Reabilitação Teoria e Prática

Fisioterapia aquática funcional no tratamento de distúrbios de equilíbrio em... Leve desequilíbrio ao deambular. Apresenta força muscular grau 4 hemicorpo direito. Time up and go: 20s. Escala de medida de independência funcional, escore 115/126 (91,27%) Objetivos: Funcional: Melhorar equilíbrio estático e dinâmico. Específicos: Fortalecer musculatura enfraquecida; Melhorar propriocepção; Adequar postura; Melhorar qualidade de vida. Conduta na Fisioterapia Aquática: Entrada/saída: Figura 7: Entrada e saida pela escada Fonte: Arquivo pessoal 151

Reabilitação: teoria e prática Exercícios específicos: Figura 8: Treino de equilíbrio estático com argolas Fonte: Arquivo pessoal Figura 9: Treino de marcha lateral com argolas Fonte: Arquivo pessoal 152

Fisioterapia aquática funcional no tratamento de distúrbios de equilíbrio em... Figura 10: Treino de equilíbrio dinâmico com steps Fonte: Arquivo pessoal Considerações finais A proposta da reabilitação em ambiente aquático consiste no estímulo das reações de equilíbrio, para promover o aumento da estabilidade corporal e prevenir quedas nos pacientes com LEA. A aplicação de exercícios específicos na água proporciona uma independência funcional diferenciada, devido à diminuição de sobrecarga nas articulações, o que possibilita a realização de atividades com grau de dificuldade maior do que as atividades que ele realizaria no solo. As propriedades físicas da água aumentam a flexibilidade tecidual, o que permite uma maior mobilidade, além de proporcionar bem-estar, e além disso convívio social, melhorando a autoestima do paciente. Referências bibliográficas BARBOSA, A. D.; CAMARGO, C. R.; ARRUDA, E. S. et al. Avaliação fisioterapêutica aquática. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v.19, n.2, p. 135-147, abr./jun., 2006. 153

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9 Prognóstico funcional das lesões medulares Maria Susane Filgueira Barreto Ferreira Carlos Eduardo Cordeiro Cavalcante Vinícius Araújo do Vale Guilherme Antonio Silva Ribeiro Ana Beatriz Luz Barradas Coutinho Bárbara Fernandes Meneses Brito A lesão medular é uma das principais causas de déficits físicos de longa duração. Os tratamentos atualmente disponíveis estão relacionados principalmente a medidas de suporte. Os indivíduos afetados geralmente apresentam incapacidade permanente. E para o desenvolvimento de estratégias de reparo direcionadas, é necessário entender melhor sua ampla biologia celular (KIRSHBLUM et al. ,2016). A função normal no Sistema Nervoso Central (SNC) requer a interação de muitos tipos celulares, incluindo neurônios, neuroglia e células não neurais. Da mesma forma, a resposta do SNC às lesões envolve interações multicelulares complexas e atividade de diversos tipos celulares pode influenciar a evolução da lesão medular. Muitas são as alterações funcionais nesses casos, com interferência na eliminação vesical e intestinal, na funcionalidade da pele, dos tecidos moles e das estruturas articulares, na expressão da sexualidade, nas requisições nutricionais, além dos impactos na vida afetiva e profissional de todos os envolvidos (KOGAN; WILBER; MOSQUEDA, 2016).

Reabilitação: teoria e prática Lesões Medulares A lesão medular corresponde a qualquer tipo de injúria na medula espinhal, que ocorra no canal medular (medula, cone medular e cauda equina), resultante de compressão, lesão, laceração da estrutura ou degeneração (não traumática), sendo importante causa de déficit permanente, podendo levar a sequelas irreversíveis, por alterações motoras, sensitivas, autonômicas e psicoafetivas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013; NUNES; MORAIS; FERREIRA, 2017; SHENDE; SUBEDI, 2017). Após uma lesão medular, podem ocorrer déficits de variados graus, relacionados com a injúria sofrida, sendo frequentes discinesias e perda somatossensorial, em especial: paralisias ou paresias dos membros, alteração de tônus muscular, alteração dos reflexos superficiais e profundos, alteração ou perda das diferentes sensibilidades (tátil, dolorosa, de pressão, vibratória e proprioceptiva), perda de controle esfincteriano, disfunção sexual e alterações autonômicas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013; YILMAZ; TURAN; KELES, 2015). Fisiopatologia A lesão medular apresenta mecanismos primários e secundários. Mecanismo primário é aquele decorrente da injúria, em geral provocada por trauma, responsável por determinar dano neurológico principal do paciente quando admitido em um pronto-socorro. Por sua vez, o mecanismo secundário inclui eventos em cascata derivados da lesão primária e inicia poucos minutos após a lesão. Mecanismos primários Também conhecida como lesão física, afeta neurônios motores superiores e inferiores, repercutindo em uma série de eventos adversos, tais como alterações em débito cardíaco, tônus vascular, respiração e funções sensoriais. Quando a lesão inicial é muito profunda, ocorre um ambiente inibitório que dificulta a atuação de forças endógenas para reparo, regeneração e remielinização. De acordo com o mecanismo do trauma, a lesão primária pode ser classificada em quatro categorias: * Impacto associado à compressão persistente (por ruptura do disco inter- vertebral, fragmentos ósseos ou fraturas com deslocamento); * Impacto associado à compressão transitória (observado em lesões de hiperextensão); * Distensões (por forças de flexão, extensão, rotação ou deslocamento); 158

Prognóstico funcional das lesões medulares * Laceração / transecção. * Dentre estas, o mecanismo mais frequente é o impacto associado à compressão persistente, comum em fraturas de explosão, em fragmen- tações ósseas que sofrem retropulsão e comprimem a medula espinhal, em deslocamentos de fraturas e em rupturas de disco (NUNES; MORAIS; FERREIRA, 2017; SHENDE; SUBEDI, 2017). Os danos provocados pela lesão primária inicialmente atingem a substância cinzenta central, poupando a substância branca. Com a interrupção do fluxo sanguíneo, há infarto local e hemorragia espinhal. A substância cinzenta é danificada de maneira irreversível na primeira hora da lesão e a substância branca em até 72 horas após a lesão (NUNES; MORAIS; FERREIRA, 2017; SHENDE; SUBEDI, 2017). Mecanismos secundários Após injúria mecânica inicial, ocorre uma cascata secundária de eventos que promovem necrose, apoptose e degeneram progressivamente a medula espinhal. Iniciam poucos minutos após a lesão aguda e são também decisivos para o prognóstico do paciente. Alguns estudos demonstram que metade da população com lesão incompleta é capaz de deambular no momento da alta, quando a lesão secundária é evitada ou devidamente gerenciada (NEVES et al., 2007; NUNES; MORAIS; FERREIRA, 2017; SHENDE; SUBEDI, 2017). Isquemia é a manifestação vascular secundária à lesão mais importante. Em geral, está associada ao vasoespasmo e à interrupção da microcirculação, seja por trombose ou por agregação plaquetária. Outro fenômeno vascular importante é a hemorragia na substância cinzenta central e que promove edema e isquemia medular, sendo esta última potencializada em estados de choque neurogênico. De maneira geral, os mecanismos secundários podem ser classificados em alterações vasculares locais, alterações eletrolíticas, alterações bioquímicas e efeitos sistêmicos (DEL BEL; DA SILVA; MLADINIC, 2009; NUNES; MORAIS; FERREIRA, 2017). Alterações vasculares locais podem ter repercussões como hipotensão sistêmica, derivada do choque neurogênico, perda da autorregulação, hemorragia da substância cinzenta, perda da microcirculação, bem como vasoespasmo e trombose, que promovem redução no fluxo sanguíneo (DEL BEL; DA SILVA; MLADINIC, 2009; NUNES; MORAIS; FERREIRA, 2017; SHENDE; SUBEDI, 2017) Acúmulo de neurotransmissores e alterações de eletrólitos também são situações relevantes que determinam ocorrência de diversos eventos anteriormente citados: a liberação de ácido araquidônico, a produção de 159

Reabilitação: teoria e prática radicais livres e de prostaglandinas, a peroxidação lisossomal, o acúmulo de citocinas e a produção de opióides endógenos. Quanto às alterações eletrolíticas, estas se resumem em aumento intracelular de Ca2+, de Na+ e de K+ (NUNES; MORAIS; FERREIRA, 2017; SHENDE; SUBEDI, 2017). Enquanto isso, são exemplos de efeitos sistêmicos dessa injúria aqueles que promovem um aumento inicial da frequência cardíaca, seguido de prolongada bradicardia, bem como uma hipertensão inicial com posterior hipotensão contínua. Ocorre ainda redução da resistência periférica, decréscimo do rendimento cardíaco, aumento inicial e posterior queda das catecolaminas, movimentação instável decorrente da piora da compressão medular. A hipertermia e a hipóxia também são fenômenos de repercussão geral, observado em lesões medulares (NUNES; MORAIS; FERREIRA, 2017; SHENDE; SUBEDI, 2017). Escala de Classificação Neurológica da Lesão (ASIA) Para a classificação do nível de lesão medular, existe uma padronização internacional, definida pela American Spinal Injury Association – ASIA. Esta padronização permite a classificação da lesão medular dentre seus variados tipos, podendo assim determinar o prognóstico e o estado atual dos pacientes. De forma geral, a classificação ASIA apresenta dois componentes (sensitivo e motor), além de elementos obrigatórios e medidas opcionais. Elementos obrigatórios permitem determinar o nível neurológico, e se adota uma pontuação padronizada para caracterizar o funcionamento e o tipo de lesão. Medidas opcionais auxiliam na descrição clínica do paciente (NEVES et al., 2007). O exame neurológico permite classificar os tipos de lesão em cinco categorias: ASIA A. Lesão Completa, com ausência da função motora e sensitiva nos segmentos medulares abaixo da lesão, incluindo os segmentos sacrais; ASIA B. Lesão Incompleta, com função sensitiva preservada, total ou parcial e se estendendo para os segmentos sacrais S4-S5. Há ausência de função motora abaixo do nível neurológico; ASIA C. Lesão Incompleta, com alguma função motora preservada, abaixo do nível da lesão, e a maior parte dos músculos-chave abaixo do nível neurológico apresentando um grau de força muscular menor que 3; ASIA D. Lesão Incompleta, apresentando apenas função motora preservada abaixo do nível da lesão e a maior parte dos músculos-chave abaixo do nível neurológico apresentando um grau de força muscular maior ou igual a 3; 160

