Реальная энцоклопедія

Г>94 АОРТА. гость станки аорты является важнымъ моментомъ, способствующимъ движе- !пю крови, и, благодаря этому, облегчаегь работу сердца, то потеря упру­ гости должна повлечь за собою большую работу сердца. Посл%дств1емъ этого могутъ быть бол-fee или мен-fee значительная гипертроф1я и дилятащя лЪваго желудочка. Нужно заметить впрочемъ, что эти измЪнешя сердца развиваются только тогда, когда заболЪваше аорты прюбр-Ьтено въ молодости субъек- томъ, тяжело работающим!», или когда, наряду съ заболЪвашемъ аорты, уже съ самаго начала существуетъ забол-feBaHie другихъ крупныхъ сосудовъ, либо, что само собой понятно, когда забол-Ьваше аорты распространяется на края клапановъ и влечетъ за собою недостаточность ихъ съ съужешемъ устья, или безъ него. Напротивъ, эндаортигь у стариковъ зачастую не отражается на сердечной мышц-fe (если только вЪнечныя артерш здоровы); фактъ этотъ объясняется, вероятно, тЪмъ, что въ старости какъ размЪръ физическаго труда, такъ и масса крови бываютъ меньше, и, слЪдовательно, существуютъ моменты, которые содкйствуютъ облегчешю работы сердца и противод-Ьй- ствуютъ вреднымъ послЪдсга'ямъ заболЪвашя аорты. Съ уменыисжемъ сократительности аорты идетъ объ руку потеря упругой растяжимости, такъ что пораженная артер1я въ общемъ превра­ щается въ неподатливую трубку. ПоогЬдстшя для кровобращешя совпадаютъ съ только что описанными. Одновременно съ потерей упругости сгЬнка сосуда въ общемъ теряетъ способность сопротивлетя. Подъ вл1яшемъ постепенно дЪйствующаго на нее внутренняго давлетя сгЬнка расширяется, и поэтому при сколько-нибудь далеко зашедшемъ процессЬ почти всегда существуетъ расширеше аорты, а также и бол-fee отдаленныхъ сосудовъ. При растяженш стЪнки во всЪхъ направлешяхъ не только увеличивается просвЪтъ трубки, но сама она также удлиняется и делается извилистой, что, понятно, наблюдается въ бол-fee р-Ьзкой форм-fe на длинныхъ, бол-fee мелкихъ артер1яхъ, ч-Ьмъ на короткой аорт-fe. Иногда дЪло не ограничивается однимъ разлитымъ расширешемъ, а появляются также выпячивашя трубки, т. е. образуется аневризма. Но и независимо отъ образовали аневризмы, потеря способности къ сопротивле- шю влечетъ за собой опасность разрыва сосуда (см. дальше Аневризма и Артер!оскле розъ). Д1агнозъ. Симптомы эндаортита нер-Ьдко настолько незначительны, что его невозможно распознать. Въ другихъ случаяхъ онъ вызываетъ очень характерные симптомы. Изъ нихъ на первомъ план-fe нужно поставить, какъ ведущую къ наибол-fee важнымъ послЪдств1ямъ, недостаточность клапановъ аорты, развивающуюся медленно и постепенно (о чемъ было сказано выше). На ,iiarH03l> ея я не буду зд-fecb останавливаться. Важное значеше им-Ьетъ, дал-fee, характеръ 2-го тона на aoprfe. При эндаортит-fe онъ имЪетъ обыкновенно особый звоншй или музыкальный характеръ. Съ другой стороны, первый тонъ на aoprfe уже рано оказывается нечистымъ, или им-feerb какъ-бы ха­ рактер-}. шума, что въ однихъ случаяхъ объясняется, вероятно, изм-Ьнешемъ колебательной способности станки аорты непосредственно надъ клапанами, въ другихъ же тугоподвижностью самихъ клапановъ, вовлеченныхъ въ про­ цесса Возл-fe грудины во второмъ правомъ межреберномъ промежутка часто находятъ при сильной перкуссш легкое притуллеше звука, указывающее на то, что расширенная аорта оттеснила въ сторону край легкаго. Отложешя извести можно иногда ясно констатировать при помощи рентгеновскихъ лучей.

АОРТА. 595 лтпа Л существенно подкрепляется, когда артерюсклерозомъ поражены отдаленные периферичесае сосуды. Въ такомъ случае можно съ большой роятностью заключить и о существовали поражешя аорты. Но выводъ тоть не всегда безусловно веренъ, такъ какъ по степени поражешя пери- ферическихъ артер1Й нельзя еще непременно судить о поражеши аорты. Съ друг ой стороны, состоите пульса можетъ нередко служить точкой опоры для д!агноза и въ тех ъ случаяхъ, когда периферичесюя артерш сами по себе не поражены эндартерштическимъ ироцессомъ, ибо ясно выраженный эндаортитъ обыкновенно вызываетъ очень р-Ьзк!й pulsus tardus. Точно также большое значеше иместъ неравномерность или неодновременность пульса въ обеихъ плечевыхъ, rcsp. лучевыхъ артер1яхъ. Какъ на правой, такъ и на левой лучевой артерш можетъ наблюдаться малый или запаздывающей пульсь. Явлеше это объясняется тем ь, что эндаортитъ влечетъ за собою и зм ен сте формы сгЬнокъ, и выходныя отверспя больших!, сосудовъ то здесь, то тамъ изъ круглыхъ делаются овальными или щелевидными, что значи­ тельно затруднястъ токъ кропи (v. Z ie r a s s e n ) . П р е д с к а з а н 1 е зависитъ главными образомъ отъ скорости, съ какою процессъ распространяется и особенно отъ появлешя или отсутств1н ослож- нешй (недостаточность клапановъ аорты, аневризма, склерозъ венечныхъ apTepift и др. важныхъ сосудовъ). Въ общемъ предсказаше при нормаль- номъ теченш медленно развивающагося эндаортита въ старости— не плохое. Н апротивъ, рано развивплйся эндаортитъ можетъ более или менее сокра­ тить жизнь, благодаря вызывасмммъ имъ осложнешнмъ. Л е ч е н 1 е . Разъ образовавийяся изменен!я неустранимы. Единственное, что можно сделать, это помешать дальнейшему развилю болезни и пре­ дупредить вредный поеледет в1я. Въ то время какъ развиле эндаортита въ пожиломъ возрасте задержать очень трудно, въ молодомъ возрасте это ловидимому, возможно, -именно лутемъ устранешя требующихъ очень боль­ шого наиряжешя заняли и особенно прскращешя употреблен1я какихъ бы то ни было спиртныхъ напитковъ. Употреблеше алкоголя должно быть вос­ прещено все.мъ, у кого признаки артер1осклероза появились раньше 40-лет- няго возраста; также следуетъ сильно ограничить употреблеше табаку, кофе, чаю. Пища должна быть простая: еда малообильная и частая должна заме­ нять обильную, но редкую. Вредъ употреблешя мяса научно не доказанъ. Количество жидкости не должно превышать 1*/* литровъ въ день. Большое значеше имеетъ правильное опорожнеже кишечника. Молодыхъ людей съ наследственнымъ предрасиоложешемъ или имЬющихъ уже первые признаки изменеш й артерёй (напр. извилистость височныхъ артерш) необходимо пре- тостеречь отъ чрезмерныхъ занятой спортомъ и отъ половыхъ излишествъ. Важное профилактическое значеше иместъ основательное лечен1е сифилиса, буде таковой существуете При явственномъ поражеши аорты следуетъ, разумеется, избегать всехъ сильныхъ телесныхъ напряжешй, такъ какъ они ведутъ къ большему „ли меньшему повышенёю кровяного давлен1я и тЬмъ могутъ нарушить u t- „осгь стенки аорты, а съ другой стороны возлагаютъ на сердце необычную усиленную работу, что можетъ повлечь за собою расширеше сердца. Въ этом ъ отношенш внезапный, нспривычныя, хотя и неиродолжительныя силь- НЬ1Я напряжешя повидимому, более опасны, чЬмъ продолжительный, но умеренный наиряжешя такъ какъ они могутъ понести къ развитою ане- 38*

Г>% АОРТА. вризмы или къ разрыву аорты, либо къ появлешю такъ назыв. остраго рас­ ширения сердца. B et эти предписашя должны быть гЬмъ строже, ntMb бол1»с есть основашй подозр^ать одновременное существоваже недостаточ­ ности клапанов!» аорты или аневризмы. Изъ лекарствъ прописывается боль­ шею частью юдистый калш; подъ вл1яшемъ его уменьшается будто бы вяз­ кость крови. Я должен!» однако замЪтить, что дЪ йсте юдистаго кал1я часто прсувеличиваюгь и что при долгомъ употреблены всякаго рода пре- паратовь юда часто развиваются разстройства пищеварешя, отъ которыхъ для больного вредъ можстъ быть больше, чЪмъ ожидаемая отъ юда польза. Подробности см. въ ст. Ар т е р ю с к л е р о з ъ . II. Рас шире Hi я, ан е в риз мы аорты. Расширешя аорты наблюдаются очень часто въ видt бoлte или менЪе p a B H O M t p H a r o (цилиндрическаго) увсличешя просв-Ьта, р!»же въ вид-t iiepaBiioMtpHaro, ограничивающагося неболынимъ участкомь мЬшк ооб ра з н а г о выпячивашя. Только постЬджя принято называть аневризмами, хотя сл^овало бы и первымъ присвоить это назвашс, такъ какъ они представляютъ тоже расширеше аорты, а .рас- ширете* есть еннонимъ .аневризмы*. Р ав но мt р н ыя расширешя занимают!» всегда бoлte значительные участки аорты, прнчемъ они бываютъ нaнбoлte сильно выражены въ восхо­ дящей части аорты или въ дугЬ ея, меньше—въ нисходящей части. Нерав­ но MtpHbiH м^Ьшетчатыя расширешя встрЪчаются чаще всего на восходящей части аорты и ея дугЬ, p t a o —на нисходящей части и еще ptжe -на брюш­ ной aopTt. При расширены дуги аорты расширешю подвергаются и отхо- дяния отъ нея BtTBH, особенно безымянная артер1я. Аневризмы аорты, какъ цилиндричесюя, такъ и мЪшетчатыя, почти всегда развиваются всл^ств1е зaбoлtвaнiя сгЬнокъ аорты, а именно встЬд- CTBie хроническаго аортита (endaortitis chronica). Выше при описаны этого посл^няго было уже упомянуто, что intima перерождается, атрофируется или даже мотами coвctмъ исчезаетъ, такъ что на tun. media падаетъ за­ дача противод-кйствовать напору крови. Такъ какъ она часто не въ со- стоянш этого cдtлaть, то наступаетъ постепенно растяжеше стЬнкя аорты и, слЬдовательно, расширеше просвйта ея, т. е. аневризма. Къ подобнымъ nocit,TCTBiHM’b хроничесшн эндаортитъ можетъ повести даже и при отсутствж патологичсскихъ изм-Ьнешй въ media. Въ большинсвЪ слу- чаевъ однако при аневризмахъ находятъ media изм^енной, атрофированной, а въ очень большихъ аневризматическихъ мЬшкахъ даже и coвctмъ исчез­ нувшей. Обыкновенно изм+шешя въ media бываютъ вторичнаго происхожде­ ния, но и пе рвичные воспалительные процессы или атрофс'я mediae могул» повести къ образована аневризмы, какъ показываютъ случаи, въ которыхъ intima была найдена безь измЪнешй. Иногда образоваше аневризмъ аорты наблюдалось также noc.it т р а в м а т и ч е с к и х ъ повреждены груди, посл1> удара, толчка, падешя, а также пocлt сильныхъ гЬлесныхъ напраженш; въ подобных!» случаяхъ въ ocHoet находится эндаортитъ, развивилйся, очевидно, послЬ травмы. Коль скоро уже сущсствовалъ хронический эндаортитъ, таюя травмы могутъ послужить ближайшей причиной развиля аневризмы; этимъ, может!» быть, объясняется тоть фактъ, что среди рабочаго 6t;maro населе- Н1я аневризмы наблюдаются чаще, utMb въ бол%е состоятельныхъ классахъ, и у мужчинъ чаще, чtмъ у женщинъ. Очень часто венчаю тся аневризмы У моряковъ. / t r i t e , такъ какъ эндаортитъ начинается наичаще въ среднемъ

АОРТА. 597 возрасте, то понятно, что аневризмы аорты наблюдаются чаще всего тоже вь этомъ возрасте, а именно, между 30 и 50 годами. По новым,, изеледо- вашям-ь весьма важную роль въ этю лопи аневризм., играешь сифилисъ. Н ередко приходится наблюдать одновременно съ аневризмой аорты и друпя мстасифилнтичесжя заб олеваж я, напр. спинную сухотку, прогрессивный параличъ. Аневризмы имЪютъ наклонность съ течежемъ времени унеличинатьси, н поэтому он-k оказы ваю тъ давлежс сперва на всЬ податливым сос'Ьд.гin ча­ сти, а потомъ и на более резистентный: ребра и даже грудина узурируются на болы пемъ или меньш емъ протяж ент и даже разрушаются, иричемъ перво­ начальная стенка аневризмы совершенно сростастся съ соседними частями. Полость такого большого аневризматнческаго мешка всегда иаходяп, вы­ полненной большими или меньшими массами свернувшейся крови, въ кото* рыхъ можно зам етить различные слои: наиболее старые, ирилегаюпие къ с т е н к е аневризмы и спаянные съ нею тромбы представляются сухими, плот­ ными. бледно-серо-красными или желтоватыми, тогда какъ более централь­ ные слои им1>югъ цвЬтъ крови. На самой с т е н к е аневризматнческаго мешка замечаю тся обыкновенно бо.тЬе или менке сильно выраженный изменежя, вызванный атероматознымъ процессомъ, вплоть до oтлoжcнiя известковыхъ бляшскъ. С и м п т о м а т о л o r i n и р а с п о з н а в а й ie а н е в р и з м ъ а о р т ы . Смотря по величине и месту положежя аневризмы, симптомы ея очень разнообразны. Во многихъ случаяхъ аневризмы незначительной и средней величины проте- каю тъ б езъ особыхъ явлешй и ускользаютъ отъ диагноза. Н аиболее характерны явлежя, когда аневризма повела къ образована видимой и ощутимой опухоли. При аневризме восходящей части аорты опу­ холь появляется раньше всего во второмъ правомъ межреберномъ проме­ ж утке вблизи грудины и сначала заметна только на-ощупь, а потомъ, бла­ годаря пульсащи, видна и на глазъ. Въ далы.ейшемъ грудная стенка на это.мъ м есте выпячивается. Ребра и мускулатура, лежаипя между опухолью и кожей, атрофируются, постепенно исчезаютъ, кожа истончается, напря­ гается и принимаешь лосняпбйся видъ. Если процессъ зашелъ уже такъ да­ леко. то обыкновенно вскоре наступаешь омертвеше кожи и нередко дкло доходить до перфорацш мЪшка на стенке груди, иричемъ кровь сначала просачивается медленно, а загЬмъ наступаешь более или менее широмй разрмвъ и внезапная смерть. Пока процессъ не заш елъ такъ далеко, что уже при одномъ взгляде на переднюю поверхность груди можно поставить верный д.агнозъ, ptuieHie вопроса о свойстве увеличивающейся опухоли основывается на данныхъ по- стукиваш я, ощупыважя, выслушиван1я и рад1оскопш. При перкуссш находить на месте опухоли сильное притуплеше звука, такъ какъ напираюилй аневризматичесюй ме.иокъ смещаешь легюя въ сто­ роны. Обыкновенно звукъ при этомъ значительно ослабленъ и въ окружно­ сти опухоли на протяженш несколькихъ сантиметровь, потому что размеры аневризматнческаго меш ка обыкновенно гораздо больше видимой или про­ щупываемой опухоли. Часто гораздо раньше, чемъ пылячиваже станешь за- метнымъ, перкусая указываетъ уже на присутств!е въ этой области безвоз­ душной массы. Если поставить себе за правило у каждаго пожилого субъекта сравни-

г,98 АОРТА. вать сильной перкусаей звукъ между 2-мъ и 3-мъ ребернымъ хрящемъ справа и слte a грудины, то можно найти часто справа притуплеше звука, которое должно возбуждать подозр-feHie о начинающемся расширены дуги аорты. При выслушиванш получаются различный данный. Во многихъ случаяхъ па iitcrb аневризмы слышны два чистыхъ тона, изъ коихъ первый со- отвЪтствуетъ сотрясешю станки, а второй есть проведенный второй тонъ аорты. Въ другихъ случаяхъ слышны одинъ или два шума. Это бываетъ, какъ правило, въ гЬхъ случаяхъ, когда одновременно существуетъ пораже- tiic клапановъ аорты явлеше очень частое, такъ какъ лежащш въ основЪ аневризмы атероматозный процессъ довольно часто поражаетъ одновременно клапаны аорты (см. выше}. Но шумы могутъ образоваться также и само­ стоятельно въ аневризматическомъ Mtuncb, вслЪдсше круговоротовъ крови. Ощупываже показываетъ, что опухоль пульсируетъ, и притомъ не только въ направлены впередъ и назадъ, но во net стороны. Прощупываемый толчокъ совпадаетъ или только съ систолой аорты, или же бываетъ и во время д1астолы; въ послЪднемъ случай 2-й толчокъ соотв^тствуетъ удару крови о клапаны аорты при ея обратномъ токЪ. КромЪ толчка, часто ощу­ щается систолическое или систолическое и д1астолическое жужжан!е. Это бы- вастъ при тЬхъ же услов1яхъ, который способствуютъ образован^ шума. Д1агнозъ аневризмы аорты особенно въ раннихъ стад1яхъ въ значитель­ ной степени облегчается рентгеноскошей. Подробности объ этомъ см. въ основательной работа Holzknecht' a. Bet вышеописанные кардинальные признаки аневризмы аорты, опреде­ ляемые осмотромъ, ощупыважемъ и перкусаей, конечно, отпадаютъ въ тЬхъ случаяхъ, когда аневризма ростетъ по направлежю назадъ и легочная ткань прикрываетъ сосулъ, какъ и нормально; наоборотъ, они имйютъ большое эначеше, когда аневризма ростетъ не на восходящей части аорты, а на ея дугй по направлежю впередъ и вверхъ. Понятно, что локализащя явлежй тогда иная, ибо аневризмы дуги аорты передаюгь свои движежя рукоятка грудины, Mtcry пpикptплeнiя лtвaro перваго ребра и яремной ямкй. Выпячивание при болЪе сильномъ pocTt на­ чинается непосредственно у лйваго края рукоятки грудины и отсюда рас­ пространяется вь сторону. Слйдуетъ однако оговориться, что локализащя ныпячивашя не подчиняется опредйленнымъ законамъ, ибо аневризматичесюй мЪшокъ представляетъ часто самостоятельныя выпячивашя и поэтому мо- жетъ прилегать къ самымъ различнымъ мйстамъ грудной сгЬнки. Такъ, напр. аневризма нисходящей части аорты можетъ иногда выпятиться спереди на грудной crtHKt, хотя пъ большинетn t случаевъ она прилегаетъ къ позво­ ночному столбу и задней грудной сгЬнюЬ, вызывая узуры позвоночника, ре- беръ и мышцъ. Но узуры этихъ частей рйдко доходятъ до того, что въ KOHut-концовъ наступаетъ разрывъ аневризмы на criUHt; обыкновеннымъ исходомъ аневризмъ нисходящей части аорты бываетъ вскрьте въ полость плевры или въ л е т я . Изъ другихъ симптомовъ аневризмъ аорты важны явлешя со стороны аппарата кровообращешя и явлешя прижат1я. Явлешя со стороны а п п а р а т а к р о в о о б р а щ е ж я . Сердце можетъ остаться безъ измйнежй, если существуетъ неосложненная аневризма, т. е., если нЪтъ недостаточности клапановъ аорты и съужежя устья последней.

АОРТА. 599 Въ особенности тогда не находить гипертрофш atiiaro желудочка. Несмотря отсутств1е гипертрофш, ее можно однако ошибочно предположить вместе съ одновременцымъ расш и ретсм ъ сердца, благодаря тому, ‘что большая ане­ вризма смЬщаетъ сердце внизъ и влево, такъ что верхушечный толчокъ находится кнаружи отъ левой сосковой лиши. Но лротивъ существовали гипертрофш и расширешя лкваго желудочка въ этихъ случаяхъ говорить нормальная сила верхушечнаго толчка, а также нормальная величина и ин­ тенсивность сердечной тупости. желудо®ч'кЬаПРвОсТлИЪВдОсПтОшЛсОЖпНрОеСпТЬятсптрве1йж.нивмн!о,сиВмОыЗхЗ!р,ЬшинмМиЪ.въЧТОKpoаnнoеoвOриpзaмiuыcitiуe,сиилигмЬЮмтП.> работу .11,11.4Г О нызыпаюп. его ишертрофно, теперь твердо установлено, что такГи гипертроф1и встречаются только въ гЬхь слу- чаяхъ анеиризмъ, въ которыхъ имЪется одновременно иорокъ аортальных!» клапанов!.; иеослпж- нениыя же аневризмы не сопровождаются iипсртроф|'ей. Часто находятъ изменеш я въ п е р и ф е р и ч е с к и х ъ а р т е р i яхъ. Прежде всего и на нихъ заметны признаки артерюсклеротичсскаго процесса и по- сл ^дств1я осложняющей аневризму недостаточности клапановъ аорты. Часто наблюдаются изменешя въ силе пульса и во времени его появлешя. Ане­ вризмы восходящей части аорты могутъ вызвать во всЬхъ артер|’яхъ запаз­ дывай ie пульсовой волны по сравнение съ верхушечнымъ толчко.мъ, вслЬл- CTBie замедлешя тока крови при прохожденш ея черезъ аневризму Признак ь этотъ нм+,етъ однако только въ томъ случай д1агностическое значеше, когда запаздывание очень рЬзко выражено. При аневризмахъ нисходящей части аорты замечается иногда запаздываше пульса въ бедренныхъ артер1яхъ, по сравнению съ пульсомъ артер!й верхней половины гЬла. Гораздо резче про­ является вл1яше аневризмъ на пульсъ въ томъ случае, когда аневризма на­ ходится на дугЬ аорты. Еще чаще, чемъ при атсроматоз-Ь (см. выше), ане­ вризма вызываетъ искривлешя въ местахъ отхождешя большихъ сосудовъ, и тогда происходить запаздываше или ослаблеше пульсовой волны въ области той или другой подключичной артерш. Въ гораздо меньшей степени эти яв- леш я замечаю тся въ области сонныхь артерш, хотя иногда они могутъ быть и въ нихъ резко выражены. Я в л е н in п р и ж а Tin бываютъ различны, смотря но локализацж и ве­ личине аневризмы. Д а в л е н 1 с на с о с у д ы . С давлете верхней полой пены (особенно при аневризм е восходящей аорты) вызываетъ расширеш'е венъ верхней половины т ел а, ш анозъ и даже отекъ; при давлеши на безымянную вену одной сто­ роны развиваются застойный явлешя въ соотвЬтствующихъ областяхъ головы, шеи и верхней части груди; особенно часто это бываегь на левой стороне при аневризме дуги аорты. Давлеше на легочную apTepiw ведетъ къ расши­ р ен ^) и гипертрофш праваго желудочка; кроме того при этомъ часто раз­ вивается бугорчатый процессъ въ соотвЬтствснномъ легкомъ. Давлеше на легочную вену влечетъ за собою наклонность къ упорному катарру легкихъ и къ кровохаркашю. Д а в л е н 1 е на н е р в ы . Аневризма аорты можегъ оказывать давлеше на межреберные нервы, плечевое сплетете, стволъ блуждающаго нерва и левый нижне-гортанный (возвратный) нервъ. Давлеше на межреберные нервы обна­ руживается невралгическими болями въ груди, которыя большей частью нз- ступаю тъ приступами; приж але плечевого сплетежя вызываетъ боли въ со­ ответственной верхней конечности, а также анэстез1ю и двигательную сла­ бость въ мышцэхъ конечности. При аневризмахъ восходящей части аорты

