Реальная энцоклопедія

Таблиц* VI. Рсальи. Эиц. иракг. мел. Т. 1. К» ешь* Амилоидное перерожден!е. Рис. 55. Амилоидная печень. Рис. 56. Амилоидъ почечных* клубочков*. Рис. 57. Амилоидное о т л о ж с т с Рис. 58. Амилоидное отложенк въ окружности печеночного бугорка. въ эндогелюм* плевры. Ичданic журнд.|а .Практическая Мединина*. СПС.

АМИЛОИДНОЕ ПЕРЕРОЖДКН1К. 345 характеру тоже существуетъ во многомъ сходство, такт» какъ амилоидное вещество, подобно многимъ палиновымъ веществамъ, обладаетъ значитель* ною стойкостью по отношен iio къ кислотамъ и щелочамъ, гщешю и дей­ ствие пшцеварительныхъ ферментовъ. Характерное отлич1е и вместе съ темъ характерная х и м и ч е с к а я р е а к ш я амилоиднаго вещества заключается въ томъ, что при прибавлены воднаго раствора юда или юда съ юдистымь ка.немъ оно принимаетъ буро-красную окраску, напоминающую цветъ ста- раго краснаго дерева, которая затемъ при прибавлены серной кислоты пе­ реходить въ синюю или сине-фюлстовую; подобное же изм енетс окраски происходить въ амилоидно-перерожденныхъ органахь при действш юда и хлористаго цинка или юда и хлористаго калымя; иногда сине-зеленое окра- шивашс появляется и при одномъ прибавлены юда. Въ последнее время были открыты особенно чувствительные реактивы на амилоидъ въ виде некоторыхъ анилиновыхъ красокъ. Такъ, J t i r g e n s применялъ юдъ-вюлетъ, Corni 1— юдъ-метиланилинь; подобное же красящее вещество содержать и рекомендуемый Н e s c Ы’емъ чернила Leonar di . We i g e r t указалъ на геншанъ- вюлетъ, какт» на хорошЫ реактивъ на амилоидъ. Все эти красящая вещества имеютъ общее свойство окрашивать амилоидъ вь р у б и н о в о - к р а с н ы й цветъ, въ то время какъ нс амилоидным части ткани принимаютъ сине- фюлетовую окраску, которая, безъ нарушешя амилоидной реакцЫ. можетъ быть уничтожена промывашемъ въ подкисленной (уксусною, соляною кисло­ той) воде. C u r s c h m a n n пользовался для окрашивашя амилоида м е т и л о ­ вой зеленью, S t i l l i ng — ю д о в о й з ел е н ь ю , K a n t o r ow i c z — Т10ниномъ, Bavidsohn, Li t t e n и др. — к р е з и л ъ - н « о л е т о м ъ . Ни реакшя съ юдомъ, ни метахроматическая реакшя съ анилиновыми красками не являются абсо­ лютно характерными для амилоида, такъ какъ и друпя вещества даютъ ихъ, напр. гликогенъ и холестсаринъ реакщю съ юдомъ, а слизь и зернышки тучныхъ клЬтокъ метахроматическую реакщю съ анилиновыми красками. Лишь въ связи съ морфологическими, оптическими и химическими свойствами названный реакцЫ имеютъ характерное значеше. Насколько реакцin съ юдомъ и метилъ-вюлетомъ совпадаютъ или дополняютъ другъ Друга, будетъ разобрано ниже. Что касается х и м и ч е с к а г о с о с т а в а а м и л о и д а , то прежняя воззрЬ- шя. по которымъ это вещество приравнивалось, съ одной стороны, къ холсстеарину (Meckel), съ другой— къ углеволамъ (животная клетчатка Virehow’a), уже опровергнуты химическими изеледовашями Kekule, С. S chm idt’a, Р у д н е в а и Kiihne; въ настоящее время твердо установлено, что амилоидное вещество есть азотистое тело, которое по своему етрое- нпо сходно съ белками (альбуминоидами) и, по изеледоватямъ Кр а в к о в а , содержитъ 49% углерода, 7 % водорода, 14% азота и 2,8\"/» серы. Въ 1894 г. Oddi, а затемъ въ 1898 г. К р а н к о в ъ показали, что амилоидно перерожденный части содержать х о н д р о и т и н ъ - с е р н у ю к и с л о т у , кото­ рая до гЬхъ поръ была находима лишь въ хряще, а К р а в ко в ъ доказалъ, что хондроитинъ-серная кислота заключается въ белковидныхъ амилоидныхъ телахъ въ виде прочнаго, вероятно, эфиро-подобнаго соединешя; метилъ- в1олетоиая реакшя амилоида, по всей вероятности, зависитъ отъ присут- CTBia хондроитинъ-серной кислоты, тогда какъ реакщя съ юдомъ и серною кислотою нс имеетъ къ ней никакого отношешя. Точно также существовав­ шее до тЬхъ поръ поняТ1е объ амилоиде, какъ о совершенно своеобраз-

346 АМИЛОИДНОЕ ПЕРЕРОЖДЕНИЕ ном!» веществе, появляющемся въ организме лишь мри патологнческихъ услшияхъ, было поколеблено наследован inми К р авк о ва, который нашелъ въ нормальной аорте, въ ligamentum nuchae, въ селезенке и въ слизистой обо­ лочке желудка содержащее хондроитинъ-серную кислоту белковое тело, по своему составу лишь незначительно отличающееся отъ патологическаго ами- лоиднаго вещества (50,5% углерода, 7,2\" « водорода, 13,8\"'» азота, 2,5% серы). Но что полнаго соответств!Я никоимъ образомъ не существуетъ, это установлено изеледовашями С. N e u b e rg ’a. Современная хим1я белковыхъ веществъ показала именно, что, несмотря на одинаковый процентный со­ ставь, белки мосуть быть весьма различны по своему внутреннему строежю, а всл4»дств1е этого и по своему физюлогическому значешю, и что это осно­ вано на различномъ распределенin группъ, который принимаютъ участие въ строенж б-Ьлковой частицы и изъ которыхъ имеютъ значешс главнымъ обра­ зомъ 3 группы: ам м 1ака, м о н о а м и н о в ы х ъ и д 1 а ми н о в ых ъ кнелотъ. Поэтому различаютъ, смотря по прсобладашю более кислыхъ моноаминовыхъ или болЪе основныхъ д1амино»ыхъ кислотъ, кис лые и о с н о в н ые белки. Neuber g иутемъ определешя, съ одной стороны, амм1ака и аминовыхъ кис­ лотъ, а съ другой содержащихся въ амилоиде сернистыхъ соединены, до- казалъ, что амилоиды различиыхъ органовъ и различнаго происхождешя суть вещества н е о д и н а к о в ы я ; такъ, амилоидъ аорты богаче всего моноамино- выми кислотами а амилоидъ селезенки д1аминовыми кислотами; амилоидъ печени содержитъ мало неокислснной серы, а амилоидъ селезенки вовсе ея не содержитъ, между тЬмъ какъ амилоидъ изъ нормальной аорты очень 6Ь- денъ серою сульфатовъ, но зато богатъ неокисленною серою. Амилоиды принадлежать поэтому къ основнымъ белковымъ гЬламъ, къ которымъ отно­ сятся и гистоны (напр. основное белковое тело вилочковой железы). Уже изеледовашями Mo d r z e j e ws k i ’aro было доказано, что тирозинъ и лейцинъ, которые особенно образуются также при разложенш клеточная белка, суть продукты распада; дальнейшее сходство съ разложешемъ гистоновъ явствуетъ изъ работъ N e u b e r g ’a, который локазалъ кроме того, что при гидролити­ ческом!» распаде амилоида происходят!» еще гликолъ, глютаминовая кислота, аргининъ и лизин!,, почти въ такихъ же ко.чичествахъ, какъ и при расщепле­ ны гистона вилочковой железы (gl. thymus). Что касается отношешя амилоида къ растворяющим!, белою, ферментамъ. въ особенности къ пепсину и трип­ сину, а также къ внутриклеточнымъ энзимамъ, то, въ противоположность прежнимъ даннымъ, удалось установить, что онъ растворяется вполне, хотя и значительно медленнее обыкновенная белка. По частоте, съ какою оно встречается, амилоидное перерождеше при­ надлежим, къ важнейшимъ перерождешямъ тканей. Можно различать: 1) (ви­ димо) и д я п а т и ч е с к и наступакмшй м е с т н ы й амилоидъ и 2) вторичный, большею частью распространенный, и лишь въ виде исключешя ограничен­ ный однимъ органомъ, амилоидъ. При вторичномъ отложенш амилоида, ко­ торое всегда главнымъ образомъ и возбуждало интересъ, прежде всего обращаюгь на себя внимаше, въ качестве этюлогическихъ моментовь, хро- ничеапе нагноительные и язвенные процессы, а также продолжительный по­ тери белка. По частоте туп» играютъ главную роль хроническая бугорчатка легкихъ и кишечника и местная бугорчатка въ форме такъ назыв. золо- тушныхъ воспалены, а именно такихъ, который локализуются въ костной

АМИЛОИДНОЕ ПЕРЕРОЖДЕНИЕ 347 систем^ (хроничесюя нагноешя суставонъ, костоеда); далЪе, слЪдуютъ всн- каго рода хроничесшя нагноешя, среди которыхъ въ особенности нужно упомянуть о хроническомъ гнойномъ остсоанэлитЪ и перелойныхъ нагное- н1яхъ; загЬмъ заслуживаетъ еще внимашя въ этюлогическомъ отношенin особенно конституциональный сифилисъ. Изъязвнвцпяся карциномы, хрониче­ ски язвы различнаго происхожденЫ (наир, старый варикозныя язвы голени) и травматически нагноетя также нерЪдко ведутъ къ амилоидному перерож- дею’ю, и, наконецъ, оно развивается иногда всл'Ьдстш'е артрита, нефрита, noerfe тяжелой маларжной инфекцш или послЪ истощающихъ поносовъ, въ видЬ посл'Ьдовательныхъ осложнешй брюшного тифа или дизентерш, при лейкемш и псевдолейкемш, послФ. тяжелаго рахита, при неизъязвившихся карциномахъ, саркомахъ, гипернефромахъ, гмэломахъ и, наконецъ, при ток- сическихъ процессахъ. Въ отдНльныхъ случаях!., встречающихся особенно въ д-Ьтскомъ возрасте, наблюдалось разлитое амилоидное перерождеше одною или нЬсколькихъ органовъ, безъ того чтобы можно было обнару­ жить какой-нибудь изъ приведенных!, этюлогическихъ моментовъ. Свойство только что перечисленных!, первнчиыхъ заболЪвашй, предрасполагающихъ къ амилоидному перерождение, уже заранее указываетъ, что его чаще всего можно ожидать у молодыхъ # субъектовъ въ возрасте отъ 10 —30 летъ. Однако оно было констатировано и у новорожденных\"!, вскоре после рож- дежя (при зтомъ играетъ роль особенно наследственный сифилисъ), а, съ другой стороны, также въ очень преклонномъ возрасте. Вторичное амилоидное перерождеше чаще всего наблюдается одновре­ менно въ несколькихъ органахъ, преимущественно въ с е л е з е н к е , печени, почкахъ, надпочечникахъ, э н д о к а р д ю , слизистой о б о л о чк е желудка и к и ш е к ъ , а также въ с а л ь н и к Ь и л и м ф а т и ч е с к и х ъ ж е л е з а х ъ ; на- противъ, въ большей части другихъ органовъ и тканей амилоидное пере­ рождеше лишь редко достигает!, такой степени, что оно вызываете уже макроскопически заметны я измЬнешя, хотя при распространенномъ амилоиде врядъ ли найдется хоть одинъ органъ, въ которомъ микроскопически не обнаруживались бы амилоидныя измЪнешя сосудовъ. Это въ особенности относится къ intima больш ихъ сосудовъ. къ слизистымъ оболочкамъ дыха- тельныхъ путей, верхняго отдела пищеварительнаго тракта и мочеполовыхъ органовъ и, наконец!., к ъ щитовидной железе, легочной гкани, яичникамъ н яичкамъ, а также къ сердечной мышце и слюннымъ железамъ; впрочемъ именно въ двухъ последнихъ органахъ отложеше амилоида (заметное лишь микроскопически) наблюдается очень часто. Относительно этюлогическихъ моментовъ для отложешя амилоида можно привести слЬдуюиия данный. С. Hoffm ann собралъ 80 случаев* амилонднаго перерождена, ncrptraBiuiece за 3 года въ Берлинском* патологическом* институт!, прнчемъ оказалось, что 54 случая необходимо было отнести насчет* легочной чахотки (нъ 24 случаях* соединенной съ бугорчатыми язвами кишекъ); 17 случаев* приходилось на долю сифилиса; 8 случаев* присоединились къ хроническим* нагное- ||1 Я М Ъ (изъ них* въ fi были нагносшя костей и въ 2 хронически кожныя язвы); нъ 3 случаяхь оказался нефритъ безъ одновременной легочной чахотки, сифилиса или хроническаго иагиоешя; в* 2 случаях* была карцинома (въ одном* соединенная съ бугорчаткой, въ другом* съ сифили­ сом*); единичным случаи были при лимфатическом лейкемш, лиыфосарком*. золотух!, язв! же­ лудка, энтерит! и рож! H ie lm a n n на 189 случаев* амилоида нашел*, въ качеств! основной 6о- л!зни, въ 98 случаях* бугорчатку легких*, въ 2.5 — хроничеемя бугорчатый и глоЯныя пора­ жена костей в* 35 - сифилис*, въ 7 - ракь, въ 7 - маларПо, въ 4 - xpovHMCCKfrt нсфригь, в* 4 - хроническую общую бугорчатку, въ 2 - гнойный параметрит* и суставной ревматизм*; в* 4 случаях* основной болЬзни нс обнаружено. N ow ack на 70 случаев* амилоида нашел* аь

.448 АМИЛОИДНОЕ ПКРНРОЖДЕН1Е. 3 '2 случаям, хроническую бугорчпку легких*, in. 6 бугорчатый стряляи1я костей и суставов*, ,л . |5 х|ни1нчесюм забол-Ьюнбя кишем., от. 11 хронически нагноЫя различных* органов*, in, з х|)о|1ичсск1П Нсфрип., in. 2 рак*. HI. одном i. случай малар1ю и в* одном*-саркому, вь '2 случамх!. полная было найти никакой основной бол!зни. Изт> 118 случаен* моего матер|'ала вь <».*» ока:к1лис1. бугорчатка легких!, и кишечника, въ 10 бугорчатый стралажя Kociert и суставов*, in. | хроническая общая буго|>чатка, от. 17 хронически нагноены всякаго рода (въ особенности гнойный «юеоиЫип., и:нш голеней и прямой кишки; 3 раза—актиномикозных нагвосшя), въ 8 и:г|.и 1|(иннйяо1 карциномы желудка, кишскъ и матки, вь 4-- неизъязвивипяся раковый опухоли (uj. гомь числй 2 опухоли надпочечников*), въ б хроническое воспалсшс почек*, в* 2 случаях*- леЛкемичеемя и пссвлолсйксмическ1я опухали, от. 4 -дизентерМныя и друпн язвенния поражала кишечника и от. 2 случаях* третичный сифилис*. Что кзсается сравнительной частоты поражены тдЬлышх* органов*, то L ilten на 250 случаев* амилоида нашел* пораженными: селезенку—в* «К»\" „ почки От. энлокардШ от. 76\";0. слизистую оболочку кишечника вь 67®/* и печень— въ «.У1., nets* случаевь; на моем* материал! селезенка была поражена вь 97,4®.'*, надпочечники - нъ почки - от. 02* кишечник* вь 8Г > ж ел удок ъ -въ 79,5%, ВндокардЮ и соединительная ткань и1окард1я вь 73\",.н печень въ ТО®,',; почти въ 50% ВС*хъ случаев* оказались поражен­ ными мелкгя apicpiH н капилляры почти вс!хъ органов* (поджелудочной железы, слюнных* же­ ле «ь. легких*, языка, щитовидном железы и лроч.). В* 3 случаях* амилоидное псрсрождеже огра­ ничивалось почками, въ 4--селезенкой. Изолированное эабол!вашс сосудов* печени описано Э йгсром *. Heller указывает*, что везд!, гдЪ только существует* амилоидное перерождете, прежде всего и сильнее всего поражаются надпочечники, что въ общем* подтверждается и моими наблюдешями. Однако я никогда не видал* изолированна го амилоида надпочечников*, и в* этом* со мною сходится также Da vi dsohn на основанш своих* опытов*. М. Sc hmi dt обратил* вни- ман!е на учаспе глаза в * амилоидном* перерожденж: в* 1 случаях* из* 7-ми оказались отложеш амилоида вь сгЬнкахъ сосудов* въ области рЬсннчных* артеpiЙ, и притом* даже в* случаях* вовсе не особенно сильнаго общаго амилоида. Напротив*, в * роговиц! во вс!х* 7 случаях* ами­ лоидный отложены совершенно отсутствовали. И:л. отдельных* органовъ были поражены: печень— 50 раз*, селезенка 74 раза, почки -67 раз*, части кишечника 52 рам. Крон! того, амилоидное перерождете наблюдалось довольно часто в* лимфатических* железах*, жслудкк, щитовидной желез!, вь желчном* и мочевом* нузыр!. въ предстательной желез! и вь миндалинах*. Перерождешя отдЪльныхъ органовъ комбинируются между собою раз­ личным* образомъ и точно также въ отдЬльныхъ случаяхъ находятся въ раз­ личном* отношенш другь къ другу и по степени. Так*, напр. случается, что въ почкахъ имеется перерождете весьма высокой степени— это въ особен­ ности бываетъ, когда основной болезнью является хроничесюй нефрит*, — тогда как* npowic органы поражены лишь въ незначительной степени; въ другихъ случаяхъ главнымъ мЪстомъ перерождетя оказываются, напротивъ, селезенка, или печень, надпочечники, или даже кишечник*. Д л я а н а т о м и ­ ч е с к о й к а р т и н ы а м и л о и д н о - п е р е р о ж д е н н ы х ъ о р г а н о в ъ трудно дать онисашс, которое подходило бы ко всЬмъ случаямъ вообще; съ одной стороны, въ различныхъ органахъ изменен in обнаруживаются бол-fee или мен-fee ясно, а съ другой и одинъ и тотт. же орган* можетъ представлять разно­ родный картины, смотря по степени измЪнешя и но участпо отд-Ьльныхъ элементов* его ткани, которое отнюдь не бываетъ одинаково во Bcfex* слу­ чаях*, и, наконецъ, по комбинацш съ другими патологическими измЬнешями, нзъ которых* въ особенности отложенic жира (въ печени и почкахъ) наблю­ дается одновременно съ амилоиднымъ перерождешемъ. Впрочем* вообще можно сказать одно, что слабый степени из.мЪнешя ускользают* отъ бол-fee грубаго наблюдешя, почему и происходит*, что въ органахъ обычно пора­ жаемых* лишь слабо, амилоидное перерождете можетъ быть вообще открыто лишь микроскопическим* изсл-Ьдовашемъ. При бол-fee высоких* степенях* амилоиднаго изм-Ьнешя въ п а р е н х и м а т о з н ы х * органахъ, особенно въ пе­ чени, селезенюЬ и почкахъ, если они поражены равномерно, обыкновенно обращает* на себя внимате часто весьма значительное равном-Ьрное увели- 4eiiie о б ъ е м а и B t c a . Въ случаях* чрезвычайно сильнаго разлитого ами­ лоиднаго перерожден!» печени e tc * ея доходить до 4000 грм. (против* 1500— 1700 грм. нормальнаго в1>са); амилоидно - перерожденная селезенка можетъ достигать в-feca, превышающаго въ А — 5 раз* нормальный, и точно почки 'ываютъ часто очень сильно увеличены. Одновременно съ увеличежемъ

АМИЛОИДНОЕ 11ЕРЕ1ЮЖ;1ЕН1Е. ■349 объема замечается, при сохрансти въ общемъ формы органа, утолщенie острыхъ обыкновенно краевъ (напр. нижняго края печени), углублсше существующихъ вырезокъ и зазубринъ ( что особенно замечается на tnargo crenatus селезенки). К о н с и с т е н ui a перерожденныхъ такими обраяомъ органонъ делается более плотною, если только на нее не шпяетъ одновременное жировое перерождеже. При этомъ упругость ихъ незначитльна (что заслуживаем ннимашя особенно »ъ отлич1е отъ состоят й фиброзной индурацш); скорее всего коисистенщю можно назвать плотно-тестоватой, вследспие чего вдавлешя, производимый ва поверх­ ности амилоидныхъ органовъ, сглаживаются лишь медленно. Въ высокой сте­ пени амилоидные органы вообще представляюсь меньшее кровенаполнеше и имеютъ обыкновенно бледно-серую окраску, которая однако у селезенки пе­ реходить большею частью въ красноватую, а у почекь, въ которыхъ очень часто существуем одновременно жировое перерождение, и м ее м желтоватый оттенокъ. Характерна стекловидная прозрачность более тонкихъ срезовъ по- раженныхъ органовъ. Точно также въ надпочечникахъ, въ которых!, осо­ бенно поражается корковое вещество, въ лимфатических!, железахъ, въ щи­ товидной железе и въ миндалинахъ обыкновенно бросается въ глаза увели- чен1е объема, блЬдно-серая гомогенная поверхность разреза и прозрачный видъ тонкихъ отрЬзковъ, хотя въ большинстве случаевъ и въ гораздо мень­ шей степени, чемъ у ранее упомянутыхъ органовъ. При какихъ уелов1яхъ только что описанная картина амилоиднаго пере­ рожденin можетъ въ отдельных!, случаях!, видоизменяться, это ясно уже нзъ вышеизложеннаго. Особенно въ селезенке, вследсгае различнаго учасля эле- менговь ея ткани, получаются различный картины. Въ то время какъ при разлитомъ амилоидномъ иерерожленш селезенка представляетъ весьма плот­ ную равномерно бледно-красную, гомогенную поверхность разреза (такъ назыв. ветчинная с е л е з е н к а ) , въ гЬхь случаяхъ, когда амилоидное измеиеже ограничено М а л ь п и п е в ы м и тельцами, она и м е е м видъ, который подалъ поводъ къ установившемуся назвашю с а г о в а я с е л е з е н к а (также икряная селезенка). При этомъ на поверхности разреза увеличенные фолликулы резко выделяются въ виде прозрачных!, бледно-серыхъ образован!й на фоне крас­ ной пульпы, и тамъ, гд е последняя действительно совершенно свободна отъ перерождешя, селезенка часто бывает!, увеличена лишь едва заметно. Также к въ печени случается, что лишь отдельный части ея амилоидно перерож­ дены и резко отличаются отъ остальной нормальной ткани, какъ это въ особенности наблюдается при гуммозныхъ забол Ьвашяхъ, дал he, въ печени, вследств(е комбинацж с ь жировой инфильтрашей, часто получаются свое- образныя картины, причемъ напр. нериферш печеночный» долекъ окрашена въ желтоватый цветъ, между тЬмъ какъ центральный ихъ части кажутся бледно-серыми. Въ п о ч к а х ъ , где особенно поражается обыкновенно корко­ вый слой на разрезе бываютъ часто видны чередую щ ая серыя прозрачный и матовожелтыя точки и полоски, который соответствую™ амилоиднымъ и содержащимъ более жира часгямъ; иногда уже при простомъ осмотре бы­ ваем заметно что амилоидное перерождеже ограничивается М а л ь п и п е в ы м и тельцами корковаго слоя, которым въ такомъ случае выступаютъ въ виде мелкихъ серыхъ прозрачныхъ точекъ. На с л н з и с т ы х ъ о б о л о ч к а х ъ сильное амилоидное перерожденie тоже проявляется плотнымъ опухашемъ, которое выражается особенно въ более силь- номъ утолщенin складокъ и наряду съ которым!, обыкновенно бросается въ

350 АМИЛОИДНОЕ П1:РЕ1ЮЖЛЕН1К. глаза бледный стекловидный видъ; въ желудке бросается въ глаза светло- аспидная окраска перерожденныхъ складок ь. Въ кишечнике амилоидное пере- рождеше, болЪе высоюя степени котораго встречаются особенно въ толстыхъ кишкахъ, обыкновенно никогда не бываетъ равномернымъ и часто распре­ деляется въ виде полосъ или пятет»; въ тонкихъ кишкахъ ворсинки часто заметны въ виде матово-блестящих ь точекь или полосокъ. При сколько-ни­ будь значительномъ характере изменен in дело доходит ь, вследств1е механи- ческаго раздражешя кишечнымъ содержимымъ, до ложно-пленчатыхъ воспа- лешй или изъязвлешй, который начинаются съ вершины складокъ и иногда ведутъ къ образована обширныхъ извенныхъ поверхностей, на дне которыхъ еще возвыигаются остатки амилоидной слизистой оболочки. Тамъ, где эти изменешя сочетаются съ образовашемъ бугорчатыхъ язвъ, характеръ кар­ тины соответственнымь образомъ изменяется. Для получешя на с в е ж и х ъ о р г а н а х ъ а м и л о и д н о й реакц1и лучше всего пользоваться умеренно концентрированнымъ растворомъ i о да въ iOjiHCTOMi» к а л i и. При облнванж этою жидкостью амилоидным части орга- новъ принимаютъ темнобурую окраску, тогда какъ не амилоидным части представляются свЬтло-желтоватыми. Если затемъ поверхность разреза облить разведенной серной кислотой (приблизительно въ разведеши 1 : 10), то темно- буро-красныя части принимаютъ темнозеленую или черноватую, изредка темно-фюлетовую окраску, между темь какъ здоровыя части ткани окраши­ ваются въ светло-серый ц в е т ъ - разница, которая особенно ясно выступаетъ на саговой селезенке. Впрочемъ эта грубая реакщя у большей части орга- новъ получается ясно лишь при сильномъ амилоидномъ перерожденш, хотя быиаютъ и исключешя; такъ, амилоидное перерождеше на внутренней поверх­ ности большихъ артерш никогда не бываетъ заметно само по себе, но если подействовать на нес указаннымъ образомъ, то на внутренней поверхности intimae ясно ныстулаютъ черноватыя точки и полоски. Если желательно получить чистую реакщю, пригодную для м и к р о ­ с к о п и ч е с к о г о и з е л е д о в а ш я , то кладутъ тонкие срезы органовъ на 3— 10 минуть въ сильно разведенный растворъ юда въ юдистомъ калш (цвета» его долженъ быть свЬтло-желтоватымъ), промываютъ водою и разематри- ваютъ въ воде или глицерине; бурое окрашиваше выступаетъ особенно хо­ рошо, если къ раствору юда въ юдистомъ калш прибавить 25\";„-наго рас­ твора глицерина. Реакщя съ юдомъ и сЬрною кислотою производится та- кимъ образомъ, что обработанный юдомъ еркзъ нереносятъ въ 1Л,'0 растворъ сНрной кислоты, или кладутъ предварительно обработанный растворомъ юда и юдистаго кал1я среза» вь глицеринъ, накрываютъ покровнымъ стеклыш- комъ и у края последняго пускаютъ часть капли концетрированной серной кислоты. При такой обработке разведенный растворъ юда даетъ красивое буро-красное окрашиваше амилоидныхъ частей, которое полъ вл1ишемъ серной кислоты, переходить въ чисто-синее. Большею частью требуется до­ вольно продолжительное время для получешя синей окраски, которая часто наступает!» лишь черезъ 24 часа, но зато она обыкновенно сохраняется не­ сколько недель (при описанномъ способе следуетъ препятствовать испарешю серной кислоты, накрывая чемъ-нибудь препарагъ). Если для этой реакцш употреблять концентрированные растворы, то получаются нечистые цвета; »ю и при прим-Ьисти сильно разведенныхъ растворовъ всегда получается фюлетовый или грязно-зеленоватый, иногда даже почти черноватый оттенокъ.

