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Apresentação do cursoSobre os autoresElza Berger Salema Coelho Deise WarmlingProfessora associada da Universidade Fe- Graduada em Nutrição e Especialização Mul-deral de Santa Catarina (UFSC). Doutora em tiprofissional em Saúde da Família pela Uni-Filosofia em Enfermagem pela UFSC (2000). versidade Federal de Santa Catarina (UFSC).Coordenadora do grupo de pesquisa Violên- É mestre e atualmente doutoranda do Pro-cia e Saúde, vinculado ao Programa de Pós- grama de Pós-Graduação em Saúde Coletiva-Graduação em Saúde Coletiva – mestrado e da UFSC. Desenvolve seus estudos na linhadoutorado, onde ministra disciplinas e orien- de pesquisa de Violência e Saúde.ta trabalhos na área de Violência e Saúde.Desenvolve atividades de extensão na Uni- Endereço do currículo na plataforma lattes:versidade Aberta do Sistema Único de Saú- <http://lattes.cnpq.br/8072187390411463>.de (UNA-SUS) como Coordenadora de Cursode Especialização a Distância. Atualmente Carolina Carvalho Bolsonidesenvolve projeto junto ao Ministério daSaúde – na área temática Saúde do Homem Graduada em Enfermagem pela Universidadee da Mulher – em parceria com a UFSC, em Federal de Santa Catarina (UFSC, 2009). Mes-capacitação em violência para profissionais tre em Saúde Coletiva – Programa de Pósda Atenção Básica. Graduação em Saúde Coletiva (2012). Dou- toranda do Programa de Pós-Graduação emEndereço do currículo na plataforma lattes: Saúde Coletiva. Atualmente desenvolve ativi-<http://lattes.cnpq.br/3980247753451491>. dades junto à Especialização Multiprofissio- nal em Saúde da Família (UNA-SUS/UFSC) eSabrina Blasius Faust Curso de Capacitação em Atenção a Homens e Mulheres em Situação de Violência por Par-Graduada em Enfermagem pela Universida- ceiros Íntimos UFSC/MS. Área de pesquisa –de Federal de Santa Catarina (UFSC), mestre Violência e Saúde; Saúde do Idoso.pelo Programa de Pós-Graduação em SaúdeColetiva da UFSC. Desenvolve seus estu- Endereço do currículo na plataforma lattes:dos na linha de pesquisa de Humanização e <http://lattes.cnpq.br/6654871617906798>.Bioética.Endereço do currículo na plataforma lattes:<http://lattes.cnpq.br/4270585121162578>.  51



Política Nacional de AtençãoIntegral à Saúde do Homem Elza Berger Salema Coelho Eduardo Schwarz Carolina Carvalho Bolsoni Thays Berger Conceição UFSC 2018



Política Nacional de AtençãoIntegral à Saúde do Homem Elza Berger Salema Coelho Eduardo Schwarz Carolina Carvalho Bolsoni Thays Berger Conceição Florianópolis UFSC / 2018 1ª edição atualizada

Catalogação elaborada na Fonte. Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária responsável: Eliane Maria Stuart Garcez – CRB 14/074 U588p Universidade Federal de Santa Catarina. Centro de Ciências da Saúde. Curso de Atenção Integral à Saúde do Homem – Modalidade a Distância. Política nacional de atenção integral a saúde do homem [recurso eletrônico] / Universidade Federal de Santa Catarina. Elza Berger Salema Coelho [et al] (Organizadores) — 1. ed. atual. — Florianópolis : Universidade Federal de Santa Catarina, 2018. 66 p. Modo de acesso: www.unasus.ufsc.br Conteúdo do módulo: Princípios e Diretrizes do Sistema Único de Saúde. – Política Nacional de à Atenção Integral a Saúde do Homem. – Estratégias de atuação da atenção básica para a efetivação da PNAISH. ISBN: 978-85-8267-086-6 1. Saúde do homem. 2. Prevenção de doenças. 3. Cuidados de saúde. I. UFSC. II. Coelho, Elza Berger Salema. III. Shwarz, Eduardo. IV. Bolsoni, Carolina Carvalho. V. Conceição, Thays Berger. VI. Título. CDU: 613.956 

CréditosGOVERNO FEDERALPresidente da RepúblicaMinistro da SaúdeSecretário de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES)Diretora do Departamento de Gestão da Educação na Saúde (DEGES)Coordenador Geral de Ações Estratégicas em Educação na SaúdeUNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINAReitor: Ubaldo Cesar BalthazarVice-Reitora: Alacoque Lorenzini ErdmannPró-Reitora de Pós-graduação: Hugo Moreira SoaresPró-Reitor de Pesquisa: Sebastião Roberto SoaresPró-Reitor de Extensão: Rogério Cid BastosCENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDEDiretora: Celso SpadaVice-Diretor: Fabrício de Souza NevesDEPARTAMENTO DE SAÚDE PÚBLICAChefe do Departamento: Fabrício Augusto MenegonSubchefe do Departamento: Maria Cristina Marino CalvoEQUIPE TÉCNICA DO MINISTÉRIO DA SAÚDECoordenador: Francisco Norberto Moreira da SilvaCoordenadora substituta: Renata Gomes SoaresASSESSORES TÉCNICOSKátia Maria Barreto SoutoCícero Ayrton Brito SampaioMichelle Leite da SilvaCaroline Ludmila Bezerra GuerraPatrícia Santana SantosJuliano Mattos RodriguesThiago Monteiro Pithon  57

COORDENADORA DO PROJETO REVISÃO DE CONTEÚDO Elza Berger Salema Coelho Revisor Interno: Antonio Fernando Boing COORDENADORA DO CURSO Revisores Externos: Sheila Rubia Lindner Helen Barbosa dos Santos Igor Claber COORDENADORA DE ENSINO Deise Warmling ASSESSORIA PEDAGÓGICA Márcia Regina Luz COORDENADORA EXECUTIVA Gisélida Garcia da Silva Vieira ASSESSORIA DE MÍDIAS Marcelo Capillé COORDENADORA DE TUTORIA Carolina Carvalho Bolsoni DESIGN INSTRUCIONAL Soraya Falqueiro EQUIPE DE PRODUÇÃO EDITORIAL Larissa Marques IDENTIDADE VISUAL E Sabrina Faust PROJETO GRÁFICO Pedro Paulo Delpino EQUIPE EXECUTIVA Patrícia Castro ADAPTAÇÃO DO PROJETO GRÁFICO, Rosangela Leonor Goulart REDIAGRAÇÃO E ESQUEMÁTICOS Sheila Rubia Lindner Laura Martins Rodrigues Tcharlies Schmitz REVISÃO DE LÍNGUA AUTORIA DO MÓDULO PORTUGUESA E ABNT Elza Berger Salema Coelho Eduard Marquardt Eduardo Schwarz Carolina Carvalho Bolsoni Thays Berger Conceição58 

Apresentação do móduloCaro aluno, que abarca, por meio do SUS, um contin-seja bem-vindo ao módulo Política Na- gente de mais de 100 milhões de homenscional de Atenção Integral à Saúde do em território brasileiro (IBGE, 2015).Homem (PNAISH). Deste montante, cerca de 60 milhõesCultural e socialmente, o cuidado à saú- estão na faixa etária entre 20 a 59 anos,de ainda é compreendido como uma constituindo o foco principal desta polí-dimensão do feminino e que prioriza as tica. Neste contexto, convidamos você,diferentes vulnerabilidades expressas profissional de saúde, a aprofundar seuspelos segmentos sociais e seus pro- conhecimentos, revisitando princípios ecessos de saúde doença. Em que pese diretrizes do SUS e da Política Nacionalque o sistema de saúde tem buscado da Atenção Básica (PNAB), porta de en-trabalhar a atenção à saúde consideran- trada prioritária aos serviços de saúde.do a universalidade, a integralidade e aequidade, o imaginário simbólico ainda Na sequência, serão elucidadas as vulne-reafirma o cuidado como lugar feminino, rabilidades da população masculina emexcluindo assim a dimensão do mascu- seus diversos contextos sociais, a fim delino. É recente o olhar sobre a saúde dos nos aproximarmos do entendimento doshomens, reconhecendo-os para além de determinantes socioculturais dos pro-“contaminadores” e “violadores”, e tra- cessos de vida, adoecimento e morte.zendo-os para a cena como sujeitos eobjetos do cuidado a partir de suas vul- Em seguida, apresentaremos a PNAISH,nerabilidades como homens diversos. instituída pela Portaria GM/MS n0 1944, de 27 de agosto de 2009, que é o resulta-Os homens, mesmo sendo uma popula- do de amplos processos de análise e dis-ção que apresenta os piores indicadores cussão entre setores da sociedade civil,de morbimortalidade, geralmente não profissionais de saúde, gestores do SUS,possuem o hábito de procurar os servi- pesquisadores, sociedades científicas eços de saúde para realizar atividades de agências estratégicas do sistema ONU.prevenção e de autocuidado. Por estes eoutros fatores, que você irá conhecer, ao Na terceira e última unidade, abordare-longo deste módulo, que reconhecemos mos questões fundamentais para que oa importância de lançar um olhar espe- pleno acesso com qualidade da popula-cífico para este segmento populacional ção masculina possa ser priorizado pelo  59

sistema público de saúde, de modo que Este módulo busca refletir sobre a ex- a atenção integral à saúde possa ser ga- tensão efetiva da cobertura do SUS às rantida ao respeitar e incluir as questões populações masculinas mediante a im- de gênero e as demais condições de vul- plementação da Política Nacional de nerabilidade comuns a este importante Atenção Integral à Saúde do Homem. segmento. Objetivos de aprendizagem Vamos juntos enfrentar este desafio e para este módulo aprofundar nossos conhecimentos so- bre o tema! Este módulo tem por finalidade traba- lhar a efetiva extensão da cobertura do SUS às diversas populações masculinas mediante o conhecimento e a implemen- tação da PNAISH, considerando os de- safios vivenciados pelo(a) profissional de saúde em sua prática diária. Ao final, portanto, você deverá compreender as possibilidades de aplicação da PNAISH no contexto do SUS e da Estratégia Saú- de da Família (ESF). Carga horária de estudo 30 horas60 