600 АОРТА. лавлешю подвергаются нервы правой, при аневризмахъ дуги аорты -нервы левой стороны. Данлешемъ на блуждаюнмй нервъ объясняется, можетъ быть, затрудненк глотанin, при отсутств1и съужешя пищевода; нако- нсцъ, аневризма дуги аорты можетъ сдавить и вызвать параличъ л^ваго возвратиаго нерва, огибающаго дугу аорты. При ларингоскопа въ этомъ слу­ чай констатируется параличъ левой голосовой связки. Голосъ приэтомъбы- ваетъ большею частью мало измЪненъ, такъ какъ, благодаря более усилен* нымъ движетямь здоровой правой голосовой связки, голосовая щель при фонами nce-таки можетъ закрываться достаточно. Давлеше на т рахею и б ронхи велеть къ затруднежю дыхашя. Ане­ вризмы восходящей части аорты обыкновенно не сдавливаютъ дыхательнаго горла; при аневризмахъ дуги аорты и грудной части нисходящей аорты л%- вый бронхъ подвергается съужешю чаще, ч%мъ правый, последсттемъ чего является одышка при напряжешяхъ или даже при покое. Иногда положете больного им^етъ большое вл1яше на появлетс затруднетя дыхашя. Систо­ лическое оттЬснеше внизъ л-Ьваго бронха пульсирующей аневризмой обуслов- ливаетъ часто пульсаторное приподнят и олускаше всей гортани (симптомъ Oliver-Cardarelli). При давленш аневризмы на трахею часто удается ви­ деть при ларингоскопж искрнвлеже трахеи или место выпячивашя ея и даже лульсащю, а также, обыкновенно въ далыгкйшемъ течеши, изъязвлеше станки ея. Последнее является обыкновенно предвЪстникомъ рокового исхода, такъ какъ все аневризмы, приблизивцйяся къ болыиимъ воздухоноснымъ трубкамъ на столько, что o u t уже вызвали разрушеше ихъ хрящей, И1гЬютъ большую наклонность вскрываться въ нихъ. Давлен1е на п и ще в о д ъ вызываетъ затруднеше глоташя, которое часто усиливается при опредЪленномъ положен!и больного. При затрудненш гло- Tanin у пожилыхъ лицъ следуете» всегда, передъ зондировашемъ пищевода, тщательно изел^довать на присутств1е аневризмы, и, буде последняя оказы­ вается, воздержаться отъ зондировашя, такъ какъ зондъ можетъ повести къ прободешю аневризмы. Такихъ очень опасныхъ ошибокъ не всегда однако можно избежать, такъ какъ аневризма иногда, кроме затруднешя глоташя, не даетъ никакихъ другихъ енмптомовъ. Я самъ пережилъ случай, где весьма тщательное изеледоваше заставило отказаться отъ всякаго подозрЪшя объ аневризме, а между тЬмъ, когда былъ введенъ зондъ, хлынула сильной струей кровь, и спустя несколько минуть больной умеръ. Вскрыле обнару­ жило маленькую аневризму нисходящей аорты, сдавившую пищеводъ и вы­ звавшую на большомъ пространстве изъязвлеше. Стенка между просвЪтомъ пищевода и аортой была тонка, какъ бумага. Т е ч е т е . Съ течешемъ времени аневризмы аорты постепенно увеличи­ ваются, благодаря усиливающемуся растяжешю егкнокъ ея, хотя повременамъ наблюдаются и остановки роста. Въ кошгк-концовъ дело доходитъ до пер- ф о р а щ и аневризмы, если, конечно, не наступить раньше смертельный нс- ходъ, благодаря какому-нибудь случайному забол-Ьватю или всл%дств1е раз- стройства кровообращетя, вызваннаго давлешемъ аневризмы на внутригруд- ные венные стволы и на л е т я , или всл-Ьдсше какихъ-либо иныхъ осложнен^. Вскрыле аневризмы можетъ произойти наружу или внутрь. Прободеше наружу можно предвидеть за несколько недель впередъ по изменешямъ кожи, которая покрываетъ пульсирующую аневризму; благодаря росту аневризмы, кожа на месте ея становится все более напряженной и тонкой, такъ что при ощу

аорга. 601 пывя.ми аневризмы получается ощущеше флюктуашщкакъ при надавливанш на дкожныи нарывъ; д алее, кожа красн1>етъ, становится болезненной, загНмъ темн >етъ, синЪегъ и, наконедъ, омсртв-кваетъ. Иногда аневризма вскрывается чрезъ большое отверст!е, такъ что наступает!, почти моментальная смерть; нь друхихъ случаяхъ образуется одно или нисколько мелкихъ отвсрст1й, ве­ личиною съ булавочную головку, изъ которыхъ сочится кровь. Отвергли эти иногда могутъ закупориваться пробками, образовавшимися или, самосто­ ятельно, или искусственно, благодаря местному прим енена кропоостанавли- вающихъ средствъ. Кровотечеше опять останавливается на нисколько дней, даже на нисколько недель, пока внезапно наступивши на большомъ протя- жсн*и разрывъ омертвевшей кожи не повлечстъ за собою быструю смерть. Нскрыпе внутрь происходить въ самый различный полости: въ около­ сердечную сумку, въ плевру, въ правое сердце, пъ бронхи, пищеводъ, въ верхнюю или нижнюю полыя вены, въ безымянныя вены, въ легочный ар- тер1и. Иногда могутъ вскрыться внутрь и таюя аневризмы, который нс вы­ звали еще и выпячивашя грудной сгЬнки. При разрыве аневризмъ внутрь наступаете» большею частью черезъ нисколько минуть смерть. А н е в р и з м а б р ю ш н о й а о р т ы . Она помещается въ области отхож- деш я art. coeliacae и можетъ иногда достигать значительной величины. Уже при иеболыпомъ р азм ер е ее можно легко прощупать въ виде пульсирую­ щей опухоли. Более равномерный расширешя брюшной аорты тоже можно определить, при вялыхъ брюшныхъ локровахъ, глубокимъ ощупывашемъ, разъ путсмъ ощупывания приобрели навыка, нъ оценке д1аметра нормальной брюшной аорты. При выслушиваши на м есте аневризмы слышенъ то глу­ хой тонъ въ моментъ пульсацж брюшной аорты, то иногда шумъ, особенно когда аневризма настолько приблизилась къ брюшной стенке, что она под­ вергается прямо давлежю стетоскопа, т. е. когда стенка ея слегка вдавли­ вается последними Явлешя, вызываемый давлением!, аневризмы брюшной аорты на соседиie органы, весьма различны. Чаше всего наблюдаются боли въ надчревной области, распространяюицяся въ оба подреберья, а также боли въ нижней спинной области, вызываемый давлешемъ на брюшныя нервный сплететя; наконецч, различный то временный, то более длительный разстройства функщи желудочно-кишечнаго канала, в с л Ь д е т е давлешя аневризмы на желудокъ и на гЬ или друпя части кишечнаго канала. Иногда наблюдаются также аневризмы в е т в е й брюшной аорты. Оне достигаютъ лишь небольшой величины, даютъ поэтому лишь незначитель­ ный явления ИЛИ даже ннкакихъ симнтоыовъ и никогда не могутъ быть распознаны. П р е д с к а з а л о при аневрнзмахъ аорты почти всегда неблагопр1'ятно. Лиш ь въ редкихъ случаяхъ ростъ ихъ останавливается на продолжительное время. Въ T txb случаяхъ, где дело кончалось якобы выздоровлежемъ, по­ тому что пульсащя прекратилась и на вскрытш мешокъ былъ найденъ вы- полненнымъ старыми плотными свертками, смерть все-же, по всей вероят­ ности, обусловливалась аневризмой, напр. была вызвана эмбол1ей, вследств1е оторвавшихся изъ аневризматическаго мешка свертковъ. Въ другихъ слу­ чаяхъ длительная остановка роста аневризмы принималась за выздоровлеше. Лредсказаше особенно неблагопр1Ятно, когда аневризма уже вызвала выпя- чиваше грудной стенки. О продолжительности существоватя аневризмы

602 АОРТА. аорты нельзя съ* достоверностью судить, такъ какъ она вначале проте­ кает!» скрыто или вызываетъ лишь незначительный явлежя, на который больные почти не обращаютъ внимажя; коль скоро появилась видимая на глазъ и пульсирующая опухоль, то обыкновенно максимум!» черезъ нисколько л1»тъ наступает!» смерть. Чаще больной погибает!» еще раньше, редко позднее. Лечение. Способы, применяемые въ хирурпи для лечежя аневризмъ периферическихъ артерш, съ целью вызвать облитеращю аневризматическаго м%шка путемъ свертыважя въ немъ крови, были испытаны также при ле- ченш аневризмъ аорты. Предложенный для этого меры различны, а именно: 1. Уменьшеше количества крови. Прямое уменьшеже его повторными кровопускажями, а также ограничежемъ до крайних!, пределовъ введем пищи, часто применявшееся въ прежнее время, уже давно справедливо оставлено, такъ какъ уменьшете питашя само по себе отражается вредно. Темъ не менее целесообразно ограничить количество пищи до возможнаго минимума, обезпечивающаго сносное состоите питашя, запретить употреблеше всехъ веществъ, новышающихъ кровяное давлеше и действующихъ возбуж- дающимъ образомъ на сердце, а также ограничить введете жидкости (скуд­ ная д1эта, S. Laache, М. Schmi dt , Н. Salomon). 2. Покойное положеше въ постели и прикладываше льда въ течете несколькихъ недель или месяцевъ оказывались часто полезными при на- ступлежи опасныхъ явлежй прижаля. Подъ шпятемъ этихъ мерь явлешя прижаля трахеи, пищевода, невральпи, стенокардичесшя боли иногда прохо­ дили и, по окончажи такого лечежя, долгое время не возобновлялись. 3. Старались достигнуть уменьшешя аневризматическаго мешка сред­ ствами, вызывающими сокращежс сосудистыхъ стЬнокъ, или механическимъ путемъ, именно давлежемъ. Къ пернаго рода средетвамъ относятся местное применеше холода и подкожный впрыскипажя эрготина по соседству съ пуль­ сирующей аневризмой. Къ сожалежю, при аневризмахъ аорты эрготинъ без- полезенъ, между темъ- какъ при аневризмахъ периферическихъ aprepifi уда­ валось достигнуть имъ во многихъ случаяхъ излечежя. Эрготинъ даже не безопасенъ, такъ какъ онъ повышает!» кровяное давлеше. Давали также внутрь эрготинъ и некоторый вяжугщя средства, особенно уксуснокислый свинецъ, но безъ всякой пользы. Механическое п р и ж а п е можетъ произво­ диться различными приспособлежями въ виде повязокъ; некоторымъ боль- нымъ оно приносит!, облегчеже, большинство однако требуютъ уже скоро удален!я бинта и проч. 4. Старались, наконецъ, прямо способствовать свертывашю крови въ аневризматическомъ мешке и вызвать облитеращю последняго, особенно при . помощи э л е к т р о п у н к т у р ы . Последняя производится такимъ обра-1 зомъ, что въ аневрнзматическш мешокъ вкалываются на разстоянш 1— 2 стм. другъ отъ друга 2 иглы, который соединяются съ положительнымъ и отрк- цательнымъ полюсами постояннаго электричсскаго тока; можно соединить также обе иглы съ положительнымъ полюсомь, между гкмъ какъ электродъ, идуццй отъ отрицательнаго полюса, ставится на кожу возле аневризмы. Электропунктура вызываетъ образоваже евертковъ сначала вокругъ самихъ иголъ, а затемъ по окружности и дальше; свсртываже крови обусловливается, во-первыхъ, самими иглами, какъ посторонними телами, вследств1е чего ужо съ давнихъ поръ вводили въ аневризматичесже мешки иглы и друпя

АОРТА. 603 постороння тЪла (акупунктура), и, во-вторыхъ, происходит!, электоолити- Т ВИ П0СТ0Я,,НЫМЪ Т0К0МЪ, ведущее къ ея сиертыважю. : \" М^ СТН° е В0Спален1с’ развивающееся при этомъ въ сгКик!, мДшка, также способствуетъ о б р азо ван а свертковъ. Электропунктура без­ опасна, если она прим-Ьняется осторожно. Употребляют!, лишь средней силы токи, продолжают!» каждый сеансъ нс бол*е 20 минуп, и понториютъ его лишь съ промежутками въ нисколько недЬль. Хотя сообщен in о ре- зультатахъ примЪнешя этого метода разнорЪчивы, но все-таки иногда, повидимому, наблюдался успЪхъ, выражавиийся въ уменьшен^ величины аневризмы и ослаблснш пульсащи. Въ нов1»йшее время предложены, съ ц+,лью способствовать образоваш ю свертковъ, подкожныя влрыскииашя обезпло- женнаго раствора желатины (лучше всего 4% препарат ь Me гска) . Впры- скиважя дЪлаютъ 1— 2 раза въ недЬлю. Окончательно высказаться о польз1» этого способа лечешя еще нельзя ( D a s t r e и F l o r e s c o , Sor go, Morawitz). Электропунктура, конечно, противопоказана въ гЬхъ случаяхъ, гдЪ рЪэко багровая окраска кожи указываетъ на близость вскрьтя аневризмы, такъ какъ из ь неболылихъ отверспй, оставшихся послЪ вкалыважя нголъ, легко можетъ образоваться гораздо большее перфорашонное о т в е р т е . Когда уже наступило прободеше въ вид4» очень маленькаго отверспя, можно иногда продолжить жизнь еще на короткое время путемъ прнмЪнежя энергичныхъ кровоостанавливающихъ средстиъ. 5. Въ последнее время многократно рекомендовали примЪнеже боль- шихъ дозъ юдистаго кал1я. При употреблеши его сгЬнки аневризмы делаются будто бы плотн-fce, атероматозный процессъ идеп, назадъ и, благодаря луч­ шему состояшю CTtiiKH аневризмы, ограничивается будто бы дальн-Нйипй ростъ ея и возможность разрыва. Некоторые будто бы видЬли уменьшеже разм1зровъ аневризмы при продолжительном ь прим-Ьненш юдистаго кал1я. Ч1»мъ болЪе есть основа Hie подозревать сифилитическое происхождеже ане­ вризмы, тЬмъ настойчивее надо проводить лечеше юдомъ, въ случае на­ добности съ одновременнымъ ртутнымъ лечешемъ. Весьма важно способствовать з а м е д л е н ^ т о к а к ров и , устраняя все моменты, возбуждаюпле деятельность сердца и повышаюнце кровяное давле­ ние. Въ виду этого, какъ было уже указано, обращают!» внимаше на питаже, а также на лечеше покоемъ, действующее такимъ же образомъ. Въ остальномъ применяются все уже упомянутый при атероматозе аорты меры осторожно­ сти, но еще строже. Къ сердечнымъ средствам!, следуегъ прибегать только при наступлеши явлений сердечной слабости. И! р а з р Ыв ъ Хотя р а з р ы в ъ а о р т ы наблюдается чаще всего при аневризмахъ ея, но въ рЪдкихъ случаяхъ онъ возможенъ и при другихъза- бо.-it,вашяхъ аорты. Помимо прямого повреждения при различныхъ травмахъ, а также техъ счучасвъ, где стенка аорты разрушается благодаря переходу на нее язвеннаго процесса съ соседиихъ органовъ, напр. съ пищевода, къ разрыву стКнки аорты можетъ вести и самъ по ce6 t хронически зидарте- Ыить, если онъ р*зко выраженъ. Обыкновенно причиной катастрофы въ та­ ки*.,, случаяхъ служатъ внезапный, сильныя гклесныя напряженш, ведущ.я къ повышенно кровяного давлешя. Если отверсг1е разрыва велико, то смерть наступаетъ почти моментально; позднее наступаетъ смертельный исходъ при „ебольшихъ разрывахъ, которые могутъ однако постепенно, или внезапно увеличиться спустя н-Ькоторое время. Кровь изливается въ околосердечную

АОРТА. 604 сумку, а нъ единичныхъ случаяхъ, когда кровотечеше происходить посте­ пенно, въ окружающую клетчатку. Наконецъ, встречаются отд%льные случаи, где разрыву подвергаются не всЬ 3 оболочки аорты, а лишь intima и media. Кровь тогда проникаетъ между media и adventitia, отслаивая ихъ другъ отъ друга; при этомъ между ними образуется наполненный кровью мешокъ, который иногда простирается до места прохождешя аорты чрезъ д1афрагму (Aneurysma dissecans). Если media и intima опять прорываются на бол4»е низкомъ мЪсгЬ аорты, то вы­ ступившая выше между media и adventitia кровь опять возвращается въ просвЬтъ аорты. Большею частью въ этихъ случаяхъ при посл^дующемъ разрыве adventitiae наступаетъ смерть; лишь изредка наступаетъ выздоровле- Hie, благодаря утолщенim adventitia. IV. Съ у же nie аорты. Съужеже аорты можетъ занимать стволъ ея и ветви, даже всю систему аорты со всеми ея развЪтвлешями, или же оно бываеть ограниченнымъ. Узость всей аортальной системы есть врожденное состоите; съужеше аорты па отдЪльныхъ местахъ тоже въ большинства случаевъ бываетъ врожденнымъ, редко— прюбрЪтешшмъ. При ненормальной узости всей аортальной системы восходящая аорта у взрослаго субъекта часто бываетъ толщиною въ мизинецъ (3—4 стм. въ окружности), брюшная аорта всего въ 2 Зстм.; наблюдались еще менышя ве­ личины. Одновременно съ этой ненормальной узостью существуетъ истонче- Hie сгЬнки аорты, прнтомъ всехъ слоевъ ея, а также ненормальная податли­ вость. Кроме того при этомъ наблюдаются обыкновенно ненормальности въ отхожденж мсжреберныхъ apTepifi. Соответственно съужежю аорты, съужены также и в е т в и ея. Особенное внимаше на п р и р о жд е н н у ю узост ь аортальной системы обратили только въ посл-Ьдше годы. Уже давно V i r c h o w указалъ, что у лЪвушекъ и жешцинъ, страдающихъ длительной и трудно излечимой формой хлороза, очень часто существуетъ ненормальная узость аорты и всей сосу­ дистой системы. Въ дальнЪйшемъ появились важныя сообщешя Frantzel я, Apclt'a, Н. S t r a u s s ’a и др. о случаяхъ съужешя аортальной системы. По F ra n tz e l’K) умеренный и даже значительный степени съужешя аортальной системы могутъ не вызывать вредныхъ последствш въ мродолжеше долгаго времени и даже въ течете всей жизни, если субъектъ ведегь спокойный образъ жизни, избегая всякихъ напряжешй. Но если з а н я т требуюгь силь- ныхъ телесныхъ напряжешй или присоединяются друпе вредные моменты, то появляется гипертроф!я и расширеше сердца, а затемъ, то очень скоро, то постепенно, наступаетъ ослабленie сердечной деятельности съ одышкой и застойными явлетями; однимъ словомъ, развиваются явлешя такъ назыв. раз- стройства компенсацш сердечной деятельности. Въ резко выраженныхъ случаяхъ врожденная узость аортальной системы влечетъ за собою недостаточное р а з в и т всего организма. Обыкновенно та- nie субъекты не доживаютъ до старости, а мнопе преждевременно погиба- ютъ отъ бугорчатки. Изъ отдельныхъ органовъ страдаетъ особенно развое полового аппарата, и притомъ чаще у женщинъ, чЪмъ у мужчинъ. О г р а н и ч е н н ый врожденный съужешя аорты, предетавляюибя редюя аномалш, встречаются особенно на томъ месте аорты, где въ нее впадаегь Бо- талловъ протокъ, въ такъ назыв. „isthmus aortae*. Съужеше ограничивается небольшимъ участкомъ длиною въ '/» стм., максимумъ въ I стм., и дости-

аорта. 605 аорты РЭПосT tтств^мъ'И’ Л° Х°ДЯ ИН0И разъ ло ,юлма|° зак р ы в проси!,та aoLiH ТаК0Г° С1,уЖен1я сильное расширено аотео я’ 2 н я Г °ТЪ ^ \" 1 30РТЫ по С1° СТ°Р°\"У о.ужешя (белыми,тан ^ Р'Я; п ЛЬВЗЯ СОННая и л1шая подключичная артерш) и образован* коллатерального пути къ артертгь, лежащимъ по ту сторону съужеши (от- Х0ЛЯЩИМЪ огь aorta P e n d e n s ) . Расширяются, сл!,лопательпо, вс!. артерш ссктавляющш этотъ коллатеральный путь, именно art. mammaria interna, межреоериыя артерш, артерш, идупйя на спин* (art. dorsalis scapulae), art. epigastrica superior и inferior. Эти расширенный apTepin, особенно на спин!,, но также на передней и боковыхъ ионерхностяхъ груди, представляются въ видъ сосудовъ, толщиною почти въ мизинецъ, извитыхъ и сильно пульси- рующихъ; при выслушиваши на м*ст* ихъ слышны бол be или мен Ье гром- xie шумы, соипадакище съ пульсомъ и при ощупываши даюипе оицущеже fremissemont. Весьма важный признакъ получается при изсл!>дованш пульса на бедренныхъ артер^яхъ; именно, онъ появляется значительно позже, ч!мъ на лучевой артерш, и представляетъ медленное приподняле пульсовой волны (pulsus tardus). Вс!, этн особенности выражены гЬмъ сильнЪе, ч*мъ боль­ шей степени достигаетъ съужеше, особенно же рЪзко он! выражены при облитерацш isthmus aortae. Въ нодобныхь случаяхъ происходить также зна­ чительное расширеше самой дуги аорты и гипертрО(|ня л!ваго желудочка. Распознанаже этой аномалш, какъ показываетъ только что приведенная симптоматолопя, не трудно. Аиомал1я эта можетъ остаться неузнанной только тогда, когда коллатеральные пути, всл!дств5е незначитсльнаго съужешя аорты, развиты мало и расширеше aprepift незначительно. Этнмъ объясняется то, что изъ описанныхъ случасвъ большинство были распознаны лишь поел!, смерти. Къ тому же друпя аномалin въ сердцЪ могутъ маскировать симптомы. KpOMt того рЪдко всгрЪчяются «рожденны* съужсшя г р у д н о й или б р ю ш н о й аорты. Вт. такихъ случаяхъ также образуются значительны* расширен»* отходяшигь выше съужсны артерШ, которым доставляют», кровь коллатеральным*. путехп. артершыъ. лежащимъ ниже съужсшя. Ограниченное съужеше аорты можетъ быть также вызвано прижапемъ ея внутрнгрудными опухолями, напр. большими опухолями средостЬш’я; подобный съужешя бываютъ обыкновенно незначительны. Дал!е, аорта мо- жстъ быть KptiiKO спаяна со средосгЬшемъ плотными фиброзными тяжами, всл!дств1е предшествовапшаго мед!астинита или мед1астино * перикардита, причемъ при каждомъ вдыхателыюмъ расширен!» грудной кл!тки аорта перетягивается перегибается и просвЬгь ея съуживается; благодаря этому, при каждомъ вдыхаши пульсъ лучевой артерш исчезаетъ или по крайней Mtpt, становится очень слабымъ, между т*мъ какъ въ промежуткахъ между вдохами онъ бываетъ нормальнымъ. Наконецъ просв*тъ аорты можетъ быть съужепъ или даже совс!мъ закупоренъ сгустками, напр. внезапно оторвавшимися изъ аневризматиче- скаго м+.шка. Въ такихъ случаяхъ ниже закупорсинаго м*ста наблюдается otcyrcTBie пульса, ослабление чувствительности и двигательной способности, похолод-Ыс, синюха и впослЪдствш омертв-Ынс. Если тромбозъ „роизошелъ въ иерхнихъ частяхъ аорты и вызвала полную закупорку просвета ея то наступаетъ сразу смерть. До сихъ пора описано всего 9 случаевъ тромбоза аорты- въ 3 случаяхъ была тромбоза устья aortae и смерть наступила мо­ ментально-въ 4 __д-Ьло шло о „риЫшочномъ тромбозЪ на лротяженш аорты, въ 2—о’ тромбоз* нижней части брюшной аорты, причемъ смерть наступила

