Реальная энцоклопедія

394 АМПУТАЦ1Я. яломъ, непромокаемой тканыо, обезпложенными простынями) и снабженный на голонномъ конце возвышешемъ (подпора для спины, клиновидная подушка). При олерацш на верхней конечности для оператора было бы удобн-fee всего сидячее лоложеше больного, но въ виду необходимаго наркоза оно и»гЬетъ свои неудобства, и поэтому избирается положеше больного на краю стола съ от* недсшемъ оперируемой конечности подъ прямымъ угломъ. При операцш на нижней конечности последняя должна быть настолько выдвинута за нижжй край стола, чтобы операшонное поле было совершенно доступно со всЬхъ сторонъ; другая нижняя конечность сгибается подъ прямымъ угломъ въ ко­ лене и ставится на стулъ или скамейку, или же сгибается подъ острымъ угломъ въ колЪнномъ и тазобедренном-!, сусгавахъ и удерживается помощ- никомъ отведенною въ сторону. Часто ампутация производится на отвесно поднятой конечности, такъ какъ при такомъ положенin количество содержа­ щейся въ пей крови уменьшается уже механичсскимъ путемъ, помимо про- изводимаго одновременно съ подшгпемъ эластическаго бинтовашя конечности въ направлен»! къ туловищу. Если отняле должно быть произведено очень высоко, около тазобедревнаго сустава или въ самомъ суставе, то для сво* боднаго со вс'Ьхъ сторонъ доступа къ члену и во избежаше соскальзыиашя больного съ операщоннаго стола, можно съ пользою употреблять различныя тазовыя подпоры, применяемый для наложен!я повязокъ при переломахъ бедра и таза. Очищен1е конечности, имеющее важное значеше для всего течешя ам* путацш, состоять въ выбриванш волосъ на месте операщи и на достаточно далекомъ протяженш въ ся окружности, въ обмываши операщоннаго поля и всей конечности мыломъ, щеткой и какимъ - либо антисептическим!, раство- ромъ (вытираже эфиромъ, обмывате растворомъ сулемы). Для п р е д у п р е ж д е н in к р о в о т е ч е н 1 я мы располагаемъ следующими средствами: 1) прижато нальцемъ главнаго артер|*альнаго ствола выше места ампутацш; 2) наложеже тамъ же турникета или Kownpeccopia; 3) применеше Esmarch'oBCKaro обезкровливатя. Можно однако обойтись и безъ этихъ средствъ, если, по примеру Ши ма по века го, Ve r ne ui l f l , Rose и Lflning'a, съ целью сбережегйя возможно большего количества крови и избежашя тромбоза вены, возможпаго при прижали главнаго артер1альнаго ствола, про­ изводить oTiiHTie конечности такъ же, какъ производится вылущеше опухоли: т. с., действуя обыкновеннымъ скальпелемъ, перевязываютъ сейчасъ же каждый кровоточащей сосудь, главные же сосудистые стволы, после обнажешя ихь путемъ послойнаго ироведе1Йя лоскутнаго или кругового разреза и после изолировашя ихъ, перевязываютъ въ двухъ мЬстахъ и перерезываютъ между ними. И при этомъ способе можно сохранить еще большее количество крови посредствомъ вертикальнаго подняли конечности и сильнымъ бинтовашемъ ея отъ периферш къ центру.- Изъ способовь прижали главнаго артер1аль* наго ствола, нрименяемыхъ после того, какъ кровь только что описаннымъ образомъ вытеснена изъ оперируемой конечности, пальцевое прижато заслу­ живаем предпочтешя передъ инструментальным^ такъ какъ при немъ, если только оно вообще возможно по анатомическимъ отношежямъ, можно избе­ жать нреднаго давлешя на соседнюю вену и не производится, какъ при употребленш турникета, одновременно кругового перетягивашя конечностей.- - Применеше E s m a r c h ’oBCKaro обезкровливатя сводится, какъ известно, къ бинтоважю конечности отъ пальцевъ вверхъ, за пределы ампутируемаго места,

АМПУТАШЯ. 395 посредствомъ упругаго бинта, или, за неимешемъ его (по B ar d e l e be п’у), посредствомъ обыкновенная полотняная узкаго бинта, который наклады­ вается плотно безъ перегибовъ въ направлснш отъ псрифер1и къ центру и, посл^ наложешя, постепенно и сильно смачивается водой; по окончаши бин- тован1я перетягиваютъ вверху конечность резиновым!» жгутомъ или резино­ в ы е бинтомъ, или, вместо нихъ (по v. В а r d c l e b e n ’y), лентой обыкновен­ наго винтового турникета (безъ полота). Если на ампутируемой конечности существуетъ разлитой гнойный или гнилостный процесс-!», или злокачествен­ ная опухоль, то нельзя применять бинтовашя, во избЪжаше искусственнаго заноса вредоносныхъ элсмснтовъ въ общую массу крови. Въ такихъ слу- чаяхъ сл’Ьдуетъ ограничиться отвесны мъ поднянемъ конечности передъ опе­ ращей, воздерживаясь также отъ поглаживатя конечности въ мпправленш къ центру, которое обычно является целесообразными Можно также nocat под­ нятая конечности наложить резиновый жгутъ высоко вверху, не прибегая къ бинтовашю всей конечности. П о л о ж е н и е о п е р а т о р а различно, смотря по тому, делается ли кру­ говой или лоскутный разрезъ. При каждомъ круговомъ сЬченш операторъ стоить сбоку ампутируемой конечности, и нритомъ такъ. чтобы иметь воз­ можность натянуть или оттянуть мягюя части выше разреза свободною ру­ кою, т. е. обыкновенно левою . Если правило это строго соблюдается, то операторъ, разъ ойъ оперируетъ правою рукою, становится всегда такъ, что отсЪкаемаи часть тИла находится отъ него справа, т. е. при амоутацш на правой верхней или нижней конечности онъ стоить у наружной, при ампу­ тации на той или другой левой конечности -на внутренней стороне ихъ. Если мягюя части перерезаются на отвесно поднятой конечности, то опера­ торъ становится лучше всего сбоку, кнаружи отъ конечности. При провс- денш лоскутнаго разреза операторъ при ампутацш обыкновенно становится такъ, что лицо его обращено къ лицу оперируемая, и только тогда, когда лоскутъ отвернул» кверху и остается произвести круговой надрЬзъ надкост­ ницы и перепиливаше кости, онъ переходить на ту же сторону конечности, какъ при круговомъ р азр езе; при вычленеши обыкновенно не требуется ни­ какой перемены положешя. Ампуташя на протяжен in (in continuitate) распадается на три акта: 1) перерезка мягкихь частей, включая и надкостницу-; 2) перепиливаше ко­ стей; 3) остановка кровотечежя. Перерезка мягкихъ частей, особенно кожи, всегда должна производиться такъ, чтобы поверхность распила кости можно было покрыть легко и безъ иатяжежя, ибо только такимъ путемъ можно избежать образования конической культи. При перерезке мягкихъ частей можно употреблять круговой, лоскутный и овальный способъ разреза. а) К р у г о в о й р а з р е з ъ , сопряженный съ относительно наименьшей ра­ ной, обезпечиоаегь, если сохранилось достаточно кожи, хорошее прикрыта культи, требуетъ наименьшей степени хирургической ловкости и можетъ быть примененъ почти на всехъ частяхъ конечностей. Онъ можетъ быть сделанъ въ виде д в у х м о м е н т н а г о или м н о г о м о м е н т п а г о кругового разреза по различнымъ типамъ (оставляем!* въ стороне одномоментный круговой раз- резь или, какъ его называюгь неправильно, круговой разрезъ по Це л ь су, при которомъ все мягюя части перерезываются однимъ взмахомъ до кости). Прежде всего операторъ мысленно намЬчаетъ то Micro конечности, где

:т АМПУТАШЯ должна быть перепилена кость, и, соответственно этому, определяет, уро­ вень разреза кожи на */* .ламетра конечности ниже уровня костнаго рас­ пила, дабы оставить такимь образомъ достаточно мягкихъ частей для при­ крыли кости. Выше этого уровня кожа равномерно оттягивается по направ­ лению KiiCpxy, причемъ на верхней конечности, которую операторъ можетъ вполне или почти вполне обхватить своей левой рукой, онъ делаетъ это самъ, между темь какъ на более объемистыхъ частяхъ тела, напр. на бедре, оттягива- nie кожи производит!, иомощникъ, обхватывая конечность обеими руками, на ко­ торый операторъ кладегь зате.чъ свою левую руку (уже для того, чтобы предо­ хранить ихъ огь повреждешя ампутацюннымъ ножомъ). Затемъ операторъ, выставнвъ впередъ правую ногу, заводить ампуташонный ножъ изъ-подъ оперируемой конечности и кругомъ нея, насколько возможно дальше, дериса ножъ полною рукою или на-подоб1е смычка, ставить лезвю ножа отвесно на кожу верхней поверхности оперируемой конечности и, ведя ножъ, какъ смы- чокъ по струнами, одиимь взмахомъ перерезываетъ кожу во всю ея тол­ щину до фаецш, иногда захватывая и последнюю, на протяженш половины окружности конечности, причемъ сокращающаяся кожа тотчасъ же отходить кверху, на дюймъ и больше. Для того, чтобы закончить круговой разрезъ, операторъ ставитъ пятку ножа, повернувъ соответствующими образомъ дер­ жащую его руку, въ начальную часть только что сделаинаго разреза и ровно перерезываетъ остаюицйся еще кожный мостикъ до конца перваго разреза. На необъемистыхъ консчностяхъ можно сделать круговой разрезъ въ одинъ npieMb, если вначале завести руку, держащую ножъ, кругомъ конечности воз­ можно дальше, а въ конце слегка повернуть ее; однако въ этомъ нетъ ни­ какой надобности. При иадлежащемъ выполнены кругового р треза кожа и поверхностная фасщя бываютъ равномерно перерезаны во сю толщу по всей окружности конечности, причемъ оне сами собою отходятъ на извест­ ное пространство кверху и могутъ быть оттянуты еще дальше. Если это не везде одинаково возможно вследсше того, что разрезъ не везде проведенъ равномерно, то этому можно помочь легкими ходами ножа, пока оттянутый край кожи нс окажется по всей окружности на одинаковой высоте. Такимъ образомъ у худощавыхъ субъектовъ можно на бедре, плече и предплечж, где подкожная клетчатка рыхла, достигнуть ретракцш кожи на несколько дюй- мовъ, т. е. на столько, на сколько это необходимо для проведешя уышеч- наго разреза. Напротивъ, при сильномъ развили подкожной клетчатки, при отечной инфильтрацш ея, а также тамъ, где кожа фиксирована на кости (напр. на большой берцовой кости), необходимо разрезами перпендикулярными къ фаецш, отпрспаровать скальпелемъ кожу вместе со всей подкожной клет­ чаткой въ виде круговой манжетки на столько, чтобы можно было провести мышечный разрезъ на надлежаще.мъ уровне. При этомъ отпрепаровыванж и отворачиванж кожной манжетки нужно обращать особенное внимаше на то, чтобы она не была слишком!» тонка, потому что въ противномъ случае она, вследсше потери части литающихъ ее сосудовъ. целикомъ или отчасти омертвевает!,. Если кожа манжетки окажется настолько неподатливою, что се нельзя вывернуть безъ насюня, то полезно разеечь ее въ продольномъ налравленж па одной или на обеихъ сторонахъ. За кожнымъ разрезомъ слКдуетъ мышечный р а з р е з ъ , который проводится непосредственно у края кожной раны (оттягиваемаго и удерживаемаго самимъ операторомъ или помощникомъ), у основзжя отвернутой манжетки, и притомъ либо сразу чс-

АМИУТАЦШ. 397 резъ нею толщу мускулатуры до кости (на необъсмистыхъ конечностяхъ), либо въ два или нисколько npieMOBb. При перерезке мышцъ ножъ дер­ жится такъ же, какъ при перерезке кожи, но если нужно перерезать тол­ стый слой мышцъ и это не удается въ одинъ iipicM'h, то можно повторно водить ножъ взадъ и впередъ, пока лезв1с не проникнетъ до кости. Когда перерезка мышцъ производится въ два или несколько пр1емовъ, то, после круговой перерезки перваго мышечнаго слоя, операторъ или номощникъ долженъ оттянуть поверхность разреза, такъ чтобы по краю его можно было перерезать следующш слой на более высокомъ уровне. Обыкновенно после перерезки мышцъ въ одинъ или несколько iipie.Mou’i» остается въ заключе- Hie перерезать еще по следи т мышечный слой, расположенный непосред­ ственно вокругь кости и прелставляющш, вследсш е оттягивашя кверху прежде перерезанныхъ слоевъ, коническую форму, притомъ одинъ или вместе съ надкостницей. — Съ целью прикрыть поверхность распила кости чехломъ изъ надкостницы и темъ по возможности предотвратить наступле- nic травматическаго остеом!элита и некроза поверхности распила, а, съ дру­ гой стороны, чтобы получить, путемъ новообразован^ костной ткани изъ сохраняемая nepiocia, хорошо закругленную костную культю, неоднократно прибегали къ применявшемуся уже раньше P h i l . W a i t e г’о м ъ (Ландсгутъ, 1813) и B r f i n n i n g s h a u s e n ' o M b (Вюрцбурт ь, 1818) с о х р а н е н ! ю н а д к о с т ­ ницы в ъ в и д е м а н ж е т к и или б о л ь ш о г о л о с к у т а , оставляя ихъ по возможности въ связи съ остальными мягкими частями и отделяя нхъ отъ кости съ большою осторожностью посредствомъ тупыхъ инструментовъ (эле- ваторовъ, распаторовъ). Способъ этотъ однако рискованъ, такъ какъ, вместо ожидаемаго округлетя костной культи путемъ образопашя остеофитовъ, по- сл-Ьдше могутъ образоваться въ излиишемъ количестве и неправильной фор­ мы, последсшемъ чего бываетъ болезненность культи. То же самое можетъ произойти, если имеете съ надкостницею сбить долотомъ тонкш слой кости и употребить его для прикрьгпя поверхности распила. Лоскутъ надкостницы выкраивается и отделяется въ сиязи съ другимъ большимъ (особенно перед- нимъ) лоскутомъ мягкихъ частей. Для образовашя манжетки изъ надкостницы поступаютъ еще таки.мъ образомъ, что после перерезки надкостницы отпи- ливаютъ кость на одинъ дюймъ ниже, че.мъ следовало бы, и, остановивъ кро- вотечеше и поднявъ конечность вертикально, отделяютъ загЬмъ надкостницу по всей окружности кости вместе съ остальными мягкими частями, насколько это нужно, и после этого еще разъ отпнливаютъ кость, захвативъ конецъ ея вертикально въ резекшонные щипцы. Этотъ способъ следуетъ применять, сейчасъ после остановки кровотечежя, во всехъ техъ случаяхъ, когда по о к о н ч а т и а мп у т а ц 1 и (круговымъ или лоскутнымь способомъ), к о ж а не м о ж е т ъ б ы т ь б е з ъ н а с и л 1 я н а т я н у т а н а д ъ к о с т н о й к у л ь т е й . Если этого не сделать своевременно и последуетъ заживлеше съ образовашемъ конической или выступающей впередъ культи, то больной долженъ будетъ еще разъ подвергнуться операши, связанной съ опасностью для жизни, ибо придется делать резекщю конца кости на более высокомъ уровне—опера- шю, которая, будучи произведена непосредственно после ампутацш, является совершенно безопасной.— На конечностяхъ, имеющихъ одну кость (плечо, бедро), после перерезки надкостницы следуетъ п е р е п и л ива Hie кост и после того, какъ предварительно (особенно при сильно развитой мускула­ туре) былъ наложенъ двуглавый компрессъ для оттягивашя мелкнхъ частей

398 АМИУТАЩЯ. таким ь образомъ, что нс раздвоенная его часть приходится на верхнюю по­ ловину перер1»занныхъ мягкихъ частей, между т*мъ какъ o6t, головки охиа- тынаютъ коси» и перекрещиваются другь съ другомъ на противоположной сторон!.. Непосредственно у края удерживаемаго помощникомъ компресса, оттягивающего все мягюя части, производится перепиливаше кости. При этомъ операторъ ставить ноготь л-Нваго большого пальца для всдешя пилы и л'Ьлаетъ сначала движете пилою къ ce6t,, и загЬмъ уже, когда пила образовала на кости бороздку, начинаетъ двигать пилою къ себе и огь себя, производя длинные размахи, сначала медленно, загЬмъ CKopte и къ концу перепиливаши опять медленнее. При этомъ акте помощникъ, стоящгё ближе къ головному концу стола, не только долженъ ровно удерживать век мягюя части, но и вполне иммобилизировать всю конечность. Еще важнее при перепиливанш кости роль помощника, стоящаго у ножного конца стола и обязавнаго удерживать удаляемую часть (обернутую при наличности ранъ или язвъ ватой и непроникаемою тканью) совершенно неподвижно, несмотря на производимый пилою сотрясешя, опираясь для этого локтями на свой тазъ. Во избкжаше ущемлен in пилы въ углубляющемся желобке распила, нужно расширить желобъ посредствомъ оттягивания конечности, а не накло- нежя ея книзу, потому что иначе можетъ переломиться остакншйся еще не перепиленнымъ мостикъ костной ткани. Если бы это все-таки случилось и на кости остались острые края, то ихъ обравниваютъ фалангеальной пилой, костными ножницами или отщемляющими щипцами; вообще сл-Ьдуетъ за­ круглить век острые края и углы (особенно на crista tibiae) вездк, гдк можно опасаться омертвкшя покрывающихъ мягкихъ частей отъ давлешя.—На членахъ съ двумя костями (предплечье, голень) необходимо (все равно, бу- дутъ ли сохранены части надкостницы для покрыли поверхностей костныхъ распиловъ или нктъ) до перепиливаши костей перерезать поперекъ обыкно- вепнымъ скальпелемъ мяпая части въ межкостномъ промежутка; цЬлесо- образно также, для лучшаго оттягивай in кверху межкостной связки, отде­ лить ее отъ об-кихъ костей двумя короткими вертикальными разрезами. Во­ обще отделеHie об-Ьихъ костей, гораздо бол-fee трудное, ч-Ьмъ отделена одной кости, сл-кдуетъ сделать возможно тщательнее, не оставляя мягкихъ частей. Послк этого накладывается трехглавый компрессъ такимъ образомъ, что нерасщепленный отд-Ьлъ его ложится на одну, напр. на верхнюю сторону конечности, средняя, самая узкая головка проводится съ помощью пинцета или корнцанга черезъ межкостный промежутокъ и протягивается вертикально кверху, а остальныя две головки перекрещиваются надъ прочими мягкими частями и откидываются кверху. При перепиливаши обеихъ костей еггкдуетъ обращать главное внимаше на то, чтобы оно совершалось равномерно, или во всякомъ случае на более тонкой кости (fibula) оканчивалось раньше, чкмъ на более толстой (tibia), ибо иначе более тонкая кость, отламываясь, легко лаетъ трещины. Затемъ следуетъ о с т а н о в к а к р о в о т е ч е ! п я . Если предварительно было произведено профилактическое прижапе главнаго артер1альнаго ствола, то перевязываютъ главные артер1альные и венозные стволы (последнее, со­ гласно олытамъ нопкйшаго времени, совершенно безопасно) и ве к мелюя артерж (мышечный ветви), кровоточаиця при ослабленш перетягивающаго конечность жгута (о технике см. ст. П е р е в я з к а с о с у д о в ъ ) . Для перевязки сосудовъ лучше всего употреблять карболизованный или инымъ способомъ обработанный

ЛМПУТАЦ1И. 399 кэтгутъ, или карболизованнын resp. обезпложенный шелкъ; оба конца лигатуры коротко отрезаются и остаются въ ране, где и всасываются. Если не уверены въ томъ, что кровотечеже вполне остановлено, то можно удалить помощью ирригатора, наполнсннаго теплой антисептической или асептической жид­ костью, все кровяные сгустки изъ опсращонной раны, или обсушит!» ее асептическими марлевыми шариками и осмотреть, нетъ ли еще где-нибудь кровоточащихъ сосудовъ, требующихъ перевязки или обкалывашя. Если при ампутацш пользовались E s m a r c h о в с к и м ъ обезкровливажемъ, то прихо­ дится наложить значительно большее число лигатуръ, наир, вдвое и втрое больше, чемъ при простомъ прижатЫ главнаго артер1альнаго ствола, ибо при применен^ этого метода, вслкдств1е временна™ паралича сосудовъ, кровоточатъ мнопе мелже сосуды, которые при обыкновенныхъ услош'яхъ сокращаются и не кровоточатъ. Остановка кровотеченш производится при этомь такимъ образомь, что, передъ сн я т \\ч ъ перетягивающаго жгута или бинта, захватываютъ пинцетами все видимые перерезанные сосуды, артерш и вены, и затемъ перевязываютт» ихъ кэтгутомь. Когда все видимые сосуды пере­ вязаны, приподнимают!» вертикально культю, такъ что раневая поверхность ея обращена кверху, и с р а з у снимаютъ жгутъ, после чего кровь понемногу ггачинаетъ сочиться, какъ изъ губки. Благодаря этому становятся заметными отдельные кровоточа1ше просветы, которые можно захватить и перевязать. Если паренхиматозное кровотечеже продолжается, то целесообразно, оставляя культю въ вертикальномъ положены, надвинуть на раневую поверхность кожу и придавить ее болынимъ комкомъ марли. Въ нЪкоторыхъ слу- чаяхъ полезно, во избЬжаше последовательного кровотечежя, тщательно там­ понировать всю рану длинной полоской юдоформной марли и, проведя пред варительно швы, но не завязывая ихъ, сблизить края кожнаго разреза и укрепить ихъ асептической повязкой. Черезь несколько дней вынимаютъ марлевую полоску и завязываютъ нити. Если применялось не эластическое бинтоваже ясен конечности, а только перетяжка ея резиновымъ жгутомъ после предварительная приподняля конечности, то паренхиматозное крово- течеже бываетъ значительно меньше. О способахъ, заменяющихъ перевязку сосудовъ (закручиважс сосудовъ, акупрессура и проч.), см. ст. П е р е в я з к а с о с у д о в ъ . Если после перепилинанЫ кости находятъ кровоточащую костную арте- р Ы а . nutritia), то сдавливаютъ проспетъ ея кусочкомъ воска или, еще лучше, кусочкомъ всасывающагося кэтгута. Ь) Л о с к у т н ы й р а з р е з ъ , т. е. образоваже одного или двухъ лоску- товъ, состоящихъ изъ одной кожи или также изъ другихъ мягкихъ частей, съ целью обнажешя и последующаго прикрытЫ распила кости, уступаетъ, правда, круговому разрезу въ томъ отношенЫ, что даетъ большую рану, но зато его можно иногда применить и тамъ, где мяпая части, необхо- димыя для прикрытЫ культи, не сохранились на всей окружности конечности, а только на одной стороне ея. Въ виду этого лоскутный разрезъ годится на всякомъ участке конечности, где вообще можетъ быть произведена ампу- тащя или экзартикулящя. Покрыт1е для культи можетъ быть заимствовано съ каждой стороны конечности, где мяпая части вообще, или въ особен­ ности для даннаго случая, окажутся наиболее подходящими; поэтому можно выкраивать передже, задже, боковые или неправильные лоскуты, а также

too ЛМПУТАЦ1Я. лапать и самому лоскуту очень различную длину, напр. можно покрыть ампутационную рану однимъ большимъ, или однимъ большимъ и однимъ малымл., или двумя ранными лоскутами, которые опять-таки могутъ быть взяты съ различных!» сторонъ. Въ новейшее время берутъ въ общемъ ло­ скугь, состояний ИЗЪ одной только кожи или ИЗЪ КОЖИ И другихъ МЯГКИХЪ частей, который безъ нсякаго натяже»пя покрываетъ поверхность ампутацюн- ной ран 1.1, собственною тяжестью удерживается на надлежащем!» мЪстЪ и легко приживаеть, т. е. въ особенности большой переднш лоскутъ. Tanie лоскуты имЬютъ еще то преимущество передъ более короткими лоскутами и передъ круговымъ разрезомъ, что оставшийся по заживленш рубецъ по­ мещается не противъ отпилепнаго конца кости, вслЬдств1е чего онъ легко подвергается давленпо, раздраженно и проч., а находится на передней, зад­ ней или одной изъ боковыхъ поверхностей культи, гдЪ подобный раздраже- 1пя не могутъ иметь места '). При производств'}» ампутащи по лоскутному способу въ прежнее время различали, выкраивается ли лоскутъ разр1з- з о м ъ —снаружи внутрь, или п р о к о л о м ъ - и з н у т р и кнаружи. Казалось бы, что и при томъ, и при другою» способе окончательный эффектъ должен© быть одинъ и тотъ же, но на самомъ д ел е это не такъ; напротнвъ, про- колъ представляетъ несомненные недостатки, и поэтому въ настоящее время, когда, благодаря наркозу, заботятся не столько о возможно скоромъ, сколько о возможно более ц'Ьлесообразномъ производстве ампутащи, способъ этот© совершенно не применяется, или применяется гораздо реже, чемъ прежде, когда онъ действительно принадлежалъ къ числу самыхъ скорыхъ спосо­ бов!». Недостатокъ его заключается въ томъ, что при немъ невозможно выкроить такой лоскугь, который не заключалъ бы въ себе слишкомъ боль­ шой массы мышц*1>, препятствующей соединенно краевъ раны и часто даже выпячивающейся изъ-подъ кожи до того, что приходится затЬмъ срезать излишекъ этой массы *); кроме того, сосуды и нервы не всегда пересекаются поперечно, какъ при другихъ методахъ, а косвенно, причемъ балыше сосуды могутъ быть на известном!» протяжеши расщеплены ножомъ и, подобно большимь нервамъ, могутъ до перерезки ихъ подвергнуться растяженпо. Главнейшее же затрулнеше при этомъ способе составляетъ остановка крово- течешя, даже изъ более мелкихъ сосудовъ, такъ какъ они не могутъ рав­ номерно сокращаться. Только при вычленено» и ампутащи фалангъ можно и въ настоящее время применять методъ прокола 3). Поэтому я опишу более подробно только методъ выкраиваши лоскута снаружи внутрь После, того какъ выяснилось, что очень толстый мышечныя массы, предназначавцпяся для подстилки ампутащонной культи, довольно скоро атрофируются и, при позднейшемъ изеледованш культи, оказываются почти исчезнувшими и прев­ ратившимися въ плотную соединительную ткань, а культя оказывается по­ крытою почти одною только кожею, въ настоящее время оставляют!» въ лоскуте лишь такое количество мускулатуры, какое оказывается необходи- мымъ для обезпечешя лучшаго питания самого лоскута. Вследств1е этого ’) Обобщение несовсЬмь верное; после лмлутацш плеча напр протезъ производить лавле- liic каю-разъ на Соковый поверхности ампутатонной культи. Прим. проф. Д. -) Указываемый автором* затруднения предвидены въ руководствах* оперативной, хирурпи, тамь же указаны и меры къ нхъ устранстю. Прим. проф. Д. 1) При нычлененш фалангъ лоскугь действительно выкраивается изнутри кнаружи, но упо­ требляемые при зтомь npieMbi нссовсемъ полходятъ подъ попяпс о .проколе* н ь обычном* его смысл*- Прим проф J L

