Reabilitação Teoria e Prática

A psicologia na intervenção precoce de crianças com microcefalia NUTEP. Núcleo de Tratamento e Estimulação Precoce. Atenção a crianças com Síndrome Congênita do Zika Vírus: relato da experiência de uma abordagem centrada na família. Fortaleza: [s.e.], 2017. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Orientações integradas de vigilância e atenção à saúde no âmbito da Emergência de Saúde Pública de Importância Nacional: procedimentos para o monitoramento das alterações no crescimento e desenvolvimento a partir da gestação até a primeira infância, relacionadas à infecção pelo vírus Zika e outras etiologias infeciosas dentro da capacidade operacional do SUS [recurso eletrônico]. Brasília: Ministério da Saúde, 2017. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Protocolo de Atenção à Saúde e resposta à ocorrência de microcefalia relacionada à infecção pelo vírus Zika. Brasília: Ministério da Saúde, 2016. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Protocolo de Atenção à Saúde e resposta à ocorrência de microcefalia relacionada à infecção pelo vírus Zika. Brasília: Ministério da Saúde, 2015. COSTA, R. C. G. F. O estado do conhecimento sobre estimulação precoce no conjunto de teses e dissertações brasileiras no período entre 2000 e 2011. 2013. 124 f. Dissertação (Mestrado em Educação) – Universidade Federal do Paraná, Curitiba. 2013. LIMA, C. L. A.; FONSECA, L. F. Paralisia cerebral. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. NORBERT, Adriana Andreia De Fatima et al. A importância da estimulação precoce na microcefalia. Salão do Conhecimento, 2017. 501



37 Desafios e possibilidades no processo de aprendizagem: a contribuição da psicopedagogia na reabilitação / habilitação intelectual Maria dos Remédios Mendes Chaves Barreto Gercilene Pereira dos Santos Lucineide Borges Cavalcante Santos O trabalho do psicopedagogo em um centro de reabilitação com pessoas em situação de habilitação e reabilitação, consiste em ações coletivas com outros profissionais, especialmente a psicologia, e em muitos momentos também com a fonoaudiologia, equipe médica, fisioterapia, a fim de proporcionar um atendimento global. Para avaliação dos desafios e possibilidades no processo de aprendizagem, leva-se em consideração as impossibilidades, pois são estas que, de modo geral, impactam no desenvolvimento da criança com necessidades especiais no seu sentido mais amplo. Educação e aprendizagem humana: um debate necessário É importante discutir o marco conceitual que abrange a aprendizagem humana e suas dimensões, principalmente no que diz respeito aos processos de aprendizagem, para relacioná-la com as perspectivas educacionais inclusivas e necessárias para o trabalho com pacientes com ênfase na reabilitação e habilitação (Figura 01).

Reabilitação: teoria e prática Figura 01: A estratégia psicopedagógica da relação número/quantidade envolve diferentes formas de possibilidades. Fonte: arquivo pessoal. Convém ressaltar que a maior parte dos estudos da Psicopedagogia diz respeito às questões que envolvem as dificuldades de aprendizagem. Alessandrini (1996), Bossa (2011), Fagali e Valle (2011) e Weiss (2004) são alguns dos teóricos que compõem a vasta literatura sobre a temática em discussão (Figura 02). Figura 02: Trabalha-se de forma lúdica com jogos de memória. Fonte: arquivo pessoal. 504

Desafios e possibilidades no processo de aprendizagem ... A intervenção psicopedagógica, busca o desenvolvimento de habilidades cognitivas e favorece a aprendizagem de forma global, usando o corpo e vivências perceptivas, motoras, intelectuais e sensoriais (Figura 03). Figura 03: Atividade visuo/espacial/motora de acordo com interesse da criança. Fonte: arquivo pessoal. Figura 04: Atividade lúdica proporcionando imitação. Fonte: arquivo pessoal. 505

Reabilitação: teoria e prática De modo particular, é a partir da familiarização com o contexto local, suas rotinas e demandas, que é possível identificar possibilidades de ações e oportunidades de parcerias, como por exemplo, com os demais profissionais envolvidos no processo de atendimento e outros agentes, incluindo a família e a escola. Desse modo, busca-se entender os processos de aprendizagem humana, seus padrões de desenvolvimento e a influência do meio, enfrentando dificuldades, desafios e criando possibilidades para a adaptação e estimulando a plasticidade do cérebro (Figura 04). Plasticidade e Aprendizagem As bases teóricas e práticas que sustentam o trabalho do psicopedagogo no centro de reabilitação são embasadas na neurociência, e envolvem uma equipe multiprofissional, inter e transdisciplinar .Destaca- se que o foco psicopedagógico é a aprendizagem, por isso é importante entender como e onde esse processo cognitivo acontece, sendo importante conhecer as estruturas e funções cerebrais. Desse modo, Pantano e Assencio-Ferreira (2009) pontuam que: O cérebro é a matéria prima para o processo de apren- dizagem. É o principal responsável pela integração do organismo com o seu meio ambiente. Se considerar- mos a aprendizagem a resultante da interação do indi- víduo com o meio ambiente, perceberemos que é ele que propicia o arcabouço biológico para o desenvolvi- mento das habilidades cognitivas (PANTANO e FERREI- RA, 2009, p.11). Os processos cognitivos quando estimulados adequadamente, tornam-se o primeiro passo para a aprendizagem e para a adaptação pedagógica, especialmente para crianças com necessidades especiais. Assim, precisa-se saber quais áreas do cérebro devem ser estimuladas e quais estão impedindo o processamento das informações; uma vez que o cérebro é uma estrutura adaptável (Figura 05). Cosenza e Guerra (2011, p.36) conceituam plasticidade como “a capacidade de fazer e desfazer ligações entre os neurônios como consequência das interações constantes com o ambiente externo e interno do corpo.” As sinapses acontecem durante toda a vida do indivíduo e estas ocorrem com mais intensidade na infância, daí a importância do estímulo precoce para as conexões neurais e consequentemente o aprendizado. A aprendizagem acontece como consequência da consolidação das ligações sinápticas. Neste sentido, quando uma área do cérebro é 506

Desafios e possibilidades no processo de aprendizagem ... Figura 05: Jogo de tangram. Fonte: arquivo pessoal. Figura 06: Jogos de atenção e concentração. Fonte: arquivo pessoal. 507

Reabilitação: teoria e prática lesionada, dependendo do local, pode ocorrer prejuízos nas funções de ouvir, sentir, pensar, andar, escrever, dentre outros. Uma vez que estas áreas se comunicam, é de suma relevância a estimulação cognitiva para que estas busquem novos caminhos, de forma a recuperar a função perdida. Na habilitação/ reabilitação é comum o atendimento de crianças com prejuízos nas funções cerebrais. O psicopedagogo é um dos profissionais que integram a equipe multiprofissional no centro de reabilitação, no acompanhamento destas crianças e que trabalha para potencializar a aprendizagem, a partir da neuroplasticidade (Figura 06). Desse modo, as experiências vivenciadas por meio dos estímulos, pode provocar no cérebro a reorganização de novas sinapses conduzindo ao aprendizado. Joenk (2002) declara: A plasticidade é essencial: o cérebro pode servir a no- vas funções criadas pela cultura na história do ser hu- mano, sem que sejam necessárias transformações na estrutura do órgão físico. O funcionamento cerebral é moldado tanto ao longo da história da espécie como no desenvolvimento individual, isto é, a estrutura e o funcionamento do cérebro não são inatos, fixos e imu- táveis, mas passam por mudanças no decorrer do de- senvolvimento do indivíduo devido à interação do ser humano com o meio físico e social (JOENK, 2002, p. 3). Contudo, as dificuldades de aprendizagem da pessoa em reabilitação e habilitação vai além dos transtornos de aprendizagem, pois envolve dificuldades secundárias às patologias clínicas, como também fatores externos. Desse modo, leva-se em consideração as especificidades de cada criança para traçar o programa de estimulação mais adequado a cada perfil. Embora a psicopedagogia leve em consideração o funcionamento do cérebro como ponto de partida, a prática está alicerçada nas teorias de aprendizagem. Atuação da Psicopedagogia em um Centro de Reabilitação. A atuação do psicopedagogo em um centro de reabilitação, no âmbito da reabilitação e habilitação, é especialmente voltada para a criança com necessidades de aprendizagem e tem por finalidade trabalhar a estimulação cognitiva/pedagógica, as dificuldades de aprendizagem e a inclusão escolar em seu sentido pleno. Desta forma, busca-se respostas para as perguntas: Por que o paciente não aprende? O que ele pode aprender? Como ele melhor aprende? (Figura 07). 508

Desafios e possibilidades no processo de aprendizagem ... Figura 07: Atividade do túnel desenvolve noções espaciais. Fonte: arquivo pessoal. Para tal, a Psicopedagogia se apropria de embasamentos teóricos da Psicologia da Aprendizagem, Psicologia Genética, Teorias da Aprendizagem e Teorias da Personalidade, dentre outras, de forma a associar esses conhecimentos à prática e à investigação científica do processo de aprendizagem. (OLIVEIRA, 2014). Corroborando com Oliveira, Jerônimo Sobrinho (2016) a Psicopedagogia é um campo de conhecimento que busca entender todo o processo que envolve o ensino e o aprendizado humano, bem como todas as dificuldades que estão envolvidas nesse processo (Figura 08). Nessa perspectiva, a atuação do psicopedagogo busca desenvolver na pessoa em processo de reabilitação as habilidades necessárias ao pleno desenvolvimento da criança. Parte-se do pressuposto de que toda criança pode aprender. Assim, procura-se diminuir os obstáculos que impedem a criança com necessidades especiais de desempenhar suas habilidades, garantindo a possibilidade do aprendizado e sua inclusão no processo de ensino. No processo de aprendizagem a criança é influenciada não só por questões internas, mas também pelo meio, como: pessoas, estímulos, experiências e relações interpessoais. A partir disso, o psicopedagogo no centro de reabilitação conversa com o cuidador ao término de cada sessão para relatar como foi o atendimento, levantar hipóteses e/ou orientar sempre que um dado novo se apresenta, para promover mudanças que favoreçam a aprendizagem. 509

