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UN2Acidentes e violência



Morbimortalidade por causas externas na saúde do homemNesta unidade serão caracterizados os Cultura da paz > A ONU definiu cul-acidentes e as violências, desde sua tura da paz, em 1999, como um con-conceituação, tipologia, fatores de risco junto de valores, atitudes, tradições,para sua ocorrência, assim como as di- comportamentos e estilos de vida deferenças entre gêneros e o perfil de mor-bimortalidade. Acompanhe e confira im-  pessoas, grupos e nações baseadosportantes informações para aprofundar no respeito pleno à vida e na promo-seus conhecimentos sobre estes temas. ção dos direitos humanos e das liber- dades fundamentais, na prática da2.1 Caracterização de não violência por meio da educação, acidentes e violências do diálogo e da cooperação, poden- do ser uma estratégia política para aA Política Nacional de Redução da Mor- transformação da realidade social.bimortalidade por Acidentes e Violên-cias (PNRMAV) entrou em vigor em 16 Confira as diretrizes da PNRMAV no es-de maio de 2001, pela Portaria Ministe- quemático a seguir.rial GM/MS no 737 (BRASIL, 2005), sen-do a responsável pela temática no país. Diretrizes daA PNRMAV foi o marco para a inclusão PNRMAVda violência na agenda do setor saúde,e incluiu decisivamente a importância Promoção da adoção de comportamentos ee o papel desse setor no enfretamento de ambientes seguros e saudáveis.dos acidentes e violências, a partir dodesenvolvimento de um conjunto de Monitorização da ocorrência de acidentes eações articuladas e sistematizadas (MI- de violências.NAYO, 2009). Sistematização, ampliação e consolidaçãoA promoção de saúde constitui o eixo do atendimento pré-hospitalar das vítimas.central da PNRMAV, e o desenvolvimen-to da cidadania, a construção de redes Assistência interdisciplinar e intersetorial àsde proteção e o estimulo à cultura da pessoas em situação de violência e vítimaspaz são seus objetivos principais. Junto de acidentes.à promoção, outras ações de saúde sãopropostas como diretrizes da PNRMAV. Estruturação e consolidação do atendimento voltado à recuperação e à reabilitação. Capacitação de recursos humanos. Apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas. A PNRMAV utiliza do conceito ampliado de saúde para abordar a temática dos  303

UN2 Acidentes e violência acidentes e violências como problemas pais responsáveis pelos óbitos e agra- de saúde pública. Segundo a Consti- vos à saúde, ou seja, que demandam tuição Federal e a Legislação decor- grande quantidade de atendimentos nos rente da política, o conceito ampliado serviços de saúde (MINAYO, 2009). de saúde abrange não só as questões médicas e biomédicas, mas aquelas re- Figura 4 – Reabilitação das pessoas lativas a estilos de vida e ao conjunto vítimas de acidentes de condicionantes sociais, históricos e ambientais, nos quais a sociedade bra- sileira vive, trabalha, se relaciona e pro- jeta seu futuro. Nessa perspectiva, a PNRMAV amplia as Fonte: Fotolia. responsabilidades e compromissos com os outros setores e a sociedade civil na Apesar dos delineamentos propostos construção da cidadania e da qualidade pela PNRMAV, ainda existem muitas bar- de vida da população. Por outro lado, de- reiras a serem enfrentadas. Na esfera fine o papel específico da saúde e seus da Atenção Básica, pouco investimento instrumentos para atuação, como estra- tem sido feito, aliado a uma cultura po- tégias de promoção da saúde e de pre- pular de busca por uma atenção pontual venção de doenças e agravos, e melhor e imediata, o que leva à utilização inde- adequação das ações relativas à assis- vida e sobrecarga dos prontos-socorros tência, à recuperação e reabilitação das e dos hospitais de emergência, dificul- pessoas em situação de violência ou ví- tando as estratégias organizacionais da tima de acidentes. rede de serviços de saúde. O país tam- bém enfrenta a insuficiência de leitos de No âmbito governamental, a PNRMAV é emergência e de UTI, muitos ocupados o instrumento orientador de atuação do por agravos preveníveis com os aciden- setor saúde. A política também entende, tes de transporte e situações de violên- como resultado dos acidentes e violên- cia. Dentre os serviços, a área de Reabili- cia, a morbimortalidade devida a um conjunto de fatores, como o trânsito, tra- balho, quedas, envenenamentos, afoga- mentos e outros tipos de acidentes. As causas intencionais incluem agressões e lesões autoprovocadas, sendo impor- tante destacar que essas são as princi-304 

Morbimortalidade por causas externas na saúde do homemtação é a que mais necessita de avanços 2.1.1 Definição de acidentespara cumprir com as diretrizes da PNR-MAV (MINAYO; DESLANDES, 2009). A PNRMAV define como acidente “o evento não intencional e evitável, cau-Um dos pontos positivos da implantação sador de lesões físicas e ou emocionaisestá no ingresso do Serviço de Atendi- no âmbito doméstico ou nos outros am-mento Móvel de Urgência (SAMU), que, bientes sociais, como o do trabalho, doapesar de problemas localizados, repre- trânsito, da escola, de esportes e o desenta considerável benefício para a po- lazer”. Tais eventos são, em maior oupulação. No entanto, chamamos aten- menor grau, perfeitamente previsíveis eção para discrepâncias na estruturação preveníveis (BRASIL, 2005). Como vimosdesses serviços, importantes de serem na unidade anterior, a CID-10 compreen-resolvidas para proporcionar seguran- de o agrupamento acidentes (V01-X59).ça e atendimento adequado às pes-soas com lesões e traumas (MINAYO; 2.1.2 Definição de violênciaDESLANDES, 2009). Ainda segundo a política, entende-seConforme analisamos a partir do perfil por violência “o evento representado poragravante de morbimortalidade, o in- ações realizadas intencionalmente porvestimento nas ações de prevenção e indivíduos, grupos, classes, nações, queestruturação das redes de atenção pre- ocasionam danos físicos, emocionais,cisa ser expandido. Frente ao trabalho morais ou espirituais a si próprio ou ada PNRMAV, a grande fragilidade e o de- outros – por exemplo: homicídio, agres-safio estão na falta de articulação intra e são física, abuso sexual, violência psico-intersetorial para a realização das ações. lógica, negligência e abandono” (BRASIL,São necessárias mais parcerias das uni- 2005). Esse grupo compreende as agres-versidades com os serviços e redes de sões, de acordo com o CID-10 (X85-Y09).saúde para aumentar o conhecimento,tanto do fenômeno como das melhores Na literatura, é possível encontrar diver-formas de enfrentamento. sas classificações de violência. Não há consenso, visto que cada autor organi- Importante! O mérito da PNRMAV é za a tipologia conforme uma teoria. As incluir o problema da violência na tipologias comumente utilizadas são da agenda do MS, com  diretrizes defini- OMS, que classifica violência em três das para a prevenção, assistência às grandes categorias, conforme as carac- vítimas, melhoria do registro e atua- terísticas daquele que comete o ato vio- ção intersetorial. lento, ou seja, o agressor.  305

UN2 Acidentes e violência Violência coletiva Inclui os atos violentos que acontecem nos âmbitos macrossociais, políticos e econômicos e caracterizam a dominação de grupos e do Estado. Nesta estão os crimes cometidos por grupos organizados, os atos terroristas, os crimes de multidões, as guerras e os processos de aniquila- mento de determinados povos e nações. Violência autoinfligida Subdividide-se em comportamentos suicidas e autoabusos. No primeiro caso, a tipologia contempla suicídio, ideação suicida e tentativas de suicídio. Para o conceito de autoabuso nomeiam-se as agressões a si próprio e as automutilações. Violência interpessoal Subdividide-se em violência comunitária e violência familiar, que inclui a violência infligida pelo parceiro íntimo, o abuso infantil e o abuso contra os idosos. Na violência comunitária incluem-se a violência juvenil, os atos aleatórios de violência, o estupro e o ataque sexual por estranhos, bem como a violência em grupos institucionais, como escolas, locais de trabalho, prisões e asilos. 2.2 Fatores de risco e exposição 2.2.1 Violência e sua relação com as construções de gênero A mortalidade por causas externas constitui-se um problema de etiologia A discussão sobre fatores de risco e de multifatorial, e envolve vários níveis de exposição é largamente proposta no âm- influência, desde o nível individual até o bito da saúde. Conhecer esses fatores social. A violência comporta-se da mes- significa a possibilidade de intervir em ma forma, sendo ainda um fenômeno cunho preventivo, curativo e de promo- social e histórico de conceituação com- ção da saúde sobre os agravos. E discu- plexa. Ela ocorre após eventos de natu- ti-los frente às construções de gênero, reza diversa relacionados às estruturas será que é comum? Acompanhe a leitura sociais, econômicas, políticas, culturais e aproveite as leituras complementares e comportamentais, os quais, muitas propostas nesta unidade para aprofun- vezes, fundamentam e reforçam atos de dar a temática. violência (MALTA, 2007).306 

Morbimortalidade por causas externas na saúde do homemA violência apresenta uma forte associa- quando é vista como culpada, quandoção com a pobreza, resultante das desi- afastada do seu convívio familiar ou degualdades sociais e da exclusão. Apesar amigos, entre outros. De qualquer ma-desse predomínio, não é exclusivo desse neira, pouco é apresentado à sociedadecenário, e pode também acontecer em como alternativas sociais de práticasdiferentes contextos sociais e econô- preventivas e promocionais de saúde emicos. A violência é um fenômeno que qualidade de vida.se reveste de complexidade, seja pelosseus diversos determinantes, seja pela A partir dos anos 2000, com a inclusãovariedade de abordagens e potencialida- dos homens nas propostas de interven-des de intervenção, o que, no âmbito da ção para barrar o ciclo de violência entresaúde, corresponde a um novo significa- os gêneros, observou-se a necessidadedo, à prevenção. de maior conhecimento acerca do pa- pel do homem nas violências ditas nãoFigura 5 – Não à violência fatais, com destaque as do tipo domés- tico. A violência doméstica, do homemFonte: Shutterstock no papel de agressor contra a parceira, aponta a imposição de uma autoridadeRetomando a invisibilidade, a violência sobre as mulheres e a submissão femini-vivida na esfera doméstica tende a ser na nas relações afetivas, o que reflete emminimizada ou tratada como uma ques- atos de humilhação, maus tratos, xinga-tão policial e jurídica, algumas vezes mentos e ameaças de outras agressõescriminalizando o autor. Em outras situa- por parte dos homens, quando desapon-ções, a pessoa que sofre a violência é tados quanto aos afazeres domésticos,que se torna penalizada, por exemplo, obrigações com filhos ou nas relações de casal, por exemplo. Sarti (2006) afirma que vítima e agressor são construções simbólicas atravessa- das pelas relações de gênero, sobretudo diante da associação naturalizada entre violência e masculinidade, tão presente no imaginário social, a qual identifica o homem como agressor ao fazer da vio- lência um atributo das masculinidades.  307