А МГТУТА IUH. 401 таме лоскуты выкраиваются теперь не такъ, какъ прежде однимъ взма- хомъ ножа черезъ кожу и мускулатуру до кости (иаир. по С . L a n g e n b e c k ’y), а послойно, причемъ оставляется много кожи и мало мускулатуры, или же оставляютъ въ составе лоскута одну кожу *). При выкраиваш'и таких-]» ло- скутовъ, состоящихъ изъ одной только кожи, отдЬлеше последней должно совершаться съ особымъ внимашемъ и тщательнымъ coxpaHenieM'i» питаю- щихъ ее сосудистыхъ ветвей, т1»мь более. если кровообращеше въ кожЬ и безъ того уже было нарушено отечной инфильтращей. Если не соблюсти этой предосторожности, то можетъ наступить частичное или полное омерт­ вите лоскута. Поэтому отд-Ьлсже или отпрепарован1е кожи должно произ­ водить такимъ образомъ, чтобы никогда не направлять лезвш ножа на са­ мую кожу, но всегда—только на фасщю, или захватывать вместе съ ко­ жею и эту последнюю. Длина, ширина и форма лоскута сообразуются съ поверхностью раны, которую онъ долженъ покрыть. Когда вся поверхность ампутацюнной раны должна быть покрыта однимъ большим и лоскутомъ, на всемъ протяженж или на большей его части, то основашс лоскута должно занимать более половины окружности, а длина- полтора д1аметра конечно­ сти на уровне перепила кости, и даже больше *). Форма большого лоскута должна быть почти четырехугольная, съ закругленными углами, находяинйся же на противоположной стороне малый лоскугь можетъ быть слегка выпук- лымъ, или можетъ быть образованъ простымъ полукруговымъ разрезомъ. Откинувъ лоскутъ или лоскуты, разсЬкаютъ круговымъ разрезомъ всю му­ скулатуру на уровне основами откииутыхъ кверху лоскутовъ и приступаютъ къ перепиливажю кости. При этомъ способе выкраиватя лоскутовъ можно съ особенною выгодою применить вышеописанный способъ послойной пере­ резки мягкнхъ частей съ немедленной перевязкой каждаго перерезанная со­ суда, безъ предварительная профилактическая прижатчя главн ая артер1аль- наго ствола. с) О в а л ь н ы й р а з р ^ з ъ при ампутащяхъ in continuitate въ настоящее время почти не применяется, такъ какъ при немъ, хотя онъ и можетъ быть сдЬланъ очень скоро (въ чемъ однако въ настоящее время нЪтъ нужды), мягюя части пересекаются более или менее косвенно и обыкновенно даютъ недостаточно матер1ала для п о к р ьтя культи. Поэтому я не буду здесь по­ дробнее описывать его технику, а возвращусь къ нему при вычленежяхъ, где онъ еще можетъ быть съ пользою нримЬненъ. Подъ именемъ о с т е п л а с т и ч е с к и х ъ а м п у т а н я разумели некоторый ампутацш въ голенностоиномъ (по Пирогову, Le Fosrt'y) и коленномъ (по Or i t t i и др.) суетавахъ, производимый съ такимъ разечетомъ, чтобы при­ живить на поверхности перепиленная д1афиза ампутируемой кости спилен­ ную поверхность соседней кости (пяточной кости, коленной чашки). Подроб­ ности объ этихъ операшяхъ будутъ сообщены въ другомъ месте. Для насъ все эти различные „методы“ суть только основные пункты для руководства нашихъ действш въ каждомъ отдельномъ случае, который должны быть направлены только къ тому, чтобы удалить заболЬвцля части, сохранить здоровыя и притомъ получить хорошую культю съ вынослявымъ ...и подкожную к.тЬтчатку И далеко нс пездТ» можно эго сделать безъ риска готчдеь же получить такъ назыв\" .коническую культю\". Прим. проф. Д. *) Обобщен^, которое тоже далеко нс для вскхъ случаевъ пригодно. Прим, проф Д. Реальн. Энц. прякт. мед.— Т. I. 26

402 АМПУТЛШЯ. рубцом ь. Путсмъ мстодическихъ упражнешй можно довести рубецъ и культю до большой прочности и нечувствительности (Hirsch). Поэтому мы можсмъ воздержаться отъ всехъ сложныхъ методовъ прикрьтя костной культи надкостницей и костью съ мягкими частями, напр. на голени— Ахнл- лопммъ сухожил!емъ (Wilm, Diet el), и огь сложнейшего между ними „искусственной стопы* по Bi e r у. Выч л е не н1е in contiguitate или въ сочлененiH требуетъ того же набора инструментовъ, какъ и ампутащя, за исключешемъ пилы; обыкновенно упо­ требляют!, ножи меньшихъ размеровъ, чемъ при ампутащ'яхъ.— Положеше оператора относительно больного то же самое, помощником» нужно меньше, Mtpu протнвъ кровотсчешя, въ виде предваритсльнаго п р и ж а т главнаго ствола, при многихъ вычленсшяхъ (въ плечевомь, колЪнномъ суставе) не нужны '), если выполнять операцию такъ, чтобы перерезать сосуды подъ ко- нецъ, передъ о т н я т м ъ конечности, и въ этотъ моментъ захватить ихъ нъ самой p an t. Для некоторыхъ вычленешй можно пользоваться круговымъ разр+,зомъ, чаще всего однако с.гЬдуетъ применять лоскутный разрЪзъ, а на некоторыхъ мЪстахъ, особенно на основашяхъ пальцевъ рукъ и ногъ, овальный разр-Ьзъ. Наибол-fee употребительны, какъ и при ампуташяхъ in continuitate, rfe способы, при которыхъ выкраивается на одной стороне одинъ длинный лоскутъ, а на другой коротшй или никакого; благодаря этому, рубецъ приходится не непосредственно насупротивъ суставной поверх­ ности, но лодъ нею или сбоку отъ нея а). При овальномъ разрезе вершина овала обычно располагается вверху, закруглеше внизу. Покрьгпе суставныхъ концовъ, которое должно состоять изъ одной или почти изъ одной только кожи *), не должно быть слишкомъ гЬснымъ. После в с к р ы т и вычленешя сустава, т. с. после перерезки суставной сумки и ея добавочныхъ связокъ, остакшияся еще не разоренными мягюя части можно перерезать изнутри кна­ ружи. После перевязки кровоточащихъ сосудовъ большею частью целесообразно совершенно удалить остакншяся въ культе части синов{альной оболочки; вы- скабливаше суставного хряща излишне. Иногда вычленеше превращается въ ампуташю нутемъ последующего отпиливашя суставного конца кости, если напр. окажется, что оставленныя для п о к р ы т суставного конца мягюя части взяты совс'Ьмъ рвъ обрезъ\", или обнаружено будетъ заболевай ie въ самомъ суставномъ конце кости; съ другой стороны, иногда после ампутацш при­ ходится, по необходимости или по выбору, делать вычленеше (напр. вычле­ неше въ тазобедренномъ суставе после предшествовавшей высокой ампута­ цш бедра). П о с л е д о в а т е л ь н о е л е ч е ю е . Такъ какъ въ настоящее время ампу- тацюниыя раны и раны после вычленешй должны заживать per primam, то применявцляся въ прежнее время перевязки, такъ же какъ принятый позднее такъ назыв. открытый способъ лечешя рань ( B a r t s e h e r , Vezi n, Kern, Burow, Edm. Rose, Kr onl e i n) , имЬютъ теперь только историческое зна- ’) Такого рода советы, конечно, слЪдуегь принимать cum grano salis. ... ... Прим. проф. Д. -) мъстоположеше рубца въ культЬ должно быть сообразовано съ роломь той работы, которую булегь производить культя и съ родомъ того протеза, который булегъ даю. патенту. „ р., , Прим проф. Д ; иооошеше, оправдывающееся нс во всЬхъ случаях*. При вылущенЫ плеча напр. въ составь лоскута входить вся толща m. deltoidei, при вылущенш въ локгЬ— вся толща ыьшшь volar ной стороны предплечья. Прим. проф. Д.

АМПУТА1ЦЯ. 403 чете. Единственный способъ, съ которымъ теперь с.тЬдуетъ считаться это а н т и с е п т и ч е с к и , resp. а с е п т и ч е с к и и е т о д ъ л е ч е ж я рань. Тщательно остановнвъ кровотечеше, соединяют», рану самымъ тщательными обрлзомъ на всемъ ея протяженш глубокими и поверхностными швами, вста­ вить предварительно въ углы ея коротко» дренажный трубки, или сдЪлавъ на задней стороне конечности, resp. на отлогихъ м'Ьстахъ отверстш для провсдежя дренажей; либо накладывают», вышеописаннымъ способомъ вто­ ричный шовъ, обезпечивъ предварительно больного посредством», временной тампонады юдоформной марлей отъ посл^довательнаго кровотечешя. Неко- торые авторы (напр. К б nig), для предотвращешя поелt довател»,наго крово­ течешя, выдерживаютъ культю въ теч ете 24 часовъ въ вертикальном!, по­ ложены. Относительно перевязки ампутацюнной культи мы не станемъ вда­ ваться въ подробности, такъ какъ, смотря по прим-Ьняемымъ антисептиче- скимъ средствамъ, перевязочному матер1алу, свойству дренажа (изъ каучука, стекла, металла, декальцннированной кости), примененпо подушечныхъ и дол- госрочныхъ повязокъ или чисто асептическаго матер1ала, техника перевязки раз­ лична и будеть более подробно изложена въ статье А н т и с е п т и к а и а с е п­ тика. Для защиты отъ давления одеяла устанавливаются проволочныя дуги въ виде желобчатой ограды надъ культей, расположенной въ нисколько лриподиятомъ положен!и на подушке (очень целесообразна резиновая подушка) или вертикально, при соответствующей подпоре. При соблюдены полнаго тЬлеснаго и душевнаго покоя, при хорошемъ питанЫ больной въ большин­ стве случаевъ начинастъ скоро поправлят1»ся. Рана, при строгомъ соблю­ дены асептики, зажинаетъ первымъ натяжешемъ. П р о ц е с с ъ з а ж и в л е н г я культи, если не присоединились каюя-либо особый неблаголр»ятныя явлешя, какъ сильное воспалсже, нагноеше клетчатки, гнойные затеки и т. п., заклю­ чается въ томъ, что кровообращеше, внезапно нарушенное операшей, мало- ио-малу, путемь возстановленЫ коллатеральнаго тока крови, приспособляется къ новымъ услов1ямъ после кратковременная перюда разстройства, выра- жавшагося легкимъ отекомъ и т. п. Мало-ио-малу настунаетъ и срощеше совершенно разнородныхъ частей, при/зеденныхъ въ соприкосновеше ампута- шей и последующимъ наложежемъ швовъ, именно кожи, .мышцъ, соедини­ тельной ткани, сосудовъ, нервовъ, концовъ костей или суставныхъ концовъ другъ съ другомъ, между гЬмъ какъ лишенный деятельности мышцы по­ степенно атрофируются, благодаря фиброзному и жировому перерождешю. Изменешя, происходя цця на поверхности костиаго распила, если дело не доходитъ до образоваш'я секвестра, заключаются въ томъ, что изъ над­ костницы. особенно когда она была тщательно сохранена на болыпомъ про­ тяженш, происходить разросташе остеофитовъ, которые на конечностяхъ съ двумя костями часто образуютъ сосдинеше между ними въ виде мостика. Эти костный образованы, увеличиваюиря объемъ конца кости, не всегда долговечны; они могугь опять исчезнуть и уступить место значительной атрофЫ кости. Съ другой стороны, они могугь въ форме грибовидныхъ или неровныхъ разрощешй повести къ такому сильному увеличена конца кости, что заживлеше раны затрудняется или становится невозможнымъ (см. также выше). Когда кожный рубецъ помещается противъ конца кости, какъ это бываетъ при круговомъ и нЬкоторыхъ видахъ лоскутнаго разреза, то онъ плотно сростается съ костью, а та.кже съ концами облитернровав- шихся большихъ сосудовъ и обыкновенно колбообразно опухающими кон- 26*

404 АМПУТАЦ1Я. цами персрезанныхъ нсрвовъ (образоваше невромъ), и срощейie это не­ редко ведетъ къ различнымъ разстройствамъ, выражающимся въ боляхъ, припуханш, SKCKopiauiH рубца и культи. После вычленешя срощеше мягшъ частей сь хрящевой поверхностью суставного конца происходить такимь образомъ, что хрящъ перерождается въ волокнистую ткань;' только при значительномъ нагноенш суставной хрящъ отторгается большими некротиче­ скими участками, причемъ также происходить срощеше; суставные концы костей, съ своей стороны, постепенно атрофируются и могутъ лодчасъ весьма значительно изменить свою форму, наир, нижшй конецъ бедра, оканчивакпшйся мыщелками, можетъ сделаться очень острымъ. О с л о ж н е 1мя во в р е м я и п о с л е о п е р а ц ш . Мы уже видели, что состоите тяжелаго коллапса после noвpcждeнiя иротивопоказуетъ ампуташю, особенно если она обширная и соединена съ большой потерей крови, или если требуется д в о й н а я или даже м н о ж е с т в е н н а я а м п у т а ш я . Послед- шя, когда он-fe необходимы, производятся лучше всего въ одинъ сеансъ, и притомъ двумя операторами одновременно. Объ осложнежяхъ, которыя мо- гутъ наступить во в р е мя производства ампутацж, каковы хлороформная асфикая, обморокъ, судороги, потеря большого количества крови и т. д., HtTb надобности здесь распространяться, такъ какъ они возможны при всякой оиеращи. Точно также мы оставляемъ въ стороне осложнешя, ко­ торыя возможны п о с л е всякой операцш и относятся къ той же категорж, именно запойный или нервный бредь, тризмъ, столбнякъ, наконецъ септн- цем1ю и nisMiio, и обратимъ вннмаше только на некоторый осложнешя, касаюпряся самой культи. Сюда относится прежде всего п о с л е д о в а т е л ь ­ ное к р о в о т е ч е » п е , котораго можно избегнуть временной тампонадой раны и отвеснымъ приподнят'мъ культи (на 24 часа, какъ это делаютъ некото­ рые), главнымъ же образомъ— тщательною перевязкою сосудовъ и охранешемъ раны оп> инфекцж. При внимательномь уходе за больными кровотечеше можно своевременно заметить но пропитывашю повязки кровью. Если это происходить въ столь сильной степени, что нельзя разечитывать на само­ произвольное прекращеже кровотечешя, то нужно прежде всего прижать главный артер1альный стволъ пальцемъ или перетягивашемъ конечности, за- темъ снят», повязку, распустить швы и, промывая рану изъ ирригатора илн обтирая ее сухими комками марли, удалить сгустки, отыскать кровоточаице сосуды, перевязать ихъ, загЬмъ снова зашить рану и наложить повязку, быть можетъ, съ несколько большими давлешемъ. Настунаюиця иногда въ культе, особенно бедра, м ы ш е ч н ы я с у д о р о г и устраняются лучше всего легкимъ ей отягоьцешемъ (мешокъ съ пескомъ и т. п.) или подкожнымъ впрыскиватемъ морф1я. В о с п а л е н ! я культи, рожистаго или флегмо- нознаго характера, равно какъ г а н г р е н у должно лечить по общимъ пра­ вилами Довольно часто случается, что культя въ общемъ хорошо и, быть можетъ, даже скоро заживаетъ, но остается одинъ или несколько свищей, ведущихъ къ поверхности распила кости. Они зависят, обыкновенно огь н е к р о з а , протяжеше котораго можетъ колебаться отъ размеровъ тонкой костной пластинки, полукольца или целаго кольца, до имеющаго несколько дюймов!» въ длину пирамидальнаго секвестра, образовавшагося вследств1е разлитого остеолиэлита и распространяющагося далеко внутрь д1афиза кости. Такъ какъ обыкновенно нельзя знать впередъ, каше размеры приметь по­ добный некрозъ поверхности распила, то въ большинстве случаевъ не

АМПУТАШЯ. 405 остается ничего другого, какъ терпкливо выжидать постененнаго отторжешя секвестра и, когда онъ сделается свободнымъ, извлечь его черсзъ расши­ ренный свищъ. Вслкдств1е разроста1пя остеофитовъ можетъ образоваться на поверхности распила гиперостозъ. который очень затрудняет*»» полное зажив- лен1‘е ампутационной раны и можетъ превратить ее отчасти въ u l c u s рго- minens. Тогда образуется к о н и ч е с к а я к у л ь т я или к у л ь т я в ъ видЪ сахарной г оловы, въ которой конецъ кости, вместо того, чтобы лежать глубоко въ мягкихъ частяхъ, какъ при нормальномъ заживлежи культи, образуетъ самую выдающуюся часть ея, будучи покрыть граиулящями или тонкимъ рубцомъ, между тк м ъ какъ мягжя части, при недостаточно высоко про- изведенномъ перепиливанш кости или при сильном»» сморщиваши вслкдств!е нагноешя и о м е р т в е й , сильно сократились. Это непрштнос осложнеше особенно возможно поелк ампутащй у дктей, причемъ оно объясняется отно­ сительно бол-fee быстрыми ростомъ костей сравнительно съ мягкими частями (Kirinisson). Поэтому у дЬтей елкдуетъ брать для прикрытая культи отно­ сительно больше мягкихъ частей, чк.чъ у взрослыхъ. Въ тЬхъ случаяхъ, когда при неокончипшемея еще рубцоважи различными предложенными аппаратами и приспоеоблежями для вытяжежя (посредствомъ полосъ липкаго пластыря) не удается достигнуть постененнаго надвигажя, но м1»р!> рубцовашя, отошедшей назадъ кожи на костную культю, то, какъ единственное средство, обещающее успкхъ при конической и пораженной костными разрощен1ями культк, остается оперативное »ioco6ie. Последнее состоять въ томъ, что поелк разркза въ окружности рубца, проводятъ на сторонк культи, проти­ воположной большимъ сосудамъ и нервамъ, продольный разркзъ до кости, переркзываютъ заткмъ надкостницу на мксгк распила и еще разъ отпили- ваютъ выдвинутую изъ мягкихъ частей кость на бол*Ье высокомъ уровнЪ, чкмъ первоначально. Что касается боли, которая почти всегда появляется въ ампутащонной культк и время отъ времени обостряется, особешю при перемкнк погоды, а также боли, которая иногда въ продолжеже многихъ лктъ ощущается на м кстк удаленной операщей части конечности, то съ ними больному приходится мириться. Напротнвъ, н е в р а л ь г и ч е с к 1 я боли, записяпця отъ органическихъ причинъ, напр. болкзненныхъ невромъ, могутъ быть иногда устранены вылущежемъ невромъ; поелкдшя могутъ однако съ течешемъ времени опять образоваться. Когда невральгичесжя боли въ ампута- шонной кульгк зависятъ не отъ невромъ, а отъ сдавлешя нерва плотной рубцовой тка»»ыо и восходящаго неврита ( Ve r ne ui l , Wi tzel ), то освобожде- Hie нерва можетъ тоже принести пол1»зу. Этихъ разстройствъ можно обыкно­ венно избегнуть, если при ампутащй захватить переркзанные нервы, вытя­ нуть ихъ и еще разъ переркзать на бол*ке высокомъ уровн-k. Въ такомъ случак почти исключена возможность срощежя нервной культи съ рубцомъ. Если сравнить ампутац1к> с ъ в ы ч л е н е н 1е м ъ и взвксить выгоды и невыгоды каждой изъ этихъ операшй, то оказывается следующее: А м п у т а ц i я. Преимущ ества. Невыгоды. Можно отнять конечность на любомь уропнк Персшпнваже кости можетъ дать поводъ къ ея и, если копь окажется пораженною, сс можно кроиотсчешямъ изъ нея; вскрытк костномозго­ снова перепилить выше, безъ новой псрерЪзки вою канала можетъ, в ъ случай ннфскшм, спо­ мягкихъ частей. • собствовать раявилю остеом1злнта и тэм1и.

406 АМПУТАШЯ. В ы ч л е и е н 1€. П р о и м у ш е с т на. Невыгоды. Вычленена' ласп> НОЗМОЖИОСТЬ, мри ИЗВЕСТ­ Вычленение требуетъ относительно большого НЫХ'!. услошихь, отнят!, конечность выше (наир, кожнаго покрова, который нс всегда имеется in, нлеюномт. и тазобедренном!, сустав*), чЕмъ на той сторонЕ, съ которой цЕлесообразнйе п о возможно при ампуташи. При других* всего было бы заимствовать его. услошнп. оно еохраняеть болЕс длинную культю. 4t.Mii конкуррнруюшаи с г нею ампута­ Осгаюицнся углублсиin суставной полости н ши (наир, частичное вычлеиеже стоны, по срав- открытый сухожильный влагалища, въ случаЬ нс-ассптичсскагозаживлсшя, легко даюгъ поволь Hcniio съ амиуташей голени; вычленешя вь лок- къ значительному нагноешю, гнойным* затекаиъ, гЕ, и колЕнЕ по грлпнсшюсъампуташями плеча OMepreEHiK) сухожшн'й и т. п. и бедра). Осгающшсн культи представляют!, вообще болЕс широко! поверхности, чЕмъ noc.it ампу- ianin, и поэтому лучше приспособляются къ та­ ким* протезами, на которые конечность должна прямо опираться. Вмполнеше вычленежя требуеть меньше ин- струментовъ, ченьшаго числа \"помощников* и меньше времени; прелварителыгыя мЕры, обез- ||счинак>|ц|'я огь кровотече!йя, отчасти легче вы­ полнимы (для плечевого и колЕннаго сустава), или вовсе нс нужны. При вычлеиенш во мно- гнхъ еустявлхъ' (локтевом*, лучезапястном*. ко- лЕнномъ) подлежа min перерЕзкЕ мягюя части значительно тоньше, однороднЕс и менЕе бо гаты кровьк>, чЕмъ при конкуррирующихт.съ ними ампутащяхъ, поэтому и операцюнная рана меньше и онеращя сопсршаегся съ меньшею потерею крови. lib виду сказаннаго, казалось бы, что вычленежя заслуживают пред- почтешя въ практике, такъ какъ представляемый ими преимущества пре­ обладаю т надъ невыгодами. Но тогда пришлось бы отступить отъ стараго правила —отнимать конечность возможно дальше отъ туловища, ибо часто бываетъ, что ампутащя между двумя сочленешями еще возможна, между тЬмъ какъ при вычлененж въ ближайшемъ верхнемъ суставе пришлось бы пожертвовать слишкомъ большой частью конечности. Поэтому и ампуташя, и экзартикулящя имЪютъ каждая свои обоснованный показашя. Замена ампутнрованныхъ частей, протезы, артронластика, и с к у с с т в е н н ы й конечност. и. Достигнутая мехаиическимъ путемъ замена утраченной конечности или какой-либо части ея должна по возможности воз- становить ея нормальную форму, а также возместить и важнейцпя ея функ- щи; во многихъ аппаратахъ, правда, возстановлежю естественной формы не придаютъ никакого значежя, а стремятся лишь къ тому, чтобы культя, снаб­ женная протезомъ, въ возможной полной степени возместила функщю утра­ ченной конечности. Кроме дорогихъ, сложиыхъ, и поэтому трсбующихъ ча- стыхъ починокъ, протезовъ для богатыхъ людей, въ новейшее время изго- товляютъ и более иростыя, дешевыя и все-таки прочный и годный къ упо­ треблений искусственный конечности для беднейшей части населешя *), для котораго нужда въ замене конечности является гораздо чаще. Хотя въ Ht- которыхъ отношежяхъ существуетъ разница между протезами для верхней и нижней конечности, однако и при техъ и другнхъ должно быть устранено всякое давлеже на рубецъ, оставшшся после ампутащи, и всякое нарушеше кровообращежя въ культе; поэтому протезъ долженъ опираться только на здоровыя части тела. ') В ь ПсгербургЕ нхь дЕлаютъ сами калЕки. которые этимъ снискивают* себЕ иропигая1е (мастерская ирн Макснмил|'ановской лечебницЬ). Прим. проф. Д.

АМПУТАЩЯ. 407 a) П р о т е з ы д л я в е р х и их ъ к о н е ч н о с т е й . Искусственный ручныя кисти наиболее старой конструкцш могли быть употребляемы только при помощи здоровой руки и только съ ея помощью приводились !ГЬ ДВИЖС1Пе. Впосл^дств1и на искусствснныхъ ручныхъ кистяхъ стали приделывать пру­ жины, которыя держали пальцы согнутыми, разгибаше же производилось посредствомъ струнъ, укрепленныхъ на тыльной стороне и пронеленныхъ вокругь плеча и плечевого сустава, такъ что при разгибами предплечья струны напрягались и происходило одновременно разгибаше пальценъ. Нъ дальней* шемъ былъ примененъ важный принцииъ— воспользоваться деятельностью противоположнаго плеча (т. е. лопатки), между тЬмъ какъ при лмиуташи предплечья достаточно движешй въ локтевомъ суставе, чтобы привести нъ .atAcTBie искусственную ручную кисть '). Мысль сделать туловище опорным и пунктомъ для движешя искусственной верхней конечности съ техъ поръ многократно была разработана; научились даже воспроизводить движешя пронацш и супинацш. Д алее, устроили искусственный ручныя кисти, приспо­ собленный для держашя различныхъ предметовъ (вилки, мологка и т. н.), или снабжали культю предплечья т. назыв. арматурами, которыя, помощью особыхъ вставокъ, могли захватывать различные инструменты, необходимые мастеровому при его работе. Наконец!», следустъ еще упомянуть объ аппа- ратахъ, которые никоимъ образомъ нс стремятся воспроизвести форму утра­ ченной конечности, но иредставляюгь просто крючки или щипцы, приложен­ ные къ культе плеча или предплечья и приспособленные для работы всевоз­ можными полевыми орул!ями (кирка, лопата, серпъ, тачка). Все подробности объ этихъ протезахъ см. въ ст. И с к у с с т в е н н ы е члены. b) П р о т е з ы д л я н и ж н е й к о н е ч н о с т и . При дефектахь пальцевъ или передняго отдела стопы нужно только заполнить чемъ-иибудь пустоту, остаю­ щуюся въ передней части обыкновенной обуви. После чаетичныхъ вычле- нен4й и ампутацш стопы слЬдуегь помещать въ сапогь соответствующую подстилку и въ большей части случасвъ содействовать укреплешю конеч­ ности посредствомъ шиннаго аппарата, достигающаго до нижней границы коленнаго сустава.— Если применяется искусственная нога после ампутацш голени, то она должна иметь свою главную точку опоры на головке боль­ шой берцовой кости, причемъ д в е боковыя шины, снабженный шарннромъ на уровне коленнаго сустава, простираются вверхъ на бедро, которое об­ хватывается широкимъ кожанымъ поясомъ съ застежками. При всехъ ампу- тащяхъ нижней конечности выше колена точка опоры для искусственной ноги выбирается на тазу, на самой же культе протезъ укрепляется вообще довольно слабо; при этомъ ампутированный, такъ сказать, сидитъ на под- битомъ кольце, составляющемъ верхшй консцъ протеза; носледтй укреп­ ляется еще посредствомъ пояса, охватывающаго туловище надъ тазовыми костями, и подвешень къ культе посредствомъ перекинутой черезъ плечи подтяжки, на которой больной ее и носить. Подобнымъ же образомъ, но только съ присоединешемъ особой, охватывающей всю тазовую область кап­ сулы, укрепляется и искусственная конечность после вылущешя въ тазобед- ренномъ суставе. Все эти протезы для бедра и голени могутъ быть снаб­ жены искусственной стопой, имеющей несколько сочленешй, или же они ') На последнем ь съЪздЪ русский» хирурговь въ С.-Г1стсрбургЬ 1907 г. Р. Р. В ре л е н ь иыьлоказалъ оперированияго больного, который сгибаегъ пальцы искусственной руки сокраще- Hieiib соотвЪтствуюшей мышцы самой ампутированной конечности. Прим, мроф- Я.