Reabilitação: teoria e prática Figura 08: Desenvolvendo habilidades motoras. Fonte: arquivo pessoal. Quando o psicopedagogo percebe que as estratégias de ensino desenvolvidas pelo professor em sala de aula não condizem com a realidade do paciente em reabilitação, busca-se um diálogo com a escola/professor para sugerir estratégias de ensino mais adequadas à realidade da criança em questão. Por outro lado, quando se percebe que a família está com dificuldades no manejo com a criança no desenvolvimento de seu desempenho nas tarefas escolares no ambiente domiciliar, também são realizadas orientações com a família para melhor adaptação da criança e ganho de habilidades, desta forma consideram-se todas as variáveis que podem intervir nesse processo. Os aspectos afetivos, cognitivos e motores estão envolvidos no processo de aprendizagem; o psicopedagogo no centro de reabilitação, em seus atendimentos individuais ou em grupo, busca ferramentas e estratégias para o melhor desenvolvimento do paciente. Para tanto, trabalham-se esses aspectos de forma lúdica, através de jogos, brincadeiras, cantigas de roda, história, dentre outras, de modo a minimizar as dificuldades, elevando ao máximo a participação da criança, favorecendo assim, a inclusão na escola (Figura 09). 510

Desafios e possibilidades no processo de aprendizagem ... Figura 9: Através da tecnologia: jogos de leitura e escrita. Fonte: Arquivo pessoal. Fonte: arquivo pessoal. Inclusão Escolar A inclusão é um movimento mundial de luta das pessoas com deficiência e seus familiares, na busca por seus direitos e lugar na sociedade. Mas o que é de fato a inclusão? O que leva as pessoas a terem entendimentos e significados tão diferentes? Diante do exposto, algumas reflexões contribuem para uma prática menos segregacionista e menos preconceituosa. Figura 10: Realizando orientação escolar. Fonte: arquivo pessoal. 511

Reabilitação: teoria e prática Figura 11: Atividade coordenação motora ampla Fonte: arquivo pessoal. Figura 12: Orientação à família. Fonte: arquivo pessoal. 512

Desafios e possibilidades no processo de aprendizagem ... O termo “inclusivo” é usado quando se busca qualidade para todas as pessoas com ou sem deficiência. Para falar sobre inclusão escolar, é preciso repensar o sentido que se está atribuindo à educação, além de atualizar as concepções e ressignificar o processo de construção de todo o indivíduo, compreendendo a complexidade e amplitude que envolve o trabalho do psicopedagogo em suas ações educativas e terapêuticas. Contudo, a inclusão gera alguns questionamentos para os professores e técnicos que atuam nessa área, bem como para os familiares. Por isso é necessário refletir a realidade vivida na sociedade contemporânea. Para a psicopedagogia somente haverá inclusão se a sociedade reconhecer que as deficiências jamais poderão ser excluídas. É preciso que as pessoas falem por si mesmas, pois sabem do que precisam, de suas expectativas e dificuldades como qualquer cidadão. Mas não basta ouvi- los, é necessário propor e desenvolver ações que modifiquem e orientem as formas de se pensar na própria inclusão. A partir da Constituição Federal (1988), houveram conquistas relevantes no desenvolvimento do Sistema Educacional, sendo uma das mais importantes reformas brasileiras, contemplando em seu artigo 205 que: A educação é um direito de todos e dever do Estado e da família, deve ser promovida e incentivada com a colaboração da sociedade, com vistas ao pleno desen- volvimento da pessoa, seu preparo para o exercício da cidadania e sua qualificação para o trabalho (BRASIL, 1988). Dessa forma, acredita-se que a sociedade deve refletir sobre o verdadeiro sentido da inclusão, respeitando e valorizando as diferenças. Para tanto, o setor de psicopedagogia no centro de reabilitação desempenha ações junto à família e/ou escola no sentido de diminuir ou atenuar as dificuldades que a criança apresenta. Reconhecer a diversidade na escola é importante para adequar as metodologias, criando estratégias que possibilitem atender a todos, nas mais diversas especificidades; para tanto se faz necessário ter um novo olhar, pautado na humanização, direcionado à diversidade, que enalteça atitudes desejadas com novos paradigmas, como possibilidades e estruturação para trabalhar com a diversidade e nunca a homogeneidade, propiciando reflexão de mudança e efetivação de possibilidades que favoreçam a aprendizagem significativa. 513

Reabilitação: teoria e prática Considerações Finais Os desafios e possibilidades são inúmeros na reabilitação de crianças com necessidades especiais, e a atuação do psicopedagogo é muito importante nesse processo, promovendo superação das dificuldades de aprendizagem. O trabalho psicopedagógico deve entender a complexidade desse processo, devendo considerar os estudos de neurociências e sempre que possível, vivências terapêuticas no centro de reabilitação. Nessa perspectiva, a atuação do psicopedagogo nesses espaços, busca desenvolver no paciente em reabilitação as habilidades necessárias ao pleno desenvolvimento da criança. Parte-se do pressuposto de que toda criança pode aprender. Sabe-se que os aspectos afetivos, cognitivos e motores estão envolvidos no processo de aprendizagem. Dessa forma, fica explícita a importância de uma atuação psicopedagógica que acolha os diferentes grupos e que contribua diretamente na busca por uma sociedade igualitária nos direitos da pessoa com suas necessidades especiais. Referências bobliográficas ALLESSANDRINI, C. D. Oficina e psicopedagogia. 3. ed. São Paulo: Casa do Psicólogo, 1996. BOSSA, N. A. A psicopedagogia no Brasil: contribuições a partir da prática. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2011. BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília, DF: Senado Federal, 1988. COSENZA, Ramon M.; GUERRA, Leonor B. Neurociência e educação: como o cérebro aprende. Porto Alegre: Artmed, 2011. FAGALI, E. Q.; VALE, Z. D. R. Psicopedagogia aplicada: aprendizagem escolar dinâmica e construção na sala de aula. 11. ed. Petrópolis: Vozes, 2011. FERNANDEZ, Antônio Carlos; RAMOS, Alice Conceição Rosa; CASALIS, Maria Eugenia Pebe. AACD Medicina e Reabilitação: princípios e prática. São Paulo: Artes Médicas, 2007. GOSWAMI, U. A neurociência e a educação: da pesquisa à prática? Nature Neuroscience Reviews 7, p. 406-413, maio 2006. Disponível em: http:// www.nature.com/nrn/journal/v7/n5/abs/nrn1907.html. Acesso em: 3 abr. 2020. 514

Desafios e possibilidades no processo de aprendizagem ... JERÔNIMO SOBRINHO, Patrícia. Fundamentos da psicopedagogia. São Paulo: Cengage-Learning, 2016. JOENK, Inhelora Kretzschmar. Uma introdução ao pensamento de Vygotsky. Revista Linhas, v. 3, n. 1, 2002. NOFFS, N. A. Psicopedagogo na rede de ensino: a trajetória institucional de seus atores-autores. São Paulo: Elevação; 2003. OLIVEIRA, Mari Angela Calderari. Psicopedagogia: a instituição educacional em foco. Curitiba: Intersaberes, 2014. OLIVEIRA, Silvio Luiz de. Tratado de metodologia científica. São Paulo: Pioneira. 1997 PANTANO, Telma; ASSENCIO-FERREIRA, Vicente José. Neurociência. In: PANTANO, T.; ZORZI, J. L. (Org). Neurociência aplicada à aprendizagem. São José dos Campos: Pulso Editorial, 2009. WEISS, Maria Lucia Lemme. Psicopedagogia clínica: uma visão diagnóstica dos problemas de aprendizagem escolar. Rio de Janeiro: DP & A, 2004. 515







38 O indivíduo com deficiência auditiva: do diagnóstico à reabilitação Edyáurea Silva Barroso Castro Fernanda Leite de Carvalho Telma Marques Brígido O sentido da audição é salutar no processo comunicativo e a perda auditiva pode trazer consequências para o indivíduo, dificultando sua comunicação oral e compreensão, tornando-o, por vezes, limitado ou incapacitado para desempenhar seu papel na sociedade. O diagnóstico precoce da deficiência auditiva bem como o início da intervenção também precoce é apontado como determinante no desenvolvimento auditivo e de linguagem, com importantes implicações no processo de comunicação e de inclusão social (MIGUEL; NOVAES, 2013). No entanto, existem duas outras variáveis que também devem ser consideradas dentro desse contexto: o uso efetivo da prótese auditiva e/ou implante coclear, e as expectativas dos familiares, uma vez que esses aspectos interferem no prognóstico e na efetividade do processo terapêutico. O Plano Nacional dos Direitos da Pessoa Com Deficiência – Viver Sem Limites, tem como objetivo implementar novas iniciativas e intensificar ações desenvolvidas pelo governo em benefício das pessoas com deficiência (DEFICIÊNCIA, 2013).