UN2 Acidentes e violência Figura 6 – Violência entre parceiros íntimos A partir do que foi exposto, naturalmente o espaço em que os homens perpetram a violência é principalmente no ambiente doméstico, enquanto eles sofrem mais violência no espaço público. Ainda, o ho- mem é o sexo que mais se envolve em situações de violência, de grandes mag- nitudes e sobreposições, quer como víti- mas, quer como agressores. Figura: Shutterstock. Recentes estudos sobre a masculinidade apontam para o sentimento de desvalori- Resultados na literatura reiteram a mar- zação que os homens sentem em razão ca da violência de gênero contra as mu- de determinadas situações de classe e lheres, particularmente contra as parcei- de raça. Os homens são apontados como ras íntimas. Há um contraste entre os alvo preferencial, em comparação às mu- tipos de violência contra as mulheres, lheres, de depreciações por parte da polí- comparados às sofridas pelos homens. cia, o que, segundo o Fórum Brasileiro de Os homens representam os principais Segurança Pública, apresenta uma ten- perpetradores da violência sexual, ou dência crescente no contexto atual (MA- seja, como autores, contra as mulheres; CHADO; NORONHA, 2002; RAMOS; MU- no entanto, são os principais em violên- SUMECI, 2005; SCHRAIBER et al., 2012). cia física entre seus pares, ou seja, entre os homens. Nesse contexto, é importan- Retomando o sentimento de desvaloriza- te lembrar a diferença de revelação da ção por raça, no Brasil a letalidade violen- violência sexual entre os gêneros, consi- ta está acompanhada de uma forte he- derada mais difícil quando sofrida pelos rança das discriminações econômicas e homens (SCHRAIBER et al., 2012). raciais contra os afrodescendentes. Nas- cimento et al (2011) inferem que a alta mortalidade masculina entre os jovens pobres revela em parte a discriminação à brasileira, ou seja, uma conduta que legi- tima a cor e a classe como critérios que tornam a pessoa um perigo em poten- cial. Diante de tantas restrições sociais, a violência é uma tática de poder que308 

Morbimortalidade por causas externas na saúde do homemgarante ao homem seu lugar de “macho”, vitimização violenta, em face dos me-ou seja, “retorno virilista”, por exemplo nores níveis educacionais, maiores difi-quando jovens dos meios populares de- culdades de acesso à Justiça e a meca-sempregados e sem dinheiro, se lançam nismos de solução de conflitos, menorem ações violentas entre eles e contra acesso a mecanismos de proteção, e,outras pessoas para provar sua virilidade inclusive, menor flexibilidade para residir(WELZER-LANG, 2009). A violência vem e frequentar lugares menos violentos.como forma de provar a si mesmo, e aosoutros, que se é homem, quando todos 2.2.2 Acidentesos privilégios da masculinidade desapa-recem (WELZER-LANG, 2009). Conforme temos discutido, os transpor- tes estão cada vez mais associados aoEm termos proporcionais, para cada ho- aumento dos acidentes de trânsito emicídio de não negro no Brasil, 2,4 ne- às mortes prematuras, assim como àsgros são assassinados, em média (IPEA, incapacitações físicas e psicológicas.2013). Segundo a Teoria das Aborda- Nos países de baixa e média renda, osgens de Atividades Rotineiras (COHEN; usuários mais vulneráveis são pedes-FELSON, 1979), a incidência de crimes, tres, ciclistas, motoristas de veículose, em particular, de homicídios, depende motorizados de duas ou três rodas ede três elementos: uma vítima em po- passageiros de transporte público inse-tencial, um agressor em potencial e uma guro. Nesse cenário, os pedestres e ci-tecnologia de proteção ditada pelo esti- clistas são os que se beneficiam menoslo de vida da vítima, em função do seu das políticas voltadas aos deslocamen-sexo, idade, relações familiares, comuni- tos motorizados, mas arcam com umatárias e profissionais. parcela desproporcional das desvanta- gens da motorização, como as lesões,A maior propensão ao envolvimento em a poluição e a divisão das comunidadesatividades arriscadas está associada por rodovias, dificultando a locomoçãoaos homens jovens e às relações fami- (BRASIL, 2015).liares, comunitárias e profissionais, asquais estão condicionadas por fatores Também nos países de baixa e médiaestruturais (status econômico, mobilida- renda, a situação se agrava pela urba-de residencial e acesso à Justiça). Des- nização rápida e não planejada. A au-sa forma, as populações mais vulnerá- sência de infraestrutura adequada nasveis socioeconomicamente são aquelas cidades, somada à falta de um marcosujeitas a uma maior probabilidade de regulatório legal, tornam o exponencial  309

UN2 Acidentes e violência aumento no número de acidentes algo qualidade do ar, diretamente ligados aos ainda mais preocupante. A falta de de- modernos sistemas de transportes ter- senvolvimento urbano e planejamento restres (OMS, 2012). de transportes e rodovias são fatores que contribuem significativamente para O perfil epidemiológico dos casos de o aumento do risco de acidentes de trân- acidentes de trânsito, além de composto sito. Contudo, melhorar a segurança no por adultos jovens, do sexo masculino, trânsito requer abordar questões mais também é predominantemente por ne- amplas de acesso equitativo aos meios gros (IPEA, 2013). Contudo, no que se de transporte sustentáveis. refere à cor da pele, é importante ter em mente que esse é um fator que também É fato que os sistemas de transportes pode revelar iniquidades socioeconômi- tornaram-se componentes cruciais da cas, quando analisado. modernidade. Estes sistemas acelera- ram as comunicações e o transporte de Em relação à ocorrência de acidentes, bens e pessoas, gerando uma revolução os fatores de risco incluem: falta de com- nas relações econômicas e sociais. Ain- ponentes de segurança ou problemas da, a incorporação de novas tecnologias de manutenção de veículos, traçados veio acompanhada de outros fatores, viários inseguros, fadiga do condutor, como a contaminação do ambiente, o falta de experiência para dirigir, falta de estresse urbano e a deterioração da acesso a sistemas de transporte públi- Práticas de Índices de Modos de planejamento de motorização deslocamento uso de solo Fatores de risco Volume de para os acidentes deslocamentos Fatores desnecessários econômicos e demográficos310 

Morbimortalidade por causas externas na saúde do homemco seguro, uso inapropriado de telefones Retomando a velocidade excessiva comocelulares e envio de mensagens de texto fator de risco, é importante lembrar queenquanto condutor de veículo (aumenta a probabilidade de um pedestre morrerem quatro vezes o risco de acidente), a em atropelamento é exponencialmentevelocidade excessiva e não apropriadas maior à medida que aumenta a velocida-em ruas, e, por fim, condução impruden- de do carro Pedestres têm 90% de chan-te (OMS, 2012). ce de sobreviver a uma colisão de um veí- culo que circula a uma velocidade igualA fadiga do condutor nos remete às pro- ou abaixo de 30 km/h, mas, em impactofissões de transporte de bens e pessoas; a uma velocidade igual ou acima de 45a falta de experiência, velocidade exces- km/h, as chances de sobrevivência ficamsiva e imprudência para conduzir vão ao abaixo de 50%. Nesse contexto, aindaencontro do perfil jovem e masculino de considera-se que pedestres mais idososmorbimortalidade, no caso de caminho- são mais vulneráveis do que os jovens.neiro e motociclista que faz entregas de A probabilidade de um pedestre de 65produtos e serviços, geralmente traba- anos ou mais ser morto por um carro alham sobre prazos de entrega, o que os uma velocidade de 75 km/h é de mais decoloca em risco de acidentes e mortes 60%, contra 20% para um pedestre comno trânsito. A falta de experiência, veloci- menos de 15 anos (OMS, 2012).dade excessiva e imprudência para con-duzir vão ao encontro do perfil jovem e O lugar onde as pessoas residem tam-masculino de morbimortalidade. bém pode influenciar a exposição aos riscos no trânsito. De uma forma geral,Figura 7 – Ocorrência de acidentes pessoas que residem em áreas urba- nas têm maior risco de se envolver emFonte: Shutterstock. acidentes de trânsito. Porém, pessoas que residem nas zonas rurais têm maior chance de morrerem ou ficarem grave- mente feridas nestes eventos. Essa di- ferença pode ser atribuída aos veículos motorizados que tendem a se deslocar em maior velocidade nas áreas rurais. Outra contribuição do espaço refere-se às construções de rodovias que atraves- sam comunidades, expondo muitas pes- soas a novos riscos (OMS, 2012).  311

UN2 Acidentes e violência Além disso, a condução sob a influência A falta de aplicação eficaz da legislação de álcool e outras drogas apresenta sé- e regulamentações de segurança no trân- rios riscos para a ocorrência de aciden- sito também contribuem para o combate tes. Uma análise das pesquisas em paí- aos acidentes, uma vez que câmeras ou ses de renda baixa e média demonstrou radares detectores de velocidade podem que havia álcool presente no sangue de flagrar os motoristas que ultrapassam 33% a 69% dos condutores que haviam os limites. Uma análise recente da expe- sofrido lesões fatais, e em 8% a 29% da- riência em diversos países mostrou que queles envolvidos em acidentes não fa- o uso destes mecanismos reduziu as tais (OMS, 2012). Os pedestres também mortes no trânsito e as lesões graves em se expõem a um maior risco de lesão no 14%, enquanto a abordagem sobre viola- trânsito quando consomem muito álcool. ção realizadas por ação policial alcançou 6% de redução (ELVIK; VAA, 2004). O uso do álcool como fator de aciden- te predomina nos finais de semana e à No que se refere à gravidade de lesão, noite, já que esse é o período em que o os fatores de risco incluem os elemen- consumo de bebidas alcoólicas é mais tos descritos no esquemático ao lado. provável. Concomitantemente, são os períodos em que o risco de acidentes Em relação à evolução das lesões após e o nível de gravidade das lesões au- o acidente, os fatores de risco incluem mentam. Conforme mencionado, o sexo atrasos para se identificar uma colisão masculino e os jovens são as vítimas e providenciar medidas que salvam vida; mais acometidas por ocorrências no prestação de assistência psicológica; trânsito, entretanto, destaca-se o alto falta ou atraso de cuidados emergen- grau de mortalidade em idosos, visto ciais no local do acidente e no transporte que, na maioria das vezes, esses são ví- até um local com serviços de saúde, dis- timas de atropelamentos. ponibilidade e qualidade dos cuidados pós-traumáticos e reabilitação. Importante! Apesar de citarmos a in- Um dos desafios a serem superados é a falta de consciência educativa, de com-  fraestrutura como determinante dos promisso político e a crença equivocada acidentes, também existem inúmeros de que há um dilema entre crescimento fatores de risco que estão intima- econômico e mobilidade segura, enquan- mente relacionados aos hábitos de to os investimentos para superar essas direção dos ocupantes/motoristas, por isso o envolvimento da população nas ações preventivas é fundamental.312 

Morbimortalidade por causas externas na saúde do homemFatores de risco relacionados à gravidade de lesão O não uso de cintos de segurança (o uso pode reduzir em 40 até 50% no risco de lesões em acidentes). O não uso de mecanismos de retenção de crianças (o uso reduz em 70% em bebês e 54% em crianças pequenas o índice de mortalidade). O não uso de capacetes (o uso reduz entre 20 a 45% traumatismos cranianos fatais e graves). O não uso de outros equipamentos de segurança. A falta de veículos com as partes dianteiras cujo desenho seja menos lesivo aos pedestres, em casos de atropelamentos. A infraestrutura inadequada às margens das vias para proteção aos choques. Fatores relacionados à tolerância do corpo humano.deficiências têm preços acessíveis e al- A Matriz Haddon, exposta a seguir, tam-tas taxas de retorno (BRASIL, 2015). bém apresenta uma abordagem siste- mática para o auxílio de estratégias dePara garantir a segurança e a proteção intervenção, a fim de reduzir a exposi-de todos os usuários do trânsito por ção ao risco dos acidentes, evitá-los,meio da ênfase em infraestrutura rodo- reduzir a gravidade e consequências daviária mais segura, recomenda-se o in- lesão. Há aproximadamente 30 anos,centivo de esforços com foco inicial em nos Estados Unidos, William Haddon10% nas estradas de maior risco, que, Jr., a partir da observação de um trans-normalmente, correspondem a cerca de porte rodoviário mal planejado, desen-50% dos acidentes, por meio da com- volveu a Matriz, que ilustra a interaçãobinação de planejamento adequado e de três fatores (ser humano, veículo eavaliação de segurança, desenho, cons- ambiente) em cada fase de um acidentetrução e manutenção, com padrões de (antes, evento em si e após). Em cadadesempenho de segurança elevados e etapa, a Matriz apresenta oportunida-verificáveis (BRASIL, 2015). des de intervenções que podem reduzir  313