АМПУТАЦШ. 40В могуть оканчиваться деревяшкою, которая, съ своей стороны, можетъ быть различно устроена и снабжена различными приспособлешями для облегчетя ходьбы (спиральный пружины, каучуковый пластинки, вращательное движете). Ксть и переходный формы между искусственными конечностями, воспроизво­ дящими естественную форму ноги, и настоящими деревяшками, причемъэти послЬдти объемомъ своимъ соответствую™ объему ноги и могуть быть снабжены сустаномъ въ колЬн-fe. Примитивная простая деревяшка применяется посл1> ампутацш голени, который прежде, съ цЪлью бол-fee легкаго ея при­ ложены, производились почти исключительно in loco electionis, т. е. надъ срединою голени, такт» какъ при этомъ получается ни слишкомъ длинная, ни слишком!» короткая культя. КалЬка опирается согнутою подъ прямымъ угломъ въ кол-Ьн+» культею голени, нс дЪлая движешй въ ко.тЬниомъ сустав*, на вилку въ верхнемъ конц+» деревяшки, которая укрепляется еще на бедр* и на тазе.- -Заслуживает!» ли для употреблешя въ обыденной жизни после ампутацш на нижней конечности предпочтешя искусственная нога или же де­ ревяшка, объ этомъ мн'Ьшя ампутированныхъ разноречивы. Мнопс изъ нихъ. им'Ьюице и искусственную ногу, и деревяшку, предпочитают!» пользоваться последнею. Прежде у насъ очень часто приходилось наблюдать, что ампу­ тированные. по крайней мfept изъ низшихъ классовъ, первоначально привы­ кали ходить на деревяшке, а потомъ съ трудомъ пользовались искусствен­ ной конечностью, особенно потому, что они верхушкою стопы легко натыка­ лись на посторонне предметы и падали. Въ Америке, где при значительно усовершенствованной конетрукцш искусственныхъ конечностей ампутирован­ ные обыкновенно сразу научаются ходить на последиихъ, ихъ ценягь бол-fee высоко и предпочитаютъ дерсвяшкамъ. Впрочемъ въ последнее время и у насъ дело обстоитъ иначе. Частный и государственный благотворительны» учрежден!я принимаютг на себя заботу о томъ, чтобы и ампутированный работника» тотчасъ получилъ хорошую искусственную конечность. Подроб­ ности см. въ ст. И с к у с с т в е н н ы е члены. Л и т е р а т у р а . И d o p i я: Aug. Bier, Ubcr plastische Bildung tragfahiger Sfumpfcnach Untcr schenkelamputationen. A. f. kl. Chir. 1893, X L V L — B u n ge, Tragfahige Amputationsstiimpfc ohneOsteo- plastik. Bruns Beitr. X LV II.- A. C. C e ls i, D c re mcdica. Lib. VII, Cap.IV,Sect.3.— Desault,CEavres chirurgicaies. IV , - D ie te l, Bildung tragfahiger Amputationssliimpfe durch Deckung der Tibiasageflache mil der Achillessehnc. D . ?.. f. Chir L X X — C. F. G ra ft, Normen ftir die Ablosung grosserer Guedmas sen, nach Erfahrungsgrundsatzen entworfen. Berlin 1812, 4. mit 7 Kplt. - C . J. M. I.angenb cck, Bi- bliothek (Ur die Chirurgic und Ophthalmologie. 1810, III, St. % p. 197. — J. L P etit, Mcmolres de I’Acadcmic des sciences a Paris. Annec 1732, p. 285. - R anzi u A u ffe n b e rg , Tragfahigkeit der B u n g e sc h e n AmpatationsstOmpfe. Wr. kl. Woch. 21. Dez 1 9 0 5 -S iw e rs , B. z. Chir. Bd. 50, 2 .- K. S p re n g c l, Gcschicliteder Chirurgie. Malle 1805, J, p 40I.~Traite des maladies chirurg. Ш, p. 126. С тати с ти к а: L. H. A dler, Comparative report of the statistics of amputation during and prior to antisepticism Amer. Journ. Sept. 1889, p. 254 - С. II. G o ld i n g B ird , Statistics of amputations. Guy's Mosp. Reports. 1876, XXI, p. 253- Medical and surgical history of Ihc war of the rebellion. Surgical volume. 1883, III, p 877.— O berst, Die Amputationen unter dem Einflusse der antiseptischen Behandlung. Malle 1862-— Sanitatsbericht ubcr die deutschen Hecre im Kricge gegen Frankreich. Berlin 1890, Ш, allg. T., p. 2 0 2 - 2 03.-Да.1 Ы|Ьйиня статистичесюя данный можно найти, между ппочимъ, ет> В. г. Chir., Г, V I u. V II (Е. W e ib e l, R om an, K lo p f e r и. Sch rade). См. также D. Z. f. Chir. ХП, р. 589: v. lissen , тамг же, 1891, XXXI, р. 56. Техника операцШ : F. E sm a rc h ,C b e r klinstlichc Blutleeie bci Operationcn. R. V o lk m an n s Samml. klin. Vorir. 1873, Nr. 5 8 — W it z e l Ober F.ntstehung und Vcrhntung der Neuralgien an ope- rierten Tcilcn. Zbl f.- Chir. 1394, Nr. 23; c m . Nr. 29, H tib sch e r.- С м . также Руководства оператинноЯ техники v. B e r g m a n n ’a, v. Esm arch 'a, G u rlt'a, K ocher'a. L d b k c r'a , Rochs'a, Rotter'a и др. П о с л е д о в а те л ь н о е *e4eHie:Hirsch, Cber die Nachbchandlung. D. med. Woch. 1899, Nr. 4 7 - K ir m is so n , bulletins ct memoircs de la Society de chlrurgie. X, p 521.— V с rn c u i I, Gaz. des hdp. 1 8 8 6 , Nr. 65. - W i t z cl. Her. d. Verhandl. d. 60. Naturforscher- und Antevcrsammlung in Wiesbaden 1887. О п р о те за х ъ см. ст. И с к у с с т в е н н ы е члены. . _ А “ ||У та ч •я и н ы ч л е и е н i е в о о б щ е : Max S c h e d е. Allgemeines Ubcr Amputationen und Exarhkulafionen. v. P it ha u. В ill rot h s Handbuch der Chirurgie, II, Abt. 2, H 2: см. также D e u t s c h e ^ C h i r u r g i c von B i l l r o t h u LUcke. Lief. 29a,(1899), н . H a n d b u c h der practischen «- ni rurgi c von B e r g m a n n u. B r u n s (изложены ампуташи на отдЬльныхъ конечность). A. Kohler.— Проф. С. Н. Лелнциггь.

АНАГИРИСЪ. - АНАПА. 409 АнагнрИСЪ, A n a g y r i s . Въ южно-европейскомъ кустарник^ A n a g y r i s foetida, принадлежащемъ к ъ сем. Legumjnosae, содержится, помимо ци­ тизина (C nH uN iO ), представляющаго действующую составную часть Cytisus laburnum (ракитника), алкалоидъ а н а г и р и н ъ , химическШ состав!, котораго (Goessmann) пока еще невполнк выясненъ. Находившшся прежде in, продаж*!, Anagyrinum hydrobromicum Merck не представляетъ химически чистаго веще- сгва, такь какь въ немъ содержится, наряду съ анагириномъ, и цитизииъ. Анагиринъ дкйствуетъ на лягуш екъ, подобно кураре. По H u s e m a n n y листья анагириса служить въ южной Евронк народ- нымъ слабительнымъ средствомъ (псевдосенна). Скмена (Faggiolo или Ulivo deli Madonna) употреблялись прежде* въ Итал in, какъ слабительное и рвотное Анапа* I ородъ в ъ Кубанской области, на восточномъ побережье Чернаго моря, въ 44 верстахъ о ть устья р. Кубани. Городъ расположенъ на мыск съ двумя выступами, которые на 590 саженей вдаются въ море, обра­ зуя Анапскую бухту. М естность, занимаемая Анапой и ея окрестностями, съ северо-восточной стороны представляетъ собою отлопй песчаный берегъ, ко­ торый къ юго-западу и югу постепенно повышается и заканчивается крутымъ скалистыми обрывомъ въ 30 саженей. Въ 4 верстахъ отъ Анапы къ скверу и скверо-востоку начинаются покрытый лксами предгорья Кавказа, а къ юго- востоку— поелкдше отроги главнаго Кавказскаго хребта, по склонамъ кото­ раго раскинуты фруктовые сады и виноградники. Почва Анапы отличается большимъ богатствомъ извести и глины. I Го своимъ климатическимъ усло- в1ямъ Анапа довольно близко подходить къ ЯлгЬ, но вктры-бризы, лукмще днсыъ съ моря и ночыо •— съ берега значительно умкряютъ лктшй зной. Благодаря этимъ вктрамъ довольно легко переносится лктняя t\", неркдко доходящая до 30” R. Количество осадковъ не превышаетъ за голь 400 млм.; дождливыхъ дней въ году бываетъ около 80. Морсмя купанья въ Анапк очень удобны: дно состоитъ изъ мельчайшаго твердаго песка. I е воды лк- томъ колеблется между 17° и 22\" R. При западныхъ и юго-западныхъ вкт- рахъ бываетъ довольно сильное волиеше. Кромк морскихъ купанш въ Анапк производится также лечеше грязевыми и песочными ваннами. Грязь Анапскаго соляного озера напоминаетъ грязь Майнакскаго, Сакскаго и Чокракскаго озеръ. Имкются также грязи вулканическаго происхождешя („сальзи**), находя- ицяся въ окрестностяхъ Анапы и отличакищяся отъ озерныхъ грязей по своему химическому составу (главными образомъ болке значительнымъ содержа- жемъ юда). Частная водолечебница и грязелечебница, устроенная д-ромъ В. А. Б у д з и н с к и м ъ , открывается съ начала мая: она снабжена векми но- вкйшими приспособлениями для пользовашя больныхъ. Кромк того въ Анапк примкняется и виноградное лечеше. Въ окрестностяхъ Анапы, въ станицк Натухаевской, недавно откры ть Владим1рсюй соляно-щелочный источннкъ, подходящ!й по своему химическому составу къ Ессентукскому источнику № 17. Изъ всего сказаннаго очевидно, что Анапк предстоять блестящая будущность: развипе Анапы, какъ курорта, обезпечиваетъ и то обстоятельство, что въ городк и его окрестностяхъ нктъ маларш. Жизнь въ Анапк очень дешева (внноградъ стоить 3 — 5 коп. фунтъ), но зато лишена комфорта и очень однообразна. Неудобствами Анапы являются плохие пути сообщешя (30 верстъ почтовой дороги отъ ст. Тоннельная, Владикавказской желкзной дороги, или

лмАПЛлт 110 же 1 часа пароходной Ь злы о г ь Керчи или НонороссШ ска) и отсутств1е удоб­ ных!, дорож скъ дли лрогулокъ въ окрестностихъ. А. А. Лозинск!*. Anan;iaaifl (оть vti. обратно и tjkX<koi;). Иодъ анаплазий v. Нал* s с т а и п р а з у м е т ь такое и зм Ь н е те клеток»,, при котором ъ онЬ сгано- нится менЬе дифференцированными, но зато п рю брЬ таю тъ большую способ­ ности къ самостоятельному существованмо. Первоначально онъ разематрнвадъ анаплазйо, какъ явлеш е, играющее важную роль в ъ филологической стали разв(гпя каж даго организма и встрЬчающееся постоянно. О нъ различалъ п р о з о п л а с т и ч е с к 1й п р о ц с с с ъ , ведущш к ъ д и ф ф е р е н т а м и клЬтокъ, и противоноставлялъ ему а н а п л а с т и ч е с к и й , дЬ йствую щ ж въ обратноиъ на­ правлении. Но анапластичесюя клетки не тож дественны с ъ эмбрюнальными, а до некоторой степени даж е противоположны им ъ, так ъ какъ „эмбрюналь- ный процсссъ начинается там ъ, гдЬ кончается анаплаз1я, т. е. въ яйцЬ‘. Съ т е ч е т е м ъ времени однако сам ъ H a n s e m a n n все бол-fee ограничивалъ TeopiK) анаплазш учеш емъ о б ъ опухоляхъ и с т а л ь признавать анапластиче­ скими таю я клЬтки. который в ъ морфологическомъ и бю логическомъ отноше- Min утратили специф ически особенности свои хъ м атер инск ихъ клЬтокъ, но зато прюбрЬли большую способность къ разросташ ю и самостоятельному существованию; въ настоящее время H a n s e m a n n болЬ е не настаиваегь на томъ, что эти клЬтки тождественны съ клЬтками обратныхъ генерацюнныхь стадШ, гипотетически допускаемыхъ въ нормальномъ состояти развила. У другихъ авторовъпонятле о б ъ анаплазш с ъ т е ч е т е м ъ времени все болЬе утратило свое первоначальное значение и постепенно соверш енно почти совпало съ поня- л е м ъ объ утр ат-fe дифф еренцировки, resp. спсцифичсскихъ свойствъ; такъ, налр. въ настоящ ее время говорить о х и м и ч е с к о й а н а п л а з 1и кл'Ьтокъ опухолей ( B l u m e n t h a l ) , желая этимъ выразить, что между протеинами и ферментами нормальны хъ кл'Ьтокъ и кл'Ьтокъ опухолей существуютъ хими- чесюя различ1я.— П ервоначальное воззрЪше H a n s e m a n n ’a, что анаплаз1я „является причиной измЬнеш я ткани \", обларужиоаю щ агося въ ростЬ опу­ холи, въ настоящ ее время тож е оставлено имъ, хотя онъ все еще приии- маетъ, что клЬтки опухоли только тогда могутъ разруш ать окружакшия ткани и образовать метастазы, когда онЬ предварительно сдЬлались ана- пластичными. Этотъ взглядъ оспаривается однако особенно R i b b e r t ’oMb, Lubar- s che Mb, О. I s r a e l e M b и д р., которые, съ одной стороны, указываютъ на то, что сущ ествую т, очень разруш ительный и дакмшя метастазы опу­ холи, клЬтки которыхъ въ морфологическомъ и бюлогическомъ отношены почти не отличаются отъ материнскихъ клЬтокъ, с ъ другой стороны, пока­ зали, что одинъ и зъ главныхъ кр и тер1ев ъ анаплазш -асимметричесю я и гипо- пластичестя митозы - встрЬчается и помимо опухолей. Такимъ образомъ анапламя является не причиной, а с л Ь д с т в 1 е м ъ быстраго р о с т а , свойственнаго особенно злокачественнымъ новообразо- важямъ. Такъ какъ предположеже о физюлогической анаплазш должно быть оставлено и поняне объ анаплазш не им Ьетъ никакого значения для объяснеж я гисто- генеза и этю логш н о во о б р азо в ан ^, то нЬтъ никакой необходимости далЬе сохранять этотъ терминъ. Д ля того, чтобы главнымъ образомъ выразить, что анапластичесюя клЬтки уже неспособны к ъ прозопластическому разви-

АНАПЛА31Я. АНГАЛ0Н1Й. 411 пи), B e n e c k e зам ен и л ь т е р м и н ъ „ан ап л аз1я\" термином*!» „катапла:йя‘ , что является ц*лесоообразным*ь. В*ь соврем енной патологическо-гистологической литератур* выражеш е „анапласти чесю й* уп отребляется главны м ъ образомъ съ ц*лью коротко в ы р а зи ть , что кл * тки опухолей морфологически сильно отклоняются о г ь м атери н ски хъ клЪ токъ; наир. выражение „анапластичссюй ракъ“ въ общ емъ с о в п ад ает ъ со ст а р ы м ъ обозначен 1ем ъ „мозговидиы й ракъ\". Въ этомъ смысл* едва ли есть надобность в ъ новом ъ терм ин*, та к ъ какъ при такомъ прим *неш и понят!е „анаплазж * вп о л н * совпадает»* с ъ понипемъ объ „утрат* д и ф ф ер ен ц и р о в ки “. Л и тература. B enecke, V irc h o w s A. CLX и. О.ХШ. Blum cntiinl. Vcrhandl.d. intcrnat. KiebsKonferenz Ztschr. f. Krcbsf V - v . H anecm un, V irch o w s A CX1X; Studicu iibcr Specifi- citat, Aitmismus и Anaplasie d. Zcllen Berlin 1893, A. Hirschwald; Die Diagnose der bdsartigcn Geschwfllste. 2. Aufl Berlin 1902 V irc h o w s A. CLX1. - O. Israel. V irchow s A. CLXVU. • lubaxscb, Erg. d. Path. Jahrg. 1, Abt. 2; Path., Anat. u. Krcbsf. Wiesbaden, 1902. Ribbcrt. Geschwulsflehrc Bonn 1903. Lubarsch. АнгалошЙ, A n i l a I o n i u m . М ексикансю е виды ангалош я (сем. как- тусовыхъ, Cactaceae) п р и м * н я ю тся п о д ъ назваш ям и P e l l o t e ( P e y o t l ) , mescal b u t t o n s , въ качеств* вкусовыхъ срсдствъ, который вызываютъ состоите, сходное съ о п ья н * ш ем ъ о тъ гаш иш а, но не особенно опасное. A n h a l o n i u m W i l l i a m s i , росту mi й на высокихъ плоскогор1яхъ Ме­ ксики, с*ро-зеленаго ц в * т а , к о л б о о б р а зен ь и лиш енъ колю чекъ. Не­ большой цв*токъ е г о -—краско -ф ю л ето ваго ц в * та . На его слегка закруглен- ныхъ ребрахъ находятся ар ео л ы , покры тый волосками. Д 1аметръ р а с т е т я равснъ 1 , 5 - 6 ,0 , длина 4 ,0 - - 9 , 0 стм. Вытекакмцш изъ этого очень обиль- наго водою кактуса с о к ъ и м * е т ъ си льн о горью й вкусъ. H e f t e r добы ли изъ A. W i l l i a m s i д * й с тв у ю щ ее начало его алкалоидъ п е л л о т и н ъ Си Hi* N(OCHa)sOH, с о д е р ж а т ь с я въ сухом ъ расте!Йи въ количеств* 3,5\"/«. Пеллотинъ, представляющей третичное основаш е, кристаллизуется изъ алко­ голя въ вид* б езц в* тн ы х ъ илотны хъ таб ли чекъ, который плавятся при 110°— 111°, им *ю тъ го р ь ю й в к у съ , плохо растворим ы въ в о д* , хор о ш о — въ алкогол*, эфир*, хлороф орм * и ацетон*. Пеллотиш. дасть слЬдуюиия реакши: при смлчпвати крЬпкоЯ сЬрной кислотой кристаллы его окрашиваются въ лимонно-желтый шгЬть, переходяurifl при наг|Ниан1н въ фюлетовый. Тотъ же цвКгъ получается на-холоду при смЬшивянш пеллотипа съ сахаром ь и прибавлены ctpuofl кислоты. Если къ раствору иеллотнна въ крЬлкой сЬрной кислогЪ прибавить азотной кислоты или яЪскодько крулинокъ азотнокислаго натр1я, то получается темиофшлетово'краснос окрашиванie, скоро переходящее въ бурое. Прн нагрЪнати иъ закрытой трубкЬ въ течете многих* часовь съ соляной кислотой при темпераrypt 120' пеллorиin. расщепляется на хлористый метнлъ и крайне легко разлагающееся, легко окисляемое соединение. Прн перегони* пеллотипа сь нлгр°нн<,й известью и цинковой пылью въ crpyfe кислорода получается тримстиламипъ, прн окисле>ин его только щавелевая кислота. Съ кислотами пеллотинъ образуетъ соли, когорыя большею частью хорошо кристаллизуются. Легче всего получается въ чистом* вид* солянокислая соль. Pel lo ti num m uriaticnin, которая кристал­ лизуется въ вид* бсзшгЬтпыхъ призм*, легко растворяющихся уже «г. холодной вод*, и была предложена для лечебного прим*нен1я. Д*йств1е пеллотипа и зучено эксперим ентально A. Heffter'oMi* и Е. И. П о- повымъ. У лягуш екъ наблюдается по H e f f t e r ' y сперва кратковременный наркозъ, за которымъ сл*дую тъ столбнячные приступы, зависание отъ но- вышетя рефлекторной возбудимости спинного мозга. П о л о в ъ у лягушекъ наблюдалъ главнымъ образом ъ у гн етете центральныхъ органовь нервной системы, безъ предш ествую щ аго р а зд р а ж е тя ихъ. У кроликовъ пеллотинъ (въ доз* 0,05 -0,07 на ки л о в*са) вы зы ваетъ , по H e f f t e r ’y, состояже ко- роткаго наркоза, изъ котораго животное мож етъ быть легко выведено, но въ ко­ торое оно опять легко в п а д а етъ . Д ы хаш е в ъ это время не представляетъ особен­ н а я изм*нежя, но иногда наблюдается небольшое замедлеже его. Спустя

412 АН ГАЛОШИ. Vs часа замечается повышеше рефлекторной возбудимости, причемъ подъ шш1ш емъ HHt-шнихъ раздражешй наступаютъ приступи столбняка, тризмъ и opisthotonus; отъ больших'!, д озъ животное погибаетъ во время одного изъ пристуионь У кроликовъ въ начале отравлешя пульсъ несколько замедленъ, но это замедлеже скоро проходить; кровяное да в л е т е изменяется очень мало. Очень болыш я дозы вызываютъ падеже кровяного давлежя, благо­ даря расширешю сосудовъ всл1>дств1е паралича сосудодвигательныхъ нервовъ. По онытамъ П о п о в а при впрыскиванш среднихь д озъ пеллотина въ кровь теплокровнымъ животнымъ быстро появляется возбуждеше съ повышежемъ рсфлексовт., а затем ъ наступает!, угнетенное состоите, съ ослаблежемъ общей чувствительности и рефлексовъ. Въ такомъ подавленномъ состоянш животное находится около 2- 3 часовъ, а затЬмъ оправляется. Въ перюде возбуждеши дыхаже и сердечная деятельность учащены. При токсическихъ дозахъ, впеденныхъ въ кровь (0.1 на кило веса), наблюдаются въ стадж возбуждешя повторныя судороги (клоничесжя, столбнячныя, тризмъ opistho­ tonus), и въ одномъ изъ приступовъ животное погибаетъ. Пеллотинъ долж ень быть отнесенъ къ фармакологической грушгЬ мор- ф 1Я( такт, к а кь въ действш сто па животныхъ зам ечаю тся 2 перюда —нар­ котически (параличъ головного мозга) и тетаничесюй (чрезвычайно повышен­ ная возбудимость спинного мозга). У здоровы хъ людей пеллотинъ въ дозе 0,05 0,07 действуетъ, по H e f f t e r y , с н о т в о р н о . Спустя 2 часа после npieMa пеллотина конечности и веки тяжел'Ьють, появляется зам етное чувство усталости и неохота къ физическому и умственному труду. П ульсъ при этомъ всегда замедленъ. Т е р а п е в т и ч е с к и пеллотинъ былъ примененъ F. .lolly, J a c o t Guil­ i a г m od, A. P i l c z W b , L a n g s t e i n ’oмъ и D e s i d e r i u s N a g y . По F. J o l l y , J a c o t G u Ш а г m o d и A. P i l c z ' y пеллотинъ въ в и д е солянокислой соли (CnHieNChHCl) является хорошнмъ снотворнымъ средствомъ. По Pilcz'y дозы въ 0,02, а по J o l l y — в ъ 0,04— 0,06 вызываютъ въ большинстве ату- чаевъ сонъ, вполне сходный съ физюлогическимъ; действ1е наступало спустя 7 s— 1 часъ и длилось 1 часъ и более. H e f f t e r и J a c o t G u i l l a r m o d наблюдали при этомъ всегда за медленie пульса, по J o l l y же пульсъ бы- ваеть замедленъ только въ н ачале сна, и то не всегда. Сонъ могъ быть вызванъ даже у больныхъ съ болями (стреляюийя бати при спинной су­ хотке, невригН и седалищ ная невральпя). При душевныхъ болезняхъ съ возбужден!смъ и бредом ь, даже отъ очень большихъ д озъ (0 ,1 2 грм.) не наблюдалось сна, а замечалось только успокоеже больного въ т е ч е т е всего дня (Jolly). Снотворное действ1е пеллотина въ дозе 0,05— 0,08 почти равносильно д е й с ш ю трю нала въ д о зе 1,0 и хлоралгидрата въ д о зе 1,5— 2,0 грм. ( J o l l y ) . Въ то время, какь въ одномъ случае amentiae доза въ 4,0 грм. паралдегида не вызывала сна, доза въ 0,04 пеллотина дала продолжитель­ ный и полный сонъ; однако и пеллотинъ можетъ не дать результата въ тех ъ случаяхъ, г д е д рупя снотпорныя средства не действую тъ (напр. хло­ рал гидратъ, паралдегидъ и посц ин ъ) (A. Pi l cz) . На приступы падучей болезни пеллотинъ не вл1яетъ ( J a c o t Gui l - larrnod). По J o l l y пеллотинъ вызываете» иногда побочным явлеж я— ощущеше жара въ голове, головокружеше, чувство общаго безпокойства передъ сномъ

АНГАЛ0Н1Й. АНГВИЛЛЮЛА. 413 т утрохъ п о м * с м . L a n g s t e i n вкдЪ дъ у одного табетика глубок* кол- ш с ъ уже n o c a t 0,01 грм. п еллотина, хотя больной переносила, другая ле­ карства даж е въ б о л ь ш и х ъ д о з а х ъ . P i l c z не вил+.лъ неп рю тиы хъ „осл+.д- ствгй огь впры скивангя п ел л о ти н а д а ж е в ъ б о л ь ш и х ъ д о зах ъ (наир. 0,06 грм.) и считаетъ иеллотинъ если и не безусловн о н ад еж н м м ъ , то во всяком»» слу­ чай очень полезным ь с н о т в о р н ы м ъ с р е д с тв о м ъ . An ha I o n i u m L e w i n i i содерж итъ алкалоидъ а ига л они н ъ , который, по изслЪдоважямъ H e f f t e r a , п р е д с т а в л я е т ъ , собственно говоря, ел г к ь четырехъ алкалои д овъ: а н г а л о н и н а , ан гал о н и д и н а , мескалина и лоф оф орина До настоящего времени они и зу ч ен ы б о л ь ш е с ъ физиологической, ч1>мъ съ терапевтической точки зр'Ьш и. Н а и б о л ее важ ная и интересная особенность заключается въ то м ъ , что а н г а л о н и н ъ в ы зы в а е т ъ т и х о е г а л л ю ц и н а т о р ­ ное с о с т о я т п е с ъ ц в е т о в ы м и в и д е н и я м и , а иногда скоропрехо­ дящую п о т е р ю п р о д е т а в л е н т я о в р е м е н и , или ж е неописуемое чувство .двойного су щ ество ваш я“ . P r e n t i s s и M o r g a n предлож или его п р и м и­ грени, н е р в н о м ъ к а ш л Ь , к и ш е ч н ы х ъ к о л и к а х ъ , в о з б у ж д е н а , бредЪ. н е с п о с о б н о с т и р а з л и ч а т ь ц в Ь т а и проч. Но в ъ виду того, что средство это ещ е м а л о и зу ч е н о , а и з ъ п о б о ч н ы х ь д ‘Ь й с т & 1й уже наблюдали п о сл ед о в ател ь н у ю б езеон и и ц у, го л о вк ы я боли, тош ноту и голово- кружен['е, лучш е ещ е пока не п р и м е н я т ь его. П одробности о б ъ ангалонш можно найти у P r e n t i s s ’a и M o r g a n a, H e f f t e r a и D i x o n а. Л итература. М. Я. Б р е й т м а н ъ , НовШ шя лекарственныйсредства,Спб., 1903г. стр. 115— 119 и 122—123. —D ixon. The Brit mcd. Journ 1898, стр. 1060; The phys. action of the alkaloids derived from A. Lewiniii, J. of phys. 1899, XXV, p. 69 —H e fftc r, Uebcr Pellotc. Hin Beitrag zur pharmakologischen Kenntnis dci Cactcenalkatoidc (mil 1 bimten Tafel). A f. exp. Path. 1894. XXXIV, стр. 64, mid 1898, XL, стр. 385, Tlicrap. Monatsh. 1юнь 1 8 % , crp. 327; LJeber Cactecnalkaloide. Ber. d. deutsh chetn Gcs. 1901. XXXIV. crp. 3004 - G u illa rm o d , These de Lausanne. 1897.—F. Jolly. Uebcr die schlafmachcnde Wirkung dcs Pellotinum muriattcum. Tlicrap. Monatsh. II. 1896, стр. 328.— Langstein, Deutsche Med. Ztg. 1897, № 20. L. L ew ln. Uebcr A. Lewinii, A- f. exp. Path. 1888, XXIV. crp. 401; A f. exp. Path. 1894, XXXIV, стр. 374 -М о г и л е в а , Uebcr die Wirkung einiger Catteenalkaloide auf das Froschlierz. A. f. exp. Path. 1903 XLIX. стр. 137—N agy, Ungar. med. Pressc, 1897, 21.11. P i l c z . Wien kiln. Wochenschr. 1897. № 48 — E. И. П опов*, Врачъ 1897, стр. 1361.—P r e n t i s s n M o r g a n , The tlicrap. Gaz. 1895, стр. 577. M. Я. Брейтманъ. Ангвиллюла, A n g u i l l u l a i n t e s t i n a l i s и s t e r c o r a l i s ( B a v a y , 1877), у г р и ц а к и ш е ч н а я . (С иноним ы S tro n g y lu s intestinalis B a v a y , Leptoderma intestinalis C o b b o l d , R habdonem a strongyloides L e u c k a r t , Pseu- dorhabditis stercoralis P e r r o n e i t o ) . В ъ 1876 г. французски) морской врачъ N o r m a n d н аш елъ в ъ калФ> с о л д а т ъ , стр а д а в ш и х ъ так ъ назы в. кохинхинской щарреей, угрицъ, к о т о р ы х ъ B avay н азвал ъ A nguillula stercoralis. Другой па- разить, найденный вскорЬ за гк м ъ N o r m a n d о м ъ у подобныхъ же больныхъ, былъ описанъ B a v a y п о д ъ именемъ A nguillula intestinalis. Взаимное о т о - щеше обоихъ п ар ази то в ъ то ч н о вы яснено и зсл’Ь д оваж ям к L e u c k a r t a, O r a s s i и L e i c h t e n s t e r n а, а впосттЬдсше работам и A s k a n a z y и Z i n n a . Оба паразита п р е д с т а в л я ю т ъ собой дв\"Ъ последовательны й стадш одного и того же вида Развиаче соверш ается таким ъ образом)», что двуполыя самки Anguillula intestinalis, по и зсл Ь д о ваш ям ь A skanazi, внедряю тся въ слизи­ стую оболочку ки ш ечн ой ст'Ьнки, а именно в ъ эпителий ж елезъ , гд\"к он\"к воспринимаютъ п и тател ь н ы й м а тер 1а л ъ ; одноврем енно самка кладетъ яйца. Развивш1еся вско р е зар о д ы ш и вы ходятъ въ полость кишки. Иногда, какъ показываютъ наблюдения T e i s s i e r , они попадаю гь, понидимому, н въ кро­ вяной токъ. М олодые зароды ш и , превращающееся спустя очень короткое время въ червеобразны хъ личи нокъ, встречаю тся часто въ огромномъ коли-

