이 대표적이다. 단 섬유화로인한제한성사시에는비효과적이다. 위 독으로 사용할 때는 부신피질호르몬제에 비하여 눈꺼풀뒤당김에 시용되기도 한다. 대개 보톡스 효과가 적은 것으로 알려져 있아， 부신피질호르 주사의 효과는 2~3개월이지만 염증이 감소하면 몬제 투여 후 재발 억제를 위히-여 유지용량으로 서 호전된 증상은 더 오래 지속되기도 한다 사용하는 등의 병합 요법에 제힌적으로 시용되 고있다. 9) 그외의 치료 갑싱샘눈병증 환자에서 혈중 셀 레니움(se1e­ 6) Somatostatin analogue Neuroendocrine 기원의 세포나 단핵구(림프 nium) 이 부족한 경우에는 이에 대한 보충이 치료 에 도움이 된다는 보고가 있다. 혈장 빈-출(Plas­ 귀에 존재히는 somatostatin receptor를 이용 mapheresis) , 고농도의 immunoglobulin 투여 , 한 방법이 시도되고 있다. 갑싱샘눈병증 환자에 항산화제， colchicine 등의 사용이 보고되었지만， 서 단핵구가 인-와에 침윤하므로， octreotide를 주 시-히면 효괴적일 수 있으나 작용시간이 짧L아서 그 효과나 유용성에 대하여는 이견이 있다. 하루에도 여러 번 주사해야 하는 단점이 있다. 갑상샘눈병증은 다른 자가면역질환과 마찬가 최근 작용시간이 길어서 2주에 1번 정도 주사히 는 181πeotide(Somat띠ine@)을 시용하기도 히는 지로경과중호전과악화가반복된다. 심각한합 데， 급성염증기에만 효과기- 있으며 기격이 너무 병증이 동반되는 5~6%의 경우를 제외하고는 대 비씨고 효능이 확실히-지 않이서 아직 많이 쓰이 부분에 서 저절로혹은보존적인 치료민으로좋아 지는않는다. 지므로， 의시카 환자에 게 긍정적으로 이야기하 여 주는 것이 특히 도움이 된다. 연조직의 증상 7) Immunomodulating agents 이나징후도 좋아질수있으나눈꺼풀뒤당김 ， 안 구돌출， 외인근의 제한근병증은 자연 호전이 비 갑상샘눈병증의 발생 기전에 대한 여러 연구 교적 적다. 갑상샘눈병증이 지나간 뒤에 영구적 결과에 따라 이에 대한 선택적인 치료 방법들이 인 시력 소실이 님는 경우는 2%미 만으로 적지만， 38~50 %의 환자에서 지-기 눈의 모양이 정상이 시도되고 있으며， CD20 길항제인 nt뼈mab@ ’ 아니라고 느끼므로 미용적인 변과 정신과적인 띤 Int erleukin-l 길항제인 an밟inra@ ’ TNF-a 에 대한 고려기- 꼭 필요하다. 길형제인 etanercept@’ adalimumab@’ inflix- imab@, 그리고 IGF-l receptor 항체 ， TSH re-

갑상샘눈병증에서 꼭알고 있어야할핵심 사항들 21 갑상샘눈병증 1. 갑상샘눈병증에서 눈꺼풀뒤당김이 기장 흔한 517 임상 소견이 다(눈꺼풀뒤당낌 을 일으키는 기장 있다. 흔한 원인도 갑싱-샘눈병증이디-). 5. 갑상샘눈병증의 심한 정도는 혈 액의 T3, T4 2 겁성샘눈병증은 한눈 또는 두눈의 안구돌출을 수치외-큰연관이 없디 . 일으키는 가장 흔한 원인이다. 6. 갑상샘눈병증은 양안이 서로 비대 칭적일 수 3. 갑상샘눈병 증은 남자보다 여지-에서 더 호말 있다 한다. 7. 압박시신 경 병 증과섬한안구돌출로 인한각막 4 겁징-샘기능항진증과 대부분의 경 우 연관성 노출이 있을 때는 응급치료기- 필요하다. 이 있지만， 갑싱샘기능이 정상(6~18 %) 이 거 8. 수술이 펼요한 경우에 안와김압술， 외인-근에 나， 겁징-샘기능저히증(4~1O %) 싱태 일 수도 대 한 시시 수술， 눈꺼풀뒤딩김에 대한 수술의 순서로시행한다. 잠고문헌 • Bahn RS. Graves' ophthalmopathy. N Engl J Med. 2010;362:726-38. • Bartalena L, Baldeschi L, Dickinson AJ, et a1. Consensus statement of the European group on Graves' orbitopathy(EUGOGO) on manage-ment of Graves' orbitopathy. Thyroid 2008; 18 :3 3 3 - 4 6 • Bartalena L, Lai A, Compri E, et a1. Novel immunomodulating agents for Graves orbitopa- thy. Ophthal Plast Reconstr Surg 2008 ;24 :251-6. • Bartley GB, Fatourechi V, Kadrmas EF, et a1. Clinical features of Graves' ophthalmopathy in an incidence cohort. Am J Ophthalmol1996;121: 284-90. • Dolman PJ, Rootman J . VISA Classification for Graves orbitopathy. Ophthal Plast Reconstr Surg 2006;22 :319-24. • El-Kaissi S, Frauman AG, Wall JR. Thyroid-associated ophthalmopathy: a practical guide to classification, natural history and management. Intern Med J 2004;34 :482-91. • Garrity JA, Bahn RS. Pathogenesis of graves ophthalmopathy : implications for prediction, prevention, and treatment. Am J Ophthalmol 2006;142 :147-53. • Kim N, Hatton MP. The role of genetics in Graγes' disease and thyroid orbitopathy. Semin Ophthalmo12008;23:67-72 • Lee HB, Rodgers IR, Woog JJ. Evaluation and management of Graves' orbitopathy. Otolar- yngol Clin North Am 2006;39 :923-2. • Marcocci C, Bartalena L, Marino M, et a1. Current medical management of Graves ophthal- mopathy. Ophthal Plast Reconstr Surg 2002;18 :402-8. • Melcescu E, Horton 매TB， Kim D, et a1. Graves orbitopathy : update on diagnosis and therapy. South Med J . 2014;107 :34-43.