UN2 Acidentes e violência as lesões causadas pelos acidentes de trânsito. Essa abordagem busca identificar e corrigir os principais erros ou falhas no planejamento que contribuem para os eventos. Em países altamente motorizados, essa abordagem sistêmica integrada à segurança no trânsito tem reproduzido reduções significativas no número de mor- tes e lesões graves. Quadro 2 – Matriz Haddon FASE FATOR VEÍCULO E EQUIPAMENTOS HUMANO AMBIENTEPré-evento • Informação • Boas condições técnicas • Projeto e traçado viário • Atitudes • Iluminação • Limites de velocidade • Condição física • Freios • Recursos para o deslo- • Dirigibilidade comprometida • Controle da velocidade camento de pedestres • Fiscalização Evento • Utilização de • Mecanismos de retenção dos ocupantes • Dispositivos de mecanismos • Outros recursos de segurança proteção aos choques de retenção • Design com proteção aos impactos nas margens das viasPós-evento • Primeiros socorros • Facilidade de acesso • Serviços de resgate e acesso ao aten- • Risco de incêndio • Congestionamento dimento médico Fonte: OMS, 2012. Aprofunde a leitura sobre os fatores 2.3 Morbimortalidades de risco e aproveite para conhecer estratégias desenvolvidas em outros O conhecimento do perfil das morbimor- países para o enfrentamento dos aci- talidades por causas externas é essen- cial para a orientação do trabalho no  dentes de trânsito. serviço de saúde. A partir disso, para MOHAN et al. Prevenção de lesões que os esforços do coletivo e as ações causadas pelo trânsito. Manual de estratégicas alcancem seus objetivos, Treinamento. 2011. Disponível em: os profissionais devem conhecer esse <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/pu- perfil, segundo a causa externa especí- blicacoes/prevencao_lesao_causa- fica de interesse. Você vai perceber, as- das_transito.pdf>. sim como na unidade 1, que para cada causa há um perfil diferente, por isso a314 

Morbimortalidade por causas externas na saúde do homemanálise direcionada é fundamental para pode subsidiar processos de planeja-o planejamento em saúde. mento, gestão e avaliação de políticas públicas, a fim de se adotarem medidas2.3.1 Mortalidade por causas exter- preventivas e assistenciais relativas a nas específicas na população cada grupo de causas. masculina No Brasil, em 2013 (consulta ao SIM emAgora vamos trabalhar com outro indi- 02/01/2016), houve 1.209.863 óbitos;cador, muito utilizado na área da saúde: destes, 56,8% ocorreram na populaçãoa mortalidade proporcional por grupos masculina. Desses 686.668 óbitos dode causas. Este indicador representa sexo masculino, 18,2% foram por cau-a distribuição percentual de óbitos por sas externas, perdendo apenas para asgrupos de causas definidas na popula- doenças do aparelho circulatório (25,9%ção residente em determinado espaço dos óbitos). Desses 124.699 óbitos dogeográfico, no ano considerado. sexo masculino por causas externas, responsável por 82,3% do total de óbitosMortalidade proporcional por grupos de causas por essa causa, destacaram-se as agres- sões, representada por 51.937 óbitos número de óbitos de residentes (41,6%), e os acidentes de transporte, por 35.615 óbitos (28,6%). por grupo de causas definidas  100 Quando exploradas as categorias da número de óbitos de residentes, CID-10 na população masculina, obser-excluídas as causas mal definidas vou-se que em 2013 no grande grupo de agressões (51.937 óbitos), 73,2% foramEsse indicador mensura a participação por disparo de arma de fogo (inclui armarelativa dos principais grupos de causas de fogo de mão, de maior calibre, outrode morte no total de óbitos com causa tipo ou não especificada; Y93-95), 20,0%definida. De modo geral, é influenciado por objeto cortante, penetrante ou con-pela participação de fatores que contri- tundente (X99 e Y00) e 3,2% por agres-buem para aumentar ou diminuir deter- são via meios não específicos (Y09).minadas causas, ou seja, que alterama distribuição proporcional das demais, Observou-se que mais da metade doscomo as condições socioeconômicas, óbitos por agressão ocorreram em ho-perfil demográfico, infraestrutura de ser- mens de cor da pele parda, principal-viços públicos, acesso e qualidade dos mente com 4 a 7 anos de estudo e entreserviços de saúde. Da mesma forma,como outras avaliações, esse indicador  315

UN2 Acidentes e violência Gráfico 7 – Percentual de óbitos no Brasil em 2013 1.209.863 óbitos no Brasil Das causas externas entre os homens: 43,2% 56,8% Eventos cuja intenção Intervenções legais e é indeterminada operações de guerra 523.195 686.668 homens 5,9% (0,5%) mulheres Lesões autoprovocadas Sequelas de causas Dentre os homens: voluntariamente externas (0,3%) 6,7% Complicações de assistência médica e cirúrgica (0,5%) Doenças do aparelho circulatório Causas externas 25,9% Outras causas Agressões Neoplasias 18,2% externas de 41,6% lesões acidentais 15,9% 15,3% Outras causas 40,6% Acidentes de transporte 28,6% 0 10 20 30 40 Fonte: Do autor, 2016. 20 a 29 anos de idade, o que reafirma matam mais de 1,24 milhão de pessoas o perfil socioeconômico vulnerável que e lesionam e incapacitam cerca de 50 discutimos nos fatores de risco. Identi- milhões de pessoas por ano, sendo mais ficar essas características é importan- de 90% das vítimas mortais de países de te para elaborar estratégias de ação no baixa e média renda (BRASIL, 2015). A combate à violência. morte de motociclistas já é considerado uma epidemia global, e apesar das dife- Os acidentes de trânsito, segundo a De- renças regionais, é um problema geral. claração de Brasília sobre Segurança no Trânsito, continuam a representar um Em uma perspectiva histórica, o país notável problema de saúde pública e experimentou uma queda significativa uma das principais causas de morte e nas taxas de mortalidade no trânsito lesões em todo o mundo, uma vez que por 100 mil habitantes a partir de 1998316 

Morbimortalidade por causas externas na saúde do homem(com a entrada em vigor do Código de analfabetos apresentam menor propor-Trânsito Brasileiro), até inícios do atual ção de óbitos. Observa-se também que amilênio, quando as taxas voltaram a su- proporção de óbitos aumenta à medidabir. Tem oscilado, desde então entre 17 e que aumenta a renda do município.19,5 mortos por 100 mil habitantes, taxaacima dos países da Região das Améri- Considerando o primeiro lugar como óbi-cas (15.8/100 mil hab.) e muito acima to por acidentes, as motocicletas vêmde países como o Canadá (8.8/100 mil adquirindo crescente importância nohab.) (OPAS, 2011). contexto veicular do país, e esse aumen- to na frota tem dificultado a queda dasAinda sobre os ATT, há uma tendência taxas gerais de mortalidade no trânsito.de maior concentração de óbitos nas A moto como meio de transporte é umcidades ditas de pequeno e médio porte fenômeno relativamente recente. Segun-(entre 20 mil e 100 mil habitantes), e em do o Departamento Nacional de Trânsi-municípios com baixo analfabetismo. to (Denatran), em 1970 era um item deMunicípios com maior percentual de baixa representatividade (2,4% do total).Gráfico 8 – Proporções de óbitos masculinos por acidentes de transporte (2013)No Brasil, dentre o grupo de acidentes de transporte, em 2013,a maior proporção de óbitos foi de: Motociclista (30,1% - 10.715 óbitos) Pessoa montada em Outros acidentes por 1º animal ou veículo por transporte terrestre (ATT)tração animal, ocupante Ocupante de automóvel de veículo ferroviário, (22,3% - 7.956 óbitos) (21,0% - 7.466 óbitos) carro elétrico, agrícola 2º 3º ou de construçõesFonte: Do autor, 2016.  317

UN2 Acidentes e violência Para os homens entre 0 e 14 anos, e idosos maiores de 60 anos, o atropelamento é a pri- meira causa de óbitos, correspondendo a 30,5% e 38,3%, respectivamente; seguido dos acidentes por automóveis. Na faixa de 15 a 19 anos e 20 a 39 anos, os acidentes de moto são os responsáveis pela principal causa de morte, o que representou em torno de 40,0% dos óbi- tos em cada grupo etário. Já entre os homens de 40 a 59 anos, os óbitos por acidentes com automóveis representam a principal causa, 22,6% (2013). Imagem: TonyV3112/Shutterstock Na virada do século, no ano 2000, 4,0 automóvel aumentou 72%. Assim, o ris- milhões de motocicletas estavam regis- co com automóvel caiu 46% no período tradas, o que já representou 13,6% do (WAISELFISZ, 2013). parque veicular. Mas em 2011, o número avançou para 18,4 milhões, representan- 2.3.2 Internações por causas exter- do 26,1% do total nacional de veículos nas específicas na população registrados (WAISELFISZ, 2013). masculina Concomitantemente, o automóvel per- A evolução das internações hospitalares deu participação relativa. Mantendo o segundo causas específicas apresenta ritmo atual, com uma simples previsão um padrão diferente do perfil geral de linear, é possível verificar que, no ano causas externas, no país. Enquanto o de 2024, as motocicletas registradas ul- coeficiente de internação geral por cau- trapassarão os automóveis. Um estudo sa externa apresenta-se em ascensão, realizado pelo Denatran conclui que a algumas causas específicas encontram- mortalidade por motocicletas foi 146,3% -se em redução ou estabilidade. maior que por automóveis, de 1998 a 2011. Mais preocupante, com o cres- Os coeficientes de internação por agres- cimento da frota de motocicletas em sões não têm sofrido mudanças signi- 491% (1198 a 2011), as mortes de mo- ficativas nos últimos anos. Entretanto, tociclistas cresceram 610%, no mesmo quando analisados por regiões do Brasil período. Já com o automóvel, aconteceu identifica-se o decréscimo nesse indica- o processo inverso, a frota aumentou dor para a região Sul e aumento para a 118%, e as vítimas de acidentes com região Nordeste.318 

Morbimortalidade por causas externas na saúde do homemAs internações por tentativas de homi- a agressão, seja pelo desinteresse ou re-cídio também permanecem estáveis no ceio dos profissionais de saúde em cole-país. De maneira geral, as agressões tar e registrar essa informação.representam uma pequena parcela dasinternações por causas externas (5%); Outra causa de internação hospitalar, porseu impacto é mais evidente no perfil da lesões autoprovocadas, também repre-mortalidade. Entretanto, seguindo a ten- senta um tema de muita investigação.dência discutida na unidade, o predomí- Conforme dados do DataSUS, esse coe-nio de ocorrência no sexo masculino e ficiente tem apresentado redução tantona população jovem é semelhante, tam- no sexo masculino quanto no feminino.bém devido a essa causa externa. Entretanto, enquanto na região Sudeste e Centro-Oeste essa redução tambémA baixa frequência de internações por tem ocorrido, nas demais tendeu à es-agressões diante do número de óbitos tabilidade. Esse padrão de redução tam-pela mesma causa pode ser atribuída bém foi observado em quase todos osà alta letalidade no local de ocorrência grupos etários, à exceção das criançasdesse evento, pelo subregistro no hospi- de 0 a 9 anos, que permanece estável.tal, seja por receio do usuário em revelarEl Salvador Porto Rico Gawryszewski et al. (2012), ao descreverem a Panamá Venezuela tendência da mortalidade por homicídios na re- gião das Américas, classificou o Brasil entre os países com elevados coeficientes de mortalida- de por homicídio, tendendo à estabilidade, ao contrário de países como Venezuela, Panamá, El Salvador e Porto Rico, onde essa tendência mostrou-se crescente no período de 1999 a 2009. Ainda assim, os homicídios aparecem como os principais responsáveis pelo aumento da mortalidade relacionada à violência no Bra- sil, desde a década de 1980.  319