Prognóstico funcional das lesões medulares ASIA E. Função Normal, apresentando função motora e sensitiva normais. Ademais, esta escala permite descrever algumas das síndromes clínicas decorrentes de traumas medulares (Ex.: síndrome do cordão central, síndrome da cauda equina, síndrome de Brown-Sequard e síndrome do cone medular) (NEVES et al., 2007). Recuperação Funcional O mais importante fator prognóstico em pacientes com lesão medular é o estado neurológico durante exame inicial (SCIVOLETTO; DI DONNA, 2009). Como explicado, as lesões completas (ASIA A) são definidas pela ausência de sensibilidade ou motricidade nos segmentos mais sacrais da medula em oposição às lesões incompletas (ASIA B, C ou D), as quais apresentam preservação sacral. Para essa diferenciação, tem especial valor semiológico o exame retal, tendo em vista avaliar contração voluntária e sensibilidade anais (SCIVOLETTO; DI DONNA, 2009). A preservação sacral atesta a capacidade medular de enviar informações por toda sua extensão, o que confere às lesões incompletas melhor prognóstico em comparação às lesões completas (BURNS et al., 2012). Conforme a classificação ASIA ASIA A Metanálise realizada por Khorasanizadeh et al. (2019) indica que 19,3% dos pacientes com lesão medular classificados como ASIA A apresentam ao menos um grau de evolução na escala, com conversão para lesões incompletas. Esse número pode ser superestimado em razão de fatores que interferem na avaliação inicial como lesão cerebral, intoxicação, sedação, choque medular, dor severa e estresse psicológico. Por outro lado, estudos variados trazem porcentagens equivalentes ou superiores de evolução nesses pacientes. Em estudo elaborado por Kirshblum et al. (2020), 29,6% dos pacientes classificados como ASIA A apresentaram evolução para lesão incompleta. Contudo, ganhos na escala não necessariamente indicam ganho funcional. Essa disparidade é evidente em estudo elaborado por Spiess et al. (2009). Embora 16,2% dos pacientes avaliados como ASIA A tenham evoluído para ASIA B durante checagem semestral, poucos recuperaram 161

Reabilitação: teoria e prática motricidade abaixo do nível da lesão e parcela significativa apresentou exclusivamente recuperação da sensibilidade anal. Já estudo conduzido por Kawano et al. (2020) analisou o tempo necessário para a conversão de lesões cervicais completas em incompletas. Foram 35 pacientes que evoluíram de ASIA A para ASIA B, com apenas um caso após oito semanas. Esses dados sugerem que recuperação após esse período em pacientes previamente estáveis é altamente improvável. Dentre os casos de conversão para lesão cervical incompleta, 20% dos pacientes apresentaram evolução em 72 horas (KAWANO et al., 2020). A literatura traz estudos controversos sobre correlação entre os achados observados no exame neurológico anterior às primeiras 72 horas de evolução e o desfecho final dos pacientes. De maneira geral, o tempo necessário para a avaliação inicial varia entre 24 horas e uma semana de evolução (KIRSHBLUM et al., 2021). Outro tópico interessante na literatura científica diz respeito às diferenças de evolução entre pacientes tetraplégicos e paraplégicos. Estudos indicam que as taxas de conversão de ASIA A para ASIA B ou D são duas vezes maiores em pacientes tetraplégicos quando comparados a pacientes paraplégicos. Possíveis explicações variam entre dificuldades na realização de exames em pacientes com lesão completa cervical e fatores intrínsecos às lesões completas torácicas. Como descrito adiante, as lesões completas torácicas apresentam pior prognóstico quando comparadas às cervicais ou lombares (BURNS et al., 2012). Em adição, ampla maioria dos pacientes tetraplégicos com lesão completa recupera pelo menos um nível de função motora durante a evolução, enquanto os pacientes paraplégicos com lesão completa não costumam apresentar mudanças no nível neurológico da lesão após um ano (CHAY; KIRSHBLUM, 2020). ASIA B Nota-se nesses pacientes retorno variável da função motora, com diferentes porcentagens de progressão para ASIA C ou D em estudos (CHAY; KIRSHBLUM, 2020). A modalidade sensitiva avaliada durante avaliação inicial constitui importante fator prognóstico de recuperação funcional. Conforme Scivoletto e Di Donna (2009), pacientes com sensibilidade dolorosa em geral apresentam recuperação superior aos pacientes que apresentam apenas sensibilidade ao toque leve. Essa relação tem bases anatômicas, já que a sensibilidade dolorosa é mediada pelos tratos espinotalâmicos 162

Prognóstico funcional das lesões medulares laterais localizados no funículo lateral, relativamente próximos aos tratos corticoespinhais anteriores (SCIVOLETTO; DI DONNA, 2009). Apesar disso, estudo corte de Kaminski et al. (2017) apontou que a sensibilidade ao toque leve foi a variável de melhor correlação prognóstica dentre as utilizadas. Acredita-se que o exame da sensibilidade dolorosa apresente maior complexidade, com valores habitualmente inferiores em comparação à sensibilidade ao toque leve. Outro relevante fator prognóstico no estudo foi o grau de força muscular, embora a avaliação de quantidade limitada de músculos não forneça maiores valores de evidência prognóstica (KAMINSKI et al., 2017). Já em estudo elaborado por Kirshblumet al. (2016), 53,6% dos pacientes com lesão medular traumática inicialmente avaliados como ASIA B evoluíram para lesões motoras incompletas (ASIA C ou D) após um ano. Os números são inferiores às médias apontadas em outros estudos. Especula-se que parcela dos pacientes apresentou conversão precoce para outros estágios da escala, não sendo contabilizados. Como esperado, a apresentação de todos os componentes sensitivos sacrais durante exame neurológico foi associada a maiores índices de conversão para lesão motora incompleta (KIRSHBLUM et al., 2016). Vale ressaltar que não se observa nesse estágio diferença significativa no grau de recuperação em relação aos pacientes tetraplégicos e paraplégicos, como ocorre nos pacientes classificados como ASIA A (WILSON; CADOTTE; FEHLINGS, 2012). ASIA C Os pacientes classificados como ASIA C são os que apresentam maior grau de recuperação funcional quando comparados aos pacientes com demais estágios de lesão medular (KHORASANIZADEH et al., 2019). Em estudo elaborado por Kay, Deutsch e Wuermser (2007), mais de um quarto dos pacientes voltou a andar após alta hospitalar. Os dados positivos de recuperação funcional diferem amplamente daqueles observados nos pacientes anteriores. Vale destacar que o retorno precoce de força no quadríceps é um excelente fator prognóstico nesses pacientes, associado à recuperação da capacidade de andar (SCIVOLETTO; DI DONNA, 2009). Além disso, a associação de contração anal voluntária com demais achados de preservação sacral aumenta amplamente a probabilidade de evolução para ASIA D. Por outro lado, a presença isolada de contração anal voluntária constitui um mau fator prognóstico, com piores índices de evolução (KIRSHBLUM et al., 2021). 163

Reabilitação: teoria e prática ASIA D Estudos apontam que até 100% dos pacientes readquirem a capacidade de andar após alta da reabilitação (SCIVOLETTO; DI DONNA, 2009). A literatura aponta ainda que 46,5% dos pacientes apresentam recuperação total, com evolução para ASIA E (KHORASANIZADEH et al., 2019). Fatores preditivos de recuperação funcional Interessante estudo elaborado por van Middendorp et al. (2011) propõe uma regra prática capaz de predizer se pacientes vítimas de lesão medular podem voltar a andar. Os critérios adotados incluem idade, grau de força motora nos músculos quadríceps femoral (L3) e tríceps sural (S1), assim como sensibilidade ao toque leve nos respectivos dermátomos. Com base nisso, o uso em conjunto de achados clínicos permite com frequência ao médico fazer predições relativas ao prognóstico do doente, com implicações diretas no plano terapêutico, no programa de reabilitação e no manejo das expectativas. Etiologia Em estudo elaborado por Scivoletto et al. (2011) comparando pacientes vítimas de mielopatias isquêmicas e lesões traumáticas, observou-se que a etiologia da lesão não alterou o prognóstico dos doentes. Dentre as lesões traumáticas, nota-se que as lesões penetrantes mais frequentemente são classificadas como completas (KIRSHBLUM et al., 2021) Idade Em revisão sistemática elaborada por Richard-Denis et al. (2017), a idade apresentou influência significativa no prognóstico de pacientes vítimas de lesão medular traumática. Em geral, pacientes jovens apresentam melhores desfechos funcionais. Por sua vez, pacientes avaliados como ASIA D costumam recuperar a capacidade de andar independentemente da idade (CHAY; KIRSHBLUM, 2020). Grau de força muscular O grau de força em membros inferiores é outro fator que impacta de maneira significativa o prognóstico de pacientes com lesão motora incompleta. Em caso de pacientes tetraplégicos, o grau de força em 164

Prognóstico funcional das lesões medulares membros superiores também adquire valor preditivo (SCIVOLETTO; DI DONNA, 2009). Figura 1: Medida de Independência Funcional (MIF) (SILVA, G. A. et.al) Autocuidado Autocuidados Controle de Esfíncteres Higiene matinal Banho MIF MOTOR Vestir-se acima da cintura MIF COGNITIVO Vestir-se abaixo da cintura Uso de vaso sanitário Controle da urina Controle das fezes Transferência Leito, cadeira, cadeira de rodas MIF total Locomoção Vaso sanitário Comunicação Chuveiro ou banheira Cognição Social Locomoção Escadas Compreensão Expressão Interação social Resolução de problemas Memória Tempo de recuperação Após lesões medulares traumáticas, ganhos funcionais mais precoces costumam aparecer após três meses. Entre seis e nove meses, os pacientes costumam apresentar a maior parte dos ganhos que lhe são esperados. Em geral, pacientes com algum grau de recuperação precoce costumam apresentar maiores ganhos ao longo de sua evolução (CHAY; KIRSHBLUM, 2020). 165