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저122장 갑상샘눈병증으l 수술적 치료 김윤덕

성형안과학 편위나 섬한 안구운동장애의 합병증을 가져오는 경우가많으므로， 이런 점을미리 환자외-충분히 520 상의하고 수술여부와 방법을 결정히는 것이 좋 갑싱샘눈병증의 염증성시기기- 지나기-고， 6개 다. 수술 전에 인-외- 전산화 단층촬영을 시행하 월 이상 안구돌출， 외안근의 기능， 눈꺼풀의 모 여 해부학적 변이나 묘곁굴 질환이 없는지를 알 잉: 등에 변화가 없이 안정된 경우에 수술을 생각 아보이-o þ 힌다. 해 볼 수 있다 흰-자 개개인에 띠라 갑상샘눈병 증이 니티나는 양상이 다르므로 환자에 따라 어 안와김입-술은보통안와하벽과내벽의 감압술 떤 수술을 시행할 것인지를 잘 상의해서 결정해 이 가장 많이 시용되고 있으나 요즈음 안와 외벽 이 힌다. 안와김입-술을 시행하는경우에 수술 후 의 감입-술이 복시와안구위치이상과같은합병증 눈꺼풀의 위치와 외인근의 균형에 변회를 기져 이 적게 발생한다고 하여 시도되기도 한다. 수술 올 수 있고， 외안근수술을 히는 경우 눈꺼풀의 위 접근법은 여러 방법을 시용할 수 있으며 안외접 치에 영헝:을 주기 때문에， 이러한 수술을 디- 해 야 히는 환자인 경우에는 안와김-입솔， 외안근수 근법 (transorbi떼)， 위턱굴접근법 (transantral) , 술， 눈꺼풀수술의 순서로 수술을 히는 것 이 원칙 내시경 을 이용한 묘경유법 (endoscopic trans- 이다. 수술과 수술 사이에는 6개월 정도 간격을 nasal) , 눈물언덕 접근법 (caruncular) ， Lynch, 두는것이좋다. 관상절개 법 (coronal approach) 등이 있다. 또， 1. 안와감압술 뼈 를 제거하는 기존의 수술법 외에 안외- 내의 안와김一압술의 적응증은 입박시신경병증으로 부피를 줄여주는 지방제거 김입술(fat removal 인한시력감소， 노출각막염， 심한인-구돌출로 인 orbital decompression) 이 시행되기도 힌다. 해 얼굴의 모습이 심히케 댄형된 경우등이다 수 술기법 이 점차빌딜함에따라근래에는미용적인 1) 안와접근법 (transorbital approach) 목적으로도 많이 시술되고 있다. 비교적 인괴의시에게 친숙한 방법으로 안와 압박시신경벙 증을 기지고 있는 환자에서 수술 내벽과 하벽을 김입하기에 매우 좋은 방법이다. 의 목적은안외-첨부위를김입히여 시신경에 대한 더 많은김압이 필요할경우에는외벽을힘께 시 압력을 완화히-여 시력을 회복시키는데 있다. 시 행할수도 있디 . 속눈셉 밑 피부절 개를 해서 시행 력과안구운동에는이싱이 없으나안구돌출이 심 히카도하지만기쪽눈구석 절 개를 히-여 결막구석 해서 수술을 받는 환자에서는 수술로 인한 안구 을 통히는 방법이 눈꺼풀 뒤당김 등의 힘병증이 운동장애 등의 합벙증을 피하띤서 눈이 적절하게 적고， 반흔이 님지 않으며， 더 넓은 수술시이:를 뒤로 들어가도록 해주어이: 한다. 그러므로 환지­ 확보할 수 있고， 보다 많은 감입을 원할 때 외벽 에 맞는 적절한 수술방법을 선택힘으로써 기장 을함께수술히기기-편리한이점이 있다. 좋은 결괴를 기-져오도록 히-여야 한다. (1)하벽과내벽길밥술 심한 제한성안구운동장애기- 있는 경우， 혹은 기 수술은 전신마취 하에서 시행히-며 저혈압미 안와에 섬유화가 심한 경우에는 수술 후 원하는 만큼 감압술의 효과가 나티나지 않고 인구 히-방 취가좋고환자의 자세는약간머리부분이 올 라간 싱태 인 reverse Trendelenburg posi

tion으로 하는 것 이 좋다. 1:100,000 에피네 22. 갑상샘눈병증의 수술적 치료 프린 이 섞인 리도키인을주사히-여 혈관을수 덕 21 축시키고， 기쪽눈구석 절 개술을 시행힐부위 로 보호하띤서 견인자의 끝을 아래 안외 기- 에 가쪽 눈구석에서 기쪽으로 약 1 cm되게 징-자리의 모서리에 힘있게 누른후 아래 안외- 마킹펜으로표시한다. 가장자리의 골막에 15 번 Bard- Parker 찰이 니. 15번 Bard- Parker 킬로 가쪽 눈구석절개 니- 단극지 짐기로 절 개를 기한다(그램 22-1 B, C). 안외골막을 골믹-거상기를 이용히-여 술을 히고 기쪽 눈구석인대의 히지 (inferior crus)를 자르고 기쪽이 자유로워진 이래 눈 안와의 히벽과 아래 쪽 내 벽끼지 들야 올린다. 꺼풀을 뒤집어 결막구석을 노출시킨다(그 림 라. 인-와 하벽의 기쪽 1/3 기량 되는 지점 에서 안 22-1 A). 결믹에 눈꺼 풀 판 아래가정자리 늘 외。}래신경혈관다발이 전후 방향으로 주행 따라절개를기-한후박리하여 인-외사이믹 잎­ 하는 것을 획인하고 신경혈관다발을 피하여 쪽으로 눈둘레근과 박리 를 계속하여 안와 가 그 안쪽의 뼈 를 절골도(osteotome)를 이용해 징-지-리 를 노출시킨다. 구멍을 내고(그림 22-1 D) Kenison punch 다. 안구를 견 인자(malleable ribbon retractors) 와 Takahashi forceps를 이 용하야 안와하벽 의골벽을 제 거한다. 미. 안와히벽의 골벽 결손에 연속되게 내벽의 히- C 그림 22-1. Transorb때 lapproach A. 가쪽눈구석절개술후에 눈꺼풀판아래가장자리를따라결막절개를하고박리한모습， ß ， C. 골막을 monop- olar cautery로 절개하는모습， D 안와하벽에 절골도 (osteotome) 를 이용해 구멍을 내고 있다.