SumárioUnidade 1 63Princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde 651.1 Contextualização da implantação do SUS 721.2 Política Nacional de Atenção Básica (PNAB)1.3 Estratégia Saúde da Família (ESF) como porta 78 82 de entrada para os homens no sistema de saúde1.4 Leitura complementarUnidade 2Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH) 832.1 População masculina em seus diversos contextos socioculturais 852.2 Contexto histórico do campo de saúde do homem até a PNAISH 882.3 O desafio de promover um novo olhar na atenção à saúde do homem 942.4 Recomendação de Leitura Complementar 98Unidade 3Estratégias de atuação da atenção básica para a efetivação da PNAISH 993.1 Reconhecimento social da população masculina no território 1023.2 Estratégias de acesso e adesão da populaçãomasculina aos serviços de saúde 1053.3 Recomendação de leitura complementar 112Resumo do módulo 113Referências 114Sobre os autores 118



UN1Princípios e diretrizes doSistema Único de Saúde



Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do HomemVamos agora iniciar nossos estudos so- território nacional. Desta forma, a res-bre o tema desta unidade conhecendo ponsabilidade de garantia à saúde, emmelhor os contextos e as iniciativas que todo o país, passaria a ser das três esfe-levaram à implementação do Sistema ras de governo – União, Estados, DistritoÚnico de Saúde (SUS), da Política Nacio- Federal e Municípios.nal da Atenção Básica (PNAB) e comoa Estratégia Saúde da família deve ser A Lei n0 8.080/1990 e sua complementa-uma das portas de entrada para os ho- ção, a Lei n0 8.142/1990 – denominadasmens no sistema de saúde. “Leis Orgânicas da Saúde” –, são consi- deradas as mais importantes do cam-1.1 Contextualização da po da saúde no Brasil contemporâneo. implantação do SUS Constituem-se como leis decisivas para promover a transformação no sistemaA pactuação e a implantação do Siste- de saúde em todas as instâncias gover-ma Único de Saúde (SUS) ocorreram em namentais e sociais. Um objetivo centralmeio a um cenário de precárias condi- e ainda um grande desafio, a partir dações da atenção à saúde no país. O ob- promulgação dessas leis, é a garantia dejetivo era melhorar a qualidade dessa acesso à saúde para todas as pessoasatenção, rompendo com um passado (universalização).de descompromisso social. O Sistemadeveria adotar um novo modelo de aten- Veja na linha do tempo como foi a cons-ção, com base nos mesmos princípios trução do sistema de saúde brasileiro.organizativos e ideológicos, em todo o  65

UN1 Princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde Anos de 1980 Movimento da Reforma Sanitária 1986 1988 1990 1991 1993 1996 8ª Conferência Constituição Lei Federal NOB 91 NOB 93 NOB 96 Nacional de Saúde nº 8.080 e Federal 8.142 Anos de 1980 | Movimento da Reforma Sanitária Durante o período final da ditadura militar, pensadores, pesquisadores, profissio- nais de saúde, pessoas vinculadas a organizações não governamentais e outros atores sociais criticavam o sistema de saúde então vigente, de modelo privatista e subjugado a um complexo industrial médico-hospitalar-farmacêutico, e discu- tiam as estratégias para transformá-lo. Suas ações e produções estavam vincu- ladas diretamente a um movimento maior, voltado para restaurar a democracia no país, ficando conhecido como Movimento da Reforma Sanitária. Daí partiram as principais ideias para reformulação do modelo assistencial. 1986 | 8ª Conferência Nacional de Saúde Apenas um ano após a queda da ditadura militar e a entrada de um regime demo- crático de governo, foi realizada a 8ª Conferência Nacional de Saúde, com a presença de cerca de 4.000 delegados, quando foram debatidas as propostas do Movimento da Reforma Sanitária para implantação do SUS.66 

Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem 2012 Lei Complementar 1412001 2006 2009 2010 2011NOAS Pacto pela PNAISH Portaria Portaria Portaria nº 4.279 nº 2.488 Saúde nº1.944 2011 Decreto nº 7.508 1988 | Promulgação da Constituição FederalDurante dois anos de Assembleia Constituinte, os embates concernentes ao setor saúdeforam acompanhados pela Comissão Nacional da Reforma Sanitária, que assessorou osparlamentares, de maneira que, pela primeira vez, em uma Constituição Brasileira, apare-ceram artigos estabelecendo o direito à saúde como dever do Estado (do Art. 196 ao 200).Foi, assim, criado o Sistema Único de Saúde (SUS), que tem como princípios fundantes auniversalidade, a equidade, a integralidade, a hierarquização e o controle social. 1990 | Lei Federal n° 8.080 e 8.142A Lei Federal n° 8.080 dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recupe-ração da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes. Regula, em todo o território nacional, as ações e os serviços de saúde, executadosisolada ou conjuntamente, em caráter permanente ou eventual, por pessoas naturaisou jurídicas de direito público ou privado. Em complementação a esta lei, no mesmoano, foi publicada a Lei Federal n° 8.142, que dispõe sobre a participação da comuni-dade na gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursosfinanceiros na área da saúde.  67

UN1 Princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde Com o intuito de reorganizar o modelo de gestão, conforme proposto pela Lei n° 8.080, foram criadas normas específicas, denominadas Normas Operacionais Básicas (NOBs). Seus principais objetivos foram alocar recursos, promover a integração entre as três esferas de governo e promover a descentralização, transferindo responsabilidades do SUS da União para os estados, Distrito Fede- ral e municípios. Essas NOBs serão melhor descritas a seguir. Acompanhe. 1991 | NOB 91 Trata principalmente do financiamento, da municipalização e da oferta dos serviços de saúde. Determina que os municípios possam formar consórcios administrativos intermunicipais, visando à articulação e integração da assistên- cia. Além disso, cria as Autorizações de Internação Hospitalar (AIH), que unifor- mizaram os instrumentos de remuneração dos profissionais para entidades públicas e privadas, e o Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS). 1993 | NOB 93 Criação das Comissões Intergestores Tripartite e Bipartite, mecanismos de transferência fundo a fundo nos municípios (gestão semiplena) e do Sistema de Informação Ambulatorial (SIA/SUS). Comissões Intergestores Tripartite (CIT) > Instância de articulação e pactuação na esfera federal que atua na direção nacional do SUS, integrada por gestores do SUS das três esferas de governo – União, estados e DF e municípios. Nesse espaço, as decisões são tomadas por consenso e não por votação. A CIT está vinculada à direção nacional do SUS e participa e  legitima a produção normativa estratégica. Comissões Intergestores Bipartite (CIB) > Espaços estaduais de articulação e pactuação po- lítica que objetivam orientar, regulamentar e avaliar os aspectos operacionais do processo de descentralização das ações de saúde. São constituídas, paritariamente, por representantes do governo estadual e dos secretários municipais de saúde. Os problemas “insolúveis” da gestão estadual ou municipal, quando levados à CIB, têm a oportunidade de ser abordados na perspectiva da rede e das responsabilidades pactuadas, objetivando a garantia à saúde.68 

Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem 1996 | NOB 96 É a que mais contribuiu para a descentralização política e administrativa. Criou o Piso de Atenção Básica (PAB), que estabeleceu valores per capita para financia- mento das ações. Instituiu o Programa de Pactuação Integrada (PPI), o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e o Programa Saúde da Família (PSF) – principal estratégia de mudança do modelo assistencial em saúde que já existiam antes da NOB 96. 2001 | Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS) Buscou a ampliação das responsabilidades dos municípios na garantia de acesso aos serviços de atenção básica, enfatizando a regionalização e a organização funcional do sistema como elementos centrais para o avanço do processo. Atua- lizou a regulamentação da assistência, considerando os avanços já obtidos e enfocando os desafios a serem superados no processo de consolidação e aprimoramento do SUS. 2006 – Pacto pela Saúde Conjunto de reformas institucionais pactuado entre as três esferas de gestão: União, estados e municípios. Visa a melhoria dos serviços e a garantia de acesso a todos. São consideradas três dimensões para alcançar seus objetivos, consti- tuindo três pactos: Pacto pela Vida, que trata das prioridades e das estratégias para aprimoramento de ações e serviços; Pacto de Gestão, que visa a melhoria do trabalho da gestão; Pacto em Defesa do SUS, que reconhece a necessidade de repolitizar o sistema, lembrando que a saúde é um bem produzido constantemen- te pela ação política dos atores e movimentos sociais. Repolitizar > Estratégia de mobilização social envolvendo o conjunto da sociedade brasileira, extrapolando os limites do setor e vinculada ao processo de instituição da saúde como direito de cidadania, tendo o financiamento público da saúde como um dos pontos centrais.  69