414 АНГВИЛЛЮЛА. «к'ствЬ въ к але. П осле вы д елеш я изъ кишечнаго канала часть личинокъ поиадастъ случайно снова нъ кишсчникъ человека и превращается въ немъ нъ паразитическую форму Anguillula. Этотъ процессъ развиля называется и р я м ы м ъ м с т а м о р ф о з о м ъ . По V. L i n s t o w ’y обитаю щ ая въ кишечнике самка бывает» длиною нъ 2,2 млм. и шириной въ 0,034 млм. Пищеводъ занимает!» ,;4, хвостовая часть '/•« всей длины гкл а. Кутикула состоять изъ поперсчныхъ колечекъ, на головномъ конце им ею тся 3 губы. Матка содер­ жит!» отъ о 9 яицъ, длиною въ 0,067 0,070 млм. и шириною въ 0,037 0,045 млм. Личинка длиною въ 0,21 0,24 млм., ш ириною въ 0,025 млм. Пище- водъ составляетъ */*» хвостовая часть 1 с,5 всей длины. Часть зародышей Anguillulae intestinalis, извергнутыхъ вместе съ каломъ, развивается в н е тел а приблизительно въ т е ч е т е 3 дней въ мужскихъ и жен- скихъ зрЪлыхъ паразитовъ. Прямые потомки ихъ суть за­ родыши Rhabditis stercoralis, изъ которнхъ снова образуются Рис 60. червеобразным личинки. П остЬ дтя попадаютъ опять обратно въ кишсчникъ человека и выростаютъ въ материнскую особь паразитической Anguillulae intestinalis. Рис. 39. Этотъ способъ разв и л а Le и с к a r t на- звалъ г е т с р о г е н 5 е й . По L e i c h t e n - s t e r n ’y въ больш инства случаевъ гетеро- гешя отсутствустъ, особенно у экземпля­ ров!» европейскаго происхождения. По v. L i n s t o w y и P e r r o n c i t o , самецъ свободно-живущей формы дости­ гаете» 0,68 млм. длины и 0,034 млм. ширины. П ищ еводъ составляетъ V?,*, а хвостовая часть '/в,* всей длины. На конце хвостовой части расположены съ каждой стороны по 3 лреанальныхъ со­ сочка. П ищ еводъ составляетъ и /ве всего органа. Самка достигаетъ 0,95 млм. длины и 0,052 млм. ширины. Пищеводъ зани- Anguillula intestinalis. маетъ ‘/в,* хвостовая часть */>«,9, всей Саиец-ь. длины. Вульва д е л и т ь гЬло въ отнош енш Anguillutajntestinalu. (По P erroncito). 79:80 и пом еш ается не центрально, а (По Perroncito), справа. Т ело позади нея не утончено. Матка содерж итъ 42 яйца, изъ которы хъ въ 12-ти можно зам етить раз- вившШся зародыш ъ; яйца окружены тонкой скорлупой буроватаго цвета, длина ихъ 0,07 млм., ширина 0,045 млм. Личинка и м еетъ 0,2 - 0.3 млм. длины и 0,014- 0,016 млм. ширины. Пищеводъ составляетъ '/«, хвостоная часть '/* всей длины. Паразитъ обитаетъ въ киш ечнике человека и встречается въ юго-во­ сточной Азш, М артинике, Бразилш , Африке, Северной Америке, Сибири, И талж , Б ельп и, Нидерландахъ. Недавно A s k a n a z y нашелъ его у одного лНсничаго изъ восточной П руссш , который никогда не покидалъ своего местожительства. S t u r s b e r g нашелъ паразита у одного рабочаго въ Бонне. Заражеше

АНГВИЛЛЮЛЛ.— АНГЕЛИКА. 415 произошло невидим ом у, о т ъ и и о зем н ы х ъ р аб оч и хъ . U p p e r ! наблю даль два случая въ 11р агъ , Т г а р р е о д и н ъ случай в ъ С илезЫ . Относительно способа зар а ж еж я человека ещ е н*тъ точныхъ наблюде- Н1Й. V an D u r m e н ы сказал ъ н ед ав н о п р ед п о л о ж е ж е о возмож ности зараже- Hifl черезъ кожу. Паразиты ж нвутъ в ъ содсрж им ом ъ тонкихъ кишекъ. A s k a i i a s y нахо­ дил© ихъ такж е въ ткан и сл и зи стой оболочки выпрямленны ми или сверну­ тыми; они мог у т ь п р о н и кать д о m u scu laris m ucosae. Въ весьма большом!» количеств* они со б и раю тся в ъ области Л и беркю н овы хъ ж елезъ. Изсл*до- ван1я, особенно A s k а п а s y , г о в о р и т ь за то, что у гр и ц ъ нельзя считать без­ вредными, на что у к а зы в ал и у ж е N o r m a n d , B a v a y и D a v a i n c . К у р л о в ъ , наблюдавинй в ъ К ам ен ец ъ -П о д о л ьск* случай зар а ж еж я угрицами, протекав- шаго подъ видом ъ о строй д к зе н т е р ш , тож е сч и таетъ угри цъ причиной тя- желыхъ патолого-ан атом ически хъ и зм *ненш киш ечника, выражаю щ ихся въ образование язв ъ , х о д о в ъ н к р о в о и зл 1ян ж . Поэтому, коль скоро установлено п р и су тсш е угрицъ, необходимо изгнать ихъ. О л ечен ж см . ст. А н к и л о с т о м а . Л и т е р а т у р а A s k a п а 2 у. L'eber Art und Zweck <1er Invasion dcr Anguillula intcstinalis in die Darmwand Zb!, f. Bakt. XXVII, p. 569 —В e r t h i e r , lesions et traitement dc la diarrhde chro nique de Cochinchina. Trans R. Acad med Ireland 1902, XX. p. 17-f—180,—B row n, The report of three cases in whish embryos of the Strong}! intcstinalis were found in the stool Boston, med and surg Joum. 28. May 1903.- 'V a n D u rm e . Quclques notes sur les embryons de .strongyloides intc­ stinalis1 ct leur penetration par la рели. Thomson laborat rep. 1902. IV. 2 p. 471—474 - Курловъ, Anguillula intcstinalis als Ursachc akutcr blutiger Durchfalle beim Menschen. Zbl. f Bakt. I. Original- band XXXI. Nr. 13.--O. L c ic h le n s tc r n , Ueber Anguillula intestinalis D. med. Woch. 1898, .W 8; Ccniralbl. f Bakt. 1899. Bd. '25 - v. L instow . Strongylus intestinalis Zbl. f Bakt. Originalband XXXVIII, p. 533. -Lip p ert. Anguilluliasis. D med Woch., ВеЛ. V, 1905, p. 12:6 Price, Occurrence of the strongyloides intestinalis in the United States. J. of Am. ass. 1903, Nr. 11.—S tro n g , Cases of infection with strongyloides intestinales first reported occurrence in North America. Johns Hopkins Hosp. X, 1 u 2, p. 91 -T h a y e r. On the occurrence of strongyloides intcstinalis in the United Sta­ tes J. of exp. med 1901, VI, ”Nr I, p. 75—105. M. T ra p p e , Ein sporadischer Fall von Anguiillula intestinalis bei chroniseher Diarrhoc in Schlcsien D. med. Woch. 1907, № 18. Peiper. Ангелика. Д я г и л ь а п т е ч н ы й , R a d i x A n g e l i c a e — короткое, снаб­ женное остатками л и с то в ы х ъ ч ереш ковъ , толщ иною до 5 стм. корневище A r c h a n g e l i c a e s. A n g e l i c a e o f f i c i n a l i s , растеш я изъ сем. зонтичныхъ (Umbellifcrae), rm* ct* с ъ многочисленны ми корневы м и развЪтвлеш ями, кото­ рый бываю тъ длиною д о 3 стм ., а толщ иной у начала своего до 1 стм. Корневыя разв*твлеш я, представляю иця на своей поверхности продольную бороздчатость и поперечную бугристость, им*ю тъ, подобно корневищу, буро- с*рый или красноватый ц вЬ тъ. Н а продаж ном ъ корневищ* они переплетены между собою и о б ы к н овен н о изогнуты книзу. Они сод ерж ать иногда на <воей поверхности к р а сн о б у р ы я зерны ш ки смолы и часто распадаются на тонюя волокна. Корни м ягки, легко р*ж утся и на излом* гладки. Тол­ щина покрывающей ко р ы д о с ти га е тъ самое больш ее поперечника желтоватой Древесины и въ ней видны рад1альные ряды вм *стилищ ъ бальзам а. Корень Дягиля им*етъ сильно ароматический зап ах ъ и вкусъ. Составным части: кр и сталл и ч еская а н г е л и н о в а я к и с л о т а («-0 *диме- тилакриловая кислота), СвНнО*, которая представляетъ, вЬроятно, обра­ з у ю щ а я при о б р аб о тк* * д к о й известью или *дкимъ кали лродуктъ рас- щеплен1я неизв*стной пока составной части корня аптечнаго дягиля (Анге- ликовый бальзамъ), д а л * е эф ирное масло (0 ,8 — 1,0 е/*» ангеликовое масло), въ которомъ, между прочимъ, доказано п р и с у т с т е d -фслландрена, и кристал- лическгй а н г е л и ц и н ъ (CieH*oO), тождественный, невидимому, съ найден-

416 АНГЕЛИКА. АНГИНА. нымъ пъ p-fcrrH гидрокаротиномъ или фитостсрииомъ. Т е р а п е в т и ч е с к о е д -Ь и с п и е зависитъ, вЪронтно, отъ эфирпаго масла. Ангелика д-Нйствуетъ, подобно Ba.iepiairb и камфорЪ, возбуждающим* образомъ, усиливая деятельность сердца, отдЪлсше пота, мочи и проч. Ее примЪняюгь внутрь въ виде настоя (3,0 10,0 : 100,0), наружно -д л я арома- тическихъ ирипарокь, траняныхъ нодушечекъ, ваннъ. Она служить для при- готовлеши S p i r i l u s A n g e l i c a e c o m p o s i t u s (Герм. Фарм.), въ составь котораго входятъ еще корень валер1аны, можжевеловый ягоды и немного камфоры. С пиртъ употребляется почти исключительно, какъ наружное сред­ ство, для полоскажя рта, раздражаю щ ихъ втирашй и для прибавлешя къ ваннамъ. (ПримЪнявийяся прежде вытяжки и настойка теперь уже не упо­ требляются). L. Lewin. А нгина, A ngina,жаб*. Нззиатс .ангина' происходить отьгрсчсскаго корня afxjay'/.u»), стЬснягь. У Гиппократа во многихъ мЬстахь встрЬчается название Cynanche, какъ синонимъ ангины. Полъ этими наименован1емъ Гиппократъ полразумЬваль батЪзни шейной области (по­ лости рта, глотки, юртани и окружающим частей), который ведуть къ затруднежю дыхажя или вызываюп. чувство етЬснежя Онъ различаеть нЬсколько видов* (Pracnotiones 363- Ed Ес<ш, р. 175: De Morbis. lib II. Sect. V., Ed Fflsius, p. 469), въ зависимости отъ того, замечается ли на­ ружное или внутреннее воашеше, наблюдаются ли болезненный явлены безъ видимыхь нЬст- ныхъ измЬнен1й, или Bocimenie локализируется болЪс кпереди или болЪе кзади. Онъ описывает* также форму, зависящую оть заболЬванЫ позвоночника (De Morb. Vulgar II. Sect VII, Ed. Fosiis, p. 1017). Помимо затрудпетя дыхан!я Гиппократъ часто упомннаетъ о затруднены глогашя, ко­ торое можегъ быть настолько значительно, что пины извергается обратно черезъ носъ. Назыте Cynanche происходить, вероятно, огъ того, что больные иногла высовывлють языкъ, подобнотому, какъ это обыкновенно дЬлаютъ собаки. Арстей(6Ь I., Cap. VII) считасгъ, правда, недоказанным»., объясняется ли назнаше Cynanche подобнымъ сравнен1емъ или тЬмъ, что собаки сравнительна часто хворают», этой болЬзнью. Уже Гиппократъ отлнчалъ оть собственно Cynanche 6oate легкую форму, которую онъ иазывалъ Paracynanche (Dc Morb. lib III. Sect V Ed. Fflsius, p. 490); у его преемниковъ 'встречаются, кром* того. иазвашя Cynanche и Paracynanche. что еще болЬе запуты- ваегь и безъ того неясную терминолопю. Въ го время, какъ одни авторы (наир., Цедьсъ, lib IV, Cap. IV) назывзютъ Cynanche ангину, развивающуюся безъ припухлости и красноты, друпс снаир, Траллесъ, lib. IV. Cap. I) опнсываютъ болЪзни зЬва иодъ пазвашемъ Synanche, a rfc формы ангняы, локализаЩя которыхъ предполагалась въ гортани, полъ назваЮсмъ Cynanche. Когда забо-тЬваш въ зЬвЬ сопровождались наружными нзъгЬнен1яыи, то ихъ называли Paracynanche, если же существо вади наружный измЬнсши въ области гортани, го говорили о Paracynanche Такинь образомъ разли­ чали 4 вида заболЬвашП. Галенъ, относивипЯся скептически къ уиотрсблЫ» различныхъ терми­ нов-»*. иазывастъ вс* заболЬважи зЪва и гортани, :шрудниюнпн дыхаше, Cynanche (Ed. KQhn.XV. р. 790). У арлбовъ встречаются еще иазважя Sqinantia. Scinantia и Quinantla. Если исключить г р у д н у ю ж а б у ( A n g i n a p e c t o r i s , см. дальше) и г л у б о к у ю ф л е г м о н у ш е и ( P h l e g m o n a c o l l i p r o f u n d a ) , часто называе­ мую A n g i n a L u d o v i c i , то подъ ангиной или жабой мы разумЪемъ въ на­ стоящее время в о с п а л и т е л ь н ы й з а б о л Ъ в а ш я з Фв а , у ч а с т в у ю щ а г о въ а к т Ъ г л о т а н ) я и д ы х а Hi я, т. е. гЬ болЪзни, которыя въ старину выдЪ- ляли изъ обширной группы ангинъ иодъ назвзшя.чи Paristhmia или Antias, служившими также для анатомичсскаго обозначешя той области, въ которой локализируется процессъ. Но и при такомъ узком ъ опред-Ьленш поняли ангины остается еще 1гЬлый рядъ заболЪпашй, которыя можно называть ангиной, и которыя часто действительно описываются л о д ь зтимъ назиажемъ. О большинства этихъ заболкванж булетъ однако сказано въ другихъ статьяхъ, гд-fc o u t нахо- дятъ себ-k бол+»е надлежащее мЪсто. О л и ф т е р ^ н о й, р о ж и с т о й , ти­ ф о з н о й , к о р е в о й , о с п е н н о й и т. п. ангинахъ см. статьи, посвященный этимъ болкзнямъ. Ан г и н ы - к а т а р р а л ь н а я , ф л е г м о н о з н а я , фибриноз­ н а я , с и ф и л и т и ч е с к а я , м и к о т и ч е с к а я и т. п. будуп» описаны въ ст. I л о т к а , б о л е з н и ея. Тамъ же будуп» раземотр-кны ангины т о к с и ч е с к и , г е р п е т и ч е с ю я , а ф т о з н ы я , к а х е к с и ч е с ю я и а н г и н а V i n c e n t i . Таким*

АНГИНА. 417 образомъ здЪсь остается ск азать лиш ь о лакунарной ангин-fe (angina lacunaris) - болезни, которой н аиболее присущ е назваш е ангина. Л а к у н а р н а я а н г и н а . П реж де эта б о л е зн ь была известна подъ на- звашемъ фолликулярной ангины (angina follicularis), такъ какъ при ней про- цессъ локализируется главны м ъ об разом ъ въ м+.шечкахъ (фолликулахъ) неб- ныхъ миндалинъ. Но въ виду того, что расположенные въ аденоидной ткани микро^копичеобе слизистые мышечки также получили назваше фолликулонъ, наименовашс это легко м ож етъ вести к ъ иевЬрному представленi»o о лока- лизацш процесса. П оэтому лучш е придерж иваться предложеннаго Е. W a g ­ ner омъ назван1я „лакунарная ангина*\", такъ какъ мЪшечки миндалинъ (fossulae) известны также подъ назва!й ем ъ лакунъ или криптъ. S T i o a o r i n . Лакунарная ангина есть инфекшозная болЪзнь. На это ука- зывають уже клиничеем я явл еш я ея потрясаю ицй ознобъ, лихорадка, не соответствующая мЪстнымъ явлеш ямъ, и иногда ясно определяемое увсличеше селезенки. То, что б о л е зн ь эта часто повторяется у одного и того же лица, не можетъ служить оп роверж еш ем ъ подобнаго взгляда, та к ъ какъ ла­ кунарная ангина п р и л и п ч и в а . Въ этомъ отнош еш и слЪдуетъ прежде всего отметить тотъ несомненный ф актъ, что лакунарная ангина часто наблюдается э п и д е м и ч е с к и . Этотъ ф ак тъ можно бы, пожалуй, объяснить, и независимо отъ инфекцш, тЬмъ, что эпидемическое распространен1е болезни обусловли­ вается главнымъ об разом ъ в.’няш ем ъ атм осферическихъ условМ на обшир- ныя группы населения, та к ъ какъ эпидемш наблюдаются въ таш я времена, когда бываютъ сильный колеб аш я внеш ней температуры и 1юздушнаго давлешя и когда влажные южные в+>тры внезапно см еняю тся р&зкимъ восточнымъ или сЪвсрнымъ в'Ьтромъ, т. е. когда легко возможна простуда. Но, помимо такого распространена б о л езн и в ъ иассленш , часто приходится наблюдать, что въеем ьяхъ лакунарной ангиной заболЪ ваегь о д и н ъ членъ з а д р у г и м ъ , причемъ по отношенио к ъ позднЪе заболЪ вш имъ не удается доказать какой- либо простуды. KpoMt, того въ б о л ь н и ц а х ъ приходится наблюдать палат- ныя эпидемш, т. е. заб о тЬ в аш е одного за другим ъ почти всЬхъ больныхъ, лежащихъ ридомъ въ одной палагЬ. Во избЪжаше недоразумЪ ш й необходимо зам ети ть, что я разум-Ью при этомъ исключительно случаи, не ихгЬюийе ничего общаго съ дифтер1ей. Это гЬмъ бол-fee важно подчеркнуть, что лакунарная ангина им-Ьетъ съ дифте- piefi некоторый точки соприкосновеш я. С ъ одной стороны, многочисленный наблюдешя показываютъ, что лица, ухаживающая за дифтерМнымъ больныхъ, нср-Ьдко зaб o л tвaю тъ лакун арн ой ангиной; съ другой стороны, известно, что дифтер4я протекаетъ иногда п о д ъ видомъ лакунарной ангины, причемъ истин­ ное свойство процесса обнаруж ивается макроскопически лишь гЬм ъ, что на ограниченныхъ мЪстахъ миндалинъ или на небныхъ дужкахъ, съ одной или обЬихъ сторонъ, образую тся м елм я фибринозным отложен 1я или дифтерити- ческ1е налеты. Н аконецъ, подчасъ дифтер|'я въ зЪвЪ можетъ все время про­ текать подъ видомъ лакунарной ангины, меж ду тк м ъ какъ въ носу или горгани существуетъ тяж елы й дифтерш ный процессъ. Во вс+>хъ подобныхъ случаяхъ верный д 1агн о зъ мож етъ быть поставленъ только на основами б а к т е р 1о л о г и ч е с к а г о изсл-Ьдоватя, которое при лифтерш обнаруживаетъ присутств’ю въ з-feBt днф тергёны хъ бациллъ. Но и чистые случаи лакунар­ ной ангины, въ которы хъ не оказывается дифтержныхъ бациллъ, бываютъ Реальн. Энн. практ мед.—Т. I. 27

418 АНГИНА. иногда заразительны, и поэтому лакунарная ангина должна быть отнесена къ инфекцюннымъ бол'Ьзнямъ (см. В. F r fl nkel , Berlin. Kl. Wochensch. 1886, № 17). Что касается м и к р о о р г а н и з м о в ъ , вызывающихъ лакунарную ангину, то большинство авторовъ, напр. G o l d s c h e i d e r (Ztschr. f. Kl. Medic. XXI) и E. M e y e r (A. f. Laryng. 1У) идр. , считаютъ возбудителемъ ея стрептококковъ. Другими были находимы стафилококки, диплококки, F r i e d U n d e r ’oBCKie пневмококки ( B e s a n g o n и G r i f f o n ) и т. п. Вопросъ окончательно еще не р-Ьшенъ, такъ какъ не удается прививкой соотв-Ьтственныхъ бактерШ вызвать У ЖИВОТНЫХ!» ангину. П р о с т у д а , которая прежде считалась причиной лакунарной ангины, по нашимъ совреыеннымъ знаш ямъ, играетъ лишь роль способствующаго мо­ мента. То же нужно сказать относительно г а л ь в а н о к а у с т и ч е с к и х ъ при- Рис. 61. Разр*з* через* небную миндалину, пораженную лакунарной ангиной. РазрЪзъ прошел* через* выводной проток* лакуны, разд*ляЮ1ш'П рисунок* на верхнюю и нижнюю половины. Широк!! эпитемадьный покровъ, на котором* въ верхней половин* рисунка замечаются сосочки, пронизан*, особенно в * глубоких* слоях*, многочисленными лейкоцитами. В * верхней половин* рисунка различаются три под*зпител!альныхъ лакуны, вг нижней— одна. Везл* замечается обиль­ ное высслете лейкоцитов*. В * наиболее высоко и кнаружи расположенной лакун* верхней поло­ вины сконлеше лейкоцитов* настолько обильно, что эпител!адьный слой совершенно не виден*. Высслнвпнеся лейкоциты заполняют* отверстие лакун* и покрывают* поверхностный зпктелй» осо­ бенно в * нижней половин* рисунка. ж и г а н ifi и д р у г и х ъ o n e p a u i f l в ъ н о с у , послЪ которыхъ сравнительно нередко развивается лакунарная ангина. Возможно, что микробы, вызываю­ щ е лакунарную ангину, заносятся въ небныя миндалины изъ полости носа по лимфатическимъ и кровеноснымъ путямъ. В ы хож дете лимфо* и лейкоцитовъ изъ ткани миндалины черезъ эпи- тел1й заставило нЪкоторыхъ авторовъ уподоблять миндалины „открытой p a H t “. По MHtm'io О. B r i e g e r ’a (A. f. Laryng. XII), которое я разделяю,

АНГИНА. 419 это выселеше лейкоцитовъ и о б у с л о в л и в а ю т ^ его токъ лимфы изнутри къ поверхности миндалинъ и м Ь е г ь з а щ и т и т е л ь н о е значеше по отношешю къ вредному вл1яжк> в н ед р и в ш и х ся бактерай. Т р а в м а т и ч е с к а я ангина, наблю даемая п осле операшй въ носу, мо- жетъ служить у б ед и тел ьн ы м ъ п р и м ер о м ъ гематогеннаго или лимфогеннаго разви т ангины. Если н екоторы е авторы признаютъ, что травматическая ангина бываетъ лиш ь п о с л е прим1>нешя не чистыхъ инструментовъ —мнеше, хоторое я могу р еш и тел ьн о оп ровергнуть, т а к ъ каю» я наблю далъ р а з в и т ангины и при п рим ен ен ы в п о л н е обезплож енны хъ инструм ен тов^— то обстоя­ тельство это нисколько не у м ал я стъ патологическаго значеш я этого факта, ибо и тогда занесенный в ъ п олость носа загрязненны ми инструментами бак- терш могутъ проникнуть в ъ миндалины не иначе, какъ по лимфатическимъ и кровеноснымъ иутямъ. Что касается простуды, то B l o c h (H eym anns Handb. 11,554) полагаетъ, что, благодаря п о н и ж е н а кровян ого давл еш я въ небныхъ миндалинахъ, она временно задерж иваетъ вы селен 1е лей коц итовъ, вследствю чего микробы мо- гутъ уже проникнуть въ тк а н ь миндалины. П а т о л о г ! я . При лакунарной ангине им еется д ел о съ воспалешемъ покровнаго эп и то п я, а так ж е аденоидной ткани миндалинъ съ ея лакунами. При этомъ усиливается лим ф агическш то к ъ по направлешю к ъ поверх­ ности миндалинъ и п р о и сх о д и ть вы селеш е лейкоцитовъ. Воспалительный секреть, скопляющЫся преимущ ественно въ лакунахъ, представляетъ вязкую, густую, слизистую ж и дкость, содерж ащ ую массу лейкоцитовъ и микробовъ. По м ер е накоплеш я секрета в ъ л акун ахъ часть его выступаетъ изъ отвер- diH лакуны на поверхность миндалины въ в и д е пробки грязновато-белаго цвета. Если попытаться уд али ть такую пробку, то оказывается, что она до­ вольно крепко связана п осред ством ъ тягучей нити секрета с ъ отделен 1емъ, скопившимся въ самой л ак у н е. Обыкновенно на поверхности миндалины за­ мечается несколько так и хъ пробою». По м е р е того, какъ скоплеше секрета въ лакунахъ увели чи вается, отдельн ы й пробки на поверхности миндалины становятся больше и м естам и сливаются между собою. Особенно это наблю­ дается на м е с т е полулунной складки, ограничивающей миндалину внизу. Въ коице-концовъ б ольш ая или меньш ая часть поверхности миндалины бы­ ваетъ покрыта вязкимъ, м арким ъ, крепко сидящ имъ отдЬлешемъ. Лакунарная ангина наблюдается преимущественно вь молодомъ и среднемъ возрастахъ, но встречается такж е у детей и стариковъ. С и м п т о м ы . Въ громадномъ больш инстве случаевъ лакунарная ангина начинается внезапно потрясаю щ им ъ озиобомъ и сопровождается лихорадкой. Ознобъ можетъ предш ествовать субъективнымъ местнымъ разстройствамъ, либо наступить одновременно съ ними, или следовать за ними. Ъ детей вместо потрясающаго озноба могутъ быть судороги. Къ ознобу присоединяется повышеше температуры, которое можетъ дойти до 40 и выше, но большею частью держится ниже 39,5°. Лихорадка имеетъ обыкновенно хлрактеръ febris continue съ утренними рем исаям и и продолжается въ большинстве случаевъ недолго. Уже ч е р е зъ 1— 3 дня она обыкновенно спускается утромъ до нормы, иногда после сильнаго какъ-бы кри ти ческая пота, между темъ какъ по вечерамъ, въ т е ч е т е еще одного или несколькихъ дней, часто приходится наблюдать неболы ш я повышешя температуры. Кроме лихорадки, наблю дается головная боль, боль въ пояснице, чувство 27•

420 АНГИНА. общей разбитости и иногда рвота в ъ начале болезн и. Бредъ наблюдается лишь крайне редко. Аппетитъ въ больш инстве случаевъ совершенно отсут­ ствуете»; сон ъ безпокойный, или сущ ествуетъ полная безсонница. Въ нЪко- торы хъ случаяхъ наблюдается аль6 уминур1я; н ер ед ко определяется увели­ чен ie селезенки. . Субъективный разстройства заключаются въ затрудненш и болезненности глоташя, который бываютъ выражены въ различной степени. Въ начале бо­ лезни часто ощущается сухость въ глотке. Въ р ед к и х ъ случаяхъ процессъ начинается на одной миндалине, а затем ъ,спустя 1— 3 дня, поражаетъ и другую. Изъ лругихъ явленж следуетъ указать на onyxaHie лимфатиче- с к и х ъ ж е л е з ъ , особенно подчелюстныхъ, который прощупываются въ вид е узловъ, величиной до лесного ореха, болезненны хъ иногда при давлеш'и. Довольно часто сущ ествуетъ одновременно стоматитъ, которымъ объясняется очень сильная подчасъ обложеиность языка. И ногда наблюдаются также явлешя желудочно-кишечнаго катарра. В ъ нЬкоторы хъ случаяхъ носпалительный процессъ мож етъ распространиться съ микдалинъ на носоглотку (Евстаыевы трубы) или внизъ, на дыхательные пути. Рис. 62 Рис. 63. Разр^зъ черезъ миндалину, всЪ лакуны ко- Видъ поверхности миндалины с ъ лакунар- тороП наполнены сскрстомъ. нымь восналсШемъ. Изъ отп е р т^ пыступаютъ различной вели- При « — мелкая, при 6— бол+,е крупная пробка, чины пробки секрета. ДнЪ изъ нихъ («) сли­ при с — с.1 ивш1яся между собою пробки, при е-скоплеше секрета въ полулунной складЛ лись. (Схематически! рнсунокъ). при /■— пусгыи отверстия лакунъ. (С хем а­ тически рисунокь). Н аиболее частымъ последств1емъ лакунарной ангины бываетъ перитон- з и л л я р н ы й а б с ц е с с ъ , которы й обыкновенно развивается въ перюдЪ вы- здоровлеш я (см. ст. М и н д а л и н ы ) . Въ известном ъ числе случаевъ присоеди­ няется herpes labialis (см. ст. Г л о т к а , б о л е з н и ся). Л акунарная ангина продолжается редко более 3* -4 дней. Субъективные симптомы исчсзаю тъ обыкновенно раньше, ч ем ъ объективные. Въ то время какъ боли при глотанш мож етъ уже не быть, краснота и припухлость дер­ жатся еще и исчезаютъ лишь постепенно. Въ ред ки хъ случаяхъ приходится наблюдать, что, после поражешя одной миндалины, процессъ на другой начинается новымъ потрясающими ознобомъ. Во время иотрисающаго озноба м естно наблюдается большей частью лишь некоторое затруднеж е глотажя и боль при надавливанш позади угла нижней челюсти. П осле озноба появляется сперва краснота покрывающей миндалину слизистой оболочки, а затем ъ , только спустя н есколько часовъ, замечаются на поверхности отдельный пробки. В местЬ съ т е м ъ появляется также при­ пухлость миндалины, которая больш ею частью остается умеренной, но иногда достигаете, значительной степени.