성형안과학 522 부도 제거하고 Takahashi forceps를 이용하 뒤로 들어가는 효괴를 낼 수 있다(그림 22-1 G, H) . 이마 벌집 뼈 봉합(fronto-ethmoid- 여 벌집굴 제거술(ethmoidectomy)을 시행 al suture) 이 니-오면 골벽제거와 벌집굴제거 한다(그림 22-1 E, F). 이 때 코눈물관 입구부 를 멈추어야 하며， 만약 이곳을 넘어서 박리 위 비깥쪽에 위치한 하시근의 기시부를 조심 하면 앞， 뒤별집동맥 (anterior or posterior 스럽게 해리(이sinsert)시키고 코눈물뺀1 손 ethmoidal arterγ) 에 손싱을 주어 출혈 이 되 상을 주지 않도록 주의한다. 안와하벽과 내 벽 거나 체모양판(cribriform plate)을 뚫어서 이 만나는 곳에 경계골(1:x::my strut, junctional 뇌 척수액이 누출될 수 있으므로 주의히여 야 한다. bone) 이 있는데 경계골의 앞쪽까지 다 제거 하는 경우는 안구의 지지가 안 되어 하내측으 비 골벽 제 거기- 완전히 되면 12번 Bard-Parker 로 안구편위가 생기므로 경계골의 앞쪽은 님­ 기고 뒤쪽만 제거하여야 안구편위 없이 눈이 칼로 안와 골막에 이 완절개를 뒤에 서 앞으로 좌 안와 ( Left orbit) F 그림 22- 1. Transorbital approach E . 안와하벽을제거한후안와아래신경혈관다발이보이 고 있다 F. 안와아래신경혈관다발을다치지않고안와 내벽과하벽을제거한모습， G 경겨|골 ( bo ny strut) 을남기고안와하벽과내벽을제거한모습， H . 경계골 ( bony strut) 을 남기지 않고 안오f하벽과 내벽을 제거한 모습. 이런 경우 조금 더 감압효과를 얻을 수 있으나 안구 하방 편위나 복시 등의 합병증이 더 잘생길 수 있다. 그러므로 안구가 위치하는 앞쪽은 제거하지 않아야 안구 하방펀 위를막을수 있다.

22. 갑상샘눈병증의 수술적 치료 23 그림 22-2. A. 수술죠뻐|서 왼쪽눈감압술 전사진 ， 8. 수술죠뻐|서 왼쪽눈 Sk갑술직후사진 시행하고 골막을 일부 제거하여 안외지방이 더 많은 김압술이 필요할 경우에는 위의 방법 틸출되도록한다. 을 시행하고 안와 외벽의 김압을 이어서 시행하 시 아래안와가장자리의 골막과 결 막을 각각 여 세 벽을감입할 수 있다. 기. 기쪽눈구석 절 개술을 기쪽눈구석 에서 바낌 6-0 vicryl을 이용히여 차례로 봉합힌다. 기­ 쪽 눈구석인대의 하지는 5-0 prolene이나 쪽으로 1 cm 정도 시행하고 위이래 로 눈둘 5-0 nylon을 이용하여 기쪽 눈구석인대가 레 근을 박리히여 외벽의 골믹을 노출시킨다. 붙논 부위의 골막에 단단히 고정시키고 기­ 나. 외벽의 골믹에 절 개를 기힌-후골막거싱-기 를 쪽 눈구석을 6-0 chromic catgut을 이용히­ 이용해 위이래 로 골믹과 측두근(temporalis 여 형성시켜준 뒤 ， 피 부는 6-0 흑진시를 이 muscle)을 박리하여 외벽을 노출시킨 후 안 용해 연속봉합 한다(그림 22-2 A, B, 그림 22-3 A, B). 와조직을 malleable retractor로 보호하띤 (2) 외벽감압술 서 뼈 톱(bone saw)을 이용해 2개 의 골절 개 를 실시한디-(그림 22-4 A) . 이때 위 쪽 골절 개는 이마 광대뼈 봉협-선 (frontozygomatic 그림 22-3. A. 29세 여자환자. 우요뻐| 심한안구돌출이 있다. 8. 수술후우안의 안구돌출이 좋아진 모습