606 АОРТА. лишь спустя некоторое время. Если тромбозъ произошелъ на месте разде- летя аорты на подвздошный артерш, то можетъ развиться коллатеральное кронообращеше. О стенозе у с т ь я аорты, а также о недостаточности кла- пановъ аорты см. ст. Сердце, пороки кл а па нов ъ . Литература (начиная съ 1893 г.) А р е И, Z. Kasuistik dcr allg. Enge des Aortensystems. Jalifb. d. Hamburger Slaatskr. VIII. гподр. прив. литер), v. B a s c h , Ob. latente Artcriosklerose. Wr. mod. Pr. 18УЗ-B .1 u m Icr, Ob. Artcriosklerose und Arteriitis. Mhnch. med Woch. 1895, Nr. 5.— C u r s c h m a n n , Besserungs- u. Heilungsvorgange bei Aneurysmen. Arb aus d. med Klin. Leipzig 1893. S. 275. D a s t r c ct F 1о r e s c o. A. dc Phys. 1895 u. 1896. - П И. Д р о з д о в с к i fl. Распо­ знавательное значсшс признака 0 1i v e r’a при аневризмах* грудной аорты. Русск. Вр. 1903. № 8 и 9.—Ed g геп, Die Arteriosklerosc. Leipzig 1898.—E rb, Expcr. Studien bber Arterienerkrankung. A. 1. exp. Path- I.III. — Г а м п с л ь н ъ , Ob. Syphilis und Aortenaneurysma Berl. kl. Woch 1891, Nr. 44. M. Ю. Г у р с в и ч ь О расиознавзнЫ и лсчсши аневризмы брюшной аорты. Русск. Вр. 1903. Ni ? .- Н о U к п е с hi, Die rOnlgcnologische Diagnostik der Erkrankungen der Brusteingcwelde. Hamburg 1901.—J o s u ё, Athcrom. aorlique experimental. Cpt. r de Biol. 1903, p. 1374. - И. M. К p e и и и к i й, Къ вопросу о леченж аневризмы аорты подкожными впрыскивашями желатины. Ирачсбн. Газ. 1905, № 13 , - Ro t n b e r g. Ober Artеriosklerose. Kongr. f. inn. Med. 1904; Lehrb. d. Krankheiten des Herzens, Stuttgart 1906. H. S a l o m o n , Ob. Durstkurcn. Berlin, A. Hirschwald 1905 —M. S c h m i d t , Friihdiagnose u. Behandlung dcr Aortcnaneurysmcn. Kongr. f.inn.Med 1899 — S o r g o , Beh. der Aneurysmen mit subc. Oelatineinjektionen Mitt, a d. Gr. 1899,Nr. 1.—v. SchrOt- ter, Erkrankungen der ftefasse. N o t h n a g e l s Handb. Wien 1901, XV. S t r a u s s , Z. Path, der engen Aorta. Char. Ann. XXL C. v. Noorden. Аорта, Опущен1я ея, Aor t apt os i s. Въ последнее время обращено внимаже на опущеше аорты, какъ на частое сопутствующее явлеше общаго опущешя внутренностей, особенно энтероптоза. Фактъ этотъ известенъ быль уже и старымъ авторамъ, но недостаточно быль ими оцЪненъ. Опу- щен|'е аорты сл%дуетъ разематривать какъ результатъ ослаблежя и растя- жешя вс%хъ связокъ и месть прикреплешя аорты въ полости живота, а также самой ея мышечной стенки, въ зависимости отъ общаго разелаблешя тонуса тканей во всемъ организме. Поэтому опущеше аорты наблюдается почти всегда только у неврастеннковъ съ упадкомъ общаго питашя. Что paзcлaблeнie брюшныхъ органовъ распространяется также и на аорту, въ этомъ кЪть ничего удивительнаго, после того какъ въ послЪдше года были неоднократно констатированы случаи опущешя и, повидимому, даже врожденнаго низкаго стояк1я сердца (Cardioptosis, Bathycardia) ( Ei nhorn и др.). Подъ д1афрагмой же услов1я для р а з в и т состоянш разелаблешя, растяжешя и опущены, благодаря большой изменчивости внутрибрюшного давлешя, оказываются еще более благодатными, чемъ надъ д1афрагмой. Въ общей врачебной прак­ тике опущеше аорты до сихъ поръ мало обращало на себя внимашя при изеледовати больныхъ, хотя оно представляетъ отнюдь не редкое явленге; но оно часто просматривается, такъ какъ больной обыкновенно обращается къ врачу съ жалобами, направляющими внимаше последняго въ совершенно иную сторону. Прежде всего следуетъ заметить, что легюя степени опу­ щешя аорты часто не обнаруживаются въ течете многихъ легь никакими болезненными явлешями. При более значительномъ олущешн жалобы боль­ ныхъ бываютъ самыя разнообразный. Некоторые больные вообще не въ состоянш точно охарактеризовать свои ощущешя, отчасти потому, что они постоянно меняются: больные испытываютъ то чувство тяжести и давлежя въ области желудка, то общее нспр1ятное чувство въ полости живота, то разный непр1ятныя ощущешя въ подреберье или въ окружности пупка, распространяюццяся то въ спину, то въ левый бокъ, грудь, лопатку. Наи­ более еще характерна частая жалоба больныхъ на чувство б ie Hi я въ об­ ласти же л уд ка , которое мешаетъ имъ иногда спать, но особенно усиди-

АОРТА. 607 вается при д виж етяхъ. напряжении!,, душевномъ волненш и проч. и „ерЬдко ясно ощущается уже при стоящи. \"«Фадко . TV„ f нЬкоторыхъ случаяхъ бол-Ьзнеиныя явлен!* обнаруживаются при- вжУГ Г « ЧТ Ъ болЬе или «енЬе xopoTKic промежутки времени, и прнтомъ въ вид к бол be или мен-be сильныхъ приступовъ болей, напоминающихъ собой „спазмы желудка“. Этимъ субъективнымъ ощущешямъ, который больные обыкновенно при- писываютъ страдай 1Ю желудка, объективно соответствуетъ часто я с на я п у л ь с а n i я в ы ш е п у п к а , лучше всего зам и н ая при возможно горизон- тальномъ положены больного. Распространенность пульсацщ чрезвычайка различна. Въ большинства случаевъ она занимаетъ пространство въ ни­ сколько сантиметровъ, иногда же она распространяется отъ подложечной об­ ласти далеко внизъ за пупокъ. Также различна распространенность пуль- сацж въ ширину; обыкновенно она определяется на протяжеш'и 1— 3 по- перечныхъ пальцевъ. Вообще распространенность пульсацщ въ разное время меняется. Въ сравнительно рЬдкихъ случаяхъ п е р е м е ж а ю щ а г о с я олуще- н i я п о р т ы пульсащя обнаруживается вообще только приступами. Некото­ рые случаи такъ назыв. pulsatio epigastrica нужно объяснить такого рода оп ущ етем ъ аорты. Помимо распространенности, чрезвычайно разнообразна и интснсинность нульсацш: она иногда такъ же сильна или даже сильнее, чемъ сердечный толчокъ. Ощупывающ}й палецъ явственно подбрасывается пульсирующимъ сосудомъ, иногда очень быстро и на значительную высоту. Такого рода пульсащю брюшной аорты легко можно снять и графически. При тщателыю.мъ ощупынаши легко убедиться, что пульсащя зависитъ исключительно отъ брюшной аорты, которую можно проследить въ виде тяжа, толщиною въ палецъ, лежащаго на позвоночнике и простирающаяся отъ д1афрагмы до promontorium. Въ большинстве случаевъ гяжъ этотъ бы- вастъ на-ощупь упругимъ, но иногда онъ оказывается плотнымъ и твер­ д ы м и подобно судорожно сокращенной сосудистой трубке. На этомъ осно­ вами S t i f l e г въ своей новейшей работе объ оиущеши аорты различаетъ 2 формы его, именно дилятащ'онную и ирритативную. По моимъ наблюде- шямъ однако провести строго такое делеше не всегда возможно, такъ какъ о б е формы часто комбинируются между собой. Ирритативная форма опу- щсшя аорты является только п о с л е д с те м ъ дилятацюнлой, подобно тому какъ вообще въ парализованной мышце часто развивается состоите рас- чражешя. Когда опущенная аорта прощупывается у больного въ виде дряб­ лой. расширенной трубки, то по м ере ощупывашя она иногда отвердеваетъ и судорожно сокращается подъ пальцами; въ другихъ случаяхъ, наоборотъ, аорта съ самаго начала представляется на-ощупь судорожно сокращенною, разслабленнос и судорожное состояш'е расширенной аорты время отъ вре­ мени чередуются между собою. При перемежающейся форме обыкновенно имеется дело, вероятно, съ судорожнымь состояшемъ аорты, наступающимъ подъ вл1ян!'емъ случайиыхъ иричинъ, какъ напр. душевныя волнешя, т е ­ лесный напряжешя и т. п. П е р в и ч н о е явлеше представляетъ во всякомъ случае всегда р а с т я ж е н ! е р а з с л а б л е н н о й м ы ше ч н о й с т е н к и аорты, котоРая опускается внизъ вм есте съ прочими брюшными внутренностями. Часто удается прощупать расширенную аорту вплоть до места разделешя ся „я подвздошный aprepiH. Иногда удается’прощупать не только подвздош- ныя лртерш, но и боковыя ветви аорты, особенно почечныя артерш, въ

60S АОРТА. нидЬ плотных*!» тяжей, толщиною въ мизинець; обстоятельство это часто даетъ поволь къ ложному щагнозу. Степень наполнешя этнхъ артерш тоже сильно колеблется, и поэтому данный ощупынашя меняются. Ощупы- i»anie пульсирующей напряженной брюшной аорты и ея вЬтвей обыкновенно, очень болезненно. Онущеше аорты наблюдается преимущественно у неврастениковъ (боль­ шею частью женщинъ), у которыхь усиленная сердечная деятельность обусловливаетъ б о л е е с и л ь н о е наполнеи1е а о р т ы и ея ветвей и ихъ чрезмерную пульсацпо. Определеше опущешя аорты путемъ ощупыванin облегчается тЬмъ, что общее питаше больныхъ обыкновенно сильно пони­ жено. Стенки живота бедны жиромъ, дряблы, мягки, такъ что черезъ нихъ легко ощупать всю брюшную полость вплоть до позвоночника. По всей ве­ роятности, весь объективный и субъективный симитомокомплексъ и разви­ вается BCiitACTBie aтpoфiи п е р е д н е й брюшной с т е н к и (мышцъ и жи­ ровой клетчатки). У большинства больныхъ можно констатировать также более или мен^е сильное онущеше прочихъ брюшныхъ органовъ. Иногда возможно CM-femeHie съ а н е в р и з м о й б р юшн о й аорты, гЬмъ более, что иногда надъ пульсаторно-расширенной аортой слышенъ шумъ, обыкно- веннно систоличесюй. Но, не говоря уже о томъ, что аневризма брюшной аорты встречается очень р'Ьдко, она даетъ гораздо более рЪзше объектив­ ные и субъективные симптомы (см. предыд. статью). Иногда пульсирующую опущенную аорту смешивали также съ другими опухолями брюшной поло­ сти, наир, съ ракомъ желудка, благодаря лежащему подъ нею и легко про­ щупываемому позвоночному столбу. Лечеше при опущен!и аорты въ общемъ такое же, какъ при опущенш б р юшн ых ъ внут ре нност ей вообще (усиленное питаше при покойномъ положенш въ постели, укрепленie нервной системы легкими водолечебными способами, ношеше плотно прилегающего брюшного бинта). Симптомати­ чески хорошо действует!» часто употреблеше препаратовъ брома, валер1аны, ментола и т. п. Иногда очень хорошо действуетъ на такихъ больныхъ, на­ ходящихся въ угнетенномъ состояHiи, психическое воздейств!е. Прелсказаше въ отношенж вмздоровлешя надо ставить съ осторожно­ стью, такъ какъ особенно более бедные больные большею частью не въ состоянж поставить себя въ ташя услов1я, как!Я были бы желательны для поправлешя ихъ общего состоитя. Литература Н. D I с t с г i с li, Inaug.-Diss. Berlin 1902 (подробно привел, старая литер.).- A. H o f f m a n n . Pathologic und Therapic dcr Hcrzneurosen. 1901 - 0 . R o s e n bach. Die Krank- heiten des Herzens und ihre Behandlung. Leipzig 1893—1897.—S t i f le r . Bcrl. kl.Woch. 190t.Nr.3o. Albu. А ш о л ъ , Api ol um, петрушка (Petroselinum sativum Hoffm, изъ сем. зонтичныхъ, Umbelliferae), содержитъ во всехъ своихъ частяхъ эфирное масло, состоящее гланнымъ образомъ изъ терпена, въ которомъ растворенъ стеаро- лтснъ,т.наз. пе т руше ч на я к а мфо р а или ахполъ (имеющ1й по Ciamician’)’ и S i l b e r y формулу CisHuOa). Въ чистомъ виде ашолъ представляетъ 6t- лую массу (т. назыв. Apiolum a l bum crystal lisat um), состоящую язь длинныхъ безцветныхъ кристаллическихъ иголъ, съ слабымъ запахомъ пет­ рушки, которая плавится приблизительно при 32°С. и кипитъ при 294*С.» почти нерастворима въ воде, легко растворима въ алкоголе, эфире, эфир* ныхъ и жирныхъ маслахъ. Крепкая серная кислота растворяетъ кристаялы

АПЮЛЪ.—АПЛА31И. 609 съ образоваш емь пурпурно-красной жидкости. Кром* .„пола, петрушка со­ держ ать ещ е глю козидъ а п , и н ь , не им*ющШ врачебнаго прим*неи1я уже пьД? я а Г СНеМЪ а П ' ° Ла (ИЛН а п 1 о л и , , а ) H o m t n o l e и Лоте! описали уже въ 1849 г. препаратъ, полученный ими изъ плодовъ петрушки. Это ппиЦВ98паЯ Г . ; ' ™ \" \" маслянистая жидкость, уд. в. 1,078, кипящая при д о — CUU L.., съ сильны м ъ запахомъ петрушки и острым», жгучимь вкусомъ, растворимая въ алкоголе и представляющая смесь апюла съ тер- псномъ и смолистыми веществами. Въ дозахъ по 0,5 -0,1 она действует», будто бы, подобно кофе, возбуждающ им!, образомъ, а въ дозахъ 2,0 4,0 грм. вызывает ъ со сто и те какъ-бы опьин1>!пя. головокруж ете, оглушеше, а иногда тошноту, боли въ ж ивоте и поносъ. ТЬмъ не менее этотъ нечистый ашолъ былъ предлож енъ, к ак ъ лучш ая замена хинина при перемежающейся лихо­ рад ка. К ром е того, ему приписывалось свойство вызывать rmicpeMiio кишекъ и матки и сокращ енie гладкихъ мышечныхъ волоконъ этихъ органоиъ. По­ этому его предложили, и д о сихъ поръ прим+>ниютъ во Францш и въ другихъ романских». странахъ, какъ emmenagogum при амсноррек, дисменоррее и другихъ ж енскихъ бол-Ьзняхъ (2 — 3 раза въ день въ желатнновыхъ капсу* лахъ но 0,2 0,25 за 2 —3 дня ноивлешя мЬсячныхъ). П л о д ы п е т р у ш к и (Fructus Petroseiini) — продолговатая яйцевидная двусем янка, распадающаяся при созрЪваши на два плодика, отделяющихся отъ срединнаго столбика; плодики съ 5-ю нитевидными ребрами и одноруб- цоной долинкой, длиною приблизительно въ 2 млм., сплющенные скровато- зеленые, непокрытые волосками, съ сильнымъ запахомъ и острымъ прянымъ вкусомъ; применяю тся, каю . и трава (Folia s. Herba Petroseiini), только въ народной медицине, какъ желудочное мочегонное и ветрогонное средство, также при перелое (тоже въ гомеопатш), цистите, камняхъ мочевого пу­ зыря; изъ измельченныхъ сем янъ петрушки пригоговляюгъ мазь противъ насекомыхъ, особенно вшей. A q u a P e t r o s e i i n i (получаемая перегонкой изъ плодовъ) применялась преж де главнымъ образомъ какъ vchiculum для мочегонныхъ средствъ; э ф и р н о е масло, O l e u m P e t r o s e i i n i , назначается внутрь по 1 — 3 капли в ъ в и д е elaeosaccharum , или служить для прибавления къ мочегокнымъ среДС В (Vogl) J. Moeller.—М. Я. Брсйтманъ. AllJia3iH,Aplasia(a отриц.; rcXdat;), н е д о с т а т о к !»р а з в и т 1Я, роста, з а м е ш е н in, д а л ь н е й ш е г о о б р а з о в а л и . Это поняпе употребляется въ различном ъ смысле. Въ буквальномъ смысле аплазЫ постолько аналогична съ понялем ъ чистой aтpoфiи, посколько иедостатокъ въ дальнкйшемъ замк- щегни или образован in при постоянныхъ тратахъ ор»анизма можетъ, нако- нецъ, привести къ повсеместной атрофш ткани. Обыкновенно выражете а п л а з i я “ употребляется для обозначешя двухъ особыхъ видов ь недоразви- rin, близкихъ, но отню дь не тождественныхъ между собою, именно, во-пер- иыхъ, для обозначен состоял in, противоположнаго гиперплазш, т. е. для обозначеш я а т р о ф ! и вследств5е численной убыли. Но если уже между по- НЯТ1ЯМИ „гипертроф|'я“ и Ягиперплаз1я“ весьма трудно провести резкую гра­ ницу. то это въ еще большей степени относится къ атрофш и аплазш ги- с т о л о г и ч е с к и х ъ э л е м е н т о в ъ — съ одной стороны и къ п е р в и ч н о й не­ д о с т а т о ч н о с т и п е р в о н а ч а л ь н а г о р а з в и п я — съ другой стороны. Су- ш ествую тъ, правда, случаи атрофш, которые зависать, вероятно, главнымъ Рсальн. Эни. прах. мед.—Т. I.

610 АШ1А31И. -АПОКОДКИНЪ. образомъ отъ уменьшешя числа клетокъ, между т+>мъ какъ сами клетки мало или совершенно не уменьшены. Это наблюдается въ такихъ тканяхъ и органахъ, въ которых!» нормальный ростъ происходитъ путемъ увеличения числа клКтокъ (селезеночная мякоть, клетки мочевыхъ канальцевъ, к.тЬткн кожи и эпидермиса; сюда можно причислить также и кровяныя тельца). Даже при высокой степени атрофж селезенки и кожи мы часто виднмъ, что ихь клетки почти сохранили свою нормальную величину. Однако это нико- имъ образомъ не служить основашемъ для резкаго различ1я, такъ какъ въ гЬхъ тканяхъ (и притомъ у большинства), который ростутъ путемъ увели- чеши въ объеме и размножешя своихъ элементовъ, при атрофж происходитъ первоначально уменьшеше ихъ клетокъ; коль скоро однако атроф1я достигла более значительныхъ размеровъ или длится более продолжительное время, то всегда происходитъ также численное уменьшеше клетокъ, что особенно ясно на мышечныхъ и печеночныхъ клеткахъ. Такимъ образомъ численная атроф1я происходитъ всюду, но только, смотря по законамъ роста тканей, то раньше, то позже. Поэтому выражеше аплаз1я въ смысле численной атро- фж почти уже не употребляется, а применяется исключительно, какъ н вы­ ражеше гипоплаз1я, въ смысле отсутств1я или недостаточнаго образовали и разе иTin известнаго органа или части органа. Въ противоположность атрофш, здесь такимъ образомъ идетъ дело объ ос т а н о в к е р а з в и т н роста, а не о регрессивномъ развитш какой-нибудь части, уже вполне обра­ зовавшейся и хорошо развившейся. Съ своей стороны остановка развит мо- жетъ наступить въ столь раннемъ перюдЪ роста, что известная часть во­ обще не появляется (см. ст. Агенез1я), или же она происходитъ позже, передъ окончашемъ роста, такъ что данная часть хотя и образовалась и развилась, но нс достигла своей относительной величины. Зародышевыя а п л а з м играютъ важную роль при врожденныхъ уродствахъ. Внеутроб- ныя э в о л ю ц 10нныя аплаз!и ведутъ къ уменьшешю органовъ, напр. къ микрорхж при крипторхизме въ силу механическихъ причинъ, а также къ недостаточному развитш полового аппарата и крови при хлорозе. Выраже­ ше гипоплаз1я, какъ уже было упомянуто, также нередко употребляется для обозначсшя такого 6o.ite слабаго р а зв и т. Но хотя при всякой эволющон- ной аплазж наблюдается уменьшеше числа гистологическихъ элементовъ, тЬмъ не менее не всякая количественная атроф1я имеетъ въ свой основе эволюционную апла31*ю; поэтому отождествлять оба поняли нельзя. Вообще целесообразно употреблять выражеше „аплаз1я\" только для обозначения первоначальной недостаточности образовашя, какъ это теперь въ общемъ н принято. Л и те р ат у р а. V i r c h o w s Handb. d. spez. Path. I, p. 305, 328; Zcllularpath 4 Aofl, p. 365. Z i e g l e r , Lehrbuch d. allg. Path. II. Aufl., p. 176. Lubarsch. Аиокодеинъ, Apocodei num, CisHittNOiHCI, солянокислая соль основашя, полученнаго отняпсмъ 1 частицы НЮ отъ кодеина и относящаяся, следовательно, къ кодеину такъ же, какъ апоморфинъ къ морф1ю. А покод ен нъ представляетъ бурожелтый порошокъ, легко растворимый въ воде, алко­ голе, хлороформе и эфирЬ, Подобно Apomorphinum hydrochlor., солянокис­ лый апокодеинъ действуетъ при введенш подъ кожу въ дозе 0,015 гри-. внутрь въ дозе 0,04 грм.. какъ рвотное. Его применяютъ однако лишь как* отхаркивающее и какъ слабое снотворное, resp. sedativum. При хронической бронхите лаютъ в н у т р ь 10- 20—30 капель въ день 1% воднаго раствор*

аполизинъ. 611 или впрыскиваютъ подъ кожу по 0,01— 0,03 грм. [1осл+, больших-,, дозъ на­ блюдалась иногда тошнота и рвота; въ малыхъ доаахъ солянокислый апоко- деинъ можно применять въ течете долга™ времени беэъ ненрютиыхъ по- оочныхъ явлежй. Kionk.i. А п о л и з и н ъ , A p o l y s i n u m . Л. Н е н ц к 1 й и J a w o r s k i , исходя изъ теоретического соображежя проф. М. В. Н е н ц к а г о , что ядонитость арома- тичсскаго соединежя уменьшается или исчезаешь при введенш карбоксиловой группы, причемъ получается карбоновая кислота, предложили въ 1895 году сосдинск1е парафенетидина, въ которомъ одинъ водородъ амидогруппы замЪ- щенъ радикаломъ лимонной кислоты съ двумя свободными карбоксиловыми группами, « - ц и т р о ф е н ъ - м о н о ф е н е т и д и н ъ или а п о л и з и н ъ /О.СНз CHs .COHO - f СОН.СОНО = СсН< ,О.СзН|> С0М4 < \" NH.(CHa)2.COH.CO(COOH)2 4 NHs СНа .СОНО парафенетидинъ лимонная кислота аполизинъ. Лимонная кислота выбрана по гЬмъ соображсшямъ, что она оказы- ваетъ оживляющее и возбуждающее д-ЬЙстае на сердце, и что она могла бы служить въ этомъ отношенiи противод-Ьйств1емъ угнетающему вл1яшю боль- шихъ дозъ фенетидина на сердце. Получается аполизинъ нагрЪванкмъ, въ продолжен!е нбеколькихъ часовъ, до 100-200’ С. равныхъ молекуляриыхъ количеств-!. лимонной кислоты и парафенегиднка; продукгь рсакцги растворяюп. въ растнор-fe соды, отфильтровывают. отъ нсраствсримаго въ coat двулимоннокн- слаго парафенетидина и прибавляютъ къ фильтрату соляную кислоту, которая и выявляетъ апо- лизмиъ. ПослЪдшП лерекристаллнзовываютъ затЬыъ изъ воды или хлороформа. Аполизинъ прсдставляетъ желтовато-бЪлый кристаллическш лорошокъ, притягивающей изъ воздуха влагу, кисловатаго вкуса, съ своеобразнымъ за- пахомъ, трудно растворимый въ холодной вод-fc (1:55), легче въ горячей, въ спирта, глицерин^, горячемъ хлороформЪ и крЪпкихъ кислотахъ; реакщя его— кислая. Обладая характером!» кислоты, аполизинъ даетъ съ основаниями и алкалоидами (хининомъ) соли; съ полуторнохлористымъ желЪзомъ не даетъ реакщи (краснаго окрашиван1я^ даже послЪ предварительнаго прибавлешя соляной кислоты, а только послЪ продолжительнаго кипячешя съ нею. При введенш въ жслудокъ, а также при прибавлены разведенной со­ ляной кислоты (1 % ), аполизинъ очень легко разлагается (легче лактофенина, а т'Ьмъ бол\"Ье фенацетина); въ желудк-fe онъ распадается въ концЬ-конповъ на лимонную кислоту и солянокислый фенетидинъ, который вызываетъ не- пр1ятныя побочный явлешя со стороны желудка, а загЬмъ поступастъ въ кровообращеже и быстро ведетъ къ явлежямъ отравлешя. Эти побочный явлеш я гЬмъ сильнее, «гЬмъ значительнЬе кислотность желудка, и поэтому при чрезмЪрной кислотности желудка (и натощакъ!) аполизинъ совершенно противопоказанъ. При подкожномъ введенш, напротивъ, аполизинъ совер­ шенно безвреденъ даже въ очень большихъ дозахъ (3,0 7,0 грм. Jez), въ виду того, что въ щелочной сред* (и тканяхъ) онъ разлагается труднее лактофенина и даже фенацетина. При этомъ въ мочЪ нельзя обнаружить ни фенетидина, ни амидофенола, а это показываетъ, что при такомъ способ^ введешя въ организмъ аполизинъ. благодаря своему кислотному характеру, совершенно не изменяется. Поэтому заявлеше чешскаго врача J e z ’a, что жа- 39'