Reabilitação: teoria e prática O eixo de atenção à saúde, a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência, instituída pela Portaria MS/GM nº 793, de 24 de abril de 2012, intenciona ampliar o acesso e qualificar o atendimento às pessoas com deficiência no Sistema Único de Saúde (SUS). Assim, a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência pode disponibilizar serviços de reabilitação integrados, articulados e efetivos nos diferentes pontos de atenção para atender às pessoas com demandas decorrentes de deficiência (BRASIL, 2012a). Programa de saúde auditiva No Brasil, existem centenas de serviços habilitados especializados em reabilitação auditiva, que realizam o diagnóstico, tratamento, concessão, adaptação e manutenção de tecnologia assistiva no âmbito do SUS nos 26 estados brasileiros (BRASIL, 2021). Segundo a Portaria n º 2.073/GM de 28 de setembro de 2004, a Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva apresenta os seguintes componentes fundamentais: I- Atenção básica; II- Média complexidade; III- Alta complexidade, propondo-se realizar atenção diagnóstica e terapêutica especializada, garantidas a partir do processo de referência e contra- referência da pessoa com deficiência auditiva (BRASIL, 2004a). Entende-se por Serviço de Atenção à Saúde Auditiva na Alta Complexidade aquele que oferece atenção diagnóstica e terapêutica especializada, condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos humanos adequados ao atendimento às pessoas com risco ou suspeita para perda auditiva e pessoas portadoras de deficiência auditiva de forma articulada e integrada com o sistema local e regional, constituindo- se como referência para o diagnóstico, tratamento e reabilitação de perda auditiva em crianças até três anos de idade e em pacientes com afecções associadas, sejam neurológicas, psicológicas, síndromes genéticas, cegueira, visão subnormal, perdas unilaterais e daqueles que apresentarem dificuldades na realização da avaliação audiológica em serviço de menor complexidade (BRASIL, 2004b). De acordo com o Instrutivo Saúde Auditiva, os Serviços em Saúde Auditiva habilitados pelo Ministério da Saúde para o tratamento e reabilitação de pessoas com deficiência auditiva, são aqueles que podem realizar a concessão de Aparelhos de Amplificação Sonora Individual (AASI), devendo garantir à pessoa com deficiência auditiva o melhor uso possível do seu resíduo auditivo (BRASIL, 2012a). Para tanto, devem oferecer um processo de reabilitação que garanta desde a seleção e adaptação do tipo e características tecnológicas do AASI 520

O indivíduo com deficiência auditiva: do diagnóstico à reabilitação adequados às características audiológicas e necessidades acústicas do indivíduo, o acompanhamento periódico com monitoramento audiológico da perda auditiva e da amplificação e orientação e treino do manuseio do AASI, até a terapia fonoaudiológica para o desenvolvimento das habilidades auditivas e de linguagem do usuário (BRASIL, 2012b). Assim, a pessoa que necessita de serviços para potencializar sua saúde auditiva, realiza consulta com otorrinolaringologista, avaliação audiológica, seleção de AASI, entrevista social e avaliação psicológica. Procedimentos e equipe no programa de saúde auditiva O médico otorrinolaringologista realiza anamnese e exame físico específico para a avaliação e diagnóstico da deficiência auditiva e verifica a necessidade do uso de aparelho de amplificação sonora individual (AASI), e faz a indicação do mesmo, solicita avaliação audiológica e, de acordo com a necessidade, encaminha para exames complementares realizando o Potencial Evocado Auditivo do Tronco Encefálico (BERA). Caso tenha perfil para a Reabilitação/Habilitação Auditiva este será encaminhado para Avaliação Global (multidisciplinar) de Deficiência Auditiva. Ressalta-se que, caso o paciente não tenha perfil para RHA, será mantido no Programa de Saúde Auditiva com atendimento otorrinolaringológico, avaliação audiológica e acompanhamento anual. O fonoaudiólogo audiologista na avaliação do paciente realiza os exames auditivos de acordo com a idade e indicação para obter o diagnóstico audiológico. Através dos seguintes exames: Audiometria Tonal e Vocal; Audiometria de Observação Comportamental; Audiometria de Reforço Visual; Avaliação em Campo Livre; Imitanciometria; Emissões Otoacústicas Transientes e por Produto de Distorção. Faz parte do procedimento realizar a anamnese audiológica (adulto/ infantil), realizar meatoscopia, aplicar o questionário Tinnitus Handicap Inventor (THI) para pacientes com queixa de zumbido e a escala Visual-Análoga (E.V.A.). O profissional assistente social realiza a entrevista social com o objetivo de fortalecer o processo de inclusão da pessoa com deficiência auditiva, por meio de orientações qualificadas sobre o acesso e manutenção no Programa de Saúde Auditiva, bem como contribuir na garantia dos direitos da Pessoa com Deficiência. Deve também compreender os interesses, as necessidades do usuário e da família, e realizar a avaliação socioeconômica. Os casos não elegíveis para a proposta do Programa, ou que necessitem de atendimentos complementares, são encaminhados pelo profissional em tela para outros serviços na rede de atenção à pessoa com deficiência auditiva. 521

Reabilitação: teoria e prática A avaliação psicológica define como o paciente e seus familiares vivenciam comumente a perda auditiva e quais as principais dificuldades enfrentadas pelo mesmo no contexto familiar, social e escolar. Observa- se a importância do acolhimento e psicoeducação acerca dos objetivos do programa e do atendimento psicológico, as discussões de caso com a equipe com ênfase nos aspectos cognitivos, emocionais e comportamentais. Há critérios específicos para a seleção do aparelho auditivo, o fonoaudiólogo audiologista seleciona o aparelho auditivo mais adequado de acordo com o perfil audiológico do paciente, adequando-se às expectativas e necessidades do mesmo. Ressalta-se que neste procedimento pode ser realizada a pré-moldagem para confecção, de acordo com a anatomia da orelha do paciente e a perda auditiva, e os moldes podem ser confeccionados em material de acrílico ou de silicone. Alguns aparelhos auditivos não necessitam de molde, quando são realizados testes tubo fino para a seleção do AASI. Posteriormente, faz-se a entrega e adaptação do AASI, com o fonoaudiólogo audiologista que fornece orientações gerais sobre saúde auditiva, aspectos de linguagem, fala, manuseio e cuidados com o aparelho auditivo, realizando também o mapeamento de fala. O retorno do paciente para efetivar o acompanhamento do uso do aparelho auditivo, dar-se em média de 30 dias após essas primeiras intervenções, realizado pelo fonoaudiólogo audiologista, que através de programa específico verifica o tempo de uso do AASI, a necessidade particular quanto ao manuseio, limpeza, cuidados gerais e queixas auditivas, assim como também o ajuste fino (programação) do aparelho auditivo. Aplica-se o questionário de satisfação do uso do AASI e o questionário THI e a escala E.V.A para pacientes com queixa de zumbido. Orienta-se o paciente a respeito da importância do retorno anual com o otorrinolaringologista para o acompanhamento das queixas e da perda auditiva. Considera-se que o pleno atendimento à pessoa com deficiência auditiva depende da qualificação dos processos de avaliação diagnóstica, tratamento clínico, seleção, adaptação e fornecimento de aparelhos de amplificação sonora individual, assim como acompanhamentos e terapia fonoaudiológica (BRASIL, 2004c). A intervenção na deficiência auditiva Nortear o desenvolvimento auditivo e de linguagem de um indivíduo com deficiência auditiva é desafiador, pois o déficit auditivo está preso a conceitos das mais diferentes concepções: a) sócio-cultural: as dificuldades que o surdo tem estão associadas a metodologias de ensino 522

O indivíduo com deficiência auditiva: do diagnóstico à reabilitação inadequadas; b) clínico terapêutico: a surdez é vista como patologia e precisa ser tratada e reabilitada; c) antropológica: aponta que os surdos desenvolvem potencialidades mediante a escolha do seu modo de comunicação, tornando-se surdos sinalizados, oralizados ou bilíngues. A modalidade de comunicação sofre forte influência do modo como a surdez é concebida pela família e/ou indivíduo, juntamente o poder de escolha da utilização ou não de AASI (BISOL; SPERB, 2010). Para esclarecer dúvidas, o trabalho fonoaudiológico é importante, pois através deste se conhece e acompanha melhor ocorre o processo de desenvolvimento da linguagem e da aprendizagem da criança com surdez. Através deste aprofundamento sobre o diagnóstico de sua criança, os pais também terão a oportunidade de compreender as potencialidades destas e ajustá-las no decorrer da sua caminhada (CAIUBY; MIGUEL, 2013). O fonoaudiólogo precisa ser capacitado, para ofertar conhecimentos sobre a deficiência auditiva, quais suas implicações e quais as melhores oportunidades de conduta frente ao dilema da comunicação de um indivíduo surdo. O trabalho fonoaudiológico ainda abrange o esclarecimento do manuseio do uso de amplificação sonora, quando esta escolha for determinada pela família, bem como todo o processo de oralização, suas particularidades frente à constituição do desenvolvimento social, emocional, psíquico e cognitivo, inclusive atuação frente as situações de reordenação de interação que compõem o modo de comunicação (CAIUBY; MIGUEL, 2013). No que tange à abordagem de ensino dentro da reabilitação, adota- se a visão citada por Silva e Solia (2017), que entende a perda auditiva não como uma deficiência, mas como diferença linguística e cultural. Muitos tratamentos realizados para os surdos ainda são pautadas pela perspectiva oralista. Parte destes surdos, não se beneficiam pela modalidade oralista, pois não tomam para si a modalidade oral de linguagem, nem do português escrito, cujo ensino é baseado em estratégias orais. Dentro do trabalho fonoaudiológico, as particularidades da constituição do desenvolvimento social, emocional, psíquico e cognitivo; a reorganização de interação e integração, a identidade do próprio sujeito, são vistas e revistas a cada momento de intervenção, uma vez que essa dinâmica favorece o modo de comunicação desse grupo. Próteses auditivas A audição é fundamental para a aquisição e manutenção da comunicação dentro do desenvolvimento da fala e da linguagem. Segundo 523