성형안과학 524 그림 22-4. A 안와조직을 malleable retracto r로보호하면서 뼈톱 ( bonesaw) 을 0 1용해 골절 개를 시행한다. B. 떼어냈던 골편은 tita niu m m i crop l ate를 이용하여 앞쪽， 바깥쪽으로옮겨 붙인다. suture line) 보다 몇 mm 위 에 하고， 이 래쪽 용하여 잎쪽으로 3~4 mm, 비-깥쪽으로 2 은 굉-대 뼈 활(zygomatic arch) 의 비-로 윗부 mm 정도옮겨붙여 줌으로써 안와용적 이 늘 분에 시행하여 적어도 3~3 . 5 cm 정도 되는 어나는 효괴를 볼 수 있다(그림 22-4 B) . 바. Goldberg 등은 골절 개를 시행 히-지 않고 안 골편을 떼 어 낸다. 다. 론져 (rongeur)를 이 용히여 나비 뼈의 앓은 부 와 가장자리는 남겨 놓은 채 로 high speed 분을 제거히고 더 뒤의 두꺼운 부분은 clrill burr를 이용하여 뒷부분의 나비뼈 를 거 의 뇌 경막이 나올 때 까지 외 벽을제거하아 내 벽이 burr를 이용히-여 제거힌다. 뼈 에 서 나는 출 나히벽의 제거 없이 외 벽제거만으로충분한 김압효괴를 얻을 수 있디 고 하였고 이 방법 혈은 bone wax를 이용히 여 지헐한다. 이 수술 후 시 시나 안구편위 등의 합병증이 라. 이때 더 많은 김입을 원하띤 골막을 열고 근 제 일 적 다고 주징 히-였다(그림 22-5A, B, 그 원추 안 에 있는 지방을 제 거할 수 있다 미 떼 어 냈던 골편은 titanium microplate를 이 그림 22-5. 외벽길밥술 A. 가쪽눈구석절개술을시행하는 모습， B. high speed burr를이용하여 안와외벽의 나비뼈를제거하는 모습

22 갑상샘눈병증의 수술적 치료 그림 22-6. A. 수술전 모습， B. 미용적 목적으로외벽 SH압술을시행한후의모습 림 22-6 A, B). 자의 1/3에서 복시기- 새로 발생하고 수술 전에 있 던 시사의 싱당수에서 안구운동장애기 악화되는 2) 위턱굴을통한수술방법 단점 이 있디. (t r a n san t r a l a pproach) (1)수술방법 위턱굴을 통한 수술방법은 안과의사에계는 해 부학적으로 익 숙히-지 않은 수술방법이라 처음에 가 수술은 전신미취 히에서 시행히며 2% li 수술을 익히기기- 어려운 단점 이 있다. 그러니 오 docaine과 epinephrine 혼합액을 벌집굴내， 래된 수술빙법으로 안와 히벽과 내벽의 두 벽 감 안와히벽. buccogingival mucosa에 주시한 입에 많이 시용되어 왔고 벌집굴을좀 더 뒤 끼지 다. Arrny-Navy retractor로 위입 술을 위로 제거할 수 있으므로 안와침부위의 감입-은 결 믹-구 석을 열어 안외를 통하는 방법보다 더 뒤까지 할 젖히고 15 번 칼로 위입 술점 빅괴- 잇몸경계부 수 있는장점이 있으나， 안와감압술을 시행한 환 (buccogingiv려， S띠cus)에서 절 개를 하여 치 열 (toot돼뼈 위의 잇봄(gin밍V려 cuf페 이 남 B 그림 22-7. 우|턱굴접근법 A 박리기 (pea nut di ssecto r) 를사용하여 위턱굴앞 벽을노출시켰으며 안와 아래신 경 (호빌표)0 1 보01 고 있다. B. 우|턱굴의 앞쪽을벽을제거한다

526 이마뼈 벌집굴벌집 (Frontal bone) (Ethmoidal air æll) C 체모앙판 안오t아래 신경혈관다알 (Cribiform plate) (l nfraorbital neurovascular bundle) D 그림 22-7. 위턱굴접근법 c. 우|턱굴의 개구부를통해 벌집굴제거술을시행한다.D. 투벽 안와감압술을시행할 때 안와하벽과 내벽의 제거 되는뼈를표시한그림 ， E . 골막절개후에지방초직이탈출된모습 게한다. 라. 위턱 굴 점막을 제거히고 위턱굴의 상벽과 내벽의 이 행부위 에서 위턱 굴벽을 제거하 나. 빅리기 (peanut dissecto에를 시용하여 310 여 별집 굴 안으로 들어 간 다음 위턱 굴을 통 골막(mucoperiosteum)을 위쪽으로 젖혀 서 해 앞뒤 벌집굴 벌집 (ethmoidal air cell)을 위 턱 굴 앞 벽 을 노출시킨다. 인-외아래신경 Takahashi forceps로 제거한디(그림 22-7 (infraorbi떠1 nerve) 이 나오는 인외아래구 B, C，이 . 멍 (infraorbi때 foramen) 에 도달할 때깨l 빅리히-여 들어 올린다. 이때 안외。 f래신경 미 별집굴 벌집 의 제거 를 미-치면 벌집굴의 위쪽 을손상시커지 않도록조심히-여야한다(그림 벽을 이 루는 단단한 이마뼈가 보이게 되며， 이 부분에서 묘쪽으로 방향을 돌리면 체모 22-7 A) 잉:판을 손싱 시 킬 수 있으므로 주의히여야 한 다. 절골도(osteotome)를 시용하여 canine fossa 다. 벌집굴이 완전히 제거된 후 안와의 내벽 과 히벽 을 안외골막은 손상 받지 않게 조심 와 위 턱굴 앞 벽쪽으로 구멍을 내고 Kerri- 하면서 제거한다. 안와의 히 벽을 제거 할 때 son rongeur를 시용하여 위턱 굴의 잎쪽골벽 에는 안와히부의 기쪽 익: 1/3 지점 을 지니 을 제거하여 위턱 굴의 앞 벽에 충분한 크기 의구멍 을 만든다.