UN2 Acidentes e violência Diversos fatores devem ser considera- Importante! Dentre os grupos de aci- dos, no sentido de tentar explicar essa redução das lesões autoprovocadas.  dentes, as internações por acidentes Não está claro se as tentativas de suicí- de moto foram as que mais cresce- dio estão realmente diminuindo ou se os ram no período de 1998 a 2012 (cres- mecanismos utilizados são mais letais, cimento de 366,1%), chegando, em tendo em vista que a mortalidade por 2012, a representar mais da metade suicídio apresenta comportamento he- do total de internações por acidentes terogêneo no Brasil, aumento em alguns de trânsito registrados pelo SUS. estados e decréscimo em outros. Pes- quisas indicam que a mortalidade por Roraima é a única unidade federativa a suicídio geralmente é mais frequente e ultrapassar 200 internações/100 mil ha- crescente na população masculina e en- bitantes devido a ATT. Sem atingir esse tre idosos (MINAYO et al., 2012). patamar, mas extrapolando a casa das 100 internações, Ceará, Rondônia, Goiás, Quanto aos ATT, estes representam 15% Paraíba, Mato Grosso, Santa Catarina e das internações por causas externas Espírito Santo também apresentam índi- (2002 a 2011). Enquanto o coeficiente ces preocupantes. As mudanças econô- de internação tem aumentado entre os micas nos países da América Latina, con- homens (4,0 internações/100 mil habi- sequentemente, a maior disponibilidade tantes/ano), mantem-se estável entre de acesso à motocicleta como meio de as mulheres. Em 2011, o coeficiente de transporte, associados a falhas nas polí- internação hospitalar por esses aciden- ticas de transporte público e fiscalização tes envolvendo homens foi 3,8 vezes dos condutores, são alguns dos fatores superior ao observado em mulheres, e que têm favorecido esse panorama. o maior incremento foi verificado entre adultos de 20 a 39 anos. As internações Estima-se que, em 2030, os ATT ocupa- por acidentes de transporte envolvendo rão as primeiras posições como causas crianças de 0 a 9 anos e idosos têm re- de morte, especialmente em regiões duzido. Quando comparado às regiões, onde a motorização não esteja acompa- o coeficiente de internação por ATT per- nhada de melhorias nas estratégias de manece estável no Sul e Centro-Oeste, segurança viária e organização do espa- com aumento nas demais, em destaque ço (OMS, 2010). a região Norte.320 

Morbimortalidade por causas externas na saúde do homemApesar das tentativas de conter a cres- Para essa temática, destacamos o mar-cente violência, as estatísticas da última co da aprovação da Política Nacionaldécada indicam que o Brasil integra o de Redução da Morbimortalidade porgrupo de países do mundo com elevado Acidentes e Violências (PNRMAV), res-número de acidentes e de mortalidade ponsável pela inclusão desse tema deem suas vias públicas. Durante um breve significativa complexidade na agendaperíodo posterior à implantação do Códi- da saúde.go de Trânsito Brasileiro (CTB) de 1997,o número de vítimas fatais caiu 22%, Observamos as especificidades de cadamas a partir do ano 2000 os acidentes tipo de violência, conforme o sexo, comreiniciaram sua espiral ascendente. Nem destaque para a violência doméstica eesses rigores, a crescente municipaliza- sexual contra as mulheres, e violência fí-ção da gestão do trânsito, a expansão sica e psicológica aplicada aos homens.da fiscalização eletrônica, nem a recen- Ainda, exploramos dados sobre o grupote regulamentação da profissão de mo- de acidentes de transporte, devido aostoboys e mototaxistas, dentre as várias acidentes de motocicletas.medidas adotadas, parecem ter segura-do essa espiral (WAISELFISZ, 2013). 2.4 Recomendação de leitura complementar O MS dispõe dos Indicadores e Da- dos Básicos do Brasil (IDB). Vários MOURA, E. C. et al. Desigualdades de gênero na mortalidade por cau- destes que abordamos neste módu- lo estão disponíveis e consolidados  sas externas no Brasil, 2010. Ciên- para análise. Aproveite para explo- ciae Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, rar os indicadores da sua região na v. 20, n. 3, mar. 2015, p. 779-788. Sala de Apoio à Gestão Estratégica Disponível em: <http://www.scielo. (SAGE): <http://sage.saude.gov.br/>. br/pdf/csc/v20n3/pt_1413-8123- csc-20-03-00779.pdf>.Nesta unidade, tratamos especifica-mente sobre os acidentes e violências,sua caracterização, fatores de risco,diferenças entre gêneros e o perfil demorbimortalidade.  321



UN3Ações locais e intersetoriaisno enfrentamento das situaçõesde violência e acidentes



Morbimortalidade por causas externas na saúde do homemNas unidades anteriores exploramos a A violência, por muito tempo foi conside-definição de causas externas, abordamos rada um problema pertinente à segurançaa temática no contexto do sexo masculi- pública ou à ordem social, externo à agen-no, possibilitando um comparativo entre da da saúde. Contudo, de uma década eos gêneros, e, principalmente, contextua- meia para cá, tornou-se impossível ne-lizamos a problemática dos acidentes e gar sua legitimidade enquanto problemaviolência. Nesta unidade final, abordare- “novo” para a saúde (DESLANDES, 2000).mos, sob perspectivas mundial e local,quais estratégias estão sendo desenvol- As causas externas, ao serem conside-vidas para o enfrentamento desse cená- radas como importante questão de Saú-rio, cada vez mais preocupante. de Pública, foram incluídas na agenda de prioridades do Ministério da Saúde,3.1 Como as políticas públicas têm com perspectiva de uma ação que ultra- lidado com o assunto passe a responsabilização exclusiva da assistência e reabilitação das vítimas,Os acidentes e a violência configuram estendendo-se à promoção à saúde,problemas de grande magnitude, pois prevenção e vigilância epidemiológica.envolvem diferentes fatores e atores, e A própria Política Nacional de Reduçãoseu enfrentamento demanda esforços da Morbimortalidade por Acidentes ecoordenados e sistematizados de diver- Violências (PNRMAV) leva em conta quesos setores governamentais, segmentos a promoção da saúde configura um pro-sociais e da população em geral. Nos úl- cesso político e social mediante o qualtimos anos se consolidaram estratégias se busca a adoção de hábitos e estilossetoriais e intersetoriais para o enfren- de vida saudáveis, em níveis individual etamento dos acidentes e da violência, coletivo, assim como a criação de am-agregando esforços da esfera pública e bientes seguros e favoráveis à saúde.da sociedade civil. As políticas públicas, projetos, progra-O setor saúde, apesar de suas limitações, mas e campanhas são fundamentaistem sido um campo pioneiro e estratégi- para a sensibilização e atuação sobre oco para a identificação das situações, de problema da violência. Entretanto, o tra-assistência e produção reflexivo-crítica balho com os autores de agressão, aindasobre este fenômeno. Este setor tam- escassos, é essencial para o combate dabém convoca um conjunto de atores so- violência. Esse olhar sobre o autor aindaciais fundamentais para o enfrentamen- é muito prematuro na sociedade, mas éto da complexidade deste cenário. uma barreira a ser enfrentada quando o  325

UN3 Ações locais e intersetoriais no enfrentamento das situações de violência e acidentes objetivo é a redução dos índices de vio- Ao mesmo tempo em que se acentua lência. Muitas vezes o autor da violência a punição para os homens autores de é visto como um criminoso irremediável, violência e traz medidas protetoras dire- sem perspectiva de mudança. cionadas às mulheres, a Lei preconiza o encaminhamento desses para serviços No caso da violência intrafamiliar, quan- de reabilitação e educação. A Lei Maria do o homem é o autor, apenas bani-lo do da Penha (Lei no 11.340/2006) prevê a convívio não é o suficiente. Nas situa- criação dos Centros de Educação e Rea- ções de violência física ou psicológica, bilitação de Agressores, instituições ju- esse comportamento também tem de diciárias onde os homens comparecem ser trabalhado por profissionais. O refle- por ordem do juiz para participar de um xo deste cenário resulta na escassez de programa de orientação e reabilitação ações de atendimentos voltados a auto- social. Entretanto, esses espaços ainda res de violência. são projetos a serem desenvolvidos. Campanhas de combate à violência “Não bata, eduque”, a favor dos direitos das crianças e adolescentes, pelo fim da utilização de castigos corporais e degradantes. “Laço branco”, campanha mundial para a mobilização dos homens pelo fim da violência contra as mulheres. “Fale sem medo – não à violência doméstica”, campanha de incentivo à captação e organização de informações sobre o tema, por meio de pesquisas e apoio a projetos. Projeto “Paz em casa, paz no mundo”, busca sensibilizar a violência intrafamiliar e de gênero no país. “Plano Juventude Viva”, impulsiona a transformação de territórios marcados pela violência letal de jovens negros. Projeto “Prevenção de violência intrafamiliar e de gênero em parceria com homens”, utiliza de grupos de reflexão sobre masculinidades, com autores de violência, nas Delegacias Especiais de Atendimento à Mulher do Rio de Janeiro. Programa “Polícia Cidadã”, trabalha junto aos policiais a reflexão coletiva sobre suas experiências, abordando questões sobre a postura vista como tradicionalmente bruta e o respeito para com a comunidade.326 

Morbimortalidade por causas externas na saúde do homemUma rede é um arranjo organizacional como o Brasil, estima-se um cenárioformado por um grupo de atores que ainda pior, 80% de aumento no núme-se articulam a fim de atingir objetivos ro de vítimas fatais (WAISELFIZ, 2013).complexos e inalcançáveis de forma Respaldada por este cenário, as Naçõesisolada. É caracterizado pela condição Unidas, em março de 2010, proclama-de autonomia e relações de interdepen- ram a Década de Ação pela Segurançadência, sendo um espaço de produção, no Trânsito 2011-2020, uma iniciativaa partir de uma visão compartilhada da com intuito de, primeiro, estabilizar, e,realidade. Geralmente, a rede surge à posteriormente, reduzir as cifras de ví-medida que os atores, de forma isolada, timas previstas, mediante a formulaçãosentem-se impotentes frente a um pro- e implementação de planos nacionais,blema complexo, e somente um trabalho regionais e internacionais.em conjunto lhes daria a chance de umaresolução exitosa (MIGUELETTO, 2001). No mesmo ano, e alinhado à proposta da Década de Ação, inúmeras organi- Importante! No setor da saúde, atual- zações articularam-se por meio de um mente, a articulação em rede tem consórcio, criando a Road safety in 10 ganhado força na área das políticas countries (RS10), a fim de auxiliar ges- tores nacionais de 10 países de baixa públicas, como arranjos organizacio- ou média renda, incluindo o Brasil, a nais, a partir de um contexto da polí- fortalecer as políticas de prevenção de tica de regionalização regulamentada lesões e mortes no trânsito por meio pelo Decreto 7.508, de 2011. Este da implantação de boas práticas para a decreto define rede de atenção como segurança viária. um conjunto de ações e serviços de saúde articulados em níveis de com- Figura 8 – Novas oportunidades para o homem plexidade crescente, com a finalidade de garantir a integralidade da assis- tência à saúde.A violência no trânsito também é trata- Fonte: Fotolia.da como rede, em alguns municípiosdo país. Conforme explanamos nasunidades anteriores, e acrescentandoprojeções da Organização das NaçõesUnidas (ONU), indica-se que o númerototal de mortes no trânsito crescerá 65%até 2020, se nada for feito. Em paísesconsiderados de renda baixa e média,  327