UN1 Princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde 2009 | Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH) A portaria GM/MS n° 1.944, de 27 de agosto de 2009, instituiu no âmbito do Siste- ma Único de Saúde (SUS), a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH). Esta política será tratada de forma transversal em todo o curso. 2010 – Portaria GM/MS n° 4.279, de 30 de dezembro de 2010 Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). 2011 – Decreto n° 7.508/2011 Emitido pela Casa Civil, decreta a Regulamentação da Lei n° 8.080/90 e disposi- ções sobre a organização do SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa. 2011 – Portaria GM/MS n° 2.488/2011 Aprova a Política Nacional da Atenção Básica (PNAB), estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica (AB), para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). 2012 - Lei Complementar 141 Em 2012, a Lei Complementar 141 regulamenta o § 3º do art. 198 da Constitui- ção Federal para dispor sobre os valores mínimos a serem aplicados anualmente pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios em ações e serviços públicos de saúde; estabelece os critérios de rateio dos recursos de transferências para a saúde e as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas 3 (três) esferas de governo; revoga dispositivos das Leis nº 8.080 e 8.689, de 27 de julho de 1993; e dá outras providências. Essas e muitas outras normativas foram essenciais para a construção do modelo assistencial em saúde que temos hoje. Todas elas podem ser encon- tradas facilmente nas muitas webs/redes ligadas ao SUS.70 

Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do HomemHistoricamente, o SUS começou na prá- acessíveis a toda a população. Para isso,tica, nos anos 1970, por meio de movi- é preciso eliminar barreiras jurídicas,mentos sociais e políticos contra a dita- econômicas, culturais e sociais que se in-dura, que lutavam em prol de liberdades terpõem entre a população e os serviços.democráticas e pela democratização doEstado, ansiando por uma sociedade Outro princípio fundamental e finalísticomais justa e solidária e pela formação do SUS, a equidade, tem se caracterizadode um novo Estado de direito com polí- como tema central em todos os debatesticas públicas voltadas para os direitos sobre as reformas dos sistemas de saú-humanos. No campo da saúde, este de no mundo ocidental. A máxima atri-movimento ganhou forças com a refor- buída a Aristóteles que explicita mais cla-ma sanitária, antecedendo o que viria, ramente este ideal afirma que “devemosalgum tempo depois, a se tornar as dire- tratar igualmente os iguais e desigual-trizes constitucionais da Universalidade, mente os desiguais, na medida de suaIgualdade e Participação da Comunida- desigualdade”. O intuito inequívoco é re-de (SANTOS, 2013). conhecer e reduzir estas desigualdades que se apresentam como iniquidades,Os princípios doutrinários do SUS esta- entre pessoas e grupos sociais, diantebeleceram os pilares para tentar reverter do adoecer e do morrer, e que devema lógica da provisão de ações e serviços, ser superadas para propiciar uma maiorcalcada até então, predominantemente, simetria de oportunidades para todos,na assistência médico-hospitalar. O ob- independente de sua condição social,jetivo foi substituí-la por um modelo de educacional e/ou financeira, garantindoatenção orientado para a vigilância à saú- na prática o direito de toda e qualquerde e que priorizasse as ações de preven- pessoa acessar os dispositivos e recur-ção e de promoção da saúde (FINKEL- sos em saúde necessários para garantirMAN et al. 2002). Vamos então comentar o bem-estar, a proteção à saúde e umacada um deles, segundo Teixeira (2011). melhor condição e qualidade de vida.A universalidade do acesso aos serviços Neste contexto, para que um sistema dede saúde em todos os níveis de assistên- saúde proporcione a equidade, a redis-cia é um princípio finalístico. Para que o tribuição da oferta de ações e serviçosSUS venha a ser universal é preciso que e a redefinição do perfil dessa oferta éseja desencadeado um amplo processo necessário estar implicado de forma ade extensão da cobertura dos serviços, priorizar a atenção a grupos sociais cujasde modo que, paulatinamente, tornem-se condições de vida e saúde mostrem-se  71

UN1 Princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde mais vulneráveis e precárias, bem como Por isso, a oferta de ações e serviços deve enfatizar ações específicas para estes ser necessariamente integral e simultâ- determinados grupos e pessoas que apre- nea, desde ações simples de orientação e sentam riscos diferenciados de morbimor- educação, até intervenções curativas de talidade por determinados problemas. alta complexidade e especialização. Por fim, o princípio norteador da integra- 1.2 Política Nacional de lidade refere-se às alternativas de ações Atenção Básica (PNAB) possíveis de promoção da saúde, pre- venção de riscos e agravos, assistência A Política Nacional da Atenção Básica e recuperação, implicando a sistemati- (PNAB) caracteriza-se por um conjunto zação do conjunto de práticas desen- de ações de saúde individuais e coleti- volvidas para realizar o enfrentamento vas, de promoção, proteção, reabilitação dos problemas e o atendimento das e manutenção da saúde. Essas ações necessidades de saúde. Assim sendo, devem ser desenvolvidas de maneira um modelo integral é aquele que dispõe descentralizada e o mais próximo possí- dos equipamentos necessários à produ- vel das pessoas, tendo a Estratégia Saú- ção de ações de saúde, constituídos por de da Família (ESF) como organizadora unidades de prestação de serviços, pes- do modelo de atenção (BRASIL, 2011). soal capacitado e recursos necessários responsáveis por ações de vigilância A Portaria GM/MS n0 2.488, de 21 outu- ambiental, sanitária e epidemiológica di- bro de 2011, que regulamenta a PNAB, rigidas ao controle de riscos e danos, até estabelece a revisão das normas e di- ações de assistência e recuperação de retrizes para a organização da Atenção indivíduos enfermos, sejam por meio de Básica (AB), para a ESF e o PACS. ações voltadas para a detecção precoce de doenças ou para diagnóstico, trata- Trata, entre outros, dos seguintes temas: mento e reabilitação. • requalificação das Unidades Básicas Importante! Para Santos (2004), a de Saúde (UBS);  integralidade caracteriza as neces- • alteração da carga-horária de traba- sidades em geral, pois todas as pes- lho do profissional médico na ESF; soas, grupos e classes da sociedade encontram-se simultaneamente ex- • estruturação dos Núcleos de Apoio à postos a diversos riscos contra sua Saúde da Família (NASF); saúde, e frequentemente padecem de alguma doença. • estruturação do Programa Saúde na Escola (PSE);72 

Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem• estruturação das Equipes de Saúde de saúde deva receber e ouvir todas as Ribeirinhas e Unidades da Família pessoas que procuram os seus serviços, Fluvial; de modo universal e sem diferenciações excludentes.• definição do financiamento da AB.Para que você entenda melhor a que se III Adscrever os usuários e desenvol-propõe essa política, elencamos a seguir ver relações de vínculo e respon-os principais fundamentos e diretrizes sabilização entre as equipes e ada AB (ENSP, 2012). população adscrita, garantindo a continuidade das ações de saúde I Possuir território adscrito, permi- e a longitudinalidade do cuidado. tindo o planejamento, a progra- mação descentralizada e o de- IV Coordenar a integralidade em seus senvolvimento de ações setoriais vários aspectos, a saber: integrando e intersetoriais com impacto na ações programáticas e demanda situação, nos condicionantes e espontânea; articulando as ações determinantes da saúde das cole- de promoção à saúde, prevenção tividades que constituem aquele de agravos, vigilância à saúde, trata- território, sempre em consonância mento e reabilitação e manejo das com o princípio da equidade. diversas tecnologias de cuidado e de gestão necessárias a esses finsII Viabilizar o acesso universal e con- e à ampliação da autonomia dos tínuo a serviços de saúde de quali- usuários e das coletividades; traba- dade e resolutivos, caracterizados lhando de modo multiprofissional, como a porta de entrada aberta e interdisciplinar e em equipe; reali- preferencial da rede de atenção, zando a gestão do cuidado integral acolhendo os usuários e promo- do usuário e coordenando-o no con- vendo a vinculação e correspon- junto da rede de atenção. sabilização pela atenção às suas necessidades de saúde. A presença de diferentes formações pro- fissionais, assim como um alto grau deO estabelecimento de mecanismos que articulação entre os profissionais, é es-assegurem acessibilidade e acolhimen- sencial, de maneira que não só as açõesto pressupõe uma lógica de organização sejam compartilhadas, mas também te-e funcionamento do serviço de saúde, nha lugar um processo interdisciplinarque parte do princípio de que a unidade no qual progressivamente os núcleos de  73