612 АПОМОРФИНЪ. ропонижающее, болеутоляющее и мочегонное дЬйств1е аполизина ничтожно, заслуживастъ гораздо большего довЪр1я, ч-Ьмъ единичным благопр1ятныя ука- зашя 2 3 авторовъ, не получишшя за поагЬдше годы новаго подтвержден !мя. Но всякомъ случай аполизинъ не можетъ заменить фенацетина ни въ какомъ отношены. До з и р о в к а : лучше нс превышать дозы 2,0 -3,0 грм. въдень. Высилй суточный пр1смъ 6,0 грм. Сохраняется съ предосторожностью (списокъ Б) въ хорошо закрытой стклянкЪ. Л и тер ату р а. М. Б р е П т м а н ъ , НонЬйшы лекарственный средства. Спб. 1903. Над. Соер. Мсд. и Гипена. J e z , Wiener mcd. Wochenschr. 1896, № 2. M. Я. Брейтыанъ. Аноморфинъ. Алкалоидъ апоморфинъ былъ открыгь Mathies- s e n ’oMi. и W rig h t’oMi» irh 1869 г. Для получетя его они нaгptвaлн въ те­ чете нЪсколышхъ часовъ морфЫ въ запаянной стеклянной трубке съ избыт- комъ соляной кислоты (1 ч. морф1я, 10 чч. 25°/о соляной кислоты), затЬмъ прибавляли къ жидкости въ избытка углекислый натръ, взбалтывали съ эфиромъ и хлороформом!, и прибавляли къ эфирной или хлороформной вы- тяжкЬ крепкую соляную кислоту. При этомъ выделялся солянокислый апо­ морфинъ (CjtHitNOj HCI) въ кристаллахъ. Изъ него получаютъ осмоваше обработкой двууглекислым ь натромъ. По новейшим ь изеледовашямъ апомор­ финъ прсдставляетъ фенантренъ-хинолинъ. Въ свЪжемъ виде апоморфинъ безцветенъ, но на воздухе онъ окра­ шивается, вслЪдств1е окислешя, въ зеленый цвФ»тъ. Солянокислый апомор­ финъ представляетъ белый или серовато-белый кристаллически порошокъ, средней реакцш, растворимый въ воде, почти нерастворимый въ эфире и хлороформе. При прибавленш азотной кислоты онъ принимаетъ кровяно­ красный цвЬтъ. Солянокислый апоморфинъ растворяется въ избытка Ъдкаго натра, причемъ растноръ въ закрытом!» сосуде принимаетъ спустя короткое время пурпурно-красный, а затЬмъ черный цв%тъ. Растворъ азотнокислаго серебра возстановляется солянокислымъ апоморфиномъ. Оса- докъ, получавшийся при прибавлены двууглекислаго натра къ раствору со- лянокислаго апоморфина, на воздухе скоро принимаетъ зеленый цветъ. Со­ лянокислый апоморфинъ неприголенъ для лечебнаго применешя, если онъ дасть со 100 чч. воды изумрудно-зеленое окрашиваше. Впрочемъ, по моимъ наблюдешямъ, зеленые растворы обладаютъ еще достаточнымъ д^йств1емъ, хотя и не въ такой степени, какъ безцв'Ьтные. Зеленый продуктъ превра­ щенin растворимъ въ эфире и алкоголе, и этимъ способомъ можетъ быть легко отделен!» отъ неразложившейся соли. Зеленая окраска не получается въ лрисутствЫ свободной соляной кислоты, но для подкожнаго введешя средства нрибавлешс ея недопустимо, въ виду вызываемаго ею маетнаго раздражены. Зам-Ьчателыю то, что растворимость солянокислаго апоморфина обратно пропорцюнальна количеству имеющейся въ свободномъ виде соля­ ной кислоты: въ то время, какъ при отсутствЫ последней растворимость составляет!» 2,Г о, при прибавлены Г/» соляной кислоты она понижается до 9,15\"/#, а при прибавлены 3\"/«—до 0,08°/о. Наиболее выраженное дЬйств1с апоморфина заключается въ появленж рвоты, какъ при внутреннемъ применены, такъ и при введены подъ кожу- Это дейсЫ е обнаруживается у всехъ животныхъ, у которыхъ можетъ на­ ступить рвота, и у человека, но необходимо отметить, что чувствительность

АПОМОРФИНЪ. 613 с о б а к Т о ш г . - о 002 !“ ныхъ ° С° беЙ (животныхъ. -е л о ч к а ) различна. У скиван iи^вызываю тъ^ РГ Ту Г Г о^Г в-ь течежс 6 минуть; р во те обыкновенно предшествуетъ легкое чувство жара U T z ° \\ : i T uie слю,,ы- у HtK°T°p“ - лицъ отъ мс„ьш\" й~ г : ГГ* \" аблюда|отся только тошнота, слабость нъ м ьнш ш ь, бсзнокоЯ- Г Я’„ Г ЛН0СТЬ ЛИЦа' У челов* ка' если « ч а т ь средство in dosi refracta. обнаруживается свойственное и другимь рвотнымъ отхаркивающее л Ьйств1е. нота не наступаетъ у собакъ во время хлороформнаго наркоза или во время усиленнаго искусствен наго дыхан.я. Предварительная перерезка блуж- дающаго нерва не вл!яетъ на д1>йств1е апоморфина; напротинь, морфШ и хлоралгидратъ д-Ьнствуюгь задерживающимъ образомъ, такъ что рвота не наступаетъ даже после очень болыпихъ дозъ апоморфина. Рвотное д*Ьйств1е апоморфина объясняется непосредственнымъ централь­ ным!, раздражеш емъ. Оно не рефлекторнаго происхождешя, ибо после под- кожнаго и внутривелнаго впедежи апоморфина рвота наступаетъ быстрее, ч^мъ при введенш въ желудокъ. Некоторые авторы объясняютъ рвотное д-Ьйств1е у человека и млекопитающих!» животныхъ непосрсдственнымъ воз- б уж д етем ъ рвотнаго центра. Д руп е вообще отрицают!, существоваше рвот- наго центра и считаютъ. что онъ, по всей вероятности, тождествснъ съ ды- хательнымъ центромъ. П осле впрыскивашя апоморфина не можетъ быть вы­ звана арпоб. При действ» и апоморфина возбуж дете распространяется отъ центра къ органамъ, учаетвующнмъ въ рвотномъ акте, черезъ спинной мозгъ приблизительно до 6 грудного позвонка. Одновременно со рвотой, или вслЪдъ за нею. обнаруживаются еще явле- шя, отчасти свойственный и другимь рвотнымъ средствами Сюда относится у ч а m e n i e п у л ь с а , частота котораго достигает», своего максимума незадолго до рвоты , а затЪмъ тотчасъ же снова возвращается къ норм!,. Кровяное давлеш е не подвергается при этомъ заметнымъ изменешямъ. Причиною изме- нсн!я пульса, какъ доказано, является раздражеше сердечно-ускоряющихъ нервовъ, ибо оно наступаетъ и въ томъ случай, когда действю тормозящаго аппарата сердца устранено предварительно атропиномъ. Учащеше пульса на­ блю дается и у человека. Деятельность сердца ослабляется, у холоднокроп- ныхъ— парализуется. Д ы х a H i e ускоряется при подкожно.мъ введеши апоморфина у живот­ ныхъ и человека. У животныхъ, который неспособны къ рвоте, дыхаше сначала учащается вследст!ие раздражешя дыхательнаго центра, а затемъ замедляется и можетъ совершенно остановиться при явлежяхъ судорогь. С у д о р о г и однако являются не следсттем ъ разсгройства дыхашя, а выра- жеш емъ самостоятельна го возбуждешя известныхъ центральныхъ opianoBi,. У собакъ судороги появляются после впрыскивашя 0,5 грм. апоморфина. Помимо только что названныхъ центровъ, аноморфинъ вл1ястъ у кроли- к о в ь , кош екъ и собакъ еще и на друпе центры. Такъ, пос.гЬ болыпихъ доз-ь’ апоморфина наблюдается возбуждена двигательныхъ центровъ, выра­ жаю щ ееся н а с и л ь с т в е н н ы м и д в и ж е и ) я м и (возбуждеше мозжечка или четверохолМ1я), а также возбужден!е центровъ ощ ущ Ы я. Возбудимость по- перечнополосатыхъ мышцъ у лягушекъ понижается, а поел* большихъ дозъ соверш енно утрачивается. У млекопитающихъ животныхъ наблюдаются раз- стройства движешя. .

614 АПОМОРФИНЪ. О т р а в л о и я а п о мо р фн н о мъ въ общемъ рЬдки. Въ литератур-Ь со- общей* слЪлуюпОй пример* необычайной выносливости къ этому средству: одинъ больной принял*, по ошибка въ peuenrt, около 0,2 грм. сразу. Появились повторные обмороки, одышка и чувство удушья, а затЪмъ, благодаря чрезвычайно обильному отхаркиванию, опасное состоите сразу прошло, и наступило выздоровлеше. Но угрожающ1я я в л е ш я могутъ об­ наружиться и посл-fc гораздо меньшихъ дозъ. Такъ, напр. noc.it впрыскива­ ния 0,008 грм. раствора, стоявшаго 8 нед\"Ьль, наблюдались спустя 13 ми­ нуть сильное головокружеше, обморокъ, смертельная бл^ность, холодный поп» и хриплое дыхаше. Лишь n o c it рвоты, вызванной раздражешемъ 3tea, Bet эти явлсшя исчезли. Таюя состояшя коллапса наблюдаются впрочем* и при других* способах* вызывашя рвоты и обыкновенно продолжаются недолго. Слишком* обильная секрешя слизистой оболочкой бронхов* также может* вызвать соотвЪтственныя субъективный разстройства. Лечебное прим%нен1е. Из* ectx* рвотных* средств* апоморфинъ нужно признать наиболЪе пригодным* для лечебнаго прим^ешя, как* въ виду его etpHaro и быстраго AtficTBiH, такъ и въ виду возможности прим%нять его в* видЪ подкожных* впрыскивашй и въ таких* случаях*, когда невоз­ можно r.ioTanie, напр. при сопорозном* состоянш, триз-Mt и т. д. Къ тому же он* не вызывает* раздражешя на M tcrt впрыскивашя. Повторное впры- скиван1е гоже не вызывает* вредных* послйдствШ. Его при.мЪняйи въ доской npaKTHKt, у душевно-больных* и т. д. въ 5 — 10° о pacTBopt, причем* на M tcrt впрыскивашя нс наблюдалось боли или воспалешя. Часто достаточно уже 0,003 грм., чтобы вызвать рвоту, но даже noc.it впрыскивашя 0,011 грм. не наблюдали вредных* побочных* яв­ лении Для сокращешя продромальной стадш рвоты въ общемъ лучше на­ значать не минимальным, а средшя дозы. Иногда npuMtua.m съ ycntxoM* апоморфинъ (*/< Правацевскаго шприца раствора 0,1:10 воды), как* обрывающее средство при таких* эпилепти­ ч е с к и х * приступах*, при которых* аура задолго предшествует* самому приступу. Приступы или coBctM * не наступали, или были значительно ко­ роче. Апоморфинъ прим^яли также при cna3Mt голосовой щели, удалешн инородных* тНлъ из* дыхательных* путей, при хрониче ских* катаррахъ д ых а т е л ь н ых * путей, сопровождающихся сухостью слизистой оболочки и при острых* ларинго-трахеальныхъ и 6ронх1альныхъ катаррахъ съ очень вязким* опгНлетемъ. Апоморфинъ облегчает* отхаркиваше, разжижает* вяз- юя слизистыя массы и переносится без* мал^шихъ разстройствъ аппетита. И при настоящем* Kpynt у маленьких* ,гЬтей апоморфинъ дЭДствова.чъ отлично. Как* рвотное, апоморфинъ лучше всего прим^ять въ фopмt подкож- наго впрыскивашя; ptжe он* с* этою ц&тью дается внутрь. Для впрыски- вашя под* кожу прописываются V*0/* растворы для д%тей, 1°/о—для взрос­ лых* (Apomorphin. muriat 0,05, resp. 0,1, Aq. dest. 10,0. S. */* шпРица для подкожнаго впрыскиван1я). Для д ^ е й до 3 м^яцевъ слЪдуетъ назначать: 0,0005—0,0008 грм., огь 3 мэнцев* до 1 года—0,0008 -0,0015 грм., от* 1— 5 л^тъ—0,0015— 0,003 грм., от* 5— 10 .itT * -0,003—0,005 грм. и старше 10 л^ ъ —0,005—0,008 грм. Как* отхаркивающее, прописывают* апоморфинъ въ с^дующей формЬ-' Apomorph. muriat. 0,01—0.03, Aq. dest. 120,0, Acid, hydrochl. dil. gtt. 5. S. Черея»

ЛГЮ П Л Е К С 1Я .—A I1 П Е Н Д И Ц И Т Ъ . ^ £hv*drдorЕhl З п. пМ'ч МоглгГгльо Г к• Г* Гл з Г .^СГГ0 ^вм^ ст^ 1 ЧсаъЙМОмЙорфюмъ: Apom“orpli. D in vitr n fg;r• ГS. UЧ срmезUъna2o 4 ча' сAа cпidо- h1ydсrт0оCлl1о1в-ойdiUл\"о-ж°кA-fc. Ac,, ckst. 150,0. А поморфинъ можно такж е применять »ъ порошкахъ и въ вид!, пилюль, какъ отхаркивающее и рвотное. L Lcwin. А п о п л е к с и я (-Q aKori.riU* -оглуш еш е, параличи т+»ла, отд-Ьльныхъ членовъ или головного мозга вслЪдств1е мозгового кровотечения, удара мол- ши, внезапна го пом еш ательства). Прежде различали: a p o p l e x i a s a n g u i n c a , вызванную кровоизл!ян1емъ, a. s e r o s a , обусловленную скоплешемъ серознаго выпота, и a. n e r v o s a , при которой нельзя было констатировать никакихъ измЬнежй въ вещ еств-fe мозга. Мало-по-малу однако словомъ „апоплекс1я“ стали обозначать только апоплекспо мозга всл4>дстш'е кровоизл|‘яжя, между т4^мъ какъ a. s e r o s a сводится къ острому отеку мозга, а такъ назыв. а. n e r v o s a больш ею частью к ъ острому малокров1ю мозга. Впрочемъ вошло также въ обыкновеже отождествлять „апоплекаю* съ *кровоизл]яшемъ\\ такъ что говорятъ папр. объ апоилекеш легкихъ, почекъ, спинного .мозга и даже матки, для обозначеш я кровонзл1яшя, внезапно наступившаго въ одномъ изъ зтихъ органовъ. О тъ иодобнаго, совершенно неосновательнаго обозначе­ ния следовало бы совс+»мъ отказаться. О бъ apoplexia sanguinea cerebri см. ст. Г о л о в н о й м о з г ъ , к р о в о и з л i я н »о п ъ н е м ъ . Lubarsch. А и н е н д и ц и т ъ . Назваше appendicitis, введенное, какъ известно, аме­ риканцами, получило, несмотря на свое грско-латинское происхождение, права гражданства. Собственно говоря, ничего нельзя было бы имЬть про- тивъ назваш я p e r i t y p h l i t i s , такъ какъ оно удонлетворяетъ всЬмъ требо- ваш ямъ и во всякомъ случай бол-fee опред-Ьленно, нежели выражение е pi ty ­ p h l i t i s , потому что при вocпaлcнiи червеобразнаго отростка посл Ьдшй весьма рЪдко леж итъ на слЬиой киш к-fe. В ъ настоящее время вс-fe согласны, что воспалешя въ области слЪпой кишки почти всегда исходягъ изъ червеобразнаго отростка и что очень р1>дко наблюдаются воспалеш я слЬпой кишки безъ учаспя червеобразнаго отростка. Трудно дать вполн-fe удовлетворительное подраздЪлеше разлнчныхъ за- болЪваш й червеобразнаго отростка, такъ какъ воспалительный процесс!» съ червеобразнаго отростка большею частью переходить на брюшину. Разли- чаю тъ главнымъ образом ъ дв-Ь болышя группы: о с т р ы й аппендицитъ и х р о ­ н и ч е с к и аппендицитъ. О с т р ы й аппендицитъ, лриступъ, нс совпадаетъ съ началомъ болезни, такъ какъ острому приступу предшествуем большею частью скрытое воспалеж е, которое ведетъ къ различнымъ существеннымъ из- мЪнежямъ въ червеобразномъ отросткЪ и подготовляетъ лишь почву для наступлеш я самаго приступа. Острый аппендицитъ - l a crise aigue францу- зо в ъ — есть таким ь образомъ только одинъ изъ этаповъ всей болезни; при- сту п ъ можетъ опять затихнуть безъ того, чтобы исчезло раньше существо­ вавш ее уже состояж е хроническаго раздражежя. По окончанш приступа болезн ь такимъ образом ъ не заканчивается, а продолжаетъ существовать и вед етъ къ во звр атам и къ новымъ обострениям воспалешя. Опасность бо-

61ft АППЕНДИЦИТЪ. лез ни заключается особенно въ томъ, что именно эти обостретя ея нельзя заранее предвидеть. Редко болезнь протекастъ такъ, что хроническое те­ чете не прерывается обострешями. Въ подобныхъ случаяхъ говорятъ объ appendicitis larvata. Острый аппендицитъ представляетъ 3 типа процесса: 1) простое катар- рал ьное вослалешс червеобразнаго отростка или appendicitis simplex, безъ учаспя или съ учаспемъ окружающей брюшины, въ последнемъ случае большею частью въ виде серозно-фибринознаго, реже гнойнаго воспалешя; 2) прободной аппендицитъ (appendicitis perforativa), вызванный каловымъ камнемъ или изъязвлетемъ отростка и сопровождают!йся всегда гнойнымъ перитониюмъ въ окружности, который либо скоро отграничивается, либо распространяется дальше; 3) ганг реноз ный аппендицитъ (appendicitis gan- graenosa), обыкновенно съ распространеннымъ, реже ограниченными перито- нитомъ. Между этими формами встречаются всевозможный переходный формы какъ въ отношены состояши самаго червеобразнаго отростка, такъ и въ от­ ношены учаспя брюшины. Кроме того мы знаемъ еще буг орч а т ый илу- чисто-грибковый аппендицитъ. Это подразделеше, основанное на патолого-анатомическихъ данныхъ, более ращонально, чемъ подраздЪлеше на легюе, средте и тяжелые случаи. Э т а л о н я аппендицита въ некоторыхъ отношешяхъ еще не доста­ точно выяснена. Часто высказывается мнете, что заболевашя слепой кишки стали за последтя десятиле-пя чаще. Но это отнюдь еще не вполне уста­ новлено, ибо статистики, изъ коихъ особенно следуетъ указать на обна­ родованную Vill are t, въ общемъ показали, что за последтя десятилЪля вместе съ кажущимся возросташемъ заболеватй слепой кишки численно уменьшились болезни печени, болезни желудка и воспалетя брюшины. Другими словами, благодаря усп%хамъ въ постановке д1агноза, воспалешя слепой кишки раньше распознаются какъ таковыя, между темъ какъ прежде они во многихъ случаяхъ сходили подъ другими неправильными д1агнозами. Возможно однако, что въ настоящее время предрасположе- II i е къ заболевашямъ кишечника, въ частности слепой кишки, стало боль- шимъ, че.чъ прежде, въ зависимости отъ изменившихся и нецелесообразных ь условШ питанin грудныхъ детей. Дальнейшимъ моментомъ, предрасполагающимъ къ заболевашямъ сле­ пой кишки, нужно признать анатомнчесшя, врожденный или наследственный особенности слепой кишки и червеобразнаго отростка (семейное предраспо- ложеше), какъ-то: ненормальное положеше слепой кишки и червеобразнаго отростка, ненормальная длина и форма отростка. Следсшемъ ненормаль- наго положеши легко нодвижнаго червеобразнаго отростка являются за­ держка и -разложены его содержимаго, что, въ свою очередь, способствуетъ развита катарра. Кроме того имеетъ значеше еще изменчивое и частью недостаточное питаше червеобразнаго отростка, вследсше нередко плохо развитой брыжейки его, что понижаетъ устойчивость отростка при остромъ воспалены и благопр!ятствуетъ развилю омертветя его при воспа- лешяхъ, вследств1е быстраго образованы тромбовъ въ приводящихъ сосу* дахъ. Къ указаннымъ моментамъ, предрасполагающимъ къ заболеваю» червеобразнаго отростка, присоединяется еще большею частью изъ кишеч­ ника инфекщя. Отъ интенсивности инфекцш зависитъ степень воспалежя,

Таблица VII. 1Чмлы1. .*)цц. п|мк1. м п . Т. I. Къ статьЪ: А п п е н д и ц и т ъ . Р\" с* R3'j V n £ C n d lC h is s i m PI cx- Сильно разрыхленная » ирипухнми , и оболочка съ мелкими кровонзд1ян1ями от, периферической., киник Рнс. 86. A p p e n d i c i t i s p e r f o r a t i v a съ начинающимся о«сргв1шемь. Рис. 87. A p p e n d i c i t i s a c u i a съ начи­ Рнс. 88. Appe n d i ci t i s acuta periorativa. нающимся OMCpTBtHiCMI». (э м т е м а ). Гной ирориален от» иокрмваюнпй отро- стокь и сросилйся съ п и т . кусок?» сальника. 11о- с .т Ь д ш й вмЪегЬ съ червеобразным?» огроегкомь прощупывался вь нидЬ подвижной опухоли. И здаше журнала .Практическая Мединина\". СПЬ.