깅 카사새〕 〔 디 뿜 염 쏟 저 치료 -] ) - · …「……‘ F32 ?/ 는 안외아래신경혈관디발에 손싱을 주지 않 는단접이 있디. 도록주의한다. 비 안와의 내벽 과 히벽이 원히는 대 로 제거되 (1)수술방법 면 불록해진 인외골믹에 인-와첨에서 시작해 가 피부절개 (Lynch incision)는 앞쪽인쪽 눈구 서 앞빙헝:으로 12 번 Bard-Parker 킬을 이용 석 5mm 인쪽에서 시행한다. 눈물길에 손상 하여 절 개 를 하여 절 개창을 통해 인외- 지방 을주지 않도록 주의하면서 골막이 나올 때까 지 이래로박리를시행한후안쪽안와가장자 조직이 탈출되도록한다(그림 22-7 E) . 이때 리 보다 인쪽으로 골막을 열고 뒤 쪽으로 박리 하여 안와내벽을노출시킨다. 골막의 절개는 뒤로 안와첨부터 시직하여 안 니 안와 내벽을 박리하면서 앞 뒤 벌집동맥을 와 후부에서 시신경을 압박히는 안와 내용물 반드시 확인하여야 한다 이 동백들은 체모 이 충분히 김압되도록 한다. 그러니- 외안 」 양판의 위치를 표시해주므로 뼈 를 제거할 때 의 김돈 위험이 있으므로 절개 창을 통해 탈 벌집동맥의 아래까지만 해이: 히고 그 위로는 출되는 지방조직을 일부러 당기거나 강제로 제거하지 않도록 주의한다. 탈출되도록 히지 않는 게 좋다. 사. 안와의 김입-을 육안 및 촉진으로 확인한 후 다. 체모잉:판 이래의 안와 내벽 을 싼aSler suc 단안깅체운동검사를 시행하여 히직근이나 tion괴- Takahashi forceps를 이용히여 제거 하시근이 골막절개창을 통해 감돈되지 않은 것을획인하고코안의 기쪽벽과위턱 굴의 내 힌- 후， 벌집굴의 벌집을 뒤쪽의 나비 굴끼지 측사이에 수술 후 배액을 위해 구멍 (antros­ 제거한다. tomy)을 만든다. 라. 내측의 안외골막을 안와첨부터 절개하고 안 이 지혈이 잘 되고 만족스런 감압술이 되었으면， 구에 적당한 압력을 기하여 지방을 벌집굴로 탈출시킨다. buccogingival incision을 4-0 vicrγ1로 단 속봉합 한다. Red rubber catheter를 민들 미 안쪽 눈구석의 골막을 5-0 vicη1로 봉합하 고， 6-0 fast absorbing plain gut 또는 7-0 어 놓은 구맹 (antrostomy) 에 삽입히-여 수술 후수일간배액을시킨다. prolene으로 피부를 봉힘한다. 3) 피부경유 벌집굴절제술 4) 눈물언덕접근법 (external ethmoidectomy) (caruncular approach) 눈물언덕접 근법은인와내벽괴-하벽의 내 측을 안와첨부에 최대한의 감입-술이 펼요한입박시 신경병증이 나 안와 내 벽 감압술을 시행해야 히 김입하는데삐르고좋은벙법이며 미용적으로반 는 경우 피부경유 벌집굴절제술을 시행할 수 있 다. 피부경유 벌집굴절제술은 안외첨부 내 측부 흔이 남지 않으므로 반흔이 남을 수 있는 Lynch 를 최대한 노출할 수 있고， 벌집동맥과 체모양판 을 직접 관잘할 수 있어서 안와칩부의 시신경김­ mClslon보다 좋고 안와침부위 를 직접 보며 효과 압에 좋다. 그러나 안쪽 눈구석부위에 반흔이 남 적으로 수술할 수 있으므로 압빅성시신경병 증에 서 시신 경부위의 감압에 효과적이디 또 시간이 적게 걸리고 빈-흔이 없고 수술 후 회복도 비교적

성형안과학 528 B 그림 22-8.누구접근법 누구의 가쪽 경 계를따라 절 개를하고 (A) ， 눈둘레근의 뒤로 박리를 한다 (B) . 빠르므로 미용목적의 감입에도 좋은 방법이다. 뒤 눈물주머나 오목능선에서 씬씨총건륜부 위까지제거힌다. (1)수술방법 바. 하벽의 내측부분의 제거는 골막을 더 아래쪽 기 전신마취 하에서 시행하며， 1 % 페닐에프린 으로 젖혀서 시행하며 대개 아래안와신경회 관디발의 내측까지 제거한다. 을 적신 신경외과 솜을 비강 내에 넣고 안쪽 시 인-와 하벽과 내벽 이 만니는 곳에 경계골 눈구석 부위의 지혈을 위하여 1:100,000 에 (bony strut, junctional bone) 이 있는데 감 피네프린이 섞인 리도카인을안쪽눈구석부 입을 원하는 정도에 따라 경계골을 어느 정 위와 누구부위의 결막에 주시한다. 도 제거할지 결정힌 다. 그러나 앞쪽까지 디­ 제거하는 경우는 안구를 지지할 수 없어 하 나. Stevens 가위를 이용하여 누구의 기쪽 경계 내측으로 안구편위가 생기므로 경계골의 잎­ 를 따라 절개를 히-고 위 - 아래 결막구석 쪽으 쪽은남기는것이좋다. 바 골막에 절개를 히고 일부 제 거하여 안와지방 로절개를넓힌다. 이틸출되게한다. 다. 눈꺼풀 판 앞 눈둘레근의 뒤로 빅리를 히여 사. 칠믹을 6-0 흡수사로 3~4개 단속봉합 한다. (그림 22-8 A, B) 뒤 눈물주머 니 오목능선 (posterior lacrirnal crest)에 도딜히면 안와 5) 기타수술접근법 내 조직들을 malleable retractor로 젖히고 그 외 에 coronal approach, endoscopic 골막을 거상기의 날카로운 쪽이니- 단극지짐 trans-nasal approach, 지빙제거 감압술(fat 기로절개한다. removal orbital decompression) 등의 방법 이 있으며， coronal approach는 반흔이 머 리 속에 라. 골막 밑으로 malleable retractor를 넣어 골 숨겨지고한번에 안와내 벽， 히 벽 ， 외 벽을 시 행할 막괴- 안와조직 들을 함께 젖히고 거상기 를 이 수 있는 장점 이 있으나， 시간이 많이 걸리고 절개 용히-여 안와 내 벽을 캔 뒤 Fγasier suction과 Takahashi forceps를 이용하여 벌집굴제거 술을 시 행힌다. 마. 안와내벽을 Takahashi forceps를 이용하여