АМИЛОИДНОЕ ПЕРЕРОЖДЕН!!-. 351 Во всякомъ случай этимъ объясняется заявлеже нЪкоторыхъ авторовъ, что они никогда не получали действительно чисто синей окраски, а лишь грязно­ зеленоватый оттЪнокъ. Упомянутая выше реакщя на амилоидъ, открытая почти одновременно СогпП’емъ, H e sc h l’eMb и J u r g c - n s ’O M b и основанная на окрашнванш амилоидныхъ частей въ красный цвЪтъ ме т и л ъ - а н н л и н о мъ , применима лишь для ми кр ос кои и чес к их ъ ср+>зовъ. Если задача сводится только къ констатировашю амилоида въ свЪжихъ срЪзахъ, приготовленныхъ изъ замороженныхъ или оплотнснныхъ въ спиргЬ кусочковь органовъ, то доста­ точно медленно провести ср+.зы (полежавпл'е предварительно 5 минутъ въ дестиллированной водй), захиаченние пиицстомъ, 5 6 разъ черезъ2% рас­ то р г генщанъ-вюлета; затЪ.мъ ихь переносить въ часовое стекло съ под­ кисленной водой (5 10 капель уксусной кислоты на стекло воды) и про- мываютъ въ водй, послЬ чего препаратъ можно прямо разсматривать въ дестиллированной водЪ. Красный цвЪтъ амилоида, составляющж контрастъ съ синимъ окрашивашемъ ядеръ, держится долго, если заключить срЪзы въ левулезу ( Wei gert ) или въ уксуснокислый калж и обвести края лакомъ. Наилучпля и наиболее отчетливый цв+.тныя реакцш, пригодный и для са- мыхъ тонкихъ гистологическнхъ изс.тйдоважй, получаются въ общемъ на срЬзахъ, приготопленпыхъ помощью замораживающаго микротома изъ объ- екговъ, оплотненныхъ короткое время въ формалин^ или, еще лучше, въ алкоголй (и затЪмъ промытыхъ водою); формалиновые срЪзы имйютъ то преимущество, что на нихъ можно соединить окраску амилоида и жира, а при случай, и реакшю на желйзо. Бол+.е продолжительное оплотнйше въ формалинй, а также заключеже въ целлоидинъ или параффинъ, часто вре- дитъ интенсивности вейхъ амилоидныхъ реакщй, хотя иногда все-таки по­ лучаются еще очень xopouiie препараты. Для р-Ьшеш'я вопроса о локализацш амилоида целесообразна также окраска тюниномъ, крезилъ-вюлетомъ *), толуидиновои синькой и полихромной метиленовой синькой, при иримй- ненж которыхъ ерйзы можно заключать и нъ канадсюй бальзамъ, или двойное OKpauiHBanie по Bi r c h - H i r s c h f e l d ' y , которое производится слйдую- щимъ образомь: срЪзы переносятъ изъ алкоголя въ 2\"/« растворъ бисмаркъ- браунь (растворяется прибавлешемъ 34*'/° очищеннаго алкоголя къ дестилли- рованной водЪ), гдЪ остаются въ течете 5 минуть, загЬмъ промываются а б с о л ют н ымъ а л к о г о л е м ъ , послй чего нхъ кладутъ на 10 минутъ въ д е с т ил л ирон а ин ую воду. ЗагЬмъ срЪзы окрашиваются въ течете 5 ми­ нутъ въ 2°/о водномь растворй г е н ща н ъ - в 1 о л е т а , кладутся на о минутъ въ дестиллированную воду, подкисленную уксусной кислотой, и, наконецъ, хорошо промываются въ иодЪ. При тщательномъ примйнеши этого способа получается чистая бурая окраска ядеръ и рйзкое красное окрашиваше ами- >) По чдя«лс1пю Liltcn'a, При OKpacrt кре.шл1,-вюлстомт. амнлондъ окрашивается въ не­ бесно-голубой ивЬгь а гЫнновыя осшества-въ красный ив*ть. Уже Р. Meyer (Virchows Arch.. Rd. 180) указалъ, напротив-*», на то, «гто при окряск* крезиль-вн>летомъ амилоидъ всегда принимать красный щгЬгь. Я на ыногочислснныхъ препаратахъ наблюдала, какъ-разъ обрагнос точу, что говорить bitten: вездЬ палинъ эпятел!я и соединительной ткани окрашивается нъ не­ бесно-голубой цвЪтъ (напр. коллоидъ щитовидной железы и мозгового придатка, Надиновыс почечные цилиндры), амилоидъ же, нлобороть, въ батЬе или иен*е ярко красный. Тоже такое относится н къ окрлскТ, толуидинопои синькой по Harris'y. Если бы bitten нс улоыииалъ о крс- 3H4VBi(uert наряду съ пониномъ, который действительно лаеть синюю окраску амилоида, го я лринялъ бы это за опечатку.

.452 ЛМИЛС)ИЛ1101* ПЕРЕРОЖДЕ!IIE. лоила безъ синихъ отгЬнковь. Съ помощью этого метода можно особенно хорошо па тонких», ерЪзахъ решить возбуждает ш много споровъ вопросъ о томь, принимают», ли сами клетки ynacTie въ образовали амилоида. Однако прежде, чЬмъ говорить объ этомъ вопросе подробнее, необходимо установить, въ какомъ отношеши находятся между собою различный ами­ лоидный реакщй. Въ этомъ отношеиш можно признать твердо установлен- нымъ всеми новейшими изследова»пями, что упомянутый три различным реакши (простая реакшя съ юдомъ, реакшя съ юдомъ и серной кислотой и реакшя съ анилиновыми красками) не в п о л н е с о в п а л а ю т ъ . Напротивъ, существуют!, амилоидныя вещества, дакмшя реакщю только съ анилиновыми красками, и так»я, у которыхъ получается лишь реакшя съ юдомъ и серной кислотой. Случаи, въ которыхъ оказывалась положительною лишь метилъ- анилиновая реакшя, описаны v. H a n s e m a n n oMb и др.; съ другой стороны, Da v i d s o h n ’oMb сообщены случаи, въ которыхъ, по крайней м-hp-fe въ от- д-Ьльныхъ амилоидныхъ частяхъ, давала положительный результат!» только реакшя съ юдомъ и серной кислотой. Далее, не можетъ подлежать ника­ кому сомнешю, что въ начала образовашя амилоида нреобладаетъ реакшя съ анилиновыми красками, и поэтому амилоидныя массы, реагируюиуя лишь такимъ способомъ. мо г у т ъ представлять (но не н е п р е м е н н о суть) самыя молоды я стали перерожде»пя; точно также несомненно, что реакшя съ юдомъ и серной кислотой свойственна только самымъ старымъ амилоид- нымъ отложешямъ. Особенно ясно это выступаетъ нередко при амилоиде почекъ, въ которыхъ клубочки, пораженные сильнее и раньше всего, даютъ реакщю съ юдомъ и серной кислотой, между темъ какъ позднее пора­ женный arteriolae rectae мозгового вещества и membranae propriae мочевыхъ канальцевъ даютъ лишь метилъ-вюлетовую и юдную реакщю. Въ единич- ныхъ случаяхъ мне приходилось даже видеть, что реакшя съ юдомъ и серной кислотой ограничивалась лишь частью клубочковъ, между темъ какъ другая часть ихъ и npo4ie кровеносные сосуды давали юдную реакщю, шетпЬгапа propria же мочевыхъ канальцевъ- -одну лишь метилъ-вюлетовую. Что касается атипическихъ юдныхъ реакщй (синее окрашиваше безъ при- бавлешя серной кислоты [SchusterJ, появлете кристалловъ синяго цвета на месте остающихся буро окрашенными амилоидныхъ массъ при прибавлены серной кислоты [Lindemann]), то еще точно не установлено, свойственны- ли оне также лишь резко выраженному амилоиду, хотя это и вероятно. Вообще было бы односторонне стремиться объяснять различ1я въ окраши- ваемости и микрохимическихъ свойствахъ амилоида только его различною давностью; скорее следуетъ и тутъ искать причину въ разнице химическаго состава, такь какъ мы знаемъ теперь, что амилоиды различнаго происхож- д етя обладаютъ различнымъ химическимъ строетемъ. Но, съ другой сто­ роны, на основаши приведенных!, данныхъ нельзя уже ограничиваться опре- делешемъ амилоидовъ, какъ палиновыхъ отложешй, дающихъ все три ре* акши и прежде всего реакщю съ юдомъ и серной кислотой, а слёдуеть признавать настоящим и амилоидомъ также и палиновыя отложешя, которыя, обладая всеми прочими оптическими и морфологическими свойствами ами­ лоида, даютъ и с к л ю ч и т е л ь н о метилъ-вюлетовую реакщю. Труднее ре­ шить вопросъ относительно ахрооамилоида, т. е. амилоида, который не дает;, характерны» реакщй. Впрочемъ опыты (Litton) показали, что типи­ чески peai ируюццй амнлоидъ можетъ утратить способность реакщй, и на-

АМИЛОИДНОЕ ПЕРЕРОЖДЕН!!:. 353 блюдешя изъ области человеческой патолопи также говорятъ за то. что въ далеко зашедшей стадш можетъ наступить по крайней мере ослаблеже рсакцш; однако, пока мы считаемъ именно приведенный выше реакцш диф- ференщально-д1агностическимъ критер1емъ для отлич}я отъ другихъ палино- выхъ веществъ, объ ахрооамилоиде можно бы говорить лишь при томъ условш, когда по крайней мЬре будетъ доказано, что вещества полобнаго рода обладаютъ въ общемъ одинаковымъ съ амилоидомъ химическимъ со- ставомь, т. е. суть основный белкопыя вещества, связанный съ хондроитипъ- сърною кислотою. Г и с т о л о г и ч е с к и м и иследоиашими въ общемъ установлено, что ами­ лоидное перерождсте чаще и раньше всего наступаегъ въ м е л к и х ъ арте- piaxb и к а п и л л я р а х ъ , хотя и вены не избавлены отъ него. Изменеше этихъ сосудовъ выражается подъ микроскогюмъ въ набухаиш сгенокъ и въ ихъ однородномъ матово-блестящемъ видЬ. При этомъ просветъ сосудовъ часто въ значительной степени съуженъ, хотя редко до полной непроходи­ мости. Ядра сгЬнокъ капилляровъ, а въ media мелкихъ артергё— мышечныя волокна вначале еще ясно различаются среди амилоидиыхъ массь, но съ наростажемъ последнихъ они все 6o.ite и болЬе исчезаютъ, причемъ въ протоплазме клетокъ inlimae и мышцъ часто находятся отложешя жира. Въ мелкихъ артер!яхъ главны.мъ местомъ изменешя является часто media, хотя нередко случается также, что раньше и сильнее всего поражается intima; напротивъ, adventitia редко бывастъ поражена въ значительной степени. Не следуетъ представлять себе, что отложете амилоиднаго вещества происхо- дитъ равномерно. Хотя часто на поперечныхъ срезахъ просветы мелкихъ сосудовъ представляются окруженными сгекловиднымъ кольцомъ, но на про- дольныхъ срезахъ видно, что амилоидно-перерожденныя места имеютъ ве­ ретенообразную форму. При этомъ следуетъ заметить, что нередко въ одномъ и томъ же органе сосуды различныхъ областей бынаютъ поражены въ весьма различной степени; съ другой стороны, известные отделы сосу- дистаго аппарата могутъ считаться излюбленными местами амилоиднаго из- менешя, хотя и въ этомъ отношенш H trb полной правильности. Гакъ, напр. въ почкахъ нередко бывають амилоидно перерождены исключительно сосу­ дистые клубочки Малышгкйыхъ тЬлецъ, которые нътакомъ случай очень ясно выявляются своимъ восковиднымъ блеском»., а еще болЪс при »ыи1еу»омянутыхъ реакш'яхъ; однако наряду съ со­ вершенно амилоидными клубочками встречаются обыкновенно и таЮе, которые новее не юмЬ- нсны или лишь отчасти имйюгь амнлоидныЛ хяряктеръ. Въ другихъ сдучаяхъ интерстишлльныс капилляры бывають поражены м. гораздо большей степени. чЪмъ сосудистые клубочки. Для гистолопи амилоиднаго перерождешя самымъ важнымъ явчяется волросъ о б ъ у част in к л е т о к ъ . Въ общемъ оказывается (хотя въ этомъ важномъ и съ точки з р е т я патогенеза пункте до последняго времени су- щсствуютъ значнтельпыя противореч1я между данными отдельныхъ изеледо- вателей), что съ улучшегиемъ микроскопической техники первоначально об­ щепринятое MutHie объ амилоидномъ персрождеши самой клеточной прото­ плазмы все более и более съуживалось. Удобнымъ объектомъ для изcлeдoнaнiя является а м и л о и д н а я селе­ зенка, особенно въ форме т. лазив, с а г о в о й с е л е з е н к и , въ которой пе­ рерождение касается преимущественно фоллнкуловъ. Амилоидное изменеже сгенокъ капилляровъ и стромы несомненно. На первый взглядъ въ гкхъ местахъ, где лимфатичесюя клетки фолликула лежать рядомъ съ амилоид­ ными глыбками, легко получается впечатле»йе. что лоследшя какъ-будто произошли изъ псрсрожденныхъ лимфатическихъ клетокъ. Однако на тон- Рсгльи. Энц. практ. мел.—Т. 1. 23

АМИЛОИДНОЕ ПЕРЕРОЖДЕНИЕ 354 кихъ сркзахъ прсдположеше это не подтверждается. Именно, примкнете но- вЬйшихъ способовъ изследоважя (особенно также окраска тюниномъ и кре- знль-вюлетомъ) въ общемъ выяснило, что лимфоидныя клетки фолликуловъ не являются местомь отложетя амилоида, а только вытесняются образую- шимися между ними амилоидными глыбками и, наконецъ, погибаюгь вслед- CTuie атрофж отъ сдавлешя, причемъ клеточный ядра могутъ еще долгое время сохраняться между глыбками. Въ этомъ отношенж мы можемъ присо­ единиться къ мнЪтю Eber t h' a и S e c h t e m ’a, а въ отношенж деталей можемъ сослаться на обстоятельное изложеше этого вопроса въ работе G. Wich- mann'a. Сказанное выше относится также къ локализацж амилоида вълим- ф а т и ч е с к и х ъ ж е л е з а х ь и въ с о е д и н и т е л ь н о й т кани вообще. Данный, касаюиняся амилоиднаго перерождешя г л а д к и х ъ мышечныхъ волок он ъ ( Лямбль, Neumann), тоже объясняются, вероятно, полосчатым ь р а с п р е д е л е н 1 е м ъ а ми л о и д а между мышечными клетками, выступающимъ часто съ большой правильностью въ начальной стадж перерождешя въ мы- ш е ч н о м ъ с л о е кишекъ, артерШ, з также въ другихъ мышечныхъ обо- лочкахъ. Это вытекаетъ изъ данныхъ Askanazy, которому въ одномь случай узелкового местиаго амилоида кишечной мускулатуры удалось весьма ясно показать, что амилоидныя отложешя находились лишь ме жд у мышечными волокнами. Точно также и въ надпочечникахь на более толстыхъ срезахъ можеть, благодаря столбообразному распределена амилоида между оядами клетокъ, получиться впечатл'Ьше, что амилоидныя отложетя образовались какъ-будто изъ совершенно перерожденныхъ клЬтокъ надпочечниковъ. По отношешю къ сердечной м ы ш ц е Heschl уже доказалъ, что, по­ мимо кровеносныхъ сосудовъ, местомъ отложетя амилоида является меж- волоконцевая и интерстищальная соединительная ткань, но отнюдь нс само мышечное вещество. Очень противоречивы данныя различныхъ авторовъ о состоянж печеном- н ы х ъ к л е т о к ъ . Въ то время какъ Me c ke l принималъ, что амилоидное перерождеше начинается въ печеночныхъ клеткахъ, и Ri nd f l e i s c h , Klebs, Вб t teller и др. также ставили на первый плаиъ учаспе печеночныхъ кле­ токъ, Н. Wa g n e r , J o n e s Wi l ks , а въ последнее время Heschl, Fiessen, Schi i ppe l и др. оспариваютъ амилоидное перерождеше печеночныхъ кле­ токъ. Bi r c l i - Hi r s c hf e l d, Li t t en, Wi chmann, М. В. Schmi dt , Lubarsch и мн. др., на основанж своихъ изеледованж при помощи новкйшихъ спосо­ бовъ окраски, также пришли къ убеждешю, что печеночныя клетки при сильномъ амилоиде печени атрофируются и погибаюгь вследств1е давлешя амилоиднаго вещества, накопляющегося въ стенкахъ сосудовъ или въ ихъ окружности, но сами клетки никогда не иретерпеваютъ амилоиднаго пере- рождешя (см. рис. 55 и 57, табл. VI). (На рЪдшя исключешя будегь еще указано ниже). Относительно а м и л о и д а и о ч е к ъ уже Mt t nzel доказалъ, что амилоид­ ное перерожден|'е поражаетъ стенки сосудовъ (капилляровъ клубочковъ, арте- piA и капилляровъ, преимущественно корковаго слоя), но никогда не эпител1аль- ныя клетки мочевыхъ канальцевъ. Къ такому же заклю чена пришли Cornil и Ranvi er , Е. Wi a gnc r , Schmi t z, Wi c h m a n n и др. Не выяснено пока, про­ исходить ли амилоидное перерождеше membranae propriae, или же амилоидное вещество отлагается первоначально лишь рядомъ съ нею, и уже затЬмъ только membrana propria въ концЬ-концовъ погибаетъ (см. рис. 56 табл. VI)-

АМИЛОИДНОЕ ПЕРЕРОЖДЕНИЕ 355 Не вдаваясь въ подробности относительно прочихъ органовъ, въ кото- рыхъ встречается и служилъ иредметомъ гистологическаго изеледовамн ами- лоидъ (ткань легкихъ, щитовидная железа, надпочечники, предстательная железа и яички, матка и яичники, костный мозгь, слюнныя железы), можно вообще сказать, что и тутъ нельзя съ положительностью доказать гистоло­ гически существоваше амилоиднаго перерождешя клетокъ; напротивъ, изеле- довашя при помощи усовершенствованных?» способовъ съ большою вероят­ ностью говорить за то, что амилоидное вещество образуется между клет- хами и при возростающсмъ отложен!» можетъ вести къ вытеснешю и исчезновешю клетокъ. Правда, существуют!» некоторый неосиоримыя наблю- детя, говорянря за то, что амилоидъ бываетъ и въ протоплазме клетокъ. Такъ, наир, уже Le b e r иаходилъ глыбки амилоида въ гигантскихъ клет- кахъ амилоидны.хъ опухолей; подобный же наблюдетя сделали Lubar s ch и Кг йс кт а пл . L u b a r s c h нашелъ при сильномъ амилоиде селезенки и при начинающемся амилоиде почекъ и печени въ ветвяхъ воротной вены содер- жавийе амилоидъ лейкоциты, наряду съ свободными глыбками амилоида; Kockel наблюдалъ т оже въ венахъ и каииллярахъ кишечника; К р а в к о в ъ находилъ содержания амилоидъ гигантсктя клетки при экспериментальномь амилоиде селезенки у кроликовъ. Во всехъ этихъ случаяхъ имелось дело, по всей вероятности, не съ амилоиднымъ персрождешемь клеточной прото­ плазмы, а съ поглощешемъ свободных!» глыбокъ амилоида фагоцитарною деятельностью клетокъ. Иначе, невидимому, обстоять дело въ наблюде- н1яхъ М. В. Schmi dt ' a, который нашелъ въ паренхиме почекъ и печени сильно зернистым эпител1альныя клетки, часть протоплазмы которыхъ давала амилоидную реакщю и который были большею частью изолированы. Тутъ, по всей вероятности, имелось дело съ пропитывашемъ мертвыхъ или погибающихъ клетокъ образующимся амилоиднымъ веществомь, какъ это бываетъ и при образовали амилоида въ межклеточномъ веществе. По край­ ней мере, на основаши всехъ имеющихся наблюденж, не можетъ подлежать, повидиыому, сомнен!к), что и межклеточное вещество, въ особенности во­ локна соединительной ткани, могутъ быть местомъ отложешя амилоида. Правда, Wi chmann высказалъ взглядъ, что амилоидное вещество отла­ гается только въ межуточныхъ пространствах!» и что волокна столь же мало перерождаются амилоидно, какъ и клетки. Для мышечныхъ волоконь этотъ взглядъ оказывается »ернымъ, но онъ не применимъ къ соединитель­ ной ткани, въ частности также къ ретикулярной ткани селезенки, лимфати- ческимъ железамъ, фолликуламъ слизистыхъ оболочекъ и membrana popria многихъ железъ, которые наверное сами могутъ пропитываться амилоид нымъ веществомь; соединительнотканным волокна сердечной мышцы, какъ въ последнее время снова подчеркиваетъ HObs c hma nn, также сами под­ вергаются амилоидному перерождешю. Въ ссрдечныхъ заслонкахъ и въ су­ хожильных!, нитяхъ сердца амилоидъ часто отлагается въ виде сетчатыхъ фигуръ, которым, какъ показалъ М. В. S c hmi dt , суть нс что иное, какъ наполненные амилоидомъ лимфатнчесже сосуды. На основами всехъ этихъ данныхъ мы, повидимому, вправе заключить, что а м и л о и д н о е вещ е­ ство отлагается в ъ с о к о в ы х ъ л у т я х ъ с о е д и н и т е л ь н о й ткани и на поверхности соединител ьноткаиныхъ волоконь, лропитываетъ межклеточное вещество и иногда проникаетъ въ лимфатическ»е сосуды. 23*

356 АМИЛОИДНОЕ ПЕРЕРОЖДЕН1Е. Выше мы уже отделили местное отложешс амилоида огь вторичнаго распроетраненнаго амилоиднаго пере рожден)я, что оправдывается уже гкмъ, что мЬстныя амилоидныя отложежя происходятъ при совершенно иныхъ услов1яхъ, чймъ распространенный амилоидъ. Поэтому и таюс случаи, какъ описанные К у Ь е г ’омъ, Bill rot Ь'ом ъ, Bi r c h- Hi r s c hf c l d' oMb (исключитель­ ное поражеше сосудовъ печени, амилоидъ подмышечныхъ железъ при ко- стойлЬ плечевой кости, амилоидъ брыжеечныхъ железъ при тифй), такъ же мало могутъ быть причислены къ мйстному амилоиду, какъ и нередкое ограничеше амилоидныхъ отложешй селезенкою или сифилитическими руб­ цами печени (Ziegler). М. В. S c h m i d t справедливо указываегь, что воспа­ лительно-новообразованная ткань обладаетъ особою склонностью къ воспри- ня-пю амилоида и что поэтому въ названныхъ случаихъ дйло идегъ лишь объ атипическомъ начала общаго амилоиднаго иерерождежя. При настоя- щемъ мйстномъ амилоидй мы можемъ различать три группы локализат и: 1) въ х р я щ е в о й ткани с и н х о д р о з о в ъ , к а к ъ ч а с т н о е я в л е ш е стар- ч е с к а г о р а з м я г ч е н а (Virchow, Klebs, М. В. S c hmi dt ) ; 2) въ хрони- ч е с к и - в о с п а л и т с л ь н ы х ъ о п у х о л с в и д н ы х ъ у т о л щ е 1и я х ъ с оедини­ тельной оболочки глаза, корня языка, носовой перегородки, гор­ тани, д ы х а т е л ь н а г о горла, л е г к и х ъ и м о ч е в о г о пузыря; 3) въ истинныхъ опухоляхъ, принадлежащихъ большею частью къ r p y n n t эндот е л 1омъ . Въ этихъ 3 различиыхъ группахъ способъ отложе- Н1я амилоида отнюдь не одинаковъ. Въ первой группа, по наблюдешямъ какъ Klebs' a, такъ и М. В. S c h m i d t ’a, амилоидная реакшя получается на особыхъ шаровидныхъ и глыбкообразныхъ палиновыхъ массахъ, который заложены въ основномь веществЬ хряща или прилегають къ хрящевымъ сумкамъ въ вид+» узловатыхъ вздутгё; при этомъ размножеше хрящевыхъ клй- токъ наблюдается развй только въ незначительной степени. Во второй rpynnt, большинство случаевъ которой (v. Ot t i nge n, Kyber, Sa mi s c h, Vogel, v. Hippel, Р о г о в и ч ъ , Ra h l ma n n , V o s s i u s , v. K r t i d e n e r и лр.) наблю­ далось въ конъюнктив^, дйло идетъ почти всегда о хроничсскихъ воспали- тельныхъ продуктахъ, въ области которыхъ амилоидные и Налиновые тяжи и глыбки существуютъ обыкновенно въ большомъ числй. Rente всего это бываетъ при амилоидныхъ опухоляхъ конъюнктивы, при которыхъ суще­ ствует» большею частью ясная связь съ трахомою. Въ случаяхъ локализа- щи на K o p u t я з ы к а (Ziegler, Zahn, Kr aus , М. В. S c h m i d t (2 случая], М а г t u s e e IIi, Са л т ык о в ъ ) , въ носовой п е р е г о р о д к Ь (Р. Grawi tz, Rabe), въ г о р т а н и (Ziegler, Burow, Hoope r , S c h r a n c k , v. SchrOttc-г, Manasse, Glockner, Mayer, Hiiter, Courvoisier-Kaufmann, Салты­ к о въ ), въ д ы х а т е л ь н о м ъ г о р л -fe (Gl ockner , M a n a s s e , Balser, Kraus, Gr awi t z, He r xhe i me r ) , въ л е г к и х ъ ( Luba r s c h, H e r x h e i m e r ) , въ мо- чевомъ пузырй (Соломинъ, Luksch), въ кишечникй (Askanazy) измйнежя были неодинаковы: то существовали ясные воспалительные и пролиферащонные процессы помимо амилоида (напр. въ случай Gr awi t z' a у лошади, гдЬ процессъ стоялъ очень близко къ риносклеромй), то они были мало выражены или, вйроятно, вторичнаго происхождежя, вслйдств1е стремлежи клйтокъ поглощать амилоидъ (присутсте гигантскихъ клйтокъ!), или же ихъ совершенно не было. Болйе постояннымъ, какъ указалъ М. В. S c h mi d t , является то, что эти мйстныя отложежя амилоида находятся глав- нымъ образомъ въ такихъ органахъ и на такихъ мйстахъ, которые распо­