UN3 Ações locais e intersetoriais no enfrentamento das situações de violência e acidentes Fique por dentro dos avanços e de- tias de direitos às pessoas em situação safios a serem enfrentados com o de violências ou acidentes. Atualmente, a rede conta com gestores, trabalhado-  Relatório Global sobre a situação da res e técnicos dos Núcleos de Prevenção segurança no trânsito 2015. Orga- de Violências e Acidentes, Promoção da nização Pan-Americana da Saúde. Saúde e Cultura de Paz das secretarias Informe sobre segurança no trânsito municipais e estaduais de Saúde. Em na Região das Américas. Disponível fase posterior, a rede será aberta à par- em: <http://www.who.int/violence_ ticipação de outros atores de outros es- injury_prevention/road_safety_sta paços institucionais e da sociedade civil. tus/2013/report/Paho_Roadsafety manual_port_051515.pdf>. Figura 9 – Temas complexos exigem articulação em rede Diante deste cenário, o Ministério da Saúde priorizou a temática do trânsito, e nos últimos anos vem implementan- do políticas voltadas para a vigilância, a prevenção e a promoção da saúde, que visam a redução das lesões no trânsito e da violência, bem como a melhoria da qualidade de vida da população. Alguns exemplos incluem a PNRMAV, a implan- tação da Rede Nacional de Prevenção da Violência e Promoção da Saúde (Por- taria GM/MS no 936 de 19/05/2004) e a Política Nacional de Promoção da Saúde (Portaria GM/MS no 687 de 30/03/2006). A Rede Brasileira de Núcleos de Preven- Fonte: Fotolia. ção de Violências e Acidentes, Promo- ção da Saúde e Cultura de Paz (REDEVI- Outra forma de rede, atualmente em VAPAZ) compõe um espaço permanente crescente expansão, resultada articula- de debate sobre os determinantes e con- ção dos serviços de saúde. No âmbito dicionantes das violências e acidentes, da violência, essa forma de organização fornecendo subsídios para educação teve início com o enfrentamento da vio- permanente de gestores, trabalhadores lência sexual contra as mulheres. Surgiu e profissionais da saúde, e para a inte- a partir de uma construção histórica, gração intersetorial entre as redes de marcada por movimentos de reivindi- atenção integral e de proteção e garan-328 

Morbimortalidade por causas externas na saúde do homemcações políticas de atendimento para Região Norte; Belo Horizonte, em Minasa garantia do direito à saúde, justiça e Gerais, representando o Sudeste; Campocidadania às mulheres em situação de Grande, capital sul mato-grossense, pelaviolência, e conferências internacionais Região Centro Oeste; e Curitiba, no Para-das Nações Unidades. Dentre os mar- ná, pela Região Sul.cos, destaca-se a Convenção Interame-ricana para Prevenir, Punir e Erradicar a Enfrentamento ou atendimento daViolência contra a Mulher – Convenção violência > Rede de enfrentamentode Belém do Pará/ONU (1994), a qual re- difere de rede atendimento. A rede desultou na elaboração da Norma Técnica enfrentamento inclui eixos de com-de Prevenção e Tratamento dos AgravosResultantes da Violência Sexual contra  bate à violência, assistência e garan-Mulheres e Adolescentes (1999). A par- tia de direitos, com a participação detir dessa norma os municípios criaram órgãos da gestão, controle social euma rede de atendimento às pessoas serviços de atendimento. Já a rede deem situação de violência sexual. atendimento refere-se à assistência, integrando serviços de atendimentoEsta rede municipal é responsável pelo especializados ou não, visando à am-atendimento das pessoas em situação de pliação e melhoria da qualidade doviolência. Alguns municípios ampliaram atendimento.sua atuação para além da violência sexualcontra a mulher, incluindo outras tipolo- Figura 10 – Projeto vida no trânsitogias, gêneros e faixas etárias. Pesquise nomunicípio em que você atua de que formaos serviços estão articulados no enfren-tamento ou atendimento da violência.Com relação à temática dos acidentes, Fonte: Projeto vida no trânsito.a partir da experiência do Brasil, e coma implantação das políticas discutidas, opaís batizou, em 2010, o RS10 como Pro-jeto Vida no Trânsito. Este projeto inicioucom um piloto em cinco capitais, umapor grande Região Geográfica: Teresina,no Estado do Piauí, pela Região Nordes-te; Palmas, capital do Tocantins, pela  329

UN3 Ações locais e intersetoriais no enfrentamento das situações de violência e acidentes A capital Palmas é um dos casos de su- no Trânsito tem a missão de “Garantir cesso dessa municipalização. Em 2004, o direito à vida no trânsito” e a visão de o estado era um dos líderes em aciden- “Fazer Florianópolis, até 2020, capital re- tes no Brasil. Iniciou-se um trabalho mais ferência em educação, respeito, gentile- contundente de gestão do trânsito no za e paz no trânsito, reduzindo o número município, que teve como foco suas duas de mortes e feridos graves”. A rede reú- principais vias de tráfego, que registra- ne organizações governamentais mu- vam a maioria absoluta de acidentes: a nicipais, estaduais e da União, além de Avenida Teotônio Segurado e a rodovia organizações sociais e empresariais. TO 050. Em 2014, a rodovia TO-050 con- tou com redução pela metade do núme- Com relação aos acontecimentos no Bra- ro de óbitos, sendo esta a principal via sil e no mundo sobre a temática dos aci- expressa da cidade. Também, a partir da dentes, destacamos a valorização e preo- instalação de semáforos, radares fixos, cupação com o problema, a ponto de ser melhoria de sinalização horizontal e ver- incluído na Agenda de Desenvolvimento tical, a Avenida Teotônio Segurado, que Pós-2015 e entre os Objetivos de Desen- corta Palmas de norte a sul, deixou de ser volvimento Sustentável (ODS), de até a principal marca de mortes do município. 2030 se reduzir pela metade o número de mortes e lesões causadas por aciden- Figura 11 – Paz no trânsito tes de trânsito, promovendo o acesso de todos a sistemas de transporte seguros, a preços baixos, de modo sustentável, principalmente por meio da expansão do transporte público (BRASIL, 2015). Fonte: Fotolia. Conforme discutimos na unidade ante- rior, analisando os fatores de risco para Na capital catarinense (Florianópolis, em os acidentes, as iniciativas precisam Santa Catarina), em 2014, a Rede Vida contemplar diversas perspectivas, como planejamento e segurança nas rodovias. A chamada Lei Seca (no 11.705, de 19 de junho de 2008) é um importante exemplo de política pública que gerou uma redu- ção importante de mortalidade no Brasil, como um todo, e especificamente nas grandes capitais. Um ano após a imple-330 

Morbimortalidade por causas externas na saúde do homemFigura 12 – O rigor, a partir da lei seca resultou na diminuição dos casos de morte no trânsito Se beber, entregue a chave para alguém sóbrio.Fonte: Adaptado de Fotolia.mentação da lei identificou-se redução da multa para quem for flagrado em-proporcional significativa no risco de briagado ao volante, de R$ 957,70 paramorte por acidentes de trânsito, varian- R$ 1.915,40. Havendo reincidência emdo de -7,4% para o Brasil a -11,8% nas ca- menos de um ano, a multa dobra (R$pitais, e principalmente entre os homens 3.830,80) e o motorista tem a carteira(-8,3% e -12,6%, respectivamente). e os documentos do carro apreendidos. Dirigir alcoolizado é passível de reclusãoEm 2012, a Lei no 12.760/2012 tornou a mesmo sem ter causado nenhum tipo delegislação ainda mais rígida em termos acidente, segundo parecer do Supremode níveis de alcoolemia. Além disso, pro- Tribunal Federal em 2011. Um possívelvas testemunhais, vídeos e fotografias resultado da aplicação da Lei é a redu-passaram a ser aceitos como provas de ção no número absoluto de mortos noque um motorista dirige sob efeito de trânsito no país entre 2012 e 2013: deálcool. A lei também aumentou o valor 44.812 para 42.266 (-5,7%).   331

UN3 Ações locais e intersetoriais no enfrentamento das situações de violência e acidentes A implementação efetiva desta lei, que Acompanhando as tendências interna- na prática aumentou o rigor em relação cionais, o Ministério da Saúde brasileiro aos condutores que dirigem sob efeito vem adotando o conceito de mortalida- de álcool, levou à mudança de compor- de evitável ou reduzível nas mortes no tamento da população, como, por exem- trânsito. Porém, a responsabilidade pe- plo, no Rio de Janeiro, onde desde 2009 los acidentes e a mortalidade no trânsito foram fiscalizados cerca de dois milhões precisa ser partilhada entre planejadores, de motoristas. Nesta cidade houve redu- gestores e usuários. Dentre as propostas ção expressiva do número de pessoas largamente debatidas está o Plano Na- que declaravam beber e dirigir (-16%) e cional de Segurança no Trânsito para a diminuição de 12% de vítimas de trânsi- Década 2011-2020, formulado pelo Co- to, enquanto no Brasil houve aumento de mitê Nacional de Mobilização pela Saú- cerca de 10% neste período. A importân- de, que se baseia em cinco pilares. cia da aplicação efetiva da lei se torna clara e responde pela heterogeneidade Gestão da Infraestrutura dos resultados. segurança viária no trânsito Tratando de maneira específica as carac- adequada terísticas dos acidentes, observou-se nes- se módulo o impacto das motocicletas Segurança Atendimento sobre a morbimortalidade por causas ex- veicular pré e pós ternas. Nesse panorama, e de acordo com hospitalar as causas explicativas do crescimento da Comportamento/ mortalidade, o meio de transporte tende segurança a ser um dos pontos focais para discutir do usuário as políticas públicas. Na década de 1990, diante das sérias limitações do transporte Este plano tem o objetivo de reduzir os público, as motocicletas surgiram como custos humanos sociais e econômicos solução para a mobilidade urbana da po- dos acidentes de trânsito no Brasil por pulação de menor renda, o que veio ao meio de ações nacionais. encontro do interesse público de não in- vestir na ampliação das já saturadas vias O Comitê Nacional de Mobilização pela públicas – e assim, no Brasil, a descontro- Saúde, Segurança e Paz no Trânsito do lada expansão veicular veio acompanha- Governo Federal representa uma ação in- da de trágicos aumentos no número de acidentes, mortes e de feridos no trânsito.332 

Morbimortalidade por causas externas na saúde do homemterministerial e intersetorial para diminuir do dos pontos de risco como instrumen-a morbimortalidade no trânsito. Já o Ob- to de apoio às políticas de prevençãoservatório Nacional do Trânsito tem como de acidentes. Além disso, busca gerarobjetivos produzir análise sobre situação, informações integradas e importantestendências e cenários sobre acidentes de para a escolha de soluções que visemtrânsito e fatores de risco/proteção, com a melhoria nas condições de segurançainformações oriundas do sistema inte- viária, aumentando a confiabilidade dosgrado de informações alimentadas pelas dados e análises e apoiando a tomadaáreas de trânsito, segurança pública, saú- de decisões. Dessa forma, um programade e previdência. Além disso, busca iden- hierarquizado e multidimensional apre-tificar os principais problemas relaciona- sentará maior capacidade de mudar odos à segurança no trânsito, desenvolver cenário caótico dos acidentes de trânsi-programas de estudos e investigações to que ceifam a vida de brasileiros, inclu-sobre segurança viária, violência e pre- sive homens jovens.venção de acidentes e lesões mortes notrânsito, fazer revisão de políticas e expe- Figura 13 – Integração dos sistemas de informaçãoriências exitosas de promoção da segu-rança no trânsito, propor recomendaçõesde intervenções aos órgãos envolvidoscom a saúde e segurança no trânsito,e, por fim, monitorar e acompanhar asações do plano da Década 2011-2020.O Sistema Integrado de Informações Fonte: Fotolia.de Trânsito deve prover a infraestruturapara agregar os sistemas de informa- As pesquisas institucionais costumamções relacionados ao trânsito, a saúde centrar-se na culpabilização do usuário,e a segurança pública, contemplando por meio da alcoolemia ou cansaço namódulos específicos para registro da condução, deficiências no uso de equi-ocorrência, o acidente, internações hos- pamentos de segurança, cinto de segu-pitalares, mortes, invalidez, afastamento rança, capacete, desrespeito às normasdo trabalho e exame médico legal. Essa do trânsito, velocidade excessiva, con-iniciativa trata-se em fortalecer, moderni- dução perigosa, entre outros. Porém,zar e consolidar a gestão do sistema deinformação de acidentes, permitindo oplanejamento e o mapeamento detalha-  333