АППЕНДИЦИТЫ 617 ВЪ..заиисимост« врождснныхъ или прюбретенныхъ особенностей и изм-ыеши лринимаетъ определенное течете. Только такимъ образомь жно обьяснить разнообразю быстро развивающейся и тяжелой клиниче­ ской картины. Инородный гЬла и каловые камни, образуюицеся въ черве- о разномъ отросткк, играют ь при этомъ въ общемъ второстепенную роль, хотя каловые камни (инородныя тела встречаются въ червеобразномь от­ ростке вообще редко), благодаря изъязвлежямъ, вызваннымъ давлешемъ ихъ, не лишены значеж я при прободномъ аппендиците. Д алее, необходимо отметить, что червеобразный отростокъ можетъ принимать учаспс при нс+>хь заболеваш яхъ кишечника, напр. при брюижомъ тиф е, холере и, само собою разумеется, при всевозможныхъ энтеритахъ. Одновременное заболе- ваш'е червеобразнаго отростка при энтеритахъ можетъ повести къ весьма тяж елы мъ разстройствамъ. Въ подобныхъ случаяхъ такъ назыв. вторичнаго аппендицита червеобразный отростокъ можетъ не представлять какихъ-либо иныхъ изменены , кромЬ существующихъ въ кишечнике вообще. Съ минова- шемъ энтерита исчезаютъ и изменения въ червеобразно.мъ отростке. Дал-fee известно, что острый агшендицитъ часто присоединяется къ ангинамъ, причемъ при немъ находятъ того же бол-Ьзнстворнаго возбудителя, какъ и въ з-кв-fe. Точно также известно, что аппеидицнтъ можетъ наблюдаться эпидемически, особенно одновременно съ эпидем1ями ннфлуэнцы. Бациллы ннфлуэнцы съ несомненностью находили въ rn o t червеобразнаго отростка. Различные нагнонгсльныс процессы, напр. фурункулы, флегмоны, тоже могугь играть роль въ этюлопи аппендицита. Поиадаюлця въ кровь бактсрЫ находятъ при этом ъ, какъ показали опыты на животныхъ, очень благопр1ятную почну для своего раэмножешя въ червеобразномъ отростке, снабженномъ въ изо- билш лимфатическими фолликулами. Что касается т р а в м ы , то она тоже не лишена значежя въ этюлопи аппендицита, посколько она можетъ способ­ ствовать наступленпо остраго приступа при существующемъ уже хрониче- скомъ воспалены червеобразнаго отростка. Наконецъ, ударъ въ области сле­ пой кишки можетъ повести къ кровоизл1ижю съ посл1»доватсльнымъ обра-, зоваж емъ въ окружности слепой кишки срощешй и спаекъ, который фик­ с и р у ю т червеобразный отростокъ и гЬмъ способствуютъ заб о л еватю его. Что касается п а т о л о г о - а н а т о м и ч е с к и х ъ изменены въ червеобраз­ номъ о тростке во время приступа, то при катарральной форм-fe поспалеше ограничивается стенкой его, часто не затрогивая серозной оболочки. Сли­ зистая оболочка сЪро-желтоватаго цв-feTa, припухша, гинеремирована, прони­ зана мелкими кроиоизлЫ тям и и представляетъ бо.тЬе обильную секрещю (см. табл. VII, рис. 83). Подслизистая ткань инфильтрирована круглыми клет­ ками, фолликулярный аппаратъ представляется заметно лрипухшимъ (appen­ dicitis follicularis granulosa). Если вовлечена въ воспалеше и серозная обо­ д к а то на ней видна ц^лая сеть сильно налитыхъ кровеносныхъ сосу- довъ П росветъ червеобразнаго отростка заполненъ слизистымъ или слизисто- ш ойнымъ содержимымь. Вследств.е присутств.я бактер!й секретъ можетъ быть и чисто гнойнымъ. М естами существуютъ поверхностный изъязвлешя. Вслед- ствЮ воспалительной гилеремш и припухлости весь червеобразный отростокъ представляется утолщ еннымъ и плотнымъ. Такой острый катарръ черве^ образнаго отростка можетъ совершенно пройти, причемъ погибш.й эпител,й воэсгановляется и с у щ е с т в у ю т * выпотъ всасывается или опорожняется въ Г у ю кишку; но такое полное обратное развит,е процесса наблюдается

618 ЛППЕНДИЦИТЪ. редко, особенно если наступают» возвраты. Обыкновенно, всл^дств1е воспа­ лешя, червеобразный отросток!» остается изогнутымъ и фиксированнымъ въ неблагопр1ятномъ положежи и утолщенная стенка его теряетъ свою упру­ гость; этимъ создается расположите къ новому заболевашю и объясняется частое обострение перитифлита. Если вслЪдсте изъязвлешй произошло съужеше просвета отростка, то образуется эмшема въ периферической части (см. табл. VII, рис. 84). Когда закупорка просвета произойдет» въ то время, когда полость отростка пуста и не содержит» вредоносыыхъ микробовъ въ замкнутой части, то развивается водянка червеобразнаго отростка (hydrops processus vermiformis) (см. табл. VII, рис. 85). Въ острыхъ случаяхъ прободешя червеобразнаго отростка последшй бываетъ сильно краснымъ и большею частью покрытъ снаружи фибриноз­ ными отложешями. Часто ограниченная часть его бываетъ желтаго или темно-зеленаго цвета, всл-клсше наступившаго некроза стенки (см. табл. VII, рис. 86), прнчемъ на соотв1>тствснномъ месте замечается одно или не­ сколько, различной величины отверстш, ведущихъ въ просвЬтъ отростка. Иногда отверспе очень мелко, въ другихъ случаяхъ видна вся полость отростка. Подчасъ непосредственно за прободнымъ отверспемъ лежитъ ка­ ловой камень; чаще однако онъ лежитъ вдали отъ прободного отверсш. Во многихъ случаяхъ его находят» въ самой брюшной полости. Слизистая оболочка вблизи прободешя, вызваниаго валовыми камнемъ, некротически изменена, хотя это бываетъ и не всегда. При гангренозномъ аппендиците наступает» обыкновенно, вследств1е флегмонознаго воспалешя и разстройства кровообращешя въ питающихъ брыжеечныхъ сосудахъ, омертвеше всего отростка (см. табл. VII, рнс. 87). Наиболее важной причиной первичнаго омерт- вен1я червеобразнаго отростка является сильная вредоносность бактерж. Во многихъ случаяхъ предрасполагающую роль играютъ анатомичесюя особен­ ности червеобразнаго отростка. Насколько троыбофлебитичссюя изменешя брыжейки составляютъ первичное явлеше при омертвЬнш червеобразнаго отростка, относительно этого мнЪшя еще расходятся. Редко наблюдается пе- реходъ омертвешя на слепую кишку. Полное омертвеше отростка можетъ образоваться уже черезъ 24 часа и даже раньше. Поражеше брюшины, хотя бы въ виде лишь воспалешя серозной обо­ лочки червеобразнаго отростка, при остромъ приступе почти никогда не отсутствует». Въ громадномъ большинстве случаевъ брюшина поражена въ ближайшей и более отдаленной окружности, и именно это вовлекаше брю­ шины въ процессъ и придаетъ болезни особенную серьезность. Форма пе­ ритонита представляет» рядъ различш чисто количественнаго характера. Съ клинической точки зрешя мы различаемъ ограниченный и прогрессируют^ перитонит». Ограниченный перитонит» не имеет» наклонности къ дальней­ шему прогрессировашю и можетъ быть серозно-фибринознымъ или гной- нымъ. Пока выпотъ остается серозно-фибринознымъ, онъ легко всасывается, напротивъ, коль скоро онъ сталъ гнойнымъ, то самостоятельное всасываше его происходить гораздо труднее. При прогрессирующемъ перитоните мы различаемъ три различный формы: разлитой гнилостно-гнойный перитонигь, прогрессирующе фибринозно-гнойный перитонигь и брюшинную септицем1ю. Въ действительности чистыя формы встречаются редко, а обыкновенно имеется дело съ переходными формами. Конечным!» результатомъ всякзго серозно-фибринознаго перитонита является образоваше срощешй и утолщен^.

АППЕНДИЦИТ I,. 819 Развитее гнойнаго перитонита зависите. « P * 41»*» бактерш червеобразный о т р о г и \"Чк-*\" бактерш или ихъ токсины через., nnnfL ,,. <1|><>никак,ть ли при ,томъ отростка, это въ общ ем ъ безразлично П п ^ 'г \"Г\" \"Пф1'Г'\" ЛП1\"-ув’ Ы '\" КУ ииссххоолдииттть, еещщее ддоо ннасатусптле^ш яе нH iыr m'cГm ^r o\" „ ЛС' КИХ\" Ф ч- № * - леше, всл-Ьдств!е проникаш я изъ отростка\" <Иот*п\"\"\" омс,)тнЬ,,Ь' ж,с,,а* : : ” ^ ! \" P° HHKai? бактерш которыхъ случаяхъ оно, вер о я тн о чисто токсичеГ ” НЛИ Т° КСИМОП,:г НЪ \"1,‘ сажается пт, лтр«,н„ и . ’ . токсического ирписхождешн и мы- ражается въ отечномъ п р о п и ты вати кишечиыхъ ctIhh.k,. и сальник, а также въ образонаш и болЬ е или ме„*е обильваго сором,.чфиГчжГн'Гп. ни вота, велфдетше чего происходить рыхлое спаивай* прилежащих-,, частей. Если послЬ этого наступает!, действительное проболей- и притом,, обыкно­ венно только съ вы ходом ,, небольш ого количества зараженного содержимаго отростка, то первоначально серозный вылотъ превращается въ гнойный. Предварительно образовавцияся спайки могутъ однако служить преградой и предотвратить зар аж еш е свободной полости брюшины. Преграда эта полу- чаетъ подкреплеш е в ъ ц клом ъ р я д е елучаевъ благодаря спайкамъ, которыя существовали уже д о остра го воспаления и образовались вследствие слипчиваго перитонита; иначе о б сто ять д е л о вътяж слыхъслучаяхъ,сгоящ ихъуж е на границе между ограничениымъ и нрогрессирующ имъ перитонитомъ. Въ подобныхъ случаяхъ сущ ествует, съ самаго начала разлитое воспалеже, которое лишь въ дальн-Ьйшемъ становится ограничениымъ. Омертв-feHie или прободеже от­ ростка наступает, столь быстро и заразительный матер1алъ вытскаетъ въ такомъ количестве, что не у сп ев аю т, образоваться спайки между прилежа­ щими кишечными петлям и. Всл1здств1е инфекцюннаго раздражежя большого пространства брюшины происходить образоваш е более мутнаго выпота, обла­ дающего лиш ь незначительными пластическими свойствами, что и препят- ствуетъ склей вашю киш ечиыхъ петель. При весьма ранней операши нахо­ дить въ такихъ случаяхъ при вскры ли брюшины между свободно лежащими или очень мало спаявш им ися кишечными петлями различнаго качества вы- потъ, который гЬ м ъ о б и л ьн ее, че.мъ сильнее была инфекшя, или чемъ ста­ рее процессъ. Въ д а л ь н М ш е м ъ теченin, если организмъ переносить инфекшю. происходить инкансуляшя на большемъ или мсньшемъ протяжежи въ окруж­ ности червеобразнаго отростка, и притомъ вс.гЬдств1е обильнаго выдЪлешя фибрина брюшиной. Tanie абсцессы и м е ю т , различную локализашю: они могутъ помещаться впереди или позади отростка, кнутри отъ него или въ полости малаго таза. Вторично они могутъ образоваться далеко отъ места первичнагопро- цесса, особенно на лЪвой сторон*, или въ вид* подд1афрагмаль«ыхъ абсцессовъ. Они могутъ прорваться наружу, въ кишечникъ или въ друпе органы. Часто процессъ переходигь такж е съ абсцесса на сгЬнку венъ и ведетъ къ тяже­ лым\" формамъ гнойнаго флебита или к ъ ш эмш . Разлитой неритонить можетъ развиться какъ в сл Ь д ств * остраго омертв-Ьшя, такъ и вслфдств.е прободен.я развиться какъ вс. Д мо прободешя отростка можетъ развиться червеобразнаго отростка Но и \" Р мъ даГ ше. Чаше всего острое У стны й перитонитъ, РаспР ^ 3 пж с\\ ы т , формамъ прогрессирующая, пери- омертвФше отростка р азв ивастся чрезвычайно быстро. Брюшинное гни- тонита, который иногдг Р тяжелую форму перитонита и протекаетъ локров!е представляетъ У ^ ^утки можетъ наступить смерть. При крайне быстро, такъ что У > „еритонитомъ, чисто токсичсскаго лроис- этомъ имеется д ел о съ У 1емъ отличается разлитой гнилостно- хождежя. Таким ь же быстрымъ

620 АШШНДИЦИТЪ. гнойный перитонитъ, между гкмъ какъ прогрессирующе фибринозно-гной­ ный перитонитъ большею частью протекаегь медленно и более благо- npiHTHO. При бугорчатке исходной точкой процесса служить большею частью слепая кишка, редко червеобразный отростокъ. Симпт омы и д1агнозъ. Обыкновенно о с т р о м у приступу предше- ствуютъ задолго разстройства, находяиияся въ связи съ заболЪвашемъ черве- образнаго отростка. Иногда эти разстройства бываютъ совершенно неопределен­ ными и носятъ более характеръ общихь желудочно-кишечныхъ разстройствъ (т. назыв. appendicitis larvata). Помимо разстройствъ, заставляющихъ предпо­ лагать страдаше желудка, печени, кишечника, у женщинъ также страдаше поло- выхъ придатковъ, между т^мъ какъ они зачастую зависятъ исключительно отъ заболЪвашя слепой кишки, заслуживаютъ еще внимашя разстройства со стороны мочевого пузыря. Последняя могутъ иногда настолько преобладать въ картине болезни, что заставляютъ прежде всего предположить болезнь пузыря. Нередко тажя разстройства со стороны мочевого пузыря появляются лишь во время менструаши и вследствие этого подчасъ очень долго ста­ вятся въ зависимость отъ последней, пока внезапный приступъ аппендицита не выяснить истинную ихъ причину. Bo.ite определенно указываетъ на заболеваше червеобразнаго отростка т. назыв. colica a p p e n d i c u l a r i s . Она наступаетъ совершенно внезапно и выражается въ коликообразныхъ боляхъ, которыя локализируются большею частью въ области слепой кишки. Иногда за коликообразными болями cat- дуютъ тошнота и рвота. Последнее обстоятельство характерно дня отлич1я отъ обыкновенной диспепсш. Боли, вначале кратковременныя, держатся впоследствш несколько дольше. Колики обусловливаются сокращешемъ на- полненнаго секретомъ червеобразнаго отростка при препятств1яхъ къ его опорожнешю. Colica appendicularis можетъ быть вызвана однако и перетя- гиважемъ кишечника, въ частности слепой кишки, постепенно спаявшимся съ нею червеобразнымъ отросткомъ. При этомъ тоже появляются судорож­ ный боли, вследспие того, что на M tcrb перетяжки наступаетъ застой ки- шечнаго содержимаго. Во время болей определяется иногда въ области сле­ пой кишки легкое вэдупе кишечныхъ петель, которое вскоре опять исче- заетъ. Подобныя явлешя очень часто С1ужатъ первымъ проявлешемъ хро- ническаго аппендицита у детей. Въ такихъ случаяхъ боль сосредоточивается, следовательно, не въ червеобразномъ отростке, а въ перетянутой имъ сле­ пой кишке. Острый приступъ, острый аппендицитъ, начинается въ большинстве случаевъ внезапно среди полиаго здоровья, и иритомъ очень резкими явле* жями. При подробномъ распросе, правда, оказывается, что резкимъ явле- шямъ предшествовали неопределенный, непр1ятныя ощушешя въ полости живота и разстройство самочувспия. Приступъ сопровождается обыкновенно болями. Больной жалуется на ощущешс жара, иногда на познабливаше; реже бываетъ потрясающе ознобъ. Боли въ животе локализируются перво­ начально въ окружности пупка, но вскоре оне начинаютъ ощущаться силь­ нее на правой стороне. При ощупывашн животъ справа болезненъ и бо­ лее напряженъ, чЬмъ слева. Все эти явлешя могутъ исчезнуть въ течете сутокъ, такъ что можно предположить простое катарральное воспаление черве­ образнаго отростка. Въ другихъ случаяхъ однако явлешя бываютъ серьез-

АППЕНДИЦИТ!,. . 021 нъе. лихорадка продолж ается н+.гк-пт i/r. симптомы, именно чувствителг п л т . д,,еи* ПУЛ,,С,‘ учащается, местные станки на правой сторонЪ СТЯ|| КЬ лаплс,,,,° и ,{;,«рижет'с брюшной ляется легкая резисГентнос^ь^Z Мп \" \" '* л+\" возможно быстрое улучш еш е Р п м * \"°И СТ1>Р<т1’ жиоота. К то и теперь наступаетъ рвота и ~ * С ЖИВ01П- '«дутым,.. « ш л Z * то моГно п ^ т о п СТаН0ПИТСп -Уствительмымт. и „а л1.в„й его- cZLде са и „ с е к т о й , Г Т УЖС \"PwpeccHpoMirtc наголо, ическаго Т \" Про0олс,И\" \"ервеобразваго отростка. При атомъ и обиТее зтомъ и общ ее со сто и те бы ваетъ тяжелымъ. Иррал.ашв боли „ри остромт, пендицит* объясняется связью нервовъ червеобразнаго отростка съ верх- ннмъ сплетсш емъ симпатическаго нерва. Чуоствительност,. къ лавлешк, не­ тождественна съ болями. Она существуетъ часто еще до появления само- стоятсльнои боли, и притомъ въ очень ранней стадщ воспаления. Чувстви­ тельность къ давлению определяется преимущественно на м+,стЬ Мае B u r n e y евской точки, которая соответствуеть приблизителыю мЬсту при- крЪплсшя червеобразнаго отростка къ слепой кишк-fe. Чувствительность кь давлешю отсутстпуетъ лиш ь тогда, когда червеобразный отростокъ совер­ шенно омертвЬ/п», или когда распространяюнийся быстро перитонитъ вызы- ваетъ бол 1>зценность всего жиоота. ВягЬсгЬ съ чувствительностью къ давле­ нию определяю тся такж е гиперэстез1и кожи и рефлекторное напряжете брюшныхъ мыш цъ (defense musculaire). Рвота вначале приступа и тошнота наблюдаются почти всегда, какъ въ легкихъ, такъ и въ тяжелыхъ случаяхъ. Част'ое повтореш е рпоты указы ваетъ иногда на большее пораженie брю­ шины вт, окружности червеобразнаго отростка и на бол+,е сильную степень инфекщи. Языки съ самаго начала покры ть толстымъ грязнымъ налетомь и остается тлковымт, въ т е ч е т е всего приступа. Только при развившемся гни- локровш языктэ становится сухимъ и растрескавшимся. Обыкновенно суще­ ствуетъ запор ь, р-Ьже б ы ваетъ поносъ. Только въ гкхъ случаяхъ, когда аппендицит!, присоединяется къ гастроэнтериту, наблюдаются и во время приступа жпдк1Я, зловонный испраж нетя. Лишь въ рТ.дкихъ случаяхъ ясная резистентность или опухоль вь пра­ вой подвздошной области зависитъ и с к л ю ч и т е л ь н о огь воспалительно утолщекнаго червеобразнаго отростка. Вначал*, въ первые 24 часа, вообще р*дко констатируется ясная опухоль; зачастую однако можно уже определить въ правой подвздош ной области легкое прнтуплен.с перкуторнаго звука, ко- герое большею частью зависигь первоначально отъ серозно-фнбринозиаго выпота Когда уже в ъ н ачал* приступа прощупывается опухоль, то она мо- Г ъ ав и сГ ь П т Г в о с п а л е н н а ^ о сальника, который ^ ш е б у ^ с ш , - япъ съ червеобразнымъ образоваши о п у х о л и (см- „„у х о л ь , которую можно отграничить нить, собственно ^ с и ^ с ъ образу У вероятно, не то л ько отъ гной- ощ упывай,емъ. О п у х о л ь J H 9T0M с о с Ь л ш 1 х ъ частей .(р о м * того въ обра- наго выпота, но и о тъ инф ильтр « случаяхъ участ.е еще кишечная зован.и о п у х о л и п р и н и м а ю т ь Iз / б р ю ш и н ы , иногда даже fascia ст*нка, внеперальный и п р и е ^ ч и ы й ^ и с т о к ^ р ^ ^ „ плотя4е сга. transversa. Ч *м ъ дольш е СУ ^ 0С разум*ется, въ случаяхъ тяжелой нонится опухоль. Опухоли нс спаекъ. ъ аппсндицит* съ прогрессирующимъ инфскщи, когда вовсе не При быстротечномъ га игр

622 АППЬНДИЦИТЪ. перитонитом ь подчасъ лишь легкая отечность кожи живота и поясницы ука­ зывает!. на болезненный очагъ. Важно исчезаше печеночной тупости, кото­ рое зависить не отъ прикрыто печени кишечными петлями, какъ думали прежде, а происходитъ вследств1е того, что червеобразный отростокъ, фикси­ рованный сзади и внизу, повертывается вокругь своей фронтальной оси кверху и кзади, когда вздутая газами кишка приподнимается по направлена къ переднему краю печени. Исчезаше печеночной тупости можетъ подчасъ служить раннимъ признакомъ исходящаго отъ червеобразнаго отростка про- грессирующаго перитонита. Cooтнoшeнie между температурой, пульсомъ и лейкоцитозомъ при остромъ приступ^ на последшй симптомъ я уже давно старался обратить вин- ман1е—им-кетъ значеше для п р о г н о з а въ томъ смысле, что равномерное наростан1е этихъ 3 симптомовъ, resp. соответствующихъ имъ 3 кривыхъ, бо­ лее благойpiятно въ отношенж предсказашя, чемъ внезапное и сильное на- росташе только одного изъ иихъ или перекрещиваше кривыхъ. О дальней- шемъ теченш остраго приступа можно уже судить по ходу болезни въ пер­ вые 48 часовъ. Въ наиболее благопр1ятиыхъ случаяхъ температура, пульсъ и лейкоцитозъ падаютъ равномерно и достигаютъ нормы въ течете 5—6 дней. Вместе съ темъ улучшаются местный явлешя, языкъ становится бо­ лее влажнымъ, видъ больного улучшается, метеоризмъ уменьшается, местная болезненность исчезаетъ. Если ощущалась резистентность, то она становится меньше и безболезненной. Если такого улучшешя не наступаетъ, то либо присоединяются явлешя распространяющагося перитонита, либо образуется ясно отграниченный абсцессъ въ правой стороне живота. Въ последнемъ случае воспалительный явлешя могутъ еще пройти безъ дальнейшихъ осложне­ н а , что выясняется уже въ течете первой недЬли. Большею частью однако обнаруживаются все яснее признаки увеличивающагося нагноешя, причемъ скоплеше гноя вызываетъ уже не только местный, но и обида разстройства. Дальнейшая осложнешя въ течете остраго приступа могутъ быть весьма разнообразны. О наиболее частомъ осложненin, прогрессирующемъ перито­ ните, было уже упомянуто. Отнюдь нередко наблюдаются также явлешя ки­ шечной непроходимости, который могутъ развиться въ любомъ перюдЪ остраго приступа. Кишечная непроходимость можетъ быть вызвана перитонитомъ, какъ сопутствующее ему явлеше, или же она можетъ развиться вследсше того, что срощешя и скоплешя выпота между кишечными петлями ведугь къ перегибу последнихъ. Часто развитие кишечной непроходимости предше- ствустъ икота. Следств1емъ остраго аппендицита могутъ быть также тромбозы и эмболim у больныхъ съ аппендицитомъ нужно всегда иметь въ виду воз­ можность образовали тромбовъ въ области воротной вены или отчасти также въ области нижней полой вены, которые могутъ загкмъ распространиться дальше. Отъ эмболическихъ процессовь зависить большею частью и осложне­ н а со стороны легкихъ, а также присоединяющая къ нимъ плевритъ. Не каждый эмболъ долженъ быть септический. Легши легочный эмболж и инфаркты доброкачественная характера тоже наблюдаются нередко (чаще, правда, после операцш, произведениыхъ въ свободномъ промежутке). Очень тяжелое осложнешс представляютъ приеоединяюипеся къ острому аппендн- циту нодд1афрагмальные нарывы. Иногда въ течете остраго аппендицита наблю* даются желудочныя (реже кишечныя) кровотечешя, который должны быть разе***

АППЕНДИЦИТ l>. 623 триваемы, какъ септическое «влет*» Ноп-ь. шечникъ, р-Ьже въ мочевой л у з ы т п абс,‘ессь «скрывается н* ки- прогностически неблагопр!ятенъ все п а в н Г й а \" \" е\"лицигь У беременных* пособие или А п , . Почти всегда наступает; Г к и л ы п п , ОКа:,:\" '\" m vp ™ m 0' нымь = “ Ь„ д 1 гГ зТ 7И„ рпрВи: ХхТР 0о1Г1 ии\"ч еСсЛк|;,оЮмЙъ КаИпШпКНе н д и ц и т ^\"аНжъ- T-fexi r . v u 3«v-K ~ Г аЯХЪ’ уже пРедшсствовало ..^сколько приступов*. раснозна- ван,е хроническаго аппендицита не трудно, хотя бы он* и не причиняла, никакихъ разстройствъ. П остояннымъ сопутствующим!. явлсшемъ его бьжа- ет-ь недостаточная Ata-re-ibHocTb кишечника, наклонность къ запору. Только въ ръдкихъ случаях* можно однако судить о патологичсскихъ измЪиежяхъ въ червеобразном* отр о стк * и окружаю щ ихъ его частяхъ по одному лишь отсутствие или присутств1ю болезненныхъ явленШ или по частогЬ и харак- теРУ предш ествовавш их* приступовъ. Несмотря на отсутств1е всякихъ м'Ьстныхъ симптомовъ, могутъ сущ ествовать очень р-Ьзкщ измЪнежя отростка; съ дру­ гой стороны, мож етъ о п р ед ел яться сильная чувствительность въ области сле­ пой кишки, а между rfc.wb при операши могутъ оказаться лишь незначитель­ ный измЪнсжн. Р Ьдко при хроническомъ аппендицит^ прощупывается въ области слепой кишки значительная опухоль, иногда вполне подвижная. Важно выяснить, нЪтъ ли срощ еш й въ области слепой кишки. Въ этомъ можно убедиться осторож ны м * ощ улы важемъ живота, сравнивая тщательно правую и л4>вую сторону; при наличности срощенш въ такомъ случай ока­ зывается, что соответственный части киш екъ справа менЪе подвижны, чЪмъ слЪвз. Д и ф ф е р е и б а л ь н ы й д 1 а г н о з ъ . При дифференциальном* д1агноз£ приходится принимать въ соображеже бол'Ьзни желчнаго пузыря, печени, почекъ, иногда поджелудочной железы, въ особенности же опухоли и вос­ пален ie маточныхъ придатков*. Неровная, бугристая раковая опухоль въ об- ласти правой подвздош ной ямки можетъ иа-ошупь вполне симулировать окруженный толстыми мозолистыми массами абсцессъ въ окружности черве- обраэнаго отростка. При бугорчатой резистентность выражена большею частью си льн ее, и опухоль заним аегь большее иротяже1пе. Острый аппен­ дицит* можно смЪшать с* ущемлешемъ камня въ правомъ мочеточник*. При этомъ р асп о зн аваем помогает* состоите температуры и лейкоцитоз*, так* какъ при ущемлении температура бывает* нормальной и отсуг- стнустъ лейкоцитоз*. Отсутствие лейкоцитоза позволяет* также отличить брюшной тиф * от* аппендицита, если налр. существует* сильная чув­ ствительность при давлен!» в* правой подвздошной области. То же относится частью и к * инвагинацш кишекъ по крайней м*р* въ жих* случаях* (незначительный лейкоцитоз*). В* подобных* случаях* опу­ холь может* легко симулировать перитифлит* Когда в* правой сторон* ж ! о т а сущ ествует* уже перитонит*, то часто трудно установить исходную “ - У изЪУ ^ м Г Г *е . » ^ Л™ кишек*Ь „“ е Т ^ н а д ц а т и и е р с т н о й кишки и^даже привратника с* опу- теш ем * его « \" \" V ) « ^ ^ „ ^ \" ^ н д н ц н т а от* забол*вашй желч- Трудным* бывает* ^ случаяхъ когда червеобразный наю пузыря и печен . чувствительность при давленш опрел*- отростокъ лежитъ вблизи печени j