АНГИНА. АНГИНА ГРУДНАЯ. 421 Д 1 а г н о з ъ лакунарной ангины не представляетъ обыкновенно никакихъ затруднсжй при тщ ательном ъ о см о тр е зе в а . Въ случае какихъ-либо сомнежй въ отношенж д и ф тер ш , д !а гн о зъ р еш аетс я бактерю логическим ъ изследо- вашемъ. Что касается л е ч е н in, то я настолько дополенъ результатами лредло- женнаго мною л е ч е т 'я х и к и н о м ъ (B erl. kl. W och. 1««1. № 47), что могу рекомен­ довать его и въ н астоящ ее врем я. В зрослы м ъ я даю по крайней м ер е ] грм. солянокислаго хинина в ъ т е ч е т е 12 часон ъ, д+»тямъ соответственно менышя дозы. При так о м ъ лечеш и лакунарная ангина большею частью окан­ чивается спустя 24 — 36 ч а с о в ъ , обы кновен н о п о с л е крнтичсскаго пота. Пе* реходъ въ гнойный п е р и то н зи л л и тъ , хотя и р е д к о , встречается впрочем ъ и при такомъ лечеш и. Р ек о м ен д у ется так ж е внутреннее назначеш е антипирина, салициловаго натра, салола и т. п. Больны е должны лежать въ постели, по­ лучать легкую пищ у и о б и л ь н о е п итье. П р о ти в ъ болей хорош о д+»йствуютъ согрЪваюиие ком прессы на ш ею . О т ъ п о лсскаш й , ингалящ'й и т. и. я не виделъ особенной пользы. Глоташ с кусочковъ льда иногда приносить облегчеже. Больныхъ съ лакунарной ангиной необходимо изолировать; по крайней м ере следовало бы, въ виду инфекш ониаго характера болезни, подвергать дезин- фекщи все, что п р и х о д и ть в ъ соп ри косн овеш е с ъ ртомъ больного. В Frankel А нгина гр у дн ая, г р у д н а я ж а б а , A n g i n a p e c t o r i s (Stenocardia, neuralgia plexus cardiaci). Г руд н ая ж аба, описанная впервые R o u g n o n ’oM-ь въ 1768 г. и в с к о р е з а г Ь м ъ об стоятельн о H e b e r d e n 'o a n » , представляетъ особый си м п том оком плексъ, ко то р ы й въ б о л ь ш и н ств е случаевъ является не болезнью sui generis, а составляетъ лишь состоите, сопутствующее другимъ первичнымъ или вторичиы м ъ заболЬваш ям ъ аппарата кровообращешя. Въ прежнее время, а иногда ещ е и теп ерь, грудную ж абу нередко смеш ивали съ другимъ состояш см ъ, которое часто (даже чаще, чем ъ грудная жаба) наблюдается у сердечны хъ больныхъ, именно съ с е р д е ч н о й а с т м о й . Между тЬ м ъ отли чи ть оба эти состояш я при пнимательномъ наблюден in относительно не трудно. Въ то время какъ сердечная астма состоитъ изъ приступовъ настоящ ей оды ш ки, связанной съ застойными ивлежями въ лег- кихъ и въ венной си стем е больш ого круга кровообращ еш я (синюха, катарръ. опухайie печени, у м ен ьш еш е мочеотде.чеш я и отеки), для грудной жабы ха­ рактерна своеобразная б о л ь , которая наступаетъ приступами, имЪстъ своей исходной точкой н есо м н ен н о сердц е и распространяется по нернамъ на друг!я соседи in об ласти . П ри этом ъ настоящ ая одыш ка, какъ на это ука- залъ уже P a r r y , отню дь не обязательна. Въ тЬхъ случаяхъ, когда она на­ блюдается, мы либо и м ее м ъ д ел о съ комбинащей грудной жабы съ сер­ дечной астмой, т. е. съ внезапны м ъ сильны мъ уладком ъ деятельности леваго желудочка и зависящ имъ o n , этого застосмъ въ маломъ кругу, либо затруд­ ненное дыхаше является л и ш ь результатом ъ вызваннаго сильными болями рефлекторнаго возбужден!» дыхательнаго центра. С и м п т о м ы и ф о р м ы г р у д н о й ж а б ы . Въ большинстве случаевъ приступы грудной жабы наступаю тъ совершенно неожиданно для больныхъ, при отсутсгнш какихъ-нибудь другихъ серьезныхъ симитомовъ. Некоторый с л у ч а й н ы й п р и ч и н ы м огутъ однако, несомненно, способствовать насту­ пление приступовъ. Сюда относятся въ особенности веяюя телесный напря- жешя, напр. п о д н я т на лестницу, продолжительный прогулки и т. п., за-

422 АНГИНА ГРУДНАЯ гЬм ъ влжш е холода, напр. ходьба противъ в е т р а , дал-fee переполнеже же­ лудка пищей, злоупотреблеше спиртными напитками, половый излишества, наконсцъ душевный волнешя. Значеш е всЬхъ эти хъ моментовъ сводится къ внезапному, бол-fee или мен-fee сильному, хотя и кратковременному усиленно сер­ дечной деятельности, либо всл-Ьдсгае прямого возбуж деж я самого сердца, либо BdtACTBie увеличежя сопротивлешя въ артер1альной системе (холодъ, мышечная работа). Н ередко приступъ наступаетъ у больного на улице при, повидимому, совершенно спокойной ходьбе. П оявляется сильная боль въ области сердца, то сверлящ аго или жгучаго характера, то въ вид е чувства сильнаго сж али за грудиной, распространяющаяся въ спину, по н ап равл ен а къ ло- паткамъ, и заставляющая больного моментально остановиться. Эго состоите тЬм ъ мучительнее, что оно часто связано съ ощ ущ еш емъ полной безпомощ- ности, непосредственно предстоящ ей смерти. Лицо бы ваетъ бледнымъ и осу­ нувшимся, кожа иногда покрыта холоднымъ потомъ Т акъ какъ всяюя дви- жешя усиливаю тъ боль, то больные стараются и збегать ихъ и, даже при ясномъ ощущенш стеснеш я въ груди, воздерживаю тся отъ сколько-нибудь значительныхъ дыхательныхъ экскурстй. Н екоторы е больные заявляютъ, что производимые время отъ времени глубоюе вдохи д о с т а в л я ю т имъ извест­ ное облегчеше; однако и въ этихъ случаяхъ дыхаш е обыкновенно не бываетъ диспноэтическимъ въ настоящемъ см ы сле слова. О щ ущ еш е боли часто пред- ставляетъ ещ е ту особенность, что оно нс ограничивается лишь сердечной областью, но распространяется по нервамъ на д р у п я , иногда довольно отда­ ленный области. Чаще всего наблюдается иррад1ащя болей въ левый plexus brachialis. Воль начинается на ур о вн е плечевой части дельтовидной мыщцы и распространяется отсюда по внутренней стороне внизъ, по ходу л. cuta- ncus internus. Она можетъ распространяться такж е на предплечье и даже на пальцы, причемъ ощущается обыкновенно въ области концевыхъ разветвлен1й локтевого нерва, иннервирующихъ четвертый и пятый пальцы. Это сопровож­ дается своеобразны мъ чувствомъ он ем еш я конечности, которая вместе съ тЬм ъ бываетъ иногда холодной на-ощупь. Р еж е боль распространяется пре­ имущественно въ правую верхнюю конечность или одновременно въ обе верх- н1я конечности. Въ другихъ случаяхъ боль отд аетъ особенно въ переднюю левую сторону груди въ область, снабжаемую nn. thoracici anteriores, или она распространяется на нервы, происходяпце изъ шейнаго сплстен1я, при­ чемъ ощущается отъ шеи до леваго уха или по н а п р а в л е н ^ кзади до затылка (nn. occipitales). Иногда бы ваю тъ такж е болевыя ощ ущ еш я въ гортани или въ животе; въ последнемъ случае боли им1>ютъ иногда характеръ типическихъ кард1альгическихъ приступовъ, или проявляются въ виде сильныхъ коликъ. и до такой степени могутъ преобладать въ клинической картине, что Pal различаетъ, помимо „грудного\" типа, „брюшной\" типъ anginae pectoris (angine de poitrine pseudogastralgique H u c l i a r d ' a ) . Оиъ приводитъ также одинь слу­ чай, въ котором ъ боли въ груди чередовались с ъ болями въ области по- чекъ. Что касается д е я т е л ь н о с т и с е р д ц а и п у л ь с а , то они не всегда одинаковы. Хотя обыкновенно сущ ествуютъ отклонеш я отъ нормы, однако встречаю тся, с ь другой стороны, случаи, въ которыхъ ни качество пульса, ни частота его не изменяются сколько-нибудь зам етно. Обыкновенно на вы соте приступа сердечный с о к р а щ е т я учащены, причемъ пульсъ въ лучевой артерш бываетъ более полнымъ и напряженнымъ (P a l). Реж е наблюдается обратное, т. е. зам едлеж е пульса при относительно нормальномъ или пони-

АНГИНА ГРУДНАЯ. 423 женномъ apTcpia.ibHOMb д а в л е н ш . Л а ж е в ъ т е ч е т е одного и того же при­ ступа явлсш я эти м огутъ к о л еб ать ся , что отчасти , вероятн о, объясняется г^мъ, что каж дый тяж елы й п риступъ слагается изъ ряда отдЪльныхъ при- ступовъ, между которы ми сущ ествую тъ перем еж ки съ ослаблеж ем ъ боли, отчасти же зави си тъ о т ъ о сл аб л еш я сердечн ой д еятельн ости , наступающей при продолж игсльномъ и с и л ь н о м ъ п р и сту п е. О собенно неблагопр!ятный въ прогностическомъ отнош енж симптомъ представл яетъ. no H u char d'y. наблюдае­ мый въ н еко то р ы х ъ с л у ч ая х ъ з а р о д ы ш е в ы й х а р а к т е р а » с е р д е ч н ы х ъ то- повъ или так ъ назыв. э м б р т к а р д 1 я , заклю чаю щ аяся въ томъ, что сердечные тоны, помимо своей глухоты , представляю т!» почти такой же ритмъ, какъ у плода (маятникообразный ритм ъ). О дновременно съ этим ъ сущ сствусгь нсегда зна­ чительное учащ еш е сердечной д еятельн ости и в м е с т е съ т Ь м ь сильная сла­ бость сердца, на что у к а зы в а ю т ъ ослаб л еш е силы сердечнаго толчка, не­ значительное н а п р я ж е т е и м алость пульса въ лучевой артерш ; слабостью сердечной деятельности н уж н о объяснить такж е своеобразное ощ ущ еш е „тре- петан1я с е р д ц а * („fluttering\" англМскихъ авторовъ). Сердечные удары ощу­ щаются при этом ъ не т о л ь к о сам и м ъ б о л ь н ы м ъ , но и объективно въ вид е своего рода треп еташ я. П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь отдельнаго приступа различна. Она можеть составлять всего н есколько м инуть, при очень тяжелыхъ же приступахъ — несколько часовъ. Я наблю далъ даж е одинъ случай, въ которомъ приступъ, безъ видимаго о сл аб л еш я, д л и л ся 18 часовъ. П о д ъ конецъ приступа часто настуиаетъ икота, иногда такж е рвота, или частая отрыжка. По окончаши приступа больной не п р ед став л яетъ ничего особеннаго, кром е б олее или менЬе сильной слабости и ч асто д о в о л ь н о ясно вы раж еннаго угнетеннаго состояж я. Нс всегда однако и с х о д ъ б ы в а е т ъ благопр1ятны мъ, такъ какъ очень тяж е­ лые приступы м огутъ к о н ч и ть ся в н е з а п н о ю с м е р т ь ю . С мерть наступаетъ иногда настолько б ы стро, что самый приступъ сокращ ается до минимума, и больной падаетъ м ертвы м ъ почти въ то тъ же моментъ, какъ онъ начинаетъ чувствовать сти сн ете въ груди. В ъ подобныхъ случаяхъ можно говорить въ полномъ смысле слова о „п арали че сердца\". Иногда смерть наступаетъ лишь после предварительнаго необычайно сильнаго приступа, длящагося несколько часовъ, Обыкновенно приступъ сопровож дается при этомъ сильной одышкой, и больной представляетъ всЬ признаки резкой сердечной слабости: лицо и конечности холодны, к а к ъ л е д ъ , пульсъ едва ощутимъ; въ легкихъ выслу­ шиваются везде мелкопузы рчаты е хрипы, и отхаркивается жидкая, пенистая, окрашенная кровью м окрота (отекъ легкихъ). Въ одномъ случае, сообщен- номъ S a m u e l s o n ’oMb, н аб лю д ал о сь одноврем енно зам едлеж е пульса до 35 ударовъ въ минуту; но это бы ваетъ сравнительно редко. Смерть наступаетъ или при соверш енно я с н о м ъ созн ан ш , или при явлеж нхъ легкаго бреда. По своей т я ж е с т и приступы бмваютъ весьма различны, начиная отъ крайне тяжелыхъ. заканчиваю щ ихся иногда смертью, и кончая очень легкими приступами, которые продолж аю тся лиш ь несколько минуть. Вываютъ слу­ чаи грудной жабы, в ъ которы хъ явлеж я со стороны сердца повременамъ отступаютъ даже на заднш планъ и больные жалуются главнымъ образомъ на ненормальный ощущен1я въ нерхнихъ конечностяхъ въ виде чувства хо­ лода или о н ем еж я конечности съ ощ ущ еж ем ъ мурашекъ и покалывашемъ. Явлен1я эти то преобладаю т!» в ъ т е ч е т е всего приступа, то к ъ нимъ при­ соединяется въ д ал ьн ей ш ем ъ сердцеб|'еже, стеснеж'е въ груди и чувство

424 АНГИНА ГРУДНАЯ. даилешя за грудиной. Это особенно часто наблю дается при той форме, ко­ торая описана п одъ назваш емъ вазомоторной грудной жабы (angina pectoris vasom otoria). О днако я часто наблю далъ подобный „абортивныя формы* я у такихъ больны хъ, у которы хъ грудная жаба появлялась на почве ясно выражсннаго забол'Ьвашя сердца или сосудовъ. Когда боль не только начи­ нается, но и долгое время сосредоточивается въ какомъ-нибудь необычномъ M'bcrh и приступъ кончается желудочно-кишечными явлешями, какъ рвота и отрыжка (angine de poitriue pseudogastralgique), то это можетъ легко по­ вести къ д{апюстичсскимъ ошибкамъ. Ч а с т о т а стенокардическихъ прнступовъ у одного и того же больного въ общ емъ весьма различна и зависитъ главнымъ образом ъ отъ находяща- гося в ъ основ!» ихъ страдаш я. У больныхъ, у которы хъ сушествуетъ какое- либо органическое изм!>неше въ сердц а, приступы бываю ть въ общемъ чаще, чЬмъ у л и ц ъ, у которы хъ въ свободные промежутки сердце оказы­ вается вполне нормальны.мъ; в ъ Ttxi> случаяхъ, когда приступы вызываются явнымъ, постоянно повторяющимся вреднымъ моментомъ, напр. чрезмернымъ куреж емъ, они могутъ соверш енно прекратиться с ъ устранеш емъ вреднаго мо­ мента. Д аж е при тяжелыхъ формахъ, въ основ!» которы хъ находятся анатомиче­ ская измЪнсшя сердца, можетъ иногда не быть ириступовъ въ теч ете многихъ мЬсяцевъ или даж е года и более; въ другихъ случаяхъ приступы повто­ ряются ежедневно и по несколько разъ. У одного и зъ моихъ больныхъ было въ т е ч е т е одного утра около 26 ириступовъ. При частомъ повторенш ихъ приступы становятся тяж елее и въ свободные промежутки еуществуютъ признаки разстройства сердечной деятельности, напр. неправильный пульсъ и проч. Хотя, какъ мы уже видели, одыш ка не свойственна типичнымъ при- ступамъ грудной жабы, однако въ поздн!>йшихъ стад!яхъ она присоединяется ь ъ гЬ хъ случаяхъ, въ которыхъ суш ествуетъ какое-нибудь серьезное орга­ ническое забол-Ьвашс сердца или сосудовъ. Благодаря этому, наблюдаются первоначально с м е ш а н н ы е п р и с т у п ы г р у д н о й ж а б ы и сердечной а с т м ы . По м е р е того какъ усиливается сердечная недостаточность и об­ условленный ею застой въ грудной полости, симптомы собственно грудной жабы постепенно ослабеваю тъ и исчезаютъ, уступивъ место чисто астмати- чсскимь симнтомамъ. Подъ имекемъ в а з о м о т о р н о й г р у д н о й ж а б ы (angina pectoris va­ somotoria) La n d o is и особенно N o t tin a g e ! описали явлеж я, который свя­ заны непосредственно съ спазмомъ артер|'альныхъ сосудовъ. N o t h n a g e l опи- сы вастъ ихъ с.тЬдующимъ образомъ: наряду съ уже упомянутымъ субъек- тивнымъ чупствомъ одеревенелости и он ем еш я в ъ конечностяхъ, которое зам ечается одинаково въ верхнихъ и нижнихъ конечностяхъ, особенно въ кистихъ и стопахъ, и связано съ затруднежемъ движенш и болезненностью нъ нихъ, суш ествуетъ ясная бледн ость и синюха периферичсскихъ частей. По своему внеш нему виду, а такж е по объективно констатируемому по­ ниженно кожной температуры, члены производятъ впечатлеш е какъ • бы мертвыхъ. Л учевая артер1я на вы соте приступа также бываетъ очень узкой и сокращенной, но съ прекращеш емъ приступа скоро опять разслабляется. Чувствительность въ пораженныхъ конечностяхъ понижена, такъ что уколы булэпкой и температурные раздраж ители ощущаются менее ясно, а при тя­ ж елы хъ приступахъ иногда соверш енно не воспринимаются. Часто наблю-

А Н ГИ Н А ГРУДНАЯ. 425 лается чувство г о л о в о к р у ж е т я , в р о д Ь т о г о , к а к ъ это в ы п а с т ь в ъ началЪ обморока, которое связан о с ъ м е л ь к а ж е м ъ в ъ гл азах ъ . Н есмотря на присо* единяюицяся к ъ этим ъ явле»м ям ъ чувство сш Ьсиежя и данлеш я или болЬзнсн- иость в ъ области с е р д ц а и о д н о в р е м е н н у ю ж а л о б у на сердцеб1еж е, сердеч­ ная д ея т е л ь н о с т ь о к а з ы в а е т с я п р а в и л ь н о й , в ъ крайнем»» сл у ч ай н и сколько усиленной; частота п у л ьс а не и зм е н е н а , или существует'!» у м ерен н ое замел* лете. Выслушиваше и вы стукива!йе сердца не откры ваеп» ничего пенормаль- наго. Т ак ъ к а к ъ в а зо м о т о р н ы й я в л е ж я п р е д ш е с т в у ю т ъ чувству сгЬ сн еж я и сердцебгежю, то н'Ктъ н и к а к о г о со м н 'Ь ж я , ч то в ъ основ!» это го с т р а л а ж я не находится первичное з а б о л Ь в а ж е сер д ц а, и что сущ ность его сводится къ р а с п р о с т р а н е н н о м у с п а з м у с о с у д о в ъ . Только благодаря последнему (см. ниже), р а зв и в аю тс я с т е н о к а р д и ч е с ж я я в л е ж я . И з ъ м ом ен товъ, вызываю* щихъ приступы в а зо м о т о р н о й г р у д н о й ж а б ы , N o t h n a g e l указы вает!» осо­ бенно на naifluie х о л о д а . У ж е о д н о г о м ы тья р у к ъ в ъ холодной вод!» бы- ваегь иногда д о ст а т о ч н о , ч т о б ы в ы зв а т ь п р и сту п »»; т а к ь же действует!» охла- ждеше яогъ, низкая т е м п е р а т у р а ком н аты в ъ т е ч е т е ночи, холодная по­ стель, такъ что, к а к ъ т о л ь к о б о л ьн ы е л о ж атся в ъ постель, у нихъ нерЬдко сейчасъ же наступаешь п р и сту п ъ . К акъ уж е упом януто, аналогичный при­ чины и гр аю тъ р о л ь и пр и с е р д е ч н о й форм!» груд н ой ж абы , и ещ е недавно Hans C u r s c h m a n n снова указала» на то, что подобный же явлеж я спазма сосудовъ присоединяю тся и к ъ этой форм!», или же могутъ чередоваться съ ея обы чны м ъ т е ч е ж е м ъ — о б с т о я т е л ь с т в о , к о т о р о е не лиш ено зн а ч е ж я для объяснежя сущности истинной стенокардии (см. ниже). Приступы вазомотор­ ной грудной ж абы д л я т с я о т ъ V*— */а ч аса; р а с ти р а ш е и согр+.иаш е конеч­ ностей, а так ж е и и с к у с с т в е н н о в ы зв а н н о е п отоотдЪ лсш с п о ср ед ство м ъ го- рячихъ нап итковъ с о к р а щ а е т ъ , resp. устраняеш ь ихъ. Сюда ж е о тн о ся тся шЬ с т е н о к а р д и ч е с ю е п р и сту п ы , которы е ин огд а, хотя и весьма рЪдко, наблю даю тся при д и с п е п с ! я х ъ или ж е л ч н ы х ъ кам- ня хъ у лицъ, в ъ остальных!» отношениях!» здоровы хъ. К акъ и при вазомо­ торной ангин!», приступы бы ваю ш ь менЪс тяж елы м и , чЪмъ при настоящей грудной жаб!» (см. ниж е), но зато они больш ею частью продолжаю тся дольше. При этом ъ не бы вает!» т а к ж е с и л ь н о й б о л и и чувства предсм ертной тоски, а больные жалую тся т о л ь к о на чувство ешкенеш я, полноты и давлеш я въ груди, какъ будто-бы она об рем ен ен а какой-нибудь значительной тяж естью . Впрочемъ и въ подобны хъ случаях!» приходится наблюдать иррад1ашю боли въ лквое плечевое с п л е т е т е , гюбл'кдн'Ьже и похолод!»же конечностей, потъ и даже обморочное с о с т о и т е . Э т 1 о л о ш я и п а т о г е н е з ъ . Х отя наш и сп-Ьл-Ьши в ъ э т о м ъ отнош еш и есце д ал ек о не п о л н ы , ш км ъ н е мен!»е н е л ьзя о т р и ц а т ь , что б л аго д ар я бо.тЬе тщательнымъ клиническимъ наблю деж ямъ, а такж е точнымъ анатомическимъ изсл-Ьдоважямъ, уж е д о и звестной степени выяснена сущность грудной жабы. Прежде всего сл!»дуетъ отличат»» ш!» сл у ч аи , в ъ которы хъ грудн ая жаба предета вляетъ лиш ь частное и влеж с или в»»гражсжс первичпаго заболквэж я сердца, отъ такихъ слу'чаевъ, в ъ которы хъ в ъ появленж ея ж р а ю т ь роль д р у п я причины, л еж аш »я вн!» с е р д ц а . П с р в аго род а случаи н е р е д к о , и не б е з ъ основаш я, п р о т и в о п о с т а в л я л и с ь втор»>»мъ, к а к ъ случаи „ н а с т о я щ е й или „ и с т и н н о й - грудной ж абы , лричемъ особенно напирали на большую тяжесть приступовъ, равно к ак ъ и на то, что при истинной грудной жаб* излечеже едва ли когда наблю дается, между шЬмъ какъ при ложной груд-

426 АНГИНА ГРУДНАЯ. ной жабе оно наблюдается относительно часто. Истинная грудная жаба Bcrpi- чается иногда при нЪкоторыхъ п о р о к а х ъ с е р д е ч н ы х ъ к л а п а н о в ъ , осо­ бенно при н е д о с т а т о ч н о с т и и с т е н о з е а о р т а л ь н ы х ъ клапановъ, р е ж е — п р и п о р о к а х ъ м и т р а л ь н а г о о т в с р с т 1 я . Но она наблюдается также при простомъ расширены и гипертрофЫ лЪиаго желудочка безъ на­ личности порока клапановъ, причемъ главною причиною является с к л е роз ъ н а ч а л ь н о й ч а с т и а о р т ы и особенно в ' Ь н е ч н ы х ъ apTepi fl ; этимъ объ­ ясняется также нередкое появлеше истинной грудной жабы при а н е в р и з ­ мах!» а о р гы, особенно в о с х о д я щ е й ч а с т и ея. Наблюдаюибеся иногда при срощежяхъ сердечной сумки приступы грудной жабы, на которые указы­ в а е м особенно N e u s s e r , зависятъ, повидимому, по крайней м ер е въ не- которыхъ случаяхъ, отъ съужешя венечныхъ артсрш. Подчасъ физическое изслЪдоваше сердца даетъ отрицательный результатъ, хотя подробный ана- лизъ течешя болезни указываетъ на то, что имеется дело съ истинной, первично отъ сердца исходящей грудной жабой. Въ подобныхъ случаяхъ въ практике ставится обыкновенно д1агнозъ ожирЪшя сердца или мюкар- дита, хотя ни симптомы, ни результаты изслЪдоватя не даютъ безусловно надежной опоры для такого д1агноза. Muorie случаи этого рода относятся къ категорш такъ назыв. „cor lassum*, при которомъ недостаточная рабо­ тоспособность преимущественно л1»ваго желудочка развилась либо на почвЪ душевныхъ волненж или чрезмЪрныхъ т%лесныхъ напряжешй, либо подъ вл1яшемъ злоупотреблешя спиртными напитками или какой-либо конститу- щепальной болезни (д1абетъ).— Наконецъ, нужно еще упомянуть, что после и н ф е к ц 1 о н н ы х ъ б о л е з н е й , какъ иапр. инфлуэнца, дифтер1я, брюшной тифъ, пневмошя, рожа, развивается иногда расширеше сердца, которое мо- жетъ нести къ явлешямъ выраженной грудной жабы. Для уяснешя вл1яшя этихъ острыхъ ннфскщонныхъ заболевашй не лишены значежя наблюдешя W i e s e l ’n, который находить въ венечныхъ артер1яхъ больныхъ, погибшихъ отъ дифтерш или скарлатины, мелкче некротичесже очаги въ средней обо­ лочке съ нсходомъ въ объизвествлеше и образование рубца; местами этогь разрушительный процессъ захватывалъ также и внутреннюю оболочку. Хотя нельзя допустить, чтобы эти измЪнешя сами по себе могли существенно отражаться на кровообрашенж въ иЪнечныхъ артещяхъ, темъ не менее нельзя исключить возможности, что они могутъ способствовать р а з в и т дальнейш ихъ изменений въ сгЬнкахъ сосудовъ и такимь образомъ или, мо- жетъ быть, также косвенно, -п у тем ъ рефлекторно возникшего спазма сосу* довъ, могутъ играть роль въ появленш симптомовъ грудной жабы. Изь хроническихъ инфекщопныхь болезней существенную роль въ этюлопи груд­ ной жабы играетъ во всякомъ случае с и ф и л и с ъ . Въ н1жоторыхъ случаяхъ она развивается уже въ относительно раннихъ стад1яхъ сифилиса; при этомъ зачастую, вероятно, имеется д ел о съ специфическими сифилитическими изме- нен1ями въ венечныхъ артер1яхъ сердца. Очень различный причины лежатъ въ основа такъ назыв. ложной г р у д н о й ж а б ы (pseudoangina), при которой въ промежуткахъ между при­ ступами либо не наблюдается никакихъ бо.тйзненныхъ явлежй, указываю* щихъ на сердечное страдаше, либо во всякомъ случае можетъ быть исклю­ чено серьезное заболеваш е сердца. Сюда относятся прежде всего т ок с и ­ ч е с к и в л iflHifl, особенно ч р е з м е р н о е Kypenie, которое часто влечегь за собою только cepaue6ieme, иногда съ неправильностью пульса, но мо*