부위가넓으며 대머리기운이 있는남자에게는시 22 갑상샘눈병증의 수술적 치료 행히기 어렵디 529 Endoscopic transnasal approach는 인-와첨 경우 botulinum to성n 주사들 시행할 수 있으니- 부위의 감압이 잘 되고 반흔이 없지만 코 내시 경 을 익히는데 시간이 걸 리고 대개 이비인후과의사 이미 섬유화기 진행된 경우는 효과기- 없고 수술 가 시행하게 되띠 인와 히벽의 앞쪽과 기쪽의 제 을 해이:한다. 가정 흔히 침범되는근육은하직근 거가어러운단침이 있다. 과 내 직근이므로 상전과 외전의 장애 기 가장 흔 히 오게 되며 그 디음은 상직근， 외 직근의 순서로 지방제거 감압술은성내측， 하내측， 또는히외 온다. 외안근에 대한 수술을 시행히-기 전에 최소 측의 결막구석 에 절 개 를 히여 안구뒤쪽의 지방 6개월간은 병이 인정되어야 한다. 수술은 주로 을 제거하는 빙법으로 단독으로 시술히-기도 하 수축된 근육의 후전술을 시행히-며 절제술은 잘 지만 대개 뼈 제거 감압술을 하띤서 보조적으로 시행히지 않는다. 시용하는 경우가 많으며， 지방을 약 l ml 제 거할 1) 수술방법 때 눈이 lmm 들어가는 정도로 계산을 히고 시 가. 국소마취로 할 수도 있지만 전신마취로 시 행한다. 행하면서 조정봉합법 (adjustable suture 6) 수술 후 처치 technique)을 시행하는 갓이 좋디 술 후에는 입박하지 밀고 냉 찜질을 처 음 48 나. 견인검사(forced duction tes이를 시행해서 시간 동안 시 행한다. 그 후에는 부기를 가라앉 히기 위해 더 운 찜질을 하루 2 번 정도 시행한 섬유회카 진행되어 제한성 시시 를 일으키는 다. 수술 후 히 루 정도논 methylprednisolone을 근육을 수술히케 되므로 겁징-샘눈병증에서 가장 흔히 시행히는 수술은 히직근의 후전술 250，、，500 mg 정맥주사로 시용히-고 그 후는 경 이다. 하직근을 노출시키기 위해 윤부의 결 막을 열고 결믹-구석 결믹-핀~(fornix-based 구스테로이 드를 1~2주일 에 걸쳐서 줄이띤서 사 flap)을 아래 로 젖힌 다. 용하고， 에빙적으로 항생제와 점막수축제 를 투 다 Westcott 가위를 시용하여 데 논냥을 빅리히 여한다. 며 제어인대， 근육간사이막(intermuscu larseptae)을 잘 빅 리해야 술 후 외인근의 움 2. 외안근수술 직임 이 좋고 이래 눈꺼풀의 뒤당김이 적다. 갑상샘눈벙증에서 외안근이 섬유화로 비 탄 라. Double-armed 6-0 vicryl suture로 근육 력적으로 되어 제한성 근벙증이 생기고 복시가 의 양끝을 단단히 걸 어두고， Westcott 기위 발생한다. 시시각이 크지 않은 경우에는 프리즘 을 시용할 수 있으며， 사시각과 염증이 안정되 기 를 이용히-여 안구로부터 하직근을 분리한 를 기 다리 는 동안 복시가 심히띤 민씨안경(Min’s glasse밍을 임시로 착용하기도 한다. 최근에 발 후， double-armed 6- 0 vicryl을 근육부착 생하여 근육의 수축이 진행되 고 있다고 생각되 는 부의 공박에 통과시킨 후 임시매듭을 지어 걸 어놓는다. 미 히직근의 후전을 많이 하면 대개 아래 눈꺼풀 의 뒤당김이 심 해지 므로 하직근의 후전술을 시행할 때 동시에 아래 눈꺼풀 딩김기 머리

성형안과학 530 그림 22-9.A, B. 조정봉합술에 의한직근후전술 를 전진시켜주는 것이 좋다. 대개 각막가장 생제와 스테로이드제를 일주일간 점안한다. 자리로부터 14~15 mm에 위치하는 아래 눈 꺼풀딩김기의 머리기-하직근에 붙는부착부 3. 눈꺼풀수술 위를확인히고하직근과충분히 박리하여 아 눈꺼풀 뒤딩킴으로 인한 각막과 결막의 노출 래 눈꺼풀 당김기의 머리률 6-0 vicryl로 걸 이나 미용장 좋지 않은 모습이 눈꺼풀 뒤당김 교 정수술의 가장 흔힌 적응증이다. 이 외에도 눈꺼 어두었다가 히-직 근 후전 후 앞으로 전진시켜 풀이 피부 이완증， 안와 지방탈출， 눈물샘탈출， 고정시켜서 각막가장지 리로부터 14~15mm 부종 등으로 불룩히케 보이므로 이런 것의 교정 의 거리를유지하도록한다. 이때 하직근부 수술을 미용적인 목적으로 시행히기도 힌다. 수 착부와 제어인대에 대한 광범위하고 조심스 술 전에 눈의 상태가 인-정화(stability) 되어 있는 러운 빅리를 해이: 하며 이렇게 시행함으로써 것이 기장중요하다. 먼저 기술한바와같이 안와 히직근 후전술 후에 생기는 이래 눈꺼풀의 뒤 감입술을 제일 먼저하고， 그 디음으로 외안근에 딩김을최소화할수있다. 대한 수술을 히고， 미지 막으로 눈꺼풀에 대한 수 바. 결믹-을 단속봉합 힌다. 히직근을 공막으로부 술의순서로시행힌다. 터 멘 후에도 견인낌시-에서 저항이 있디-면 결 막 후전술을같이 시행한다. 겁-싱샘눈병증에서 위눈꺼 풀 뒤당김을 일으키 사. 갑상샘눈병증에서는 외안근의 비정싱적인 길 는 원인은 여러 요소가 있다. 이와 탄력성， 봉합할 때의 변수 때문에 결과 를 예측하기 어려우므로 조정봉힘법을 시행 • 갑상샘기능헝진증으로 교감신경이 지극되어 하는 것 이 기장 좋은 결과를 얻을 수 있다 윌러근이 수축을 일으켜서 눈꺼풀 뒤딩김이 (그림 22-9 A, B). 대개 수술 당일 오후나 다 일어날수 있는데， 이 것은 갑싱샘기능이 정상 음날에 조정을 시행하게 되며 ， 점안마취제를 으로 되거나， propranolol hydrochloride(In 넣고， cover-uncover t않t로 근거 리와 원거 der려) 또는guanethi띠ne 안약을 점안하면 호 전될 수 있지만 잘 시용되지 는 않는다. 리 주요시야에서의 움직 임을 여러 변 검사히­ 면서 조정을 시행한다. 수술 후 에는 국소항 • 위눈꺼풀 딩김근(위눈꺼풀 올림 근과 별러근)