Reabilitação: teoria e prática Recuperação Funcional Conforme Nível da Lesão Baseado na tabela de Medida de Independência Funcional: MIF (Tabela 1), estudos mostram que há diferença entre o nível medular acometido na lesão e o grau de funcionalidade do paciente. O maior ganho funcional se enquadra em pacientes com menos de 20 anos de idade, ASIA A e que foram acometidos na região lombar (SILVA, et al., 2012). Isto ocorre devido, provavelmente, à presença de raízes nervosas periféricas na região lombar, as quais são conhecidas por sua capacidade aprimorada de auto-reparo, proporcionando um fenômeno chamado de “escape de raiz” (SILVA, et al., 2012). Enquanto isso, lesões de nível torácico apresentaram desempenho significativamente pior por haver maior comprometimento funcional, principalmente em pacientes acometidos por uma lesão completa da medula, sendo assim associados às menores taxas de recuperação (ANDRADE, M.J. GONÇALVES, S., 2007). Em relação ao tipo de lesão, as lesões medulares com- pletas da região torácica apresentam um grau de ganho menor em relação às de nível cervical, entretanto, os demais níveis per- dem a significância. Já em relação às lesões medulares incomple- tas, não há, em estudos, uma diferença significativa na recupera- ção dentre os níveis de lesão (ANDRADE, .J. GONÇALVES, S., 2007). . Caso clínico Paciente do gênero feminino, 33 anos, parda, ensino superior completo, admitida em centro de reabilitação com história de que há dois meses sofreu trauma medular após atropelamento por automóvel. Afirma que manteve-se consciente após o acidente e teve perda imediata dos movimentos em membros superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII). Durante a internação hospitalar na fase aguda, na ressonância magnética da coluna cervical (Figura 2A) foi constatado: * listese traumática da vértebra C4, determinando estenose do canal raqui- diano neste nível; * sinais de ruptura dos ligamentos longitudinal anterior e interespinhoso, * redução da altura do disco intervertebral no nível de C4-C5; * sinais de fratura do platô vertebral superior de C5, com edema difuso do respectivo corpo vertebral; * contusão medular nos níveis de C4 a C6, associada à discreta expansão da mesma; * alteração de sinal das partes moles paravertebrais posteriores cervicais, de natureza contusional. 166

Prognóstico funcional das lesões medulares A tomografia computadorizada da coluna cervical (Figura2B) indicou fratura cominutiva do corpo vertebral de C5, com desalinhamento e discreta migração posterior de fragmento ósseo, além de entesófito posterior do corpo vertebral de C6. Figura 2: (A) Ressonância Magnética ponderada em T2 de Coluna Cervical no plano sagital com listese traumática da vértebra C4, determinando estenose do canal raquidiano neste nível. (B) Tomografia Computadorizada da Coluna Cervical no plano sagital Fonte: Arquivo pessoal. A radiografia da coluna cervical evidenciou o deslocamento do corpo vertebral de C4 sobre C5, irregularidade da borda anteroinferior do corpo de C5, sugerindo fratura. Após três dias do acidente, foi realizado tratamento cirúrgico com artrodese cervical por via anterior para promover a descompressão vertebral da região acometida e, consequentemente, estabilização (Figura 3 A e B). A paciente foi mantida por seis dias na UTI e mais 18 dias hospitalizada. Durante esse período apresentou como complicação uma infecção do trato urinário (ITU) tratada com ciprofloxacino por 7 dias. Na admissão no centro de reabilitação teve diagnóstico de tetraparesia ASIA B como sequela de trauma raquimedular. Na avaliação global, encontrava-se consciente, orientada, colaborativa, fásica, com déficit no controle cervical (uso do colar) e tronco, dependente para trocas posturais e transferências. Apresentava movimentos ativos em MSD, MSE 167

Reabilitação: teoria e prática e MID. Afirmou início de fisioterapia domiciliar e fazia uso de hidrocoloide para prevenção de úlceras por pressão. Referia hipotensão postural, hábito intestinal constipado (7/7d) e inapetência. Apresentava diurese espontânea e controle vesical, fazia acompanhamento nutricional e uso de laxante diariamente. Na avaliação psicológica, demonstrou humor estável, funções cognitivas preservadas, bom enfrentamento da situação e dinâmica familiar estável. Na avaliação fonoaudiológica, apresentava alteração dos órgãos fonoarticulatórios. Figura 3: Radiografia cervical no pós-operatório de Artrodese Cervical com abordagem por via anterior. (A) Visualização anteroposterior. (B) Perfil. Fonte: Arquivo pessoal. Ao exame físico neurológico, a paciente apresentava no hemicorpo direito movimento ativo contra a gravidade a nível de C7, enquanto no hemicorpo esquerdo manifestou paralisia total desde C8. Sensibilidade superficial presente, sensibilidade profunda comprometida e vibratória preservada. Fazia uso de baclofeno para espasticidade. Em relação às atividades da vida diária (AVDs) encontrava-se dependente para alimentação, banho e vestuário. Como medidas terapêuticas durante o período no centro de reabilitação, a paciente iniciou fisioterapia em solo com estimulação de 168

Prognóstico funcional das lesões medulares força cervical, movimentos de pinça digital e preensão palmar, ortostatismo em prancha, para melhora do equilíbrio estático e dinâmico sentado, treino de marcha e fortalecimento com auxílio de andador (Figura 4). A fisioterapia aquática também foi adotada para treino de marcha e fortalecimento principalmente em MID. Em adição, arteterapia auxiliou na ampliação dos movimentos em MMSS e estimulação da função cervical. Figura 4: Paciente após onze meses de reabilitação concluiu os primeiros passos após treino de marcha com andador. Fonte: Arquivo pessoal. Iniciou uso de órtese tornozelo e pé (AFO) em MIE para controle da motricidade, aprimoramento da independência, qualidade da marcha e equilíbrio do tônus muscular. Finalizou terapia ocupacional para o fortalecimento da musculatura intrínseca da mão direita e, consequente favorecimento de atividades de alimentação e higiene. Após cinco anos de acompanhamento terapêutico, a paciente teve uma perda ponderal de 13 kg, ampliação dos movimentos em membros superior e inferior direitos. Participou de todas as consultas, apresentando-se bem emocionalmente e sempre com suporte familiar. 169

Reabilitação: teoria e prática Na avaliação final, realizada nove anos após o diagnóstico, a paciente apresentava com tetraparesia ASIA C. Em relação às AVDs, adquiriu independência para autocuidado, controle de esfíncter, transferências e locomoção, apresentando dificuldades apenas quanto ao uso de escadas (Figura 5A), o que mostrou-se surpreendente com base no prognóstico esperado após sua avaliação inicial no centro. Foi observado também, grande domínio em hemicorpo direito e, em relação ao hemicorpo esquerdo a presença de punho caído e dedos em garra (Figura 5 B), além Figura 5: Avaliação final após nove anos do acidente. (A) Assumindo ortostatismo sem apoio. (B) Paciente apresenta punho esquerdo caído e dedos em garra. Fonte: Arquivo pessoal. de espasticidade em MIE, seguindo com o uso de baclofeno. Continua trabalhando o equilíbrio e a agilidade dos movimentos. A paciente apresenta grande controle emocional, demonstrando domínio da sua situação, segue a vida de maneira harmônica e positiva. Além disso, dispõe de um suporte familiar muito estruturado, com uma dinâmica voltada sempre que possível para as suas necessidades, sem maiores repercussões psicoemocionais. 170

Prognóstico funcional das lesões medulares Considerações Finais A lesão medular constitui-se como uma grave condição neurológica incapacitante que se manifesta por alterações da motricidade e da sensibilidade superficial e profunda e por distúrbios neurovegetativos dos segmentos do corpo localizados abaixo do nível da lesão. O  prognóstico funcional depende do tipo e do nível da  lesão medular. Quanto ao nível, pode resultar em tetraplegia/paresia, com comprometimento dos quatro membros, e em paraplegia/paresia, com comprometimento de membros inferiores (mais comumente). Existem classificações que padronizam as lesões medulares, como a escala American Spinal Injury Association (ASIA), que classifica a lesão medular quanto ao padrão de motricidade e sensibilidade, entre os limiares de A a E. Após a lesão do sistema nervoso central, ocorre paralisia flácida, manifestada por atonia muscular e arreflexia, perda da sensibilidade superficial e profunda, associada a alterações vasomotoras e disfunção vesical e intestinal. A reabilitação é um processo de busco do desenvolvimento das capacidades remanescentes do paciente, permitindo que o indivíduo alcance sua independência nas atividades físicas, profissionais e sociais, de acordo com seu nível de lesão e incapacidade. A reabilitação dos pacientes com lesão medular inicia na fase aguda, logo após a ocorrência do trauma, principalmente pelos cuidados respiratórios, pela prevenção das úlceras de pressão e das deformidades dos segmentos paralisados ou imobilizados, pelo esvaziamento vesical e intestinal adequados, pelos cuidados com os distúrbios vasomotores, pela prevenção dos fenômenos tromboembólicos, e pela orientação familiar. O processo de reabilitação deve continuar em um centro de reabilitação especializado, buscando alcançar, através do acompanhamento multiprofissional, o melhor desempenho funcional de cada paciente, de acordo com o tipo e o nível de lesão medular. Referências bibliográficas ANDRADE, M. J.; GONÇALVES, S. Lesão medular traumática: recuperação neurológica e funcional. Acta Med Port, v. 20, p. 401-406, 2007. BURNS, Anthony S. et al. Clinical diagnosis and prognosis following spinal cord injury. Elsevier, 2012. CHAY, Wesley; KIRSHBLUM, Steven. Predicting outcomes after spinal cord injury. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America, v. 31, n. 3, p. 331–343, 2020. 171