АМИЛОИДНОЕ ПЕРЕРОЖДЕНИЕ 357 ложены по соседству съ хрящемъ или костью, тймъ болйе, что во мно- гихъ случаяхъ были находимы хрящсвыя и костныя включено! и въ самихъ амнлоидныхъ опухоляхъ. Правда, въ этомъ отношении представляютъ исключеже случаи амилоида мочевого пузыря, а также случай амилоида легкнхъ, описанный Herxhei- гпегомъ; съ другой стороны, и при амилоид*}» конъюнктивы отношеже къ хрящ)' вйкъ отнюдь не всегда ясно. Нлпротнвъ, въ гистологическомъ отно­ шено! существуетъ но всйхъ случаяхъ почти полное сходство въ томъ, что, какъ особенно показалъ М. В. S c h mi d t , отложеже амилонднаго вещества происходить въ обширныхъ размйрахъ въ л и м ф а т и ч е с к и х ъ п у т я х ъ , и что большею частью бываютъ поражены также и стйнкн сосудовъ, причемъ въ болйе крупныхъ артершхъ амилоидная инфильтрашя явно придерживается пери- васкулярныхъ лимфатических!» сосудовъ. Часто были находимы также вокругъ глыбокъ амилоида въ большомъ числй гигантская клетки, происходяпбя большею частью изъ эндотел1я лимфатическихъ сосудовъ, изредка изъ по- кровныхъ клйтокъ кровсносныхъ сосудовъ, или также изъ крупныхъ клй- тою» (блуждающихъ клйтокъ), и содержа min частью глыбкообразный, частью диффузно-растворенный амилоидъ. Въ этомъ отношежи по крайней мЪрй часть случаевъ третьей группы совпадаетъ съ случаями второй группы. Нели исключить случай 2 i e g 1e r a (амилоидъ въ раковой опухоли желудка), случай S t r a t z ’a, касаюипйся амилоидмыхъ полиповъ матки, и наблюдавппйся B a u m g a r t e n W b и В и гк ’омъ своеобразный случай метастатической амилоидной опухоли щитовидной железы, то во всйхъ ирочихъ случаяхъ амилоидныхъ отложежй въ истинныхъ опухоляхъ (опухоли шейныхъ лимфатическихъ же- лезь въ случаяхъ B i l l r o t h a и K r f l c k m a n n ’a, мягкаго неба и миндалины въ случай Ma n a s s e , легочной опухоли въ случай L c s s e r a , опухоли носа въ случай RO ger’a, опухолей околоушной железы и плевры въ случаяхъ Lubarsch'a), дйло идетъ частью о несомнйнныхъ лимфосаркомахъ и сосу- диаыхъ саркомахъ. частью о весьма близкихъ къ ннмъ саркоматозныхъ новообразоважяхъ, въ которыхъ глыбки амилоида также во многихъ слу­ чаяхъ представляли собою слйпки лимфатическихъ сосудовъ. И тутъ часто наблюдались гигантежя клйтки, включеши хрящевой и костной ткани (случаи L esser’a, B i l l r o t h a , K r f t c k m a n n a), или по крайней мйрй мйстпыя отно- шеш’я къ околокостной ткани (случай M a n a s s e и случаи L u b a r s c h а). При вссмътомъ нельзя, на мой взглядъ, согласиться съ мнйже.чъ М. В. S c h mi d t а, что эти мйстныя отложежя амилоида находятся всегда въ связи съ иро- лукшей хряща или кости и связаны съ хряще- или костеобразовательною способностью перихондральной, resp. парахондральной соединительной ткани. Впрочемъ объ этомъ будстъ сказано подробно ниже, когда мы раземотримъ вопросъ 0 способй происхождешя и этюлопи вторичнаго распространеннаго амилоида Пока замйчу только, что и въ саркоматозныхъ опухоляхъ глав- нымъ мйстомъ отложенiя амилоиднаго вещества бываютъ иног да также стКнки кровсносныхъ сосудовъ, какъ это ясно показывзетъ наир, одиньизъ моихъ случаевъ (эндoтeлioмa реберной плевры (см. табл. VI рис. 58). Рйшеюю вопроса о способй происхождешя и этюлогш вторичнаго рас­ пространеннаго амилоида значительно содййствовали важный хнмичесюя и экспериментальный изелйдовашя, произведенный за послйджя 10 лйгь. Что амилоидное вещество есть сложное тйло, это предполагалось уже прежде, но точно это было доказано лишь послй того, какъ было установлено, что

358 АМИЛОИДНОЕ ПЕРЕРОЖДЕНИЕ. существенной составной частью его является хондроитинъ-сЪрная кислота. Правда, м нете S c h m i e d e b e r g ’a, что образоваше амилоида происходить BorMcTBie переноса и накопления въ перерождающихся о р г а н а х ъ хондро- итинъ'СНрной кислоты, находящейся нормально во всякаго рода хрящахъ, не подтвердилось. Точно также попытки Oddi и Ke t t n e r ' a вызвать амилоидъ у животныхъ искусственнымъ введешемъ большихъ количествъ хондроитинъ - сЪрнокислыхъ солей окончились полною неудачею. Также мало выдерживаетъ критику и Teopia Ма к с и мо в а , построенная имъ въ осо­ бенности на основанш его экспериментальныхъ работъ относительно амило­ ида печени, а именно, что подъ вл1яжемъ бактер1альныхъ и токсическихь вредоносныхъ началъ, заносимыхъ съ кровью, клетки сами образуютъ ами­ лоидъ и отлагаютъ его въ межклеточный пространства. Наиболее вкроят- нымъ остается и по-сейчасъ многие, что дело сводится къ своего рода про­ цессу свертывашя и что составныя части амилоида доставляются какъ жид­ костями тела, такъ и его тканями. Въ самой крови никогда не находится готоваго амилоида и, следовательно, въ ней онъ не образуется, но, съ дру­ гой стороны, омываше кровяной и тканевой жидкостью играетъ важную роль при образованы амилоиднаго вещества, такъ какъ прежде всего пора­ жаются именно кровеносные сосуды и соединительнотканный части, лричемъ посл-Ьдшя никогда не заболЪваютъ самостоятельно; точно также мелюя ша­ ровидный амилоидныя гнезда въ мозговомъ веществе почекъ являютъ со­ вершенную картину экстравазата, a наросташе амилоида въ такихъ местахъ, где существовавшая ранее соединительная ткань давно уничтожена и оста­ лись только одни капилляры, невозможно понять безъ допущешя транссуда- тивнаго процесса (М. В. Schmi dt ) . Значение тканей для образоважя ами­ лоиднаго вещества явствуетъ уже изъ того факта, что амилоидныя отложения встречаются лишь въ области известныхъ тканей, особенно соединительной ткани и гладкихъ мышцъ. Что образоваше амилоиднаго вещества стоить близко къ ферментативнымъ процессамъ свертыватя, на это съ вероятностью указынаютъ уже близтя отношетя его къ палиновому веществу (см. ниже). Поэтому нельзя не согласиться съ мнкшемъ М. В. S c h m i d t a , который полагаетъ, что в ъ о б р а з о в а л и а м и л о и д а д о л ж н ы у ч а с т в о в а т ь одно­ в р е м е н н о три фактора: белковое тело, хондроитинъ-серная кислота и ферментъ. Далее вероятно, что белковая составная часть происходить изъ крови, откуда она выделяется въ тканевые промежутки. М нете P e t гone и особенно O b r z u t ’a и Browicz a, что амилоидное вещество происходить не­ посредственно изъ красныхъ кровяныхъ тЬпецъ» представляегь очень мало обоснованную гипотезу, въ пользу которой не приводится ни морфологиче- скихъ, ни экспериментальныхъ убедительныхъ фактовъ и которую Browicz напр. отстаивастъ единственно на основанш своихъ наблюденш надъ ами- лоидомъ печени. Что касается того, доставляется ли ферментъ клетками тканей, и какимъ образомъ свернупшшся, вследсгае этого, богатый белкомъ транссудатъ связываетъ хондронтннъ-серную кислоту, то относительно этого нельзя пока сказать ничего достовЬрнаго. Существеннымъ прогрессомъ въ на- шихъ знашяхъ является однако то, что намъ теперь по крайней M tpt известны до некоторой степени отдельный составныя части амилоиднаго вещества. Отношетя амилоида къ палину— или, выражаясь, быть можетъ, точнее, къ палину, названному мною „ в н е к л е т о ч н о в о з н и к а ю щ и м ъ коагуляциои- н ы м ъ п а л и и о м ъ \" -были неоднократно предметомъ обсужден in, но едино-

АМИЛОИДНОЕ 11ЕРЕР0ЖДЕ1НЕ. 359 гласнаго решешя но этому вопросу еще не достигнуто. Твердо установлен* яымъ можно считать следующее: 1) какъ при общемъ, такъ и при м'Ьстномъ аяилоидномъ перерожденш часто находятся палиновыя отложешя въ гЬхъ же отд'Ьлахъ тканей (apTepin, капилляры, тяжи соединительной ткани); 2) ria- линовыя отложешя образуются при гЬхъ же общихъ услов1яхъ, какъ и ами­ лоидным; 3) амилоидное вещество, утрачивая свою реакщю, можстъ обра­ титься въ простой палинъ, за что особенно говорить экспериментальный из- следоважя L i t t e n a и др.; 4) палинъ не составляетъ необходимой фазы хода разви^я амилоида. Это вытекаетъ въ особенности изъ многочислениыхъ опытовъ, въ которыхъ амилоидъ образовывался быстро, безъ того, чтобы наблюдались предварительный палиновыя стадш или хотя бы одновременно появлялись отложешя палина. Можетъ ли амилоидъ проделывать предвари- тельную палиновую стад1ю, это еще спорный вопросъ, хотя, по моему мие- тю, это и весьма вероятно. Если М. В. S c h m i d t полагаетъ, что, быть мо- жегь, отъ интенсивности токсическаго дЪйствш зависить, образуется ли ria- лияъ или амилоидъ (первый при более слабомъ, второй при более сильиомъ Шствш), то и при этомъ предположен1и не исключалась бы возможность превращешя палина въ амилоидъ. Отношешя именно такого рода, постоян- яыя при местиомъ амилоиде и частыя при распространеиномъ, делаютъ весьма вероятнымъ подобный выводъ, а мои экспериментальный наблюдежя, при которыхъ у собаки после 17-недЬлы1аго иагноешя, пызваннаго скипида- ромъ, были найдены въ вырезанномъ кусочке селезенки фолликулярный ар- терш съ палиново-перерожденной media, а 4 недели спустя— наряду съ палиновыми и амилоидныя артерш , значительно увеличиваютъ это верояпе, хотя, конечно, строгое доказательство могло бы быть получено лишь более многочисленными опытами иодобнаго рода. Что палинъ, образующиеся фи- зшогически, какъ иапр. пали нъ въ corpus fibrosum яичника, не иместъ от- ношежя къ амилоиду, какъ на это указалъ М. В. S c h m i d t , это не можетъ, разумеется, служить опровержешемъ. Впрочемъ Sc hmi dt придаегъ мало зна­ чим еще и другому обстоятельству, а именно сочеташю палина съ мест- нымъ амилоидомъ; онъ не считаетъ возможпымъ разематривать сообща про- исхождеже месгнаго и общаго амилоида и на ocHOBaHin одного делать вы­ воды о другомъ, потому что, по его мнешю, образоваже местнаго амилоида связано съ тканями, служащими для отложешя запасовъ хондроитинъ-сер- ной кислоты (хрящъ и эластическое вещество), и зависитъ отъ местныхъ разстройствъ въ нихъ. между гем ъ какъ обили амилоидъ есть, напротивъ, акомал1я обмена вещества, и не зависить отъ названныхъ услошй. Однако выше уже было указано, что гипотеза S c h m i d t ’a не безусловно обоснована. Уже случаи амилоида мочевого пузыря, далке амилоидныя отложешя въ ра- ковыхъ опухоляхъ желудка, въ опухоляхъ щитовидной и околоушной железъ иогутъ быть приведены противъ взгляда Sc h m i d t а, ибо въ моихъ случаяхъ амилоидныхъ цилиндромъ предположеше объ отношешяхъ къ хрящу или эласти­ ческой ткани является чисто гипотетическими Далее, и самое различ1е отнюдь не принцитальное и можно разве только согласиться съ гемъ, что амилоидъ б ается локализированнымъ потому, что въ другихъ местахъ нс имеется въ Достаточномъ количестве главной его составной части -хондроитинъ-серной кислоты. Точно такисе, напр. случай B u r c k ’a, касающжся метастати­ ческой амилоидной опухоли и случай Le s s e r ' a , въ которомъ имелось дело съ амилоидной остеохондромой легкаго съ амилоидомъ селезенки, представ-

ш АМИЛОИДНОМ 11ЕРЕРОЖДКН1Е. ляютъ известные переходы между мЬстнымъ и общимъ амилоидомъ, и я присоединяюсь поэтому къ шгЬнно Ed e n s ’a, который признаетъ между обеими формами амнлоиднаго отложенin разницу лишь въ степени его. Но исикомъ случай и для маетнаго образовали амилоида необходимо бЪл- коное т1>ло, ферментъ (которыми является, можегь быть, токсинъ) и хондро- итинъ-сЬрная кислота, причемь и тугь белковое гЬло доставляется транс- судашею изъ крови; та или другая локализащи зависитъ, можетъ быть, во многихъ случаяхъ отъ прнсутсшн хондроитинъ-сЪрной кислоты въ хряще и эластической ткани, но откуда берутся при распространенномъ амилоиде нужный количества хопдроитинъ • серной кислоты и не принимаетъ ли и въ этомъ случай участ1я эластическая ткань, это пока еще совершенно не решено. Въ общемъ является правдоподобными предположеше E d en s’a, что мутный и обибй амилоидъ отличаются между собою лишь въ томъ отно- шеши, что при посугЬднсмъ б о к о в ая составная часть амилоида есть резуль­ т а т общей ннтоксикаши, при первомъ же результатъ м-Ьстнаго забол-кватя ткани. Czerny, на основанж снонхъ опытовъ надъ образовашемт, амилоида иослЪ впрыскивлжя скипидара у собакь, иысказа.ть иредположежс о связи между образовашемъ гликогена и ами­ лоида, ибо, по его заявленио, онъ нахоЛилъ при этою. въ крови лейкоциты, которые давали сна­ чала глнкогеновую, а затЬмъ н амилоидную peanuiio. Однако ни я, ни друпс авторы нс могли этого подтвердить, да и вообще на основанж нашихъ современныхъ зняшй о химизм-i образо­ ваны амилоида необходимо отвергнуть какое-либо отиошеше его къ гликогену. Что касается э т а л о н и амнлоиднаго перерождешя, то клиничесюя и анатомичесюя данный уже давно указывали, что наиболее важную роль въ образовали амилоидныхъ отложетй играютъ г н о й н ы е и в о с п а л и т е л ь ­ ные п р о ц е с с ы и н ф е к ц 1 о н н а г о п р о и с х о ж д е н 1 я . Однако ни разви^е амилоида при хроническихъ нагноешяхъ, ни присоедннеше его вообще къ бактер1альнымъ процессамъ, не разр1>шаютъ вполне вопроса, ибо какъ при амилоидЬ, развивающемся при хроническомъ воспаленш почекъ, такъ и при амилоидномъ перерождеши, присоединяющемся къ нЪкоторымъ нераспав- шимся карциномам и, саркомамъ, къ лейкемш, псевдолейкемш, учаспе зараа- наго начала по меньшей мЬре не доказано и даже въ высокой степени не­ вероятно. Наконецъ, известно не мало случаевъ, въ которыхъ при сильно распространенномъ амилоиде вообще не удалось найти какого-либо общаго заболеважя въ качестве этюлогическаго фактора. Такъ, H j e l m a n n въ (4-хъ случаяхъ), N o w a c k (въ 2-хъ), L i t t e n (въ 3-хъ), v. H a n s e m a n n (въ 2-хъ) не могли найти никакой основной болезни и имели предъ собою, такъ сказать, „самородный' амилоидъ. Правда, изс.тЬдовашя Br owi cz’a и No wa c k ’a показали, что хроиичесюе катарры толстыхъ кишекъ съ происходящими при нихъ бродильными процессами им1>ютъ этюлогиче- ское значеше для образовали амилоида, и возможно поэтому, что нЪ- которые прежше случаи „самороднаго\" амилоида объясняются, можетъ быть, заболЪватями толстыхъ кишекъ, не обратившими на себя доста- точнаго ьмиматя. Но по отношешю къ другимъ случаямъ это неприме­ нимо, такъ какъ напр. Li t t e n и v. H a n s e m a n n въ своихъ случаяхъ под- черкиваюгь отсутств1‘е какого-либо заболеважя толстыхъ кишекъ, а предпо- ложеже !Л. В. S c h m i d t ’a, что основной инфекцюнный процессъ, поведиий къ амилоидному перерождена, напр. продолжительный тифъ, могъ протечь безеледно, является мало вероятными Съ другой стороны, эксперименталь­ ный данныя показывают!,, что амилоидное перерождеже можетъ быть вы­ звано не только различными живыми б а м и я м и , но также и бактер1аль-

АМ И ЛОИ ДНОЬ I It РКГОЖДКНШ. 361 нымн токсинами и другими ядами. После того какъ впервые Bi r c h - H i r s c h - feldy и C h a r r i n у удалось отчасти вызвать у кроликовъ амилоидное перерождеже при впрьгскиванж имъ гноя, за последжс годы был ь сообщенъ ц^лый рядъ опытовъ на животныхъ, давш ихь положительный результатъ. Такъ, первоначально A. C z e r n y получилъ амилоидное перерождеже у со- бакъ поел* длительна го нагноешя, вызваннаго скипидаромъ, загкмъ Крав- ковъ наблюдалъ амилоидное перерождеже у куръ, кроликовъ и мышей после впрыскнважя стафилококковъ. Davidsohn, повторивши! эти опыты въ бо.тЬе широкихъ размерахъ на кроликахъ, мышахъ и курахъ, первоначально полагалъ, что только стафилококки, resp. ихъ токсины, обладаюгь способ­ ностью вызывать амилоидныя изменеш я.исчиталъдаже возможнымъ применить этотъ взглядъ ко всЬмъ случаямъ человеческаго амилоида, въ виду того, что и прк язвенной бугорчатке легкихъ, кишекъ костей и суставовъ стафилококки играютъ роль, какъ причина вторичныхъ инфекций Взглядъ этотъ, совершенно не согласую щ ая съ данными относительно амилоидиаго перерождешя у чело­ века, опровергается однако уже результатами опытовъ Czerny, lubarsch’a и Nowack’a, которые получили амилоидъ у собакъ и кроликовъ путемъ впры- скивашй скипидара; зат-Ьмъ изслЪдоважями Ше п н л е в с к а г о , наблюдав- шаго амилоидъ после впрыскивашй сычужнаго фермента, опытами No- wack’a, которому удалось вызвать, особенно у куръ, амилоидъ путемъ впры­ скивашй гшющаго бульона, синегнойной палочки, обезпложенныхъ филь- тратовъ ея и проч.; наконецъ, наблюдежями Z e n o n i надъ разви^емъ ами­ лоида у лошадей, иммуиизированныхъ противъ дифтерш. Нельзя допустить, чтобы во всЬхъ этихъ случаях* имело место загрязнете стафилококками, гкмъ более, что напр. въ успЪшныхъ опытахъ N o w ack ’a неоднократно д-Ьло вообще не доходило до образован in абсцессовъ, a III е пиле век ifl въ своихъ опытахъ определенно установилъ стерильность гнойниковъ. Впро- чемъ впоследствж D a v i d s o h n отказался отъ своего взгляда, гЬмъ болbe, что ему самому удалось вызвать амилоидъ у белыхъ мышей подкожнымъ введен1емъ разводокъ гонококков!» на бульоне съ примесью асцитической жидкости. Вместе съ тем ъ онъ высказалъ взглядъ, что причиною образо­ вали айилоида являются не столько бактер!альные токсины, сколько про­ теины (действукшпе положительно-хемютактически). На основажи дальней- шихъ опытовъ надъ белыми мышами, которые ноказали, что у лишенныхъ селезенки животныхъ при известной постановке опыта никогда не разви­ вается амилоида, D a v i d s o h n иолагастъ, что селезенка необходима для образовали амилоида, причем* онъ представляетъ себе эту зависимость такимъ образо.мъ, что селезенка, въ которой при 6актер1альныхъ и токси- ческихъ процессах!» происходить усиленное разрушен1е ядеръ, доставляетъ необходимый для образоважя амилоида ферментъ. Какъ ни интересны эти опыты, однако делать на основажи ихъ каюе-нибудь обице выводы риско­ ванно. Правда, указаш е на рзспадъ ядеръ и освобождеже нуклеиновъ не лишено, подобно распаду лейкоцитарныхъ элементовъ, известнаго значенгя, ибо этимъ устанавливается до некоторой степени связующее звено между случаями амилоида, развивающегося, съ одной стороны, после нагноежй, съ другой--после простого (не бактер1альнаго) распада ядеръ (при лейкемш, м1эломахъ, алейкемическихъ лимфомахъ, не инфнцированныхъ карнииомахъ, саркомахъ, гипернефромахъ). Какъ ни значителенъ однако прогрессъ въ вопросе о происхожденш амилоида, достигнутый указанными удачными опытами, все-таки

362 АМИЛОИДНОЕ ПЕРЕРОЖДЕН!!:. остается еще нерешенным ь целый рядъ воиросовъ, и пока еще невозможно дать общаго и достаточнаго объяснен in для вс%хъ случаепъ происхождежя амилоида; точно также нельзя пока сказать, всегда ли одинаковъ путь, ко­ торыми различные этюлогичесюе факторы ведутъ къ образована амилоида (въ зависимости отъ селезенки и вследств1е распада ядеръ). Равнымъ об- разомъ пока еще совершенно невозможно распределить различный анато­ мически формы заболевания амилоидомъ по ихъ этюлогш. Если напр. Da- vi ds ol i n и др. ставить ветчинную селезенку въ связь съ сифилисомъ или указываютъ, что въ случаяхъ амилоида сифилитическаго происхождежя прежде всего поражается строма селезеночной мякоти, то это кажется мне недостаточно обоснованными, потому что я неоднократно внделъ ветчинную селезенку и амилоидъ стромы безъ сифилиса. Такъ какъ более сильныя степени амилондна го перерождешя необхо­ димо должны нести къ значительному разстройству кровообращешя и, съ другой стороны, отложеже амилоиднаго вещества должно непосредственно отражаться на функщи тканевыхъ клетокъ, то можно уже a priori признать за этимъ процессомъ важное к л и н и ч е с к о е з н а ч е т е , которое, правда, должно быть различно, смотря по важности пораженнаго органа. Такъ, напр. при сильной степени а м и л о и д а пе чени большинство печеночныхъ клетокъ оказываются нередко погибшими, и поэтому естественно допустить, что вы­ падете функши столь важнаго во многихъ отношен1яхъ для обмена ве- гцествъ органа должно глубоко отражаться на питанin организма. То же относится и къ амилоидному лерерождешю поч е къ , при которомъ впро- чемъ нарушеше секреторной деятельности до известной степени зависитъ также отъ часто существующихъ одновременно дегенеративныхъ изменешй по- чечнаго эпител1я и восналителышхъ измененж интерстишальной ткани. Что амилоидное перерождеше с л и з и с т о й о б о л о ч к и к и ш е ч н и к а можетъ располагать къ образована язвъ, на это было указано уже выше; точно также появлеше кишечныхъ кровотечешй G r a i n g e r - S t e w a r t приписываетъ непосредственно амилоидному перерождешю кишечныхъ сосудовъ. Наконсцъ, a priori весьма вероятно, что разлитое амилоидное перерождеше кроветвор- ныхъ оргаиовъ, особенно селезенки и лимфатических!» железъ, должно в.<иять неблагопр1ятно на общее питаше и особенно на составь крови. Дать общую картину. с и м п т о м о в ъ а м и л о и д н а г о п е р е р о ж д е ш я , по лонятнымъ причииамъ, невозможно. Уже свойство первичнаго процесса, къ которому это изменение присоединяется, изменяегь весьма значительно клиничесюя явлежя. Вообще имеется дело съ уже истощенными субъек­ тами, и поэтому разстройства общаго нитажя, наступающая вследствие ами­ лоиднаго перерождешя, могутъ повести лишь къ усиленira уже существую­ щей кахека'и. Последняя часто, действительно, резко выстунаетъ; такъ, не­ редко одновременно съ развмчемъ амилоида печени или селезенки можно констатировать быстрое ухудшеже общаго состояшя, особенно когда основ­ ная болезнь сама по себе еще не отразилась резко на общемъ питанш. Поэтому разнице амилоиднаго перерождешя проявляется въ общемъ менее ясно у чахоточныхъ, у которыхъ имеется дело съ далеко зашедшимъ раз- рушительнымъ процессомъ; резче оно выступаетъ нередко у сифнлитиковъ, а также въ т±хъ случаяхъ, когда оно развивается после хроническихъ кож- ныхъ язвъ. Въ последнемъ OTHomeHiH можно указать напр. на те случаи, где после долголетняго существовали варикозныхъ язвъ голени, иногда