이 섬유화되고 짧L아지는 것 22 갑상샘눈병증의 수술적 치료 • 눈꺼풀올림근， 안와사이막， 인와지방시아 의 531 o J-.Q.. α1 ξ즈λd .Q..ji.l- 있으며 ， 눈물샘탈출이 있는 경우 함께 교정시켜 줄 수 있고， 쌍꺼풀을 원하논 경우 같이 민들어 줄 Lõ '--口。 o 11 --' 수 있으며 ， 쌍꺼풀이 있는 경우 쌍꺼풀의 두께 가 양안에 차이 가 나는 경우에 이 를 원히-는 두께로 • 하직근이 섬유화로 단단히 잡아 당기고 있어 조절할 수 있는 정침이 있다. 그러나 수술시간이 더 길고 박리를 많이 해야 히는 단점이 있다. 결 위로 보려고 하면 많은 힘이 기므로 위눈꺼풀 막접근법은수술시간은 덜 걸리지만 익숙히-지 않 뒤당김을 일으킬 수 있다. 은 경우 피부접근법보다 해부학적으로 구벨이 어 렵고， 쌍꺼풀을 만들기 원할 경우 만들기 어려우 위눈꺼풀에서는 spacer를 시용하지 않고 섬유 며 ， 쌍꺼풀이 있는 경우 쌍꺼풀두께기一 두꺼워 지 거나 여 러 개로 보일 수 있는 단침이 있다. 회되고 짧어진 levator-Muller’s muscle com- (1) 결막접근법 plex에 대 한 후전술만 시 행해도 중력의 힘이 있 가. 눈꺼풀에 국소마취를 하고 눈꺼풀 태에 4-0 어서 눈꺼풀 뒤당김이 재발되지 않고 잘 교정된 다. 반면에 아래 눈꺼풀에 서는 아래 눈꺼풀 당김 black silk로 견 인봉합을 한다. 기외- inferior tars머 muscle을 약화시가는 것만 나. Desmarres견인기로 눈꺼풀을 뒤집은 뒤 결 으로는부족히고， 중력 에 대항히기 위해 spacer 믹 밑 에 1: 100,000 epinephrine과 2% lido- 를 사용하고 기쪽 눈구석인대를 높게 붙여주는 caine 혼합액을 주사하여 결믹을 부풀린다. 것 이 필요하다. 다. 눈꺼풀 핀의 위경계에서 눈꺼풀 판의 전 길 1) 위눈꺼풀 뒤당김의 교정 술 이에 걸쳐 결막에 절개를 가하고 tenotomy 수술은 피부칩근법과 결막접근법으로 시 행할 수 있다. 피부접근법은 해부학적으로 위눈꺼풀 가위로 결박과 뀔러근 사이 를 위로 박리한다 올림근을 직접 보면서 후퇴시킬 수 있고， 널힘 줄앞지방(preaponeuro디c fat)을 같이 제거할 수 (그림 22-10 A) . 그림 22-10. 결막접근법 A. 눈꺼풀판의 위경계에서 결막과 뭘러근사이를 박리한 모습， B. 뭘러근을 눈꺼풀 판의 위경계에서 눈꺼풀올림 근과 박리한 모습， 위로 희게 보이는 것이 눈꺼풀올림근널힘줄이다