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10 Treino de ortostatismo na lesão medular Virna Lisy Gonçalves Sousa Franco Dantas Karoline Barguil Brito Vieira Marques Leonardo Vinícius Celestino de Sousa O processo de reabilitação do paciente com lesão medular inicia-se ainda durante a fase aguda. É nesta etapa que os profissionais responsáveis pelo paciente como médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e técnicos de enfermagem iniciam os cuidados preventivos dos efeitos negativos do imobilismo. O fisioterapeuta inicia precocemente a mobilização com cinesioterapia passiva ou ativo-assistida, incentiva trocas posturais e posicionamento adequado no leito hospitalar, bem como o uso de órteses para alinhamento dos pés e mãos e para evitar prejuízos musculoesqueléticos. No âmbito ambulatorial, a atenção fisioterapêutica terá como objetivos dar suporte e oferecer possibilidades de retorno ou adequação das atividades de vida diária, bem como orientar os familiares e cuidadores no manejo e incentivo na participação e execução de tarefas no domicílio. Dentre as inúmeras opções de intervenção fisioterapêutica, existem métodos tradicionais e outros inovadores no treino de pé estático e no fortalecimento de membros superiores. O prognóstico funcional é inerente a cada paciente, visto que existem diferenças específicas para cada tipo de lesão, doenças associadas, além de fatores psicossocioeconômicos. Estratégias terapêuticas na lesão medular Após uma lesão medular, o paciente imediatamente adquire um padrão funcional mais singular e restrito. Até ser inserido em um protocolo de reabilitação, a grande maioria dos pacientes cursa com alterações

Reabilitação: teoria e prática sensitivas, motoras e por vezes, emocionais e cognitivas que somam no processo de limitação funcional. O início da reabilitação se faz após detalhada avaliação postural, onde é pesquisada a presença de automatismos, alteração de tônus, amplitude de movimento, sensibilidade e capacidade funcional. Os requisitos básicos para realização da postura bípede e para o treino de força em membros superiores inclui equilíbrio, coordenação e utilização de forma compensatória da musculatura preservada. Para isso, são traçadas estratégias terapêuticas que vão desde atividades funcionais até treinos específicos (ALMEIDA, 2006). Existem algumas intervenções que são aliadas à reabilitação de pacientes com lesão medular por reduzir a espasticidade: a toxina botulínica, a bomba de baclofeno e a rizotomia dorsal seletiva, procedimento cirúrgico que promove a inativação de parte das raízes nervosas que conectam os músculos à medula. Treino Ortostático A postura bípede, além de ser um marco evolutivo do homem, tem íntima relação com as funções sensório-motoras e facilita a distribuição de peso, mobilidade, campo de visão e interação com o ambiente. Frente a uma injúria medular, um impedimento inicial de assumir a bipedestação é instalado e a reabilitação inicia sua atuação objetivando promover, através de facilitações e uso de meios auxiliares, a capacidade de manter a postura e minimizar danos secundários à lesão. O ortostatismo pode ser realizado de forma passiva e ativa. No método tradicional usam-se talas em lona para membros inferiores, prancha ortostática (Figura 1), stand in table, órteses longas e curtas, além de cadeira stand up para uso domiciliar e comunitário. A promoção do ortostatismo traz benefícios respiratórios, gastrointestinais, circulatórios, psicológicos, além de diminuir ou retardar a perda de massa óssea pela atividade piezoelétrica do tecido ósseo (SARTORI et al, 2009). Contudo, é necessário uma atenção aos efeitos hemodinâmicos provocados pela postura. Levando-se em conta o ortostatismo passivo, realizado em prancha ortostática, poderá ocorrer queda da pressão arterial e aumento da frequência cardíaca resultantes do aumento do volume sistólico e aumento da secreção de noradrenalina, adrenalina e aldosterona. Neste momento, ajustes cardiovasculares são ativados para garantir manutenção do débito cardíaco e estabilização hemodinâmica. Dessa forma, o aumento da inclinação deverá ser feita de forma gradual e, caso o paciente curse com sintomas cardiovasculares adversos, deve-se desacelerar a progressão do procedimento. Outros fatores também podem 176

Treino de Ortostatismo na Lesão Medular impossibilitar a conduta como deformidades ósseas e úlceras de pressão. O ortostatismo ativo começa a ser planejado mediante treino de equilíbrio na postura sentada, com exercícios ativos de estabilização de tronco inferior e deslocamentos ântero-posteriores e látero-laterais. Os membros superiores exercem papel importante e dão direcionamento nas atividades propostas. É importante frisar que o paciente deve permanecer sentado sem encosto posterior e com o mínimo de desequilíbrio durante execução das técnicas. Evoluindo contra a gravidade, realiza-se postura de joelhos com ênfase na coluna lombar e cintura pélvica. A estabilização segmentar tem papel importante na diminuição da incidência de lesões, no alinhamento postural e melhora de possíveis desconfortos lombossacros. Em um estudo prévio alemão, pesquisadores concluíram que a estimulação peridural lombossacra associado à eletroneuromiografia de membros inferiores em pacientes paraplégicos permitiu manutenção da descarga de peso corporal total sem necessidade de assistência externa, apenas com apoio das mãos para ajudar no equilíbrio. Figura 1: Paciente em treino de ortostatismo em prancha ortostática. Fonte: Arquivo pessoal 177

Reabilitação: teoria e prática Outra técnica bastante utilizada para promover equilíbrio postural e melhorar a qualidade vida do paciente com lesão medular é a realidade virtual. Esta ferramenta foi estudada por LEÃO et al (2017) que observou que estes pacientes, evidenciaram ganhos no desenvolvimento de atividades nas posturas em sedestação e bipedestação. Caso Clínico Paciente, 26 anos, sexo masculino, três anos de lesão, foi admitido no programa de atenção fisioterapêutica neurofuncional em centro especializado. Vítima de acidente automobilístico apresentou paraplegia espástica por lesão medular no nível T6, enquadrando-se na escala de injúria espinhal como ASIA A. Dentre as medicações de uso próprio contínuo, vale ressaltar o baclofeno que exerce papel relevante no controle do tônus e automatismos e é importante no processo terapêutico. Figura 2: Paciente de joelhos em tablado terapêutico com auxílio de barra fixa e faixa. Fonte: Arquivo pessoal 178

Treino de Ortostatismo na Lesão Medular O programa de reabilitação física teve como objetivo fortalecer musculatura de tronco inferior, trabalhar equilíbrio em postura sentada e iniciar o treino de ortostatismo em prancha ortostática (Figura 2). Foram incentivadas trocas posturais e iniciada postura de joelhos sobre o tablado terapêutico objetivando o ganho de controle postural contra a gravidade de forma ativa (Figura 3). Em outro momento do protocolo, o paciente foi encorajado a treinar a postura ortostática na barra fixa com ajuda de órtese longa com cinto pélvico (KAFO) (Figura 4). Paralelo ao treino de estabilização pélvica e ortostatismo, foram acrescentados exercícios ativos resistidos em membros superiores com bastões, halteres, cones, bolas e caneleiras. Posteriormente, após ganho de confiança, segurança e contando com menor gasto energético para realizar a postura bípede, o paciente foi estimulado a realizar treino de marcha na barra paralela. Iniciou-se alternância de passos e avanço na ritmicidade da passada para promover deambulação terapêutica futura. Paciente atualmente encontra-se independente para realização de trocas posturais baixas, transferências, atividades de vida diária e realiza marcha terapêutica esperada. Figura 3: Paciente em treino de ortostatismo em prancha ortostática. Fonte: Arquivo pessoal 179

Reabilitação: teoria e prática Figura 4: Paciente em barra paralela com auxílio de tutor longo com cinto pélvico. Fonte: Arquivo pessoal Considerações Finais Para um desfecho satisfatório na promoção da postura ortostática em pacientes com lesão medular é importante a atuação fisioterapêutica desde a fase aguda. A prevenção de desvios posturais, contraturas musculares e deformidades ósseas fazem parte das estratégias fisioterapêuticas para, em curto prazo, após a alta hospitalar, iniciar a intervenção neurofuncional propriamente dita, que possibilita, além disso, uma adaptação ao ambiente, melhor interação social e fortalecimento emocional. Referências bibliográficas ALMEIDA, P. M. D. Reabilitação funcional em lesões vertebro-medulares: a intervenção tradicional e as novas abordagens em fisioterapia. Revista Portuguesa de Pneumologia, v. 12, n. 1, fev. 2006. 180

Treino de Ortostatismo na Lesão Medular FERNANDES, A. C.; RAMOS, A. C. R.; FILHO, M. C. M.; ARES, M. J. J. Reabilitação. 2 ed. São Paulo: Manole, 2014. GAVIM, A. E. O.; OLIVEIRA, I. P. L.; COSTA, T. V. et al. A influência da avaliação fisioterapêutica na reabilitação neurológica. Saúde em foco, p. 1-6, 2012. GOMES, A. B. A.; GOMES A. L. C. B; AMORIM, C. F. et al. Efeitos da estabilização segmentar lombar no equilíbrio de tronco em paraplégicos. Revista brasileira de ciências da saúde, v.16, n.3, p353-360, 2012. GORGEY, A. S.; GILL, S.; HOLMAN, M. E. et al. The feasibility of using exoskeletal-assisted walking with epiduraal stimulation: a case report study. Annals of clinical and translational. Neurology, v. 7, n. 2, p. 259-265, 2020. GRASMUCKE, D.; ZIERIACKS, A.; JANSEN, O. et al. Against the odds: what to expect in rehabilitation of chronic spinal cord injury with a neurologically controlled hybrid assistive limb exoskeleton. A subgroup analysis of 55 patients according to age and lesion level. Neurosurg Focus, v. 42, May 2017. GUSMÃO, C. V. B.; BELANGERO, W. D. Como a célula óssea reconhece o estímulo mecânico? Revista Brasileira de Ortopedia, v. 44, n. 4, p. 299-305, 2009. LEÃO, C. D.; BARROS, G. M.; SANTOS, M. C. S.; OLIVEIRA, L. S. Impacto da realidade virtual no equilíbrio e na qualidade de vida em indivíduos com lesão. Rev. bras.ciênc.mov., v. 25, n. 1, p. 69-78, jan./mar. 2017. MOURA, E. W; LIMA, E.; BORGES, D.; CAMPOS e SILVA, P. A. Fisioterapia aspectos clínicos e práticos da reabilitação. 2 . ed. Antes médicos, São Paulo, 2010. O’SULLIVAN, S. B.; SCHMITZ, T. J.; FULK, G. D. Fisioterapia avaliação e tratamento. 6. ed. São Paulo: Man, 2018. SARTORI, J.; NEUWALD, M. F.; BASTOS, V. H. et al. Reabilitação física na lesão traumática da medula espinhal: relato de caso. Revista Neurociência, v. 17, n. 4, p. 364-370, 2009. 181