АМИЛОИДНОЕ ПЕРЕРОЖДЕН!К. збз даже по заживлети ихъ, развивается амилоидное перерождеше и сь тече- н!емъ времени ведетъ къ сильному малокровно, исхудашю и иер*дко во­ дянка. Однако въ этомъ отношен in сл'Ьдуетъ имЪть въ виду, что появлеше тяжелыхъ разстройствъ общаго литашя свойственно бол4>е высокимъ сте- пенямъ амилоиднаго перерождешя, между ткм ъ какъ бол'Ье слабый степени его протекаюгь совершенно скрыто. Что родъ пораженных!» органовъ и различный комбинации ихь .члболЬважя должны значи- кхьяо в-нять на картину симпгомовъ, это само собою понятно; таю», амнлоилъ печени, помимо исто весьма значительная увеличежя органа, сопровождается обыкновенно известными рал- с т ройс т в а ми п и ще в а р е и I я, который обьнсняюгсн, вЪроитно, главиымъ образомъ умсиь- шетеш» отдЪлсюя желчи. Сюда относится выдЪлеше весьма бЪлныхъ жедчыо и легко разлагаю- вцася испражнешй, а также, вероятно, и мстсоризмъ. Желтухи, напротнвъ, обыкновенно не бы- юегь, а брюшная водянка развивается большею частью лишь какь частое явлешс общей гидре- Nin. Обвдя разстройства питан!я при амилоидЪ печени обыкновенно развиваются быстро. Ами­ лоидное перерождеше и о ч е к ъ не всегда обнаруживается ненормальностями мочеогдЪлешя; осо­ бенно L it te n сообщила, недавно нисколько случаевъ. въ которых\"»,, наряду о другими орга­ нам, и почки были вт> значительной степени амияондно перерождены, а между rfein, повторное юеЛдоааше мочи, ни р а з у не обнаружило лрисутств!я б Ьл к а. Въ этихъ случаяхъ въ иочкахъ at было никаких?, воспалительных!. изыЪнешй. Однако обыкновенно—и притом?» нередко также случаяхъ неосложненниго лмилоиднаго перерождешя почечных ь состдовъ -моча содсржип. 61,- аогь. Въ общем?. при сильной степени амилоида почекъ количество мочн уменьшено и оиа со­ держать бЪдокъ, тогда какъ цилиндры попадаются сравнительно въ иеболыиомъ числ%, нрениу нкствснпо въ видЬ восконндныхъ и Наликовыхь цилиндров?, (цилиндры в п р о ч е м ъ не д а ю т ъ а милоидной pcaKi i i n) . Амилоидное перерожден1е с л и з и с т о й о б о л о ч к и х н ш е к ъ ведетъ особенно къ упорными поносам?,, большею частью сь вонючими испражнешями. Для д 1 а г н о з а амилоидпаго перерождешя необходимо, въ виду выше- изложеннаго, принимать въ соображеше прежде всего свойство первичнзго заболЪвашя. Если у чахоточнаго, у сифилитика или у больного съ хрони- ческимъ нагноешемъ появляются признаки быстро возростающаго малокро- BiH, выражающагося въ грязио-желтоватой OKpacKi кожи и въ сильной блЪд* ности слизистыхъ оболочекъ, и если вмЪсгЬ съ т-Нмъ появляется безболЪз- ненная, плотная, постепенно увеличивающаяся опухоль печени или селезенки, то можно съ большою вероятностью признать амилоидное перерождение, •ть особенности если къ этому присоединяется еще и альбуминур1я. П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь амилоидпаго процесса въ большинстве слу­ чаевъ не можетъ быть точно установлена, такъ какъ первые зачатки измЪ- нен!я ускользають отъ клиническаю наблюдешя. Некоторые случаи гово- рятъ за то, что амилоидный процессъ можетъ тянуться годами, притомъ съ временными улучшешями, и ухудшежями симитомовъ, зависящихъ отъ амилоидпаго перерождешя (наир, появлеше и исчезаше водянки, присут- ств)е н OTcyTCTBie алъбуминурж). Но теч ет е не во псЬхъ случаяхъ бываеть такимъ хроничсскимъ, какъ показываетъ рядъ наблюдешй, въ которыхъ развит1с амилоида последовало, повидимому, въ очень короткое время. Такъ, уже C o h n h e i my удалось констатировать при вскрытж трехъ раненыхъ въ сражены при ГравелотгЬ солдатъ, дотоле совершенно здоровыхъ и умер­ и т ь черезъ 3 - 4 месяца, амилоидъ селезенки и начинающееся амилоид­ ное перерождеше почекъ, и такимъ образомъ показать, что обильныя на- гиосщя, продолжаюццяся даже немного месяцсвъ, могутъ вести къ ами­ лоиду. Litten сообшилъ 2 случая, въ которыхъ ему удалось, по его сло- вамъ, установить начало амилоиднаю перерождешя черезъ 10 недель отъ начала болезни. H j e l m a n n указываетъ на развит1е амилоида уже спустя 2—3—4 месяца после тифа съ затяжными кишечными язвами, после гной- наго параметрита и травматнческаго гнойнаго воспалешя колЬннаго сустава. У животныхъ развитее амилоида происходить еще гораздо быстрее. Такъ к Равковъ и М а к с и м о в ъ нашли у куръ уже черезъ 8 и II дней силь

АМИЛОИДНОЕ ПЕРЕРОЖДЕНIE. 364 itый амилоидъ селезенки, a N o w a c k вид-Ьлъ то же у кроликовъ черезъ 8 и Ю дней; у этихъ животныхъ, а также у мышей, развитее амилоида че- режь 2 3 недели наблюдается довольно часто. Но и у бол-fee крупныхъ животныхъ амилоидъ можетъ развиваться быстро; такъ, у одной собаки въ кусочк-fe селезенки, взятомъ черезъ 11 недель отъ начала опыта, я не на- шелъ еще ни следа палина или амилоида, а 5 недель спустя на вскрыли оказался уже вполн-fe выраженный амилоидъ. Точно также амилоидъ у ло­ шадей, протекают»! подъ видомъ инфекцюнной болезни, развивается по SchOtz' y очень быстро. П р е д с к а з а л о при амилоидномъ перерождены въ общемъ нсблаго- пр1ятно; по крайней мере въ гЬхъ случаяхъ, когда симптомы настолько вы- ражены, что можно съ некоторой уверенностью поставить д1агнозъ, слЪ- дуетъ всегда ожидать смертельного исхода. Правда, на основами опытовъ Li t t e n' a и Г р и г о р ь е в а , не подлежитъ сомнежю, что часть введенныхъ жи- вотнымъ и ирижившихъ амилоидныхъ массъ можетъ разсосаться (зто под- тверждаютъ и данный моихъ собственныхъ опытовъ), а изеледовашями Neu- b e r g a установлено, что амилоидъ можетъ растворяться внутриклеточными ферментами, а также подвергаться аутолизу; можно ли однако разечитывать у человека на обратное развитее появившаяся амилоида, это весьма сом­ нительно. Разумеется, этого можно бы ожидать вообще лишь при устра­ нены основной болезни, ибо нельзя переносить на больныхъ людей резуль­ таты опытовъ на животныхъ, въ которыхъ извне введенный амилоидъ частью разсасывался у п р е д в а р и т е л ь н о з д о р о в ы х ъ , не с т р а д а в ш и х ъ а мил о ­ идом ъ животныхъ. Клиничесжя наблюден!» въ этомъ отношеши весьма спорны; такъ, наблюдежя, сообщенныя Budd'oMb, G r a v e s омъ и др., которыя при­ водятся въ пользу возможности обратная развгтя амилоида, особенно пе­ чени, сомнительны. S t e i n e r и N e u r e u t t e r подчеркиваютъ, что наблюдающееся иногда улучшенie существующая «амилоидная перерождешя бываетъ всегда лишь временнымъ. По существу процесса нельзя на основанш клиническихъ наблюдены съ уверенностью судить о возможности обратная развита ами­ лоидныхъ изменены. Скорее всего въ пользу излечимости амилоида гово- рятъ те случаи, въ которыхъ присоединившаяся къ хроническому нагноежю костей плотная опухоль печени, въ связи съ альбуминур1ею, делала вероят- нымъ д|‘агнозъ амилоидная перерождешя, а после оперативная устранения костная процесса констатировалось обратное развиле этихъ явленЫ. У си- филитиковъ также неоднократно наблюдалось после лечешя втиражями исчезновеже симптомовь, позволявшихъ подозревать амилоидъ. Возможность о б р а т н а г о р а з в и п я м Ь с т н а г о а м и л о и д а доказываетъ случаи Rahl- шап па, который наблюдалъ полное разсасываже амилоидной опухоли конъюнк­ тивы после клиновидная изеечежя части ея. Но вообще излечеже амилоида должно считаться маловероятным!». Развившееся уже амилоидное перерождеше врядъ ли доступно непосред­ ственному л е ч е н iio, хотя некоторые авторы указываютъ на xopoiuie ре­ зультаты отъ юдистаго кал1я и юдистаго жел Ьза; B u d d рекомендуетъ также съ этою целью нашатырь и азотную кислоту. Более важное значеше имеетъ п р о ф и л а к т и к а , которая сводится главнымъ образомъ къ ycTpaneHiio тЬхъ местиыхъ и общихъ процессовъ, къ которымъ, какъ показываетъ о ныть, чаще всего присоединяется амилоидъ; кроме того важно также пол- HMTie общ ая питашя соответствен» ымъ д1этетическимъ режимомъ.

АМИЛОИДНЫЙ ТЬЛА. 365 , г, о■ , Г1Л О . . „ V , ... ,,, -г “ I .. I W H . t l l l l l . i l ' ' M U M Г. i l M . l - докхЬ- Русск Врачъ. 1908, М 39и 40.—С b a r n н, Li maladiepyocyanlque. Arch dcrued.expcrim. 1Ш . - Cohnheim, Vi r chows A LIV; leh rb <1. allg. Path. I. p. 569. Conril.A. d plays. 1875, p.671.- Curschmann. Methylgriinreaktion. V i r c h o w s Л. 1880, LXXIX. А. Слеш у. Л. f. exp. Path XXXI.- Davidsohn, Vi r chows A CL, CLV. CLIX u Vcrh. d D. path Gcs. 7. Tagiing, n 4 7 .- Ebertli. Virchows, A. LXXX, p. 138.—E d e n s, В z path. Anal. XXXV u. Vi rchows. A. Cf.XXX — E г сь ровъ, Къ вопросу обь амилоидномь перерожденш легкихъ. Дисо. Спб. 1890 Э и г с р ъ , Zbl f % M b. XI.—г сh г, Cher amyloidc Degeneration. Diss. Bern 1866.-K ricdreich u. Kekulc, Vcr- haidl. d. Naturh. Ver.Jn Heidelberg 1858, 5. Glockrtcr, Vi r c hows A. CLX.—G raw itz, Virchows A XQV.—Г p и г о p ь с в ъ. B. z. path. Anat XVIII.—v. Ha n s c ma n n , Vcrh.d. Bert. med Gcs. 1893 u Verh d. D. path. Ges 7. Tagiing 1904.- - Hel l er, Verb d. D path Ges. 7. Tagung, 1904, p. 48.- Hen­ nings. ZurStatistik und Atiologicder ainyloiden Entariung. Kiel. 1877.—Herxlieimer, Vi r c hows A. CLuUV u. CLXXV.—H e sc h l Wr med Woch. 1875. XXV.- v. Hi ppel . Gr Mes A. XXV. -Hjel- mann, Studier Olvcr Amyloid] ctiol Helsingf 1890 (реф. въ Zbl. f. allg. Path. 1891. 14) —H 0 bsc li- «ann, Vi r chows A CLXXXVI1 —Ji t r gens, Vi r c hows A. LXV.- Kettner, A. f exp Path. XLVII. — Xlcbs, Alto-path.Morphologic. Jena 1889. Kockel , in Bi r ch- Hi r schf el ds Path Anat. 5 Aufl. I, p. 75,-Костюринъ, Обь нямЬнснж амилонднаго вещества подъ влЫшсмъ пепсина. Врачъ. 1886, V 16.—Н. П. Крлвковь Обь амплом.тЬ, экспериментально вызванном* у животныхъ. Дисс Спб. 1887. Zbl f allg. Path. VI u. A. f. exp. Path. ZI. u. Vi r c h o ws A. CLll. Kriickmann, Virchows A. CXXXVIII Suppl Ki t hnc и Р у д н с в ь, V i r c b о w s А ХХХШ.—К у ber , Studlen Qbcr'amyloide Degeneration Dorpat 1871 (очень обстоятельная работа, вь которой подробно собрана литература) a. V i r c h o w s A. LXXXI, р. 278 п 420. - Л е б е д е в ъ, Изс.тЬдоваше лмн.юидныхъ селезенок*. Дисс. Спб. 1873.- L e b e r , Amyloidc Degeneration der Bindehant des Atrges G r ,11e s A. XIX, XXV. - A. Le s s e r Chondrom nnd Amyloid. V i r c h o w s A. LIX. - L c t u 11c. Amyloid des Herzens Bull, de la SociclC* d'anat. Paris 1887. - L i n d с т а и it, Zbl. f allg. Path. VIH—L it t e n, Berl kl. Woch. 1878, Nr. 22 u. 1885, Nr 49 u. D. med. Woch. 1887, Nr. 17, 24 25, 26 u. Verb. d. 1) path Ges. 7. Taping, p. 44—47. L u b a r s c h , Erg d. Pat Jahrg. 1, Abt. 2 u Jabrg IVu V i r c h o w s A. CL — l uksch, Vcrh. d. D. path. Gcs. 7. Tagung, p. 34. M a n a s s e , V i r c h o w s A. CLIX. - Маи* t e a ы н т а м ъ и Р о г о в и ч ь. G r a t e s A. 1879, p. 248- M a r t u s c c l l i . A. ital. di. laringol. 1®#. Максимов*. Русск. Арх. пат. 1896 u V i r c h o w s A. CLUJ. — M e c k e l , Ann. d Berl. Charite. 1853, IV, 2 Mo d r c z e j e vs ki , A f. exp. Pat I Mflnzel, Cbcr amyloidc Degeneration der Nicre Diss. Jena 1865. C N e n b c r g , Verb d D path. Ges 7. Tagung. p 19. Nowack, Vir­ chows A. CLl l . - Obr znt . Zbl. f allg Path. II Oddi , A. f exn. Path. XXXIH. -Под6Фльск1й, Амилоидное перепождете поджелудочной железы. Врачъ. 1889, Мг 27. —Rabe, Jahrcsbcr d ticrdrztl. Hochscholezu Hannover 1883 84 - Ra hl i na nn, Vi r c hows A. LXXXVII Rfndflcisch, Pat Gewebc- iehre § 46 - Roger, Arb. a d. path Inst in Ttlbingen. IV, H. I. Rokitansky; Handb. d path. Lubarsch. А м и л о и д н ы й И л а (слоистый амилоидъ, corpora amylacea, corpora vcrsicolorata) Въ предшествующемъ онисанш амилонднаго перерождешя не упомянуто Объ образоваш яхъ, называемыхъ corpora amylacea, потому что «ни, очевидно, имЪютъ совершенно иное зиачеше, чЬмъ амзтоидное пере- рожден1е. Эти rfwia представляю гь большею частью микроскопически малыя, «РУгловатыя однородный или концентрически слоистыя образован!*, весьма походя на зернышки крахмала. Будучи подвергнуты дМствио раствора (ода, они принимають синюю или зеленоватую окраску, которая иногда полу­ чается однако только пос.тЬ прибавлен!* серной кислоты. Подъ вл(ян(емъ

366 АМИЛОИДНЫМ ГЬЛА. мстклакилина эти зернышки не всегда окрашиваются въ красный цв-Ьтъ, а иногда эта окраска появляется только въ центрЪ ихъ. Если уже при описанш м*Ьстнаго и общаго амилоида мы должны были указать, что съ химической, а также, вероятно, съ генетической точки зр-fe- шн существуютъ различные амилоиды, то относительно такъ назыв. corpora amylacea слЬдуетъ еще бол-fee подчеркнуть, что иодъ этимъ назван!емъ объ­ единяется целый рядъ образований, которыя отчасти им-Ьють между собою лишь наружное сходство. Распространеше ихъ очень широкое; давно изв-fc- стно, что они попадаются въ центральной нервной систем-fe, въ легкихъ, въ предстательной железе, въ мочевыхъ путяхъ и разнаго рода опухоляхъ. Иногда ихъ находить также въ различнаго рода кистныхъ образоватяхъ. Такъ, я наблюдалъ ихъ въ кистахъ пищевода, въ кистахъ почекъ, въ ки- стахъ слизистой оболочки Фаллошевыхъ трубъ и матки. Некоторому разграничен1ю разнородныхъ образован^, объединенкыхъ подъ общимъ наименовашемъ вамилоидных!» г Ь л ъ \\ способствовали изслЬдо- BaHifl Z a h n ’a и S i e g e r t ’a. S i e g e r t различает!,: A. C o r p o r a v e r s i c o l o r a t a (окрашиваюхщяся въ разные цвЪта галои­ дами —юдоиъ, бромомъ и хлоромь). Они характеризуются: 1. свонмъ отно- шешемъ къ галондамъ и способностью окрашиват!>ся анилиновыми красками; 2. своей хрупкой консистенщей; 3. своей формою: они бываютъ: а) шарообраз­ ный, яйцевидный многоугольный, съ закругленными углами, Ь) концентрически слоистыя, с) иногда рад1арно исчерченныя; 4. отсутств1емъ объизвествлешя. Б. C o r p o r a Hava, характеризуюгшяся: 1. отношешемъ къ галондамъ и анилиновыми краскамъ: они окрашиваются юдомъ лишь въ желтый цв-Ьтъ и не даютъ реакцш съ анилиновыми красками (или даютъ ее лишь весьма несовершенно); 2. восковидною консистенщею; 3. большимъ разнообраз1емъ формы: они а) то правильно шарообразны, то неправильной формы, Ь) кон­ центрическая слоистость можетъ отсутствовать, с) они никогда не имЬютъ рад')арной исчерченности; 4. склонностью къ объизвествлеш'ю. Согласно этой классификацж къ c o r p o r a v e r s i c o l o r a t a могугъ быть причислены: 1. большая часть амилоидкыхъ гЬлъ центральной нервной си­ стемы; 2. открытый F r i e d r e i c h W b corpora amyloidea легкихъ; 3. часть амилоидныхъ гклъ предстательной железы; 4. амилоидныя гкла слизистой оболочки мочевыхъ путей; 5. амилоидныя гЬла, найденный ОрЬ01$’омъ въ сифилитических!, опухоляхъ костей, H i l d e b r a n d ’o.wb— въ саркомахъ костей; 6. гЬла, находимыя въ кистахъ слизистой оболочки пищевода, почекъ, мо- чеваго пузыря, Фаллошевыхъ трубъ и матки. Къ c o r p o r a fl ava принадлежать 1. corpora агепасеа центральной нервной системы; 2. часть конкрементовъ предстательной железы; 3. псам- момныя зерна V i r c h o w ’a и слоистыя тела, находимыя въ различныхъ опу­ холяхъ легких!,, щитовидной железы и женскихъ половыхъ органовъ. Такое подразделение безусловно удобно для обзора; однако было бы по меньшей .w tpt преждевременно признавать его точнымъ, а гЬмъ бол-fee связывать съ нимъ различие въ способ!» происхождешя амилоидныхъ гЬлъ, какъ это д'Ьлаетъ S i e g e r t . Для ближайшего выясистя сущности разематри- ваемыхъ нами образованж, который по S i e g e r t ’y можно объединить подъ назнашемъ „Corpora colloidea“, необходимо предварительно решить следую- mie вопросы: I. п р и к а к и х ъ y c л o в i я x ъ они в с т р е ч а ю т с я ; 2. к а к ъ они п р о и с х о д и т ь ; 3. ч Ь м ъ о б ъ я с н я е т с я к о н ц е н т р и ч е с к а я с л о и ­

АМ И Л О И Д Н Ы Й Т-ЬЛА. 367 стость и р а д 1 а р н а я и с ч е р ч е н н о с т ь ; 4. о т ъ ч е г о з а в и е и т ъ с в о е о б ­ разная (амилоидная) р е а к ц 1 я c o r p o r a v er s ic o l o r a t a . 1. Большая часть corpora colloidea (какъ versicolorata, такъ и flava) встречается при почти нормальныхъ услов1яхъ. Это въ особенности отно­ сится къ коллоиднымъ телам ъ центральной нервной системы и предстатель­ ной железы, отсутствующимъ у взрослыхъ лишь въ исключительныхъ случаяхъ. Относительно коллоидныхъ тЬлъ центральной нервной системы Rcdl i ch указываетъ, что они начинаютъ встречаться въ спинномъ мозгу въ 30-лет- неиъ возрасгЬ, а въ 40-л'Ьтнемъ ихъ находятъ постоянно; я находилъ ихъ у субъектовъ 25 30 л1»гь (въ другихъ отношежяхъ совершенно здоровыхъ и ногибшихъ отъ несчастныхъ случаевъ) непосредственно подъ эпендимой нозговыхъ желудочков!., а также въ спинномъ мозгу; начиная же съ трид­ цатая года жизни встречали ихъ почти постоянно. Коллоидным тела вь предстательной железе встречаются еще раньше, въ конце 20-хъ годов», жизни, между темъ какъ въ легкихъ и въ слизистой оболочке мочевыхъ путей они встречаются у взрослыхъ менее постоянно, напротивъ, въ более преклонномъ возрастет ихъ находятъ и тамъ постоянно и въ большомь числе. Общимъ свойством!» всехъ corpora colloidea является то, что при пзтологическихъ услогйяхъ они могут» встречаться и у гораздо более мо- лодыхъ субъектовъ, чЪмъ это бываетъ нормально, и притомъ въ значи­ тельно большемъ числе. Bi. особенности это относится къ corpora colloidea центральной нервной системы, которым я, напр., нашель уже у ребенка 2' ? летъ, страдавшаго сильной хронической головной водянкой, подъ эпен­ димой желудочков!», и у 8-летней девочки, умершей отъ бугорчатаго це- реброспинальнаго менингита, въ спинномъ мозгу. Присутствие ихъ въ раз­ лична™ рода кисгныхь образоватяхъ, въ которыхъ происходят» регрес­ сивный изменешя эпител in тоже указываетъ на то, что они находятся въ связи съ процессами распада и изнашивашя; въ пользу того же говорит!» фактъ, отмеченный Zahn oM'b и S ie g e rt’oMi», который я могу подтвердить, именно, что коллоидныя гЬла встречаются въ легкихъ преимущественно въ э.чфизематозныхъ участках!» или вблизи бронхопнепмоническихъ и ателекта- тическихъ очаговъ. геморрагическихъ ннфаркговъ, а вь мочевыхъ путяхъ при тяжелыхъ общихъ заб олЬ ватяхъ (хронической aneMiH, бугорчатке, раке). Въ свое время я уже обратила» внимаше на то, что corpora colloidea встре­ чаются почти при 1~Ьхъ же услов]яхъ, какъ бурые пигменты органовъ, кото­ рые я объединилъ подъ именемъ „ п и г м е н т о в ъ и з н а ш и в а щ я \" , и, соот­ ветственно этому, я высказалъ уже тогда иредположеже. что и на присут- CTBie коллоидныхъ те.пъ нужно смотреть, какъ на , явлен1е и з н а ш и в а щ я \" . 2. Способъ происхождения разлнчныхъ относящихся сюда образован..-, толковался весьма различно. S i e g e r t . основываясь на собственныхъ и чу *ихъ наблюдежяхъ, полагалъ, что Bet. образован!», известны* подъ общимъ «азвашемъ corpora flava, пр.оисходятъ всл-Ьдств.е прямого превращен,я са- михъ эпител1альныхъ клЪтокъ, тЬла же, носягшя назваше corpora vers.colo- xata, никогда не нм+.ютъ такого происхождежя, а образуются изъ веществъ, происходящих!) изъ кл'Ьток'ь (путемъ распада или секрец.и). Хотя я лично \" «е могу ecent.io присоединиться къ этому взгляду, гкмъ нс мен*е я должеиъ признать его основатель,,ымъ для значительной части случаевъ. Безспорио невидимому, что corpora versicolorata никогда не происходят., путемъ прямого превращения кл-Ьтокъ, между тЪмъ какъ подобное проис-

Я»к VMll.il пиния II..IN » ,.л н и м - ii v /к м .............. .. in I ■. м и б о л м л и н с м м c o ip o ia H a v a , н а н р . п р с л с м - ir ti.нон л г ir iij. и hi. 1н‘|Я>1'11111К'гн для многихь псаммо.чныхь шаров i, иенi|».i iiain>ti lu piiiinii im ii MM ii опухолей IN*, сь /ipyioi'i стороны, сог|юга ll.ix.i м п |\\ц , 4 »r*pa юна11.01 m u n t * in* ib.u mu- прямою иреврщцешн клI.- IOKI., .i. i|i* loiillo C«*|po|.| H'lsK'iiliil.lt.l, l(ll> о КЧ П11ЦИХ1. UlajMWU и i либокь. IIIJ.I I. llllllllH'MИ 114. К.II.IO'III.IIO I I,.1.1 .’*>I«» о III■K*It IСИ OflllllMIlin KJ. corporj ll.iv.l mill p.I.ll.noil Ilrpniiojl i’Hi'1f.MN (I. Г. U1. onp.l IliHillliMMI., HI. OOHU'MI. cxoiiiuMi. n . o *i|h*m vmicoloial.i. in* m* lainiiiiiMi. pe.iKiiin ci. ioAOM'i.), кi. III.KOIopUM i. I I. I.IMI. Iipr Ц1.1НМ1.1ЮИ AT 1CIIJ И HI. ОСобеННОСТИ К). обpaзова■ niMMi.. iu i]i l.'i.i i<linn mi н hi. i рудном желез!. и hi. niimviioMaxi. иичниконъ н M.iiMi I'v( »• игр I.imi можно voI./ihii.cm, чго ядро ИСаММОМНЫХЬ Iliapom. «lopaiu'ioi iif влечем. самим, клIvioki., a nil. блеоящ ихь шариков!» вели* •in11*»h• i t. краник- кровяное t I-imu1. Hi. нрсдстателыми желе:»!., in. которой, np.ut i.i. iniio ii.iio Macro можно наблюдать прямое образовать* и:п. погибаю­ щим. »нителильным. к.тЬтом., тоже находить, наряду ci. corpora flava, нь одном i. и ro.Mi, ж«- канальи}. или у сноболнаго края зИнтелin палино- шл. шары и Iлипни, иг липшие реакции сиойстненной corpora versicolorala. а им I.Hiiiiu* свойства коллоида и ирсдстанлякчше. поиидимому. начальные ста.ни он рога ilava Mi. виду сказаннаго paa/rl. ieiiic corpora versicolorala и flava но пккопу их». происхожде1Йи нельзя признать нмолнФ» правильным!.. Что касается образоваши c o r p o r a v e r s ic o lo r a ta in. о т д е л ь н ы х ь o p i.n ia x i.. то in. oTimiiieiriH тЬ.ть ц е н т р а л ь н о й п е р и н о й систем ы вы­ сказаны различные нагляди. Но эшгЬтю S clin iau s'a и S tro b e corpora versi- coloiata происходят!, путем ь иревратеши оссвнхъ цилиндров!» съ укапаемь mimiiion.no влагалища. притом», но S cliinaiis'y такимъ образом!., что и.чъ вздуин осеиы.хь цилиндрот. происходят!» сиободныя гЬльца, который за- тГ.мь iipoinn ынан>тся веществами из», набухшлю хйзлинонаго влагалища и становятся юмогенними. K cd lich . напротив!», полаглстъ что они происхо­ дя! ь из», перерожденным. клЬтокь нсироглш. особенно ИЗ!» ихъ ядеръ инляль. когор.п и придерживается и O b e r s te in e r . R cd lich прн- воднп. нь пользу своего взгляда еще и то. что чти т+.ла могуп» отсутство* И.1П. НЬ СЛОЯХ!.. Л1Ш1С»1П1НХ1. нервным, иолоконъ, л. съ другой стороны, 1ч т р 1.чат1»ся нь большомI. 4iic.it» нь глшзныхъ рлзротешяхъ н глюмахъ. Pa.ui6pari.oi нь ггомъ вопрос!. iiccoMiit.iuio очень трудно. т+»мъ бо.тЬе, что ни для опнчи н и . указанных!, нзглядот» не принслсж» решительных ь до- каз;ке.п.с1В1. 11сироты и нервная ткань переплетены нь центральной нервной ciicic.mI. гак!» rl.ciio. что Т(И1ографическ1Я отноше1Йя могуп» лишь ci. тру­ дом i. быть приводимы ль докадательстно; ирисутстте corpora versicolorala in. iлю ты х ь p.iapoiiuimixi. мало доказательно для ироисхожле1Йи ихъ и:п> k i I.ioki. iiiiipoi.ini. потому чго при разрощешихь ненрог.'йи либо предвари- |» п.цо. либо hi. UHIICHMOCIH o n . ним. происходить распадI. нервным, наю* мни. При всем», юмI. я считав* все-таки весьма н1.роягнымь. особенно на •KiioBaiiiii окраски ненроглш но способу He l d а. что коллоидным т!»ла дЬй- сгни г»- н.но Morv гь происходить н.п» k i I.ioki. ненроглш; по крайней Mt.pt» iM.oiMHoe «»|imiiirnic и i |.м. и других!» непосредственно нол ь зннтел{е.М1» «пгнднмы и Moooiu.ji корон настолько г1»сжк*. что едва ЛИ 1ЮЗМОЖН0 отри­ цал. 1гчг1ическун1 связь. Однако зго еще не исключает!» возможности про* нсхож iciiiM *i их ь образоваши и изт» нернныхь волокон!»; прайда, нъ пользу пр.*нсч.*ждпнч нм . изь клЬтокь ненроглш можно привести еще то обстоя­