Reabilitação: teoria e prática Ceolin et al. (2015), a deficiência auditiva é terceira incapacidade mais comum na população e causa um impacto negativo no desenvolvimento do ser humano. Entretanto, para diminuir tamanho impacto que a perda auditiva traz para a qualidade de vida desta pessoa, o uso de Aparelho de Amplificação Sonora Individual como ferramenta de ampliação sonora de sons ambientais e de fala, além de sinais de perigo e alerta, auxilia significativamente no processo de interação. A (re) habilitação auditiva pode ser definida como um processo de resolução de problemas, com o objetivo de minimizar a dificuldade (limitação de atividade) e a desvantagem (restrição de participação) de um indivíduo com deficiência auditiva (CEOLIN et al., 2015). O AASI é um recurso de tecnologia que amplia os sons de entrada, no entanto são adaptados para cada tipo e grau de perda auditiva (leve, moderada, severa e profunda). Quanto às próteses auditivas, para se atingir a satisfação do usuário neste processo, a intervenção não deve restringir-se somente ao procedimento clínico de seleção e ajustes do dispositivo. Fatores psicossociais, o entendimento da tecnologia e manipulação dos dispositivos, bem como o envolvimento do paciente e familiares, são fundamentais para o sucesso da reabilitação auditiva. As necessidades comunicativas do indivíduo não se limitam somente à falta de acesso aos sons e diversas dificuldades podem ser enfrentadas, até o sucesso da adaptação da amplificação (ALMEIDA; NAKAMURA, 2018). Assim, todos os pacientes da Reabilitação Habilitação Auditiva (RHA) são usuários de AASI e seguem um protocolo desenvolvido pela instituição que norteiam as bases de linguagem. Procedimentos da RHA clínica de deficiência auditiva e critérios de elegibilidade A intervenção na RHA envolve diversos profissionais da área de Fonoaudiologia e de Psicologia, não obstante a participação dos profissionais do Serviço Social necessária em demandas referentes aos aspectos sociais e o exercício de cidadania com o acesso aos direitos sociais e humanos, e da área de Otorrinolaringologia com demandas clínicas específicas. Na RHA tem-se como objetivo geral desenvolver ou devolver a capacidade de percepção auditiva ao indivíduo com deficiência auditiva, consistindo na recuperação das qualidades e habilidades prévias à perda, com auxílio de dispositivos que possam amplificar o som promovendo medidas comunicativas que ajudem essas pessoas a ter e/ou manter 524

O indivíduo com deficiência auditiva: do diagnóstico à reabilitação funcionalidade ideal na interação com seu ambiente (social/ profissional/ escolar). Baseando-se na Rede de Cuidados à Saúde da Pessoa com Deficiência tem-se por objetivos específicos: realizar diagnóstico e avaliação funcional da deficiência auditiva; estimular precocemente; realizar orientações aos cuidadores, acompanhantes e familiares referentes ao processo de inclusão social/profissional/escolar e continuidade do cuidado ao deficiente auditivo; orientar e apoiar as famílias para aspectos específicos de adaptação do ambiente e rotina doméstica que possam ampliar a mobilidade, autonomia pessoal e familiar, bem como a inclusão escolar, social e/ou profissional; promover a seleção, prescrição, concessão, adaptação e manutenção de aparelho auditivo; realizar atendimento individual e em grupo, de acordo com as necessidades de cada usuário e suas dificuldades específicas; realizar reavaliação periódica do projeto terapêutico, demonstrando com clareza a evolução e as propostas terapêuticas; proporcionar reuniões periódicas de equipe para acompanhamento e revisão sistemática dos projetos terapêuticos; promover a articulação com os outros pontos de atenção da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência; participar e/ou promover estudos e pesquisas na área da deficiência auditiva; ampliar o alcance do cuidado a inclusão social e/ou escolar e a melhoria da qualidade de vida da pessoa com deficiência (DEFICIÊNCIA, 2013). Porém, para que esse ideal seja alcançado, é necessá- rio que os pais das crianças com deficiência auditiva entendam o que buscam no Serviço de Saúde Auditiva, para fazer suas escolhas com clareza e discernimen- to, compreendendo as potencialidades de seus filhos e ajustando suas expectativas no decorrer desse pro- cesso. Os contatos da família com o fonoaudiólogo no processo de adaptação de Aparelho de Amplificação Sonora Individual (AASI) servem também para a explici- tação dos objetivos do tratamento e das opções clínicas e educacionais disponíveis na comunidade. No âmbito da saúde auditiva, é fundamental esclarecer, ainda, a função do uso de amplificação para o desenvolvimento auditivo e de linguagem oral (MIGUEL; NOVAES, 2013, p.172). Assim, há relevância de todo o entendimento do processo familiar para realizar intervenções mais assertivas diante das queixas e demandas encontradas, e dessa forma, favorecer o desenvolvimento da criança como um todo (HALPIN; SMITH; CHERTOFF, 2010). 525

Reabilitação: teoria e prática Os familiares devem ser acolhidos e apresentados às questões fundamentais que abrangem todo o processo de reabilitação auditiva, pois a participação da família possibilita a troca de aprendizagem e a interação facilitando o processo de desenvolvimento ou adequação da linguagem da pessoa que participa do procedimento (LANZETTA; FROTA; GOLDFELD, 2010). A equipe que compõe qualquer projeto que contemple a saúde auditiva deve promover o aconselhamento sobre os aspectos da perda auditiva ao paciente, pais e familiares, bem como do AASI e de seu uso, com suporte emocional, acompanhando o progresso do paciente, garantindo o benefício do uso do sistema de amplificação em condições de funcionamento possíveis, organizando a terapia e o treinamento especial (ROCHA; SCHARLACH, 2017). Os principais usuários da Reabilitação Auditiva são pessoas que apresentam déficit auditivo de qualquer idade, e/ou aqueles que apresentam qualquer tipo e grau de perda auditiva; e aqueles pacientes com perda auditiva que esteja interferindo no aspecto escolar, social, profissional. Também atende-se pessoas que apresentam deficiência auditiva com uma das seguintes patologias (em grau leve): Transtorno do Espectro Autista (TEA); Deficiência Intelectual (DI); Síndrome de Down; Paralisia Cerebral (PC); além de pacientes com zumbido (EVA maior ou igual a 5). Os usuários elegíveis fazem parte do protocolo de atendimentos desenvolvidos de forma inéditas a saber: Avaliação Global, Discussão de Caso Deficiência Auditiva, Ambulatório de Discussão de Caso, Fonoaudiologia Individual, Grupo de Estimulação Auditiva I e II, Grupo Infantil Psicologia I e II Deficiência Auditiva, Grupo de Adulto e grupo de Idoso, Curso para Pais e Curso para Adultos. Avaliação global A Avaliação Global apresenta o objetivo de definir procedimentos específicos na Reabilitação Habilitação Auditivos (RHA), para cada paciente, traçando o projeto Terapêutico Singular (PTS). É composta pelos seguintes profissionais: Médico Otorrinolaringologista, Fonoaudiólogo e Psicólogo. A elegibilidade ou não para as terapias, assim como a continuidade do tratamento são definidas pelo médico e equipe de terapeutas (avaliação global e de discussão de casos). Discussão de caso deficiência auditiva A discussão de caso deficiência auditiva (D.A.) apresenta como objetivo monitorar convocação e retorno em consultas, orientações e 526

O indivíduo com deficiência auditiva: do diagnóstico à reabilitação avaliações; monitorar a convocação e a solicitação de alta em terapias; discutir a evolução do paciente a partir da avaliação realizada pela equipe durante o procedimento. Ambulatório de certificação de habilidades Acompanhamento clínico e plano de terapias do paciente, o mesmo poderá ter alta e ser referenciado à rede ou permanecerá em acompanhamento clínico/reabilitação. Apresenta como objetivo principal certificar a alta do paciente a partir da avaliação de sua evolução. Fonoaudiologia individual O profissional Fonoaudiólogo desenvolve processo de trabalho no sentido de: estimular a linguagem precocemente permitindo aos usuários receber o máximo de estímulos, favorecendo seu melhor potencial de desenvolvimento; desenvolver as habilidades auditivas e propiciar as habilidades do processamento auditivo, bem como valorizar o processo de aprendizagem que ocorre por meio do conhecimento/vivência. O paciente é assistido individualmente, e seu plano é desenvolvido em um cronograma de atividades estruturadas e baseadas nas demandas pontuais da avaliação fonoaudiológica abrangendo os objetivos acima citados. Grupo estimulação auditiva A habilidade de compreender a linguagem oral deve ser considerada como um dos mais importantes aspectos mensuráveis da função auditiva humana. O desenvolvimento auditivo segue etapas graduais de complexidade e sua interrupção levará consequentemente a prejuízos funcionais importantes no desenvolvimento da criança. Para tanto, é necessário que se identifique um neonato com deficiência auditiva ainda no primeiro mês de vida, mesmo que em sua história não sejam encontrados indicadores de risco que potencializem a probabilidade desse agravo ter ocorrido (LEWIS et al., 2010). A triagem auditiva neonatal (TAN) é o primeiro passo de um programa de saúde auditiva, devendo ser seguida pelo processo de diagnóstico e intervenção. As crianças com perda auditiva, diagnosticadas até os seis meses de idade e que, em seguida, iniciaram o processo de intervenção, recebendo amplificação adequada, apresentaram desempenho de linguagem expressiva e receptiva dentro do esperado, quando avaliadas aos 26 meses. Já as crianças diagnosticadas após 6 meses, com intervalo 527