UN1 Princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde competência profissionais específicos As RAS constituem-se em arranjos orga- vão enriquecendo o campo comum de nizativos formados por ações e serviços competências, ampliando assim a capa- de saúde com diferentes configurações cidade de cuidado de toda a equipe. tecnológicas e missões assistenciais, articulados de modo complementar e V Estimular a participação dos usuá- com base territorial. rios como forma de ampliar sua autonomia e capacidade na cons- Entre os atributos dessas redes, desta- trução do cuidado à sua saúde e cam-se os seguintes: a AB é estrutura- das pessoas e coletividades do da como primeiro ponto de atenção e território, no enfrentamento dos principal porta de entrada do sistema; determinantes e condicionantes constituída de equipe multidisciplinar, de saúde, na organização e orien- integrando, coordenando o cuidado e tação dos serviços de saúde com atendendo às necessidades de saúde base em lógicas mais centradas da população. A Portaria define que “o no usuário e no exercício amplo do acesso universal, igualitário e ordenado controle social. às ações e serviços de saúde se inicia pelas portas de entrada do SUS e se Importante! A proximidade e a capa- completa na rede regionalizada e hierar- quizada”.  cidade de acolhimento, vinculação, responsabilização e resolutividade são Neste sentido, conforme indica o Quadro fundamentais para o fortalecimento e 1, a AB deve cumprir algumas funções a efetivação da Atenção Básica como para contribuir com o funcionamento contato e porta de entrada preferencial das RAS, que são as seguintes (BRASIL, da rede de atenção. 2011): A Portaria GM/MS n0 2.488 instrui ainda sobre as funções da Rede de Atenção à Saúde (RAS), definida, conforme norma- tização vigente do SUS (Portaria GM/MS n0 4.279/10), como estratégia para um cuidado integral e direcionado às neces- sidades de saúde da população.74 

Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do HomemQuadro 1 - Funções da AB para o funcionamento das RAS. I – Ser base Ser a modalidade de atenção e de serviço de saúde com o mais eleva- do grau de descentralização e capilaridade, cuja participação no cui-II – Ser resolutiva dado se faz sempre necessária. III – Coordenar Identificar riscos, necessidades e demandas de saúde, utilizando e ar- o cuidado ticulando diferentes tecnologias de cuidado individual e coletivo, por meio de uma clínica ampliada capaz de construir vínculos positivos IV – Ordenar e intervenções clínicas e sanitariamente efetivas, na perspectiva de as redes ampliação dos graus de autonomia dos indivíduos e grupos sociais. Elaborar, acompanhar e gerir projetos terapêuticos singulares, e acompanhar e organizar o fluxo dos usuários entre os pontos de aten- ção das RAS. Atuar como centro de comunicação entre os diversos pontos de atenção, responsabilizando-se pelo cuidado dos usuários em qualquer desses pontos por meio de uma relação horizontal, con- tínua e integrada, com o objetivo de produzir a gestão compartilhada da atenção integral. Reconhecer as necessidades de saúde da população sob sua res- ponsabilidade, organizando as necessidades em relação aos outros pontos de atenção à saúde, contribuindo para que a programação dos serviços de saúde parta das necessidades de saúde dos usuários.Fonte: BRASIL, 2011.A nova PNAB consolida e atualiza a po- do cuidado, buscando o cuidado integrallítica até então vigente, mantendo a ESF e direcionado às necessidades de saúdecomo a estratégia recomendada para a da população. Por meio da implantaçãoAB. Inova no processo de trabalho, intro- do Sistema Nacional de Satisfação doduzindo algumas adaptações ao acesso, Usuário e do Portal de Transparência doimplantando o acolhimento com classi- SUS, são fortalecidos o controle social eficação de risco e integrando à AB equi- a participação da comunidade. Apresen-pes de atenção domiciliar e de apoio ma- ta-se o novo sistema de informação datricial. Nesse contexto, propõe uma AB AB, fomentando a integração dos siste-mais fortalecida e ordenadora das redes mas de informação, a nova política dede atenção, como estratégia central para regulação e a implantação do Cartãoo estabelecimento de linhas de gestão Nacional do SUS.  75

UN1 Princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde Ademais, a PNAB amplia e revisa o finan- tomando por base as demandas identifi- ciamento da AB e propõe a repactuação cadas no trabalho conjunto com as equi- da gestão tripartite e do papel dos es- pes, atuar de maneira integrada à RAS tados, incluindo o apoio institucional, o e seus serviços (exemplos: Centros de cofinanciamento, a educação permanen- Atenção Psicossocial-CAPS, Centro de te e a coordenação estadual da política Referência em Saúde do Trabalhador - (ENSP, 2012). CEREST, ambulatórios especializados, etc.), bem como a outras redes (exem- A consolidação dos Núcleos de Apoio à plos: Sistema Único de Assistência So- Saúde da Família (NASF) é outro ponto cial-SUAS, redes sociais e comunitárias) fundamental da PNAB. Esses núcleos (ENSP, 2012). são constituídos por equipes compostas por profissionais de diferentes áreas de Figura 1 - Consolidação do NASF conhecimento, que devem atuar de ma- neira integrada e apoiar os profissionais das ESF e das equipes de AB que aten- dem populações específicas (consultó- rios na rua, equipes ribeirinhas e fluviais e Academia da Saúde). As equipes de NASF compartilham prá- Fonte: Shutterstock ticas e saberes em saúde nos territórios sob responsabilidade dessas equipes Apesar de termos uma boa estrutura de para populações específicas, atuando di- regulamentação da saúde, sabemos que retamente no apoio matricial às equipes ainda há muito a ser feito para que os das UBS à(s) qual/quais o NASF está objetivos sejam alcançados. vinculado e no território das mesmas. Os NASF fazem parte da AB, mas não são serviços com unidades físicas in- dependentes ou especiais, nem são de livre acesso para atendimento indivi- dual ou coletivo – quando necessários, devem ser referenciados e oferecidos pelas equipes de AB. Contudo, devem,76 

Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do HomemDe forma resumida, a nova PNAB atua- para as diferentes populações e realida-lizou conceitos na política e introduziu des do Brasil. Além dos diversos forma-elementos ligados ao papel desejado na tos de ESF, houve a inclusão de Equipesordenação das RAS, reafirmando uma de Atenção Básica (EAB) para a popula-AB acolhedora, resolutiva e que avança ção de rua (os denominados Consultó-na gestão e coordenação do cuidado do rios na Rua), ampliação do número deusuário nas demais Redes de Atenção. municípios que podem ter NASF, simpli- ficou e facilitou as condições para queProgrediu, ainda, ao reconhecer um le- sejam criadas UBS Fluviais e ESF para asque maior de modelagens de equipes Populações Ribeirinhas. (BRASIL, 2011). Qualificar a Reforçar a Aumentar oformação e fixação estruturação das financiamento da dos profissionais saúde e a eficiênciade saúde no SUS. respostas às urgências em saúde no gasto. pública. Fortalecer a AB como ordenadora das Aprimorar Desafios redes regionalizadas de o pacto atuais na atenção à saúde, do interfederativo para gestão da acesso e do cuidado o fortalecimento do SUS. saúde integral. Aumentar a Reduzir capacidade de desigualdadesprodução de Instituições regionais e dede Ensino Superior, bem grupos sociais. como a produção de inovações tecnológicaspara dar sustentabilidade ao país.  77

UN1 Princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde 1.3 Estratégia Saúde da Família (ESF) ca está diretamente relacionada aos três como porta de entrada para os níveis de gestão e do controle social, a homens no sistema de saúde quem se condiciona o comprometimen- to e a possibilidade da execução dos ob- Para que a ESF se torne a porta de en- jetivos propostos (BRASIL, 2009). trada preferencial dos homens nos servi- ços do SUS, é necessário o envolvimento A própria política, por meio de suas dire- das três esferas do governo. De acordo trizes, sugere como pode ser estruturada com as diretrizes da PNAISH, baseadas essa forma de adequar o atendimento a na integralidade, factibilidade, coerência algumas das demandas dos homens. e viabilidade, a implementação da políti- Entender a saúde do homem Incluir na Educação como um conjunto de ações Permanente dos de promoção, prevenção, trabalhadores do SUS, assistência e recuperação da temas ligados a saúde, executado nos atenção integral à diferentes níveis de atenção. saúde do homem. Deve-se priorizar a AB, com foco na ESF, porta de entrada Como adequar do sistema de saúde integral, o atendimento hierarquizado e regionalizado. às demandas dos homens? Nortear a prática de saúde pela Reorganizar as ações de saúde, humanização e a qualidade da por meio de uma proposta assistência a ser prestada, inclusiva, na qual os homens princípios que devem permear considerem os serviços de todas as ações. saúde também como espaços masculinos e, por sua vez, os serviços de saúde reconheçam os homens como sujeitos de cuidados.78 

Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do HomemO que se percebe é que as diretrizes da contexto, já existem alguns estudos en-PNAISH não destoam dos princípios es- gajados em apresentar possíveis impac-truturantes do SUS e utilizam na verda- tos da Política e como ela está contri-de da mesma lógica empregada para o buindo para ampliar e melhorar o acessoatendimento aos outros grupos popula- dos homens aos serviços do sistema decionais. Trata-se de uma compreensão saúde. Vejamos.ainda fragmentada, que reforça a ideiada existência de grupos populacionais Leal et al. (2012) consideram que a im-tidos como mais vulneráveis do que ou- plementação da PNAISH envolve deci-tros. Particularmente, no âmbito do SUS, sões tomadas por uma cadeia de agen-isto fez com que este se organizasse de tes, em um determinado contexto: desdeforma a atendê-los prioritariamente, por decisões dos formuladores até as dosmeio de ações programáticas destina- encarregados da implementação – sen-das, sobretudo, à saúde das mulheres, do que estes últimos incluem, além dodas crianças e das pessoas idosas. gestor municipal de saúde, a equipe téc- nica local designada para atuar na saúdeNesta perspectiva, as ações voltadas à do homem, bem como os profissionaissaúde dos homens ficariam mais restri- e trabalhadores que atuam nos serviços.tas a campanhas temáticas e/ou de edu- Estes que trabalham diretamente nacação em saúde pontuais (SILVA et al., assistência geralmente possuem uma2012). Um fator sociocultural também vin- perspectiva própria sobre a saúde dosculado a esta problemática é a dificuldade homens, e, mesmo quando apoiadosque boa parte deste segmento populacio- pelos princípios, diretrizes e eixos de in-nal ainda apresenta em reconhecer suas tervenção oriundos da PNAISH, fundempróprias necessidades em saúde, culti- esse conhecimento aos seus próprios evando o pensamento mágico que rejeita ao da realidade local de atuação, além– ao mesmo tempo que, paradoxalmente, de seu próprio instrumental teórico eteme – a possibilidade de adoecer, pre- conceitual (LEAL et al., 2012).servando a invulnerabilidade masculina, omito do herói e a desculpa do papel social Para iniciar o debate sobre como o ser-de provedor (BRASIL, 2009). viço pode se estruturar para ser porta de entrada, além das demais populações,A PNAISH foi elaborada diante deste ce- também para os homens no sistemanário e cabe aqui discutir como a mes- de saúde, apresenta-se o resultado dema está sendo incorporada e executada um estudo realizado com gestores dopelas equipes de saúde da família. Neste SUS de municípios do interior de Santa  79

UN1 Princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde Catarina, onde foram questionados so- serviços especializados de urologia, o bre o conhecimento e implantação da que diminuía ainda mais a procura por PNAISH. atendimento pelos homens (SILVA et al., 2012). Esta fala, muito presente no co- Os resultados apontaram fragilidades no tidiano dos profissionais, revela como a discurso sobre o conhecimento da Políti- atenção à saúde dos homens ainda se ca e sobre outros dispositivos que orien- encontra restrita e diretamente ligada ao tam a AB no Brasil. Além disso, as ações sistema geniturinário. realizadas nos municípios estão focadas na detecção do câncer de próstata, au- Em contrapartida, a PNAISH tem prioriza- mento do número de consulta médicas do, por um lado, ações de educação em especializadas e no controle de algumas saúde para os profissionais e trabalhado- doenças crônicas. Com isto, fica eviden- res a partir de uma perspectiva integral te a necessidade latente de capacitar os sobre a saúde do homens que contemple gestores para que estes possam plane- seus mais diversos aspectos, complexi- jar, ampliar e acompanhar as ações reali- dade e necessidades em saúde, com zadas relacionadas à saúde dos homens vistas a facilitar o enfrentamento dos (ADAMY et al., 2015). agravos que são neles específicos ou en- contram maiores taxas de ocorrência. Passando dos gestores para os profis- sionais de saúde, outro estudo demons- Além de ser um traço comum aos ho- trou as limitações para o atendimento mens geralmente não procurar a assis- integral à saúde do homem. Silva et al. tência, principalmente a preventiva, com (2012) constataram que a maior parte exceção nos casos agudos, observa-se dos discursos analisados na pesquisa que isso pode estar relacionado ao horá- realizada com enfermeiros refere-se à rio de atendimento das unidades de saú- não existência de infraestrutura organi- de, quase sempre incompatíveis com o zacional e sistematização dos serviços período em que as pessoas estão fora básicos para atender às necessidades do seu horário laboral. A narrativa dos do gênero masculino, o que se tornou profissionais de saúde reitera este fato um sério impeditivo para um cuidado de como um dos empecilhos ao acesso qualidade à saúde dos homens. dos homens às UBS (SILVA et al., 2012). Somado a isso, na fala desses profis- A ampliação dos horários de funciona- sionais, percebeu-se que na estrutu- mento das UBS – ainda que entendida ra local havia defasagem na oferta de como uma medida paliativa e circuns-80 

Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homemtancial, mas estratégica e efetiva – pode mens está relacionado a conseguir comatrair um maior número de usuários do que estes realizem as ações de preven-sexo masculino. Isto pode ser constata- ção primária à saúde, antes que sinto-do, por exemplo, na pesquisa realizada mas ou qualquer tipo de enfermidades sepor Knaut et al. (2012), em que o rema- manifestem, o que implica em uma mu-nejamento dos horários de atendimento dança não apenas nos serviços de saúde,em um dos serviços observados propi- mas na própria cultura e na mentalidadeciou maior fluxo no acesso, trazendo be- dos homens (KNAUT et al., 2012).nefícios para as atividades programadaspela unidade, dentre as quais a amplia- Nesta direção, a PNAISH tem investidoção da adesão dos homens ao serviço. fortemente para conscientizar profissio- nais e gestores para que não reforcemContudo, não são apenas os problemas as barreiras socioculturais e institucio-de ordem prática, como trabalho e limi- nais que afastam os usuários homenstação de horários, o que dificulta a bus- dos serviços de saúde (SCHWARZ; MA-ca dos serviços de saúde por parte da CHADO, 2012).população masculina. Outro fator a serconsiderado, como já citado brevemen- Assim, a discussão sobre masculinida-te, é o medo. des e a análise crítica da perspectiva relacional de gênero enquanto catego-A concepção de que homem não adoece ria no contexto da saúde é fundamentalé, neste sentido, na visão dos profissio- para todos os atores e as atrizes envol-nais da saúde, uma expressão do medo vidos na rede SUS e na articulação comdo adoecimento por parte dos homens outras políticas públicas. Vale destacar(KNAUT et al., 2012). Estudos sugerem que o imaginário de homens que nãoque receber e abordar os homens nos cuidam de si por falta de interesse ouserviços de saúde não é diferente do até porque não sabem, deve ser des-atendimento de outras pessoas, pelos construído. É preciso buscar reconhecerprofissionais, sobretudo no que se refere a população masculina enquanto prota-ao atendimento de enfermidades. gonista de suas demandas e condições biopsicossociais, enquanto sujeitos deA dificuldade percebida pelos profissio- necessidades, desejos e cuidados (SCH-nais diz respeito à mudança da atitude WARZ; MACHADO, 2012).masculina em relação à sua própria saú-de. Segundo os trabalhadores, o grande E, sobre a participação da AB no proces-desafio no trabalho com a saúde dos ho- so em curso de inclusão dos homens, é  81

UN1 Princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde necessário esclarecer que este é o local Desta forma, fica estabelecida a necessi- onde os usuários deveriam procurar a dade de estruturar os serviços de saúde, assistência em primeiro lugar, justamen- principalmente a ESF, a fim de atender a te por ofertar mais do que uma clínica saúde do homem em sua integralidade. especializada em erradicação de doen- ças. Ao se orientar pelos princípios da  Você concorda que a ausência dos universalidade, da acessibilidade, do homens na Atenção Básica sinaliza a vínculo, da continuidade do cuidado, da inadequação entre as necessidades humanização, da equidade e da parti- dos homens, a falta de conhecimento cipação social, a AB diz que este é um por parte das equipes de saúde sobre modelo de saúde que entende o sujeito as peculiaridades deste segmento e o em sua singularidade, em diversos con- funcionamento dos serviços de saúde? textos socioculturais e locorregionais, e é desta maneira que produz atenção Não se trata, contudo, de responsabili- integral, inclusive à saúde do homem zar os homens ou os serviços de saúde, (SCHWARZ; MACHADO, 2012). mas de considerar a complexa relação que se estabelecem entre ambos, to- Sendo assim, para Schwarz e Machado mando as particularidades de um e de (2012), outro (KNAUT et al., 2012).  o grande desafio da PNAISH é 1.4 Leitura complementar o de atender a necessidades in- dividuais e coletivas das diver- Para conhecer um pouco mais sobre sas populações masculinas, a as implicações de gênero relaciona- partir de práticas democráticas dos ao cuidado à saúde do homem, e participativas nos três níveis de gestão – federal, estadual e  acesse o artigo intitulado “Gênero e municipal, visibilizando e inte- saúde: o cuidar do homem em deba- grando as especificidades das te”, de autoria de Railda Fernandes necessidades das populações Alves et al., que apresenta a análise masculinas na lógica dos ser- da percepção dos homens sobre os viços oferecidos, conforme a cuidados com a própria saúde. O ar- atenção básica lhe garante e tigo baseia-se na PNAISH para dis- a RAS preconiza (SCHWARZ; cutir o acesso masculino à Atenção MACHADO, 2012). Primária à Saúde (APS). Disponível em: <http://goo.gl/tFkVTg>.82 