ангина грудная. 427 жегь повести и к ъ п р и сту п ам ъ , соверш ен но сходн ы м и со стенокардическнми. Случаи подобнаго р о д а, в ъ к о то р ы х ъ с ъ п р с к р а щ е т с м ъ куренiя явлешя исчезали, описали B e a u , C h a m p i o n п е г е и B l a t i n . E u l e n b u r g наблю далъ выраженные приступы грудной ж абы у од ного м олодого рабочаго сигарной фабрики, который в ъ теме Hie н к с к о л ь к и х ъ л к т ъ курилъ еж едневно много кркпкихъ сигаръ. П одобное ж е д к й сп н е оказы ваетъ, мож еть быть, иногда привычное у п о т р е б л е т е с л и ш к о м ъ к р к п к а г о ч а я или к о ф е . П о крайней мЪрЪ S t o k e s со о б щ астъ о б ъ о д и о м ъ б о л ы ю м ъ , которы й, проводя по при­ вычка большую часть ночи в ъ литературн ой и научной рабогЬ, регулярно по вечерамъ пилъ к р к п ю й чай в ъ б о льш о м ъ количествк, пока въ концк- концовъ, в с л к д с т е этого, не наступили тяж ел ы е приступы сердечнаго удушья, связанные с ъ чувством ъ п р ед сто ящ ей см ерти; приступы прекратились только послк того, к а к ъ больн ой п о со в к ту врача пересталъ злоупотреблять чаемъ. При той ф о р м к , к о то р а я описана N o t h n a g e l ^ ^ какъ angina pecto­ ris vasomotoria и к о то р ая т ак ж е долж на б ы ть причислена к ъ категорж ложной грудной ж абы , р о л ь причиннаго мом ента и граетъ, повидимому, охлаж- дете, которое, какъ вы ш е указано, оказы ваетъ M innie не только на по­ ймете пристуловъ, но такж е и на возникновение страдажн вообще. Not h- пage 1 указы ваетъ на то, что приступы наблю даю тся чаще зимой, чкмъ лк- томъ, и с ъ н аступ лсш ем ъ т еп л аго времени года иногда соверш енно прекра­ щаются; свойства ж и л ья, особ ен н о холодны й и сы ры я пом кщ еш я, также оказываютъ вл1яте, при наличности предрасполагаю щ его момента въ видк извкстной степени ancMiH. Д а л к е , уж е упом иналось о появленж грудной жабы при д и с п е п с 1 я х ъ ; но п одобная св я зь , так ж е какъ и связь съ бо- лкзнями печени и съ за б о л к в а н 1 я м и ж снскаго полового аппа­ рата наблюдается ркд ко. В ъ подобныхъ случаяхъ грудная жаба, какъ и при Nothnagel'eBCKOft ф о р м к , б ы в а е тъ , по всей вкроятности, рефлекторнаго про- исхожденш ( р е ф л е к т о р н а я грудная жаба). При с т р а д а н 1 я х ъ н е р в н о й с и с т е м ы , напр. при и стерт, элилепеж, меланхолш, ипохондрш , так ж е наблю даю тся иногда стенокардичесюе при­ ступы, что неудивительно, если принять во внимаш е часто наблюдя юицяся при этихъ услов1яхъ р азс тр о й с тв а в ъ нервной систем к различны хъ внутрен- нихъ органовъ. И з д к с ь так ж е, вкроятн о, имкстся д кл о с ъ рефлек­ торной грудной ж абой. V и 1р i а п и L e y d e n указали на приступы грудной жабы у т а б е т и к о в ь. С п и н н ая сухотка м ож етъ в.ъять двояко, во-первыхъ— благодаря сравнительно н ер к д к о развиваю щ ейся при ней недостаточности аортальныхъ клапановт» и сопутствую щ имъ ей склеротическимъизмкнен1ямъ вос­ ходящей части аорты , во -в то р ы х ъ - вслкдств1е спазма сосудоиъ, такъ назыв. „сосудистыхъ крнзъ“ (Pal). Н асколько въ происхожденж поелкднихъ играютъ роль установленные 1. C h . R o u x и зм кн еш я симиатическаго нерва (исчезаже тонкихъ мгэлиновыхъ волоконъ) или дегенеративные процессы въ блуждаю- щемъ нервк, аналогичные с ъ ткм и, которые O p p e n h e i m констатироваль въ одномъ случак гастрическихъ кризъ при спинной сухоткк, это остается еще неркшеннымъ. Неоднократно старались доказать при грудной жабк анатомичесюя измкнешя въ нервахъ к ак ъ самого сердца, такъ и внк его, и поставить ихъ въ причинную связь с ъ наблю давш имися при жизни симптомами ( н е в р и т и - ч е с к а я Teopia грудной ж абы ). Д о сихъ п о р ъ однако удалось лиш ь въ очень нсбольшомъ чиелк случаевъ найти ркзю я измкнеш я, представляжш'я резуль-

•128 АНГИНА ГРУДНАЯ. тать хроничсскаго носпалсшя соединительной ткани пъ окружности восходя­ щей части и дуги аорты съ приж алем ъ заложенных»» въ этой ткани нер- вонь. Особенно поучителенъ случай L a n c c r e a u x , касающшся одного 45-л-Ьт- няго больного, погибшаго во время приступа грудной жабы; в ск р ь те пока­ зало, что въ том ъ м есте, где plexus cardiacus лежитъ на аорте, некоторые изт» его пучковъ заложены были въ богатый ядрами эксудатъ, вслЪдспие чего нервным 1т л о к н а отчасти были разъединены и сдавлены. Аналогичным наблюдено» сообщили H e i n e , H a d d o n , P e t e r , B a r e t y и др. Правда, число этихъ наблю дет'й относител».но незначительно, и то обстоятельство, что не­ редко существовали одновременно значительный из>гЬнешя въ сердце, ино»да даже ясно ш»»раженный склсрозъ в1>нечныхъ артерж , какъ напр. въ слу- чаяхъ L a n c e r e a u x и P e t e r ' a , не позволяетъ съ уверенностью решить, на­ сколько гюспалительные процессы въ окружности plexus cardiacus в.ъяли на возник новей ie стенокардичеекихъ симптомовъ, resp. играли ббльшую роль, чЬмъ друпя упомянутыя изменешя. Грудная жаба встречается у мужчинъ чаще, ч ем ъ у женщинъ. По Las- s a n a , около 97й 0 всехъ наблюдавшихся случаевъ касаются мужского пола; по F o r b e s ' y на 88 случаевъ на женщинъ приходилось только 8. Такое преобладаше мужского пола объясняется, вероятно, главнымъ образомъ темъ, что артерю склерозъ, въ зависимости о г ь котораго относительно иаичаще наблюдается грудная жаба, встречается также преимущественно у мужчинъ. Такимъ же образом ъ объясняется, вероятно, то, что пожилой возрасть, пови- димому, б олее предрасполагаегъ къ грудной жабЬ, чем ъ возрастъ ниже 50 лЬтъ, та к ъ какъ известно, что артерю склерозъ развивается большею частью лишь въ пожиломъ возрасте. Что касается наконецъ часто указы- ваемаго вл1яжя т у ч н о с т и , а также и слишкомъ неумереннаго образа жизни, то мы знаемъ, что и эти этюлогичесюе моменты стоятъ въ известномъ отношенш къ артерю склерозу. То же относится и к ъ п о д а г р е , которая, какъ утверж даю тъ особенно французсю е и а н г л и с т е авторы, нередко вс- д е п , къ грудной ж абе. Несомненную роль играеть, какъ и при развили артерюсклероза, н а с л е д с т в е н н о е р а с п о л о ж е н ! е . Остается еще отме­ тить, что формы, относяпияси къ ложной грудной ж абе, часто встречаются и у лицъ очей», молодого возраста. Основываясь на приведенныхъ выше данных», объ элологш грудной жабы и вызыпающихъ ее внешних»» момеитовъ, пытались свести глав- нейьше симптомы приступа к ъ опредЬлениымъ общимъ основнымъ при- чинамъ, и в м ес те с ъ тЬмъ объяснить сущность грудной жабы. Наступающая приступами боль, распространяющаяся на отдаленныя нервный области и представляющая въ связи съ чувствомъ сердечной тоски несомненно наибо­ лее характерный симптомь грудной жабы, a priori говоритъ съ вероятностью за то, что страдан1е локализируется въ самой нервной системе сердца, такъ что весь симптомокомплексъ можно уподобить невральпнмъ. При попыткахъ, которым делались различными авторами, дать удовлетворитель­ ное объяснеж'е происхождешя этой сердечной невральпи, всегда признавалось необходимым!» принимать также въ соображсже объективно констатируемыя разстройства деятельности сердца, т е м ъ более, что эти разстройства могутъ иногда достигать столь сильной степени, что являются непосредственной причиной смерти больного. H e b e r d e n , который первый подробно описалъ клиническую картину грудной ж абы , усматривалъ сущность ея въ судорож-

АНГИНА ГРУДНАЯ. 429 номъ состоянш сер д ц а в з г л я д ъ , к ъ ко то р о м у прим кнул!. L a t h a m и кото­ рый позже в ы с к аза л ъ т а к ж е v. D u s c h . П р е д п о л агал о сь , что спазмотическое состояже сердца не т о л ь к о в ы зы в а е т ъ б о л ь , по ан алоп 'и съ коликообразными болями, который т а к ъ часто н аб лю д аю тся н ъ д р у ги х ъ полы хъ оргапахъ съ мышечными сте н к ам и , но я в л я е т с я в м е с т е с ъ т Ь м ь причиной н ер ед к о на- блюдаемаго во время п р и с ту п а о сл аб л ен iH сердечн ой деятельн ости . Совершенно иной в з г л я д ъ б ы л ъ в ы с к а за н ъ P a r r y , а з а ними S t o k c s ’a, именно что в ъ о с н о в е п р и с т у п а л е ж и т ь внезап н о усиливаю щ аяся слабость уже ослабленнаго се р д ц а. П р и ч и н ам и , вы зы ваю щ и м и приступи, являю тся, по Parry, таюе моменты, которы е ведутъ къ скопление крови нъ ссрдечныхъ полостяхъ, последнее ж е въ свою очередь объусловливается „механическимъ давлен)емъ или ч р езм ер н ы м ъ р а з д р а ж е т е м ъ сосудистой системы\". „В сл ед сш е этого сердце, ослаблен н ое р а зс т р о й с т в о м ъ ф у н кщ и , бы стро п риходи ть въ со- CTOHHie покоя, м еж ду тЪ м ъ к а к ъ по в ен ам ъ к р о в ь движ ется непрерывно*1. Нисколько видоизм-Ьнилъ это объяснеш е T r a u b e , но которому симптомо- комплексъ грудной ж абы за в и с и т ъ о тъ бы стро возростаю щ аго напрнжежя стенокъ ж елудочковъ, нсл-Ьдстгне внезапнаго переполнеж я ссрдечныхъ поло­ стей. Благодаря этом у п р о и с х о д и т ь якобы растяж еш е, resp. сдавлеш е чув- ствительныхъ и двигательны хъ нервны хъ элементовъ, заложенныхъ въ сердечной мышце, и объясняется, с ъ одной стороны , боль, съ другой— существующая иногда сердечная сл аб о сть (в р ем ен н о е парали ти ческое со с т о и т е двигатель- ныхъ центровъ). О ч еви д н о о д н а к о , что ни Teopin P a r r y , ни ея видоизмЪнеше въ смысла T r a u b e не в ы д ер ж и в аю тъ объективн ой критики. Если бы симп- томокомплексъ грудной ж абы действительно зависелъ исключительно отъ такой р езко й сердечной с л а б о с т и , к а к ъ это нуж но допустить по теорш P a r r y , то во время приступа в с е г д а д о лж н ы бы ли бы наблю даться соответственны я изменения пульса. М еж ду т е м ъ мы в и д е л и , что ни о б ъ е м ъ артерШ , ни напряже- Hie ихъ стенокъ, ни высота пульсовой волны часто не нредставляю тъ существен- ныхъ о тк л о н ен ^ о тъ н орм ы , м а л о того, н е р е д к о д авлеш е в ъ сосуд ах ъ бы ваетъ даже повышеннымъ. Э то — ф а к г ь , которы й н и к акъ нельзя оспаривать и въ наличности котораго я н еоднократно сам ъ убеж дался при повторномъ и про- должительномъ наблюден]» больны хъ съ весьма тяжелыми приступами. При­ ходится поэтому искать д р у го е объяснеш е. Н екоторые авторы , подобно М. Н. R o m b e r g у, смотрятъ на грудную жабу просто какъ на г и п е р э с т е зш сердочнаго сплетсш я, которая может ь иногда стоять въ связи с ъ органическими болезням и сердца. Э тотъ взглядъ уже потому приходится отвергн уть, что при нем ъ недостаточно принимаются въ соображеше анатомичесш я изменен)» въ самомъ сердце, который въ боль­ шинстве случаевъ настоящ ей грудной жабы сводятся къ склерозу венечныхъ артерШ. С к л е р о з ъ в b н е ч н ы х ъ а р т е р i й ограничивается иногда исключительно, или преимущ ественно, м есто.м ъ происхож ден]я л ев о й венечной артерш и зъ восходящей аорты, следстгйсм ъ чего мож етъ быть настолько значительное съужеше просвета, что онъ едва пропускаетъ волосъ. Въ другихъ случаяхъ, и притомъ обыкновенно, существуешь утолщеш с стенокъ и объизвествлеи1е только некоторыхъ в етв ей , преимущественно идущей по передней поверх­ ности сердца нисходящ ей в е т в и л ев о й вен ечной артерш . В следств1е такого склеротическаго процесса можешь наступить иногда полное прекращеше кро-

430 АНГИНА ГРУДНАЯ. вообращешя подъ шняшемъ тромбоза или, при образовали пристеночныхъ тромбовъ, эмболическая закупорка ниже лежащ ихъ артер1альныхъ сосудовъ. Если при этомъ происходить внезапно полное прекращ еш е кровообращешя въ более или Mente значительномъ отд ел е л-Ьваго желудочка, то должно наступить то явлеш е, которое C o h n h e i m и S e l l u I t h e s s * R e c h b e r g на­ блюдали при своихъ опытахъ надъ шияшемъ перевязки венечныхъ сосудовъ, - именно быстрая и окончательная остановка сердца въ дшстолЬ. (Вдаваться нъ критику этихъ опытовъ, которые въ отношенш ихъ толкования вызвали различный возражеш я, зд е с ь не место). Въ ли тературе приводится целый рядъ относящихся сюда случаевъ непредвиденной смерти съ точными опи- сашями результатовъ в ск р ы ^я , среди которы хъ случай скоропостижной смерти скульптора T h o r w a l d s e n ’a пользуется особою известностью. Анало­ гичный наблюдения сообщили S t e v e n s o n , L a v e r a n , H a m m e r , T a n tain, Д с r i o , S a m u e l s o n , L e y d e n . Заболеваш ем ъ венечны хъ apTepift старались также объяснить и приступы грудной жабы, не кончаюгщеся смертельно. Впервые это было сделано P o t a i n ’oMb, а за нимъ G e r m a i n S6e и Ни- c h a r d' oMb. P o t a i n объясняетъ все явлешя стснокардическаго приступа со- стояш емъ ненормальной ишемш сердечной мышцы и сравниваетъ ихъ съ симптомами, которые наблюдаются при затрудн ен ном у но не вполне пре- кращенномъ п ритоке крови къ конечностямъ. HuiCMiH ведетъ иъ последнемъ случае к ъ клинической картин е, которую C h a r c o t очень наглядно описалъ подъ именемъ c l a u d i c a t i o n in t e r m i t t e n t e p a r o b l i t e r a t i o n ar ter ielle и для которой E r b предлож илъ назваш е D y s b a s i a a n g i o s c l e r o t i c а. По E r b ’y д ел о сводится къ вызванному склсрозомъ съужеш ю среднихъ и мел- кихъ артерШ голени и стопы. Пока больные соблюдаютъ покой, не заме­ чается никакихъ особенныхъ я в л е т й ; но какъ только они подвергаются тЪ- леснымъ напряжеш ямъ, напр. много ходятъ, у нихъ появляются боли въ одной или о б еи х ъ нижнихъ конечностяхъ, причемъ одновременно наблю­ дается похолодейie конечностей, чувство оне.мен{я и судорожный сокращешя въ нихъ, а такж е и явные признаки двигательной слабости. Аналогичны, вероятно, услов!я и въ сердц е, венечны я артерш котораго съужены вслед* CTBie склеротическаго процесса въ м есте выхода или где-либо на протя- женж главной ветви. Когда сьуж еш е достигло такой степени, что количество крови, поступающее въ apTepiio, можетъ удовлетворять лишь запросамъ, предъявляемымъ умеренной работой сердца, то уже незначительна^) повы- шен1я сердечной деятельности п одъ вл1яшемъ упомянутыхъ уже случайныхъ причинныхъ момеитовъ (более или менее сильное мышечное напряжете, в-тяше холода, сильное душ евное волнеше) б удегь достаточно для того, чтобы внезапно наступилъ моментъ, когда в с л е д с г а е недостаточнаго притока кисло­ рода или, можетъ быть, также временнаго скоплешя вредныхъ продуктовъ обмена нещ ествъ, наступить картина стенокардическаго приступа: сначала разлраж еш е чувствительныхъ нервныхъ элементовъ сердца, т. е. сильная боль, и — при более продолжительной ишемш -такж е уменьшенная работо­ способность самой сердечной мышцы. Какъ ни простъ такимъ образом ъ взглядъ на истинную грудную жабу, какъ на следств1е о б ед н е ж я сердца кровью, т е м ъ не менее нужно при­ знать, что само по себ е это объяснеш е, безъ помощи динамическаго мо­ мента, оказывается недостаточнымъ. По крайней M t p t иначе остались бы необъяснимыми т е случаи, въ которы хъ, несмотря на весьма тяжелую, на-

АНГИНА ГРУДНАЯ. 431 блюдавшуюся при ж изни с те н о к ар д н о , в ъ в ен еч н ы х ъ артср1яхъ нс находятъ посл'Ь смерти ск о лько-н и б уд ь зн ачительн ы й изменения; съ другой стороны известно, что м о ж егь су щ еств о в ать ск л е р о зъ в ен еч н ы х ъ сосудовъ, между гЬмъ какъ при жизни н и к огда не н аб лю д алось приступовъ грудной жабы. KpoMt того н аблю деш я п о к а зы в а ю т ъ , что при наличности склероза вЪнеч- ныхъ артер1й с ъ ясно в ы р аж ен н о й грудной ж абой последняя в ь дальней* шемъ теченш ссрдечнаго за б о л к в а ш я ср авн и тел ьн о н еред ко ослабеваете» или даже совсЬмъ исчезастъ и за м е н я е т с я яв л еш ям и сердечной астмы. B r e n e r , Neusser и P al допускаю тъ поэтому, что въ происхождеши приступовъ. помимо стеноза в ен еч н ы х ъ а р т е р !й , и гр аетъ р о л ь ещ е и с п а з м ъ с о с у ­ довъ. Въ пользу этого взгляда, къ которому и я присоединяюсь, говорить действительно многое, и он ъ представляетъ собой не одну только гипотезу, такъ какъ и при н астоящ ей груд н ой ж аб -fe б ы в а ю г ь иногда явлеш я спазма сосудовъ въ п ер и ф ери чески хъ ч астя х ъ rfeaa , соверш енно аналогичный съ наблюдаемыми при вазо м о то р н о й грудной ж а б е (см. выше), или явлеш я эти чередуются съ нею. О ч ев и д н о так ж е, что в ъ отнош енш ишемш сердечной мышцы спазм ъ сосудовъ д о л ж е н ъ сущ ественно усиливать эф ф ектъ стеноза венечныхъ артер1й. P a l , которы й , на осн овам и наблюдавшагося имъ въ большинстве приступовъ повышения артер1альнаго давлеш я, причисляетъ грудную жабу к ъ „сосуд и сты м ъ к р и за м ъ \", ск л о н ен ъ объяснять х а р а к т е р а зук>1Ц1я ее боли раздраж ен 1ем ъ не сто л ько чувствительны хъ внутрисердеч- ныхъ нервовъ, ско лько о к р у ж аю щ аго начало аорты ссрдечнаго сплетеши и отходящихъ отъ него ветвей. Быть мож етъ, вЬрно и то, и другое. Въ пользу спазма сосудовъ при истинной грудной ж а б е говорить такж е и кли­ нический оп ы тъ (см. н и ж е).— N o t h п а g e l , P a u l i и K a u f m a n n , а также Вгеиег высказали п ред п ол ож еш е, не м огугь ли боли при грудной ж абе исходить изъ самихъ с о с у д о в ъ , т. е. не п ред ставляю тъ ли онЬ своего рода коликообразныя боли в ъ нихъ, причемъ эти авторы пытаются даже факгь иррад1ацш болей об ъ ясн и ть р ас п р о стр ан еш ем ъ спазм а на различны е отделы сосудистой системы. П р е к р а щ е ш е п риступовъ грудной жабы, особенно въ далыгЬйшихъ стад1яхъ се р д еч н о й недостаточн ости , объясняется различно. По C u r s c h m a n п ’у это о б ъ я с н я е т с я , в е р о я тн о , структурны ми изм енеш ям и въ мышечномъ в ещ еств е с е р д ц а (о б р азо в аш с м1окардитическихъ бляш екъ), на ступающими в ъ к о н ц Ь -к о н ц о в ъ п о д ъ в л 1яш ем ъ стеноза, N e u s s e r ж е по- лагаетъ, что постепенное нревращ еш е сосуда в ь неподатливую трубку исклю- чаетъ возможность с у д о р о ж н ы х ь сокращ еш й . Бы ть можетъ, венозный за­ стой, благодаря р асш и реш ю к а п и л л я р о в ъ , противодей ствуетъ шпянно сокра­ щающихся aprepift. Если н ек о то р ы е указы вали на то, что иш еш ей сердечной мышцы явлеш я грудной ж абы недостаточно объясняю тся, потому что этому противоречить сущ ествую т!й часто во время приступа напряженный пульсъ, то это возражеш е д о и зв е с т н о й степени м ож етъ быть устранено гкмь, что, вероятно, спазмъ сосудовъ бы ваетъ не постояннымъ и попеременно то уси­ ливается, то о сл аб еваетъ . К р о м е того L a n g e n d o r f и R u s c h при опы- тахъ на изолированномъ и искусственно питаем ом ъ кош ачьем ъ сердц е на­ блюдали, что п ервы м ъ п о с л е д с ш е м ъ полнаго прекращ еш я притока крови является резкое увеличеш е силы сердечныхъ ударовъ, которое держится некоторое время и только в ъ дальнейш ем ъ пост епенно сменяется парали- чемъ сердца. После того какъ таким ъ образом ъ сущность грудной жабы, связанной

AW2 АНГИНА ГРУДНАЯ. съ органическими измЬнежями сердца, особенно с ъ склерозомъ вЪнечныхъ артерш , является бол-fee или мен-fee обоснованной, патогенезъ ея представ- ляетъ вм-ЬстЬ съ тЬ м ь некоторый обиуя черты съ другими формами этого стралашя. При сосудодвигательной форм-fc грудной жабы, на которую нужно см отреть какъ на рефлекторное явлеш е, имеется дЪло съ чистымъ спазмомъ со- судопъ нъ периферическихъ частяхъ гЬла и въ области в-кнечныхъ артерж сердца. Боли въ области сердца бываютъ при этой форм-fe въ общемъ го­ раздо слаб'ке, чЬмъ при органической грудной жаб-fe. Такого же происхож- дешя стенокардичесюе приступы при заболЪвашихъ желудка и кишечника, а также печени. Грудная токсическая жаба у курилыциковъ также, вЪроятно, связана съ спазмомъ вЪнечныхъ артерж . Что касается наконецъ очень ркдкихъ случаевъ грудной жабы вслЪдстчне давлеш я на сердечное сплетете при аневризм-fe аорты или восналеш я въ окружности аорты, то возможно, что они такж е заниентъ отъ спазма сосудовъ вслЪдств1е раздражешя елле- тешя. На распространяюийяся отъ сердечной области въ отдаленные участки гЬда боли, какъ уже неоднократно было указано, нужно смотрЪть какъ на яме- шя иррад1аши, аналогичный съ явлешямн, наблюдаемыми и при другихъ нев- ральпяхъ. Они объясняются анатомическими связями сердсчнаго сплетежя съ соответственными частями г к л а ; достаточно указать только на анасто­ мозы съ передними ветвями четырехъ верхнихъ шейныхъ нервовъ и съ первымъ груднымъ, а такж е на анастомозъ лосл-Ьдняго съ нижнимъ пу'ч* комъ плечевого сплетешя. Почему боль распространяется чаще въ л-Ьвую руку, чкм ъ въ правую, это пока еще не выяснено. Д 1 а г н о з ъ . Въ больш инства случаевъ тяжелой грудной жабы, завися­ щей отъ заболЪвашя в-кнечныхъ артерж или отъ какого-нибудь другого органическаго страдаш я сердца или сосудовъ, напр. отъ аортальнаго порока, аневризмы аорты , правильное толковаш е приступовъ относительно легко. Исключеше составляетъ только, какъ уже было упомянуто, такъ назыв. б р ю ш н а я ф о р м а г р у д н о й ж а б ы (псевдогастральгическая форма фрак- цузскнхь а в т о р о т ,). Въ подобиыхъ случаяхъ можно при недостаточной опыт­ ности легко ошибочно предположить заболЬваше желудка или печени. Воз­ можность подобной ошибки становится понятной, если принять во внимаше, что напр. при круглой язв-fe желудка, какъ указалъ первый Т г а u b e , наблю­ дается иногда иррад1ащя боли вплоть до нижней половины груди, въ связи съ чувствомъ стЪснешя. Д ал -fee, мы видели, что уже одна д и с п е п с и я хо- жетъ вызы вать явлешя ложной грудной жабы. Поэтому при малкйшемъ сомн-kHiH необходимо особенно тщ ательно нзел-кдовать грудные органы. На­ личность забол-Ьвашя восходящей части аорты (систоличесюй шумъ на ру* коятк-fe грудины, усиленный и акцентуированный второй тонъ на aoprfe, или ясное притуплеш е въ верхней части грудины, которое переходить за пра­ вый край ея) им-Ьетъ по больш ей части р-кшающее значеше. Особенно заслу­ ж и в а е м внимания заявлеше больны хь, что приступы истинной грудной жабы повторяются обыкновенно при ходьб+>. Грудную жабу очень легко можно см-Ьшать такж е съ м е ж р е б е р н о й н е в р а л ь п е й , гк м ъ бол-fee, что при ней въ области иppaдiaцiи боли н еред ко можно констатировать я в л е т я , свой- ственныя настоящей невральпи, т. е. гиперэстез1ю кожи и чувствительность при давлен ж . Д ал -fee, нужно им-кть въ виду, что мнопе сердечные больные указываютъ на боли въ сердечной области или въ окружности ея, который