UN3 Ações locais e intersetoriais no enfrentamento das situações de violência e acidentes apesar de avanços recentes na formula- pação desta população sobre cuidados ção de mecanismos de enfrentamento, preventivos de sua saúde, buscando aju- principalmente na legislação, tais como da somente quando já se encontra em regulamentação, endurecimento das pe- um quadro delicado ou estágio agrava- nalidades e fiscalização da alcoolemia, do da doença. processo de municipalização da gestão, entre outros, demonstra a escassez de Essa dinâmica observada no público resultados observáveis em números, masculino aponta que em muitas oca- uma vez que as estatísticas continuam siões, e por diversos motivos, os homens aumentando (WAISELFIZ, 2013). priorizam a utilização de espaços como emergências, em detrimento dos servi- Claramente, a eficiência de medidas de ços ofertados pela AB. Seja por questões regulamentação e fiscalização no trân- culturais advindas da construção de mo- sito, de maneira isolada a outras estra- delos tradicionais de masculinidade ou tégias relativas à segurança viária, ainda então pelo déficit organizacional dos ser- são insuficientes (WAISELFIZ, 2013). viços de saúde em captar a população masculina, é notório perceber a reduzida 3.2 O papel da atenção presença de homens nas unidades, se básica em situações de comparada ao contingente feminino. acidentes e violência Criado pelo Ministério da Saúde (MS) Importante! A AB faz parte da Rede em 1994, o Programa Saúde da Família surgiu inicialmente com a missão de se  de Atenção à Saúde, e considerando o tornar eixo de reorientação estruturan- cenário da violência no país, envolve- te dos serviços ofertados pelo Sistema -se em diversas ações de prevenção Único de Saúde (SUS). A concepção de da violência, promoção da saúde nas um modelo assistencial até então cen- atividades cotidianas das equipes, trado na doença passa a ser idealizada bem como na assistência direta ou sob uma perspectiva de promoção e encaminhamento dos envolvidos. vigilância à saúde, por meio do fortale- cimento e expansão da Atenção Básica Inicialmente, a AB tem a responsabilida- (AB) em todo o país. de de promover capacitações que sensi- bilizem a equipe para o reconhecimento A presença do homem nesses espaços de sinais de violência e potenciais au- de saúde aponta para a baixa preocu- tores no ambiente familiar. Trata-se de capacitar as equipes no sentido de que estejam aptas a garantir o respeito às334 

Morbimortalidade por causas externas na saúde do homemdiversidades nas relações humanas, pre- Nos casos de violência, a AB deve seservação da identidade e dados pessoais constituir a porta de entrada para ode envolvidos, alertar para os sinais de atendimento integral à saúde. Nos ca-violência, promovendo mecanismos de sos graves, em se tratando de lesõesnegociação e mediação de conflitos na ou condições agudas que exigem umafamília e na comunidade. atenção específica, os hospitais e pronto socorros de referência serão a porta deFigura 14 – Atenção Básica entrada preferencial. Para os casos de violência sexual, deve-se definir um pro- tocolo específico de atendimento devido às questões jurídico legais específicas para o adequado atendimento e acom- panhamento dos casos (CONASS, 2008).Fonte: Ministério da Saúde. Para o acompanhamento familiar de ca- sos notificados de violência, a equipeA partir do que discutimos na unidade precisa averiguar reincidências, dificul-2, sobre os fatores de risco, percebe-se dades na realização de encaminhamen-que a identificação e o mapeamento das tos propostos, além de fornecer orien-situações de risco na comunidade (al- tação às famílias ou aos responsáveis,coolismo, drogas, violência doméstica, encaminhado-os a outros serviços exis-doença mental, meio ambiente, ambien- tentes na comunidade, a partir da ne-tes que estimulam situações de risco e cessidade de cada caso, lembrando queviolência) são possíveis de serem reali- uma das premissas da AB é a referênciazados, e podem ser uma importante fer- e a contrarreferência.ramenta para a identificação de casosde violência pela equipe. Uma ferramen- Dada a proposta de trabalho da AB e ata de apoio pode ser a utilização e disse- complexidade das temáticas aborda-minação de informações sobre os dados das neste módulo, a articulação com asde acidentes e violência do território. escolas e centros de educação infan- til é fundamental, assim como incluir o tema violência intradomiciliar, interpes- soal e segurança no trânsito nas ações educativas promovidas pelas unidades de saúde. A equipe de saúde também pode trabalhar junto aos professores  335

UN3 Ações locais e intersetoriais no enfrentamento das situações de violência e acidentes na detecção precoce de casos de vio- à saúde da família, rede de saúde mental, lência ou negligência. Todas essas são defensoria pública, varas especializadas estratégias que podem ser trabalhadas e comunidade por meio dos conselhos continuamente, e são importantes para de saúde e organizações internacionais. os jovens, principalmente por serem eles os principais envolvidos com o perfil de Os conselhos articulados junto a outros morbimortalidade por causas externas setores pertinentes a cada ação podem (CONASS, 2008). ser espaços poderosos para a melhora da estrutura do bairro. Conforme discu- Responsabilidades da AB timos na unidade 2, a segurança da po- pulação também inclui o planejamento Identificar grupos sociais na comunidade e estrutura das ruas, iluminação, policia- (igrejas, escolas, clubes, associações) que mento, sinalização, limite de velocidade, possam interagir, contribuindo para a entre outras ações. promoção da solidariedade e cultura da paz. A AB desempenha um papel fundamen- Estabelecer projetos de intervenção tal, pois geralmente são esses os profis- que promovam a saúde e o sionais de saúde que estão mais próxi- desenvolvimento sustentado. mos às famílias. Para que o trabalho das equipes possa ser bem desenvolvido, é Propor ações de mobilização social necessário que estejam preparadas para na comunidade para o desenvolvimento identificar possíveis violências no am- de atividades que visem combater os biente familiar e na comunidade, identi- acidentes e a violência. ficar áreas no território de abrangência com alto risco de acidentes, conheci- Reforça-se na AB a importância do tra- mento acerca das redes de atenção exis- balho interesetorial via parcerias com a tentes no município, além de desenvol- área da educação (creches, centros de ver ações de promoção da cultura de paz educação), área de ação social (empre- e prevenção dos acidentes e violência. go, renda e assistência social), clubes de serviços, igrejas, associações, centros Confira algumas ações de prevenção à de convivência (idosos, adolescentes e violência de gênero na AB: jovens), órgãos de polícia e segurança pública, conselho tutelar, núcleo de apoio • Sensibilização e debate sobre a vio- lência urbana e doméstica enquanto fenômeno que atinge homens e mu-336 

Morbimortalidade por causas externas na saúde do homem lheres, propondo ações no território vidade quando se trata de temas como (escolas, bares, associações comuni- violência, mas da saúde como um todo tárias, rádio comunitária, etc) que vi- (MINAYO; DESLANDES, 2009). sem a diluir os papéis de gênero que geram comportamentos violentos; Este mesmo estudo observou que a iden- tificação, o acolhimento e o tratamento• Participação/engajamento dos ho- de autores e pessoas em situação de mens nas tarefas que envolvem cui- violência, assim como a identificação de dados (referentes ao cuidado com as grupos vulneráveis, principalmente na crianças e cuidado de outros), dimi- fase infanto-juvenil (meninos/meninas nuindo as violências domésticas; de rua, adolescentes em prostituição, uso de drogas) se revelam numa fase• Prevenção de violências na popula- preliminar de estruturação. Muitos avan- ção masculina por meio de articula- ços ainda são necessários, pois os servi- ção intersetoriais de estímulo a cultu- ços de atendimento precisam estar mais ra de paz, em especial com as áreas atentos à violência que ocorre no núcleo da assistência social, educação e se- familiar (MINAYO; DESLANDES, 2009). gurança pública; A redução dos índices de morbimortali-• Prevenção da violência entre homens dade por causas externas pode ser atin- e mulheres através do estímulo ao gida por meio de medidas preventivas e relacionamento saudável dos casais. de promoção da saúde. Nesse aspecto, Propiciar espaços de escuta e trocas proporcionariam gastos menores para o de experiências. setor público quando se compara com o ônus econômico das assistências pré,Em 2007, um estudo de análise diag- intra e pós-hospitalar. Ainda, poderiamnóstica da PNRMV, realizado nas cinco evitar o sofrimento gerado pelo acometi-capitais brasileiras mais violentas do mento de violências e acidentes para aspaís – Rio de Janeiro, Recife, Manaus, vítimas, familiares e envolvidos.Curitiba e Brasília – observou que a as-sistência em nível primário ainda está Entretanto, muitos desafios para o com-pouco articulada, tanto dentro do setor bate dos acidentes e violência aindasaúde (intra), como com outros setores estão presentes no cotidiano. A forma(extra), com destaque para a falta de como estão organizados os serviços deaproximação com os movimentos so- saúde (atendimento médico, cirúrgico eciais. Essa desarticulação não é exclusi- odontológico), ainda reflete a escassez  337

UN3 Ações locais e intersetoriais no enfrentamento das situações de violência e acidentes de ações voltadas para a compreensão são cenários que demandam um proces- do contexto da violência e para a preven- so reflexivo como indivíduo e membro da ção. Igualmente escassas são as ativi- equipe, uma vez que, para proporcionar dades de promoção de saúde e o prepa- o cuidado ao homem, a atenção à saú- ro, também insuficiente, das equipes. No de tem de vir acompanhada de todos os entanto, este cenário já começa a mudar, princípios do SUS, o que inclui igualdade inclusive com a proposta deste curso. da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie. Lembre-se que tratando-se da popula- ção masculina diversos obstáculos difi- Figura 15 – Priorização do trabalho pelo homem cultam sua presença na AB. Entretanto, para que possamos propiciar aos ho- Fonte: Shutterstock. mens a busca pela Rede de Atenção à Saúde do SUS, devemos compreender Este curso vem com a proposta de traba- seu caminho na busca pelo cuidado, ao lhar a temática relacionando o conteúdo invés de culpabilizá-lo pelo panorama teórico com a sua prática profissional. de morbimortalidade que apresentamos Aproveite esta oportunidade, compartilhe nas unidades anteriores. Ainda, faz-se com os colegas o material, promova dis- necessária uma ampla discussão sobre cussões, leve suas reflexões para outros a Política Nacional de Atenção Integral à espaços, tanto profissional quanto fami- Saúde do Homem (PNAISH), entre todos liar e entre amigos. Temos a certeza que os atores sociais envolvidos, de modo a esse módulo extrapola o ambiente dos implementar estratégias que promovam serviços de saúde, pois atinge não apenas o adequado reajuste entre a demanda e a profissional, mas o ser humano que faz a oferta de serviços voltados às neces- parte da sociedade. Afinal, também so- sidades de saúde do público masculino, mos motoristas, pedestres, e estamos no no seu contexto social e familiar. espaço urbano e rural, somos cidadãos. Os homens no cenário da violência e dos acidentes desempenham diversos pa- péis. Para a equipe, essa complexidade exige diferentes abordagens e competên- cias, pois no serviço de saúde você pode encontrar o homem vítima de acidente de trânsito, o homem em situação de violên- cia e o homem autor de violência. Esses338 