성형안과학 (2) 피부접근법 532 기 위눈꺼풀 성형술때와 비 슷히케 methylene 라. 윌러근을 눈꺼풀 핀- 위 경계에서 절개한 후 위쪽으로 눈꺼풀올림근으로부터 빅리하여 blue로 원하는 쌍꺼풀이 있는 경우는 쌍꺼 기시 부위에서 절제힌-디(그림 22-10 B). 이 풀 선을 따라， 없는 경우는 속눈셉 바로 위 때 뭘러근은 비교적 색이 붉고 위 눈꺼풀올 림근 근막은 백색으로 빛나게 보이므로 쉽게 에 절개선을 그런 후， 위 눈꺼풀에 1:100,000 구분이된다. epinephrine과 2% lidocaine 혼합액을 주사 미 윌러근을 절제하는 것 만으로 약 2mm까지 의 경한 눈꺼풀 뒤당김은 교정되지만 그 이 한다. 상의 교정이 필요한 경우에는 눈꺼풀 올림근 을 눈꺼풀 판 위 경계에서 떼 어이: 한다. 이 러 나. 4-0 silk traction suture를 위 눈꺼풀 테에 한 눈꺼풀 올림근을 얼마나 후퇴시키는지의 잉: 결정은 수술 중에 흰지를 일어나게 하여 건 후 아래로 당겨주고 수술하띤 눈꺼풀조직 모%뇨을 보면서 결정한다. 갑상샘눈병증이 있 의 빅리에용이히-다. 는경우에는눈꺼풀의 기쪽부위가많이 올라 다. 15 번 칼로 피부에 절개를 기-히고 여분의 피 가고 그 부분이 제일 내리기 어려우므로 기쪽 부는 잘라낸다. 눈둘레근을 통해 박리를 진 부위를주의해서 더 많이 내 려야한다. 행하여 안와사이막을 열고 지방을 제거한 후 비 원히는 민-큼 눈꺼풀이 내 려졌으면 매 듭이 노 눈꺼풀올림근을노출시킨다. 출되지 않게 주의하면서 결막을 흡수사로 랴. 눈꺼풀올림근을 눈꺼풀 판에서 절개하고 윌 1~2개 단속봉합하며， 봉힘사에 의한 각막자 러근과 함께 결막으로부터 박리한다. 이때 극을 피하기 위해 봉합을 히-지 않기도 힌다. 뭘리근을 띠-로 박리하여 큰 덩 야 리로 후전하 거나 잘라내기도 한다. 환지를 일어나게 히­ 그림 22- 11 . 피부접근법 여 눈꺼풀의 위치를관잘하고필요한만람박 눈꺼풀 판 (* )에서 눈꺼풀올림근(화살표 ) 이 후퇴되 리하여 눈꺼풀올림근이 위로 후퇴되도록 한 어있는모습.후퇴된눈꺼풀올림근과눈꺼풀판사이 의결막밑으로각막이비처보인다. 디(그림 22-11) 대개 기쪽부위의 교정이 어 려우므로 기쪽 부위를 기쪽 뿔 쪽으로 박리를 더 굉범위히케 한후완전히 잘리주어야히는 경우도 있으며 가쪽 뿔을 자르기 전에 먼저 눈물샘의 눈꺼풀 엽(palpebral lobe)으로부 터 잘박리해야만한다. 안쪽은과교정이 되 는 경우가 많으므로 눈꺼풀올림근과 윌러근 의 인쪽부착부의 박리를 할 때 안쪽 1/3쪽은 주의히-여 박리해서 안쪽 과 교정(술 후 인쪽 눈꺼풀 처짐)을 피 히-도록 주의히-여 이: 한다. 미 눈꺼풀올림근의 적절한 빅리 기- 되었으면 후 전된 눈꺼풀올림근의 끝을 double-armed 6-0 silk로 위 눈꺼풀 판의 위쪽 1/3 부분에 mattress 모양으로 봉합하여 후전된 눈꺼풀

22. 갑상샘눈병증의 수술적 치료 그림 22-12 A. 수술전 모습으로좌안위눈꺼풀에 위눈꺼풀뒤당김으로인하여 각막위로흰공막이 보인다. B. 수술 2주뒤 의 모습으로 양안이 대칭되어 보인다 (우안에는눈꺼풀성형술이 동시에 시행되었다) . 올림근이 너무 뒤로 후전되지 않도록 하며， 후전시키는방법 밀고전통적인 spacer를사용하 눈꺼풀의 위치가 적절한 경우에는 이 봉합을 는 방법이 있다. 눈꺼풀올림근을 박리하여 가쪽 하지 않기도 한다. 이 전에는 후전시가는 양 을 정할때 과 교정하는 것이 좋다고 되어 있 뿔을 지-르고 뭘러근을 잘라낸 뒤에 ， fascia lata, 었으나실제 저자의 경험에 의히면과교정힌­ sclera, temporalis fascia, 무세포 진피 동종 이 경우 나중에 눈꺼풀 처짐 이 생겨 교정술을 시 행 해야 했던경우가많았으므로 괴 교정을하 식편 등의 spacer를 눈꺼풀 판과 후전된 눈꺼풀 지 말고정획히 원하는위치에 맞춰서 후전시 올림근 사이에 삽입하고 봉합한다. 충분히 빅리 키는것 이 좋다. 한 뒤 에 spacer의 수직높이는 동공중심부위에서 바. 썽꺼풀이 있는경우눈꺼풀을후전시커 는경 는 후전시카고자 하는 양의 1. 5~2 배 정도 하고 우에 쌍꺼풀이 넓어져 비대칭이 되는 경우가 가쪽에서는 좀 더 크게 하여 자 교정 을 줄여준다. 많으므로양쪽을 대 칭 되 도록눈꺼풀판에 피 2) 아래눈꺼풀 뒤당김의 교정술 부나 피히-조직을 7-0 nylon 등의 비 흡수성 대개 하직근의 섬유화로 인해 이래 눈꺼풀의 봉협-사로 봉합히여 쌍꺼풀을 만드는 봉합을 뒤딩김이 갑상샘눈병증에서 발생히며 그 외 에 호 시행하는 것이 좋다. 이때 위쪽 후퇴된 눈꺼 르몬작용에 의한 교감신경의 지극， 안구돌출， 하 풀올림근과 유착이 생기는 경우에는 두 겹으 직근 후전술 등도 아래 눈꺼풀 뒤당김을 일으카 로 쌍꺼풀이 생길 수 있으므로 널힘줄앞지방 는복합적인원인들로작용한다. 대개각막괴 결 을 아래 썽-꺼풀 위치까지 내려서 고정하변 막노출을 일으키는 중요한 요소는 아래 눈꺼풀 이러한 유착이 생기는 것을 예 방할 수 있다. 뒤딩김 때문이며 이 로 인해 안구지극증상이 생 기고 눈물흘림증상이 생긴다. 아래 눈꺼풀 뒤당 피부는 6-0 fast absorbing plain gut 등의 김 이 심하지 않은 경우에는 뀔러근의 제 거니- 이­ 봉합사로 연속봉합한다(그램 22-12 A, B) 래 눈꺼풀 당김기의 후전술을 시행할 수 있으나 위처 럼 spacer를 사용하지 않고 위 눈꺼풀을 2mm 이상인 경우에는 대 부분 spacer를 이 용해