UN2Política Nacional deAtenção Integral à Saúde doHomem (PNAISH)



Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do HomemEsta unidade propõe estudar como a dades que influenciam e são influencia-produção social de masculinidades in- dos por todo um imaginário simbólicofluencia no processo saúde-doença dos coletivo social, responsável direto porhomens. Em seguida, vamos acompa- alimentar e sedimentar no núcleo maisnhar como a PNAISH foi concebida para íntimo da formação da identidade des-propor estratégias para melhorar a as- tes meninos, e futuros homens, o modosistência à saúde e apresentar os desa- supostamente “correto de se viver e so-fios de promover a mudança na atenção breviver“ entre os seus semelhantes nosa saúde do homem. mais diversos contextos e ambientes sociais, políticos, econômicos, laborais,2.1 População masculina em seus geográficos, etc. diversos contextos socioculturaisHistoricamente, o senso comum consi- Figura 2 - O homem visto pelo senso comum.dera os homens como o sexo forte. Des-de pequenos, os meninos são educados,entre outras coisas, para serem compe-titivos, corajosos, destemidos, podero-sos, violentos, invulneráveis, provedorese protetores, sendo também treinadospara suportar, sem chorar, suas dores fí-sicas e emocionais (WHO, 2000).Enfim, qualidades que, na maioria das Fonte: Fotoliavezes, ainda são reproduzidas na infân-cia e repassadas de geração em geração As condutas varonis que contribuema partir de modelos culturais de gênero para construir e reforçar esta imagemcristalizados na sociedade patriarcal, identitária masculina onipotente desem que haja uma visão reflexiva so- certo modo  impedem cultivar a funçãobre os mandatos compulsórios de vida essencial de autoconservação, ou seja,a serem cumpridos e as consequências os valores esperados do que seja con-implicadas na replicação acrítica de de-terminados condicionamentos e com-portamentos para a saúde e o bem-estarde homens, mulheres, crianças e comu-nidades. São condicionamentos e quali-  85

UN2 Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH) siderado um “homem de verdade” não do que os homens, e que ser do sexo estimulam a manifestação do afeto e feminino foi um fator preditor de maior do cuidar, tampouco do cuidado próprio. busca por assistência à saúde, sendo Os homens são educados para respon- mensurado com magnitude 2,4 vezes der às expectativas sociais de modo em relação a eles. proativo, em que o risco não é algo a ser evitado, mas sim superado. Assim, a no- Gráfico 1- Comparativo da busca pelos serviços de ção de autocuidado dá lugar a um esti- saúde entre homens e mulheres lo de vida autodestrutivo e, em diversos sentidos, vulnerável (INSTITUTO PAPAI; Mulheres buscaram os serviços RHEG, 2009). de saúde quase duas vezes mais do que os homens Importante! A compreensão destas premissas e das raízes da construção Homens social dos modelos de masculinida- Mulheres  des hegemônicas são fundamentais Fonte: Do autor para lidar com o fenômeno e colabo- ram para entender um pouco melhor a dificuldade dos homens em procu- rar ajuda, cuidados médicos e espa- ços de permissão onde possam ser assistidos e ouvidos a partir dos seus medos, inseguranças e fragilidades. Contudo, o desafio não é pequeno, haja O objetivo deste estudo foi compreender vista que os valores da cultura masculi- as possíveis diferenças da procura pelos na envolvem comportamentos de risco à serviços de saúde, em um dado contexto saúde. A forma como os homens cons- sociocultural,  levando em consideração troem e vivenciam suas masculinidades aspectos relacionais de sexo e gênero encontram-se vinculadas às matrizes (Levorato et al., 2014), sendo possível dos modos de adoecer e morrer, confor- elencar os principais fatores associa- me evidencia Levorato et al. (2014), em dos a não procura por serviços de saú- um estudo transversal, realizado com de, a saber: sexo masculino, horário de 320 pessoas, em serviços de saúde do funcionamento das unidades de saúde, município de Ribeirão Preto/SP, ao cons- horário de trabalho do usuário e não pos- tatar que as mulheres buscaram os ser- suir nenhuma doença. viços de saúde quase duas vezes mais86 

Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do HomemÉ interessante observar também que as A conclusão corrente é que a internaliza-noções de poder, desigualdade e iniqui- ção, a reprodução e o culto a determina-dade de gênero, articulados a outras, dos modelos de masculinidade e a certostais como etnia, orientação sexual, clas- estereótipos de gênero em toda a so-se, geração, religião, etc., são elementos ciedade, em geral e, em particular, nestepara entender os processos de saúde e segmento populacional, têm sido respon-doença dos diferentes segmentos de ho- sáveis por uma alta exposição a riscosmens (SCHRAIBER et al. 2005). desnecessários, taxas elevadas de mor- bimortalidade e, sobretudo, a exclusão daKeijzer (2003) constata que as institui- expressão genuína do cuidado, da sensi-ções governamentais e civis da América bilidade e do afeto na vida destes homens,Latina, no campo da saúde e educação, tanto em família como nas comunidadesdescobriram que debater e problemati- de destino onde encontram-se inseridos,zar a temática “homens e saúde” poderá dificultando o autocuidado com a saúde eresultar na participação dos homens no o acesso deles às ações desempenhadasalcance dos objetivos programáticos. O pelos serviços da Atenção Básica.autor acredita que se até o momento oshomens têm sido uma grande parte do A principal estratégia para lidar com aproblema, agora é tempo de começarem complexidade que este campo apresen-a ser parte da solução – e complementa, ta consiste em incluir os homens, comsugerindo a necessidade de um longo suas especificidades e necessidadesperíodo de reflexão para que a mudança em saúde, na mesa de discussão cen-subjetiva do processo cultural e político tral do planejamento das macro e micropossa amadurecer e ocorrer. ações do setor Saúde e de outras polí- ticas transversais (Segurança Pública,No Brasil, a PNAISH reconhece a ne- Transporte, Trabalho, Desenvolvimentocessidade de identificar os elementos Social, etc.), com o intuito inequívocopsicossociais que acarretam a vulnera- de melhorar os indicadores sociais e debilidade da população masculina, além saúde desta população, gerando melhorde evidenciar os principais fatores de qualidade de vida para todos.morbimortalidade como uma estratégiade atenção integral à saúde, haja vista  Quais são os contextos e as situa-que muitos agravos poderiam ser evita- ções de saúde, econômicas e/ou so-dos, caso os homens realizassem, com ciais na localidade onde você mora/regularidade, as medidas de prevenção trabalha que colocam os homens emprimária (BRASIL, 2009).  situações vulneráveis?  87

UN2 Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH) 2.2 Contexto histórico do campo de foi pioneiramente proposto no Brasil, nos saúde do homem até a PNAISH anos 1930 e 1940, a criação de uma an- drologia, mais tarde descartada, definida A saúde do homem como tema de estu- como a “ciência dos problemas sexuais dos no Brasil surgiu a partir da década masculinos” (CARRARA, 2004). de 1970, com os primeiros debates a respeito da relação entre o modelo de Diferente dos grandes temas da saúde, e masculinidade hegemônico na socieda- por razões sócio-históricas, não se con- de e os agravos à saúde do homem (GO- solidou um movimento social de base MES; NASCIMENTO, 2006). No entanto, que tivesse o homem como objetivo de do ponto de vista da história das políti- atenção no campo da saúde. Keijzer cas de saúde voltadas a “populações (2003) acredita que a reivindicação de específicas” não se pode dizer que, no uma política de saúde integral específica período anterior, médicos, sanitaristas e para a população masculina poderia ser profissionais de saúde tenham esqueci- mal interpretada e entendida como um do de tratar da saúde do homem. movimento contrário aos que lutavam para promover programas de gênero Embora não houvesse o recorte de gêne- destinados à saúde da mulher. ro e tenha sido o foco de preocupações por parte das políticas de saúde, existi- Na década de 1990, a saúde do homem ram campanhas contra o alcoolismo e torna-se pauta internacional em dois contra as chamadas “doenças venéreas” acordos de reconhecida importância: a que se destinavam a espaços de socia- Conferência Internacional sobre Popu- lização masculinos, como bares e bor- lação e Desenvolvimento, realizada na déis. Também no âmbito da luta contra cidade do Cairo, no Egito, em 1994, e a as doenças sexualmente transmissíveis IV Conferência Mundial sobre a Mulher, 1994 Conferência Internacional sobre População e Desenvolvi- mento, realizada na cidade do Cairo, no Egito. 1995 IV Conferência Mundial sobre a Mulher, realizada em Pequim, na China, em 1995, que apontam a necessidade de incluir os homens e suas especificidades nas políticas de saúde.88 

Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homemrealizada em Pequim, na China, em 1995, Com a instituição formal da PNAISH, oque apontam a necessidade de incluir Brasil passaria a ser o primeiro país dasos homens e suas especificidades nas Américas com uma política destinada àpolíticas de saúde. Em ambos os docu- saúde do homem – e o segundo no mun-mentos, discute-se a saúde e os direitos do, após a Irlanda ter formulado a suasexuais e reprodutivos, em uma perspec- própria política, em 2008 –, que passamtiva de promoção da igualdade de gêne- a ser sujeitos de foco de ações em saú-ro, reconhecendo-se que as relações de junto com grupos específicos maisde poder entre homens e mulheres são antigos, a saber, adolescentes, mulhe-desiguais (LEAL; FIGUEIREDO; NOGUEI- res, idosos, indivíduos institucionaliza-RA-DA-SILVA; 2012), sendo lançadas as dos, pessoas com deficiência, etc. (CAR-bases para o consenso internacional de RARA; RUSSO; FARO, 2009).que melhores indicadores sociais e desaúde das mulheres e crianças podem 2.2.1 A formulação da PNAISHser alcançados se os homens estiveremenvolvidos na esfera do cuidado, migran- A estratégia de elaboração escolhidado da condição de sujeitos genéricos pela PNAISH foi investigar os principaispara a de sujeitos de cuidados e direitos. agravos de saúde que acometiam os ho- mens, por meio do recorte de sexo, naNo Brasil, a temática da saúde do homem faixa etária entre 20 a 59 anos, e que, emenquanto política pública passa a ter visi- 2009, correspondia a 41% da populaçãobilidade em 2007, quando uma das me- de homens no Brasil.tas prioritárias elencadas pela gestão fe-deral passa a ser a implantação de uma A partir das informações coletadas e“política nacional para assistência à saú- da definição de um panorama situacio-de do homem” no âmbito do SUS. nal nacional – em que foi diagnosticado que os homens em geral acessam osPara viabilizar o projeto, em 2007, o De- serviços de saúde por meio da atençãopartamento de Ações Programáticas especializada, quando o agravo já estáEstratégicas (DAPES), da Secretaria de muito avançado, com possibilidade deAtenção à Saúde (SAS), do Ministério da menor resolução, – foram delineadasSaúde (MS), cria e estrutura a Área Téc- estratégias e ações para incentivar me-nica de Saúde do Homem (ATSH), pos- didas de prevenção e promoção à saúdeteriormente renomeada, em 2013, como e a melhoria do acesso com qualidadeCoordenação Nacional de Saúde do Ho- deste segmento populacional, preferen-mem (CNSH). cialmente pela AB.  89

UN2 Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH) Figura 3 - Políticas de saúde e a PNAISH ,Pdoeli,HtiucmaaNnaiczaiocn~aaol PNH 1ª edição 1ª reimpressão Brasília – DF 2013 Fonte: Do autor Ressalta-se que, nesta construção, hou- a saúde de todas as outras populações, ve o cuidado de alinhar a PNAISH às deve ser regida em consonância com os outras políticas de saúde de maneira princípios e as diretrizes do SUS. transversal, como, por exemplo, a PNAB e a Política Nacional de Humanização Neste sentido, a PNAISH afirma princí- (PNH), para que cada segmento, gestor pios consonantes aos do SUS relacio- ou executor, seja corresponsável pela nados, por exemplo, à “humanização, correta implementação das ações, em qualidade de vida e promoção da inte- benefício da população a ser assistida gralidade do cuidado na população mas- (BRASIL, 2009). culina promovendo o reconhecimento e respeito à ética e aos direitos do homem, 2.2.2 Princípios da PNAISH obedecendo às suas peculiaridades so- cioculturais” (BRASIL, 2009). No Brasil, desde a promulgação da Cons- tituição de 1988, a saúde passou a ser E, para que seja possível cumprir esses reconhecida como um dever do Estado princípios, oito elementos foram listados e um direito social básico de todos os a fim de serem considerados. Conheça- cidadãos, incluindo nesta lógica, obvia- -os a seguir. mente, a saúde do homem que, tal como90 

Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem 1. Acesso da população masculina aos serviços de saúde hierarquizados nos diferentes níveis de atenção e organizados em rede, possibilitando melhoria do grau de resolutividade dos problemas; 2. Articular-se com as diversas áreas do governo com o setor privado e a sociedade, compondo redes de compromisso e corresponsabilidade quanto à saúde e a qualidade de vida da população masculina; 3. Informações e orientação à população masculina, aos familiares e a comunidade sobre a promoção de hábitos saudáveis, prevenção e tratamento dos agravos e das enfermidades do homem; 4. Captação precoce da população masculina nas atividades de prevenção primária relativa às doenças cardiovasculares e cânceres, entre outros agravos recorrentes; 5. Capacitação técnica dos profissionais de saúde para o atendimento do homem; 6. Disponibilidade de insumos, equipamentos e materiais educativos; 7. Estabelecimento de mecanismos de monitoramento e avaliação continuada dos serviços e do desempenho dos profissionais de saúde, com participação dos usuários; 8. Elaboração e análise dos indicadores que permitam aos gestores monitorar as ações e serviços (BRASIL, 2009, p. 48).2.2.3 ObjetivosA PNAISH traz como objetivo principal: facilitar e ampliar o acesso com socioculturais, sob a perspectiva de qualidade da população masculina gênero, contribuindo de modo efeti- às ações e aos serviços de assis- vo para a redução da morbidade, da tência integral à saúde da Rede SUS, mortalidade e a melhoria das condi- mediante a atuação nos aspectos ções de saúde (BRASIL, 2009, p. 53).  91

UN2 Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH) Figura 4 - Humanização na atenção à saúde do dos princípios que regem o Sis- homem. tema Único de Saúde” (BRASIL, 2009, p. 53). Os subitens deste objetivo específico (a) preocupam-se em garantir o acesso e a qualidade da atenção na perspectiva da integralidade e em qualificar os profissio- nais, bem como promover ações integra- das com outras áreas governamentais.  b) “Estimular a implantação e implementação da assistência Fonte: Fotolia em saúde sexual e reprodutiva, no âmbito da atenção integral à saúde” (BRASIL, 2009, p. 53). Você acabou de conhecer o objetivo Os subitens do objetivo específico (b) principal da PNAISH. Agora, conheça destinado à saúde sexual e reprodutiva os objetivos específicos. Observe que abordam, além de metas mais tradicio- esses se dividem em três grandes gru- nais relativas ao planejamento repro- pos e trabalham de maneira a garantir dutivo masculino, a prevenção às IST/ a integralidade da atenção por meio da AIDS, a atenção às disfunções sexuais perspectiva de linhas de cuidado, abran- masculinas e também a importante mis- gendo os diferentes níveis de atenção são de desenvolver estratégias voltadas em saúde (SCHWARZ et al. 2012). para a atenção à saúde e a promoção da equidade em grupos sociais como popu- Ademais, cada objetivo específico será lações indígenas, negras, quilombolas, aqui apresentado de forma reduzida jus- gays, bissexuais, travestis, transexuais, tamente por possuir uma lista considerá- trabalhadores rurais, portadores de defi- vel de subitens que orientam e estipulam ciência, homens em situação de risco e metas a serem alcançadas. Acompanhe! privados de liberdade, entre outros  a) “Organizar, implantar, qualifi-  c) “Ampliar, através da educa- car e humanizar, em todo terri- ção, o acesso dos homens às tório brasileiro, a atenção inte- informações sobre as medidas gral a saúde do homem, dentro92 

Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem preventivas contra os agravos e 2.2.4 Eixos centrais e diretrizes da enfermidades que os atingem” PNAISH (BRASIL, 2009, p.54). Em uma política de saúde, as diretrizesOs subitens do objetivo específico (c) funcionam como orientações e/ou guiastêm o intuito de promover a parceria que devem reger a elaboração dos pla-com os movimentos sociais e populares nos, programas, projetos e atividades.e demais áreas do governo, a fim de so-mar esforços e recursos para estimular Neste contexto, a construção das diretri-o autocuidado na população masculina, zes da PNAISH, norteadas pela humani-bem como incluir os enfoques étnico-ra- zação e qualidade da assistência, foramcial, de gênero e orientação sexual nas elaboradas considerando os quatros ele-ações educativas. mentos a seguir. O primeiro deles pode ser compreendido por dois ângulos. Acompanhe no quadro 2.Quadro 2 - Elementos para construção da PNAISH.Integralidade A busca por assegurar acesso nos diferentes níveis de saúde, sendo organizado pela dinâmica de referência e contrarreferência. A compreensão do indivíduo como um todo, nas suas dimensões biológica, cul- tural e social.Factibilidade A disponibilização de recursos, tecnologia, insumos e estrutura para que seja possível a implantação das ações planejadas.Coerência A coerência das diretrizes propostas com as demais politicas de saúde e os princípios do SUS.Viabilidade A implementação da política está relacionada aos três níveis de gestão, ao con- trole social, a quem se condiciona o comprometimento e a possibilidade da exe- cução das diretrizes.Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009.  93