11 Prevenção e tratamento da lesão por pressão em paciente com trauma medular Tarcyana Sousa Silva Luciana Mousinho Leite Cardoso Átila Sâmia Oliveira Rodrigues Francisco Wellyson Ribeiro de Andrade Raquel Vilanova de Araújo A lesão medular é um problema de saúde pública no Brasil por ocasionar consequências físicas, psíquicas e mentais para o paciente, em virtude da ruptura ou um dano na medula espinhal como consequência de trauma ou doença congênita, e que pode resultar em paralisia ou paresia dos membros, perda de controle dos esfíncteres urinário e anal, alteração na sensibilidade e disfunção sexual (TRIERVEILER et al. 2015). Diante destas alterações, as orientações em relação ao autocuidado do indivíduo, medidas de prevenção para o desenvolvimento de lesão por pressão, dentre outras complicações, são essenciais e devem ser incentivadas pelos profissionais da equipe interdisciplinar que assiste ao paciente. As lesões de pele, sejam elas adquiridas no ambiente hospitalar ou em domicílio, são uma das maiores preocupações neste grupo de indivíduos, pois interferem no processo de reabilitação, uma vez que a integridade da pele é um dos requisitos exigidos para inserção do mesmo nas terapias de reabilitação. A lesão por pressão é caracterizada pela perda da continuidade da pele exercida por uma pressão, cisalhamento ou fricção sobre uma proeminência óssea pela alteração do reflexo da dor. (NOGUEIRA,

Reabilitação: teoria e prática et al. 2002). Deste modo, destaca-se a importância do conhecimento dos profissionais da enfermagem e áreas afins sobre as medidas que vêm sendo utilizadas para prevenção e tratamento da lesão por pressão em indivíduos com trauma medular. Aspectos conceituais A Lesão Medular pode ser ocasionada por traumas como acidentes de trânsito, ferimentos por arma de fogo ou branca, quedas, mergulhos, atos de violência ou lesões desportivas. Pesquisas realizadas pela Associação Brasileira de Medicina de Trânsito (ABRAMET) apontam o crescimento anual do número de vítimas do trânsito e o principal gênero prevalente nos acidentes são pessoas do sexo masculino (COSTA et al.2013). Para De Omena Bomfim et al. (2014), uma das complicações mais comuns na pessoa com lesão medular, é a Lesão por Pressão pelo fato de estar associada ao impacto negativo nas atividades de vida e relacionamentos sociais. Os autores explicam que a ruptura da pele dependendo do seu estágio, podendo ser I, II, III, IV ou lesão por pressão não classificável, tissular profunda, relacionada à dispositivo médico e lesão em membranas mucosas, além disso os mesmos ressaltam que estas lesões podem ocasionar danos físico, emocional, agravamento da mobilidade e risco de infecções, bem como complicações mais severas como sepse, osteomielite e até mesmo o óbito. A lesão por pressão é um dano localizado na pele e/ou tecido mole subjacentes, sua ocorrência prevalece em proeminências ósseas (sacral, calcâneo, ísquio, trocanteres) como também em locais onde estão inseridos dispositivos médicos ou artefatos; a lesão pode se encontrar tanto como pele íntegra (estágio I) como também uma úlcera aberta. A avaliação da LP deve considerar alguns fatores como a etiologia, diagnóstico diferencial, fisiopatologia e estado clínico do paciente (DE OMENA BOMFIM et al. 2014) É evidente o surgimento da lesão nos primeiros dias após o trauma, a nova forma de adaptação do paciente é desafiadora; pacientes que apresentam doença vascular periférica e/ou diabetes mellitus são um grupo de risco para feridas. Destaca-se que a reincidência de feridas na pele no lesado medular é frequente, sendo necessário enfoque sempre na reavaliação da pele e nos locais mais propícios para o aparecimento de lesões (BARBOSA et al. 2020). Para que ocorra a diminuição das LPs nos lesados medulares é importante que a equipe de saúde esteja ciente dos riscos do desenvolvimento da lesão, adotando medidas restritivas e medidas 184

Prevenção e tratamento da lesão por pressão em paciente com trauma medular preventivas protocoladas na instituição e, portanto, desenvolva uma prática baseada nas evidências científicas mais atualizadas (ALLIANCE, et al. 2019). No indivíduo com trauma medular, uma das principais causas de lesão por pressão é a mobilidade reduzida, no entanto, outros fatores podem contribuir para o surgimento destas lesões, dentre estes os déficits nutricionais, a umidade, ventilação mecânica, alterações circulatórias, perfusão tissular alterada, aumento da exposição da pressão, idade, sepse, período prolongado de hospitalização e doenças crônicas (MOTA, et al., 2016) e portanto o grau da lesão e seu nível de acometimento (SOARES, et al., 2018). No entanto, ainda existem os fatores relacionados ao ambiente de cuidado que podem contribuir para o desenvolvimento destas lesões e não adesão à implementação de medidas de prevenção, como é o caso dos arranjos estruturais inadequados da instituição, falta de preparo da equipe de saúde e dos familiares, escassez de recursos materiais como colchão pneumático, coxins, coberturas especiais (SOARES, et al 2018). Como podemos observar, a etiologia da lesão por pressão é multidimensional, sendo mais evidentes aqueles relacionados à imobilidade e à diminuição da percepção sensorial, assim como a fricção, cisalhamento e umidade da pele que afeta as condições de resistência dos tecidos ao excesso de pressão (ALLIANCE, et al. 2019). Para Wechi et al. (2017) a maior parte das lesões por pressão podem ser prevenidas com a implantação de medidas adequadas, dentre estas o incentivo à adesão, atividades de educação direcionada para os profissionais, pacientes e familiares, instituição de protocolos de prevenção para mudança de decúbito constante, adoção de escalas para avaliação de risco e algoritmos de tratamento, no entanto para o êxito destas ações, é crucial o envolvimento da instituição e da família. A manutenção da integridade de pele e tecidos subjacentes é tradicionalmente uma responsabilidade da equipe de enfermagem, deste modo destaca-se que a importância das medidas de prevenção das lesões e, portanto, a melhora deste indicador que reflete a qualidade da assistência (WECHI et al., 2017). Thuler, et al. 2020, reforça que as medidas de prevenção e tratamento das lesões por pressão deve ser considerado um dos tópicos mais importantes na assistência aos indivíduos com trauma medular para isso destaca alguns cuidados: a) Avaliação da Pele e Tecidos: * Realizar avaliação abrangente da pele e tecidos para todos os indivíduos em risco de lesões por pressão: assim que possível após a admissão / 185

Reabilitação: teoria e prática transferência para o serviço de saúde; como parte de toda avaliação de risco; periodicamente conforme indicado pelo grau de risco de lesão por pressão do indivíduo; antes da alta do serviço de atendimento; * Inspecionar a pele de indivíduos com risco de lesões por pressão para identificar a presença de eritema; * Diferenciar o eritema que embranquece do que não embranquece usando a pressão dos dedos (digitopressão) ou o método do disco transparente e avaliar a extensão do eritema; * Avaliar a temperatura da pele e tecidos moles; * Avaliar edema e alterações na consistência do tecido em relação aos teci- dos circundantes; * Considerar o uso de um dispositivo de medição de umidade / edema su- bepidérmico como complemento da avaliação clínica de rotina da pele; * Ao avaliar a pele com pigmentação escura, considerar a avaliação da tem- peratura da pele e da umidade subepidérmica como importantes estraté- gias de avaliação complementar; * Considerar a relevância de realizar uma avaliação objetiva do tom da pele usando uma cartela de cores. Cuidados Preventivos da Pele: * Implementar um regime de cuidados com a pele que inclua: manter a pele limpa e adequadamente hidratada; limpar a pele imediatamente após epi- sódios de incontinência; evitar o uso de sabonetes e produtos de limpeza alcalinos; proteger a pele da umidade com um produto de barreira; * Evitar esfregar vigorosamente a pele com risco de lesões por pressão; * Usar produtos de incontinência de alta absorção para proteger a pele em indivíduos com risco de lesões por pressão e com incontinência urinária; * Considerar o uso de tecidos com baixos coeficientes de atrito para indiví- duos com risco de lesões por pressão; * Usar uma cobertura de espuma multicamadas de silicone macio para pro- teger a pele de indivíduos em risco de lesões por pressão. * Uso de escalas para identificar e avaliar os riscos de lesão por pressão du- rante a consulta de enfermagem. Das escalas reconhecidas mundialmente, destacam-se escalas de Norton, Gosnell, Waterlowe e a mais utilizada no Brasil, escala de Braden. A Escala de Braden tem boa sensibilidade para a avaliação clínica de risco e desenvolvimento de lesão por pressão, quando comparada a outras escalas da mesma natureza e apresenta seis variáveis para avaliação em seis subescalas, sendo elas a percepção sensorial, umidade, atividade, mobilidade, nutrição, fricção e força de cisalhamento. Cada subescala é pontuada de 1 a 4, exceto a variável fricção e cisalhamento, que pontua de 1 a 3. O escore total pode variar de 6 a 23 pontos, sendo os pacientes classificados da seguinte forma: risco muito alto (escores iguais ou menores 186

Prevenção e tratamento da lesão por pressão em paciente com trauma medular a 9 pontos), risco alto (escores de 10 a 12 pontos), risco moderado (escores de 13 a 14 pontos), baixo risco (escores de 15 a 18 pontos) e sem risco (escores de 19 a 23 pontos) (WECHI, 2017). Imagem 1: Escala de Braden Fonte: https://www.iespe.com.br/blog/escala-de-braden/ Tratamento Por envolver pele e tecidos adjacentes, a lesão por pressão ocasiona uma má circulação sanguínea local que pode culminar com necrose, ulceração da pele, demais tecidos e infecção secundária crônica (ATKIN et al. 2019). Os autores explicam que a deposição de material exsudativo, seroso, crostoso ou hemorrágico no local favorece o desenvolvimento de microrganismos, o que atrasa a cicatrização, prolonga a resposta inflamatória e cria barreira para formação do tecido de granulação e epitelização (ATKIN et al. 2019). De acordo com Murphy et al. (2020), a respeito das infecções em lesões por pressão, uma das grandes preocupações do profissional que está cuidando da ferida é o biofilme, uma camada de proteínas (matrizes poliméricas que cobre a superfície da ferida e criam uma barreira para que as soluções utilizadas no local façam seu efeito, sendo, portanto, necessário 187