624 АППКНДИЦИТЬ. ляется прежде всего у края печени, или же здесь ощупывается также ре­ зистентность или опухоль. Лихорадка, болезненность, резистентность могутъ вт» такомт» случай симулировать холециститъ. Для желчной колики харак­ терно распространеше боли въ правую лопатку, между гЬмъ какъ при аппендиците, даже при высокомъ расположен^ червеобразнаго отростка, боль отдаетъ къ пупку и ниже. За воепалете желчнаго пузыря и кишки говорить высокое положекie выпота, сравнительно незначительное разстрой- ство общаго состояши, pacnpocTpaireHie тупости, особенно переходъ ея въ печеночную тупость; напротив-!», при перитифлитическихъ абсцессахъ часто определяется моясь тимпаническаго звука между абсцессомъ и печенью. Въ обоихъ случаяхъ можетъ существовать желтуха, которая при перитифлите зависитъ отт» всасывайin токсиновъ. Долго длящаяся лихорадка говорить вт» сомнительныхъ случаяхъ скорее за перитифлитическш выпотъ. Прободе- Hie желчнаго пузыря не сопровождается обыкновенно столь бурными нале­ тами, какъ прободеше червеобразнаго отростка. Более сильная вредоносность бактер1й, содержащихся въ червеобразномъ отростке и слепой кишке обусловливаетъ большею частью более сильный и более распространен­ ный перитонить. У женщинъ можно смешать съ аппендицитомъ заболеважя половыхъ органовъ, главнымъ образомъ острый периметритъ, пересальпингигь или перюофоритъ. Особенно болышя трудности можетъ представлять дифферен- шальный д1агнозъ внутрибрюшиннаго тазового абсцесса, исходящаго отъ червеобразнаго отростка, такъ какъ совершенно сходную картину могутъ дать периметрит чесюй абсцессь, заматочная кровяная опухоль вследств1е труб­ ной беременности, гнойный сальпингитъ или киста яичника. Въ этомъ отно- meHin нужно всегда иметь въ виду, что все эти процессы, исходнике отъ половыхъ органовъ, локализируются главнымъ образомъ въ полости малаго таза и лишь при значительномъ распространен^ переходятъ въ полость большого таза. Напротивъ, нагиоешя, исходяоия отъ червеобразнаго отростка, распространяются изъ полости большого таза въ полость малаго таза. Къ сказанному о д!агностике аппендицита следуетъ еще добавить, что въ последнее время было указано на некоторые новые признаки, которые въ затруднительныхъ случаяхъ могутъ облегчить д1агнозъ. Такъ, по Blum- b e rg ’y, при остромъ аппендиците толчкообразное ощупываше живота более болезненно, чемъ давлеже, между тЪмъ какъ при хроническомъ аппенди­ ците наблюдается обратное. Заслуживаете также внимашя симптомъ Rov- s i n g ’a, заключавшийся въ следующемъ: вставь съ левой стороны больного, лежащаго на спине, врачъ кладетъ свою левую руку плашмя на месте colon descendens, а правой рукой нажимаетъ на левую, скользя вместе съ нею кверху, въ направлен^ къ левому подреберью. При этомъ повышается давлеже въ толстыхъ кишкахъ, что выражается ощущетемъ боли въ точке Mac-Burn еу ’я. Далее, F e r r e t i указалъ на леркусстю подвздошной кости, какъ на способь для отлич!я аппендицита отъ заболевайin маточныхъ придат- ковъ. Положивъ больного на спину, точно определяю™ ощупывашемь поможете верхнихъ переднихъ остей подвздошныхъ костей и перкутируютъ ихъ за- темъ пальцами, кладя палецъ плессиметръ на наружный край самой ости. При нормальныхъ услов!яхъ получается при этомъ съ обеихъ сторонъ оди­ наковый тимпаническш, высомй звукъ. При аппендиците, въ отлише огь правосторонняго заболеважя маточныхъ придатковъ, получается уменьшен^

ЛППННДИПИТЪ. № звучности нормальнаго тона S о n п г п к \"ан,й 0СТРЫХЪ во си ал си й червСобраз„агоГо ; „ о “ к? ' и” м-ипТ-Г™''' когда ихъ легко см еш ать съ о стт.м -. - ... Ь ихь 1>а:,,,НТ1Н- ‘ т Р < н т еритомъ, предлагает*!. да- \"\" вать въ такихъ случаяхъ слабитеи имя T Z ЖП*ттмасла, будучи однако р.ши, если состояли: больного “ „ « и ’ Х Г ие? я т т ? « Г им^етъ и лечебное значеш е такъ ZI ' • 1' boniie\"burKy rvrb исчезнут! Пг^ . паГ - с Ь Я,ие,ИИ ,,otv,li «ослабасни мо- сТ^стоооны R o s e n Н е Г Д - ' С S o n n e , , b , “ -g' a «“ звало ..прочем,. иозражешн стороны R o s e n h e i m а, который считает!, назначено слабительных». при остромъ аппендиците небезопагнммч. „ ^ i ,u осторожно клизмы. небезопасным!, и советует». лучше прим».,.ять Л е ч е н и е аппендицита въ настоящее время преимущественно хирурги­ UнчOаескfб\\оiо\\елП.*еЬз•П»нI•уьfб лUхиIиIкрfаMуiwр.игo.и.вч.рлеас..чк.уию п ра вил ьно с мо т рятъ тепе р ь на алненд и цитъ , п ри кот р ой слЪ уетъ немедленно обращ о д а ться къ помощи хирурга. Л ечеш е распадается на лечеше остраго приступа и на леченie вообще оол1»зни. Б о л езн ь окончательно устраняется только при уда- лен'и червеобразна го отростка либо во время приступа, либо въ свобод- номъ промеж утка. O n e p a u i a в о в р е м я о с т р а г о п р и с т у п а . Когда врачъ приглашен!» къ больному, заболевш ему внезапно и представляющему признаки заболе­ вали слепой кишки, то о н ъ долженъ прежде всего тщательно ознакомиться съ общими и местны ми симптомами заболевания. Разстройство общаго со­ стоят я можетъ быть весьма рЬзко выражено при любомъ приступ-}». Осо­ бенно заслуж иваю тъ внимаш я, какъ уже упомянуто, три симптома, именно, состояnie пульса, тем пература и лейкоцитозъ. При каждомъ приступе остраго аппендицита наблю дается наросташ е этихъ трехъ симптомовъ. Благопр1ятно въ смысла предсказан»! равномерное и не слишкомъ сильное наросташе всЬхъ трехъ симптомовъ, м енее благоприятно чрезмерное napocTanie только одного изъ упом яиуты хъ симптомовъ безъ участия обоихъ осталь- ныхъ. Такъ, низкая тем пература и незначительный лейкоцитозъ при боль­ шой частоте пульса указывают!» на тяжелую инфекшю; точно также силь­ ный лейкоцитозъ и частый пульсъ при низкой температуре имеютъ небла- гопр1ятное значеш е. Помимо этихъ общихъ явлешй, который должны быть приняты въ соображ еш е в м е с т е съ прочими клиническими явлешями, какъ рвота, отрыж ка, осунувш ш ся видъ, безиокойств1е, имеютъ значеше еще местные симптомы: боль, повышенная чувствительность къ давление, опу- холь въ области с.гЬпой киш ки. Ч*ы ъ сильнее выражена м у т н а я чувстви­ тельность къ давлешю, которая обнаруживается и такъ наэыв. мышечиынъ „апряжешемъ (defense m uscuiaire) на соответственной сторон*. т*мь съ большииъ основан.емъ можно предположить наличность тяжелыхъ патоло- гическихъ изм*„ен,и червеобразнаго отростка. Въ такихъ случаяхъ показана немедленная операц.я. Нм-а»ппрпопттиинвъъ. когда общ^ее „сонсетосялшиешкбоомлъьнсоиглоыу(одеовл„е0-. творительно, когда сущ р чнсла лейкоцитовъ, когда местная бурныхъ янлеиШ с0 сторо„ы вышен.е частоты пульса температур чувствительность къ Давлен ю У « * Р < ^ ^ ^ K t n p p u M m забо. желудка и кишечника а съ образоваш емъ или безъ образован»* леванюмъ червеобразна Р ^ можеТъ улучшиться и быстро кончиться выпота, которое уже чере бныхъ случаяхъ можно сейчасъ сделать загЬмъ выздоровлежемъ. Ьъ и ы 40 Реальн. Энц. прэкт. мсд.—Т- I-

621» АППЕНДИЦИТ!.. опертою, но это не является необходимостью; лучше обождать и удалить червеобразный отростокъ въ свободном!, промежутка, когда это более без­ опасно. Если же при этихъ чисто катарральныхъ формахъ вмЪсгЪ съ ра- впом'Ьр.ным'ь подъемом!. 3 кривыхъ или одной изъ нихъ, усиливается м ут­ ная боль п чувствительность къ двплетю, т. е. наступаетъ обостреше, то показуется уже операщя, которая все-таки будстъ сделана еще достаточно рано. Если врач!, приглашается къ больному только на 3 -4-й день огь начала забол+.вашя, то, какъ показываетъ опытъ, выжидате, даже при при- знакахъ распространяющагося перитонита, по меньшей мере столь же уместно, какъ и оперативное вмешательство, особенно когда имеется еще р а в н о м е р н ы й подъсмъ вс^хъ трехъ кривыхъ и наблюдается наклон­ ность къ инкапсулирована выпота (притуплеже, резистентность) въ брюш­ ной полости. Падеже числа лейкоцитовъ указывастъ на ограничеже воспа- л етя, новое повышсже —на увеличеже абсцесса. Въ последнемъ случае не­ обходимо удаленie гноя. Неблагопр1ятны пъ смысле прогноза те случаи, которые, вследств1е тяжелыхъ начальныхъ симптомовъ, должны быть оперированы тотчасъ и при которыхъ после операцш наступаетъ быстрое падеже лейкоцитоза или же опять перекрещиваже кривыхъ температуры, пульса и лейкоцитовъ. Если смерть при этомъ наступаетъ не тотчасъ, то происходить осложнена въ виде перитонита, образовашя абсцесса, тромбозовь, эмболШ, хотя бы рана и оставлялась открытой. Одиночный абсцессъ, равно какъ множественный скоплежя гноя въ те- чен1е подобныхъ перитонитовъ, сказываются быстрымъ и значительнымъ по- вышежемъ числа лейкоцитовъ, которое предшествуетъ изменешямъ пульса и температуры обыкновенно за 1— 2 дня. Это часто даетъ возможность врачу раньше и правильнее распознать гнойное скоплеже и удалить его, чемъ когда ему приходится руководствоваться пульсомъ, температурой и местными явлежями. Это особенно относится и къ подтафрагмальнымъ абсцессамъ, распознаван}е которыхъ подчасъ наталкивается на болышя труд­ ности. Случаи, въ которыхъ лейкоцитозъ съ самаго начала очень низокъ, указываютъ намъ на понижеше сопротивляемости организма, обусловленное интоксикашей. Это случаи, въ которыхъ даже и очень ранняя операщя не въ состояжи спасти больного. Мы считаемъ такимъ образомъ возможнымъ распознать при помощи новыхъ вспомогательныхъ методовъ различный формы аппендицитовъ уже въ начале заболевашя. Производимый теперь всюду въ большомъ числе ранжя операцш въ первые 48 часовъ способствуют^ конечно, д1агностике аппендицитовъ, подобно тому какъ въ свое время ранжя операцш показали, что образовате абсцесса происходитъ гораздо чаще, чемъ это привыкли думать. Все-таки съ течешемъ времени будутъ, вероятно, во всехъ случаяхъ воздерживаться отъ ранней операцш и приступать къ ней только тамъ, где естественный силы организма не въ состояли справиться съ инфекшей и болезнью. Все сводится къ тому, чтобы проповедывать не наивозможно раннюю операщю, а способствовать всеми силами ранней д1агностике. Если стоять на той точке зрежя, что не каждый острый аппендицитъ легко можно распознать вначале, какъ таковой, и что возможны ошибочные льннозы, то основательно трсбоваше, чтобы выяснили себе имеюпряся въ

АППЕНДИЦИТ Ь. «27 б1чоеРлр“ивеовбъраозбнлагаостиотсцлИоеЗеМпто'ккйнае1к\"пи«пш»\"ки.неНпапроим•бнегюалив к „ н„оо,жу при ненкой мил Ьйшей этом!, иo,rШnoШuКicМii1iжit ообоъъ учаспи ъ = г г ». Г 1Г невйрнымъ. Так!е ошибочные щагнозы исиабЪжны, если нс относиться критически къ возможно ранней onepauin. Всякая ранняя операш я должна носить характеръ широкой лаларотомж. при этомъ задача сводится къ широкому обнажежю воспаленныхъ частей, къ отдаленно спаскъ, у д а л е н а пораженнаго червеобразнаго отростка и къ очисткк брюшной полости, съ промывашемъ или безъ него. Всего этого можно достигнуть черезъ боковой разркзъ, хотя ц-feлесообразенъ также раз- рЪзъ по краю прямой мышцы, такъ какъ онъ тоже открыпастъ хоропнй доступъ и при затекахъ гнои въ полость малаго таза даетъ возможность уда­ лить его. Обнаживт» таким ъ образомъ воспаленный части, отеккаютъ черве­ образный отростокт» и остаток!, его впячиваютъ въ сгЬнку слепой кишки. Если ныпотъ иъ окружности воспаленнаго отростка не елншкомъ обширень, то достаточно тщ ательно очистить полость .марлевыми шариками. Только при очень болыиомъ гнойномъ выпогк сл-Ьдуетъ промыть брюшную полость раствором!» поваренной соли. Т+»мъ не мен-fee при обширномъ выпотк при­ ходится наблюдать образование вторичныхъ абсцессовь, которые требуютъ последователь наго вскрьгпя ихъ. Что касается того, елкдуегъ ли опять за­ крыть брюшную рану или нктъ, то въ томъ случай, когда общ1я и мкстныя явлешя не указываю тъ на тяжелую инфекщю и нктъ слишкомъ большого скоплешя выпота, можно безъ опассшя наглухо закрыть брюшную полость. Напротив!», когда по свойству выпота и по характеру измйнешй червеобраз­ наго отростка нужно допустить тяжелую инфекшю, то всегда лучше слй- лать широкую тампонаду брюшной полости, хотя поелк этого и можетъ развиться иногда грыжа. Если въ частномъ случай не ркшаются на операцию, то главная задача лечетя сводится къ соблюдешю больнымъ покойиаго положешя въ постели и къ примйнежю наркотическихъ средства». Въ этомъ отношенж польза ошя и его препаратовъ признается act,ми врачами. Но и морф!й въ такихъ слу­ ч а я м является прекраснымъ средством»., причемъ оиъ им*етъ перелъ ошемъ то преимущество, что онъ не парализуем въ такой степени кишечникъ и „ен*е вызываетъ метеоризмъ. При наклонности къ рвот* не сл*дуетъ да­ вать больнымъ ничего per os, а нужно вводить подъ кожу или черезъ пря­ мую кишку въ обилии растворъ поваренной соли. Есчи им*ется д*ло съ нрогрессирующимъ перитонитомъ, безразлично, развился ли онъ помимо операщи или поел* оперативнаго вм*шательства, то не стЬ теетъ медлить съ иаложешемъ свища на тонкую кишку. Копта существует», ограниченный перитонитъ съ образовашемъ абсцесса, то возможно простое опорожнеше гноя безъ вскрыт!» полости брюшины. Червеобразный отростокъ можно безопасно удалить поел* заживлен,я раны. Если о т \" ь расположен* удобно, то его можно удалить и сейчасъ. Въ нов*йшее время старались широко вскрыть т ак т абсцессы, защитить окру- Г ю ш ,« части путемъ тампонады отъ иифекши гноемъ, удалить отростокъ, промыть псю полость и зат*м ъ наложить швы. • ‘Н/

I»28 лпиендииить. При шшиафрагмальномъ абсцесс* или гнойномъ плеврит* д*лаютъ оисрашю по обшепринятымъ способамъ. О п е р ши й в ъ с в о б о д н о м ъ ир о ме жу т к * (a fro id). Операшя заклю- чаеп. въ ссб* 4 акта: 1) разрЬзъ покрововъ, векрьте брюшины; 2) оты- скаHie чсрнеобразнаго отростка, освобождете его отъ срощешй и перевязка брыжейки его; 3) отсЬчсже отростка и перевязка культи его; 4) закрьгпе брюшной раны. Miioric операторы предпочитаютъ д*лать разр*зъ у латеральнаго края прямой мышцы, и притомъ черезъ переднее влагалище мышцы, оттягивая ее кнутри. Разр*зъ по краю гребня подвздошной кости также очень ц*лесо- образеиъ. Оиъ соотв*тствуетъ приблизительно разр*зу для наложешя лига­ туры на art. iliaea, причемъ черезъ такой разр*зъ хорошо добраться до червеобразнаго отростка, каково бы ни было расположеше его. Для лучшего образовали и положения рубца полезно поручить помощнику натянуть кожу, передъ перерезкой ея, по направлешю къ пупку такъ, чтобы кожная рана при прекращен^ натяжешя не соотвЪтствовала мышечной ран*; особенно это целесообразно, когда мышцы разъединяются тупымъ путемъ. Освобождете червеобразнаго отростка отъ плотныхъ срощешй или оп> спаскъ тканей съ сл*пой кишкой можетъ, особенно при ненормальномъ по­ ложены его, представлять технически болышя трудности. Въ очень затруд- нительныхъ случаяхъ приходится резецировать части сл*пой или подвздошной кишки. Точно также оказывается трудной операщя въ т*хъ случаяхъ, когда поел* благополучно закончившегося остраго приступа (удаленie гноя черезъ разр*зъ) остается свищъ, сообщающшся съ прободеннымъ червеобразнымъ отросткомъ. Л и те р ат у р а Въ виду чрезвычайной обширности литературы приведены преимущественно новОДили работы и монографш.-В! urn b e r g , Munch, med. Woch 1907, № 24.—Б. А. Б оголю- б О в ъ, Къ бактерюдогичеекой д1агностик* аппендицита. Русск. Вр. 1905, S t 22, ар. 717.—П. И. 1»раслвск1й, Къ вопросу о роли наследственности въ эттолопи аппендицита. Врачебн. Газ. 1908, Ns 14.—Br oc a, L’Appendicite. Paris, Balliere 1900.—П- Д ь и к о н о в ъ , Но поводу заботЬ- nania слепой кишки у лицъ съ удаленнымъ червеобразнымъ отросткомъ. Хирург» 1902, т Л, стр. 787.—F e r e t l i , Polidinico 1907, N* 3.—F o w l e r , A treatise on appendidte. 2 edit. Phila­ delphia and London 1902. — K e l y n a k , Contribution to the pathologic of the verm, append.Lon­ don 1898.—Б. fl. К е с т е р ъ , Къ вопросу о ложномъ аппендицит*. Русск. Вр. 1908, Ле 10.— С. М. Л н п а в с к г й , Къ вопросу о воспаленш червеобразнаго отростка. Дисс. Спб. 1901.— М у п t с г. Appendicitis лпс! the surgical treatement. Philadelphia 1900.—M. С. Ма за ро в ъ . Къ вопросу объ эх о л о т аппендицита. Врачебн. Газ. 1905, S t 18.—N о t h n a g с I, Erkrankungen des Dams. Wien 1898.—В. Ф. О р л о в с к i й, Къ изслЬдовашю червеобразнаго отростка. Русск. JBp. 1908. >8 42.—Ф. С. 11с т р а с е вич ъ, Ртуть, какъ причина аппендицита. Врачебн. Газ. 1904. №37.- - А. П о л * н о в ъ , Объ экспериментальномь аппендицит*. Русск. Хир. Арх. 1902, стр. 621.-• K i n пе. L'eber die Differcntialdiagnose von Typhlitis und Adhexcrkrankung. D. mcd. Woch. 1908, S t 27.—R o v s i n g , Ccntralbl. f, Chir. 1907, № 43.—Ростовцевъ, Учен1е о перитифлит*. Дисс. Спб. 1902 (подроби, псрсч. литер.).- S c h 1a n g е, Handb. d. prakt. Chir III.—A. S c h l e s i n g e r , Zur Differentialdiagnostik zwischen Nierenekrankungcu und Perityphlitis. D. med. Woch 19C6, S t 44.—S o n n e n b u r g , Pathologic u. Therapie der Perityphlitis Leipzig 1905, 5. Aufl. - Его-же, Enteritis und Appendicitis. D. med. Woch. 19Э7, As 14,—S p r e n g e l , Appendicitis. D. Chir. 1936. Lief. 46 d. Sonncnbiirg.—Прив.-доц. К. 3. Вилданснъ. АнрозскЫя. Назваже это было впервые предложено амстердамскимъ врачемъ Опус для обозначешя изв*стныхъ разстройствъ мозговой д*ятель- ности, всл*дств1е затруднежя носового дыхашя. У подобнаго рода больныхъ часто наблюдается неспособность сосредоточивать внимаже на опред*ленномъ предмет*; пм*ст* съ т*мъ существуетъ большею частью головная боль и забывчивость, такъ что больные представляются разсЬянными и не могут* ничего понять. Патологичеобя изм*нешя въ носу, обусловливают!^ разстрой\" етво носового дыхагп'я, весьма разнообразны, такъ что въ качеств* эполо*