Reabilitação: teoria e prática de intervenção consequentemente maior, apresentaram atraso de 12 a 14 meses na linguagem expressiva e receptiva, quando comparadas às ouvintes (RODRIGUES et al., 2015). Dessa forma, o procedimento do grupo Estimulação Auditiva I abrange crianças de 0 (zero) a 4 anos, e apresenta os seguintes objetivos: estimular a linguagem precocemente permitindo às crianças receber o máximo de estímulos, favorecendo seu melhor potencial de desenvolvimento; orientar aos cuidadores, acompanhantes e familiares como agentes colaboradores no processo de inclusão social e continuidade do cuidado. Em função disso, o diagnóstico audiológico realizado durante o primeiro ano de vida possibilita a intervenção, médica e/ou fonoaudiológica, ainda no período crítico de maturação e plasticidade funcional do sistema nervoso central, permitindo um prognóstico favorável em relação ao desenvolvimento global da criança. O Grupo de Estimulação Auditiva II abrange indivíduos a partir de 4 anos de idade a 12 anos e 11 meses, e tem como objetivos: orientar e apoiar as famílias para aspectos específicos de adaptação do ambiente e rotina doméstica que possam ampliar a mobilidade, autonomia pessoal e familiar, bem como a inclusão escolar e social; proporcionar a atividades de estimulação da fase articulatória da fase expressiva direta e indireta oral trabalhando aspectos de compreensão e expressão com o intuito de enriquecimento sonoro e de linguagem; propiciar as habilidades do processamento auditivo; orientar quanto aos cuidados do sistema de Frequência Modular (FM). Ressalta-se que há objetivos em comum dos dois grupos citados: promover a linguagem oral e compreensiva; orientar quanto aos cuidados do AASI; desenvolver habilidades auditivas e valorizar o processo de aprendizagem que ocorre por meio do conhecimento/vivência. Os mesmos também são realizados por fonoaudiólogos. Em todos os procedimentos de grupos da clínica de D.A. verifica- se a homogeneidade quanto à idade e tipo de perdas (perda auditiva neurossensorial de leve a moderado e perda auditiva neurossensorial severa e profunda) para que haja adequação quanto ao perfil dos pacientes e inclusão dos mesmos nas estratégias propostas. Grupo infantil Psicologia I e II deficiência auditiva Esses grupos são realizados pela Psicologia e abrangem indivíduos a partir de 0 (zero) a 12 anos e 11 meses, e apresentam como objetivos: orientar e apoiar as famílias para aspectos específicos de adaptação do ambiente e rotina doméstica que possam ampliar ou reabilitar pessoas com 528

O indivíduo com deficiência auditiva: do diagnóstico à reabilitação Deficiência Auditiva para realização de atividades de vida diária, autonomia pessoal e familiar, bem como a inclusão escolar, social e profissional; favorecer a participação dos usuários em situações planejadas, de acordo com suas necessidades singulares; trabalhar a evasão escolar, dificuldade em aceitar o diagnóstico e/ou as perdas auditivas, dificuldade em socialização, comportamentos agressivos; trabalhar limitações, perdas e lutos; potencializar habilidades e autosuporte emocional; trabalhar regras, limites e socialização; trabalhar situações de limitações nas atividades cotidianas possibilitando uma maior autonomia e independência. São formados subgrupos de acordo com as idades e grau de perda auditiva. Grupo de adolescentes O grupo de adolescentes com deficiência auditiva abrange indivíduos a partir de 13 anos de idade a 17 anos e 11 meses, e é realizado por fonoaudiólogo e psicólogo em conjunto, e tem objetivos similares aos grupos acima citados, incluindo intervenção nos aspectos emocionais relacionados às queixas de zumbido. Grupo de Adultos e Grupo de Idosos Com o decorrer dos anos os indivíduos sofrem algumas alterações em seus órgãos, incluindo estruturas do sistema auditivo (RUSSO, 2004). A presbiacusia é um processo de envelhecimento que atinge o sistema auditivo, sendo assim, o indivíduo pode apresentar algumas alterações como a dificuldade de codificação e compreensão, principalmente quando se encontra num ambiente ruidoso, podendo também apresentar zumbido. Outras causas da presbiacusia são o uso excessivo de medicamentos, como anti-hipertensivos e hipoglicemiantes (NORONHA-SOUSA; RUSSO, 2004, VEIGA; GARCEZ, 2002) Estratégias que promovam programas com orientação sobre o manuseio do AASI e saúde auditiva proporcionam maior contato e interesse do indivíduo com outros pares e minimiza as consequências que a perda auditiva provoca. Assim, o grupo de adultos abrange indivíduos a partir de 18 anos de idade até 59 anos, e o grupo de idosos inclui indivíduos a partir de 60 anos, e ambos são realizados por fonoaudiólogos e psicólogos em conjunto, e apresentam objetivos como: trabalhar a comunicação a partir de situações que envolvem o ambiente cotidiano; potencializar habilidades e autosuporte emocional para o grupo de adultos. No grupo de idosos procura-se ainda orientar e apoiar pacientes e famílias para aspectos específicos de adaptação do ambiente e rotina doméstica que possam 529

Reabilitação: teoria e prática ampliar autonomia pessoal e familiar, bem como a inclusão social; trabalhar alterações de humor com ênfase nas limitações, perdas e lutos; estimular a socialização e ampliar o repertório de habilidades sociais; trabalhar estimulação cognitiva. Nos grupos citados percebe-se a aceitação do indivíduo consigo mesmo e com o outro, devido ao aprendizado e experiência oferecida e absorvida pelos componentes dos grupos o que viabiliza e oportuniza benefício em suas vidas e de suas famílias, com maior socialização. Curso aos Pais e Curso para Adultos É necessário que pais e/ou cuidadores das pessoas que apresentem deficiências auditivas entendam o que buscam no serviço de saúde auditiva, e o que o mesmo oferece, para que possam fazer suas escolhas com clareza, bem como perceber e maximizar as potencialidades de seus filhos ajustando suas expectativas frente ao processo de seu desenvolvimento. O curso da clínica de D. A. divide-se para a população infantil (até 17 anos e 11 meses) participam os pais e/ou cuidadores destes pacientes e adulto (a partir dos 18 anos) com a participação dos cuidadores e/ou dos próprios pacientes. Promovem-se encontros com os seguintes profissionais: fonoaudiólogo, assistente social, psicólogo, otorrinolaringologista, musicoterapeuta e psicopedagogo. O curso objetiva esclarecer os aspectos relacionados à situação clínica do assistido bem como buscar estratégias facilitadoras para que os pais e/ou cuidadores consigam lidar melhor com as necessidades e dificuldades apresentadas. Promove também apoio às famílias para aspectos específicos de adaptação do ambiente e rotina doméstica que possam ampliar a mobilidade, auxiliando na autonomia pessoal e familiar, assim como a inclusão escolar, social e/ou profissional. Considerações finais É importante desenvolver programas de recuperação da saúde auditiva e definir critérios de funcionamento e de avaliação do serviço de saúde auditiva com estratégias pontuais e direcionadas para se obter resultados. O serviço de saúde auditiva contribui para todos os indivíduos com deficiência auditiva, favorecendo o desenvolvimento linguístico, emocional, cognitivo, educacional e social com apoio e orientações às famílias, o que é muito relevante no processo de (re) habilitação para a adesão e alcance de resultados. Deve-se acolher criar vínculos e promover a participação da família sempre que possível. 530

O indivíduo com deficiência auditiva: do diagnóstico à reabilitação Referências bibliográficas ALMEIDA, K.; NAKAMURA, M. Y. Desenvolvimento de material educacional para orientação de idosos candidatos ao uso de próteses auditivas. Audiology-Communication Research, São Paulo, v. 23, 2018. ALMEIDA, K.; SANTOS, T. M. M. Seleção e adaptação de próteses auditivas em crianças. In: ALMEIDA, K., IORIO, M. C. M. Próteses auditivas: fundamentos teóricos e aplicações clínicas. São Paulo: Lavoisier, 2003. BEVILACQUA et al. (Orgs.). Tratado de audiologia. São Paulo: Editora Santos, 2011. BISOL, Cláudia; SPERB, Tania Mara. Discursos sobre a surdez: deficiência, diferença, singularidade e construção de sentido. Psicologia: Teoria e Pesquisa, v. 26, n. 1, p. 07-13, jan./mar. 2010. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n º 2.073/GM de 28 set. 2004. Institui a política nacional de atenção à saúde auditiva. 2004a. Disponível em: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/PORT2004/GM/GM-2073. htm. Acesso em: 01 dez. 2020. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria 587, de 07 out. 2004. Dispõe sobre a organização e a implantação das Redes Estaduais de Atenção à Saúde Auditiva. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 11 out. 2004b. Disponível em: http:// bvsms.saude. gov. br/ bvs/ saudelegis/sas/ 2004/ prt0587_ 07_ 10_ 2004.html. Acesso em: 01 dez. 2020. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 589, de 08 out. 2004. Trata dos mecanismos para operacionalização dos procedimentos de atenção à saúde auditiva no Sistema Único de Saúde (SUS); Diário Oficial da União [Internet]; Brasília; 2004c. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/ saudelegis/sas/2004/prt0589_08_10_200_rep.html. Acesso em: 01 dez. 2020. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 793, de 24 de abril de 2012. Institui a rede de cuidados à pessoa com deficiência no âmbito do sistema único de saúde. Diário Oficial da União. 2012a. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Diretrizes de Atenção da Triagem Auditiva Neonatal / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas e Departamento de Atenção Especializada. Brasília: Ministério da Saúde. 2012b. BRASIL. Instrutivos de Reabilitação Auditiva, Física, Intelectual e Visual (CER e serviços habilitados em uma única modalidade). Ref. Portaria GM 793 531