АМИЛОИДНЫЙ ТЛЛА. т тельство, что и въ другихъ местахъ ткла образована собственно corpora vcrsicolorata связано съ эпител1альными клетками, если оставить въ стороне оба случая O p h U l s a и Hi] d e b r a n d ' a , которые предетавляютъ однако не­ который особенности. Въ п р е д с т а т е л ь н о й ж е л е з е , в ъ с л и з и с т о й о б о л о ч к е моче- выхъ путей, во м н о г и х ъ к и с т а х ъ образова1пе corpora vcrsicolorata связано съ распадомъ энителгальныхъ клЬтокъ, который бываете большею частью неполнымъ, а присоединяется къ выделенио палиновыхь шаровъ и глыбокъ. Такъ, особенно въ предстательной желез!» находить первоначально въ просвете железистыхъ каналовъ малиновые шары, которые хотя не все1-да, ко часто съ самаго начала д аю гь реакщю съ юдомъ и очень скоро обнару­ живают концентрическую слоистость; изъ нихъ происходятъ затЪмъ въ связи съ железистымъ содержимымъ, измЬненнымъ всл1»дств1е застоя или другихъ причилъ, типичным амилоидныя гКла, которыя нпрочемъ въ пред­ стательной желез+> часто лишены рад1арной исчерченности. Амилоидныя тела легкихъ всегда лежатъ въ альвеолахъ и разве только последовательно по­ мещаются въ интерстищальной ткани, именно когда альвеола запустЬваетъ вслЪдсшс последовательна™ разрощен1я соединительной ткани. При этомъ имеется дело съ образопашемъ своего рода конкрементов ь (Si egert ), кото­ рое происходитъ всегда вокругъ какого-нибудь инороднаго тела (частицы >тля, погибиня эпите.щалышя клетки); инородное тело способсгвуетъ осаж­ дена веществъ, нерастворимыхъ въ тканевомъ соке. И тутъ эпите-шльныи клетки играютъ въ образовали амилоидныхъ тел ъ такую же роль, какъ въ предстательной железе; только здесь съ самаго начала наблюдаются pa,iiap- ная исчерченностк, концентрическая слоистость и реакшя съ юдомъ; реакшя съ генщанъ-вюлетомъ часто выражена весьма слабо. Амилоидныя тела не­ редко прюбретаютъ сами значеше инородныхъ телъ, ибо вокругъ нихъ, какъ мне неоднократно приходилось видеть, образуются болышя гигантеюя клетки, какъ это бываегь при инородныхъ тЬлахъ. 3. Образоваже концентрической слоистости corpora flava, образующихся большею частью непосредственно изъ перерожденныхъ клетокъ, объясняется въ общемъ такъ же, какъ слоистость роговыхъ жемчужинъ эпидермиса. Во­ кругъ погибающей или погибшей клетки, образующей ядро будущаго сло- истаго тела, отлагаются концентрически все новые слои клетокъ, которыя загЬмъ также погибаютъ, причемъ однако сохраняется еще ограниченность частей, отложившихся въ разное время. Въ corpora vcrsicolorata, которыя образуются не прямо изъ самихъ клЬтокъ, а изъ ихъ частей и продуктовъ, образован1е' слоистости и рад1арной исчерченности необходимо, какъ указы­ ваете Si egert , вероятно приписать самой матерж; нужно думать, что осо­ быми свойствами веществъ, ведущихъ къ образованно амилоидныхъ телъ, обусловливается то, что, какъ только они иьшадаютъ въ виде нераствори­ мыхъ массъ, они прю бретаю тъ слоистость, исчерченность и способность да­ вать реакщю съ юдомъ; возможно однако, что образоваже слоистости зави­ сите и отъ различнаго но времени наслоежя и выпадожя. сматривать въ концентрической слоистости, а тем ъ более въ рздшрной исчерченности подтвержден!е того, что простатичесюе конкременты суть настояице камни, какъ это деластъ P o s n e r , н етъ никакого основажя. 4. Что касается причины юдной реакщи, то взглядъ, высказанный въ свое время V i r c h o w ’oMb, что она объясняется присутств^емъ крахмалоло- Релльн. Э(ш. прякг. мед.—Т. 1. 24

370 АМИЛОИДНЫЙ TWIA. АМИЛОФОРМЪ добиаго вещества, уже оставлен!., и только Klebs придерживается его еще своей мОбщей Патологт\". Высказанные впоследствш взгляды весьма разноречивы. Такъ, Posner думалъ объяснить рсакшю присупгств1емъ леци­ тина-и нринодилъ 2 фактора для образовали corpora versicolorata: 1) свер- TUHanie погибающихъ кл^токъ въ богатомъ бЬлкомъ соке; 2) пропитывате свернувшихся продуктов!, лецитиномъ. Wichmaim, наиротивъ, искалъ при­ чину юдной реакши въ присутсгвж гликогена. Съ другой стороны, въ по­ следнее время Hildebrand по отношешю къ своему случаю, a Ophflls вообще высказались въ пользу тождественности вещества амилоидныхъ гЬлъ съ настоящим!, акилоидомъ. Bcfc эти взгляды нс выдерживаютъ критики. Противъ предположена P osner’a о лецитиновой природЬ рад1арной исчер- ценности говоритъ, какъ показалъ уже Siegert, то обстоятельство, что го­ рячая смесь алкоголя съ эфироыъ не вл1яетъ на эти образован1я и что ре­ активы, растворявшие лецитинъ, не отражаются на юдной реакц1и. Точно также нельзя согласиться съ мнешемъ о присутствш гликогена, противъ ко- тораго говорить какъ микрохимичесшя, такъ и цвЪтовыя реакции. Отношежя къ настоящему амилоидному веществу существуют можетъ быть, постолько, посколько две составныя части амилоида белковое тело и фермент на­ ходятся, можетъ быть, и въ corpora versicolorata и посколько въ обоихъ еду- чаяхъ реакция съ юдомъ зависитъ, можетъ быть, огь присутств1я нуклеинов!.. Но чрезвычайно важной составной части амилоида—хондроитинъ-сЬрной кислоты—въ т. назыв. амилоидныхъ гЬлахъ наверное н^гь, такъ какъ они почти всегда суть эпителиальные продукты и не имЪютъ никахого отношеш къ м1,стамъ отложешя хонлроитинъ - серной кислоты (хрящевая и упругая ткань). За отсутстше хондроитинъ - сЬрной кислоты говорить и то, что реакция съ метилъ-вюлетомъ почти никогда не бываетъ столь выражена, какъ при амилоиде, и часто вообще оказывается весьма неясной. Случаи Hi l debranda и Ophflls а, въ которыхъ наряду съ амилоидными телами находились местный отложетя амилоида и рсакщя съ метилъ-вюлетомъ была также весьма ясно выражена въ амилоидныхъ тЬлахъ, составляютъ кекдю* чете; въ обоихъ случаяхъ имелось дело съ костными новообразованиями, и поэтому возможно, что действительно и въ самихъ амилоидныхъ гЬлахъ произошло отложен!с хондроитинъ-сериой-кислоты. Патологическое значеше оиисанныхъ образован^ во всЬхъ органахъ весьма незначительное; только разве въ легкихъ при обильиомъ присутствш ихъ можетъ развиться своего рода воспалеше» какъ при инородныхъ телахъ. Въ предстательной железе амилоидныя тела достнгають иногда столь зна­ чительной величины, что на нихъ можно смотреть какъ на настоягше кон­ кременты, причемъ они могуть вызвать тогда татя же болезненный явлешя, какъ образоваше камней въ другихъ органахъ. Литература. Friedreich. Virchows А. IX u. X. - Hildebrand, Virchows A GKL. - Lubarsch, brgebnissc der Pathologic. Jahrg. I. Abteil. 2 . - Obcrstelncr, A. a. d. neurol. Inst. z. Wien. VII. - Ophuls, J of exp. Med. 1900, V. -• Posner, Ztschr. f kl. Med. XVI. - Redlich, Jahrb f. Psych. X. - Schmaus, Verhandl. d. (ies. f. Morph, и Psvch .Mimchen 1900 — Siegert, Virchows A CXXIX —Stilling. Virchows A. XCVlIl-Strobe, B. z. palh. AnaL XV.-V'irchows A. VI, p. 135—Wichmann, B. z. path Anal. ХШ.-Zahn, Virchows A. LXXII l l t e c h А м нлоф орМ Ъ , Amyloformium, предложенный Classen'oMb (1896), есть соединеше формалдегида съ крахмаломъ и представляеть белый порошокъ. безъ запаха, не растворяюиийся ни въ одномъ изъ обкчныхъ растворителей, но легко и равномерно смешивающжся съ жиромъ; онъ не

АМИЛОФОРМЪ. 371 разлагается даже при 180* С ., но распадается нт, гЬлЬ о . освобождешсмъ формалдегида. Получается онъ такимъ, образом),, что действуют). формгидсгидом i. ноль данлийсм).. при обыкновенной или повышенной температурь, на крахмаль и освобождают». образокапшсссн со- едннете послЬ высушивашя отъ налшика формалдегида нивариклтемь с ь видик» или обработкою текучимъ паромт», либо разбавленным), раствором». сЬрнистокислаго натра А м и л о ф о р м ъ предложенъ, какъ высушивающее и обезза ражи наюигее сред­ ство, при лечен in ранъ и применяется в ь форм!» присыпки, амилоформной марли и проч. Вопреки возражешямъ S c h l e i c h ' a , G o t t s t e i n ’a и L i e b r e i c h ’a, что амилоформъ есть простая смЪсь формалина съ крахмалом!., не обнаружи­ вающая специфический) д-Ьйст!ня и только загрязняющая раны, C l a s s e n доказалъ, что это средство иредставляетъ химическое соединение сь постоян­ ным). еодержашемъ формалина. Обеззараживающая способность амилоформа невелика ( Schmi dt ) , но онъ уменьшаетъ раневое отд^леш е и дезодорируетъ, не раздражая и не бу­ дучи ядовитымъ, въ противоположность юдоформу, а также не образуя сухой корки, ведущей къ зад ер ж к а гноя ( L o n g a r d , B o n g a r t z , C l a s s e n ) : поэтому онъ ири/оденъ для полостныхъ ранъ и тамъ, гдЪ необходимы боль- ипя количества обеззараживаю щ его средства. Такъ, въ хирурпи получены xopoiuie результаты при различныхъ ранахъ. флегмонахъ, язвахъ голени, гнойникахъ, чирьяхъ, ожогахъ, воспаленш пупка у новорожденныхъ, при разрывах), промежности и т. п. Въ виду того, что амилоформъ плохо держится на обезпложенной марл% (въ вид-Ь 10®/«-ной амилоформной марли, предложенной М е у е г ’омъ), H e d d a e u s совЬтуеть при трубчатыхъ или полостныхъ ранахъ, лослЪ вве- ден!я марли, припудривать ее и рану порошкомъ амилоформа посредствомъ кжточки или порошковдувателя; при такомъ применены амилоформа бугор- чатыя язвы скорЬе и лучш е очищались, ч1шъ подь вл1яшемъ другихъ пре- паратовъ. 10° о-ная амилоформная марля оказалась полезной и пъ гине- колопи для тампонады матки и брюшной полости ( Be a u c a mp ) , а также при трещинахъ сосковъ ( C i p r i a n i ) . L e p a предложил), амилоформъ противъ насморка: Rp. Amyloform. Amyl, oryzae я» 5,0 М. f. р. S. Порошокъ протинь насморка. При своевременномъ прим1шенш насморкъ проходить будто бы въ 3—4 дня. L o e w e n t h a l прим-Ьнялъ амилоформъ для обеззараживан1я кишекъ, по­ степенно повышая дозу до появлеш я формалдегида въ мочЬ; при этомъ ко­ личество эфирно-с4>рныхъ кислотъ въ моч-fe уменьшалось на 15ю:о. Доза кон­ тролируется изслЬдовашемъ мочи. П о б о ч н ы х ъ я в л е н i й о тъ амилоформа почти не наблюдалось ( Lo n g a r d , H e d d a e u s , И в а к о в ъ ) ; только при присыпк*. болыиихъ раневыхъ поверх­ ностей замечалось кратковременное легкое жжеже ( H e d d a e u s ) . Напротивъ, при хроническихъ нагноеж яхъ средняго уха амилоформъ въ 42 случаяхъ не только не принесъ никакой пользы, но вызвалъ сильное раздражеже бара­ банной полости, o6 pa30BaHie комковь и застой вид^ленш. Л и т ер а т у р а B c a u c a n i р, Tlicrap. Monatsh. 1896 - В о n g а г t г, MUnch. med. Wochenschr, 22, 1897.—Б р с й 1 м »и ъ М. Я., НовЪйиня лекарственный средства за посл+,дн1я 5 лЬтъ вь систе­ матическом), изюжен!»' Спб 1903. - C i p r i a n i , Monatsh f. prakt. Dermat., 8, 1901. C l a s s e n . Thcrap. Mo n a t s h , l , l 897. - G e r l a c h . Therap. Monatsh., 10, 1902.- H e d d a e u s , Mtlnch. mod. 24*

372 AMMIAKb. Woclicnsdir . 12, 1899. И и я и о в ъ , Die mcd. Woche, 36. 1903- — К r a b b с I, Zcitschr. f. Kran kcnnflcue 18% l . c pa . АИц. mcd Zcntralgtg. 4, ' 1902. L o c w c n t h a l , Wiener mtd. Presse, lft‘17 I oni j i i r d, Tlicrap. МоплЫь, 10, 1896. Me y e r , Die acrztl. Praxis, 14, 1900. Sc I»lie ben, Alii*, cued. Zciitrnlzu .Stt, 1901. S c h m i d t , Centralbl f. Baklcriol. 1897. 325. - V a r jj a s, Die mcd. Woche. 13, 1901- • • M. Я. ВреЯтмаиъ. Ам.\\иакъ и его препараты . Амм1акъ и его соли въ большихъ дозахъ ядовиты, а въ малыхъ применяются съ лечебною целью. Употреб­ ляются главными образомъ следуюгще препараты: L i q u o r Am шоп ii c a u s t i c i , Ammonium causticum solutum, водный раствори амшака, и а ш а т а р н ы й с п и р т ъ , состоитъ изъ 10°I» NH:i и 90° воды, сильно пронзительна го запаха. A m m o n i u m c a r b o n i c u m s. s e s q u i c a r b o n i c u m, уг л е к и с л ый амхмакъ, растворимъ въ 4— 5 чч. воды, и\\гЬетъ амм!ачный запахъ и содер- житъ всегда карбаминовокислый и двууглекислый амм1акъ. A m m o n i u m c h l o r a t u m , х л о р и с т ы й а ммо г и й , н а ш а т ы р ь , раство­ ряется въ 3 чч. холодной и въ 1 ч. горячей воды. L i q u o r a m m o n i i acet i ci , Spiritus M i n d e r e r i , содержигь 15°/в уксус- нокислаго аммошя. Li q u o r a m m o n i i a n i s a t u s , амм1ачныя или нашатырно-анисовыя капли: Ammonii caustici soluti 5 чч., Spiritus Vini 90°,о 24 чч., Olei anisi 1 ч.; содер- житъ около 1,5°/п NH*. L i n i m e n t u m a m m o n i a t u m , Linimentum volatile, л е т у ч а я мазь, содер- жить по Герм. Фарм. 4 чч. олипкопаго масла и 1 ч. нашатырнаго спирта, по Росс. Фарм. 3 чч. 01. Oliv. provinc., 1 ч. Oleii sesami и 1 ч. Ammonii caustici soluti. L i n i m e n t u m s a p o n a t o - c a m p h o r a t u m , Opodeldoc, приготовляется изъ aMMiaxa, мыла, камфоры, алкоголя, розмарина и масла ти.\\нана; расплавляется при умЪренномъ нагрФванш. L i n i m e n t u m s a p o n a t o - с а m p l i o r a t u m l i q u i d u m , Spiritus saponato- camphoratus, Opodeldoc liquidum, состоитъ изъ 60 чч. Spiritus camphorati и 175 чч. Spiritus saponati, 12 чч. Ammonii caustici soluti, 1 ч. Olei Thymi и 2 чч. Olei rosmarini. Жидюй препаратъ. L i n i m e n t u m s a p o n i s r u b e f a c i e n s , Spiritus saponis rubefaciens, Вей­ мар CKift б а л ь з а м ъ (Росс. Фарм.), состоитъ изъ 1 ч. Cantharidum pulver., 20 чч. Olei Terebinth, rectif. (gallici), 24 чч. Sapon. Hispanici, 16 чч. Sapon. Sebacei, 8 чч. Camphorae, 240 чч. Spiritus Vini 70% и 12 чч. Ammonii caustici soluti. Для лечебныхъ целей применяются н а р у ж н о Linimentum ammoniatum и Opodeldoc. С одерж аться въ нихъ амныакъ служить для раздражешя кожи при втирашяхъ. Liquor ammonii caustici применяется, какъ нюхательное сред­ ство, для оживлежя при обмороке, оглушенш огь хлороформа и т. п. При такомъ применены необходима некоторая осторожность, т. е. не следуетъ давать вдыхать ампп'акъ слишкомъ долго или въ сильно концентрированномъ виде, ибо въ противномъ случае следсгаемъ можетъ быть тяжелое раздра- ж ете бронховъ (см. ниже). Оживляющее д ей сш е вызывается раздражешемъ слизистой оболочки носа, какъ и вообще раэдражеше чувствительныхъ нер- вовъ обладаегь темъ же действ1емъ. В н у т р ь некоторые изъ выше приведенныхъ препаратовъ применяются: 1) какъ возбуждакшбя, 2) какъ потогонныя и 3) какъ отхаркивакншя сред­ ства. Первоначально предполагали, что поступивши въ кровь амм|'акъ resp.

ЛММ1АК Ь. 373 амм1ачныя соли выделяются въ небольшом!» количеств!-, слизистой оболочкой бронховъ (въ вид+, углекислаго аммгака), при этом., раздражи.o n , ее нъ уме­ ренной степени и способствуютъ отделенно жидкой слизи, мслЬдстте чего мокрота разжижается. Хотя экспериментально и не удалось это подтвердить, тьмъ не менее не можетъ быть никакого сомиешн нъ т о м ч т о нашатырь и Liq. amin. anis. въ высокой степени обладают!» способностью растворять слизь. Но, во избежите раздражешя слизистой оболочки рта и желудка, средства эти слЪдуетъ давать въ очень сильно разбавленном., вид!,. Mi, качестве такого разбавляющего средства наиболее целесообразснъ Succus Liquiritiae. Поэтому прописываютъ Liq. ашш. anis. въ виде Elixir Succus Liquiritiae или Elixir cum Extracto Glycyrrhizae (Росс. Фарм.), лакричный эликсиръ, известный у публики въ ГepManiif подъ назвашемъ R i n g e l m a n n овскаго грудного эликсира, а у насъ подъ именемъ капель датскаго короля. Онъ состоитъ изъ 1 ч. Liq. Ашт. anis., 1 чч. Extr. Glycyrrhizae puri и 3 чч. Aqua Foeniculi. Нашатырь аа сь Succus Liquiritiae отпускается подъ назван1емъ К гu kcuberg'oBCKaro по­ рошка. Оба препарата, эликсиръ и порошокъ, слЬдуетъ применять съ теп­ лыми молокомъ, съ теплой сахарной водой (чаемъ), груднымъ чаемъ и т. д. въ сильно разбавленномъ виде. Въ этой форме они не раздражаютъ желудка. Поводъ къ о т р а в л е * п я м ъ давалъ главнымъ образомъ Liquor Ammonii caustici. Картина о т р а в л е ш я а м л ы а к о м ъ различна, смотря по способу введешя яда. При вдыханш концентрированный а м м 1 а ч н ы й г а з ъ уже не разъ былъ причиною смертельнаго отравлешя, если разрывался баллонъ съ жидкимъ а)шакомъ, какъ это напр. случается при ириготовлеши искусственнаго льда. Первыя явлешя заключаются во внсзапномъ замыкаши голосовой щели со следующими за этимъ сильными кашлевыми толчками, съ целью предотвра­ тить поступлеше ядовитаго газа въ бронхи resp. удалить его изъ нихъ. При вдыханш небольшого количества явлешя могутъ этимъ ограничиться, при вдыханiгг же большого количества появляется скоро жгучая боль въ области дыхательныхъ путей, обнаруживается затруднеше дыхашя и частый кашель. Отхаркиваемая мокрота прсдставлястъ часто кровянистую окраску. Эти явле- шя также могутъ постепенно пройти, или же затруднеше дыхашя становится все 6oate затруднительнымъ и наступаетъ смерть, спустя несколько дней после отравлешя. На вскрытж слизистая оболочка бронховъ оказывается опухшей и воспаленной, иногда покрытой пленками, который распростра­ няются вплоть до мелкихъ разветвлен ifi. Подъ вл1яшемъ амм.ачнаго газа слизистая оболочка лишается своего эпител!альнаго покрова и на обнаженной поверхности ся образуются пленки. Картину этого отравлешя можно вызвать искусственно, если дать кролику несколько разъ вдохнуть концентрирован­ ный амм1ачный газъ черезъ трахеальную канюлю. Иною представляется картина при п р о г л а т ы в а л и амм.ака, какъ это часто случается по ош ибке или съ целью самоубийства. При этомъ наблю­ даются прежде всего ожоги слизистой оболочки губъ, рта, пищевода и же­ лудка, сопровождающ.еси сильною болью, особенно въ глотке и пищеводе. Несколько позднее появляется боль подъ ложечкой. Глоташе становится очень болезнсннымъ и наступаетъ сильная рвота. Губы, языкъ и небо ока­ зываются сильно опухшими и красными. Вскоре затемь наступаетъ коллапсъ: пульсъ становится малымъ и очень частымъ, конечности и лицо—холодными

374 AMMIAKb. и бледными. 11ри этомъ co3nanie первоначально сохранено. Большею частью наблюла ютеи также отмЪченныя выше явлежя, бывающая при вдыханж ам- Miana, вероятно, всл1»дств1е того, что часть амэмака попадаегь въ дыхатель­ ные пути. Jlcrnie случаи могутъ спустя некоторое время кончиться внздо- ровлешемъ, безъ всякихъ последствий; тяжелые случаи оканчиваются смертью спустя 2 3 дня, а иногда и спустя неделю, всл-Ьдсгте коллапса или пора- жежя легкихъ. На вскрытж находятъ сильную воспалительную припухлость и ожоги во рту, пищеводЪ, желудк-Ь и бронхахъ. Л е ч е н ie сводится прежде всего къ тому, чтобы удалить или нейтра­ лизовать находишься въ желудкЪ амм1акъ; первое достигается съ помощью крайне осторожно введеннаго желудочнаго зонда, последнее—если еще воз­ можно глотаже съ помощью сильно разведениаго уксуса или лимонной кислоты. Въ остальномъ лечен ie симптоматическое. При в п р ы с к и в а н 1 и а м м 1 а к а п о д ъ к о ж у неболышя количества его вызываютъ лииж сильную боль, а болышя --какъ показываетъ одинъ случай, наблюлавшжея у чсловЪка —сильныя обиря судороги. У животныхъ послЪ впрыскиважя достаточныхъ дозъ амм1ака наблю- даются ycKOpenie дыхажя, судороги, столбнякъ и, наконецъ, сильное повы­ шение кровяного давлежя, одиимъ словомъ, явления, которыя замечаются при вс4>хь ядахъ, раздражающихъ спинной мозгь resp. продолговатый мозгъ. Изъ солей ближе всего стоить къ амм1аку углекислый амьиакъ. Тамъ, где онъ образуется въ болыпихъ количествахъ, напр. въ выгребныхъ ямахъ, воздухъ иместъ сильный амм1ачный запахъ и после вдыхажя его могутъ развиться те же явлежя, кажя описаны выше. При впрыскиваши подъ кожу онъ вызываетъ тамя же явлежя, какъ свободный амьпакъ. Отравлежя вслед* CTBie проглатыважя углекислаго аммиака крайне редки. B o h m ’y удалось найти въ литературе только 4 случая. Объ 0 т р а в л е 1п я х ъ х л о р и с т ы м ъ а м м о н 1 е м ъ мы имЪемъ точныя сведенiя только благодаря опытамъ на животныхъ. У последнихъ при впры­ скивали подъ кожу или въ вену наблюдаются тажя же явлежя раздражешя спинного мозга, какъ при впрыскиваши амзмака. О р га н и ч е о а я п р о и з в о д н ы й aMMOnin, напр. т р и м е т и л а м и н ъ , встречаются среди трупныхъ ядовъ. а въ живомъ тел е они образуются напр. при а м м о н 1э м п 1. Съ теоретической точки зрЪшя амзмакъ и его органичеежя соли пред* ставляютъ большой интсресъ. Оне превращаются въ тел е отчасти въ моче­ вину, причемъ у собакъ и рогатаго скота, т. е. у плотоядныхь и травояд- ныхъ животныхъ, это происходить въ печени. Опыты эти имеютъ потому большое значеше, что ими было впервые доказано синтетическое образоваше мочевины въ rtwrb животныхъ. Л и т е р а т у р а . Bo h m, Intoxikationen, въ Z i e m s s e n s Hnndbuch XV, р. 71.—K o b e r t , lehrbuch dcr Intoxikntioncn. Rd. II (Stuttgart, 1904 06). первая и вторая половина. — L a n g e u. Bohm, A. f exp Path. u. Pharm 1874, II —S c h r f t d c r , Ucber die BildungssUtte dcs Hamstoffs. A. f. exp Path u. Phami 1882, XV, p. 364 См. тамъ же литературу. П е т р о в ь, Gaz mid. de Paris. 39. 1864 (Ammon, carb.). —В. Н н к о л ь с г о й , Труды общ. естествонсп. при Казанск. Уни­ вере. т. XV, вып. 4, Казань. 1886. (Нашатырь). Kobert. Аммон1акъ, камедистая аммо!мачная смола, Ammoniacum (Герм, и Австр. Фарм.), Gomme Ammoniaque, камедистая смола растежя Peucedanum (Dorema) Ammoniacum, изъ сем. зонтичныхъ, встречающагося въ nepciH. Африкансжй амможакъ получается отъ Ferula tingitana, быть можетъ