UN2 Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH) Considerando estes elementos, as dire- mas de informação, do monitoramento trizes foram construídas destacando-se das ações e dos processos de avaliação, um conjunto de ações com foco em pro- com o propósito de qualificar o processo moção, prevenção, assistência e recupe- de tomadas de decisão (MOURA; LIMA; ração, nos diferentes níveis de atenção URDANETA, 2012). à saúde, priorizando a atenção básica e a integração das ações governamentais O PAN serviu de referência para a elabo- com as da sociedade civil organizada ração de Projeto-Piloto de 26 municípios (SCHWARZ et al., 2012). e Distrito Federal selecionados pelo MS. Assim, foram elaborados 27 planos-pilo-  Para saber mais, e conhecer as tos. Até o final de 2011, 132 municípios diretrizes da PNAISH na ínte- em todo país haviam pactuado com a gra, acesse o link: <http://por- Coordenação Nacional de Saúde do Ho- talsaude.saude.gov.br/images/ mem (CNSH) a implantação da PNAISH pdf/2014/maio/21/CNSH-DOC-P- por meio do repasse de recursos finan- NAISH---Principios-e-Diretrizes. ceiros estabelecido por normativas do pdf>. MS (GOMES, 2013). 2.3 O desafio de promover No que tange ao quesito avaliação na um novo olhar na atenção PNAISH, esta tem como finalidade verifi- à saúde do homem car sua efetividade por meio do cumpri- mento dos princípios e das diretrizes da A PNAISH foi lançada em 2009, junta- política. Em outras palavras, significa ve- mente com o seu instrumento norteador rificar o seu resultado sobre a saúde dos para a construção de ações e estraté- indivíduos e, consequentemente, sobre a gias voltadas para a saúde do homem: qualidade de vida da população masculi- o Plano de Ação Nacional (PAN), triênio na, sendo o principal item de medida uti- 2009-2011. lizado até 2011, os indicadores do Pacto pela Vida (Brasil, 2009). O PAN, elaborado também de forma par- ticipativa como a política, foi essencial Desta forma, para que possamos com- no processo inicial de implementação preender como a PNAISH chega aos da política ao disponibilizar uma Matriz serviços da AB no SUS e quais são os de Planejamento que destacava a im- desafios de promover as mudanças ne- portância do aperfeiçoamento dos siste- cessárias, selecionamos dois artigos94 

Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homemque fazem parte de dois estudos maio- crorregião do país, que se constituíramres intitulados: Avaliação das Ações em Projetos-Piloto para implantação dainiciais da Implantação da Política Na- política em questão. São estes: Goiâniacional de Atenção Integral à Saúde do (GO), Joinville (SC), Petrolina (PE), RioHomem (GOMES, 2011) e Fortaleci- Branco (AC) e Rio de Janeiro (RJ).mento da PNAISH: compromisso versusação na Atenção Básica (GOMES, 2013), Acompanhe a seguir mais informaçõesrealizados entre 2010 e 2012. sobre os estudos e seus resultados.Para coleta de dados, foram seleciona-das cinco localidades, uma em cada ma-Título: Uso de indicadores para o monito- Título: O percurso da Política Nacional deramento das ações de promoção e aten- Atenção Integral à Saúde do Homem, des-ção da Política Nacional de Atenção Inte- de a sua formulação até sua implementa-gral à Saúde do Homem. ção nos serviços públicos locais de aten- ção à saúde.Objetivo: Descrever as estratégias e limi-tações, referentes a dois eixos que com- Objetivo: compreender como a PNAISHpõem a PNAISH: promoção da saúde e chega aos serviços da Atenção Básica aimplantação e expansão do sistema de partir do ponto de vista dos seus profis-atenção à saúde do homem. sionais.Método: Estudo de caso múltiplo. Método: Pesquisa etnográfica.Instrumento: Questionário autoaplicável. Instrumento: Entrevista.Sujeitos: Gestores responsáveis pela im- Sujeitos: 27 gestores e profissionais deplantação da política ou técnicos respon- saúde, que trabalhavam em 11 serviçossáveis pelas atividades de monitoramento de saúde, sendo 8 de Atenção Básica e 3das ações. de Assistência Especializada à Saúde.(MOURA; LIMA; URDANETA, 2012) (LEAL; FIGUEIREDO; NOGUEIRA-DA- SILVA, 2012)Acesse o estudo completo aqui: Acesse o estudo completo aqui:<http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-81232012001000009 <http://www.scielo.br/scielo.php?&script=sci_arttext> script=sci_arttext&pid=S1413-8123 2012001000010>  95

UN2 Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH) 2.3.1 A implantação da PNAISH pela pera maior dedicação e amplia tanto a ótica dos profissionais responsabilidade quanto a carga de tra- balho dos profissionais, porém quando Como requisito fundamental para a im- estes apresentam a iniciativa de promo- plementação da política, constatou-se a ver ações concretas nos serviços rece- necessidade da formação de uma equi- bem pouco apoio material e financeiro, pe ou um responsável pela nova área, contando apenas geralmente com a boa a da Saúde do Homem, haja vista que vontade dos colegas ou com recursos a alta rotatividade dos profissionais no próprios (LEAL; FIGUEIREDO; NOGUEI- cargo de gestão foi apontada como um RA-DA-SILVA, 2012). desafio a ser superado. 2.3.2 Fortalecimento da atenção Outro fator importante verificado foi a básica e implantação e grande diferença em termos do conheci- expansão do sistema de mento das diretrizes contidas na PNAISH atenção à saúde do homem por parte dos gerentes e dos profissio- nais da assistência. Observou-se a falta A porcentagem dos serviços de atenção de familiaridade da maioria dos entrevis- primária que incorporaram as diretrizes tados com a política que, quando ques- de atenção da PNAISH na lógica da AB tionados, elencaram como possíveis variou de 18,8% em Rio Branco, 30,6% motivos: a falta de capacitações especí- em Goiânia e 100,0% em Joinville. Em- ficas, a pouca divulgação da política en- bora tenham sido instruídas a utilizar as tre profissionais de saúde, a ausência de diretrizes, Petrolina e Rio de Janeiro não materiais didáticos impressos, etc. tinham informação sobre este dado. Uma informação relevante a ser destacada Já na narrativa de profissionais que co- consiste na queixa da ausência de diretri- nheciam a PNAISH, foi enfatizado que zes de atenção especificamente elabora- a política preconiza a atenção à saúde das para a saúde do homem pela PNAISH do homem sem criar os mecanismos (MOURA; LIMA; URDANETA, 2012). necessários para efetuá-la na prática (LEAL; FIGUEIREDO; NOGUEIRA-DA- Com relação ao monitoramento das ações -SILVA, 2012). referentes à implantação e expansão do sistema, o desafio inicial foi o de realizar Os profissionais relataram receber pou- a avaliação, pois nenhuma localidade sou- co apoio, esclarecendo que a gestão ao be precisar as informações necessárias buscar implementar uma política, es- para a construção dos indicadores.96 

Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do HomemFigura 5 - Informações para construção de integração entre os sistemas de infor-indicadores de saúde do homem. mação e de técnicos responsáveis para análise sistemática dos dados (MOURA; LIMA; URDANETA, 2012). Embora o es- tudo de Leal, Figueiredo e Nogueira-da- -Silva (2012) não analisasse os indicado- res descritos na política, a ausência de dados sobre o número de homens que realizaram consultas e exames também foi elencada como fator de dificuldade, revelando a necessidade de aprimora- mento dos sistemas de informação nos três níveis de atenção.Fonte: Fotolia Conforme já ressaltado, em concordân- cia com a política, na atenção à saúde doHouve, por exemplo, grande dificuldade homem devemos priorizar a AB. Contudo,em calcular: a porcentagem de homens ao analisarmos os resultados dos estu-entre 20 e 59 anos de idade atendidos dos, evidencia-se que a AB emerge maisnos serviços de saúde, nos anos de 2009 como um cenário ideal do que como ume 2010; a proporção de homens de 40 a espaço onde efetivamente foram desen-59 anos atendidos, no mínimo uma vez volvidas as ações preconizadas pelaao ano, nas unidades básicas de saúde; política. Para muitos profissionais, umaa proporção de homens atendidos no nova política ainda significa atividadessegundo nível em relação aos homens extras no seu cotidiano. que já se encon-encaminhados; os números de diversos tra muitas vezes sobrecarregado, masprocedimentos urológicos. este cenário precisa e já está mudando.Os maiores problemas identificados fo- Outro ponto crucial a ser trabalhado - eram o uso de numeradores e denomina- que é uma das principais razões destedores errôneos para calcular os indica- curso em Saúde do Homem - diz respeitodores, a ausência de informações e de ao investimento na qualificação dos pro-fontes confiáveis utilizadas, a falta de fissionais que demonstraram, na maio- ria das vezes, não conhecer a PNAISH, relatando sentimento de despreparo para trabalhar e discutir, por exemplo,  97

UN2 Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH) questões básicas do enfoque de gênero enquanto determinante social de saúde neste contexto.  Você concorda que estes desafios expostos são os mesmos enfrenta- dos para implementação da PNAISH? Caso não concorde com esta interro- gação, quais as diferenças? 2.4 Recomendação de Leitura Complementar Para conhecer mais sobre as con- dições em que a PNAISH emerge, e também a produção social de mas- culinidades na história da saúde bra- sileira acesse:  SANTOS, H. B. Um homem para chamar de seu: uma perspectiva genealógica da emergência da Po- lítica Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem. Porto Alegre: Dissertação de mestrado do pro- grama de Pós Graduação de Psi- cologia Social e Institucional da UFRGS. Disponível em: <https:// www.lume.ufrgs.br/bitstream/hand- le/10183/80072/000901994.pdf?- sequence=1>98 

UN3Estratégias de atuaçãoda atenção básica paraa efetivação da PNAISH