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39 Avaliação audiológica Ariane de Lemos Ximenes Adrielli Nepomuceno Nogueira A avaliação audiológica básica permite a classificação da perda auditiva segundo o local da lesão no órgão auditivo, o grau da deficiência auditiva, a configuração da curva audiométrica, a habilidade de reconhecimentos da fala e suas prováveis implicações no processo de comunicação do paciente (RUSSO; SANTOS, 2011). O fonoaudiólogo ao interpretar uma bateria audiológica deverá possuir conhecimento e experiência para examinar cuidadosamente os resultados verificando se todos os achados estão compatíveis entre si e com o desempenho auditivo e social do paciente. Ao analisar resultados dos exames audiológicos, o histórico clínico do paciente e seu comportamento pode ser necessário a aplicação de testes complementares ou de determinadas condutas terapêuticas, se tornando importante que os critérios de avaliação sejam explicitados. Para que a interpretação dos dados fornecidos seja realizada, de modo padronizado, diversos órgãos internacionais recomendam o uso de critérios para análise do grau, do tipo e da configuração audiométrica. A partir da análise com os mesmos princípios e fundamentos, há uma maior credibilidade e confiabilidade junto a todos os profissionais que utilizam os serviços da Fonoaudiologia (RUSSO; SANTOS, 2011). Nos centros de reabilitação devem ser obedecidos protocolos que permitem a agilidade e organização nos seus procedimentos internos.

Reabilitação: teoria e prática No CEIR, é realizada uma entrevista inicial, onde o profissional inicia a entrevista permanecendo em frente ao paciente com comunicação clara e articulada, sendo investigado a história pregressa do paciente, com perguntas a respeito de sua acuidade auditiva, informações do nascimento, fatores nocivos à audição, entre outros (FERREIRA; PALÁCIO, 2019). Durante a realização da entrevista é possível que o paciente se queixe da presença de zumbido (FERREIRA; PALÁCIO, 2019). O zumbido é a percepção do som por um indivíduo na ausência de uma fonte externa geradora de estímulo sonoro (ARAÚJO; IÓRIO, 2016). É um sintoma conhecido como “acúfeno” ou “tinnitus”, descrito como prejudicial à pessoa portadora (ROSA et al., 2012). Nestes casos é necessário realizar o questionário THI e a escala visual analógica (EVA). O prejuízo que a perda auditiva promove afeta diretamente a compreensão de fala em ambientes sociais ruidosos. O diagnóstico precoce e adequado tem papel importante na definição da conduta clínica, no que se refere à adaptação de aparelhos de amplificação sonora e à reabilitação da função auditiva no indivíduo (SILVA E FEITOSA, 2006). Este diagnóstico é realizado por fonoaudiólogos por meio da audiometria tonal liminar, considerada padrão ouro, que determina o tipo e o grau da perda auditiva. Além desse, existem exames complementares que são realizados como a logoaudiometria (audiometria de fala), na qual é possível avaliar a discriminação e a detecção da fala e classificar o dano para comunicação decorrente da perda auditiva (GUARISCO et al., 2017). Diversos procedimentos se propõem a avaliar a função auditiva: testes fisiológicos: emissões otoacústicas, potenciais evocados auditivos, imitanciometria; testes comportamentais ou psicoacústicos: audiometria tonal e logoaudiometria. Os testes fisiológicos avaliam a resposta do sistema auditivo (células sensoriais e via neural auditiva), captando as respostas objetivamente e com pouca variabilidade. Já os testes comportamentais objetivam avaliar o sistema auditivo da porção periférica até a central e demonstram a resposta efetiva do sujeito a partir do que ele ouve (SILVA E FEITOSA, 2006). Testes comportamentais ou psicoacústicos A audiometria tonal é um procedimento psicoacústico e padronizado para descrever a sensibilidade auditiva, na qual é pesquisada a menor intensidade sonora em que o indivíduo percebe a presença do tom puro em cada frequência avaliada, tanto na condução aérea (250, 500, 1.000, 2.000, 3.000, 4.000, 6.000 e 8.000 Hz), como na condução óssea (500, 1.000, 2.000, 3.000 e 4.000 Hz) em ambas as orelhas. O menor nível 536

Avaliação audiológica de intensidade sonora em que uma pessoa detecte a presença do sinal em 50% das apresentações é definido como limiar auditivo. São registrados em um gráfico denominado audiograma (BROÉCHAT, 2015). Figura 1: Audiograma recomendado pela ASHA, (1990) O laudo da audiometria tonal deve levar em consideração três aspectos: tipo da perda auditiva, grau da perda auditiva e configuração audiométrica. Segundo os conselhos federal e regionais de Fonoaudiologia (2009) as perdas auditivas podem ser classificadas em relação ao tipo: condutiva, neurossensorial e mista. Este modelo de classificação da perda auditiva se baseia na comparação entre os limiares de via aérea e a via óssea de cada orelha. Para classificação da deficiência quanto ao grau, são encontradas na literatura diversas recomendações. Alguns autores classificam a perda 537

Reabilitação: teoria e prática auditiva baseando-se na média dos limiares auditivos das frequências de 500, 1.000 e 2.000 Hz, enquanto outros baseiam se nas frequências de 500, 1.000, 2.000 e 4.000 Hz. Os limiares auditivos em adultos considerados normais podem ser adotados até 20 ou 25 dB NA, conforme classificação adotada (BROÉCHAT, 2015). De acordo com Anjo et al. (2014) o BIAP, Bureau Internacional d’ Audiophonologie (2005), recomendou que a classificação seja em relação às médias dos limiares tonais aéreos de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz, de forma a abranger as frequências altas, que são as mais acometidas nas patologias da audição. Depois disso, Russo (2009) sugeriu que, devido ao fato de que a faixa de frequências das consoantes situadas em frequências superiores a 2000 Hz são as principais responsáveis pela inteligibilidade de fala, o grau da perda auditiva deve ser classificado com base na média do limiar de audibilidade obtido nas frequências de 500 a 4000 Hz. Logoaudiometria (audiometria de fala) Estímulos de fala são usados como parte da avaliação audiológica básica durante a realização da logoaudiometria (audiometria vocal), por meio da detecção e reconhecimento da fala, contribuindo para a confirmação dos limiares tonais obtidos na audiometria (VAUCHER et al., 2017). A habilidade de reconhecimento de fala é medida pelos testes Limiar de Recepção de Fala (SRT) e Índice de Reconhecimento de Fala (IRF). O SRT corresponde à menor intensidade na qual o indivíduo consegue identificar 50% das palavras que lhe são oferecidas e, normalmente, esses valores são compatíveis com a média dos limiares auditivos obtidos nas frequências da fala. Já o IRF avalia a discriminação da fala por meio de uma lista de monossílabos e dissílabos 40 dB acima dos limiares do SRT (ANJOS et al., 2014). O mascaramento foi definido como a diminuição da percepção de um som pela introdução de um ruído, para evitar ocorrência de audição contralateral, possibilitando a obtenção dos limiares auditivos de cada orelha de forma independente. Na audiometria tonal limiar, algumas situações dificultam a obtenção dos limiares para cada orelha separadamente, havendo a necessidade do mascaramento (FERNANDES; RUSSO, 2009). Nilsson (1942) foi o primeiro a descrever o conceito de curva sombra, definido quando os limiares obtidos na orelha pior, sem o mascaramento, podem representar a curva de audição da orelha boa. Essa situação pode ocorrer no caso de perda auditiva unilateral ou bilateral assimétrica. Assim, o examinador deve realizar a avaliação audiológica sempre atento 538

Avaliação audiológica à possibilidade de haver a participação da orelha não testada na resposta. Essa análise difere em função do procedimento que está sendo realizado (condução aérea ou óssea) e do estímulo utilizado (tom puro ou fala). Na estimulação por condução aérea o crânio pode modificar seu estado de inércia e iniciar vibrações frente a sons de forte intensidade e consequentemente ocorrer a transmissão do som por condução óssea simultaneamente. Com isso, a atenuação interaural deve ser considerada para análise se está havendo ou não a audição cruzada. Na estimulação por condução óssea a perda de energia na transmissão do som é insignificante, não excedendo a 10dB, dessa forma o risco de audição cruzada deve ser sempre considerado quando o limiar ósseo está sendo pesquisado (CORTELLETI; ALVARENGA,2016). Martin (2005) afirma que a logoaudiometria tem alto grau de valor, e pode ser utilizada para múltiplos fins. São testes simples e importantes uma vez que os sinais fonéticos, altamente complexos, são representativos dos sons na vida diária; a compreensão da fala é uma faculdade humana importante em sociedade; a situação dos testes de fala é imediatamente compreendida pelos sujeitos em teste e, ao fato de supor-se que o sistema auditivo seja equipado, de maneira peculiar, para a percepção de fala. De acordo com Ramos, Renata e Gil (2009), o conhecimento dos valores de atenuação interaural permite determinar quando e onde deve ser usado o mascaramento. Concluíram que 45 dB é o valor mínimo de mascaramento para a recepção e o reconhecimento da fala. Na logoaudiometria o ruído mascarador mais indicado e utilizado é o ruído de fala (speech noise). Este tipo de ruído é uma filtragem do ruído branco, destinada a mascarar o espectro de longo termo dos sons da fala, cuja distribuição de energia está na faixa de frequências de 250 a 4000 Hz. Na logoaudiometria a análise individual de cada frequência deve ser realizada para verificar se houve audição cruzada. Ou seja, deve ser analisado o nível de sensação que a orelha não testada tem do estímulo de fala apresentado na orelha testada. Dessa forma, é considerado que está havendo participação da orelha não testada, mesmo que o estímulo de fala seja percebido em apenas uma frequência específica (MIRANDA, AGRA, 2008). Almeida et al. (2001), referiram ainda que a aplicação do mascaramento deve ser criteriosa e realizada quando realmente for necessária, pois pode causar desconforto para o indivíduo, dificuldade de concentração na atividade e confusão quanto ao sinal para o qual a resposta deve ser dada. Apesar de não ter sido observada tal interferência, devemos nos atentar quanto a isso, principalmente em casos em que é necessário maior quantidade de mascaramento. 539