Morbimortalidade por causas externas na saúde do homem Conheça a série de publicações orga- A ideia da iniciativa, exposta no esque- nizadas pelas Nações Unidas sobre mático abaixo, foi promover a segu- rança, reorientando, de certa forma, a segurança no trânsito, traduzidas em perspectiva de ações sobre as causas diversas línguas. Explore como pro- externas que culminam em morbidade. fissional, o território em que atua e Particularmente, a morbidade por essas em seu cotidiano: <http://www.who. causas tem sido invisibilizada por regis- int/roadsafety/publications/en/>. tros inadequados, insuficientes ou pela ausência deles nos serviços de atenção3.2.1 Prática do cotidiano básica e nas estatísticas de saúde, de modo geral (RODRIGUES et al., 2008).A partir do que discutimos nesta unida-de até o momento, acreditamos que seja Considerando essa situação de invisi-perceptível o potencial transformador bilidade da morbidade, o grupo utilizouque a articulação em rede tem, tanto como fonte de sensibilização local o se-para o enfrentamento da violência como guinte estudo: calcula-se que cada óbitodos acidentes. O papel chave que a AB de criança por injúria física correspondadesempenha, dentre os serviços de saú- a 50 casos com severidade suficientede, exige sua integração a ações existen- para causar hospitalização, 1.000 casostes ou no papel de protagonista. que requeiram somente atendimentoUm exemplo exitoso de mobilização é o Grupo 6de Observadores de Morbidade por Causas aExternas, na região Lomba do Pinheiro e Parte- UBSnon, Zona Leste do município de Porto Alegre,no Rio Grande do Sul. Trata-se de um território 14onde atuam 14 serviços de saúde municipais,sendo seis Unidades Básicas de Saúde, sete serviçosUnidades com Equipes de Saúde da Família(ESF), e um pronto atendimento 24 horas. Essa 1 7região composta por diferentes níveis deurbanização e infraestrutura, e cuja população PA 24h ESFapresenta-se, em grande parte, em condição depobreza ou indigência, evidenciou a necessida-de de congregar esforços interdisciplinares einterinstitucionais para adequar possibilidadesde enfrentamento das questões de saúde(RODRIGUES et al., 2008).  339

UN3 Ações locais e intersetoriais no enfrentamento das situações de violência e acidentes ambulatorial e mais de 2.000 casos aten- lizar “treinamento e capacitação” não didos fora do ambiente hospitalar, o que seria suficiente. Sendo assim, organi- leva à estimativa de cerca de 2 milhões zaram um amplo debate sobre certos de eventos traumáticos anuais em crian- temas, como a racionalidade médica e ças gaúchas (BLANK; ECKERT, 1990). seus limites, o modelo de atendimento e a cidadania (a que se impõe hoje e a que Figura 16 – Grupo de observadores queremos) (RODRIGUES et al., 2008). Fonte: Fotolia. Optou-se, então, por concretizar o grupo local, com a ideia de que a responsabi- Devido as escassas possibilidades de lidade por esses eventos é coletiva, da destinação de recursos específicos para compreensão do papel especial dos desenvolver as iniciativas almejadas serviços de saúde que precisam ser tra- pelo grupo, buscou-se uma lógica de balhados na perspectiva de estratégias mobilização dos recursos já existentes, promocionaisem saúde e qualidade de seguindo-se rigorosamente um dos pila- vida, seu potencial para adotar um papel res do método proposto, o da sustentabi- proativo na prevenção e da necessidade lidade. Podemos dizer que, diante disso, da ação integrada de diferentes segmen- nada novo foi criado, mas sim redirecio- tos da sociedade, tanto indivíduos como nado, simplesmente qualificando-se as instituições (RODRIGUES et al., 2008). ações (RODRIGUES et al., 2008). Figura 17 – Compreender a responsabilidade coletiva é um dos pontos chaves para o êxito Para o Grupo de Observadores, modifi- Fonte: Fotolia. car algumas práticas já sedimentadas, porém alguma vezes ultrapassadas, do Um produto do grupo, a partir de uma ponto de vista ideológico ou metodoló- contrução coletiva, foi a Ficha de Noti- gico, exigiram ampla reflexão. O grupo ficação Local, a qual já se encontra na arriscou-se ao perceber que apenas rea-340 

Morbimortalidade por causas externas na saúde do homemquinta versão. O grupo construiu um compromisso cidadão com a proteção àbanco de registros que forneceria uma vida, sem transtornar as atividades coti-base de dados informatizada, utilizan- dianas dos serviços. Um grupo de mãesdo-se para isso um software pelo qual de crianças abordou os acidentes infan-se pudesse dialogar com os demais tis mais frequentes naquele território. Nobancos existentes na cidade. Foi possí- grupo do Pré-natal, além dos assuntosvel identificar ambientes de alto risco e tradicionais, foi introduzido o tema do vín-grupos humanos mais vulneráveis, con- culo, da proteção, preparando a famíliasiderando a vulnerabilidade na perspec- para a nova realidade. Nos grupos de paistiva do risco social para adoecimento e mães, introduziu-se o tema da seguran-e morte. O grande ganho foi o rápido e ça das crianças no caminho da escola, oufácil acesso às informações, as quais dos idosos, sobre os abusos específicosforam descentralizadas nos serviços. (RODRIGUES et al., 2008).Esse último representa um passo mui-to importante, pois o grupo passa a se Os dados epidemiológicos foram utiliza-sentir protagonista, na medida em que dos como base para discussão, sobretudoo conhecimento adquirido localmente as narrativas construídas pelos compo-pode ser utilizado no desencadeamento nentes do grupo. Essa abordagem propi-de ações (RODRIGUES et al., 2008). ciou maior sensibilização, pois evidenciou situações conhecidas e corriqueiras naUm segundo objetivo visou a qualificar comunidade, desnaturalizando-as e de-o atendimento às vítimas de Causas Ex- safiando os cuidadores a um olhar maisternas (acidentes e violências) na região, comprometido (RODRIGUES et al., 2008).com envolvimento progressivo de toda aequipe dos serviços de saúde. Consoli- Figura 18 – O diálogo para compreensão dasdou-se, nesse sentido, uma visão intrínse- questões de violênciaca ao grupo de comprometimento, partin-do-se do princípio de que por trás de cada Fonte: Fotolia.informação gerada há uma vítima real ouem potencial. Esse princípio exigiu o de-sencadeamento de ações, seja de saúde,nos aspectos técnicos, ou resultantes daarticulação com atores de uma rede so-cial de apoio (RODRIGUES et al., 2008). Ogrupo partiu da proposta de transformariniciativas existentes para estimular o  341

UN3 Ações locais e intersetoriais no enfrentamento das situações de violência e acidentes Outras estratégias investidas envolve- da sociedade civil. Esse universo exige ram as comunidades locais, numa ten- uma reflexão ampliada, do homem tanto tativa de multiplicar o que se denomi- agressor, como nas situações em que ele nou de “Observadores Comunitários”. é a vítima. Como discutimos no decorrer Nesse sentido, também houve a iden- deste estudo, os homens se envolvem tificação de parceiros na comunidade, em eventos de violência física, psicológi- como locais, instituições, iniciativas ca e sexual de modo bastante frequente. coletivas ou pessoais, governamentais ou não para comporem os “Protetores O exemplo de Porto Alegre reforça a da Vida”. Entretanto, esse objetivo obte- importância da articulação das unida- ve uma evolução limitada, o que infeliz- des básicas de saúde junto a outras mente reforçou a cultura da delegação instituições como estratégia de fortale- do dever de proteção às autoridades, e cimento das ações propostas. Assim, o papel imobilizante da queixa (RODRI- reforçamos importância de divulgação GUES et al., 2008). de exemplos de boas práticas para a sociedade, com potencial de multipli- Conheça o processo de desenvolvi- car ações exitosas, e também aprender mento do Grupo de Observadores de com as estratégias que não alcança- Morbidade por Causas Externas. ram todo seu pontecial. Nesse sentido, é fundamental para o processo que as  RODRIGUES, G. S. et al. Punishment, soluções sejam alcançadas pela comu- penalty or providence? Morbidity nidade, e que sugestões externas sejam due to external causes in basic heal- adotadas quando vistas como apropria- thcare. Ciência e Saúde Coletiva, das (RODRIGUES et al., 2008). Porto Alegre, v.13, n. 1, fev. 2008, p. 111-120. Disponível em: <http://dx.  A complexidade da área da saúde a doi.org/10.1590/S1413-8123200 torna suscetível a diversas fragili- 8000100016>. dades e desafios. Muitas ações são desenvolvidas pelos profissionais em Outro exemplo, existente em diversos âmbito local, porém necessitam ser municípios, refere-se à temática da vio- divulgadas e compartilhadas entre lência. Seu foco é voltado para a vio- os demais profissionais e para a so- lência sexual em mulheres e crianças. ciedade. Você e sua equipe divulgam Trabalhar a violência no contexto do ho- suas experiências? mem ainda encontra muita resistência dos profissionais da saúde, bem como342 

Morbimortalidade por causas externas na saúde do homem3.3 A importância do para a reestruturação e melhoria dos monitoramento dos casos programas. A partir do conhecimento da de violências e acidentes realidade local e do acompanhamento dos problemas existentes é que corre-Dados precisos são essenciais para mo- ções necessárias passam a permitir anitorar tendências, avaliar programas de apresentação de resultados passíveisintervenção, e, principalmente, perceber de orientar futuras tomadas de decisão.a real natureza de um problema, a fim deatrair a atenção necessária dos profis- Para esse alcance são necessários pro-sionais que elaboram as políticas públi- cedimentos que atendam a todos os pro-cas e das instâncias responsáveis pelo gramas e projetos, enquanto processosprocesso de decisão. O monitoramento formativos, e que colaborem no fortaleci-e a avaliação constituem instrumentos mento das capacidades dos indivíduos,para melhorar o desempenho de pro- das comunidades e das instituições.gramas sociais – tais atividades com- Algumas iniciativas em curso na áreapreendem estratégias de aprendizagem de prevenção dos acidentes e violênciaFigura 19 – O uso de dados para a tomada de decisõesFonte: Adaptado de Fotolia.  343

UN3 Ações locais e intersetoriais no enfrentamento das situações de violência e acidentes abordam tanto iniciativas de avaliação desafios não são apenas de países de e monitoramento quanto incentivos às baixa e média renda. pesquisas (MALTA et al., 2007). Alguns países implementaram siste- A compreensão das causas externas mas que devem ser observados, princi- implica abordá-las e vê-las, e é para tal palmente no que tange aos problemas objetivo a necessidade de se dispor de encontrados para sua execução. No informação sistemática, trabalhada, México, por exemplo, o setor de saúde oportuna e acessível sobre as ocorrên- possui um banco de dados em que se cias, sua magnitude, distribuição na po- registra em detalhes o histórico médico pulação e no espaço da cidade, circuns- dos motoristas. No caso de um aciden- tâncias envolvidas, entre outros. te, utilizando as informações referentes à situação do acidente e às condições A PNRMAV inclui como uma de suas di- de saúde do condutor, é possível avaliar retrizes o monitoramento e a melhoria se houve influência destas naquela ocor- das informações sobre a ocorrência de rência por meio do cruzamento desses acidentes e violências, como prioridade dados. Observe no esquemático ao lado fundamental à promoção do registro as iniciativas no Brasil. contínuo padronizado e adequado das informações, de forma a possibilitar es- Entretanto, o que ocorre em muitos ca- tudos e elaboração de estratégias de in- sos é um preenchimento não adequado, tervenção. Essas ações, assim como a resultando em um cruzamento de dados retroalimentação das informações rela- insatisfatório. cionadas aos diferentes segmentos po- pulacionais, segundo a natureza e o tipo Já na Zâmbia, país africano, muitos de lesões e causas, é uma estratégia que investimentos em estrutura de aten- pode contribuir para melhorar o atendi- dimento pós-acidente têm sido feitos mento prestado a estes segmentos. por meio da compra de ambulâncias bem equipadas. Porém, a transmissão Sistemas precisos e claros de processa- de dados entre a polícia e os hospitais mento de dados sobre acidentes de trân- ainda não funciona. Por exemplo: quan- sito podem levar os países a vencer os do uma vítima de acidente é conduzida fatores-chave, por exemplo. Apesar de ao hospital pela polícia, após a interna- diversos avanços no acompanhamento ção, ela passa a ser tratada como um dos acidentes de trânsito, ainda há es- paciente comum, não constando poste- paço para muitos aprimoramentos, e os riormente nas estatísticas de trânsito.344 