АПР03ЕКС1Я.-ЛПСИТИ11Я 62*4 1ических1> моментовъ аппозекпи ппиплт.« полипы, опухоли носоглоточнаго пр<к:тран?тиГ'а!г,1о Ф'1<' СЛИ:’ИСГ1,Й ,>Г'\"ло\"ки- rie процессы. По мнЗДю G u y e апрозекск о б , и лру- неннымь оттокомъ лимфы изть мозга всл+ Т С\"\"т \"' :,»труд- скихъ сосудовъ слизистой оболочки носа можс'п !T y m v m a m \" -'\"■«Ф 'тичс- чсяонсху,додиваигтгпательными разстрНойстшашМИи> ттТ+,м!чьь ®Ол1к.‘. ЧТО шТ. '\"Н<ЖО'Д' Об.,н':Ы,,,|Х1С!,Т,ШслМуИ- чаяхъ 1асто наблюдается ограниченная краснота на м1;сгЬ корни носа Не “ СХ е й Н1Ю’ ЧТ° T tjCTBiC затРУднен1я '«Осового дыханЫ, „ъ'осо- cTZZ J г ЧаСТ0 НабЛЮАаЮТСЯ изв* с™” * разстройстиа, со.шадающЫ описанными О и у е о м ъ , но при объяснены подобных!, случает, слЬдустъ все-тпки быть осторожнымъ, на что вполнЬ справедливо указывают!, различ­ ные авторы въ работахъ, касающихся этого вопроса. При этомь надо осо­ бенно им-Ьть въ виду, что д1-,ти съ аденоидными разрощешями часто стра­ дают ь тугостью слуха, и поэтому можно бы объяснить явленЫ апрозексш ослаблежемъ слуховой способности. ЗатЬмъ надо заметить, что число лицъ, представляющих!» явлеш я апрозексш, относительно невелико по сравнены» съ числомь страдаю щ ихъ затруднешемъ носового дыхашя, у которыхъ не обнаруживается указанных!» бо.тЬзненныхъ явлетй со стороны мозга. Поэтому нужно допустить известное раслоложеше, н Z a r n i k o склоненъ разсмлтривать anp03ei<ciio, какъ особую форму неврастении, которая поддерживается закла- лыважемъ носа. Лечеж е сводится къ у стр ан ен а разстройства со стороны носа и укрЬнл е т ю нервной системы соответственными мерами. Л и т е р а т у р а . В I о с h, Allgemcine Kasuistik dcr Nascnkrankhcitcn. H с у m я n п $ Handb. Wien ИНН). |]|,’ p. 2K4.—B r c s g e n, B r e s g c n s Sammlung. 1901, IV, H. 12. - Guyc , Obcr Aproso.xie. I). im d. Wocli. 1887, 43 u. 1888, 40 u. La Parole 1900.—К a fc m a n n, Untcrsiichimgcn iibcr die sog Aproscxia nasalis. A. f. Laryng. X, 190H. B. Baginsky. A l i C K T l i p i f l . Этимъ назважемъ, предложеннымъ впервые Solis Co­ hen омъ. обозначают-!, встрЪчающуюси иногда при истерш потерю способ­ ности говорит!» шопотомъ. Явлеше это носитъ еще друпя назван1я; такъ, фран- цузск!е автор!,I называю тъ его mutisme hystdrique, K u s s m a u l истерической потерей рЬчи, нЬкоторые друпе авторы ( Me nde l , Bock и Gottstein) истерической н-Ьмотой, афаз1ей отъ испуга или преходящей афаз1ей. Выше­ приведенное назвзше, предложенное S o l i s Co h e n омъ, предохраниетъ отъ возможнаго смЪшешя съ истерической афошей. Апситишя наблюдается одинаково у мужчинъ и женщинъ, причемъ она наступает!, большею частью внезапно, всл1>дств(е какого-либо душеш.аго вол- нешя. огорчежя, испуга и т. п. Въ обшемъ здЪсь играютъ роль r t же этю- логичесже моменты, какъ и при истерш; въ отд-Ьльныхь случаяхъ наблюла- лась известная пранильность въ рпзвитш явлежй. Въ основ-t, апситирш ле- жит-ь вы п адете функцш м ы ш ечнш ъ силъ, иеобходимыхъ для образованы звука, притомъ какъ всл%дств!е паралича, такъ и всл*дств,е спастическаго с о с т о я в Характерная особенность апситирш заключается въ том ь, что боль­ ные внезапно теряю тъ способность говорить; отъ глухонемых» они отли- “ Г что поелфдше всегда способны кричать или издавать нечлено- разд-Ьльные звуки. Иног да больные съ апситир.ей жалуются на различный ненор- r ...I г л п т я н и ГЛ О ТК-h И Я З Ы К Б . МаЛЬН“аринтоскопическое изсл*ДОваше дастъ большею частью отрицательный ларингоскопи лъ отдЪлышхъ случаяхъ, не находятся результату изм1шсн,я оиисанны* J Solis Cohen и Revilliod обыкновенно въ прямой связи сь н

(>:ю ЛПСИТИИЯ.- АРШПА.ЧИНЪ. находили парезы голосоныхъ связокъ, а послйдиш наблюдалъ кромЬ того aii^creaiK) зйва и надгортанника. О тсчеши и продолжительности апситирж( какъ и истерж вообще, трудно сказать что-либо опредйленное; часто способность рйчи возвращается сразу, часто лишь медленно, причемъ больной говоритт» неясно и заикается или вначале говорить шопотомъ. Что касается д1агноза, то необходимо прежде всего обращать впимаше на наличность другихъ истерическихъ явленш и затймъ имйть т» виду возможность смйшетя апеитирш съ истерической афишей, афаз1ей и врожденной нймотой. О локализацж болйзни нельзя сказать ничего опредйленнаго, за отсут- стшемъ случаевъ посмертнаго изслйдоважя; дальнййиля наблюдешя должны выяснить, имйемъ ли мы здйсь дйло съ разстройствами въ мозговой корй или въ подкорковыхъ центрахъ. Лечеше должно быть направлено прежде всего протнвъ истерш, причемъ если существуют!» мйстныя разстройства въ гортани, то они должны быть подвергнуты надлежащему лечешю. Ch a r c o t рекомендовалъ противъ апси- Tupin гипнозъ, и Du til сообщаетъ, что въ одномъ случай онъ *тостигъ лу- темъ гипноза выздоровлетя въ 4 дня. Л и тер ату р а. S. C o h e n , Apsithyria. The rned.and. surg. reporter. 1. Mai 1875 u 10 u. 17. Nov. 1883.--D u til. Mensuelle de Laryng 1888, 5. P e l t e s o h n , Obcr Apsithyria. Berl. kl. Wocn. 18ft), 30, p. 681. ” B. Baginsky. Аргентаминъ, Ar gent ami num, растворъ зтиленд1аминофосфорно- кислаго серебра, а въ новейшее время—и этиленд1аминоазотнокислаго се­ ребра. Безцвйтиая, прозрачная жидкость щелочной реакцж, легко раствори­ мая въ водй, бурйющая при дййствж свйта и получаемая смйшсшемъ фос- форнокислаго (или азотнокислаго) серебра съ этиленддаминомъ и водою. Со- держитъ 5,35\"/,> серебра; 10 частей аргентамина соотвйтствуютъ 1 ч. азот­ нокислаго серебра. Аргентаминъ есть сильное органическое основаше, не обладающее ни прижигающими, ни ядовитыми свойствами. Сильнее всего дййствуютъ свй- ж1е растворы, при стоящи же дййств1е постепенно ослабйваетъ (Ноor). Арген­ таминъ, предложенный Schaef f eг’oмъ, будто бы глубже проникаетъ въ ткани, чймъ азотнокислое серебро, ограничиваетъ отдйлешя, съуживаетъ со­ суды (Schulhoff), превосходитъ по бактер1еубивающему дййствш ляписъ (Но о г) и не вызывастъ аргир1и даже лослй долгаго примйнешя (Ноог, Schulhoff). Въ виду этого онъ былъ испытанъ при перелой, особенно въ затяжныхъ случаяхъ (Bergell, Кашеп, Blumberg, Daxenberger, Asch­ ner, М a rsc h а 1к о) и при бйляхъ (вульвовагинитй) у дйтей (Cipriani, Pa- rad i, Buschke). Но въ области леченю перелоя это средство совершенно забыто съ тйхъ поръ, какъ вошли въ употреблеше бйлковые препараты се­ ребра. Напротивъ, довольно большое примкнете аргёнтаминъ получилъ въ глазной практикй при трахомй, катаррахъ соединительной оболочки, бленор- рей (Schulhoff, 328 случаевъ; Ноог, Imre, Bergell, Daxenberger). Ука- зываютъ, что, благодаря щелочной реакщи, свйжж растворъ аргентамина дййствуетъ здйсь не такъ рйзко, какъ азотнокислое серебро, не даетъ осад* ковъ на роговицй, не чернить соединительной оболочки, мало раздражаетъ (хотя Ь ла г овйще нс к1й утверждаетъ противное), глубже проникаетъ въ ткани и не требуетъ послйдовательнаго промывашя растворомъ поваренной соли.

а р г е н т а м и н ъ . APn-HTOJN». |'»:П Въ рино-ларинголопи B c r s e l l vrn+...„« 0,0 “м,1СТО ляписа 11 \"Р” *мни\\\\г1. при- при сифилитическихъ и другихъ катаооях-. ' даточныхъ полостей. ^ 11 са и \" ри Яб0л^ няхъ \"ищ еварительныхъ органо,п. ц ,ч Ке11 и рслю ж .п , и | 0,75\", 1-нын растворъ (съ небольш им,, кол „честном,, м н ™ I< часа но чайной -с т о л о в о й лож к*) при бугорчата* „ Г1„ „л'с«. и .. ™ а С , Жт о ю Ка \" Т еКЪ’ \" РИ гастР0' э\" теРокат‘Ч, 1’пхь и энтеритахI. у';,1. тси. Съ тою же Ц*лыо онъ быль приминать Ki va k n v o i и l.i-vv. Him. продолжительно,ъ примЪненж у балы ш хъ съ перелоем,, аргентаминъ L зываетъ иногда сильное раздраж ена слизистой оболочки уретры и font* обильную течь ( B e r g e l l , К о р р ) , а при вкапыианш in, глазъ жж ете и бо­ лезненность непосредственно поел* примЪнсжя ( Schul l i off. 1шге>. Кочен- Ь а и т иаблю далъ даж е n o c .it впры скиватя Г’.о-наго раствора OMepml.iiie кожи и болЪзненность на M tcrk впрыскиважя, причем ,, иъ мочу серебро не переходило. Въ оощ емъ аргентаминъ, въ виду вызывасмаго имъ раздражения, „е- прим!.ннмь дли лочоти остраго перелоя, а болЬе нригоденъ для продол- жителыппо ■,ече1мя знстпрЬлыхъ случаевъ ( N e i s s e r , Kamen). Д о з и р о в к а : для лечешя передняго перелоя применяются растворы 1:400 .”>(и), дли зад ияго перелоя -1 :5 0 — 100 (съ помощью (и,уоп'опекаю шприца,, для промыва,ии по J a n e t —0,3— 1\" 1*«-ные растворы. Впрмскинашя производятся 3 раза in. день; жидкость оставляется въ мочеиспускательном!» канал-!. 5 К) минуть. При бЪляхъ, катаррахъ шейки, перелойномъ эндо­ метрий, применяются 0,3 Г'/ви-ные растворы ( Ci p r i a n i ) , мри переломном,, цистит!, растворы 1:600 1000, при вульвовагинитЪ у л * т с й - -1 2\".п-ныя CBt4KH, h i, глазной практик* и въ рино-ларинголопи— смазываже 1— 2 раза въ день 51' о-иымч, растворомъ, вкапываше 1 5\"/»-цаго раствора. Средство должно быть сохраняемо въ защищенномъ отъ св*та м*стЬ. М. Я. Брсйтманъ. '’ А р г е н т о л ъ , A r g e n t o l u m , хинасептоловое серебро, сочеташс серебра съ оксихинолинсульфоновой кислотой следующей формулы: нн / с\\ / с\\ НС С СН SCbAg.C С СН / Аргентолъ п р е д с т а в л я е г ь \\ 0/ \\ N/ п о ч ти б е зъ запаха, н поро ш окъ , ж елтоваты й т р у д н о р а с т в о р и м ы й в ъ п о д * , а л к о го л * и э ф и р *, н и с ко л ь к о л е гч е въ го р а - ч е Г в а д Г с о д е р ж а н и й 3 1 , 7 » , '' с е р е б р а , р а с ш е п л п ю щ . й с я п р и кипячен,и с ъ в о д о ю (при зтомъ серебро вы деляется въ вид* мельчайшихт, частичекъ металла, а (При этомъ сереоро Гихъ поепаратовъ) и въ присутствш септиче- нскеихвъъ ввеищдЪестовк!исии, пкоаэктъомоутъд*дйрс>твующ«йР буд; то-б*ы поббеелзззааораажжиивавюаю1ИщИи1м1Ъ!, особораа- Г £ 1 м а «вствительнымъ реактивомъ на аргентолъ является полуторно- “ орист^е жел*зо. которое даетъ ясную синевато-зеленую окраску даже въ РаСТТ т в е р ж 1 а л Г ^ т о в ъ 0 ,5 » /. р а с т в о р * а р ге н то л ъ п р е в о с х о д и ть п о обезза-

6.12 АРГЕНТОДЬ - ЛРГИ1МЯ. ражипающему д*Ьйстшк> азотнокислое серебро (Aufrecht). Ci pri ani утверж- дает»., что иъ суточной дозе 0,5 1,0 грм. аргентолъ покидаетъ желудокъ неизм+.испнымъ и является неядовитымъ обеззараживающимъ средствомъ длн кишечника. При наружному применены онъ д^йствуетъ будто бы какъ кро­ воостанавливающее и дезодорирующее средство, а также способствуем будто бы образована гранулящй. Въ слизистой эмульсЫ аргентолъ былъ предло­ жена» въ концентрацЫ 1:3000 1:1000 для впрыскиватя при перелое (Arends, Winkler); при лечеши ранъ онъ применялся въ видЬ присыпки, аргентоло- вой марли, 1 2\" о ланолиновой или вазелиновой мази. Аргентолъ долженъ быть сохраняемъ въ защищенномъ отъ света M idi. Несмотря на большое содержажс серебра, д е й с т е аргентола весьма ничтожно, въ виду его малой растворимости; кроме того, въ виду слабыхъ обеззараживающих!» свойства» хинасептола, последнш также мало улучшаетъ л е й с т е препарата. iM. Я. Брейтманъ. Аргир1я, Аргирозъ. Подъ аргир1ей разумеютъ состояше, разви­ вающееся после продолжительного внутреннпго улотреблешя азотнокислаго серебра и выражающееся клинически аспидно-сЬрой, при высокихъ степеняхъ даже синевато-серой окраской видимыхъ частей тела. Помимо кожи и ног­ тевого ложа, въ ненормальной окраске принимаютъ такими образомъ учаспе конъюнктивы глазъ и видимыя слизнстыя оболочки; за исключешемъ цен­ тральной нервной системы, окраска эта распространяется и на внутренше органы, посколько она не маскируетъ ихъ собственнымъ цветомъ, а также на существовавине уже рубцы, между темъ какъ рубцы, образовавипеся после npeKpameHiH употрсблешя серебра, остаются неокрашенными. Ненормальная окраска не представляется везде равномерною; она бываетъ темнее на ме- стахъ съ тонкимъ роговымъ слоемъ и слабее на местахъ, покрытыхъ тол­ стыми роговымъ слоемъ, такъ что на ладоняхъ и подошвахъ она гораздо менЬе заметна, чемъ напр. на лице и на сгибательной стороне конечностей. Но и здесь интенсивность ея значительно колеблется въ зависимости отъ степени наполнешя кровеносныхъ сосудовъ, такъ что подобные субъекты имеютъ въ холодное время гораздо более темный видъ, чемъ въ теплое время; особенно на лице появлеше красноты маскируетъ синевато-серую окраску. Aprupin есть стойкое состояше, усиливающееся при дальнейшемъ употреблены серебра и остающееся безъ изменетя после прекращешя npieMOBb его, притоми не подчиняющееся B-iiHuiio какихъ бы то ни было моментовъ, лежащихъ въ самомъ организме или вне его. Существуют впро- чемъ указашя, что съ тсчешемъ времени наступало будто-бы незначитель­ ное уменьшете окраски. Возможно, что oтлoжeнie серебра современемъ отчасти исчезаетъ, такъ какъ частицы серебра могутъ быть унесены токомъ лимфы въ сосЬдшя железы, где могутъ и отложиться. Cru si us сообщаегь, что у одной его больной резкая ненормальная окраска значительно умень­ шилась въ течете нЬсколькихъ месяцевъ; у одного больного, котораго я наблюдалъ несколько летъ, я тоже заметилъ уменьшете серой окраски, хотя и незначительное. Первые случаи аргирш стали известны въ конце XVIII столе™, когда ляписъ, употреблявшЫся уже давно на основами воззренЫ алхимиковъ, по- лучилъ, благодаря англШскимъ врачамъ, широкое распространеше, какъ внутреннее средство. Особенно смело применялъ серебро Weigel, городо-

АРГИР1Я. больвыхъ различнымиЬтайнымиСредствами собст006'110'''10 * Й11\" ‘ га ’ изъ нихъ прославилось т-Ьмъ что оно и е,,1,а1Ч) 'фиготовлсши. Одно шивало ихъ въ синШ или темно сии!й ” 7 ° в°ЛЫ'НЯЪ- «*■* „AmiCTCWitTiH приступили къ наИ н п « у М И Ч- Ь ’ Только мъ «рошлаго .. - — *............. Л'т\"°Гу{,'‘первый случай общей аргирш, „аблюдавшШся S c h w ^ b T r - o Г Т о Г ИКа ВЪ 0КРССТНОСТЯХЪ Гэмбурга, описант>СFourc'roy — -v-бни ка о лекарственных,, с р е д с т в , „ 8 , 5 щворитъ объ аргирш уже, какъ объ извЪстномъ факгЬ. Вт. лалыИ.йшем „ последовали спешлльhi,,я сообщеюя A l b e r s ' a и R o g c t (1816), въ которыхъ с рана известная до т*хъ поръ литература, и работа Ва(1е1еу'я (1818). Особенно было описано много случаевъ, где „ри лечен,и азотнокислым,. серебром-,, л,шлепан и спинной сухотки наблюдалась, какъ побочное ивле,не синяя окраска. Описанное нише состоите о б щ е й а р г и р Ы (Argyria unive rsa li s) развивается соверш енно независимо отъ свойствъ кожи или какихъ-либо индивидуал».ныхъ особенностей всего организма; оно обусловливается исклю­ чительно nocTyiMciiioMь достаточно зн ачи тельн ая количества серебра въ кровеносную систему, и поэтому развивается всегда только BcntACTBie npieMa внутр|, больших», колнчествъ серебра въ т е ч е т е , по крайней Ntt.pt, ни­ скольких». мЬсицспъ. В», случаях'». рЬзко выраженной окраски, сообщенныхъ въ литератур t>, ,м»н»ямал».ное o6»»ice количество введеннаго серебра соста­ вляло около 2Г> Ж) грм ., приняты хъ больными, по крайней M tp t, въ течете одного года. K o b e г t сообщ аетъ объ одномъ музыкантЬ, который, по его словамъ , но время м орского нутеш еспня случайно проглотилъ отломившуюся при смазынпши i лотки палочку ляписа и у котораго потомъ постепенно развилас». аргирш . Въ б oлы ш ш cтвt. случаевъ однако apntpin развивалась пocлt значительно б о л ьш и х ъ количеств!, серебра, ч-Ьмъ указано выше, при­ нятыхъ in, т е ч е т е бол-fee продолжительнаго времени, причемь даже продолжительный пер ер ы въ въ npie.Mt ляписа не иредотвращалъ по- явлежи ненормальной окраски . Съ другой стороны изв^эстны случаи, гд1» были приняты сравнительно огром»»ыя количества серебра въ продолжс1нс бoлtc короткого времени безъ того, чтобы наступила ненормальная окраска. Это B»»o.!Ht понятно, если принять во внима»не, что зд+.сь HMteTb значе»пе не вообще введенное в ъ ж елудокъ количество серебра, а исключительно всосавшееся количество его. По м„*н1ю „ t,которыхъ авторовъ, ненормальная окраска кожи н асту п аем чаще, когда въ организмъ постумаюгь неоднократно больнпя лозы при’ относительно „езначительномъ общемъ количеств* (про- мываше желудка р аство р о м ъ ляписа при круглой язв*), ч*мъ при продол- жительномъ употреблены маленькихъ дозъ. Bet наблюдавшЫся у людей случаи аргирш нм*ли, какъ видно изъ вышесказаинаго, характеръ хронической ненормальной окраски которая боль­ шею частью вообще обращала на себя впервые внимав,е только тогда, когда она достигалао .н^знв-ъкегттнноий» интенсивности. Поэтому мы и не располагаемъ точными даднными лохтн„ „оГс1иГтГеелльынюо т^ого, въ какомъ порядкФ, обыкновс»шо по­ является ненормальная ол^кпраясгккаа на ....в..и..д. нмыхъ частяхъ тола. По к о о е г с у она начинается преж де «сего на краяхъ десенъ въ вид-t каймы, оп тт ллии чи аяюю -- она а шнаегся Р бwо л -fee фюлетовымъ цвЪтомъ, или же на ногте- щейся отъ свинцовой каймы ч

031 ЛИ'ИИЯ. iiMxi. фалангах!» пальценъ, что инлистся отлишемъ o n . Аддисоновой болезни. О фдостоной кайм+. на деснах* упоминает* особенно Gui pi on, наблюдавипй ее, по его слонам*, въ одномъ случай, нь которомъ поел* внутренняго упо- трсблсшя нь течете 2 мЬсяценъ 4,16 грм. азотнокислаго серебра появился стоматитч» безъ елкшотечеши, но съ своеобразным* мсталлическнмъ запахомъ ныдыхаемаго воздуха; но его заянлеш'ю, оиъ наблюдалъ затЪмъ еще другой аналогичный случай. О ненормальной окраскй кожи Gu i pi on совершенно не упоминает!.. Кайму на деснах!» наблюдал!» также l . i ouvi l l e въ двухъ случаях!», изъ коихъ въ одномъ она развилась пос.гЬ употреблежя почти 7 грм. азотнокислаго серебра в* точенie 5 лЪтъ, а въ другомъ noc.it вну­ тренняго употрсблешя 30 пилюль, содержаншихъ каждая по 0,01 грм. азотно­ кислаго серебра, следовательно всего 0,3 грм. У другихъ авторов!» о Kanyt ничего не упоминается. Въ первомъ случай Li o u v i l l e a при значительномь отложен!и серебра во внутреннихъ органах!» только кожа живота была окра­ шена въ HtCKO.ibKO темный цвФ»тъ (»un peu bistree“), во второмъ же слу­ чай наружные покровы, повидимому, были совсЬмъ нормальны, такъ какъ об* изм1>ненж их* окраски ничего не сказано. Въ одномъ c.iynat р%зко выраженной аргирш, наблюдавшемся J. Nel l mann’oмъ, кожа лица, головы, шеи, груди и спины была окрашена въ разлитой аспидно-^рый цв%тъ; на конечностяхъ ненормальная окраска была едва замЪтна, слизистая же обо­ лочка рта была нормального цвЬта. Наблюдете касалось одного 76-.^тняго врача, который, страдая желудком*, вводилъ ce6t въ желудокъ при по­ мощи зонда въ течете п1»сколькихъ мЪсяцевъ ежедневно 2 —3 шприца рас­ твора азотнокислаго серебра (1,45:90 воды); послЪ 12 такихъ впрыскиванш у него развилась сильная apnipifl. Въ другомъ случай общей аргирш, кото­ рый былъ изслЪдованъ Neuman п'омъ патолого-анатомически, отм+»чено, что слизистая оболочка десенъ представляла ненормальную окраску, за исклю- ч ен! емъ у з к о й н е о к р а ше н н о й каймы. Bet эти наблюдешя въ сово­ купности съ HecoMHtHHocTbK) доказываютъ, что приводимые KobertWb клинически* начальные симптомы аргирш непостоянны и что порядокъ рас- простракеи!я окраски на видимыхъ частяхъ гЬла не всегда одинаковъ. Постепенное распространен ненормальной окраски находится въ со- OTBtTCTBiH съ продолжительнымъ употреблетемъ ляписа. Случаевъ остраго развили аргирш noc.it употреблешя большихъ дозъ серебра въ литератур^ до сихъ поръ не описано; упомянутый выше случай Kober t ’a (см. выше) нельзя считать таковымъ, такъ какъ онъ допускаетъ еще иное объяснеше. Пр|'емы внутрь большихъ дозъ азотнокислаго серебра вызываютъ, какъ у людей, такъ и у животныхъ, опасный для жизни явлешя и лаже смерть. Экспериментальное введете малыхъ дозъ препаратовъ серебра въ течете нродолжительнаго времени у животныхъ, предпринимавшееся съ ггЬлью изу- чешя отдЬльныхъ фазъ ненормальной окраски, не дало въ этомъ отноше- нш какихъ-либо результатовъ, такъ какъ кожа животныхъ вообще не спо­ собна окрашиваться серебромъ; отложеше послЪдняго во внутреннихъ орга- нахъ у нихъ незначительно и иредставляетъ совершенно иную локализащЮ, нежели у чeлoвtкa. Помимо ненормальной окраски кожи, въ которой, вопреки заявлена» L. Lewin а, не принимаютъ учаспя волосы и ногти, при аргирш не наблюдалось съ дocтoвtpнocтью какихъ-либо доступныхъ клиническому опредйлешю H3Mt- нетй со стороны внутреннихъ органовъ, зависящихъ отъ отложежя серебра,