Reabilitação: teoria e prática Testes fisiológicos: imitanciometria, reflexo acústico, Emissões Otoacústicas (EOA), Potencial Evocado Auditivo de Tronco Cerebral (PEATE) Tanto a timpanometria como a pesquisa de reflexos acústicos compõem os procedimentos de imitância acústica (LINARES E CARVALLO, 2008). A timpanometria consiste em verificar a mobilidade do sistema tímpano-ossicular em relação à variação introduzida no meato acústico externo, sendo de grande importância na identificação precoce das afecções de orelha média (LEITE et al., 2018). De acordo com Jerguer (1970) citado por Leite et al. (2018) podemos classificar as curvas timpanométricas desta maneira: • ‘A’ - mobilidade normal do sistema tímpano-ossicular, quando os valores da complacência se encontram entre 0,3 e 1,6ml e pressão entre +100 e -100daPa; • ‘Ar’ - baixa mobilidade do sistema tímpano-ossicular, quando os valores da complacência se encontram menores que 0,3ml e pressão entre +100 e -100daPa; • ‘Ad’ - hipermobilidade do sistema tímpano-ossicular, quando os valores da complacência se encontram maiores que 1,6ml e pressão entre +100 e -100daPa; • ‘B’ - ausência de mobilidade do sistema tímpano-ossicular, quando os valores da complacência e pressão não são mensuráveis; e • ‘C’ - pressão de ar da orelha média desviada para pressão negativa, quando os valores da complacência se encontram entre 0,3 e 1,6ml e pressão entre -200 e -100daPa. De acordo com Broéchat (2015) o reflexo acústico é uma contração involuntária dos músculos da orelha média em resposta a um estímulo sonoro. Seu limiar é definido pela menor intensidade de um estímulo sonoro, capaz de causar a menor mudança mensurável na admitância da orelha média. Essa contração é bilateral e simultânea, podendo ser captada contra ou ipsilateralmente; é analisada nas frequências de 500, 1 kHz, 2 kHz, 4 kHz, possuindo papel fundamental na separação do sinal auditivo de outros ruídos internos (do próprio corpo) ou do ambiente, no controle da atenuação das frequências graves dos sons da fala, beneficiando a percepção dos sons de frequência aguda (efeito antimascaramento), na atenuação dos sons vocalizados e no reconhecimento da fala para fortes intensidades. As emissões otoacústicas são sons de pequeno nível de pressão produzidos pela orelha interna como parte do processo normal 540

Avaliação audiológica da audição, havendo a possibilidade de serem mensurados na maioria dos indivíduos através de um equipamento adequado colocado no meato auditivo externo (ZAEYEN; INFANTOSI; SILVA, 2004). As EOAs podem ser classificadas em duas categorias: espontâneas e evocadas. (RIBEIRO et al., 2002). O registro das Emissões Otoacústicas Evocadas (EOAs) foram primeiramente observadas pelo inglês David Kemp em 1978, constituindo o mais recente método para detectar alterações auditivas de origem coclear, e definidas como liberação de energia sonora originada na cóclea que se propaga da orelha média até o meato auditivo externo (RIBEIRO et al., 2002). De acordo com Zaeyen, Infantosi e Silva (2004) as EOA dependem dos tipos diferentes de estímulo (ou sem estimulação), podendo ser classificadas: • Espontânea - na ausência de estímulo acústico, obtem-se as emissões espontâneas, que são sinais de banda de frequência estreita observados no meato auditivo externo; • Estímulo Frequência - quando a resposta é gerada na mesma frequência do estímulo; • Transiente - a resposta decorre de uma estimulação sonora de banda larga, tal como um clique ou uma salva tonal (Tone Pip); • Produto de Distorção - quando a estimulação se dá por meio de dois tons puros (em f1 e f2) simultâneos, e ocorre o batimento dessas frequências. Segundo Broéchat (2015) os potenciais evocados auditivos avaliam a atividade neuroelétrica na via auditiva, desde o nervo auditivo até o córtex cerebral, em resposta a um estímulo acústico, pode ser realizada utilizando- se eletrodos fixados na superfície do couro cabeludo, fronte, lóbulos das orelhas ou mastóides. As respostas neuroelétricas captadas passam por um processo de filtragem e amplificação, e posteriormente, são separadas dos artefatos e somadas, permitindo assim, sua observação em forma de ondas no computador. Consiste em uma sequência de até sete vértices positivos ondas com vales negativos no meio. Os picos são tipicamente rotulados com algarismos romanos, sendo formado por onda I que é o potencial de ação composto (CAP) do nervo auditivo gerado perifericamente a partir do osso petroso, enquanto a onda II é a PAC no local onde o nervo auditivo deixa o osso petroso. Picos com números de III até e incluindo a onda V são gerados no tronco cerebral auditivo (EGGERMONT, 2019). 541

Reabilitação: teoria e prática Podem ser classificados de acordo com o instante de estimulação em resposta de curta, média ou longa latência. Também pode ser considerado como resposta transiente ou em estado estável (steady-state). A resposta transiente é definida como com duração limitada no tempo, ocorrendo, portanto, imediatamente após um estímulo e se extinguindo antes da ocorrência do próximo. Por outro lado, o potencial steady-state é a resposta que se mantem ao longo de todo o procedimento de estimulação, sendo, portanto, resultante da estimulação em frequências elevadas ou quando a duração do estímulo se iguala ou supera o tempo de duração de sua resposta (ZAEYEN; INFANTOSI; SILVA, 2004). O potencial evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE), também conhecido como audiometria de tronco encefálico (ABR, auditory brainstem response) ou, ainda, brainstem evoked response audiometry (BERA), é a pesquisa dos potenciais auditivos de curta latência mais conhecida e utilizada clinicamente, devido à sua reprodutibilidade e geradores bem definidos (BROÉCHAT, 2015). Dentre as formas de utilização clínica do ABR destaca-se a pesquisa do limiar eletrofisiológico da audição  (ABR toneburst), padrão ouro para avaliação infantil, porque os testes podem ser concluídos enquanto a criança dorme e seus limiares se correlacionam altamente com limiares comportamentais quando uma grande variedade de limiares é considerada. Na pesquisa da Integridade da Via Auditiva o estímulo utilizado é o clique, em intensidade alta e invariável, em torno de 80 dBnNa (decibel nível de audição normal), possibilitando verificar a condução do estímulo acústico, desde o nervo coclear até a região do tronco encefálico, permitindo identificar possíveis lesões ou disfunções no sistema nervoso auditivo central (POLONENKO; MADDOX, 2019). Caso Clínico Paciente, feminina, 83 anos, hipoacusia bilateral, há mais de cinco anos com queixa de tontura, relata perda auditiva de sua irmã que é usuária de AASI. Realizada a seleção dos aparelhos auditivos, por meio da NOAH, quando a nova audiometria foi editada. Paciente antiga usuária de modelos BTE, demonstrou interesse pelo uso de modelos do tipo intracanais. Iniciada a pesquisa para qual empresa e modelo de aparelho atenderiam a essa perda auditiva, sempre com atenção à configuração da perda, necessidade auditiva do paciente e presença ou não de zumbido. Uma ventilação foi adicionada ao pedido para evitar-se queixa de oclusão. Após isso foi realizado o exame Campo Livre. Esse tipo de exame é realizado em pessoas que utilizam prótese auditiva, com o objetivo de medir o ganho 542

Avaliação audiológica Figura 2: Exames audiológicos Fonte: Programa Winaudio (2020). Figura 3: Campo livre Fonte: Sistema MV 543