Reabilitação: teoria e prática sua remoção por meio da limpeza rigorosa e desbridamento da ferida. De Aguiar Prado (2016), explica que a limpeza de feridas, remoção de sujeira e tecido morto contribui para acelerar o processo de cicatrização. A avaliação constante, bem como o preparo adequado do leito e margens da ferida é indispensável para o sucesso do tratamento, sendo necessário uma abordagem sistematizada, e para isso o uso do acrômio TIMERS (Tissue: Tecidos inviáveis; Infection: Infecção; Moisture: umidade ou exsudato; Edge: bordas da lesão; Regeneration: Regeneração ou Reparação; Social fator: Fator social) foi criado para auxiliar na orientação dos cuidados dos profissionais para melhor tratamento da ferida (ROCHA, 2021). Esse acrômio foi desenvolvido por especialistas para organizar a observação das características do leito, sua relação com anormalidades locais e sistêmicas e auxiliar na escolha da conduta mais adequada (ATKIN; NUNES, 2019). O desbridamento, um dos componentes mais importante no gerenciamento da ferida, é caracterizado pelo ato de remoção de material necrótico, tecido desvitalizado, crostas, tecido infectado, hiperqueratose, corpos estranhos, fragmentos de ossos, microrganismos ou qualquer outro tipo de carga biológica de uma ferida com o objetivo de promover a cicatrização da mesma (THULER; PAULA, 2020). Os autores destacam que o conhecimento acerca dos métodos disponíveis para desbridamento, bem como as vantagens, desvantagens e riscos é indispensável e quando realizado tem a finalidade de melhorar a qualidade de vida, reduzir odores, melhorar a microcirculação, normalizar a bioquímica, o balanço das metaloproteinases da matriz, controlar a umidade e estimular as bordas da ferida, e portanto contribuir para a construção do tecido de epitelização e granulação, bem como reduzir a carga bacteriana, preservar tecidos viáveis e preparar o leito da lesão para a epitelização (THULER; PAULA, 2020). Existem três tipos de desbridamento, dentre eles, o desbridamento inicial, que consciente na retirada de tecidos inviáveis aderidos ao leito e/ou na área periférica, incluindo o tecido queratinizado, por meio de métodos autolíticos, enzimáticos, biológicos, mecânicos ou instrumentais, abrangendo as bordas da ferida e a pele; o desbridamento de manutenção, que caracteriza-se pela contínua remoção da carga celular composta por fibroblastos envelhecidos, queratinócitos, materiais de matriz celular, não visíveis a olho nu e que necessitam ser permanentemente removidos para viabilizar a cicatrização; o desbridamento de hiperqueratose, onde é feita a remoção de um espessamento da camada córnea da pele, resultado de excessiva proliferação de células produtoras de queratina sobre a superfície da pele que contribui para o aumento da espessura da epiderme e da derme (THULER; PAULA, 2020). 188

Prevenção e tratamento da lesão por pressão em paciente com trauma medular A respeito do tratamento da lesão por pressão, alguns tópicos devem ser considerados, dentre estes: Classificação de Lesões por Pressão O profissional deve diferenciar as lesões por pressão de outros tipos de feridas, e para isso é fundamental o uso de um sistema de classificação de lesão por pressão a fim de auxiliar na classificação e documentação do nível de perda de tecido; bem como concordância entre os profissionais responsáveis pela classificação das mesmas na instituição. Avaliação de Lesões por Pressão e Monitoramento de Cicatrização Realizar uma avaliação inicial abrangente do indivíduo com lesão por pressão; definir metas de tratamento consistentes com os valores e metas do indivíduo, com a contribuição dos cuidadores informais da pessoa e desenvolvimento de um plano de tratamento que suporte esses valores e metas; realizar uma reavaliação abrangente do indivíduo se a lesão por pressão não mostrar sinais de cicatrização em duas semanas, apesar do tratamento local apropriado da ferida, redistribuição da pressão e nutrição; avaliar a lesão por pressão inicialmente e reavaliar pelo menos semanalmente para monitorar o progresso em direção à cicatrização; selecionar um método uniforme e consistente para mensurar o tamanho da lesão por pressão e a área da superfície para facilitar comparações significativas das mensurações da ferida ao longo do tempo; avaliar as características físicas do leito da ferida e da pele e tecidos moles circundantes a cada avaliação da lesão por pressão; monitorar o progresso de cicatrização da lesão por pressão; considerar usar uma ferramenta validada para monitorar a cicatrização da lesão por pressão. Avaliação e Tratamento da Dor Realizar uma avaliação abrangente da dor para indivíduos com uma lesão por pressão; usar estratégias não farmacológicas para o manejo da dor como primeira linha e terapia adjuvante para reduzir a dor associada às lesões por pressão; usar técnicas e equipamentos de reposicionamento, considerando a prevenção e o gerenciamento da dor por lesão por pressão; usar os princípios de manutenção do meio úmido para a cicatrização de feridas para reduzir a dor por lesão por pressão; considerar aplicar um opióide tópico para gerenciar a dor aguda por lesão por pressão se necessário e quando não houver contraindicações; administrar analgesia regularmente para controlar a dor por lesão por pressão. 189

Reabilitação: teoria e prática Curativos e coberturas Selecionar a cobertura mais apropriada para as lesões por pressão, com base nas metas e nas habilidades de autocuidado do indivíduo e / ou de seu cuidador informal e com base na avaliação clínica, incluindo: diâmetro, forma e profundidade da lesão por pressão; necessidade de abordar a carga bacteriana; capacidade de manter o leito da ferida úmido; natureza e volume do exsudato da ferida; condição do tecido no leito da ferida; condição da pele periferida; presença de tunelização e / ou cavitação; avaliar o custo/benefício das coberturas a nível local, levando em consideração os custos diretos e indiretos para o sistema de saúde e para o indivíduo com lesão por pressão. As coberturas avançadas que promovem a cicatrização úmida provavelmente são mais custo-efetivos devido ao tempo de cicatrização mais rápida e trocas de curativos menos frequentes; usar coberturas hidrocolóides para lesões por pressão de categoria / estágio 2 não infectadas, conforme indicado pela condição clínica da lesão por pressão; usar coberturas de hidrogel para lesões por pressão de categoria / estágio 2 não infectadas, conforme indicado pela condição clínica da lesão por pressão; usar coberturas poliméricas para lesões por pressão de categoria / estágio 2 não infectadas, conforme indicado pela condição clínica da lesão por pressão; usar coberturas de hidrogel para lesões por pressão de categoria / estágio 3 e 4 não infectadas com exsudato mínimo; usar coberturas de alginato de cálcio para lesões por pressão de categoria / estágio 3 e 4 com exsudato moderado; usar coberturas de espuma (incluindo hidropolímeros) para categoria / estágio 2 e lesões por pressão maior com exsudato moderado / grande; usar coberturas com alta capacidade de absorção para gerenciar o exsudato da lesão por pressão; usar gaze úmida para manter o ambiente da ferida adequadamente úmido quando coberturas avançadas não forem uma opção; usar filme transparente como cobertura secundária quando coberturas avançadas não forem uma opção; considerar as evidências e orientações disponíveis sobre o uso de coberturas locais ao selecionar produtos em regiões geográficas com acesso limitado aos recurso; considerar aplicar coberturas de colágeno em lesões por pressão que não cicatrizam para melhorar a taxa de cicatrização e diminuir os sinais e sintomas de inflamação da ferida; considerar aplicar plasma rico em plaquetas para promover a cicatrização de lesões por pressão. Coberturas Biológicas Fatores de Crescimento Considerar aplicar coberturas de colágeno em lesões por pressão que não cicatrizam para melhorar a taxa de cicatrização e diminuir os sinais e sintomas de inflamação da ferida. 190

Prevenção e tratamento da lesão por pressão em paciente com trauma medular Tecnologias adjuvantes Dentre várias tecnologias que auxiliam o processo de cicatrização, dentre as mais conhecidas existem a terapia por pressão positiva, a laserterapia e ozonioterapia. Neste tópico iremos abordar de forma dirigida seus conceitos e aplicações quanto ao uso da tecnologia com o paciente que possui lesão por pressão. a) Terapia por pressão negativa O tratamento de feridas complexas com uso da pressão negativa (Vacuum Assisted Closure – V.A.C.® - KCI, USA) foi proposto em 1997 por Argenta e Morykwas, esta terapia utiliza a pressão negativa no leito da ferida através de esponja hidrofóbica de poliuretano conectada por um tubo plástico à bomba de vácuo com pressão que pode variar de 50 a 125 mmHg, de forma contínua ou intermitente com uma quantidade suficiente de esponja no leito da ferida para cobrir toda sua extensão, vedando-a com filme transparente, obtendo-se assim um selo hermeticamente fechado. Ao ser acionada, a pressão negativa promove a drenagem do excesso de fluidos do leito da ferida e do espaço intersticial, e contribui para redução da população bacteriana, redução de edema, aumento do fluxo sanguíneo no local, formação do tecido de granulação, e portanto, melhor cicatrização das feridas (FERREIRA, 2010). b) Laser de Baixa Intensiva (LBI) ou Laserterapia A terapia com laser de baixa intensidade (LBI), é uma forma de tratamento não-invasivo que auxilia no fechamento de feridas por segunda intenção, e que vem sendo muito utilizada por ser simples e apresentar ação anti-inflamatória e analgésica eficiente. O princípio envolvido é o efeito fotofísicoquímico, no qual a luz do laser interage a nível biomolecular, por meio dos processos bioelétricos, bioenergéticos e bioquímicos celulares. O mecanismo de ação decorre da biomodulação do processo inflamatório, pois interfere com os mediadores químicos, inibindo a síntese das prostaglandinas, promovendo a estimulação dos fibroblastos na reparação tecidual de ferida cirúrgica, promovendo a estimulação dos fibroblastos na reparação tecidual de ferida tecidual (PINTO et al. 2009). c) Ozonioterapia A ozonioterapia é uma modalidade terapêutica indicada para uma grande variedade de feridas agudas e crônicas como queimaduras, úlceras por pressão, úlceras de membro inferior venosas ou arteriais e pé diabético, assim como em lesões da cavidade oral. O ozônio (O3) é um composto alotrópico do oxigênio (O2), é formado através de descargas elétricas sobre a molécula de oxigênio, a qual se quebra liberando átomos, que se ligam a outras moléculas de oxigênio, formando o O3. Por ser extremamente oxidante e instável, o ozônio retorna à sua forma molecular de oxigênio com facilidade, tornando-se um grande potencializador da 191