Л М М ОШ Л К b .-A M M O l 11КВЫИ ОСНОВАН1Я. 375 также огь Ferula communis. Начиная со JJ-ro стол*Ьт1я въ Европу ввозится лерсидсюй аммошакъ. Аммошакъ сосгоить изъ свободныхъ или болЪс или Mciite спнзлнпых ь между собою :«с- ренъ или болЪс крупныхъ комковъ, буровятаго, на свкжсмъ излом! мутно-6!лопятаго цв!та. Амиожакъ на холоду хрупокъ, въ тепл! размягчается, нс расплавляясь въ прозрачную массу; им’Ьстъ своеобразней запахъ, горьшй, немного острый, npistnin ароматически) нкусъ. При киия- чсн1И съ 10 частями воды аммошакъ дасть мутную жидкость, которая окрашивается рястнпроыъ патуторнохлористаго желЪза въ грязно-красно-фшлетоний тИ.ть. При рлстирлшн съ тройнымъ в!совымъ количеством* воды аммон1акъ образует* бЬлую эмульою, которая лодъ н.т1янк,мь Ъдкаго натра сперва жедтЬетъ, а потомъ бурЬетъ. При прибавлен!» къ эмулши тройного но irtcy коли- чества соляной кислоты она не должна изменяться иъ (шкт^> даже при if.irpt.Baum до М\". Для превращены аммошака нъ цорошокъ его необходимо предварительно пысушить при температур! не выше 30° (Герм, фдрм., 3-е изд.). Онъ содсржить около 7 0 \" смолк который могуть быть выдКлсны обработкою алкоголемъ, см!шешсмъ съ водою и отгонкою алкоголя (амморезинотаняплъ. С ТО Л О Н )) и около 20^ растворимой въ г.од! камеди (2С,ЛщО> С.Н.О,). весьма сходной съ лрзЫйскоЯ камедью; кроч! того аммошакъ содержнгь безннЬтнос эфирное масло, свободное отъ ctphi (въ количеств! огь ‘/з ДО 2 **). По способу дЪйстгпя и лечебному прим-кненпо аммошакъ соотв-ктствуетъ гальбану. Спешальныхъ изел-кдовашй пока ire имеется. В н у т р ь средство это прежде употреблялось особенно какъ мочегонное и потогонное при по- дянкахъ и какъ м-ксячногонное, въ настоящее же время оно примЪняется преимущественно только для умснынешя отдЪлешя при катаррахь дыхатель- ныхъ органовъ, бронхобленнорре'Ь, а также (рФже) при катаррахъ мочевыхъ путей и т. д. Употребляется, кромк того, н а р у ж н о , какъ составная часть раздражающихъ кожу и разркшающихъ пластырей при опухоляхъ, опуха- шяхъ железъ, нарывахъ, хроническихъ кожныхъ сыпяхъ и т. п. Болышя дозы, введенныя внутрь, раздражаютъ желудочно-кишечный каналъ и вызываютъ поносы, иногда также потемн-Ьше въ глазахъ. П р е п а р а т ы и д о з ы . Аммошакъ даютъ внутрь по 0,3 0,1 pro dosi, нисколько разъ въ день, въ пилюляхъ или эмульеж (последняя приготов­ ляется растирашемъ съ водою или съ прибавлением?» яичнаго желтка; менке прочна эмульая съ Gummi arabicurn или сиропомъ). Во Франц. Фарм. имеется Gum mi Amm. e x p u r g a t u m (Gommc ammoniaque purifiee), получаемый вы- паривашемъ спиртно-воднаго раствора до гкхъ иоръ, пока остывшш про- дуктъ не сделается густымъ, гкстонатымъ (прнчемъ онъ не долженъ при­ липать къ пальцамъ), похожимъ на пластырь; аналогичный ггрепаратъ прсд- ставляетъ Gummi resina Ammoniac, depurala Воен. Австр. Фарм. Tinctura de Ammoniaco (Teinturc de gomme ammoniaque) Франц. Фарм. получается вымачивашемъ 100 чч. аммошака въ 500 чч. 80\"/Оалкоголя и фильтроватемъ. Аммошакъ содержится въ Emplastrum Lithargyri compositum, Emplastrum Meliloti и Emplastrum oxycroceum. ^ Leuin. Аммошепын о сн о ван ш . Изъ третичныхъ аминовыхъ или нитри- р ловыхъ основанж N—R образуются при обработкк юдистымъ или бро.ми- \\R , стымъ алкиломь аммотевыя основан\\я, въ которыхъ N пятиатоменъ и 4 сродство замкщены алкилами любого состава, наир.: /С Н з СНз СНз N— CHs \\ / \\С Н з -h CH*J = iN /1 СН.Ч J (В т ) С Н з тримстидаминъ юдметый «одистый (бромистый) метш ъ гетрэм ети л а.ч м о ш й

376 АММОНОМЯ ОСНОВАН1Я. При нзаимодействш съ свеже-осажденной окисыо серебра образуется изъ юдистаго (бромистаго) соединешя йодная окись (гидрагь окиси), соответ- к+.тстнующая гипотетической водной окиси аммошя (NH< ОН), отъ которой эти соединешя и получили свое назваме амможевыхъ основажй. По своимъ химическим!, свойствамъ аммомевыя основами очень сходны съ водною окисью кал1я или натр!и; они расплываются на воздухе, обра­ зуют!. съ водой сильно щелочные растворы и омыляютъ жиры. Такъ какъ мнопе алкалоиды суть третичныя основами, то изъ нихъ удается помощью метилировами получить четверичныя основами: метил- стрихнинъ, метил-бруцинъ, метил-кодеинъ, метил-тебаинъ, метил-дельфининъ. Точно также можно помощью юдистаго этила получить соответственный этиловым соединежя. Аммомевыя основами д-Нйсгвуютъ всЬ подобно кураре, т. е. они паралнзуютъ окончажи двигатсльныхъ нервовъ на-подоб1е южно- американскаго стрНльнаго яда кураре, действующей составною частью ко- тораго является к у р а р и н ъ (B6hm). BOhm'y удалось доказать, что и кура- ринъ представляетъ собою аммошевое основа1Йе: третичное основаме, ку- ринъ, переходит, при метилированж въ аммошевое основаме кураринъ, и прюбретаетъ при этомъ ясно выраженное д-feficTBie кураре. Такъ же дей­ ствуют!. искусственно полученный аммомевыя основами (тетра.метил-, тетра- этилъ-, триметиламил- и т. д. гидроокиси амможя). Некоторымъ аммоше- вымъ соедииешямъ свойственно другое епешальное atMCTBie, такъ что типичное д+,йспйе кураре более или менее маскируется. Число химическихъ соединенж, вызывающихъ параличи нервныхъ окон- чанш, въ виду присущаго имъ свойства амможевыхъ основажй, очень велико. Съ теоретической точки зрежя важно, что, подобно кураре, действуют, также ф о с ф о р и с т о е , с у р ь м я н о е и м ы ш ь я ч н о е о с н о в а м и , который, будучи по своему стросшю аналогичны аммомевымъ основажямъ, содержать 4 частицы алкила, соединенный съ питиатомнымъ элементомъ, и химически представляют» четверичныя основами. RR RR RR \\/ Sb \\/ Р /|\\ Аг / |\\ R ОН R / 1\\ R ОН R сурьмяное основаше R ОН R фосфористое основяже мышьячное основан1с Но не только пятиатомные элементы съ содержашемъ алкиловъ пара- лизуютъ нернныя окончамя, но также 4-атомные элементы, какимъ является сера въ триметил-сульфингидрзге и рядъ другихъ веществъ, имеющихъ со­ вершенно другую группировку атомовъ (напр. алкилированный анилинъ, камфора у лигушекъ и проч.). Объ этихъ интересныхъ и примЬняемыхъ въ новейшее время съ терапевтической целью амможевыхъ основажяхъ (какъ напр. A t r o p i n u m me t h y l o b r o ma t u m, бромисто-метиловый кодеинъ или эйкодинъ, бромисто-метиловый апо.морфинъ или эйпорфинъ) можно найти подробности въ руконодетнахъ Ки п к е Г я и РгЗпкеГя. Изъ другихъ свойстнъ амможевыхъ основажй М еу ег’омъ и L. Heine было изеледовано действ1е ихъ на поперечнополосатый внутрешия мышцы глаза, лричемъ оказалось, что юдистый тстраметил-аммошй отличается отъ кураре темъ, что на птичьемъ глазу онъ вызывает» съужеше зрачка и

АММ0НВЛ11Я. 377 спазмъ аккомодацщ, кураре же расширение зрачка и паралич», аккомодацщ; метиловый стрихнинъ не вл!яетъ на зрачекъ. dungen auf den tierischen 0ber dA*c -W.rkti.u. dcr Kobalt-, kpli.ac]l.lumЦ{u„йCi,hCrobmcar mTmerolrmamakcvtleiryblainr-- Orgamsnius f ex|» Path. 1904, HI, somumjodid u. seine pharmakologische VVirkung. A f. exp. Path 1906 (VI n 1 Ш s l - r i n k r l o i l lank n il X,;Y'“ P‘,M' 4 .rK- hH li ml d c b'r* a«n* \"d*l•, /in Pliannakologie tier АгшншшшНшuеп. A f. exp ?i hi „ i i P'JS i\\ vmd r* S bcr1d,1c У ,гкш,8 von Tclriinictliylaiiiinoniiimchlorid. A. Intern, de pbannacodyn. 1900. VII, p i83.- К unkeI. Handbucli dcr Toxikologic 1901,11 Hans Meyer. Ot’cr ernlge pharmakologische Reak onen der Vogel- and Reptilieniris. A. f. exp Path 1Ш , XXXII, p. 101. - R o s e n fe Id. Uber die Wirkungen des Strychninbrommethylats im Tlcrkorpcr IVstschr. f. С. о a Iк о w s к i. Berlin 1904, p. 347. H. Rost. Аммошэлия, отъ Ammonium и Haema (Vipa -кровь). Подъ аммо- н!эм1ей разумЬютъ чрезмерное скоплеже пъ крови углекислаго аммон1я, про­ дукта разложешя мочевины. W in te r b e r g находилъ въ нормальной веноз­ ной крови 0 ,6 — 1,3 млгрм. аммиака, у больныхъ - 1,0 — 2,5 млгрм., v. J a k s c h - 2,0—3,0 млгрм. (въ 10 опытахъ у больныхъ). Вопросъ объ аммошэмш до настоящаго времени еще окончательно не выясненъ, да и вообще очень сомнительно, действительно ли при томъ симптомокомплексЪ, который все еще называютъ амможэьпей, имеется дело съ отравлежемъ углекислымъ амм1акомъ или близко стоящими къ нему веществами, какъ напр. карбаминовокислый аммошй. Во многихъ случаяхъ не удалось найти углекислый аммошй въ крови въ значительномъ количеств-!» (Kiihtie, St rauch, R o s e n s t e i n ) ; точно также совершенно недоказательно присутств)е углекислаго амм|'ака въ выдыхаемомъ воздухЬ (образоваше паровъ нашаты­ ря при держанш передъ ртомъ стеклянной палочки, смоченной соляной кислотою), такъ какъ въ настоящее время мы знаемъ, что и у вполне здо- ровыхъ лицъ выдыхаемый воздухъ можетъ содержать незначительный коли­ чества амм1ака, если существуетъ катарръ полости рта и зева, или имеются карюзные зубы. По мнЪшю нЬкоторыхъ авторовъ, явлешя, который раз- сматриваются какъ аммошэм1я и приписываются центральной нервной си­ стем!», не зависитъ ни отъ отравлешя амм1акомъ, ни вообще отъ какого- либо отравлежя, а объясняются исключительно малокровюмъ и отекомъ го­ ловного мозга. Такъ какъ между количествомъ выделяемой мочи и уремическими или аммоиОмическими явлен|'ями не всегда существуегь соотвЬтств1е, то F r e r i c bs , подобно H e n l e и L e h m апп' у, усматривала, причину уремш не въ мочевин-!», а въ продукте ея разложешя, углекисломъ аммонж. IlpeBpamenie мочевины въ углекислый аммонж происходить въ крови, какъ онъ предполагалъ, нодъ м1яжемъ ближе не известна го фермента. T r e i t z видоизменила» эту Teopiio въ томъ смысле, что мочевина, ско­ пившаяся въ теле, постунаетъ якобы въ нанбольшомъ количестве въ сли­ зистую оболочку желудочно-кишечнаго канала, где она превращается подъ вл1яшемъ кишечной жидкости въ углекислый аммонш и выделяется. Если это превращеже происходитъ въ более значительномъ объеме, то часть амм»ака опять всасывается, лоступаетъ обратно въ кровь и вызываетъ, амможэмш. Но одновременно T r e i t z допускастъ еще другой способь иро- исхождежя аммошэмж, а именно ирямы.чъ путемъ, вследспне всасыважя разложившейся и амлйачной мочи нзъ отводящихъ мочевыхъ путей. v. J a k s c h строго различастъ уремж> и аммошэм1ю и допускаетъ воз-

878 ЛММ0Н1ЭМ1Я. можность происхож детя аммош эмш , какъ ее объясияетъ T r e i t z , путемъ всасынашя амашчиой мочи. П с т р о н ъ , S p i l g c l b e r p : и др. д ей стви тел ьн о находили амм1акъ въ значительном!» количестве въ крови такихъ больныхъ. По новейш им!. изсл1,дона ш ямъ, слЬдуетъ. по видим ому, резк о разграни­ чивать ypeMiio и а м м о н т н ю . П ервая наступает], въ том ъ случае, когда составныя части мочи задерж иваю тся въ т е л е , п ри ч ем ъ принимаютъ, что уремическим явлеш я вызываются задерж кой не одного какого-нибудь веще­ ства, наир, мочевины, а вс1.хъ составныхъ частей мочи вообще (см. У ре- Mi я). Н апротив!., аммошэмш п роисходить не вслЪдств1е задерж ки состав­ ныхъ частей мочи, а, вероятн о, всл%дств]‘е всасынаш н непосредственно ядо­ вито дейстпующихъ вещ ествъ, мож еть быть, дшминовыхъ или аминовыхъ телъ, который образуются въ разложившейся моче и черезъ слизистую обо­ лочку мочевого пузыря переходятъ въ организмъ. Наконецъ, возможно также, что въ самой моче, разлож ивш ейся п о д ъ ы н яш ем ъ бактерж (Micro­ coccus ureae, Bacillus ureae и проч.) образуются ядовитыя белковыя тела, вызываюиин явлеш я аммош эмш . С оответственно этому к ъ аммошэмш ве- дутъ нс заб о л ев аш я почекъ, а главным!, об разом ъ страдаш я мочевого пу­ зыря, когда при нихъ происходить разложен1е мочи въ пузыре. И зъ с и м м т о м о в ъ ам мош эмш наибольш аго инима1Йя заслуживают!, же­ лудочный и киш ечныя явлеш я. Больны е жалую тся на oTcyTCTBie аппетита и на особое отвращ еш е к ъ мясной п ищ е. Я зы къ б ы ваетъ въ легкихъ слу- чаяхъ вл аж н и м ъ и покры ть толсты м ъ б ел ы м ъ налето мъ, въ тяж елыхъ слу- чаяхъ, напротивъ, онъ оказывается сухимъ, растрескавшимся, темнокраснымъ и по краямъ покры гь буроватымъ налетомъ. В м есте съ т е м ь существуетъ почти постоянная тошнота; по утрам ъ обыкновенно наблюдается рвота, ко­ торая происходит!, безъ особаго напряжешя, причемъ первоначально рвот­ ный массы со д ер ж ать еще непереваренные остатки пищ и, впослЬдствж же бываютъ жидкими, содерж ать желчь или даже имЬю гь кофейный црЬть, вс.гЬдств1е npHcyTCTBin разлож и вш а гося красящ аго вещ ества крови. Рвотныя массы и м ею тъ щелочную реакш ю и часто распространяю тъ р-Ьзмй амм1’ач- лый запахъ. Одновременно съ рвотой можеть существовать упорный запоръ, гораздо чаще однако сущ ествуетъ поносъ. И спраж неш я часты, очень жидки и обильны. Они содерж ать то слизь, то немного желчи, то жилки крови, или им+,ютъ кофейный цвЪтъ. Температура тЪла не повы ш ена, а, напротивъ, бы ваетъ очень низкой. Руки и ноги холодны на-ощ упь и покрыты клейкимъ потом ъ, кожа шано* тична. Пульсъ малъ и часть. Мозговым явлешя заключаются первоначально въ тяжести пъ г о л о в !, иногда такж е въ мигрени, въ очень тяж елы хъ же случаяхъ наблюдается сопорозное состоите, которое обыкновенно перехо­ дить въ тяжелую кому, кончающуюся смертью. Симптомы раздражен in, какъ судороги, эпилептиформные приступы въ противоположность уремш всегда отсутствуют!,. Л е ч е н 1 е долж но быть преимущественно направлено к ъ тому, чтобы устранить источникь всасываш я токсически дЪйствующихъ вещ ествъ. Если сущ ествуетъ зад ерж ка мочи с ъ катарром ъ пузыря, то надо выпускать кате- тером ъ мочу и д*клатъ лром ы ваш я пузы ря. Внутрь полезно давать уротро- пинъ или аналогичные препараты. Если мочу не удается выпустить катете- ромъ, то нужно сд е л а т ь п роколъ пузыря с ъ дренаж ем ъ его, какъ это не-

АММ0Н1ЭМ1Я.- АМПУТА111Я 379 ptjiKO бываетъ необходимо при сильной гипертрофЫ предстательной же­ лезы. Если причиной задерж ки мочи служ ить сильное съужсше мочсиспуска- тельнаго канала и не удается ввести катете pi», то сл-Ьдуетъ сд'Нлать наруж­ ную уретротом1ю. При одновременномъ забо.гЬваши почекъ назначают!., когда н-Ьтъ по- носовъ, растительный слабительный средства. Противъ рвоты назначаю тъ ледъ, горчичники и отвлекакмщя на область желудка, эфиръ, хлороф орм ъ или морфш. Посл-Ьднш часто д1>нствуетъ отлично при впрыскиваши подь кожу. Так!» же хорошо д1»йстнуютъ иногда разведенный минеральный кислоты, напр. фосфорная и соляная кислота. Некоторые авторы хвалятъ также ипекакуану. Противъ поносовъ иомогаю ть oniaTU, bi> особенности Pulvis Doweri, также Extract. Colombo и Decoct. Cort. Chinae съ краснымъ виномъ. Если наступило ул учш ет'е, то вы здоровлетю существенно сод-Ьйствуютъ укр1>пляюипя средства въ связи съ питательной пищей. Относительно анатомической картины нужно зам етить, что век органы бол-fee или менfee пахнуть ам.\\пакомъ, кром-fe того постоянное явлеше представляютъ распро­ страненные катарры и д аж е некротическ1е процессы въ тонкихъ и толстыхъ кишкахъ. Л и т е р а т у р а . B artels, KrankheHcn des flanupparates. Z re m sse n s spe/Jelle Path. u. The- rap. Leipzig 1877. R. v Ja k sch , Klinische Diagnostik, 5. Aufl., p. 118, Wien, Urban и. Schwarzen- berg, 1901.- Kobert, Lelirb. d. lntoxikati«ncn, p. 723. Stuttgart, Hitke, 1893. Picard. Maladies de­ li vessic. Paris 1879. R o se n ste in , Nicrcnkrankheiten. Berlin 1870.-W interbcrg, Wr. kl. Woch. 1897, X, p. 330. v. Jaksch. Ампутация, вы члененш ( e x a r t i c u l a t i o ) - отняпе, отр-Ьзаше, от­ с ч е т е части гЬла, преимущественно конечностей, но также и другихъ, напр. полового члена, грудной ж елезы, влагалищной части матки. Въ н-Ьмсцкой хирургической терминолопи (к акъ и въ русской)- слово am putatio обозна- чаетъ отняпе члена на протяженш (in continuitate), съ перепилнвашемъ кости, слово exarticulatio —энуклеацйо, экстирпащю. отняпе конечности въ сочлененш (т. е. in contiguitate). Французы также различаютъ .amputation* и „desarticulation*, у англичанъ слово ампутацЫ оСнимаегь оба вида отняпя конечностей (.am putation in the joint*).— НКкоторыя олерацж, какъ Пиро­ говская въ голенностопномъ и операш я G r i t t i въ кoлtнlю м ъ сочленены, можно разематривать какъ комбинагпю вы ч лен етя съ амнута щей (остеопла­ стическая ампутацЫ). И с т о р и ч е с к и о ч е р к ъ . До открыли профилактической и окончатель­ ной остановки кровотечешя посредством!» турникета и лигатуры, т. е. до XVI и XVII стол-feTiH, о частомъ прим%ненЫ въ хирургической практик-fe о т н я т членовъ не могло быть и р-Ьчи; хирурги древнихъ и среднихъ вЪковъ до­ вольствовались удален 1емъ омертвЪвшихъ частей некровавымъ путемъ (Гнп- пократъ). Ц е л ь с ъ описынаеп» способъ, состояний въ перерЪзк* мягкихъ частей между омсргвЪвшею и здоровою тканы о, иногда съ отнялем ъ части здоровой ткани, въ обнаж ены кости выше этого pa3pfe3a, отпиливанш и закрыли ея надвинутою на нее кожею. Способъ этотъ однако существенно отличается отъ нашей современной ампутацЫ, ибо въ то время не было р-Ьчи о nepepfe3Kfe крупныхъ сосудовъ въ здороныхъ тканяхъ и неизб-Нжно съ нею связанныхъ затруднешяхъ при остановк-Ь кровотечешя. Д рупе хирурги древ­ нихъ н бол%е новыхъ врелгенъ, какъ А р х и г е л ъ изъ А п а м е и (II в1жа поР. X.),

380 АМПУТЛЦ1Й. Ф пл л о и i й (1523 1562) и ми. др. пользовались для остановки кровотечешя каленымъ жслЪзомь или употребляли, подобно арабамъ ( Абул ь Каземъ hi, кошгЬ X столеля), раскаленные ножи, либо избегали (см. выше) всякаго кроиотечеши гЬмъ, что предпринимали отсечете въ пред^лахъ омертвев­ ших!» тканей ( Па и е л ъ Э г и н с к ^ й въ VII век!», H i e r o n . 1'a b r i c i u s ab Aq u a p e n d e n t e (1537 1619), или доводили членъ до отпадет* посред­ ствомъ кр+>пкаго иерстягивашя ( Guy de C h a u l i a c , 1295 1358). Только со времени A i n b r o i s e Р а г е (1510- -1590) и F a b r i c i u s Mi l d a n u s (1о60- 1(>:й) перерезка мягкихъ частей въ пределах!» здоровой ткани и изолиро­ ванная перевязка или обкалываше от;гЬльныхъ сосудовъ опять получили право гражданства; говорю опять, ибо перевязка сосудов!, применялась за­ долго до Раге Г а л е н о м ъ и многими другими хирургами, но только не после амнутащи. Когда стали ампутировать не т а к у какъ прежде, въ омерт- вЪвшнхъ тканяхъ или на границе ихъ, но въ п р е д ^ ах ъ здоровыхъ частей, то. для уменьшении болей при перерезке мягкихъ частей, прибегали къ силь­ ному перетягиванпо конечности выше, а иногда и ниже места сЬчешя. Уже въ то время делали попытки оглушать патента наркотическими средствами, сонными или одуряющими напитками и усыпляющими губками, но все эти средства оказались опасными. Впрочемъ въ то время ампутировали почти исключительно на голени и на нредплечш; ампутировать выше считалось безусловно опаснымъ. Уже Ba r t h o l o m. Ma g g i (1516 1552) рекомендопалъ для покрыли культи сохранять достаточной величины кожный лоскутъ. Предложеже Leo­ n a r d o Bo t a l l o (во второй половине XVI с т о л б я ) отсекать членъ по- средствомъ падающаго ножа съ свинцовою нагрузкою, равно какъ и отсе­ чете более мелкихъ членовъ посредством!» долота, какъ это нередко практиковалось па нальцахъ рукъ и ногь (иапр. С. F. v. Grafe (Берлинъ), Matth. Mayor (Лозанна)|. было безусловно шагомъ назадъ. Только откры­ ло кровообращешя Will. H a r v e y омъ (до 1628) и изобретете турникета или ему иодобнаго инструмента МогеГемъ (1674) могло дать большую безопасность при производстве ампутацш, ибо, благодаря ему, удалось со­ владать съ кровотечежемъ, до окончательной его остановки посредствомъ лигатуры и проч. Только тогда стали придумывать оперативные методы, при которыхь культя могла бы зажить въ возможно скорое время и въ возможно благопр1ятной форме, и начали думать о замене потеряннаго члена искусственнымъ. Къ этимъ методамъ относилось образоваже (при ампутацш голени) большого односторонняго лоскута изъ мягкихъ частей икры посредствомъ полукругового разреза на противоположной стороне, предложенное R. Гом^ЬапГомъ (Оксфордъ, 1679) и A d r i a n s o n VerduyoMb, (Амстердаму 1696), причемъ первый выкраивалъ лоскутъ снаружи внутрь, второй же образовали его, прокалывая мягжя части обоюдоострымъ ножомъ и выводя последнш изнутри кнаружи. Волышя заслуги въ р а з в и т техники ампутацш оказалъ J e a n Lo u i s P e t i t (Парижу 1674 1750). Приспособивъ къ турникету винту онъ значительно облегчилъ пользоваже имъ, и кроме того- вместе съ Chos e 1йсп’омъ— ввелъ двухмоментный круговой разрезъ мягкихъ частей. Первымъ кругош.-.мъ разрезомъ онъ разеекалъ только кожу, сильно оттягивалъ ее, и тогда только разеекалъ мышцы, оттягивалъ и ихъ кверху посредствомъ двуглапыхъ лонгетовъ и уже тогда перепиливал!, кость. Разрезаже мягкихъ частей совершалось при этомъ посредствомъ серпооб-