Reabilitação: teoria e prática da mesma. Também é importante para demonstrar o benefício do aparelho auditivo, conhecido como Ganho Funcional. A entrega é realizada por volta de 60 a 90 dias, com um primeiro retorno em 30 dias para controle, e depois anualmente. Considerações finais A perda auditiva traz prejuízos para a comunicação e interação social, desta forma é importante seu diagnóstico e intervenção adequada, para reabilitação desses pacientes. A partir da observação do histórico clínico do paciente, é necessário a realização dos exames audiológicos bem como testes complementares para uma avaliação completa e melhor direcionamento de conduta terapêutica. O profissional fonoaudiólogo participa de todas as etapas, trabalhando de maneira ativa no tratamento deste perfil de paciente. Quanto mais precoce o diagnóstico da deficiência auditiva e as intervenções fonoaudiológicas forem realizadas, menor será o impacto da alteração auditiva para o desenvolvimento das habilidades cognitivas, auditivas e de linguagem. Referências bibliográficas ANJOS, Willian Toledo dos et al. Correlação entre as classificações de perdas auditivas e o reconhecimento de fala. Revista CEFAC, v. 16, p. 1109-1116, jul./ago. 2014. ARAÚJO, T. M.; IÓRIO, M. C. M. Efeitos da amplificação sonora na autopercepção do zumbido e da perda auditiva em idosos. Braz J Otorhinolaryngol. n. 82, p. 289-96, São Paulo, 2016. BROÉCHAT, Edilene Marchini et al. Tratado de audiologia. 2. ed. Taubaté: Editora Sede Santos, 2015. CONSELHOS FEDERAL E REGIONAIS DE FONOAUDIOLOGIA. Audiometria tonal, logoaudiometria e medidas de imitância acústica: orientações dos conselhos de fonoaudiologia para o laudo audiológico. Laudo audiológico – guia de orientação do fonoaudiólogo, abr. 2009. CORTELLETI, L. C. B. J.; ALVARENGA, K. F. O mascaramento na avaliação audiológica. São Paulo: Pulso Editorial, 2016. EGGERMONT, Josh J. Auditory brainstem response. Handbook of clinical neurology, v. 160, p. 451-464, 2019. FERNANDES, Kelly Cristina de Souza; RUSSO, Iêda Chaves Pacheco. Mascaramento clínico: aplicabilidade dos métodos platô e otimizado na 544

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40 O processo de seleção e adaptação de aparelho de amplificação sonora individual no programa de saúde auditiva em um centro de reabilitação Emília Silva da Rocha A audição é o sentido responsável pela percepção dos sons que possibilita a compreensão da fala e sons do ambiente. Fundamental à vida, desempenhando importante função no desenvolvimento da comunicação humana. De acordo com dados da Organização Mundial de Saúde e a Organização Pan Americana de Saúde (OMS/OPAS, 2019) “mais de 5% da população mundial – ou 466 milhões de pessoas - têm deficiências auditivas incapacitantes (432 milhões de adultos e 34 milhões de crianças)” gerando impacto na qualidade de vida das pessoas. Segundo Bevilacqua, Costa e Bortoluzzi (2012), o fonoaudiólogo é o profissional que exerce a função de avaliar, selecionar, prescrever, adaptar e acompanhar o paciente na utilização da prótese auditiva, como parte do processo de intervenção com o objetivo de promover a saúde do indivíduo. Indicação e seleção de aparelho de amplificação sonora individual (AASI) O Centro Integrado de Reabilitação (CEIR) realiza a concessão de Aparelho de Amplificação Sonora Individual para habilitação e reabilitação, através do Programa Saúde Auditiva (PSA), habilitado pelo Ministério da Saúde.

Reabilitação: teoria e prática Os serviços que oferecem reabilitação de pessoas com deficiência auditiva são aqueles que podem fazer a concessão de Aparelhos de Amplificação Sonora Indivi- dual (AASI). Devem garantir o melhor aproveitamento da audição residual da pessoa com deficiência auditiva realizando o processo de reabilitação auditiva, incluin- do: diagnóstico (consultas e exames audiológicos), se- leção, adaptação, concessão de AASI e terapia fonoau- diológica (BRASIL, 2012, p.10). Após a avaliação audiológica e consulta otorrinolaringológica, o paciente é encaminhado para o procedimento de seleção da prótese auditiva. O atendimento é realizado pelo fonoaudiólgo, que realiza os seguintes procedimentos: inspeção do pavilhão e meato acústico externo (MAE), pois, através dessa inspeção, obtém-se informações quanto ao tamanho da impressão, comprimento, direção, diâmetro, forma e contorno do MAE. A presença de qualquer problema compromete a realização da pré-moldagem. O teste do aparelho é realizado após cadastro e edição da audiometria na plataforma NOAH, realizando a seleção do AASI de acordo com o tipo e grau da perda e expectativas do futuro usuário do aparelho auditivo. Após selecionar o aparelho, o paciente é direcionado para realizar o exame em Campo Livre, numa cabine acústica, que tem como objetivo avaliar o ganho que o aparelho auditivo oferece ao paciente. É realizado sem e com ASSI, os limiares obtidos no exame são anotados no formulário Exame em Campo Livre no prontuário eletrônico. Na sequência, são realizadas as anotações para solicitação do aparelho, empresa do AASI, preenchimento do formulário para pedido de AASI e as indicações no prontuário eletrônico. O futuro usuário do aparelho auditivo, aguarda um prazo entre 2 meses para receber os aparelhos auditivos, que será solicitado seu comparecimento ao centro para realizar adaptação inicial e orientações para utilização do aparelho. Na entrega do aparelho auditivo, o paciente recebe as instruções para manuseio e cuidados com o mesmo, acompanha uma ficha com as orientações e o exame que foi realizado na primeira consulta (APAC). E o mapeamento de fala para verificar o real ganho da prótese auditiva para os sinais de fala. Solicita-se ao paciente um retorno em trinta (30) dias, para acompanhamento, com possibilidades de ajustes no aparelho, de acordo com a queixa que paciente apresentar. Nesse retorno, orientações são dadas quanto ao acompanhamento anual. 548

O processo de seleção e adaptação de aparelho de amplificação sonora ... No acompanhamento anual, o paciente realiza novos exames, consulta médica otorrinolaringológica, atualiza-se a audiometria na plataforma NOAH para ajustes nos aparelhos (nova configuração), atendimento serviço social e psicológico. Em situações de alteração na configuração da perda auditiva, não havendo possibilidade amplificação suficiente para a perda auditiva do paciente, em caso de perda ou roubo, falha técnica no aparelho auditivo, dentre outras situações, realiza-se a reposição do AASI. Dispositivos eletrônicos - Prótese Auditiva Segundo Mello, Machado e Oliveira (2005), o AASI possui finalidade de amplificar os sons ambientais e, principalmente, os sons da fala, aproveitando ao máximo a audição residual. Dessa maneira, o AASI é considerado um instrumento importante para pessoas que apresentam deficiência auditiva (DA) não passível de tratamento médico e/ou cirúrgico. Esses dispositivos possuem um ou mais microfones que captam o som do ambiente. O sinal acústico é transformado em sinal elétrico, que é amplificado e adaptado de acordo com a perda auditiva do usuário (PEREIRA, 2015). Com o avanço da tecnologia e o aprimoramento das próteses auditivas, tornando-os mais potentes, com maior número de controles e cada vez menores, torna-se mais fácil a aceitação por parte dos usuários (AZEVEDO et al., 2013). Mesmo com o avanço da tecnologia, a seleção e adaptação da prótese auditiva exigem um processo criterioso para maximizar o desempenho, benefício e satisfação do usuário. Várias questões devem nortear o processo de seleção do AASI como: o tipo de prótese auditiva, o tipo de adaptação (binaural ou monoaural), o tipo de processamento do sinal, o tipo de amplificação, as características eletroacústicas específicas para aquele determinado paciente e as expectativas do mesmo, pois, são considerações fundamentais para adaptação e o uso efetivo da prótese auditiva no processo de habilitação e reabilitação (PEREIRA, 2015). Portanto, a prótese auditiva é uma das alternativas no processo de habilitação e reabilitação auditiva, a fim de auxiliar a comunicação e minimizar os diversos efeitos limitadores causados pela deficiência. Segundo Pereira (2015) há diversos tipos de próteses auditivas utilizadas atualmente. Dentre eles, destacamos os que são concedidos no Centro Integrado de Reabilitação (CEIR): 549

Reabilitação: teoria e prática Retroauricularou Behind-the-Ear (BTE) Neste dispositivo, concentra o microfone, o amplificador e o receptor em uma unidade que se encaixa atrás da orelha do usuário. O microfone normalmente, se situa no topo ou do lado detrás da prótese auditiva. O som é conduzido ao canal auditivo por meio de um tubo plástico acoplado ao molde (adaptação fechada) ou tubo fino acoplado a uma oliva (adaptação aberta). Disponível em tamanhos, formas e opções de cores, para atender as necessidades específicas de cada paciente Os componentes eletrônicos encontram-se dentro da caixa, em formato de vírgula, que se adapta atrás do pavilhão auricular. A abertura do microfone localiza-se na parte superior da orelha, e um tubo em forma de gancho (gancho de som) contorna o pavilhão auricular e acopla o receptor ao molde auricular. Os aparelhos retroauriculares podem ser adaptados em perdas de leve à profunda e em tamanhos Retro (BTE), mini Retro (mini BTE) e mini Rite (RIC). Receptor no canal (RIC) O receptor no canal é uma versão evoluída do modelo retroauricular, além de ser menor, também apresenta diferentes potências. Pequeno, discreto e rápido de ajustar. Em aparelho receptor no canal, geralmente, o gerador de som integra esse dispositivo. Segundo Rocha e Mondelli (2017), o gerador de som integrado à prótese auditiva, é uma alternativa para potencializar o tratamento do zumbido nos pacientes com perda auditiva associada. Intra-aurais (ITE) Os modelos intra-aurais são utilizados dentro do conduto auditivo e produzidos sob medida. Intra-auricular Aparelho auditivo personalizado que se ajusta na parte de fora da orelha. Ocupa parte do conduto externo e da concha do pavilhão auricular de forma completa ou incompleta (tipo de concha ou meia-concha). Intracanal Também chamado de ITC, o aparelho auditivo intracanal possui um tamanho reduzido. Medindo cerca de um centímetro de diâmetro, ele pode ser colocado facilmente dentro do canal auditivo e utilizado durante 550