Reabilitação: teoria e prática cicatrização e reparação tecidual. Para uso na área da saúde precisa ser sintetizado através de geradores específicos (ANDRADE, 2019). Considerações finais Como podemos observar, temos avançando significativamente em relação ao tratamento das lesões por pressão, e apesar de atualmente termos inúmeras opções de terapias, que tem contribuído para a melhoria da qualidade de vida do indivíduo, destacamos que a prevenção deve ser o foco principal. Para isso é fundamental que o profissional tenha olhar holístico, integral, individualizado, humanizado clínico e que tenha conhecimento e habilidade para assistir de maneira adequada os indivíduos com lesões por pressão a fim de indicar as terapias mais adequadas para cada sujeito, reconhecendo a importância da atuação da equipe interdisciplinar. Referências bibliográficas ALLIANCE, Pan Pacific Pressure Injury et al. Tratamento de lesão por pressão: guia de consulta rápida. 2019. ANDRADE, Ana Luiza Nunes. Revisão bibliográfica sobre ozonoterapia tópica no tratamento de úlceras em membros inferiores. 13 f. 2019. Trabalho de Conclusão de Curso (Fisioterapia) – Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia. ATKIN et al. Implementação de timers: a corrida contra feridas difíceis de curar. Revista de cuidados com feridas, 2019, v. 28, n. 3ª supl., p. S1-S50. BARBOSA, Diogo Jacintho; DE ARAUJO, Maria Samily Alves. A prevenção da lesão por pressão em unidades de terapia intensiva e a enfermagem neste contexto. Revista Pró-univerSUS, v. 11, n. 2, p. 72-79, 2020. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Diretrizes de atenção à pessoa com lesão medular / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas e Departamento de Atenção Especializada.Brasília: Ministério da Saúde, 2013. COSTA, Rosimeyre Correia et al. Fatores associados a ocorrência de úlcera por pressão em lesados medulares. Revista Neurociências, v. 21, n. 1, p. 60-68, 2013. DE AGUIAR PRADO, Athaynne Ramos et al. Uso da técnica limpa ou estéril em curativos. Journal of Health Sciences, v. 18, n. 3, p. 217-22, 2016. DE OMENA BOMFIM, Emiliana et al. Úlceras por pressão em pacientes com lesão medular traumática: subsídios na identificação microbiológica. 192

Prevenção e tratamento da lesão por pressão em paciente com trauma medular Revista de Pesquisa Cuidado é Fundamental Online, v. 6, n. 2, p. 747-758, 2014. FERREIRA, Marcus Castro; PAGGIARO, André Oliveira. Terapia por pressão negativa-vácuo. Revista de Medicina, v. 89, n. 3-4, p. 142-146, 2010. MOTA, Dalete; RIBEIRO, Milainy Barbosa. Qualidade de vida em portadores de lesão medular com úlceras por pressão. Enfermería Global, v. 15, n. 2, p. 13-39, 2016. MURPHY, Christine et al. Desafiando feridas difíceis de curar com uma estratégia de intervenção antibiofilm precoce: higiene das feridas. Diário de atendimento à ferida, v. 29, n. Sup3b, p. S1-S26, 2020. PINTO, Nathali Cordeiro et al. Laser de baixa intensidade em deiscência aguda de safenectomia: proposta terapêutica. Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery, v. 24, n. 1, p. 88-91, 2009. ROCHA, Adiel Andrade et al. Feridômetro: aplicativo de auxílio à aprendizagem do acrônimo timers. 2021. SOARES, Cilene Fernandes; HEIDEMANN, Ivonete Teresinha Schülter Buss. Promoção da saúde e prevenção da lesão por pressão: expectativas do enfermeiro da atenção primária. Texto & Contexto-Enfermagem, v. 27, n. 2, p. e1630016, 2018. THULER, S. R.; DE PAULA, B. M. A. Guia de boas práticas: preparo de leito de lesão e desbridamento. Associação Brasileira de Estomaterapia: estomias, feridas e incontinências–SOBEST, São Paulo, 2017. WECHI, Jeane Silvestri et al. Escala de Braden: instrumento norteador para a prevenção de úlceras por pressão. ESTIMA [Internet], v. 15, n. 3, p. 145- 151, 2017. TRIERVEILER, Kamila Santos et al. Funcionalidade familiar da pessoa com lesão medular. Texto & Contexto-Enfermagem, v. 24, p. 993-1002, 2015. 193



12 Aspectos emocionais e sexualidade após lesão medular Danielle Carvalho Ferreira Virna Cunha Passos A Lesão Medular (LM) caracteriza-se por um traumatismo que incide sobre os elementos neurais do canal medular, podendo desencadear comprometimentos nos sistemas urinário, intestinal, respiratório, circulatório, sexual e reprodutivo (BRASIL, 2015). As principais implicações físicas da lesão medular são a perda da mobilidade e da sensibilidade, além das disfunções vegetativas e sexuais (SRAMKOVA et al, 2017). A incidência mundial anual de LM é de 10,4 a 83 casos por milhão de habitantes por ano, sendo os homens com idade média de 30 anos as maiores vítimas (WYNDAELE; WYNDAELE, 2006; KARSY; HAWRYLUK, 2019). No contexto brasileiro, a incidência de LM é de 40 casos novos por milhão de habitantes anualmente, representando aproximadamente 6 a 8 mil casos novos por ano. As principais vítimas são os homens (80% dos casos). A faixa etária mais prevalente é entre 10 e 30 anos de idade, representando 60% dos casos (BRASIL, 2015). As principais causas de LM são os acidentes automobilísticos, quedas, eventos de violência e lesões adquiridas durante a prática esportiva (QUADRI et al., 2020). A lesão medular é um dos mais severos agravos em saúde, com importantes impactos nos âmbitos físico, psicológico e social. (BRASIL, 2015; KRIZ et al., 2017). Frequentemente os aspectos emocionais e psicológicos causam maiores implicações do que os aspectos físicos em si (SRAMKOVA

Reabilitação: teoria e prática et al., 2017). A pessoa acometida por LM geralmente apresenta alterações na autoimagem, na autoestima e angústia decorrente da abrupta mudança corporal e no contexto de vida (ANDERSON, 2007; KREUKER; SIÖSTEEN; BIERING-SORESTEN, 2008). O acometimento por lesão medular pode desencadear alterações na sexualidade. Comumente observa-se atraso no orgasmo ou anorgasmia, distúrbio erétil, ejaculatório e anormalidades no sêmen e na lubrificação. Em virtude da evolução de estudos acerca da reabilitação, o foco atual envolve um contexto mais amplo, garantindo sua qualidade de vida, e melhorando as possíveis intercorrências na sexualidade e, se for o caso, com estudo de possibilidades de reprodução (KASUM, 2018). Impactos Emocionais A Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF) considera as funções mentais como funções do cérebro, dividindo-a em funções globais e específicas. As funções emocionais são classificadas como uma função mental específica, relacionada ao sentimento e o componente afetivo dos processos mentais. Nesta perspectiva, inclui as funções de adequação da emoção, regulação e amplitude da emoção, afeto, tristeza, felicidade, amor, medo, raiva, ódio, tensão, ansiedade, alegria, pesar, além de labilidade emocional e apatia afetiva (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2004). A emoção é uma dimensão que se enquadra no campo da agitação e do movimento corporal. Dessa forma, a tríade que envolve sentimento, paixão e emoção forma categorias interligadas, e o campo dos afetos se constitui a partir desses elementos(MIRANDA, 2008). Pessoas acometidas por lesão medular frequentemente possuem alterações nas emoções. Embora as estatísticas sejam divergentes, os distúrbios de humor são frequentes após a LM (LI, 2020). Estudos apontam que os níveis de ansiedade e depressão ficam entre 19 e 30% em pessoas com lesão medular recente. E cerca de 23 a 38% das pessoas com LM possuem transtorno depressivo (CRAIG, 2017; MOLINA-GALLEGO, 2021). Um estudo atual apontou a diferença entre o estado emocional de homens e mulheres após LM, sugerindo que o sexo feminino apresenta uma maior probabilidade (53,6%) de incidência de depressão, se comparado ao sexo masculino (25%) (LI, 2020). A diminuição da satisfação com a vida após o acometimento por LM é frequente e é um aspecto a ser cuidado ao longo da vida e a ser trabalhado no processo de habilitação/reabilitação (KOPPENHAGEN,2008; LAVELA, 2019). Observa-se pior ajustamento emocional em pacientes com lesões mais recentes, com idade mais avançada no evento que ocasionou a 196