АМПУТАЦ1Я. 381 разныхъ ножей, которые оетлвплись вь употрсблснш еще долю и нъ XVIII с т о л к и , и только тогда были заменены прямыми ножами. .1. L P e t i t ампутировалъ не только при гангрене, но и при тяжелыхъ поврежлешяхъ и при неизлечимыхъ заболеваш яхъ. H u g u c s R a v a t o n (Ландау, 17Г*0) и Remon de V e r m o l e (Мангеймъ, 1767) предложили. вместо одного боль­ шого лоскута, выкраивать два именно, первый дна боковыхъ, второй пе­ редней и заджй. Каждый круговой разрЬзъ, путемъ присоедиисшя двухъ бо- ковыхъ продольныхъ, можетъ превратиться нъ лоскутной ( Ог i bn si us, Ra­ vat on и др.). Hdw. A l a n s o n (Ливерпуль, 1779) видоизменилъ круго­ вой разрЪзъ такнмъ образомъ, что, съ ц+>лыо перепилить кость возможно выше, онъ разеекалъ мускулатуру после разреза кожи не перпендикулярно къ оси конечности, а обводилъ ножь наклонно вокругъ кости, и такимъ образомъ д-Ьлалъ конусообразную или воронкообразную рану. Сиособъ этотъ впоследстши (1812) снова ввелъ въ уиотреблсше С. F. Gr a f e , применяя при этомъ особый „листовой ножъ“. Rob. M y n o r s (Вирмингамь, 1783) старался видоизменить и улучшить A l a n s o n овскш способъ. Такой же ко­ нусообразной формы раны достигалъ и D e s a u l t (Парнжъ, 1744 1795) просто такимъ способомъ, что, разрЪзавъ и оттянувъ кожу, онъ разеекалъ мускулатуру въ два npieMa, именно сначала поверхностный слон ея и за- гЬмъ по краю оттянутаго поверхпостнаго слоя глубокий (уступообразный, коничссжй или воронкообразный разрЬзъ, часто примкнявш1йся такжеВоуе г и употребительный еще доныне). Съ развтчемъ техники ампутацш въ XVIII столкли, съ умножешемъ ея методовъ, изъ которыхъ мы въ предыдущемъ изложенш привели только некоторые главнейипе, отняло членовъ, конечно, стали производить гораздо чаще, чЪмъ прежде. Это обстоятельство вызвало известную реакцно; стали указывать на то, что эти изувечиваюиця операцш применяются слишкомъ легкомысленно и что особенно значительный раздроблежя костей, напр. при огнестрЪльныхъ рапахъ, очень часто заживаютъ безъ ампутацш. Главными представителями этого направлежя были во Фраицш P i e r r e Jo s. B o u c h e r (Лиль, 1715 1793) и F a и ге (1756), въ Германш— главные хирурги прусской армш Job. U 1г. B i l g u e r (1720— 1796) и J ob. L e b e r e c l i t S c h m u c k e r (1712— 1786); особенно B i l g u e r нозбудилъ всеобщее внимаше сноимъ сочи- нен1емъ противъ ампутацш (1761) и, безъ сомн’Ьжя, значительно ограничил и злоупотреблеше этою опера шею. Съ течежемъ времени и въ исторш опера- щй, какъ почти во псемъ, повторяется старое; такъ, въ начале XIX столе- ля С. J. М. L a n g e n b e c k (Геттингенъ) возвратился опять къ лоскутамъ V e r d u y n ’a и L o w d h a m a, который онъ, по примеру пос.тЬдняго, выкраи- валъ снаружи внутрь однимъ ударом ь при помощи особаго „крылатаго* ножа; о вновь введенномъ вь употреблеше С. F. G r a f e (1812) воронко- образномъ разрЬзЬ было уже упомянуто. Въ 1827 г. выступилъ S c o u t t e t e n (Мецъ) съ систематически разрабо- таннымъ способомъ овальнаго разреза. Подобнымъ способомъ и раньше уже производили отняле конечностей L a s s u s , С. J. М. L a n g e n b e c k , Gut hr i e. Способъ этотъ применялся однако не столько при ампуташяхъ на протяже- Hiw, сколько при вычленежяхъ, и для нЪкоторыхъ изъ нихъ (напр. у осно- ван1й пальцевъ руки и ноги) онъ и до настоящаго времени является наиболее пелесообразнымъ способомъ. При немъ операцюнная рана имЬетъ прибли­ зительно очертаже овала, который на одномъ конце заострепъ, а на дру-

ж лмпуташя. гомч» закруглень. Аналогичнымъ былъ косой разр-Ьзъ B l a s i u s ’a (Галле, 18:58), при которонъ рама им+>еть форму удлиненная ромбоида, и эллип- тическж разрЬзъ Son рогГа (Гентъ и Брюссель, 1847). НовЪйиия видонз- м1шежя амиутлшонмыхъ методовъ касались преимущественно с т ар ая двух- лоскугнаго разреза. S e d i l l o t (Страссбургъ, 1841) выкраивалъ проколомъ два лоскута, захватывавши: только кожу и немного мускулатуры, остальныя же мелк1я части онъ отдЬлялъ круговымъ разрЬзомъ; друпе авторы (напр. И. v. Meek, Карлсруэ, Фрейбургъ) образовали эти эллиптичесюе лоскуты только изъ кожи, а мышцы разИкали круговымъ разр^зомь. Для пред- отиращежя возможности приростами рубца къ поверхности распила кости, различные хирурги рекомендовали выкраивать два лоскута, изъ которыхъ болЬе длинный можно провести надъ поверхностью распила и соединить съ бол-fce короткимъ, находящимся на противоположной cropont (см. выше Maggi). Если при этомъ большой лоскугь располагается на передней сто- p o u t конечности, то онъ, въ силу собственной тяжести, остается въ сопри- косновен'ж съ заднимъ лоскутомъ. Такое выкраиваже лоскутовъ производи­ лось T h o m a s Т еа1 е’мъ (Лидсъ, 1858), который образовалъ два прямоуголь- ныхъ кожно-мышечныхъ лоскута, и v. Bruns' oMb (Тюбингенъ), который вы- ptзывaлъ большой переднж лоскутъ, состояний только изъ кожи и фаецш, д'Ьлалъ заИ м ъ круговой разрЪзъ, проникакмцж черезъ всю толщу члена, и (очень ц1>лссообразно) прибавлялъ еще узкж задшй кожный лоскутъ. Въ HOBtAmee время (1892) дапъ В1ег’омъ для ампуташй голени способъ „пла­ стическая образовашя выносливыхъ культей*. B u n g e , H i r s c h и др. пока­ зали, что того же можно достигнуть гораздо проще (см. ниже). Объ этомъ cnoco6t и о другихъ видоизм4»нешяхъ см. ст. Г о л е н ь . — Не входя въ исторически подробности, касаюиряси предупреждежя (турникетъ, E s ma r ­ ch овскос обезкровливаше) и окончательной остановки кровотечежя въ ампу- тацюнныхъ культяхъ, такъ какъ эти способы r t же, что и при прочихъ ра- нахъ, необходимо только замЪтить, что спустя много времени noc.it введенia лигатуры во всеобщее употреблеше, неоднократно были делаемы попытки заменить ее и при ампуташяхъ крупиыхъ частей И л а тщательно наложен­ ною давящею повязкою ( T h e d e n съ 1745 г.) или продолжительнымъ паль- цевымъ прижалемъ (Koch, Мюихенъ, въ началЬ XIX с т о л б я ). Неоднократно были прим1шяемы и друпе способы, предложенные для зааУщежя лигатуры: закручиваше (torsio), иглосдавливаше (acupressura), иглозамыкаже (acuclausura), сдавливаже ниткой (filopressura), кровоостанавливающая петля (ansa haemos­ tatics).- Методы, стремивопеся отдЬлить цЪлую конечность некровавымъ пу- темъ, представляютъ почти Bet возпратъ къ среднимъ в*Ькамъ и HMtfon» въ настоящее время лишь исторический интересъ. Таково, напр., прилуняв­ шееся G uy dc C h a u l i a c , снова возобновленное W r а b e t / о м ъ (Прага, 1782) и P l o u q u e t ’oMb (Тюбингенъ, 1786) и даже въ нов-Ьйшее время произво­ дившееся G r a n d e s s o - S i I v e s t r i (Виченца, 1874) постепенное отшнуро»ыван1е или о т д а е т е цйлыхъ частей И л а посредствомъ эластической лигатуры. Сюда же относится примЪнеже э к р а з ё р а ( C h a s s a i g n a c , Парижъ; Bo r d i n e t , Лиможъ) или t , i K a r o б р а с л е т а ( G i r o u a r d , Шартръ), т. е. постепенное размозже»йе мягкихъ частей цЪпыо экразёра или разъела же ихъ циркулярно расположенными Едкими веществами съ иосУдующимъ перепиливажемъ кости; такъ наз. д г а к л а с т и ч е с к ! й м е т о д ъ M a i s o n n e u v e ’a (Парижъ)— попереч- ,,ое разъединеже кости посредствомъ разламыважя особо для этой цЬли

АМПУТАЦЮ. 383 устроенною машиною и раздЬлеше мягкихъ частей на нисколько более низ* комъ уровне посредствомъ кр Ьпкаго петлесжимателн; сиособъ (iu u jo t (Па* рижъ, 1878) круговое раздроблеше мнгкихъ частей (.par le broiemeiit circu- iaire*), т. е. такое же разъединенie ихъ, какъ въ предыдущем ь способе, но безъ отпнливажя кости на более высоком ь урони!;; накопись, единственный безкровный способъ, который, быть можетъ, въ прежнее время имел ь не­ которое право на прим кнете въ исключительных!» случаях!», именно г ал ь ­ ванокаустика, въ вид-fc двухмоментнаго круговою разр1;за носредствомь ре­ жущей петли, выполнимаго всего удобнее на конечности ст» одною костью (Р. Bruns). — Входить въ Hcropiio перевязки после амлуташй, которая на лротяжеши в-Ьковъ, конечно, была весьма различна, излишне, ибо она большею частью совпала бы съ истор1ею лечешя рань вообще; н-Ькото- рыя относяицяси сюда замечаш я находятся in. отделе „последовательное лечен!е*. HcTopin вычленешй менее обширна, такъ какъ только позднее начали предпринимать отд ел ете конечностей также и въ суставахъ, за нсключе- ыемъ кистевого и голенностолнаго, въ которыхъ оно применялось во все времена. На отдельных!» сочленешяхъ вычленетя стали производиться гЬмъ позднее, ч-Ьмъ ближе къ туловицу и чЪмъ обширнее сочленеше. Такъ, вычленеше въ л о к т е в о м ъ с у с т а в е было сделано впервые M o n d e v i l l ’eMb, позднее Раге (1536) по поводу огнестр-Ьльнаго повреждение, и более чемъ 135 яЪтъ спустя, по такому же поводу, фельдшеромъ бранденбургскаго курфюрста Chr i s t . R a i n p h t u п омъ (въ 1671 году), но только въ XIX вЪкк эта операшя ста.та производиться чаще, особенно во время Крымской кам- naHin, преимущественно Б а И е г о п о м ъ ; впоследствж Uhde (1865) сов1>товалъ более частое применеше ея. Вычленете в ъ п л е ч е в о м ъ с у е т а в Ъ произ­ ведено было впервые Мог а п( 1омъ (1710), зат-Ьмь Le 1)гапомъ (1715), La Fayc’Mb и др., особенно же во французскихъ войнахъ въ конце XVIII века и въ начале XIX - D. J. Ь а г г е у ’емъ, въ большомъ чиcлt случаевъ съ очень благопр1ятнымъ результатомъ. Относительно ново вычленеше плеча съ удале- шемъ лопатки и части ключицы, т. е. удалеше всего плечевого пояса, amputatio inter-scapulo-thoracica (B e re r, v. E i s e l b e r g , K6r t e и др.). — Вы- членешя въ п л ю с н е в ы х ъ , п р е д п л ю с н е в ы х ъ и въ г о л е н н о с т о п н о м ъ с ус т а в а хъ, хотя уже и раньше применялись, связаны съ именами изнест- ныхъ хирурювъ, которымъ удалось возвести ихъ на высоту общенризнан- ныхъ операцш; таковы exarticulatio medio-tarsea по C h a p a r t ’y (1791), exarti- culatio tarso-mctatarsca no L i s f r a n c ' y (1815), exarticulatio sub talo no Text or y и Mal gai gne' i o и стоягшя между ампуташями и экзартикуляшями операши въ области голенностолнаго сустава по Б у ше у (Ндинбургъ, 1842) и П и р о ­ гову (Петербургу 1852). Вычленеше въ кол-Ьнном ь с у с т а в е , произведен­ ное съ успехомъ F a b r i c i u s ' o M b H i l d a n u s o M y а впоследствж .1. L. Petit, было особенно рекомендовано Вг а $ й о г о м ъ (1764), а затемъ операшя эта то предлагалась, то отвергалась и въ общемъ применялась не особенно часто. Вычленешя съ иоследующимъ отпилиБатемъ мыщелковъ бедра въ виде надмыщелковой ( C a r d e n , Ворчесгеръ 1846) или чрезмыщелковой ампу- тащи (Syme. LQcke, С. H e i n e ) , или въ виде ампутацш съ иоследующимъ пpиживлeнieмъ спиленной подколенной кости по G r i t t i (Миланъ) съ ея ви- доизменен1ями ( С а б а н е е в ъ и др.) принадлеж ав новейшему времени. - Вычленеше въ т а з о б е д р е н н о м ъ с у с т а в е , впервые произведенное Kerr омъ

384 АМПУТЛЦ1Я. (Норнамигонъ, 1774) при костоеде сустава, а въ военно-полевую практику введенное 1). .1. L a r r e y ’oMb, уже задолго до этого обсуждалось Могапбомъ (Парижа.) и его учениками Vol her' oMb (Копенгагенъ) и Р иП ю б'ом ъ (Ншнъ, Швейцария 1739), равно какъ R a v a t o n ’om» (1743); кроме того вопросъ о вы­ полнимости его неоднократно былъ предметом!, задачъ на npewiio со сто­ роны Парижской Хирургической Академш, а въ единичныхъ случаяхъ (Lacroix, Орлсанъ. 1748; P e r a u l i , С. Моръ, 1773) операшя эта была произведена прк полломь омертвЬши конечности. S c h m u c k e r и B i l g u e r предпочитали это пычленеше высокой ампутащи, однако считали его за самую жестокую опс- рацно во всей хирурпи. До 1877 года она была произведена (no Lflning'y) около 486 разъ съ 70“/о смертности, притомъ 239 разъ изъ-за огнестрель­ ных!. повреждений съ 88°/о смертности. Въ разработк-fc вопроса о средствахь, гарантирующих!, отъ опаснаго для жизни кровотечешя при этой оиерацш, оказали въ новейшее время выдаюпояси заслуги A. V e r n e и П (Парнжъ) и Ed in. Ro s e (Берлинъ). O n . болынихъ потерь крови предохраняетъ и пред­ варительная высокая ампутащя (Beck. E s m a r c h и др.). Сначала произво­ дится, при искуественномъ обезкровливанш, высокая ампутащя, затемъ пе­ ревязываются все сосуды, снимается эластичсскж бингь и уже тогда черезъ боковой разрЬзъ удаляется остающейся въ культе кусокъ кости. То же от­ носится и къ способу W y e t h ’a, который, съ целью предотвратить кровоте- чежя, произнодитъ акупрессуру, вкалывая толстую, длинную иглу позади сосудовъ такъ, чтобы сильно прижать ихъ къ коже. R o s e и Li l ni ng сове­ товали производить вычлененie после предварительной перевязки главныхъ со­ судовъ сейчасъ подъ Пупартовой связкой, до отхождешя arteriae profundae femoris. Г1оказан1я. Ампутащя или вычленеше показаны въ томъ случае, когда можно надеяться посредствомъ нихъ устранить болезненный процессъ, угрожающей жизни или удручаюиий больного, причемъ, особенно при по- следнемъ показанш, всегда следуетъ принимать въ соображеше ту опас­ ность, которую операшя сама по себе можетъ представить для жизни боль­ ного. Сюда относятся такъ назыв. „amputations de complaisance-, о которыхъ можетъ возникнуть вопросъ при обезображивакнцихъ или мешающихъ упо­ треблена конечности недостаткахъ формы или заболевашяхъ (напр. из- менеше пальцевъ рукъ и ногъ, неизлечимая косолапость, рецидивируюиця язвы голени, контрактуры, атроф1я, elephantiasis и т. п. П р о т и в он о к а з а н in могутъ быть временный или постоянныя. Къ первымъ относится особенно вызванное повреждетемъ состоите коллапса (шока) или общей слабости (вследсш е потери крови), о которомъ можно думать, что оно въ короткое время пройдетъ; точно также временный не- благопр1ятныя внешшя обстоятельства могутъ оправдать некоторую отсрочку операши. Постоянными противопоказажями являются такое распространеше процесса или повреждешя, что его нельзя вполне устранить посредствомъ отнят|'я члена, равно какъ внутреншя заболевашя (раковые метастазы, ле­ гочная бугорчатка) или одновременный опасный для жизни повреждешя грудныхъ и брюшныхъ органовъ, при которыхъ ампутащя не только безпо- лезна, но, по всей вероятности, только сократила бы жизнь больного. При статистике ампуташй и вычлененш UU смертности важно прини­ мать въ соображеше, была ли ампутащя произведена по поводу по прежде- н«й или по поводу п а т о л о г и чес к и х ъ п р о ц е с с о в ъ , хотя строго провести

АМПУТАЦ1Я. 385 это р азд ает е часто очень трудно. Въ общемъ для прогноза при ампутэ- ши безразлично, пришлось ли ее сделать всл+>лсше распространенного на- moeHifl или гангрены, или при нагноенш въ суставе, развившемся после повреждешя, или вследичне достигшаго высокой степени воспалешя; далее не всегда можно решить, сл*Ьдуетъ ли причислять ампутацш, производимый при неизлечимыхъ псевдартрозахъ или при неправильно сросшихся пере- ломзхъ, къ травматическимъ или патологическимъ. Точно также трудно провести доселе употребляемое разд^лете ампу- таЩЙ на первичныя, промежуточный и вторичния, а также лоздшя (или третичным), на основами наличности местной или общей реакцж или из­ вестиаго срока, нротекшаго съ момента повреждешя, ибо реакши въ одномь случае наступаетъ рано, въ другомъ -поздно, и зависитъ отчасти и отъ виЬшнихъ условш (напр. отъ перевозки на далекое разстояше, при небла- гопр^ятныхъ услов!яхъ); кроме того, она можетъ настолько видоизменяться отъ примененного съ самаго начала антисептическаго или асептнчсскаго ме­ тола лечешя раны, что принятые для такого подразд-Ьлешя сроки (въ Гер- мажи для перннчныхъ ампуташй— первые 24— 48 часопъ, для промежуточ- кыхъ отъ 2 3-го до 5 7-го дня, для вторичныхъ -более позднее время, при вполне развившемся нагноенш) оказываются уже неподходящими. При всемъ томъ мы вынуждены пользоваться при статистике ампуташй обозна­ чении „травматичесюя“ и „патологически “ ампуташй, ибо мы до сихъ поръ не имЪемъ обшириыхъ статистнкъ, собранпыхъ по другимъ принципами точно также мы до сихъ поръ нс можемъ обойтись безъ обозначен!» ампу­ ташй подъ рубриками ,первичныхъ‘ , „промежуточных!»* и т. д. Въ настоя­ щее время мы ампутируемъ и первично, и вторично, т. е. во всякое время; дело идетъ только о томъ, чтобы избежать раневой инфекцж. Первичныя ампутацш производятся теперь, правда, гораздо реже и показаны собственно только тогда, когда характеръ повреждешя выдвигаетъ вопросъ о жизне­ способности члена. Даже въ такихъ случаяхъ, гдЬ прежде тотчасъ же при­ ступали къ ампутацш, мы можемъ, благодаря антисептике resp. асептике, обыкновенно попытаться сохранить конечность, не боясь гЬхъ опасностей, который прежде внушали такой страхъ. Если бы впослЪдствш оказалось, что конечность все-таки потеряна, ибо повреждеше уничтожило ся жизне­ способность, то можно все еще предпринять ампуташю, безъ гЬхъ опасно­ стей, который прежде были почти неизбежны; это въ сущности един­ ственное показаше для вторичной ампутацш, сохранившее силу до настоящаго времени. Спешальныя показашя могутъ быть обусловлены п о в р е ж д е н и и и, болезненными процессами и измЪнешями наружныхъ формъ. При п о в р е ж д е н i яхъ ампутащя можетъ 6i>iTb показана: 1. Когда конечность или часть ея совершенно, или за исключешемъ незначительнаго слоя мягкихъ частей, напр. кожнаго мостика, отделена отъ тела и утратила жизнеспособность, ибо въ такихъ случаяхъ и остающаяся культя обыкновенно нуждается въ исправленш ся формы. Исключеше изъ этого правила составляюсь только случаи полнаго или почти полнаго отде- лешя кончиковъ пальцевъ, которые часто удавалось приживить. 2. Когда при одновременномъ раздроблеши кости или сочленешя окру­ жавший мягюя части разорваны и размозжены на слишкомъ большомъ про­ странстве и на значительную глубину. Рслльн. Эни. практ. мел.— Т. I. 25

АМПУГАЦ1Я. 386 3. Когда при раздробленш кости или вывихе разъединены (разорваны, прострелены) нсЬ главные сосудистые и нервные стволы конечности, ибо въ такихп» случаях!» можно съ уверенностью ожидать ея омертвешя. Если нарушена только целость нервовъ, то можно обождать съ ампутащей. 4. Когда, вследствие поврежден1я, ожога или отморожешя, конечность или часть ея подверглась гангрене и граница последней ясно обозначилась. 5. Когда сушсствустъ неустранимый иными способами псевдартрозъ или костный переломъ, зажившш съ такимъ обезображнвашемъ, что лользоваже конечностью совершенно немыслимо, даже при у потреблены костылей или протеза. При наличности п а т о л о г и ч е с к и х ъ с о с т о я л и отняпе члена ноказуется: 1. При тяжелой инфекцЫ съ столь обширнымъ гнойнымъ и гнилост­ нымъ поспалежемъ подкожной и .межмышечной клетчатки или столь обшир­ ным!, омерпгЬшемъ кожи, что нужно опасаться общей септицемш, или, въ случай выздоровлешя больного, нельзя сохранить годную къ употреблежю конечность, вслйдств1е большой потери вещества. Гангрена въ зависимости отъ внутреннихъ причин!., особенно омертвйте, встречающееся нередко при д1абегЬ, а также развивающееся при заболйванш и закупоркЬ артерш и такъ назыв. старческое омертвйше допускаютъ отняпс конечности, хотя большею частью при этомъ слйдуетъ ожидать новаго ом ертветя культи; разумеется, можно зачастую исправить культю отпиливаЫемъ костей на более высокомъ уровне. При змпуташонныхъ н е в р о м а х ъ елйдуегь сначала попытаться ихъ вырезать, прежде чймъ приступить къ новой амлутащи. 2. При костоеде или некрозе костей, особенно суставныхъ концовъ, если не наступаетъ самопроизвольна™ излечения, и ни некротом!я, ни ре- зекщя суставныхъ концовъ не обЪщаютъ xopouiaro результата. 3. При очень обширных!, язвахъ на голени и т. п., а также при хро- ническихъ наг ное»пяхъ, напр. после ожоговъ, далее при перерождешяхъ кожи (elephantiasis). 4. Изъ иовообразовашй - злокачественный (карциномы, саркомы) состав- ляюгь безусловное показаше къ отнптйо члена, когда они образовались въ кости и не могутъ быть удалены частичной резекшей, или когда они на­ столько распространились на мягюя части члена, что после вылущешя ихъ конечность не можетъ более приносить никакой пользы. На этомъ основа­ нии и доброкачественный сами по себе опухоли (напр. энхондромы паль- цевъ) могутъ потребовать ампутацш, равно какъ и сосудистыя опухоли (анпомы, аневризмы), который инымъ путемъ неустранимы. Между н е д о с т а т к а м и в н е ш н е й формы могутъ сделать ампуташю необходимою: !) в р о ж д е н н ы е , напр. избыточный и къ тому же мешаю­ щая или гипертрофированный части члена (кисть, стопа, пальцы рукъ и ногъ), высоюя степени косолапости, не уступаются другимъ способамъ ле- чеша. и тяжелая атроф|'я конечности; 2) изъ п р г о б р й т е н н ы х ъ — некото­ рые виды анкилозовъ и контрактуръ, особенно образовавииеся в сл ед сте сморщипашя рубцовъ. О п а с н о с т ь а м п у т а ш и д л я жиз н и; с т а т и с т и к а а м п у т а щ й . Вся­ кое отнятие члена связано съ большею или меньшею опасностью для жизни, смотря по величине удаляемой части члена, близости ея къ туловищу, ве­ личине операщоиной раны, потере крови и вл1ян1ю на нервную систему и органы кровообращежя; опасность эта и въ настоящее время, несмотря на