Morbimortalidade por causas externas na saúde do homem2004 | Rede Nacional de Prevenção às ViolênciasPara a temática da violência, no Brasil, a partir de 2004, instituiu-se a Rede Nacionalde Prevenção às Violências e Promoção da Saúde, pela implantação de “Núcleos dePrevenção às Violências e Promoção da Saúde” (Portaria MS/GM nº. 936/2004),que, dentre suas atividades, inclui a “implementação da notificação de maus tratose outras violências, possibilitando a melhoria da qualidade da informação e partici-pação nas redes estaduais e nacional de atenção integral para populações estraté-gicas”.2005 | Agenda de Vigilância, Prevenção e Controle dos Acidentes e ViolênciasEm setembro de 2005, durante o “Seminário Nacional de Vigilância de Doenças eAgravos Não-Transmissíveis (DANT) e Promoção da Saúde” foi discutida uma“Agenda de Vigilância, Prevenção e Controle dos Acidentes e Violências”. Dentresuas prioridades destacamos a “Implantação da Vigilância e do Sistema de Informa-ção de Acidentes e Violências”, a fim de consolidar a estruturação de um sistema devigilância mediante o aperfeiçoamento e a ampliação das atividades de monitora-mento desses agravos, tanto para a população geral, quanto para grupos maisvulneráveis.2006 | Sistema de Vigilância de Violências e AcidentesEm 2006, foi implantado o Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes (Viva)com o objetivo de coletar dados e gerar informações sobre violências e acidentes, afim de subsidiar políticas em saúde voltadas à prevenção destes agravos. Para tal, oViva foi organizado em Viva/Sinan, formado para a vigilância contínua de violênciadoméstica, sexual, e/ou outras violências interpessoais e autoprovocadas; e o VivaInquérito, sob a modalidade de inquérito sobre violências e acidentes em serviçossentinelas de urgência e emergência de municípios selecionados.2006 | Política Nacional de Promoção da SaúdeNesse mesmo ano, a Política Nacional de Promoção da Saúde (Portaria GM/MS687/2006) reforça, dentre suas ações, a prevenção da violência e estímulo à culturade paz. A fim de aprimorar o processo de monitoramento, foi implementada a fichade notificação de violência interpessoal (incorporando em uma única ficha todas asformas de violência interpessoal).Também foi proposto como ação o monitoramen-to e a avaliação dos Planos Estaduais e Municipais de Prevenção da Violênciamediante a realização de coleta, sistematização, análise e disseminação deinformações (cuja elaboração também deve ser incentivada, além da implantaçãodos Serviços Sentinela, responsáveis pela notificação dos casos de violências).  345

UN3 Ações locais e intersetoriais no enfrentamento das situações de violência e acidentes No Brasil, o projeto multisetorial “Vida Um sistema de informação muito utili- no Trânsito”, abordado anteriormente, zado neste módulo foi o de mortalidade. tem apresentado avanços por meio do Dados sobre óbitos frequentemente re- aprimoramento no refinamento e na uni- metem a discussões sobre o preenchi- ficação de indicadores, junto a estraté- mento da causa básica presente na De- gias de ensino a distância. claração de Óbito (DO). A Organização Mundial da Saúde (OMS) define que, no Importante! As estratégias governa- caso de óbito por lesão ou outro efeito mentais são para a articulação do de uma causa externa, a circunstância que deu origem essa afecção deverá ser  monitoramento dos agravos, a fim selecionada como causa básica e codi- de organizar a atenção com base nos ficada de acordo com o Capítulo XX do indicadores de saúde e no diagnósti- CID-10 (OMS, 1996), como vimos ante- co elaborado pelas equipes de saúde, riomente. No “Manual de Instruções para disponibilizando ações e serviços de Preenchimento da Declaração de Óbito”, saúde, ou seja, pontos de atenção de publicado pela Fundação Nacional de acordo com o território sanitário e ní- Saúde, em 2001, o conceito de causa vel de atenção. básica refere-se “a doença ou lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos pa- Dentre as várias responsabilidades do tológicos que conduziram diretamente à setor saúde destaca-se, também, a vigi- morte, ou as circunstâncias do acidente lância das lesões causadas pelo trânsito ou violência que produziram a lesão fa- e o desenvolvimento de políticas de pre- tal” (BRASIL, 2001). venção e controle dessas lesões. A vigi- lância, o monitoramento e a análise da O preenchimento correto dessas infor- situação dos acidentes de trânsito tam- mações é importante para o enfoque da bém são ferramentas importantes para prevenção, pois apenas a natureza da le- se conhecer a magnitude da ocorrência, são (hemorragia, lesão perfurocortante, o perfil das vítimas, os meios de trans- lesão perfurocontundente, por exemplo), porte envolvidos, o comportamento e a sem o tipo de agravo (homicídio por arma tendência no país. Além disso, esses da- de fogo, queda da própria altura, atrope- dos permitem a identificação dos fato- lamento, etc.) que a ocasionou não per- res associados aos acidentes, identifica mite a identificação das situações de onde se concentram os pontos críticos vulnerabilidade social. O monitoramento e as desigualdades entre os territórios, desses eventos constitui um elemen- bem como os diferentes grupos popula- to importante para o conhecimento de cionais nos quais a intervenção pode ser mais efetiva.346 

Morbimortalidade por causas externas na saúde do homemsuas tendências e a avaliação do impac- O uso dos sistemas de informações emto das intervenções de políticas públicas saúde, amplamente utilizados para aadotadas para reduzir os índices de vio- construção desse módulo, demonstralência e melhorar os serviços de saúde. seu papel fundamental para o contínuo acompanhamento da situação epide- A declaração de óbito representa miológica e melhor compreensão do im- uma fonte valiosa de dados, tanto no pacto das causas externas na saúde da âmbito da saúde, como de seguran- população brasileira. Sua utilização con- ça pública, entre outros aspectos. O tribui com a elaboração de estratégias preenchimento correto é essencial efetivas a serem executadas pela saúde em articulação com os demais setores, para o trabalho de profissionais e na prevenção desses agravos. gestores. Aproveite para revisar se você e os profissionais com quem Ainda são muitos os desafios à inserção trabalha estão utilizando adequada- do tema acidentes e violência no con- mente: BRASIL. Ministério da Saúde. texto da saúde, sua institucionalização e Fundação Nacional de Saúde. Ma- sustentabilidade. Confira o esquemático nual de instruções para o preenchi- abaixo. mento da declaração de óbito. 3. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2001. Disponível em: <http://svs.aids.gov. br/download/manuais/Manual_Ins- tr_Preench_DO_2011_jan.pdf>.Desafios à inserção do tema acidentes e violência no contexto da saúde• Necessidade de ampliação da capacidade da vigilância de violências, seja pela melhoria das bases de dados e implantação da coleta de dados sobre violência (Serviços Sentinela).• Aumento de cobertura do Sistema de Informação em Mortalidade (SIM/- SUS).• Melhor qualificação dos dados sobre causas externas nos registros de morbidade e nas declarações de óbito.• Capacitação dos profissionais que atuam em nível local, com destaque para os profissionais dos Institutos Médico-Legais e das próprias unidades de internação.• Integração e comunicação entre as bases de dados e as redes municipal e estadual.• Atuação da ESF sob a perspectiva da prevenção desses agravos e promoção da saúde.  347

UN3 Ações locais e intersetoriais no enfrentamento das situações de violência e acidentes Discutimos desafios e, também, ao lon- O papel da atenção básica também foi go desta unidade, percebemos inúmeras tema da unidade, como um potente es- ações que buscam a melhora do cenário paço para esse enfrentamento. Sob esta atual. O monitoramento dos acidentes perspectiva de combate às violências e e violências é fundamental para que as acidentes, o papel dos profissionais de ações continuem a ser desenvolvidas de saúde para o monitoramento dos casos acordo com a realidade local. Para que é fundamental. isso ocorra, a busca pelo aprimoramento dos sistemas de informação, o trabalho 3.4 Recomendação de leitura junto às equipes com orientações sobre complementar o preenchimento das fichas e retorno so- bre os dados trabalhados em nível cen- SCHRAIBER, L. B. et al. Homens, tral, são algumas das estratégias essen- ciais para o êxito das ações em saúde  masculinidade e violência: estudo em propostas para o enfrentamento dos aci- serviços de atenção primária à saúde. dentes e violência, mapeados nas unida- Revista Brasileira de Epidemiologia, des desse módulo. v. 15, n. 4, 2012, p. 790-803. Dispo- nível em: <http://www.scielosp.org/ pdf/rbepid/v15n4/11.pdf>. É algo possível de ser alcançado, a par- tir da cooperação de todos os profissio- nais envolvidos e de todos os níveis de complexidade e estrutura da saúde. A inclusão das ações de avaliação e mo- nitoramento auxiliam o planejamento e a intervenção, além de empoderar os pro- fissionais em pleitos junto à gestão, e a caminho de outras mudanças. O objetivo proposto nesta unidade foi discutir as ações locais e interseto- riais no enfrentamento da violência e de acidentes. Diversas ações têm sido elaboradas para o enfrentamento, com foco na intrasetorialidade (entre o se- tor saúde) e intersetorialidade (atuação de diversos setores, incluindo a saúde).348 

Morbimortalidade por causas externas na saúde do homemResumo do móduloNeste módulo identificamos o perfil de Vimos, inclusive, que a morbimortalida-morbimortalidade das causas externas de por causas externas apresentou umno Brasil, assim como seu impacto sobre padrão crescente. Dessa forma, a neces-a saúde da população e outras dimen- sidade de o profissional continuar aten-sões. A partir disso, com os apontamen- to a essas mudanças e à elaboração detos dos fatores de risco para as causas estratégias que possam frear esse cres-externas, também percebemos como cimento é fundamental. Essa complexaidentificar potencialidades da atuação temática exige o envolvimento das pes-do profissional de saúde. soas, dos profissionais e dos cidadãos. Por isso, reflita sobre suas ações no co-Você também conheceu alguns dos di- tidiano e aproveite o espaço profissionalversos indicadores de saúde, aprendeu e pessoal para abordar o tema e promo-como são calculados e interpretados. ver um amplo reconhecimento dessasApesar de suas fragilidades, estes indi- questões e sobre como evitá-las, poiscadores são fundamentais para auxiliar estamos todos vulneráveis a, em alguma organização dos serviços, elaborar momento da vida, integrar um cenárioestratégias direcionadas – enfim, para que também precise de atenção.o planejamento e avaliação de açõese políticas. Esperamos que você tenhacompreendido a importância do monito-ramento das causas externas, uma vezque uma base de dados atualizada ebem estruturada provê aos profissionaisde saúde suporte para o desempenho deum bom planejamento e avaliação.  349