Aspectos emocionais e sexualidade após lesão medular LM, maior idade cronológica e etiologia não traumática. São considerados fatores de proteção, em relação às emoções: ter apoio social, níveis mais baixos de dor, estilo de vida ativo, independência, raça branca, participação efetiva nas atividades de autocuidado e maior acesso aos serviços de saúde (LAVELA, 2019). Sexualidade pós Lesão Medular O conceito atual de sexualidade e saúde sexual compreendem uma perspectiva positiva e respeitosa da sexualidade e das relações sexuais, facilitando uma vivência sexual prazerosa, onde o respeito e a segurança são condições básicas e essenciais para a referida vivência (WORLD HEALTH AND ORGANIZATION, 2010). A sexualidade faz parte da vida do ser humano durante todas os períodos do desenvolvimento. É experimentada por meio de ideias, atitudes, ações, papéis sociais e sexuais. Envolve o sexo, gênero, orientação sexual e reprodução. A vivência da sexualidade é impactada por fatores biopsicossociais, transcendentais, economia, cultura e ética (WORLD HEALTH AND ORGANIZATION, 2010). A Organização Mundial da Saúde (OMS) conceitua a saúde sexual como a integração de aspectos físicos, psíquicos, sociais e intelectuais do ser sexual WORLD HEALTH AND ORGANIZATION, 2010; WORLD HEALTH AND ORGANIZATION, 2017). A saúde sexual deve ser vista de forma ampliada. Englobando o bem estar biopsicossocial relacionado à sexualidade, a saúde reprodutiva, a fertilidade, o aborto, infecções sexualmente transmissíveis (IST), disfunção sexual, violência sexual, diversidade sexual, expressão sexual e mutilação. A saúde sexual prioriza sobretudo, a possibilidade de a pessoa sentir-se bem diante destas questões, e conseguir ter experiências sexuais seguras e prazerosas(WORLD HEALTH AND ORGANIZATION, 2015). A CIF conceitua funções sexuais como funções mentais e físicas relacionadas ao ato sexual. Nessa perspectiva, incluem-se funções das fases sexuais de excitação, de preparação, orgástica e de resolução, funções relacionadas ao interesse sexual, ao desempenho, à ereção do pênis, à ereção do clitóris, à lubrificação vaginal, à ejaculação, ao orgasmo, incluindo, ainda, as deficiências sexuais, tais como impotência, frigidez, vaginismo, ejaculação precoce, priapismo e ejaculação retardada (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2004). Alguns públicos específicos, como o de pessoas com deficiência física, demandam mais atenção dos serviços de saúde sexual (HAWKES, 2014; WORLD HEALTH AND ORGANIZATION, 2015). A atividade sexual de pessoas com deficiência ainda pode ser caracterizada como à margem em termos de risco físico ou conceituada 197

Reabilitação: teoria e prática como conduta “problemática”. Nesta perspectiva, a sexualidade de pessoas com deficiência é frequentemente mal estimada, sendo muitas vezes alvo de negligência (ROHLEDER; FLOWERS, 2018). Pessoas com lesão medular normalmente possuem mais chances de apresentar alterações na identidade sexual, bem como, diminuição da autoestima e uma maior fragilidade nos relacionamentos, tanto nas dimensões afetivas como sexuais (KREUKER; SIÖSTEEN; BIERING-SORESTEN, 2008; OTERO-VILLAVERDE, S. et al., 2015). As sequelas emocionais decorrentes da LM podem minimizar o desejo sexual, assim como a utilização de medicamentos e os sintomas de depressão advindos da LM (KRASSIOUKOV et al., 2017). As sequelas físicas também podem afetar negativamente o desejo sexual. As principais sequelas físicas encontradas são: disreflexia autonômica (DA), espasticidade, incontinência urinária e/ou intestinal, dor, ausência ou diminuição significativa de lubrificação e dificuldade de posicionamento durante as relações sexuais (BASSON, 1998; KREUKER; SIÖSTEEN; BIERING- SORESTEN, 2008; THRUSSELL H et al., 2018). Os impactos emocionais e fisiológicos se interligam, ao passo em que a pessoa pode passar a temer a presença das intercorrências físicas no ato sexual, relação sexual pode não fluir a contento devido a questões fisiológicas secundárias e fatores emocionais (ANDERSON, 2007). A disfunção sexual é uma das maiores inquietações das pessoas acometidas por lesão medular, interferindo significativamente na sua qualidade de vida (ANDERSON; BORISOFF; JOHNSON; STIENS; ELLIOTT, 2007; NATIONAL SPINAL CORD INJURY STATISTICAL CENTER, 2020; THOMAS; KONSTANTINIDIS, 2021). Cerca de 80% das pessoas com lesão medular apresentam disfunção sexual orgânica e psicogênica (SHRIDHARANI; BRANT, 2016; THOMAS; KONSTANTINIDIS, 2021).A disfunção erétil caracteriza-se pela inabilidade de alcançar e manter a ereção satisfatória para permitir um desempenho sexual adequado (SALONIA,2020; THOMAS; KONSTANTINIDIS, 2021). São encontrados diferentes níveis de disfunção erétil em homens com LM, estes variam de acordo da localização e extensão da lesão e do tempo de acometimento por LM (THOMAS; KONSTANTINIDIS, 2021). Há possibilidade de ereção reflexogênica, psicogênica e mista após a lesão medular. A ereção reflexogênica refere-se a estimulação direta da genitália e para que ela tenha êxito o centro parassimpático deve estar ileso. Quando o nível de lesão está acima de T11, normalmente verifica-se uma ereção satisfatória para penetração, porém de curta duração. As ereções psicogênicas, por sua vez, não dependem da estimulação física direta, são decorrentes de estímulos visuais, auditivos, sonhos, fantasias e recordações (BIERING-SORENSEN; SONKSEN, 1992; THOMAS; KONSTANTINIDIS, 2021). 198

Aspectos emocionais e sexualidade após lesão medular O centro simpático toracolombar deve estar sem alterações para que este tipo de ereção ocorra. As referidas ereções comumente apresentam baixa rigidez e curta duração (BIERING-SORENSEN; SONKSEN; 1992; ANDERSON; BORISOFF; JOHNSON; STIENS; ELLIOTT, 2007). As ereções mistas transcorrem quando a lesão é localizada entre dois centros, abaixo de L2 e acima de S2. Neste caso as ereções são qualitativamente superiores, possuem rigidez e duração satisfatória (BIERING-SORENSEN; SONKSEN; 1992; THOMAS; KONSTANTINIDIS, 2021). Em mulheres, a localização da lesão também irá interferir na resposta sexual autonômica (HESS; HOUGH, 2012; KRASSIOUKOV et al., 2017). Quando a medula espinhal está íntegra, os estímulos sexuais psicogênicos chegam ao centro medular toracolombar (vértebras T12-L1) e posteriormente causam a excitação reflexogênica alcançando o centro medular sacral (vértebras S1-S2). A estimulação na genitália, ao passo em que ativa a excitação reflexogênica, também ativa o centro toracolombar, provocando a vasoconstrição genital, ereção do clitóris, lubrificação e distensão vaginal e uterina (KRASSIOUKOV et al., 2017). Nos primeiros meses de acometimento por LM, a mulher pode perder a capacidade de ter excitação reflexa. Em lesões altas, acima da vertebra torácica (T10) não há percepção sensorial de excitação, neste caso, há apenas a excitação reflexogênica. Já nas lesões baixas, onde apenas a coluna sacral é afetada, há comprometimento da excitação reflexa (KRASSIOUKOV et al., 2017). As mulheres conseguem ter orgasmo e outras sensações prazerosas quando o arco reflexo sacral está preservado. Porém, há a possibilidade de orgasmo por meio de estimulação de outras áreas do corpo ou através de estímulos psicogênicos, como por exemplo fantasias sexuais (HESS; HOUGH, 2012; KRASSIOUKOV et al., 2017). O bem estar relacionado a sexualidade irá facilitar o fortalecimento da autoestima e proporcionar melhor qualidade de vida (OTERO-VILLAVERDE et al., 2015). Sabe-se que as mudanças corporais após a LM são irreversíveis e causam impactos importantes, portanto a reabilitação sexual realizada por uma equipe multidisciplinar pode atenuar as consequências negativas da LM (THRUSSELL H et al., 2018). Recomenda-se que o processo de reabilitação física seja pautado na comunicação e nos cuidados centrados na pessoa, favorecendo benefícios físicos e psicológicos aos sujeitos com lesões na medula espinhal, incluindo motivação, esperança, melhora da autoconfiança e aceitação. Os pacientes precisam se sentir à vontade com a equipe multiprofissional para que possam tirar dúvidas e dividir angústias relacionadas à sua vivência sexual. É interessante ressaltar que cada profissional envolvido no processo educativo e terapêutico precisa estar 199

Reabilitação: teoria e prática comprometido com o diagnóstico do impacto da deficiência sobre a saúde física e mental dos pacientes e com a intervenção sobre os seus efeitos em curto, médio e longo prazos (UNGER, 2018). Caso clínico Grupo de orientação sexual com pacientes acometidos por lesão medular. O Grupo de Orientação Sexual (GOS) com pacientes acometidos por lesão medular, surgiu a partir de uma demanda observada nos grupos de pacientes com patologias diferentes realizado em um centro de habilitação/ reabilitação multidisciplinar. Neste contexto, haviam frequentes queixas relacionadas às questões sexuais em pacientes com lesão medular. O público do GOS era em sua maioria, adultos jovens com a vida sexual ativa no momento em que foram acometidos pelo referido diagnóstico. Durante as reuniões de equipe também era possível observar essas queixas, assim como nos consultórios médicos e nas demais terapias, diante disso decidiu- se desenvolver o grupo para melhor orientar os pacientes neste processo. O grupo de orientação sexual tem como objetivo oferecer orientações e esclarecer dúvidas dos pacientes acometidos por LM em relação ao contexto de sua sexualidade, assim como, facilitar o desenvolvimento e o estímulo de suas potencialidades, favorecer a elevação da sua autoestima e proporcionar aos mesmos um momento de interação com profissionais da área clínica do centro de reabilitação, com o intuito de esclarecer dúvidas e ampliar os seus conhecimentos sobre o tema. Os pacientes são encaminhados ao grupo GOS através de uma avaliação com equipe multidisciplinar. Esta equipe é composta por médicos, fisioterapeutas, psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais. Nesta perspectiva, cada profissional avalia o paciente e faz os devidos encaminhamentos para as terapias específicas, de acordo com a necessidade atual do paciente. Os critérios de enquadramento para o GOS são pacientes que apresentem compreensão preservada e que estão enquadrados na clínica de lesão medular, principalmente com demandas relacionadas à sexualidade. Este grupo é realizado uma vez por semana, com duração de oitenta minutos. Cada grupo possui 12 encontros, ou seja, aproximadamente 3 meses de duração. O grupo é composto por aproximadamente 12 pacientes, é realizado na modalidade fechada (as mesmos pacientes iniciam e encerram o grupo juntos) e ao final da programação, os pacientes recebem alta do procedimento. 200