АМПУТАШЯ. 387 антисептику и асептику, бываетъ тЬмъ значительнее, че.чъ больше удаляется отъ тела операщей (двойная, тройная ампутащя). Кроме того, и яъ на­ стоящее время следуетъ иметь въ виду в о з м о ж н о с т ь инфекцж раны. Даже при самомъ счастливомъ исхода больной остается изу&ечемнымъ и можетъ только отчасти пользоваться соответственною конечностью. Но­ вейшая хирур! 1я самымъ серьезнымъ образомъ стремится къ тому, чтобы избегать этихъ изувечивающихъ операцж, насколько это возможно; вслед- CTBie этого она сделалась гораздо болЬе „консервативною11, т. е. сохраняю­ щею, и, благодаря новейшимъ методами лечежя рань, все более и более становится таковою. С т а т и с т и к и а м п у т а ц и й , на основанш которыхъ, главнымъ образомъ по примеру M a l g a i g n e я (для нарижскнхъ госпиталей, 1842), пытаются установить смертности после отдельныхъ ампуташй, страдаютъ еще и до сихъ поръ большими недостатками, такъ какъ пока еще нЬть ни одной статистики, которая давала бы отчетъ о всехъ отдельныхъ нодробностяхъ, который следуетъ принимать во внимаше. Полную ценность все эти ста­ тистики имеюгъ, строго говоря, только для того, кто ихъ составлялъ. Мы уже видели, насколько недостаточно дележ е ампуташй на травматичесюя и патологически, какъ мало определяютъ дело обозначешя первичная, вто­ ричная операшн и т. д.; кроме того, следуетъ принимать въ соображеше климатъ, время года, местность, услотя домашней и госпитальной обста­ новки, городской и деревенской практики, скучиваже и разсеииаже боль- ныхъ, далее, расу, полъ, возрастъ, жизненныя услов1я, патологичесюя со­ стойся оперируемыхъ (Д1атезы, конституцюнальныя болезни, врожденную или прюбретенную слабость); помимо того, следуетъ обращать внимаше на самый способъ производства операцш, режимъ, общее лечеше и лечегпе one- ращонной раны, наконецъ, если наступило вызлоровлеше то какого рода оно было, и если см ерть—то была ли она лоследств1емъ травматическаго воздейств!я. одновременно сущестнующаго иовреждежя, органическаго забо- леважя или случайно присоедининшагося страдажя. Такъ какъ въ настоя­ щее время нетъ ни одной статистики, въ которой были бы приняты во вни­ маше, хотя бы до некоторой степени, все эти различные моменты, то при­ ходится довольствоваться неполною картиною и пользоваться такими стати­ стическими отчетами, которые даютъ сопоставлеже операцж, лроизведенныхъ при довольно однообразныхъ услов1яхъ, въ возможно большемъ числе, ибо болышя числа несколько уменынаюгь источники ошибокъ. G u r l t сопоста- вилъ шесть группъ статистическихъ отчетовъ ампуташй (за исключежемъ ампу- тащй на кистяхъ рукъ и стопахъ), съ целью показать, что въ зависимости отъ различныхъ условж смертность можетъ быть чрезвычайно различна. Первая группа (по J. S i m p s o n у) обни.маетъ 2097 ампуташй, произведенныхъ 374 английскими или шотландскими врачами, въ небольшихъ госпиталяхъ, въ частной и деревенской практике, съ 225 смертными исходами или 10,7*7° смертности.— Отъ этой статистики резко отличается II группа, обнимающая ампуташй, сделанный въ Крымской кампанж (по оффищальиымъ отчетамъ, аншйскому и французскому, составленному С h en и); именно статистика ампуташй въ анппйской армш (произведенныхъ только въ Крыму, за исклю- чежемъ ампуташй у офицеровъ и двойныхъ) обнимаетъ 426 случаевъ съ 169 смертельными исходами= 3 9 ,6°/о, а во французской армж (исключая двой- ныя ампутацш)- 4390 ампуташй съ 3218 смертными случаями^73,3е/» смерт- 25*

388 ЛМПУТЛШЯ пости. Прицеленная въ 111 групп* статистика американской войны, съ ея очень большими цифрами, именно 16.984 ампутащй съ 5918 смертными слу­ чаями, дала еще смертность —34,8\",/о. Значительно хуже, ч*мъ въ американ­ ской войн^, были результаты во время франко-прусской войны, какъ у н*м- цет», такъ и французов!», и притомъ какъ для ампутащй (IV), такъ и для нмчленешй (XI). У французовъ впрочемъ смертность была въ общемъ та­ кая же, какъ въ Крымской кампанж (II). Въ V и VI группахъ помещены статистики госпиталей Англж и Америки, а именно V группа обнимаегъ 816 ампутащй, который были произведены въ теч ете 30 л*тъ (1845— 1874) въ Guys Hospital въ Лондон*, съ 267 смертными случаями=32,7% (по G o l d i n g Bird'y), и группа VI (по C h a d w i c k ’y) 1285 ампутащй. произ- веденныхъ въ четырехъ американскнхъ госпиталяхъ (пъ New-York Hospital, въ Pennsylvania Hospital въ Филадельфж, въ Boston City Hospital и нъ Mas­ sachusetts General Hospital, оба въ Бостон*), съ 345 смертными случаями^ 26,8°/п; къ посл*диимъ слЬдуетъ прибавить еще приведенный въ IX групп* 85 вычлеиешй, произведенныхъ въ т*хъ же четырехъ американскнхъ госпи­ таляхъ на плечевомъ, тазобедренномъ и кол*нномъ суставахъ, съ 39 смерт­ ными случаями = 4 5 ,8°/о, между т*мъ какъ американская война въ таблицахъ X группы дала на 977 такихъ же вычлеиешй 382 смертныхъ случая, т. е. 39,Г'/о. Наконецъ, въ VII групп* приведена статистика ампутащй изъ кли­ ники V o l k m a n n ' a въ Галле (по Oberst ' y), гд* операщя, равно какъ и по­ следовательное лечеше, были проведены всец*ло при антисептическихъ пре- досторожностяхъ. На 193 неослож!генныхъ ампутащй было только 7 смерт­ ныхъ случаевъ, т. е. 3,6°/о. Если однако присоединить сюда 84 осложненныхъ случая ампутащй т*хъ же категоргё (10 двойныхъ ампутащй съ 3 смерт­ ными исходами; 53 случая, въ которыхъ больные поступили уже съ септи- цем1ей, съ 15 смертными случаями; 10 больныхъ, им*вшихъ одновременно друля тяжелый повреждешя, съ 7 смертными случаями и 11 ампутирован- ныхъ, которые погибли отъ болЬзней, не им*вшихъ никакой связи съ ампу- ташонною раною) съ 36 смертными случаями= 4 2 ,8 °/о, то на общее число 277 осложненныхъ и неосложненныхъ ампутащй, смертность составляетъ (43 случая) 15,5%. Изъ статистики Pennsylvania Hospital въ Филадельфж (VIII), сообщенной A d l e r ’oM i» и обнимающей тоже довольно значительный матер!алъ, явствуетъ съ полною очевидностью, насколько значительно умень­ шилась смертность, благодаря антисептик*. Отношешя были сл*дующдя: А и п у та u I и Смертность Цдо-антиссптич. перюдъ, антисегттич. перюдъ Псрвичныя (въ теч. первыхъ 24 ч. noc.it повреждешя) 35,470/ 0 24,26% Вторичный (nocat нервнчнаго nepiojw).................. BcJtxcieie забояtea шя или обезобрэживашя . 50,19°/,) 34,44% Всл*цств|’е повреждешй....................................... 23,750/о 16,06\" о 38.92°,„ 27,08% Въ то время, какъ въ до-антисептичесюй перюдъ на 5919 ампутащй было 1909 (-=32,25°/о) со смертельнымъ исходомъ, въ перюдъ антисептиче­ ски на 1877 ампутащй кончилось смертью только 373 ( = 19,87*70), т. е. смертность уменьшилась на 12,38\"/о. Еще значительн*е было, по даннымъ того же автора, уменьшеше смертности въ трехъ большихъ Лондонскихъ госпиталяхъ (Si.-Bartholomew’s, Guy’s, St.-Thomas’ Hospital), гд* она съ 30,46°/o понизилась до 19,87%, т. е. уменьшилась на 10,59%.

ЛМПУТЛЦ1Я. 389 Вышеупомянутый статистичесюя данныя суть с.тЬдукнщя: Плечо П р е д п л е ч ь (! Ведро Голень Л м иутац1и. о «- §£• Умерло Умерло . « о ^порю IСев С . Умерло 3? Я с 3* 5 ^© Я О! * 5* Xа .3 — -Я = % 1sST 5 IX3-31 = */*■ « - О =т*3:«ТЗ I. 344 330 14=4,0 1 317 315 2 0,6 313 233 8 0 - 25,8 407 352 55=13,5 374 авЫйскихг и мот- J 84 5 = 5 ,6 ' 60 - . — = — 356 313 43=12,0 | 211 185’ 26 12,5 лисках* врача, оие- рировавпягь ет.небель- ■ т госиигалягь и вг частаой практик*. (Но J. Y. S im p so n ’jr). Верввчныя ахпутацш (мн производениьт BcxtxcTB. поврежден^) Вторнчвыя (или произ­ ведении вслйдотюе aafojtBaBift)................ Итого . . . 433 414 19=4,3 377 315j 2=0,5 669 546 I23_18,5 6181 557 81-31,1 ] И. 1 j 1 28=30,3 Крымская кампеше 52 51; 1 = 1,9 140 53 87=62,1 89, 61 8=66,6 j 12, 4 (1854-1856). 7 5 2=28,5 24 6 18=75.0 А нгпй ская а р ч i н. 96 74 22=22,9 Первичный ампугашн . 6 3 3 -50.9 Вторичным Итого . . . 102 2 5 . 24,5 59 56 3 = 5,0 164| 591105-64,0 101 65| 36=35,6 1 77 Француаск. &p мi я. | 1 Первнчныя амотшйн . 753 286 467.i:62,0 123 89 34=27,6 1419 11211337=92,2 399 2‘ 06 193=48,3 Вторвчныя 1 140 57 83 т.59,2 91 36 5 5 = 6 0 ,4 1 197 18 179=90,8 207 70 137=66,1 НоовредУлен. » 256 167 88^-34,5 109 52, 5 7 - 52,3 20; 5| 15=75,0, 647, 76 573=88,5 Итого . . . 1И8| 510 638=55,5 323 177* 146=45,2 1666' 135 1531=91,9 1253! 352 903=72,0 1 III. Американец, война I (1861— 18651. I Первичным амцугащн . 326212659 603 :*18,4 1008 911. 97 10,6 3911 1960 1951=49,8 3341 2309 1032- 30.8 Промежуточи. » 935 615 320=34,2 459 350 109=23,7:1381 488 893=64,6 1072, 690 382=35,6 Вторачяыя » 4291 307 122 28,4 188 ISO 29=15,4 1 511 267. 244=47.71 487| 3511 136=27,9 Итого . . . •1626 3581 1045= 22,5 1655 1420 235=14 2 5803 2715 3088= 53,2 4900 3350 1550=31,6 IV. ,| 1 Франко - пртсская 1! 1 война (1870-1871). 116 7°j Н *м ц ы .................. 494 310: 184=37.2 544 296 248=45,6 Французы (si. Htxea- 34 21. 13=38,2 305 100, 205- 67,2 221 130 91=41,4 ЫИ1 санитарныхъ 347! 188 159= 45.8 3794 342j345Z=91,0;3704 654 3050=82,3 учреждениш .). . . . 102 70 32= 31,3 Французы (у Che пи) . ■2026 606 1420 - 70,1 V. 30 15=33,3 36 30 6 r 16,6 22 20=04,1 Уо. 41 0/=00,у 85 3=37,5 8 25=75,7 381 18, 20=52,6 *fay's Hospital вг Лон­ 10 5=50,0 28 241 4_.]4,2 дон* за 30 л*тъ 2 = 9.5 121 HI (1845 -1874). 21 19 2=20,0 1 = 831 10 8 Травматнч. >мцутац1и: Первичный............ 91 67: 24=26,3 : 84 70 14=16,6 ! 370' 328! 1 3 2 -3 5 ,6 ' 271| 174! 97=35,7 Вторичный . . Латологнч. ачпутащн Избраниыя э Итого .

390 ЛМГ1УТАШЯ. Плечо II р о д и Л* Ч 1.1* 1» е А Р 0 Г о дииЦ Ампутации. 0 £ !| Умерло 1 0 £ | Умерло i o i i l Умерло о % i§ У«е|.ло г?. и-% . [:? 3 а ш — О -ZL 0 J г 3|a*fi I \\9 3»-£| т •1американок, госпиталя (по Chad w ic k ’yi. Траваатич. ампуташи: 122 106 16.1:13,П| 13) I 117 14--.10.68i 120; 58 62: 51,66 214 135 79=36.92 Первичный . . . . 29 17; 12 41,38 28* 21 7-г25,00 48' 24 24— 50,(X) 97 60 37—38,14 Иторнчнын ............ И 38 6--13,63. 46 .38 8=17.39, 230} 183! 53=‘22,45 170; 143 27=:15,83 Патологически аниут. Итого . . 195' 161 34— 17.431 205) 17б| 29-14,19 404 2651139 . 34.40! 181 338| 143 =29.72 VJL Клиника V о I к ш а п п’а . гь Галл* аа 63<4 лкгь 111 9 (1874— 1880J. ___ ZlL 72; Травматич. ампуташн . 14 14 24 24 2=18,1 , 8, 7| 1=125 81 2 = 2,7 j 41, 39j 2 = 4,8 Патологи ч. » 10, 10 ! 11 111 ^ 4 = 4,7 491 4б! 3 = 6.1 Итого . 24 24 35 35 V III. Pennsylvania Hospital i I иь Филадельфш (по Adlcr'v). Ii Доаигисептмч. перюдъ 173 120 53 30,бз| 113 98 15 13,28! 535: 311 224 41,87 3451 209 136=39.42 220 17.4 46=20,91II; 172 167 5 = 2,91! 787' 573 214=27,19 698 590 108=15,47 Актиеопгичесый . В ы ч л е н е н ! я. IX. Американские госпитали (цо C h a d w ic k 'y c Травматически вычленения: Первмчния .............................. В г о р и ч н и я .............................. Патологически вычленошя............ Итого . . . . X. Американская война (1861-1865 к Первичный пычленешн . . . . Промежуточный вычленения Вторнчныя »______ , ■ Итого . . 722 | .505 217=30,0 66j 11 5 5 = 83.3 Г189 110=58,2 XI. 1 15=100.0 1 9z 100,0 Ф раико• прусская война 23=100.0 (1870— 1871). . 15 14 7 7=500 127 63; 64=50,4 1- Н^ицы .......................................... 42 2=50J3 31 20! 11=35,8 $1| — 23 5 18=78.3 Французы (въ нкивцкихъ сапитарпыхт, 325 118 207=63,7 23t — учреждении).............................. 1 Французы (у Chen и ) ..................... 1*

лмпутлш я. 391 Уже поверхностный просмотръ вышеприведенных!» цифръ показываегь громадную разницу въ смертности отъ одн'Ьхъ и гНхъ же операшй нъ чзст- ной практике и на войне, притомъ въ последнем!» случай опят1>-таки различную при разныхъ услов1Яхъ (напр. у англичан!» и французовъ), между тЪмъ какъ въ практик^ большихъ госпиталей въ Англ1и и въ Америке смертность оказывается почти одинаковою. Да.тке, изъ приведенных!» цифръ видно, что изъ травматическихъ ампуташй первичный значительно благо- пр1ятн\"ке вторичны.хъ, и патологически опять-таки значительно 6лагопр1ят* н%е травматическихъ. Замечательно, что въ статистик'!»- V отделенный отъ патоло1'ическихъ ампуташй такъ назыв. ампуташй по выбору (operations of expediency), который были предпринимаемы по поводу обезображешй, но­ вообразован!й и т. п., оказались значительно Meirbe благопр1ятными, ч1>мъ друпя. Нъ этой же статистической rpyim t вычислено также в;няше, которое оказываетъ в о з р а с т ъ па теч ет е ампуташй, причем»» оказалось, что наибо­ лее благопр1ятные результаты даетъ юмошесжй возрастъ. наименее благо- мятные-—преклонный. Такъ, изъ 859 случает» ампуташй на возрастъ до 20 л'Ьтъ включительно приходится 14*1 случая съ 33 смертельными исходами, (21°/о), на возрастъ отъ 21 до 40 л'Ьтъ —223 случая съ 78 смертными исхо­ дами (34,9°/0), выше 40 Л'Ьтъ 182 случая съ 78 смертными исходами (47,$*/,,). Oberst, по опыту Vo Iк тпа п повской клиники, прншелъоднако къ заключе­ н а, что при а н т и с е п т и ч е с к о м ъ лечежи, если исключены септичесюе процессы и предотвращается большая потеря крови, возрастъ больныхъ не оказываетъ никакого в-ъятя на тсчен1е и исхолъ ампуташй, и что въ по­ ловине случаевъ у пащентовъ старше 50 л'Ьтъ получалось заживлеже пер- внмъ натяжежемь. Приведенный болышя статистики им-Ьютъ и по-сенчасъ большое, но лишь историческое зиачеже. Въ настоящее время только при особо неблагопр1ятныхъ услов1яхъ причиной смерти бываетъ сама амнуташя, если только тяжесть пoвpeждeнiя, или далеко зашедшая еще до начала хи- рургическаго вмешательства инфекщя, или злокачественная опухоль не иеключаютъ возможности благопр1ятиаго результата. (Новейшая статистика приведена въ перечн!» литературы). П р о и з в о д с т в о o n e p a u i i f . Въ выборе в р е м е н и для отняла конеч­ ности мы со времени введетя антисептики и асептики гораздо мен+»е стЬс- нены, Ч’Ьмъ прежде. Тогда наилучипе результаты давали ранжя или пер- вичныя ампута1Йи, между гЬмъ какъ наибольшая смертность наблюдалась въ такъ назыв. промежуточном!» перюд-Ь (который въ вышепривеленныхъ статнетикахъ нс различается), т. е. приблизительно отъ 3-го до 7-го дня, когда, всл-Ъдств1е наступившей инфекщи, существовала наиболее сильная реактивная припухлость и инфильтращя, въ связи съ высокой температурой. Совершенно основательно въ то время опасались производить ампутацно въ этомъ перюд-Ь; но съ введешемъ антисептики yc.weiH совершенно измени- лись. При соблюден1и ея можно продолжать консервативное, выжидательное лечеше до тЬхъ поръ, пока не выяснится, что еохрлнеже конечности невоз­ можно, причемъ шансы для больного не хуже. ч+>мъ если бы онъ былъ ампутированъ первично; мало того, даже когда первоначально антисеп­ тика не применялась и развилась уже легкая септическая инфекщя, можно при примЬненш антисептическихъ предосторожностей сделать теперь ампу- тащю съ надеждою на благопр!ятный исходъ. Всл Ьдъ за ампуташей можегь последовать немедленное падеже даже очень высокой температуры, и боль­

Я!12 АМГ1УТАЦШ. ной начинаетъ поправляться. Кромй этихъ соображ енш , при свйжихъ по- иреждсшихъ долж но быт», принято въ разсчетъ и общ ее состои те больного п ередо операщ ей. Если сущ ествуетъ сильная общ ая слабость, коллапсъ или uioKii, то такая тяжелая операщ я, какъ отнят1е конечности, мож етъ прямо повлечь за собою смерть; поэтому въ такихъ случаяхъ слйдуетъ выждать, пока это со с то и те пройден» подъ в д я ш ем ъ возбуж даю щ ихъ средствъ. При выбор!» времени для производства болйе позднихъ ампутащй или ампутащй при хроническихъ страдаш яхъ должны быть, разум йется, принимаемы во инимаше внйш ш я услов1я и общ ее состои те больного, а у женщ ииъ также менструашя и беременность. Вы б о р ъ м й с т а д л я о т н я т ! я ч л е н а нс всегда оказывается столь легкимъ, какъ это можетъ показаться съ нерваго взгляда. Во всякомъ слу­ чай слйдуетъ всегда помнить старое правило, что опасность для жизни возростастъ, чйм ъ ближе к ъ туловищ у производится ампутащ я, и что надо держаться поэтому возможно дальш е отъ него, т й м ъ болйе, что и конеч­ ность оказывается тймъ болйе годной къ употреблеш ю , чймъ больше отъ нея осталось. Последнее относится особенно къ ручной кисти и стопй, и на первой нужно скупиться на отнят1е буквально каждой лиши. Но отнятсе должно быть сд елан о въ предЪлахъ здоровы хъ, во всякомъ случай жизне- способныхъ частей, и въ этом ъ отношеши часто бы ваетъ крайне трудно опредйлить с ъ полною достовйрностью тотъ уровень конечности, на кото- ромъ это можно сдйлать вполнй безопасно. Т акъ, при первичныхъ ампута- ш яхъ, предпринимаемых!» по поводу повреждешй, далеко не всегда легко рйшить, остались ли подъ кожею, на которой не видно никакихъ повреж­ дешй, также и вей остальныя мягмя части совершенно неповрежденными и нс идутъ ли отъ перелома кости дальш е кверху трещ ины, распространяюипяся, можетъ бы ть, въ ближайиий выш ележ ащ ж суставъ. Точно также при отня- Tinx'b конечностей, который производятся по поводу хроническихъ заболй- важй, напр. фунгознаго воспалежя сустава (tumor albus), при карциномй или саркомй, либо при омертвйш и, развившемся на почвй д1абета и артерю- склероза, слйдуетъ, несмотря на здоровый видъ кожи, ампутировать дальше отъ пораженной части, ибо въ противномъ случай легко могутъ остаться остатки, которы е сильно затягиваю тъ выздоровлеш е и подаю тъ поводъ къ возвратамъ. С ъ другой стороны, со времени васлеж я антисептическаго спо­ соба лечежя ранъ оказалось возможнымъ, какъ показалъ уже G. Simon, употреблять для п о к р ь т я ампутацю нныхъ культей размозженную, иласти- чески-инфильтрованную или пронизанную снищеными ходами кожу, если только она не утратила своей жизнеспособности. Въ то время какъ по отно- шешю к ъ верхним ъ конечностямъ цйлесообразность возможно длинной ампу- тацюнной культи веймн признается, взгляды на выгоды и невыгоды длин- ныхъ культей голени были до недавняго времени весьма различны. Такъ, по ынйшю нйкоторы хъ, С И о р а г С о в с к о е нычленешс на стопй долж но быть отвергнуто и замйнено болйе высокой ампута шей, точно также надмьпцел- ковая ампутащ я голени должна быть замйнена ампутащей въ области икры на такъ назыв. избранном?» мйстй, вычленеше въ колйнномъ суставй или чрезмыщ елковая и надмыщ елковая ампутащя бедра — болйе высокой ампу- тащей на протяжен in д1афиза бедра и т. п. О днако при надлежащ е сде­ ланной операщ и, цйлесообразномъ послйдующ емъ леченш и примйненш хо- рошаго протеза, ампуташя, дающая болйе длинную культю, заслуживаем

ам путаш я. 393 вспда нредпочтеш я п ер е д ъ бол4»е и зувечиваю щ ею , соверш енно независимо отъ того, что напр. отнятие нижней конечности нъ колКнпомь суставе даетъ возможность приспособи ть бол4>е удобны й протезъ, чЪмъ при бол'Ке высокой ампутацш бедра. П р и г о т о в л е н и я к ъ а м п у т а ц 1 и (помимо обычнаго дли всякой one- ращи обезпечеж я д остаточн аго числа пом ощ никовь, заготовлеш я необходи- мыхъ обезплож енныхъ инструм ен товъ и переияяочны хъ матер1аловъ) состоятъ въ целесообразвомъ уклады вай!и больного, въ наркозе, тщательной анти­ септической очистке конечности и другихъ необходимых!» при этомъ меро- пр1ят1ихъ, наконецъ в ъ п рин ятш м1»ръ противъ кровотечеш я. При ампуташи на нижней конечности необходимо иметь по возможности четырехъ п о м о щ н и к о в ъ , и зъ коихъ один ъ б еретъ на себя н аркозь, другой подавагпе инструментовъ, т р е п й — держ и тъ конечность выше м еста ея отня­ ли и въ то же время слЬдитъ за находящимися тамъ приспособлешями для предотвращ ена кровотечеш я (турникетъ, E sm arch'оисюй жгутъ или зажи- маюццй бинтъ и т. д .). четверты й — поддерж ивает!» периферическую часть конечности. Если для обезпечеж я отъ кровотечеш я приходится предпочесть ручное п риж але гланнаго артер1альнаго ствола, то для этого нужно иметь еще одного помощ ника. В прочем ъ число помощников!» м о ж е гь б ы ть и меньше, если самъ оп ераторъ б у д е г ь б рать находячйеся у него подъ руками инстру­ менты и класть ихъ о б р атн о на м есто, и, с ъ другой стороны, будетъ самъ оттягивать и удерживать мягю я части выше ампутируемаго места, resp. производить ампутацио такъ , что (безъ предварительнаго профилактическаго ириж аля ар тер ж , или при п р и м е н е н а E s m а г с И ’овскаго обезкровливан!я) самъ будетъ прижимать лЬиою рукою поддеж аипе п ер ер езке более крупные сосуды и сейчасъ же перевязы вать ихъ, равно какъ и всякш кровоточащш со- судъ мепьшаго калибра. В ъ такомъ случай достаточно иметь двухъ помощ- никовъ- -одного для н ар ко за и другого для держ аш я периферической части конечности. При ам путаш яхъ и вычленеш яхъ на верхнихъ конечностяхъ боль­ шею частью этого числа достаточно. Въ и н с т р у м е н т а л ь н ы й н а б о р ъ , который долженъ сохраняться въ вполне дезинф ицнрованном ъ нид1», входятъ: 1) резиновый бинтъ или жгутъ для K sm a r c h ’oBCKaro об езкр о ачи ваш я, или замЬняю пйя его приспособлена; 2) ампутащонные ножи различной длины, прямы е или слегка брюшистые (обоюдоострые ампутацшнные ножи излишни, такъ какъ образовало лоскута иутемъ прокола м ягкихь частей предета вляетъ нецелесообразный пр1емъ); 3) нисколько обыкнопенныхъ скальпелей; 4) одинъ узИЙ и остроконечный скальпель для прокола м ягкихъ частей въ межкостномъ пространстве-, 5) ам- путацюннан пила, дуговая или листовая, фалангеальная пила; 6) косгиыя ножницы или щипцы для осколковъ; 7) элеваторъ или расиаторъ для отсла­ ивала надкостницы; 8) разрезны е компресссы, простые (для плеча и бедра) и двойные (для иредплеч!я и голени); 9) известное число ( 1 - 2 дюжины) тор- сюнныхъ пинцетовъ, зажимные пинцеты или мелПе артср1альные зажимы; иглы для обкалываИя и д р у л я принадлежности для остановки кровотечешя; 10) матер1алъ для лигатуры (кэтгутъ, карболизованны й ш елкъ); 11)м агер!алъ для швовъ и перевязочный матер1алъ. По л о ж е Ие б о л ь н о г о . Вольного кладутъ, при хорошемъ освещенш, на операщонный столь (если таковой имеется) или на какой-либо иной прочный столъ, покрытый надлежащей подстилкой (шерстянымъ оде-