л и г и и л ГРУДНАЯ. 433 въ симптоматологическомъ и въ прогностическом,, отношении нужно отли- мть огь явлеий настоящей грудной жаб,а. Бони или ог раничиваются внолнЬ определенными местами, напр. областью верхушки сердца, и связаны сь чувствительностью при давленш, или ощущаются во всей сердечной обла­ сти и имЪютъ жгучгё, сверлящгй, ноющш характеры При этомъ больные всегда заявляютъ, что эти болевыя ощущешя не усиливаются при ходьб1>; вообще они бываюгь не только у сердечнмхъ больныхъ, но иногда и у неврастениковъ, независимо отъ какого-либо органическаго страдашя сердца. Aagina pectoris vasomotoria N o t li n a g e Гя достаточно характеризуется налич­ ностью явлешй сосудистаго спазма, особенно въ верхнихъ конечностяхъ, а также гЬмъ, что приступы наступаютъ обыкновенно въ зависимости отъ мЪстнаго влiянiя холода. Сгенокардичесше приступы, зависание отъ диспеп- сш, нетрудно узнать на основанш наличности желудочныхъ разстромствь, а также и того, что съ устраиешемъ диспепсш явлетя окончательно исче- заютъ. Точно также нетрудно установить при некотором-», наблюденш истинный характеръ и с т е р и ч е с к о й г р у д н о й жа б ы, при которой существуетъ обык­ новенно несоотв-bTCTBie между субъективными и объективными явлешями, не усиливающимися притомъ при мышечныхъ напряжешяхъ, которыхъ съ такимъ страхомъ избЪгаютъ больные, страдаюиие истинной грудной жабой; кромй того существуютъ большею частью и друпя явлшпя, говорящ1я за иcтcpiю. П р е д с к а з а н i e при и с т и н н о й грудной жаб-fc сущ ественно иное, чЪмъ при т а к ъ назын. л о ж н о й ж а б -b. В ъ то время какъ приступы на­ стоящей грудной ж абы , о со б ен н о в ъ г Ь х ъ сл у ч аях ъ , когда и въ свободные промежутки сущ ествую тъ разстройства сердечной деятельности, всегда даютъ сомнительное, часто д аж е прямо неблагонр1итное предсказаш е, лож­ ная грудная ж аба если т о л ь к о б ольн ы е своеврем енно соблю даю тъ надле­ жащей реж им ъ, -о б ы к н о в е н н о излечим а. Хотя при настоящ ей грудной жабЪ можегь во всякш м ом ентъ внезапно и соверш енно непредвндЪнно наступить смерть, однако н у б о л ь н ы х ъ этой категорш болЪзиь отличается весьма различною продолж ительностью и въ исклю чительпы хъ случаяхъ мож етъ лаже кончиться вы здоровлеш ем ъ. В ъ это м ъ отнош еш и имЪетъ существенное значеше свойство основного ан ато м и ч еск аго процесса, точная локализаш я и разм+>ры котораго при жизни больш ею частью нс поддаю тся опред-Ьлешю. Если при­ ступы повторяю тся о ч ен ь ч асто , то у б о л ь н ы х ъ спустя н екоторое время развивается резкое разстройство общ аго питанж, исхудаше и своеобразный вялый видъ. Л е ч е н ie. Задача леченin — двоякая: no-первы хь, необходимо сократить, resp. ослабить самый п р и с т у п ъ , в о -в т о р ы х ъ -—по возможности предупредить noBTopeHie его и н а д л е ж а щ и м ъ о б р азо м ъ леч и ть основное страдаш е въ сво­ бодные отъ приступовъ п ром еж утки. Д ля достиж еш я первой цЪли предло­ жено довольно много р а зл и ч н ы х ъ ср ед ствъ , но опы тъ п оказы ваетъ, что только немнопя и зъ нихъ дей стви тельн о помогаю тъ тому или другому боль­ ному. Поэтому всегда необходим о сообразоваться съ личными особенностями больного. Разсмотримъ преж де всего лечеш е тЬхъ случаевъ, въ о сн о в Ь к о ­ торыхъ находится органическое страдаш е сердца. B et вредные моменты, которые могутъ способствовать наступлешю приступовъ, должны бы ть старательно избегаемы. Сюда относятся чрез­ мерный мышечный напряж еш я, гулянье после еды или противъ ветра, вл1ян!е холода, д у щ ев и ы я в о л н еш я (совокуплеш е), обременение ж елудка пи- Реальп. Энн. практ. мсд.—Т. I. 28

АНГИНА ГРУДНАЯ. 434 щей, употреблеш е спиртныхъ напитковъ и о с о б е н н о к у р е H i e . Разъ на- ступилъ приступъ, то больной долженъ по возможности вести себя спокойно и, избегая всякихъ излишнихъ движешй, принять положеше, которое ему наиболее удобно,— мера, которую большинство больны хъ соблюдаетъ уже инстинктивно. ЗатЬм ъ въ rfexe случаяхъ, когда неудовлетворительное со­ сто и те пульса этого требуете, прим еняю т! прежде всего л е т я возбуждаю­ щ а средства, изъ которыхъ наиболее можно рекомендовать валер1ану, бобро­ вую струю, эф и р е (внутрь). ВсЪмъ этимъ средствам ъ присуща способность временно возбуждать сердечную деятельность; некоторы й изъ нихъ, напр. валер1ана, д ей ств у ю т! в м е с т е с е т4>мъ противосудорожно. Вино въ умё- ренныхъ количсствахъ тоже иногда оказы ваете хоропля услуги. Попутно съ этимъ целесообразно применять кожныя раздраж еш я въ виде горчичннковъ, горячихъ ручныхъ ваннъ. Н ек о то р ы м ! больнымъ доставляете облегчеше прикладыва»пе на область сердца холодныхъ компрессовъ или бутылки, на­ полненной ледяной водой. Д аж е отъ лрименеш я мороженаго R o m b e r g ви- де л ъ въ одномъ случае xoponiie результаты. Д ругим ъ помогаете больше тепло, напр. въ ф орм е какого-нибудь термофора или согревающаго ком­ пресса, наложеннаго на сердечную область. Важный вопросе заключается въ томе, можно ли, и въ какой мере, применять н а р к о т и ч е с к 1 я с р е д с т в а при очень сильныхъ приступах! боли. L a t h a m советовалъ давать внутрь onifi въ виде настойки по 30— 40 капель. Въ настоящее время прибегаю тъ къ гораздо быстрее и Btpirbe дей ствую щ и м ! подкожнымъ впрыскиваш ямъ морф1я. СуществующЫ у мно- гихъ врачей страхе нередъ приы еиеж емъ ихъ при грудной ж абе въ общемъ неоснователенъ. Бываютъ случаи, когда чрезмерный боли можно успокоить только более или менее значительной дозой морф1я. Пока степень вое- пршмчивости больного еще неизвестна, лучше начинать сперва съ малыхъ д о зе, чтобы сначала установить, какъ реагируете сердце на это средство. У больныхъ, у которыхъ пульсе оказывается очень частымъ и малымъ и у которыхъ сущ ествуютъ, кром е того, еще и д рупе признаки значительно ослабленной сердечной деятельности, сл ед уете воздерживаться отъ морф1я. Въ этомъ о тн о ш еи т существует!» до известной степени разница между ле- чежемъ сердечной астмы и стенокардическихъ приступовъ. Хотя и симптомы сердечной астмы также зависятъ отъ недостаточной работоспособности лЪ- ваго желудочка, т е м е не м енее даже значительное и продолжительное ослаблеже сердечныхъ сокращ ены въ позднейш ихъ стад!яхъ болезни по большей части не является безусловнымъ противопоказашемъ для подкож- наго прим енеш я морфш. Сказанное о морфш относится и къ большинству прочихъ наркотическихъ средствь. Прямой вредъ могутъ принести иногда предложенный некоторыми вды хаж я хлороформа или закиси азота, такъ какъ эти средства, особенно хлороформъ, нс только затрудняютъ дыхаше, но и непосредственно вредно вл1яютъ на сердечную деятельность. Напро- тивъ, хороийй результатъ, и притомъ иногда очень быстрый, я наблюдалъ неоднократно отъ вдыхажя сернокислаго или уксуснокислаго эфира, который я прим енялъ но п р е д л о ж е н а М. Н. R o m b e r g a такимъ образомъ, что на блюдце или тарелку наливалось отъ 1— 2 чайныхъ ложекъ и затем ъ боль­ ной, держа сосуде вблизи рта, вдыхалъ испаряющЫся эфире. По л ред л ож ен ш главнымъ образом ъ анпп'йскихъ врачей часто приме­ няется при грудной ж абе а м и л н и т р и т ъ . Этотъ препарате (азотистокислый

АНГИНА ГРУДНАЯ. 435 акнлъ), ф изю логичесю я с в о й с т в а к о т о р а ,о б ы ли научены первоначал,,но Onthne, загймъ R i c h a r d s o n W b , L a u d e r В г и Ш о п ' о м ь , P ick 'o v n , н др„ отличается, какъ и зв е стн о , т к м ъ , что при вд ы хан ш его (въ м алы хъ дозахъ) шетупаеть очень сильное р а с ш и р е н ie со су д о в ъ верхн ихъ частей тЬла, осо- бенно головы, шеи и груд и . В ъ э т о м ъ р ас ш и р ен ы участвуют!* не только кожныя apTepiw, но и со су д ы в н у тр ен н и х ъ о р ган о в ъ . В м ес те с ъ тем ъ появляется сильное 6 ienie а р г е р Ы и ускорен1е сердечной работы , между TiMb какъ кровяное д а в л е ж е п а д а е т ъ . Т а к ъ к а к ъ по В r u n t o n y и др. это ;tiftcTBie наступаеть так ж е у ж и в о гн ы х ъ с ъ п ред вари тельн о перерезанны м и въ шейной части сп и н н ы м ъ м о зго м ъ , то н есом н ен н о, что при этомъ по крайней м е р е отчасти, и м е е т с я д е л о с ъ н сп осред ствен н ы м ъ дЪйств1емь на лериферичесюе сосуды . L a u d e r B r u n t o n . которы й , на оснопан!и своихъ сфигмографическихъ и зел ед о ван ш , приним аетъ, что во время сгенокардиче- скаго приступа артер1альное д а и л е ж е по б о л ьш ей части повы ш ается, въ чеяъ съ нимъ согласны H u с h a r d и P a l , п р ед став л яет!. се б е , исходя изъ только что указан н ы хъ ф и зю л о ги ч еск и х ъ с в о й с г в ъ амилнитрита, что благо- пфятное д е й с ш е его при гр у д н о й ж а б е о б ъ яс!1яется ум еньш еж ем ъ прс- пятешй въ п ери ф ери чески хъ с о с у д а х ъ . Т4>мъ не м енее н аблю деж я иока- зываютъ, что эф ф ек тъ его в ъ о б ш ем ъ п ен ад еж ен ъ и что во многихъ слу- чаяхъ амилнитритъ не т о л ь к о не у с т р а н я е т ь в п о л н е приступа, но даж е не оказываетъ сколько-нибудь усп охаи ваю щ аго д+.йств'|я. Такъ к а к ъ о н ъ , кром е того, сильно п они ж аетъ к р о в я н о е давлен1е, то уж е поэтому одному слЪду- етъ быть осторож ны м ъ с ъ е г о и р и м е н е ж е м ъ У м ести Ье, ч4>мъ при истин­ ной грудной ж а б е , п ож ал уй , п р и м к н е т е его при вазомоторны хъ формахъ. Прим^няють амилнитритъ так и м ъ образом ъ, что наливаютъ отъ 2 — 5 ка­ пель его на п латокъ и в д ы х а ю т ъ п ары . В ъ виду его летучести и затруд­ ненной вслЪдств1е этого д о зи р о в к и , S o l g e r п р ед д о ж и л ъ наполнять амил- нитритомъ въ у казан н о м ъ к о л и ч е с т в е м ал ен ь ж я запаяины я трубочки, кото­ рыми больной, нося и хъ всегд а при с е б е , м о ж етъ пользоваться при на- сгуплеши приступа. Подобно амнлнитриту, действуеш ь н и т р о г л и ц е р и н ъ ( г л и н о й нъ, три- нитринъ) , прсдставляю щ ж т р и н и т р а гь глицерина, который въ крови, по крайней M ip t отчасти, в о зстан о в л яетс я въ азотистую кислоту. Поэтому эго средство такж е бы л о р ек о м ен д о ван о при стенокардическихъ ириступахъ МиггеГемъ, который вид4>лъ отъ него xopouiie результаты. Въ противопо­ ложность ам нлнитриту, дЬйств1е котораго на сосуды хотя и б ы стр ее, но за­ то и мимолетнее, н и тр о гл и ц е р и н ъ го р азд о б о л е е пригоденъ для продолжи- тельнаго систематическаго п р и м ен еж я ; по м оим ъ наблюдсн1ямъ онъ однако нс столько п р ед о х р ан яегь о т ъ частаго и о втореш я приступовъ, сколько не­ посредственно вл1яетъ на и хъ интенсивность. Д аю тъ нитроглицеринъ по 0,001— 0,005 pro dosi, л у ч ш е всего в ъ олноп роц ен тн ом ъ спиртном ъ растворе (Nitroglycerin, 0,1. S pir. vin. dii. 10,0, по 2 10 капель, 3 раза въ день). Эта форма ц е л е с о о б р а з н е е , ч к м ъ у п о гр еб л е ж е рекомендованны хъ впервые R o s s b a c h ’oMb ш о к о л ад н ы х ъ нитрогли цери новы хъ лепеш екъ, и зъ которыхъ каждая должна содерж ать 0,0005 средства; на самомъ д ел е однако содер­ ж ало бываетъ неодинаковымъ. По M ur r e f ю наступаетъ скоро привыкаше къ нитроглицерину, так ъ что дозу можно постепенно увеличивать. Вместо него можно назначать т ак ж е E r y t h r o l u m t e t r a n i t r l c u га (по H u c h a r d ’y, E r y t h r o n i t r o l ) в ъ с п и р т н о м ъ р а с т в о р е 1:60, черезъ 4- 6 часовъ, по 4 к. с. 28*

431) АНГИНА ГРУДНАЯ. Наконецъ, М. Н ау предложил!» а з о т и с т о к и с л ы й н а т р 1 й ( Na t r i u m nitro- s u m) , по своему составу соответствую т! й амилнитриту, какъ средство, которое въ отд'Кльныхъ случаях!» грудной жабы также д аетъ благопр1ятный эффектъ. То обстоятельство, что все четыре только что названный средства, не­ смотря на свой отчасти различный химическш хар актер ъ (нитроглицерин!» и Erytlirolum tetranitricum суть нитраты, тогда какъ дна другихъ, напротивъ, нитриты), обладаю тъ аналогичными физ!ологическими и терапевтическими свойствами, Н а у объясняетъ тЬмъ, что изъ в сех ъ этихъ препаратовъ въ щелочной ср ед е, следовательно также и въ крови, отщепляется азотистая кислота, которая собственно и действуете». Т Ь м ъ не менее отъ азотистоки- слаго натр1я можно ожидать меньше всего y e n tx a , так ъ какъ онъ, вероятно, разлагается уже въ ж елудке и поэтому едва-ли мож етъ проявлять свое дей- CTBie черезъ кровь. Рели хотятъ его прим енять, то нужно давать его въ раствор^, подобно нитроглицерину, въ течете долгаго времени (0 ,3 - 0,6 1 ,2 :1 5 0 , 3— 4 раза въ день по столовой л о ж к е ). L a u d e r B r u n t o n реко- мендуетъ въ случаяхъ съ повышеннымъ кровяны м ъ давлеш емъ, какъ осо­ бенно действительное средство, см есь изъ Kal. bicarb. 1,8, Kal. nitric. 1,2, Natr. nitros. 0,03 на </<— */« литра воды, по одном у разу въ день (лучше всего утромъ). Очень сомнительна польза электризац1и при иастояшихъ стенокарлнчсскихъ приступала Правла, Du c he nne видЬлъ, по его словамъ, въ нЪсколькнхъ случаяхъ прямо поразительные ре­ зультаты отъ лримЪиешя фараднзаши и утверждаетъ, что ему удалось прикдадывдн1смъ электро- довъ къ грулнымъ сосклмъ сразу оборвать приступъ. Если однако принять во внимзше установ­ ленный фнз1ологами фактъ, что какъ ноль шияшемъ индукшоннаго, такъ и постояннаго тока у жнвогныхь очень легко наступают!» фибри.ътярныя сокрзщешя сердца, которая закаичиваютст остановкой сердца въ д1астол£, то едва ли можно рЪшиться энергично применять это средство. Очень важное значеше имеете» прим%не!пе нЪкоторыхъ л е к а р с т в е н - н ы х ъ с р е д с т в ъ , которыя при продолжительномъ употреблеш и ихъ ослаб- ляю тъ тяж есть пристуиовъ и подчасъ даже соверш енно предупреждают!» п овто р ете ихъ. Сюда относятся прежде всего препараты юда. Достаточно уже малыхъ суточныхъ дозъ. Больнымъ ирописываютъ предпочтительнее И л и с т ы й н а т р 1й, два раза въ день по 0,25 (Sol. Natr. jodat. 10,0:150,0, два раза по чайной ложкЬ) на молокЬ. Если больной отказывается отъ этого препарата, въ виду его непр!ятнаго вкуса и неблагопр1ятнаго вл!яшя на деятельность желудка, то вместо него можно назначить введенный въ практику Е. Е ! $ с Ь е г о м ъ и v. М е п п ^ о м ъ с а 1 о д и н ъ , два раза въ день по 0,25 0,5 (лучше всего въ таблеткахъ, которыя принимаются после еды). 1одъ въ указанны хъ дозахъ нужно применять в ъ т е ч е т е долгаго времени, такимъ образом ъ, что после 3 — 6-неде.чьнаго п р и м е н е т я д ел аю тъ пере- ры въ на 1— 2 недели и за т е м ъ снова прим еняю гъ. Какимъ образомъ объясняется благопр!ятный эффектъ, это еще невполне установлено. Во всякомъ случае, по опытамъ G u m p r e c h t ’a, д ей п ти е сводится не къ пониж етю кровяного давлеш я. О. M u l l e r и I n a d a нашли, что при многодневном!» употребленш юда уменьшается вязкость крови, вследсш е чего улучш ается, можетъ быть, циркуляшя крови в ъ венечны хъ артер1яхъ сердца. S. A s k a n a z y первый указалъ на то, что T h e o b r o m i n u m nat ri o- s a l i c y l i c u m ( д 1 у р е т и н ъ ) , подобно препаратамъ ю да, дей ствуетъ благо­ приятно на явл еж я грудной жабы, ум Ьряя и задерж ивая ихъ. Наблюдешя его были подтверждены сперва В г е и е г ’омъ и затем ъ многими другими авторами. Благопр1ятное д е й т н е д1уретина не завысить о тъ известны хъ мочегонныхъ свойствъ этого препарата. И въ этомъ отпошеши мы еще не мож емъ дать

АНГИНА ГРУДНАЯ. 437 п р а в и л ь н а я о б ъ яс н е ш я; и н тересн о о д н ако , что н о оп ы там ъ V. L o b ’a надъ изолированным!, сердцем ъ теллокровныхъ животныхъ литаже вйнечныхъ артерж. при добавлены теобром ина, улучш ается. Д ля примЬнешя у постели больного достаточно д ав ать по 2,0 3,0 Aiyретина pro die. Еще болЪе за- служиваетъ примйнсшя, по моимъ наблю деж ямъ, тсоцннь, предложенный впервые P i n e l e s W b , П о д ъ гш нж ем ъ повторнаго пргема по 0,4 Thcocin. natr. acet., од и н ъ р азъ в ъ д ен ь, у больны хъ зачастую наступаетъ порази* тельное субъективное улучшение. Т олько сравнительно немнопе нс перено- сятъ его, въ виду вы зы ваемой имъ головной боли или тошноты. Д ля того, чтобы по возмож ности исклю чить это побочное дййетш е, целесообразно принимать упомянутую дозу Thcocin. natr. acet. въ стакане горячей сахарной воды ( п о сл е осты ваш я) и п р и т о м ъ утром ь, спустя ‘/ S— 1 часъ п осле npieMa пищи. Относительно прнШ.нетк предложенных!. W. Pa ul i р о д а н о в ы х ъ солей н нсрасполагаю собственным!, опытомъ. P a l сообщастъ, что въ нискольких!, случаях!. внлЬдъ о!Ъ нихъ сгойк!е результаты, однако, добавляегь, что у артерюсклеротнковъ, особенно при осложнегйяхъ со сто­ роны почекъ, иногда иасгупаюгь скоропреходяще токснческщ янлешя, въ видЬ эритемы и пси­ хической спутанности. Дозы—1,5—3,0 Natr. rhodanai. pro die Что касается н ед авн яго заянлеш я H a s e n b r o k ’a о хорош ем ъ дййствж систематической г и м н а с т и к и и м а с с а ж а (особенно левой половины груди при) грудной ж абе, то этотъ способъ лечеш я целесообразенъ лишь для бо­ лее легкихъ случаевъ. С ъ своей стороны я могу подтвердить, что мнопе изъ моихъ больныхъ не только хорошо переносили осторожно производи­ мый упраж неш я по S c h r e i b e r ' y , но и зам еч ал и п осле этого б о л е е редкое появлеже стенокардическихъ болей. Важно, наконецъ, лечеш е лежащ аго въ основе приступовъ сердечнаго страдажя въ свободные промежутки. П осколько оно заключается въ далеко зашедшихъ измЪнешяхъ сердечной мышцы или венечныхъ сосудовъ, о дей­ ствительно успешном ь лечеши можстъ быть, разумеется, речь лишь въ огра­ ниченной степени. Т е м ъ не м енее, надлеж ащ имъ улорядочеш'емъ образа жизни больного можно все-таки ограничить слишкомъ частое повтореше приступовъ и предупредить преждевременное ослаблеже сердечной деятельности. Въ техъ случаяхъ, когда зам ечаю тся тревожные признаки сердечной слабости, необходимо также по возможности поддержать работоспособность сердца. О проф илактические м ерахъ, который касаются устранешя внешнихъ вредныхъ моментовъ, способствующихъ наступлежю приступовъ, было уже упомянуто. Помимо этого особенно важно еще назначеже н а д л е ж а щ е й д1эты и климата. Больные долж ны употреблять легковаримую пищу, не обреме­ няющую желудка и не способствующую ненормальному развилю газовъ. Лучше всего вводить пищу небольшими норшями, прнмйрно черезь каждые 2 часа. У больныхъ, склонныхъ къ запорамъ, нужно кромй того следить за правильнымъ опорожнеш емъ кишечника; у полнокровныхъ лицъ или при общемъ артерюсклерозй полезно даже лрибйгать время отъ времени къ легкимъ слабительнымъ средствам и такъ какъ этимъ уменьшаются препят- ств1я въ большомъ кругу кровообращ еш я. У потреблеж е спиртны хъ напит- ковъ, а также куреше (см. выше) должно быть строго запрещено. Ч то касается в ы б о р а м Ъ с т о п р е б н в а 1п я , то въ т е ч е т е зимнихъ мй- сяцевъ южный мягкш клим атъ заслуживаегь во всякомъ случай предпочте­ ния передъ суровы м ъ е й в ер н ы м ъ клим атом ъ. Больны е, которы е не въ со- стоянж выполнить это ycaoBie, должны по крайней мйрй не выходить изъ

АНГИНА ГРУДНАЯ- •Ш лому 111* очень холодную и В-Ьтренную погоду. ПримЪнеше т е п л ы х ъ у гл е ­ к и с л м х ъ в а и н ъ можетъ быть уместно т о л ь к о при очень легкихъ фор- махъ грудной жабы; при наличности тяжелыхъ приступовъ оно безусловно противопоказано. Когда и въ свободные отъ приступов'!* промежутки замечаются раз- стройстна сердечной деятельности (неправильность пульса, сердцеб1ен!е и нроч.) и особенно явлсшя сердечной астмы, то полезно повторное примЪ- iicnic наперстянки въ малыхъ дозахъ (3 4 раза въ день по 0,05). Но при применении этого средсгна всегда необходимо тщательно следить за боль­ ным!,. Bi> виду того, что наперстянка, какъ указалъ уже Traube, при слишкомъ иродолжительномъ употреблеши ея, можетъ, вследств1е вызывае- маго ею повышешя кровяного давлен1я, способствовать возобновлена сте- нокардическихъ приступовъ. Гораздо проще и успешнее лечете приступовъ л о жн о й грудной жа б ы. Иногда они вполне прекращаются уже при одномъ только устране- нж непосредственно вызывающихъ ихъ нредныхъ моментовъ, какъ чрезмер­ ное Kypenie, вл1я|йе холода, разстройство пишеварешя. При вазомоторной форме грудной жабы N o t h n a g e l советуетъ применять во время приступа таюя средства, который увеличиваю т, ириливъ крови къ коже и содей­ ствую т, разелаблешю судорожно сократившихся сосудовъ. Сюда относится прежде всего тепло въ виде теплыхъ общихъ ваннъ или горячихъ нож- ныхъ ваннъ, AtrtCTBie которыхъ можетъ быть усилено растирашемъ конеч­ ностей щетками или втиратем ъ горчичного спирта. Больные должны дер­ жать въ тепле ноги, не умываться холодной водой и вообще избегать пре- бы ватя на холодномь воздухе. Для предупреждешя возвратовъ полезны въ дальнейшемъ холодныя обтиран1я. Кроме того, при вазомоторной форме, а также при другихъ формахъ ложной грудной жабы, уместно испытать при- MtHeHie нитритовъ, особенно нитроглицерина. Если въ основе настуллешя приступовъ лежатъ разстройства со сто­ роны нищеварительныхъ органовъ, то, конечно, необходимо обратить тща­ тельное внимаше на Д1эту. Французсме авторы особенно хвалятъ въ этою, отношенiи продолжительную и строгую молочную д1эту. При наступившею, приступе можно прибегнуть, кроме того, къ различнымъ срсдствамъ, при- MtHeHie которыхъ оказываетъ хоронпя услуги и при истинной грудной жабе. Такъ какъ ложная грудная жаба представляет» собою чистый неврозъ, то для полнаго устранешя ея следует», наконецъ, испытать средства, которыя, какъ ноказываетъ опыт», приносятъ пользу и при другихъ неврозахъ, именно хмнннъ, железо, бромистый калгё и мышьякъ. Л итература. S. Askanazy, Ktinischcs uber Diuretin. A. f. kl. Med. LVI, p. 209.-R. Breaei. Z. riier. u. Pathogen, d. Stenokardie u. verw. Zustandc. Munch, med. Woch. 1902, Nr. 39-41.- 1\" Brunt on, Clb. d. Anw. v. Kaliumnitrat u. -nitrit bei chron. Steigerung d. Artcrienspannimg. D ined. Woch. 1902. Nr. 16.- Coh n h ei m u v. Schul t hess- Rcc h be rg, Ob d. Folg. d Krarxar terienverschl A. (. path Anat LXXXV, p .503 -Hans Cur se l i man nn, 0b. vasom. Krampfeusttt* bei echter Ang peel D. med. Wool. 1906, Nr 38-Hcinr. Cur s c hma nn, Verb. d. X. Konp.fr Med. Wiesbaden 1891. p. 274. A. F. u l e n b u r g , v. Z i e m s s e n s llandb. d. spez Path. u. The 2. Aufl. XII. p. .46-A . Frflnkel, Ang pect Vcrh. d. X. Kongr. f. i. Med. Wiesbaden 1891, p. * Asthma card u. Ang. pect. D. med Woch. 1905. Nr. 15. -Oumprecht, Die Bedeotung de* als Vasomotorcnmittcl. Verh. d. XIX. Kongr. f. i. Med. Wiesbaden 1901, p. 2GO-HascobrOk. J J d. Behandl d. Ang. pect. u. verw. Zustande d- Meilgymnastik u. Massage. A. f. kl Med. LXXXVl chard, Traiti dcs mal. du coeur et de l'aorte. 3 id.—0 . Langcndor f f , Ergebais»d- Phy^oi., hcrausg von Ascher. u. Spi r o. Jahrg. I. Abt. II. Wtesbadcn 1902. p. 300.- v . Leyden. Lb. Herzaffekt. b. Tabes dors. Ztschr. f. kl. Med. 1887, p. 1-L o b , 0b. d. Beeinfl. d. Corocarkrt» laufcs d einige Gifte. A. f. exp. Path. LI, p. 6 4 - M i i l l c r u. Inada, Z. Kcnntnis der J<* wirkung b. Art. scl. D. med. Woch. 1904, Nr. 48. -E. j Ncusser, Ausgew. Kapitel d. kl. SvmpK*1

АН ПОМА. 439 lolocie u. Diagnostic H 2, Ang. pcct Wien, u LeinriP u m м . , АЛ kl. Med. ID, p. 309 Verb d .X Koner I f f i f \\L- *L N .1 h n 3 * c A.”« pcct. vasotn. peel u. abdomin. Wr rncd. Woch. 1901 Д Г ’м i r w l S*dCU ,8У * p 278« ^ J- P a l * 0 b - An?- шапп, Z. Symptomat. d. slcnokard. Anf Wr kl PunHc^i!fasskosen. CclpzJg 19)5 —Pa ul i и. Кa u f> Aatistenokaraiacom. 1Idlkundc 1903, H 10.' -РоЧ a A n»,ii° 'rv J,.41 - p ‘ n .c 1f * Thcocin *!» 1870- S l o k e s D Krklit <! Нрг7 йп« » л л * ° 141 n« Aiu.mle, Diction cncycl. dcs scienc. mod. Go Bdt z Pa.h u Physiol 111 W U s И °Г t Т Ъ 1ГвИ> L nd w \" r m.W nAiirg 18Y, -Tr.ii.be, Woch°1906. Nr 24 U У W i c s e l - Ob. d hrkr d Coronarart. i Verl ak Infkr. Wr. k,. Л. Kracukcl. A iirio M a . П одъ ан п ом ам и разум ею т» частью илоскш, частыо опухо- левидныя, обы кновен н о в р о ж д ен н ы й доброкачествен н ы м новообразования, ко­ торый со сто ять п р е и м у щ е с т в е н н о и з ъ н о в о о б р а з о в а н н ы х ъ с о с у - довъ и этимь отличаются отъ опухолей, имеющ ихъ въ основе заболеваше или ненормальное р а с ш и р е ш с с те н о ю » в ен о зн ы х ъ (венные узлы ) или арте- pia.'iMiuxb со су до въ с ь п о с л Ь д у ю щ и м ъ о б р а зо в а ш е м ъ извилистостей и клубковъ (aneurysma cirsoideum ). Различают!» д в е главны хъ формы ан п о м ь : телеан п эктазш и пещери­ стую сосудистую о п у х о л ь ( t u m o r c a v e r n o s u s ) . Т е л с а н п э к т а з 1 я («*<*. аттеюо exTaoic), h a e m a n g io m a s im p le x , п р е д с т а в л я е т ъ н аиболее частую форму анпомы и в стр еч ае тся и ли в ъ в и д е п лоскаго р а з р о с т а т я , куда относятся также родимы я пятна ( n a e v u s v asc u lo su s), или в ъ ф о р м е нароста, развиваю ­ щегося бол-fee вглубь. О н а с о с т о и т ъ и зъ н о в о о б р азо в аж я сильно извили- стыхъ, расш иренны хъ к а п и л л я р о в ъ и переходпьтхъ сосудовъ, которое при плоской ф орм е касается гланиы м ъ образом ъ сосудовь сосочковаго слоя кожи, между тЪ мъ к а к ъ п р и о п у х о л е в и д н ы х ъ телеанггэктаз!яхъ обильно развитая с%ть н Ь ж н ы хъ с о с у д о в ъ р асп о л агается в ъ ф орм-fe м елкихъ долекъ въ соединительной ткан и , ж и ровой к л е т ч а т к е , а также вокругъ волосныхъ мешечковъ и сальны хъ ж е л е зъ . Р о стъ a n g io m a plexiforme происходить по A. v. W i n i w a r t e r ’y т а к и м ъ о б р а з о м ъ , что в ъ и роцессъ р а з р о с т а т я , начи­ нающейся с ъ кл-кточнаго п р е в р а щ е ж я в ъ сосудистой сгЬнк-fe, за которы мъ слкдуетъ o6pa308anie р о стк о въ , вовлекаю тся все новые участки сосудовъ. Существующая ткан ь б о л -fee и б ол -fee п рон и зы вается и зам ещ ается новообра­ зованными сосудами. М естам и среди сосудовъ обыкновенно замечаются круглый клетки и моло д ы я , часто пигм ентированный соединительнотканный клктки. С осудистый э н д о т е л 1Й б ы в ас т ъ иногда си льн о утолщ енны м ъ. Когда сосуды превращ ены в ъ сплош ны м труб ки , состояния и зъ эндотел1я, то имеется д ел о съ переходны м и формами къ анпоэндотелю м е. Въ качестве см е­ шанной формы встр еч аю тся ан п о л и п о м ы , и вообщ е часто иаходятъ въ боль- шемъ или меньш емъ об и лш кавернозную ткань въ опухоляхъ соединитель- нотканнаго ряда. Телеанпэктазш развиваю тся преимущественно въ коже, реж е въ сли­ зистой оболочке или се р о зн о м ъ п о кр о в е внугреннихъ органовъ, напр. пе­ чени, селезенки, п о ч екъ . О н е б ы в а ю т» одиночны м и или множественными и достигаютъ различной величины . Чащ е всего он е встречаются на лице, го­ лове, животе и спине, реж е на консчностяхъ. Телеанпэктазш бываюгь большею частью врож д ен н ы м и или развиваю тся вскоре после рож деш я. Во многихъ случаяхъ м ож но установить наследственность. Плосюя телеанпэкта­ зш представляются в ъ в и д е круглы хъ или неправильно ограниченныхъ ба- гровыхъ или си н ебагровы хъ п ятен ъ , которы я иногда окружены мелкими точками и имеютъ большею частью рЪзюя очерташя; величина ихъ колеблется отъ укуса блохи до пятна, зан и м аю щ его целую половину лица. Кожа на м есте

•140 AHIIOMA. ихъ гладка или плотна, часто покрыта пушкомъ. Больш ею частью плосюя анпомы нылаютси надъ уровнемъ нормальной кожи въ вид!» образовали, нохожаго па щгЬтную капусту. Д авлеш емъ пальца почти никогда не удается и м . совершенно опорожнить. Во время крика и при движешяхъ онЬ стано­ вится краснее и набухаютъ. О п у х о л е в и д н ы й телеанпэктазш образують кругловаты я, сидяиия подъ кожей, часто ясно дольчаты я на-ощупь опухоли, величиною o n . коиоилянаго зерна до яблока. Кожа на Mfettfe ихъ рЪдко бивпеть нормальной, большею частью она истончена, полупрозрачна, про­ низана сосудами, имlie n , темно- или синебагровый цв-Ьтъ и покрыта тол­ стыми иногда волосами. Этого рода анпомы нисколько уменьшаются при давлемж и си льн ее набухаютъ при изв4>стныхъ услов1яхъ. Иногда телсан- п зктазж вызываютъ ощ ущ ете жжешя и зуда, по главная жалоба больныхъ сводится къ причиняемому ими б е з о б р а з т . Всл-кдств1е изъизвлежй кожной поверхности можетъ развиться рожа или флегмона. Глубоко проникаю1щя те- леанпэктазж могутъ вести къ атроф ж глазного яблока, разрушешю мышцъ Рис. 64. Врожденная пещеристая анг!ома кожи. л -эпидермист», b -соОстнснно кожи, с- пещерпстыя крешипмн полости. Окраска гематоксилином!.. Увел. 20 (По П. Z ieg ler'у). и костей, всл-Ьдств1е нечезашя ткани подъ вл1яшемъ прогрессирующаго но­ вообразован in сосудовъ. У д-Ьтей случайный кровотечеш я пос.тЬ изъязвленгё или травмъ могутъ представлять опасность для жизни. Указанныя осложне­ ния гЬмъ бо.тЬе возможны, чЪмъ быстр-Ьс ростетъ телеанлэктаз1я. Pa na s наблюдалъ въ одномъ случа-Ь мосл1> тифа iiarnoenie и гангрену анпомы глазницы. Второй видъ настоящей анпомы образуетъ к а в е р н о з н а я а нпома, в е н о з н а я п е щ е р и с т а я о п у х о л ь ( t u m o r с a v e r n o s u s ) . Она сходна по строешю съ пешеристымъ гЬлом ъ, содерж итъ венозную кровь, способна на­ бухать (почему называется французами tum eur erectile), развивается большею частью п o c л t рождеш я и представляется всегда бо.тке или мен-fee въ форуЬ опухоли. Строма этихъ опухолей состоить изъ переплетающихся соедини- телыю тканныхъ нерекладинъ съ расположенными между ними полостями, сгЬнки которыхъ выстланы эпител1емъ и въ которыхъ циркулируетъ по большей части венозная кровь, отчего и зави сать ихъ синеватый цвЪгь (см. рис. 64). Только въ рЪдкихъ случаяхъ открываются въ эти опухоли также значительные артср1альные сосуды, в с л -Ь д с т е чего окраска стано­ вится тогда бол-fee ярко-красной и въ опухоли зам ечается легкая пульеашя.

АНПОМА. •141 Поэтому можно бы ло бы п од разд -Ь л н ть эти оп ухоли ещ е но ненозиыи и ар- терш ьныя ан п о м ы . В ъ за в и с и м о с ти о т ъ н еж н о сти или массивности си со­ единительноткан н ы хъ п е р е к л а д и н а , и п етел ь т а к а я кавернозиаи опухоль на- ошунь оказы вается то бол-Ье м ягкой , то плотной . И ногда опухоль окружена сумкой, или же она п е р е х о д и т ь б е з ь всякой границы н ь нормальную ткань. Пещеристыя анпом ы им-Ьютъ в и д ь бугристы хъ , похож ихь на ягоду малины, иногда такж е г р и б о в и д н ы х ъ опухолей бЪ лесовато-синяго цн-Ьта. OHt. покрыты неи зм ен ен н ой и ли о к р а ш е н н о й в ъ т о т ъ ж е цв'Ьтъ кож ей, при да- В.ЮН1И уменьш аю тся или м о г у т ъ д аж е со в ер ш ен н о исчезнуть. С мотря но свойствамь стромы, ко н си стен щ я б ы в ае тъ м ягкой, упругой или более плот­ ной, почти твер д о й . Если с д а в и т ь о к р у ж н о с ть , то пещ еристая ан п ом а на- бухаегь си л ьн ее, всл4>дств1е в ен о зн а го засто я. Т очно такж е степень ея на- полнешя б ы ваетъ разл и чн ой п ри л еж ан ш и сто я н ж , во время крика, сна, лшцеварешя, после npieMa алкоголя и т. п. Н екоторы й пещеристыя анпомы бываютъ чрезвы чайно б о л е з н е н н ы , несм отря на отсутств1е прямой связи съ нервами. Oii'fe р азв и ваю тся б о л ь ш е ю часть в ъ п ервы е годы жизни, но также и позднее, иногда п о сл е тр авм ъ , р о с т у т ъ о ч е н ь м е д л е н н о и часто остаются ста т о в а р н ы м и . Р а з р о с т а ю щ а я с я п ещ ери стая ан п ом а разруш аетъ хрящъ и кости и в ы г Ь с н я е т ъ или п р о н и зы в а етъ м ягю я ткани. На л и ц е он% нередко захватывают!» всю толщ у щ еки, стЪнку глотки и распространяются на слизистую оболочку р та . О тн о си тел ь н о п р е д с к а за ж я и м ^етъ силу сказан­ ное по поводу гл у б о к о п р о н и к аю щ и х ъ тел еан п эктаз1й . Нужно указать еще, что на ч ереп е п ещ ери стая а н п о м а , п о сл е и р о б о д еж я костей, м ож етъ нрости въ черепную полость. Способъ развиля п е щ е р и с т ы х ъ а н п о м ъ еще недостаточно выясненъ. R ok i ta n sk y п р ед п о л агал а что вначале кавернозная ткань является но­ вообразованной со ед и н и тел ьн о й тк а н ь ю , сод ерж ащ ей тканевую ж идкость или лимфу, и то л ьк о п о з д н е е н ап о л н я ется к р о в ью . V i r c h o w дум аетъ, что пер­ воначально въ ткани, со с ед н е й с ъ пещ еристою опухолью, появляются гра- куляши и грануляш онная тк а н ь п р о и зво д и ть новы е сосуды, которые расши­ ряются и вед утъ к ъ а т р о ф ж пром еж уточной ткани , благодаря чему полу­ чается пещ еристое с тр о е ш е. R i n d f l e i s c h д ер ж и тся того м н еш я, что кавер­ нозная ткань м о ж етъ р а зв и т ь с я и зъ лю бой ткани , снабженной кровенос­ ными сосудами, и с м о т р и т ъ на р а зн и ц е кавернозной опухоли к а к ъ на ка­ вернозную м етам орф озу, наступаю щ ую в с л 'Ь д сш е фиброиднаго лерерож деж я капиллярнаго отдела кровяного лож а. По всей вероятности, въ большинстве случаевъ пещеристыя ан п о м ы образую тся первоначально въ виде зачатковъ кавернозной ткани или и зъ angiom a plexiform e, причемъ сосуды расши­ ряются въ переплетаю щ ую ся в ъ в и д е сети систему ходовъ и вм есте съ П м ъ происходить у п л о щ еш е эндотел!я. (A. v. W i n i w a r t e r ) . Пещеристыя анпомы наблюдаются на к о ж е , в ъ подкожной клетчатке и въ слизистыхъ оболочкахъ, чаще всего на л и н е и черепе, реж е въ мышцахъ, костяхъ и внутренних-!, о р ган ах ъ . Н а ко н еч н о стях ъ o u t встречаю тся чащ е, ч ем ъ те- леаипэктазш. Вследств’ш п о степ ен н аго расш и реш я кровеносны хъ и лимфатическихъ сосудовъ могутъ образоваться кровяныя и лимфатическая кисты. Часть такихъ кисть можно разем атривать, какъ ретенцюнныя кисты, наир, омисанныя въ л и т е р а т у р е кровян ы я кисты venae saphenae m agnae. Между лрочимъ въ одно.мъ с л у ч а е подобной кисты , описанной L a n g e n Ь е с к ’омъ

442 АНПОМА. л и хо р а д о чн о е со сто я ш е и к а х е к а я все врем я п о д д е р ж и ва л и сь всасы ваш ем ъ и з ъ с о д е р ж и м а го к и с т ы к р о в я н о го ф е р м е н та , п о к а у л а л е ш е о п ух о л и не но­ вело къ пол ном у вы здоровление. П о д о б н о то м у к а к ъ кр о в я н а я а н п о м а с о с т о и гь гл а в н ы м ъ об р азом ъ изъ р а с ш и р е н н ы х -!» и г и п е р т р о ф и р о в а н н ы х ! » к р о в е н о с н ы х ъ с о с у д о в ъ , л и м ф а н п о м ы о б р азую тся и зъ р а стян уты хъ и ги пе р тр о ф и р о в а н н ы хъ лим ф атическихъ сосу­ довъ . Б о л ьш а я часть л и м ф а н п о м ъ б е р утъ свое начало въ разстройствахь э м б р ш н а л ь н а г о р а з в и т . Н а с ъ и н т е р е с у ю т ъ з д -fecь т о л ь к о к и с т о в и д н ы я л и м ­ ф а н ги ты ш е и , со общ аю иияся съ бол ьш им и венам и и о б у сл о в л и в а н и я об­ р а зо в а л о к р о в я н ы х ъ к и с т ъ на m e t. Я о п и с а л ъ в ъ 1885 г. о д и н ъ случай уг р о м а д н о й к р о в я н о й к и с т ы н а m e t 1 6 -л Ъ тн е й д Ъ в у ш к и , у к о то р о й съ у с п Ъ х о м ъ б ы л о с д 'Ь л а н о в ы л у щ е т е ; J u l i u s W o l f f и о с о б е н н о v . B e r g i n a n n т о ж е с о о б щ и л и с л у ч а и y c n tu iH a ro в ы л у щ е ш я . К а в е р н о з н ы я с тр у м ы и кавер­ н о зн ы й а н п о м ы м о гу т ъ п р е в р а щ а ть с я въ т а ю я к и с т ы , со о б щ а ться черезъ ш и р о ку ю и ю л ь с ъ о б щ е й я р е м н о й ве н о й и с н а б ж а ть с я кр о в ь ю и зъ послЪ д- н е й ; к и с т ы м о ж н о о п о р о ж н и т ь в ъ в е н у , н о с ъ п р е к р а щ е ж е м ъ д а в л е ш я онЪ тотчасъ ж е вновь наполняю тся кровью . В ъ м о е м ь a iy n a t и м tл o c ь д Ъ л о съ ки с то й ж а б е р н а го хо д а, внутренняя п о в е р х н о с ть к о т о р о й со сто я л а и з ъ б о р о д а в ч а ты хъ в о р с и н о кь , п о кры гы хъ м н о го с л о н н ы м ъ ц и л и н д р и ч е с к и м и эп и те л 1 е м ъ . К и с т а , д о с т и гш а я гром ад ной Mtcrb,в е л и ч и н ы , с и д ^ а н а о д н о м ъ и з ъ т р е х ъ т и п и ч н ы х ъ им енно на вну­ т р е н н е й CTopont m. sternocleidomastoidei, б ы л а н а п о л н е н а ж и д к о й к р о в ь ю и с о о б щ а л а с ь п р и п о м о щ и ш и р о к а го ка н а л а с ъ о б щ е й я р е м н о й в е н о й . Э то с о о б щ е ш с м о ж н о о б ъ я с н и ть т о л ь к о т а ки м ъ о б р а зо м ъ , что за д ш й конецъ ж а б е р н а го х о д а , т а м ъ , ™ t о н ъ п р и л е ж а л ъ к ъ вен% , о т кр ы в а л с я в ъ э ту по- сл Ъ д ню ю , и л и ч то в ъ сам ой с гЬ н кЪ вены об р азовал ся леф ектъ , черезъ ко­ то р ы й в е н о зн а я к р о в ь и зл и л а сь в ъ н е за кр ы в ш ш е я ж а б е р н ы й хо д ъ и посте­ п е н н о п р е в р а ти л а е го въ к и с т у , н а п о л н е н н ую кр о в ь ю . P o l y a (Б у д а п е ш тъ ) о п и са л ъ въ 1904 г. кр о в я н у ю ки с ту въ надклю чич­ н о й я м к-Ь , к о т о р а я и с х о д и л а и з ъ v e n a tra n s v e rs a s c a p u la e и о ч е н ь б ы с тр о ра зви л ась и зъ ка в е р н о зн о й а н п о м ы , р а сп о л о ж е н н о й въ п о д ко ж н о й соединитель­ ной ткани. P u c c i o n i (1 9 0 2 г.) у д а л и л ъ к а в е р н о з н у ю а н п о м у , о с та в и в ъ н е тр о нуты м ь гл а зн о е я б л о к о ; и зъ 40 д о с и х ъ п о р ъ о п у б л и к о в а н н ы х ъ сл у ч а е в ь удалось т о л ь ко в ъ 7 с о х р а н и ть ф у н кц ю н и р у ю щ е е гл а зн о е я б л о ко . Ч т о ка с а е тс я в о о б щ е т е ч е т я а н п о м ъ . то е с те ств е н н о е и зл е че ш е насту- п а е тъ p tд к o (п у те м ъ с а м о п р о и зв о л ь н а го и з ъ я з в л е т я и з а п у с гЬ ш я сосудовъ, сн е р ты в а ш я к р о в и и л и п р е в р а щ е ш я ка в е р н о зн ы х ъ а н п о м ъ въ ки с ты ); въ б о л ы п и н а ^ сл уча е в ъ н а б л ю д а е тся д а л ы ^ й ш е е б е зо ста н о в о чн о е разростаж е. Н е р Ъ д ко в стр Ъ ч а е тся а н п о м о п о д о б н о е р а з в и н е с о с у д о в ъ в ъ д ругихъ н о в о о б р а зо в а ш я х ъ , н а п р . в ъ м и кс о м а х ъ , л и п о м а х ъ , ф иб р ом а хъ , сарком ахъ, ка р ц и н о м а х ъ . П р и это м ъ кр о в е н о с н ы е со суд ы о б р а з у ю т ъ в ъ н% котором ъ p o д t с т р о м у д л я т к а н и о п у х о л и . В ъ т а к и х ъ с л у ч а я х ъ го в о р я т ъ о б ъ „а н по - с а р к о м - Ь 1* , „ т е л е а н п э к т а т и ч е с к о й \\ „ п е щ е р и с т о й \" м и к с о м -!» и п р о ч . О д н а к о эти новооб р азоваж я вполн% справедливо не п ри чи сл я ю тъ къ анпом ам ъ , и п о т о м у о н и р а з с м а т р и в а ю т с я в ъ с о о т в ^ с т в у ю щ и х ъ о т д ’Ь л а х ъ о п у х о л е й . Д 1 а г н о з ъ про сты хъ а н п о м ъ м о ж етъ б ы ть поставленъ на основами в ы ш е п р и в е д е н н ы хъ д а н н ы х ъ , ко то р ы й д а ю тъ в о зм о ж н о с ть та кж е отличить опухол еви д ны й гл уб о ко п р о н и ка ю и б я те л е а н п э кта зж о тъ каверн озн ы хъ анпомъ.

АНПОМД. 443 Г ПР0СТЫЯ аН™ МЫ « д а н н ы х * форма,, и л и огъ другихъ очень богатыхъ сосудами опухолей. Прирожденное опухоли. м м едленны й и л и б ы с тр ы й р о с гь , во зр а ста , б о л ь н о го , св о й ство опухол и . изслЪ доваш е н е б о л ь ш о го к у с о ч к а и т . п . в с е ч т о м о ж е т ,, н с е -т а ки д а ть достаточно д а н н ы х ъ д л я у с т а н о в л е н а п р а в и л ь н о го д 1 а гно за . Н п р о ч е м ъ п р и бы стро р о с т у щ и х ъ о п у х о л е в и д н ы х ъ т е л е а н п э к т а з !я х ъ и ка в е р н о з н ы х ъ а н п о - махъ и б е з ъ т о го н е о б х о д и м о п р и б Ь га ть къ о п е р а ти в н о м у вм еш ательству. Л е ч е н ie. Б ы с тр ы й р о с т ь и п р и ч и н я е м о е о б с зо б р а ж и п а ш е явл яю тся двумя гл а в н ы м и п р и ч и н а м и , в ы з ы в а ю щ и м и н е о б х о д и м о с т ь л е ч е ш и и л и уд а - л е ,пя а н п о м ъ . В ъ э т о м ъ о т н о ш е н ш м о г у т ъ б ы т ь п р и м е н я е м ы : 1 ) с о в е р ш е н н о е удалеж е а н п о м ы ; 2 ) з а к р ь т е и л и с ъ у ж с ж е п р н н о д я щ и х ъ кр о в ь со суд о въ ; 3) о б р а з о в а т е р у б ц а в н у т р и а н п о м ы ; 4 ) с р е д с т в а , в ы з ы в а ю и р я с в е р ты в а ш е крови; 5 ) р а зр у ш е ш е с а м о й т к а н и а н п о м ы . 1. С а м ы м ъ р а д и к а л ь н ы м ъ и ц е л е с о о б р а з н ы м !, с п о с о б о м ъ с о в е р ш е н - н аго у д а л е г м я а н п о м ъ явл яется в ы р * з ы в а Hie ихъ н о ж о м ь . П лосю я тел еанпэктазж в ы р Ъ зы в а ю тъ , со о б р а зу я с ь с ъ и х ъ л о ка л и за щ е й и ф орм ой, и к р а я р а н ы т о т ч а с ъ ж е с о е д и н я ю т ъ п р о с т ы м », ш в о м ъ ; п р и г л у б о к о с и д я щ и х ъ — предварительно р а с щ е п л я ю тъ к о ж у , и л и , если о н а то ж е п о р а ж е н а , о сто рож но в ы л у щ а ю т ъ о п у х о л ь в м Ъ с т 'Ъ с ъ к о ж е й и з а т * м ъ п е р е в я з ы в а ю г ь о с т а в гш е с я пучки с о с у д о в ъ . Р а н у т щ а т е л ь н о з а к р ы в а ю т !, э т а ж н ы м ь ш в о м ъ . И н о гд а у ж е о д н о го э т о го б ы в а е т ъ д о с т а т о ч н о , ч т о б ы о с т а н о в и т ь к р о в о т е ч е ж е . Н а р а н у н а кл а д ы в а ю т ъ н е б о л ь ш у ю в а т н у ю п о в я з к у с ъ ю д о ф о р м н ы м ъ к о л л о д !е м ъ , к о ­ то р а я м о ж е т ъ а с е п т и ч е с к у ю р а н у с о х р а н и т ь в ъ а с е п т и ч е с к о м !, с о с т о я .м и д о за ж и в л е ш я и в ъ т о ж е .,р е м я д * й с г в у е т ъ п Ь с к о л ь к о с д а в л и в а ю щ и м ъ о б р а - зом ъ. П р и э т о м ъ не с л *Ь д у е тъ т о л ь к о - п о к р а й н е й м * р * п о м о н м ъ наб л ю * деш ямъ сл и ш ко м ъ р а н о уд а л я ть ш вы , т а къ ка къ рана под ъ ю доф орм но- кол л од евой п о в я зко й з а ж и в а е гь м е д л енно. С м о тр я п о л о ка л и за ц ш и р а зм *- рамъ а н п о м ъ , м о ж е тъ п о т р е б о в а т ь с я п л а с ти ч е с ка я о п е р а щ я , ко то р а я п р о и з­ водится п о у с т а н о в л е н н ы м ъ п р а в и л а м и огра ничить кровотечсн1е, Д л я то го , что б ы п о в о з м о ж н о с т и полезно, с о гл а сн о п р е д л о ж е н а S c h й П е г а, н а л о ж и ть на о к р у ж а к н щ я м я п и я части п р и п о м о щ и и с к р и в л е н н о й и гл ы п е тл и и з ъ ш е л ко в ы х ъ н и те й . С м о тр я по над о б но сти, п е тл и н а кл а д ы в а ю тс я п о в е р х н о стн о или гл у б о ко , причем ъ ихъ врем енно к р Ь п к о з а в я з ы в а ю т ь , и л и за с та в л я ю тъ п о м о щ н и ка си л ь н о н а ­ тя ги в а ть и х ъ в о в р е м я о п е р а ш и , и за т Ъ м ъ п р и з а ш и в а н ш и м и п о л ь з у ю т с я для б о л Ъ е л е г к а г о с б л и ж е ш я к р а е в ъ р а н ы д р у г ъ с ъ д р у го м ъ (с м . р и с . 6 5 ). .^ ги м ъ п р о с т ы м ъ с п о с о б о м ъ я н е о д н о к р а т н о у д а л я л ъ с ъ н е з н а ч и т е л ь н о й п о ­ терей кр о в и т а к ж е д р у п я , н е о б ы кн о в е н н о б о га ты я со суд а м и о п у х о л и в е р х­ ней чел ю сти , я зы ка и т . д . Е с л и б ы в с е -та ки п о е л * уд а л е ш я о п ух о л и п о ­ я ви л о сь о ч е н ь с и л ь н о е к р о н о т е ч е ш е , т о м о ж н о т а м и а н и р о в а т ь р а н у (о д о - ф ормной м арлей и ш в ы н а л о ж и ть п о зд н е е , сп устя два д н я. П ро извод и ть у Д ”Ь т е й п е р е в я з к у с о н н о й а р т е р . и , к а к ъ э т о с о в * т у е т ъ A . v . W i n i w a r t e r п р и в ы л у щ е н i n б о л ь ш и х ъ aHrioMi, в б л и з и г л а з а и л и в ъ о б л а с т и о к о л о у ш н о й ж елезы и к а к ъ э то н е д а в н о сд Ъ л ал ъ C a s e H i, я счи та ю н е о сн о ва те л ь ны м и C h e r n b a c h с о о б щ и л ъ в ъ 19 05 г. сл уча й о гр о м н о й а н п о м ы лЪ вой уш н о й раковины , въ к о т о р о м ъ п о е л * п е р е в я зки о б щ е й со нно й а р те р ш уш н а я р а ­ ковина приняла н о р м а л ь н ы е р а зм *р ы , и наступи л о вы здоровлеш е. А н п о м ы го л о в н о го м о зга , к а к ъ н а п р . о п и с а н н ы й в ъ л и т е р а т у р * сл у ч а й о б ш и р н о й а н п о м ы л * в а го м о з г о в о го п о л у ш а р 1 я , о д н о в р е м е н н о съ т е л е а н п э к т а з !е й л * -