АРГИР1Я. совершенноs \"l ни ~ и— —• нев*рно также его ° Те\":и' малов+-Р<\"<™°; окраскойпри aprirpiii наблюдаются тяже вид* артрити ческой кожи. Указание К о Ь Рг. ' я° ^ > особсн,,омъ худосочною, , ’ 2 ™ . нарялу сь исиориальной лудка, воспалено почек,, и чахотка легкихъ\" L аШЯ' ' особкш,° «*•« же- либоИ1Я существовали уже то апгиоЫ ' Оторыхъ подоб,шя лабол*иа- стическихъ сообщ еж яхь такпхъ случаевъ въ ’ к о т Г п Т ° ' ^ Т \" 0 ' к“ уи’ но ю-.-н- Рр ’ бораэ,)илксьнею, во всяком'! о одновременно съ mannа.рами могут] ' ’ ' Ыли со,,еРшсн!'0 независимы отъ нея. Прим*- ТаКЖ0 “ 3™ * F r a g s l e i n ' a , L i o u v i l l e a и From- П О М И М О «н>ПмЩ,1«,111. .||>»1«|>„1 необходимо различать еще м е с т н у ю и л и ча- ст ич, ную .1р >У \" * ' *’ 1s-i> I >«* p a r t i a l i s ) , которую, въевою очередь, можно разделить на L м п ц р ш а ш о различны я формы: на местную имбибигпонную или местную сплошную apni pi i o ( A r g y r i a l o c a l i s e x t e n s a ) и на раэгЬяк- ную или так и «.ими. п р о ф е с с и о н а л ь н у ю a p r w p i t o (A. l o c a l i s d i s s e ­ minata). а) МЬсгнаи и m o i i o h i u o i i п а и а р г и р 1 я ( A r g y r i a l o c a l i s e x t e n s a s. Ar gyr i a ex im tn in'i i o n e ) разнимается при иродолжительномъ при.ч-Ьнежи ляписа in sul>Niaiiu.i млн m . раствор!, на раневыхъ поверхностяхъ или сли- зистыхъ о(ш :ю чка\\к. 11ри р1'.дкомъ прим Ьиенш ляписа образуется только на поверхности « н м ю м . n pi opa. который спустя н+жоторое время отделяется BMtcTt съ иож-рмюс. ними слоями клЬтокъ; напротивъ, при часто повторяе- момъ местном». прим 1.1i t ' i i i серебро проникаетъ постепенно въ бол fee глубо- К1Я ткани, in. м н п р ы м . о н о . химически изменяясь, остается въ форМ'Ь мел- кихъ темных I. юржл ше ы. и. смотря по количеству отложешя, вызываетъ болЪе или mchI.c leviiym окраску. Последняя ограничивается м^стомь прим%неши ляннс.1 и отличается такою же стойкостью, какъ и ненормаль­ ная окраска при общей .iprn|»iii. V i r c h o w сообщ аетъ одинъ подобный слу­ чай изъ практики \\ t i l . l i e . иь котором*!» больной примЬиялъ въ продолжеше 4 MtcHiiem. ii.Hiu'uimi.ivf ему глазныя примочки изъ раствора азотнокислаго серебра. iicnl.;icinie ч ею кон ыопктина окрасилась въ интеисивно-бурый, почти черный цв1»ть. Но «можно, что зд'Ьсь Д'Ьло идетъ о томъ же больномъ, конъ­ юнктиву KOTnp.iiи и tcл h.bma.Tb F.. . l u n g e и у котораго, по словамъ J u n g e , аргир1я был.1 Hi.Lin.iii.i безнреры вны м ъ лпедешемъ въ теч ете многихъ м1зся- цевъ въ к'от.ю нк!ииш .11! мЬшо к ъ раствора ляписа (0,25:.30,0 воды). Въ одномъ случай G r n n i c M ’.i. ш . котором ъ больной, страдашшй перелойкымъ уретри- томъ, прим 1,11ял ь in. ivHciiie ц4>лаго года спринцоваи1я растворомъ азотно- кисдаго серебра m . l : lUii.Ol, появилась черная окраска слизистой оболочки мочеиспускательная канала, которая была наиболее сильно выражена въ переднихъ частях..: только рубецъ на слизистой оболочк* остался не окра- шеинымъ, т а к ч т о можно предположить, что рубецъ образовался уже n o cat прекращен!» сир....нова.(in (см- выше). V. R e u s s , съ свое стороны, соо щаетъ, что емс приш лось наблю дать въ 3 случаяхъ у фотографов!., всл*д- CTBie нхъ занят,,, с ь лмпнеомъ. черную окраску слезнаго мясца и полулун- ной складки глаз., О краску, подобную описанной G r D n f e l d омъ въ уретр*, наблюдали чаще всего въ гл о тк* ,, на язы к* поел* долго продолжающагося смазыван.я палочкой ляписа слизистой оболочки или поел* смазывашй либо полоскай,й растнором ь ляписа: въ ряд* подобныхъ случаевъ къ м*стной

АРГИРШ. № аргир(и присоединилась потомъ общая. Дна подобныхъ случая были впервые сообщены Dugue t ; въ обоихъ случаяхъ появилась местная интенсивная окраска неба и небныхъ дужекъ в с л е д с т е применявшихся годами смазы- Н1й растворомъ ляписа, а загЬмъ мало-по малу присоединилась и общая окраска кожи. Аналогичный наблюдешя сообщили Ba r on, Wi l ks, Duffey, Wal t ers, В в е д е н с ю й , M e n z e l и др. Далее, N e k a m описалъ одинъ случай аргирш лица после смазыватй ляписной палочкой слизистой обо­ лочки рта. Si lex наблюдалъ у одного больного бурочерную окраску конъ- юнктивъ, появившуюся после смазывашя ихъ растворомъ ляписа въ течете */* года, наконецъ въ случае O i s h a u s e n ' a у одной больной развилась темно­ синяя окраска слизистой оболочки щекъ, десенъ и нижней поверхности языка после применешя примочекъ изъ 0,1°/° раствора ляписа при обширныхъ ожогахъ на верхней конечности и спине. Въ упомянутомъ выше случае Neumann' a, изеледованномъ анатомически, общая аргирш развилась вслед- cTBie того, что больной, подозревая у себя сифились, въ продолжеше 26 ле-гъ прижигалъ себе ляписо.мъ сосочки на корне языка. Общая apnrpifl, развившаяся после местнаго применешя ляписа вследъ за местной аргираей, наблюдалась почти исключительно въ такихъ случаяхъ, въ которыхъ ляписъ применялся на слизистой оболочке полости рта, такъ что онъ могъ попасть въ желудокъ, и после всасыватя изъ него поступить въ кровь. C r u s i u s сообщилъ одинъ случай общей аргирш после наружнаго применешя серебра у одной больной, у которой въ продолжеше 5 месицевъ производились палочкой ляписа прижигашя варикозныхъ язвъ на обеихъ голеняхъ. Ь) Р а з с е я н н а я фо р ма м е с т н о й а р г и р ш (Argyria l ocal i s dis­ s e m i n a t a ) была описана почти одновременно G. Le wi n O M b и Blaschko, первымъ -подъ назвашемъ п р о ф е с Ы о н а л ь н о й а р г и р ш . Она наблюдается у рабочихъ, занимающихся на фабрикахъ выделкой серебряныхъ изд&нй, и выражается въ томъ, что на открытыхъ местахъ тела, на рукахъ, особенно на тыльной поверхности ихъ, реже на лице, появляются пятна серо- или черно- синеватаго цвета, величиной съ конопляное зерно и больше, которыя бы- ваютъ первоначально бледны, но затЬмъ становятся темными и остаются безъ HSMtHeiiifl на всю жизнь. Пятна эти образуются вокругь частичекъ се­ ребра, проникающихъ въ кожу въ виде мелкихъ осколковъ; последше часто остаются лежать въ коже незамеченными, не причиняя никакихъ разстройствъ, и даютъ загкмъ поводъ къ развитпо выи1еописанныхъ пятенъ. Такимъ обра- зомъ пятна эти появляются только у такихъ рабочихъ, у которыхъ вслед- CTBie ихъ занята мелмя частички серебра попадаютъ на кожу и затемъ проникаютъ въ нее; поэтому ихъ не наблюдается у полировщицъ серебра (Blaschko). Анатом1я. Патолого-анатомичешя изеледовашя, произведенный From- талп' омъ, Ricmer’oMb, B r u n e t t i , W c ic h se lb a urnомъ, Dittrich'oMb и M o sle ner ’oMb въ общемъ показали, что, помимо кожи, ненормальная окраска наблюдается въ гортани, желудке и кишечнике (большею частью въ виде полосъ или точекъ), въ ночкахъ (въ корковомъ и мозговомъ слое), брюшине, забрюшинныхъ железахъ и яичкахъ. Въ сосудистомъ аппарате отложешя пигмента оказались на внутренней поверхности аорты, также въ артер1яхъ и венахъ. Въ печени существовала ясная пигментащя нъ окружно­ сти ветвей воротной вены, также въ артер1яхъ, желчныхъ ходахъ и въ круп*

ЛРГИР1Я. 637 ZванаЪ так^же Ъ<экру^ СуМКИ \" ТрабекУл ъ ' была пигментиро- лочкл б Z 1 : ” , СИСТСМ11 ТВерлая “ <& (Plexus chorioidei) били всегда o n p a u Z нГбиТ внутри11мня1 о б о л о ч к а ™ Р° 83\" ' г ВССГДа К° Жа' \" ° ЧКИ' » Р « « « ь н и я сплетен!,, тит 'п ,,,, РТЫ' бры ж ссчны я * е « з ы н костный м озп.; напро- Cпn™“рсд'с1.\"1,и4JлXи\"\"\"ю<отк,б1.<”анси,,к1аскстоьвй,ос-еприхогРзмяниеын*ийт.амо«биоо.слтоич, кмиы„шежчнелыеязыв,олаоктнаак,жеэпэиптиеТлшрмеТвсъ-Ьнхеъ При микроско.ш ческомъ изслйдованш находятъ въ кожй при общей пршрш очень сильное отложеше серебра. Въ самомъ эпидермис^ нйтъ со­ верш енно серебра, но непосредственно подъ нимъ замечается болйе или меп1.е толстая черная полоса серебра, состоящая изъ зернистыхъ отложежй. Bi, С'юстненно кож й вездй разейяны въ толщ й мелкая скоплешя серебра, прилегаю пря к ь упру» имъ волокна.мъ и потовымъ железамъ. Въ большинства случае»»!, находят»» отлож енiя серебра также въ подкожной клйтчаткй и въ соединитель потканных», члетяхъ волосныхъ мйшковъ и сальпыхъ железъ, въ то время какь клйточные ихъ элементы остаются совершенно неизменен­ ными. Наконец»., обильный скоплены зернышекъ серебра видны кругомъ гладким» мышцъ, а также въ media средней величины венъ и артерш, тогда какъ т . самых», мелкихъ сосудахъ о гл о ж ете серебра существуешь только въ adventitia. При мйсгной aprHpiH микроскопическая картина no L e w i n ’y и B l a s c h k o нисколько иная. Прежде всего въ центра пятна различается окруженная больш ею частью соединитель нотка иной сумкой частичка серебра, въ окруж­ ности коей находятся большей или меньшей величины черныя крупинки, отъ которых!» тянется темнобураго или чернаго цвйта ейть, отдающая продол­ жено! между пучками соединительной ткани. Эти образукшпе ейти тяжи въ собственно кожй и сосочкахъ суть не что иное, какъ упрупя волокна, им- прегннрованныя серебромъ. По изелйдопашямъ B l a s c h k o при аргирш поелй внутренняго употреблеш я серебра импрегнированы серебромъ преимуще* ственно yupyrin волокна кожи, при профессиональной же аргирш преимуще­ ственно эластичесшя оболочки потовыхъ железъ и волосныхъ мйшковъ. Разница эта зависитъ отъ крепости действующего раствора серебра. Въ упомянутомъ уже случай O l s h a u s e n ' a наблюдалось отложеше серебра въкожй нижней губы, причемъ замечались многочисленный мельчайнпя черныя тйльца въ эпителж , въ соединительной ткани и въ железахъ. Въ соединительной ткани видны были кру»ловатыя черноватыя зернышки вдоль пучковъ коллагена. Въ ж елезахъ отложен!я серебра встречались въ стромй паренхимы въ видй о б р азо ван ^ съ извитыми, толстыми контурами, а также въ эпителш въ вид* отдйльиы хъ темныхъ больш ихъ пятенъ. Въ самомъ верхнемъ слой эпител»я наблю дался поясъ, состо яний и зъ скоплеш'я мельчайшихъ темныхъ пятенъ. На рис. 89, заимствованномъ изъ работы S. L e w i n ’a, изображенъ микроскопическш прспаратъ серебрянаго пятна въ кожй. Въ желудочно-кишечномъ каналй вплоть до прямой кишки замечается, смотря по степени аргирш , болйе »,лн менйе обильное отложеше зернышекъ серебра, особенно въ слизистой и подслизистой оболочках*, ^скол ько « ен ^ е- J мышечной оболочк-Ь. Мелкш артерш кишечныхъ сгЬнокъ тоже импретни- рованы серебромъ. особенно t. media.

638 АРГИР1Я. Изъ железистыхъ органовъ больше всего отложенifi въ брыжеечных!» железахъ, селезенкЪ, яичкахъ и почкахъ. Въ железахъ отложешя серебра тянутся въ вил!» полосъ вдоль сосудовъ и соединительнотканныхъ перего- родокъ, въ то время какъ собственно железистая ткань свободна отъ се­ ребра. Въ селезенк!, отложешя замечаются въ сумке, въ трабекулахъ и въ t. intima артерж, въ гораздо меньшей степени —въ окружающей сосуды ткани. Рис й». Поперечный разркзъ чрезъ серебряное пятно въ кож*. С1»ть унругихъ волоконъ собственно кожи окрашена въ темный иоЬтъ, вслЪдствк отложенiHсеребра: на периферж сосочковь—мелкозернистый осадокъ серебра. Очень значительно отложеше серебра въ почкахъ. Особенно сильно усЬяна мелкими точками серебра membrana propria клубочковъ, извитыхъ мочевыхъ канальцевъ, восходящихъ и нисходящихъ колгЬнъ Неп1е'вскихъ петель, а также собирательныхъ .канальцевъ. Интерстищальная ткань почекъ повсюду пронизана тонкими полосками, состоящими изъ зернышекъ серебра, тогда какъ въ сумк!» клубочковъ н-Ьтъ никакихъ отложешй. Въ общемъ можно

АРП1Р1Я. i:w <шзгь, что ни в ь одном ., и з ь органовъ частички серебра нс нс, ,г| ген • щ щ КЛЕТОЧНЫХ!, злем ентовъ . а что o u t находятся внутри ■оаи соедини тел...... основного вещества, особенно ...мшенных,. перепонкахъ. Что касается п а т о г е н е з а арги рш , то в ъ этомъ отпотеш и мпЫм очень разноречивы. Hi. особенности сущ ествую ™ разиогласт относительно дальнейшей судьбы поступмиш ихъ въ кишечный тракгь пренаратоиь се­ ребра. K r a m e r разом.ггринаетъ отложивппяся въ кож1. черный зернышки, какъ альбуминать серебра. I'г о т m a n п полагаетъ, что принятое азотноки­ слое серебро уже в ь ж елудь Ь превращ ается въ альбуминать серебра, кото­ рый всасывается кишечными ворсинками и частью отлагается въ пихт. in. вид-fe нерастворима'.о о сад ка, частью же въ жидкомъ состоиши нопалаеп, въ кровеносные сосуды. изъ которы хъ съ кровяною сывороткой проникает!, въ различные органы и отлагается въ тканяхъ. ДалЪе онъ утверждаетъ, что альбуминать серебра уграчип аетъ свою растворимость, коль скоро онъ проникз. км1,ст I. с ь трансудпрую ш ей сывороткой черезъ сгЬпку сосудовъ. Что касается идбшш свЬта на поинлешс ненормальной окраски кожи, то, по From ш а и и ’у. нельзя е ю отриц ать, хотя этотъ момеитъ, какъ доказываетъ ненормальная окраска нн\\ греипихъ органовъ, наверное не единственный и не самый важный. К i n n e r утверж даетъ, что принятые внутрь препараты серебра уже в ь желудк1. иозстановляю тся въ металлическое серебро, кото­ рое и разносится дальше, притом ъ по кровеноснымъ сосудамъ и интерсти- шальной ткани органон к. П о м н Ш ю J a c o b i , серебро проникает,, черезъ ст-Ьнки желудка и кишект. не в ь возстановленномъ состоянш, и что огло­ жете серебра происходить не путемъ выпадешя его изъ растворимыхъ со­ единен*. а благодари тому, что уже о с т а н о в л е н н о е серебро в ь вид* не­ растворимых ь дерны ш екь уносится кровью и лимфо и зат мь отлагает я. Loew полагает,, что зерн ы ш ки состоять и зъ ьозстанонлеж.нго металлнче- скаго сере,бра, по у твер ж д а,„етттъ . ичттло ввоюзссттановлеше нпорстоиисхжоидвиотйъ кнлаЬтмотч>нстотй> самаго отложен,я. исклю чительно ( w u р h e i m тоже не соглас„ы съ протоплазмы. К е с к 1 . п К Н « п в е п . » ™ изъ ,<НШсчвика уже въ воз- мн*н,емъ R i e m e r a . что сер ебр о •*« на т0 чт0 серебро отлагается становлевномъ вид*, и обраш аю гъ ыя прям0 въ кровь животныхъ въ совершенно иныхь мЪстахъ, ' Ьм Mayenfon н Bergerel зернышки киновари или м елко Р ^ и скоро всасывается организмомъ утверждают,,, что принятое сеРебр таковое, появляется въ моч*. По въ вид* хлористого серебра и, препараты серебра, можно до- Charcot изъ мочи больны х*, по у наоборогь_ решительно утверждаетъ, быть металлическое серебро. ' ' а ’ очками. Б о г о с л о в с к , й отмЬчаетъ, что серебро никогда не ш Л Ъ постоянно наблюдалось уменьшена что въ его опытахъ н адъ живо _ полось1 гематина въ спектр* крови. гемоглобина въ крови и поя^ Н1® особенное внимаше на то. что они пъ ПОДКОжной соединительной ткани, Neumann и W eichselbaum н согласуется съ Teopieft R i e m e r ’a (те- находили обильное содержавie сер особенно въ жировой кл ктчатк >, ч ор!я проскивашя). г1ЛП1,тки выяснить вопрось экспериментальнымъ Выли сделаны такж е п > N a s s e r r К г а т е г 'о м ъ , были неудачны, путемъ. Первые опыты, п р о и зв е д е т посл% начала опытовъ. HuCt, ко- такъ какъ кролики погибли оче1

640 АРГИР1Я. торый давалъ крысамъ вместе съ кормомъ въ продолжеше несколькихъ летъ азотнокислое серебро, полумиль характерную окраску кишекь, печени н по- чет»; онъ нашелъ обильное отложеше серебра въ брыжейке двенадцати­ перстной кишки и въ брыжсечномъ листке селезенки, атакже въеамой селезенка, но не могь обнаружить серебра ни въ крови, ни въ коже. На основами этих!» данныхъ онъ пришел!» къ заключена, что у крысъ серебро распро­ страняется по организму кровью, причемъ однако оно не переходить прямо въ кровь въ растворенной форме, а должно предварительно пройти черезъ целый рядъ естественных!» фильтровъ (кишечникъ, лимфатичесюя железы брыжейки, печень, селезенка) и уже затемъ только заносится кровью въ отдаленные органы, особенно въ кожу и головной мозгъ. Rflzsahegyi, про­ изводивши опыты на кроликахъ, находилъ при вскрытж главнымъ образомъ более или менее сильную гиперезпю и кровоизл1яшя во внутреннихъ орга- нахъ, но ни разу не виделъ характерной ненормальной окраски. Чижъ. производивши опыты на собакахъ, подтвердилъ прежнш данныя, но кроме того онъ наблюдалъ въ желудке присутстае язвъ и серо-аспидную окраску слизистой оболочки его. Къ подобнымъ же результатамъ пришли Бого- с л о вс к i и, Orfila, Ball, Ch a r c o t и др. Крысиисюй, впрыскивавшж подъ кожу крысамъ растворъ азотнокислаго серебра, находилъ, напротивъ, въ костномъ мозгу и печени тамъ и сямъ разееянныя черныя зарнышки, состоявппя изъ серебра. Совершенно иного взгляда, чЪмъ вышеупомянутые авторы, придержи­ вается Kobert. Онъ пытался вызвать у животныхъ острую аргирио и. впрыскивая съ этой целью кроликамъ въ кровь глициридзиновокислую соль окиси серебра и натр1я, онъ уже черезъ 2 дня иашелъ зернышки серебра сперва въ печени, а затемъ и въ другихъ органахъ. На основанж этихъ опытовъ онъ утверждаетъ, что серебро, поступившее въ кровь, возстаио- вляется пъ виде мелкозсрнистаго осадка въ опрсделенныхъ органахъ, въ ко- торыхъ происходить сильное возстановлеше (печень, почки, сосочковый слой кожи, кишечникъ, особенно нижшй отделъ тоикихъ кишекь) и тамъ остается лежать. Только впоследствж этогъ осадокъ захватывается (изъ печени, где Kober t наблюдалъ это явлеше) лейкоцитами, которые частью откладываютъ его въ соединительной ткани печени, частью же, благодаря своему странство- ванно, заносятъ его въ отдаленный части тела. Присутсше свободнаго се­ ребра въ коже изеледованныхъ животныхъ объясняется, по мнение Коbert'a, темъ, что у человека на поверхности кожи происходить более обильное но- вообразоваже рогового вещества, чЪмъ у животныхъ, обраэоваже же послед- няго зависитъ, по его убеждежю, отъ возстановляющаго процесса, подъ вл1яжемъ котораго и происходить разложение растзореннаго въ сокахъ со- сочковаго слоя кожи сосдинежи серебра. Нельзя однако согласиться съ темь, что кожа человека продуцируетъ больше рогового вещества, чемъ кожа покрытыхъ шерстью животныхъ, скорее— наоборотъ. Поэтому у человека необходимо допустить друля услов!Я, чемъ это предполагаетъ Kobert За это говорить и то обстоятельство, что зернышки серебра находятся не исключительно на поверхности кожныхъ сосочковъ, т. е. вблизи эпидермиса, а ими пронизана вся сеть упругихъ волоконъ вплоть до подкожной клет­ чатки. Что касается возстановлежя серебра въ кишечной стенке, то, по Kober t у, оно зависитъ въ конце-концовъ отъ находящихся въ кишечною» канале анаэробныхъ бактер1й, которыя постоянно производить очень си*'

АРГИР1Я. 041 гтааза, Вввоо7дооорНооадВаГ иГ серов-оеЖдоЛрУодПа.Р0П,НоМсЪд-'Ь'д\"т«я« 'бдпс*т в у ю т ъ обр.а.з_ов..а..н..н..о. болот,,аго полагаетъ К о be г t, въ ткани, всасываются и шее ; ь тканевыхъ сокахъ серебро такимъ образом-,,Г что п о л Г ^ З Г ъ ж? \" т ГО е ПОД,, шпяшемъ же сероводорода -о б р а з о п а т е альбумината с-Ьрнистаго серебра. Данный K o b c r t ' a были подтверждены М. Г е р ш у л о м ъ . Впрыскивая животнымъ Argentum glycyrrhizinicum cum Natrio glycyrrhfzinico. и онъ вызвал и > нихъ острую аргирио и доказалъ, что серебро появляется прежде всею въ печени и отсюда уносится лейкоцитами въ гЬло. Если животных», оста­ в л я ю т дольш е жить, то большая часть солей серебра выделяется опять черезъ кишечникъ, часть же ихъ остается въ интерстишальной соединитель­ ной ткани поджелудочной железы, въ соединительной ткани печеночной сумки, въ костномъ мозгу и селезенке. ВсЬ изслЬдователи, занимавилеся вопросомъ объ аргирш, согласны та­ кимъ образомъ въ том ь, что находимыя въ тканяхъ черныя зернышки состоятъ изъ серебра, и разноглаае между ними заключается только въ томъ, что представляю тъ собой эти зернышки— возстановленное ли металлическое серебро, или же его соединсше. F r o m m a n n , наиболее обстоятельно изу­ ч а в ши этотъ вопросъ, приш елъ къ заключенно, что зернышки состоятъ изъ органическаго соединешя серебра (альбумината серебра). Къ этому заключе­ нно онъ приш елъ на основаши химнческихъ реакции именно, зернышки не­ растворимы въ разведенныхъ и кр-Ьпкихъ щелочахъ, въ уксусной кислой, въ awMiaK'fe (последш й легко растворяетъ хлористое серебро), а также въ оффицинальной азотной кислоте, въ очень концентрированной же они медленно обезцвЬчиваю тся. Въ растворе шанистаго кал1и зернышки очень легко рас­ творяю тся. Обезцв-Ьтивипяся иодъ вл,‘я т е м ъ крепкой азотной кислоты зер­ нышки принимаютъ при прибавлены сернистаго амможя моментально черный ц в ^тъ , что можно проследить подъ микроскопомъ. Если кусокь почернев ш аго органа выварить въ алкоголе, затем ъ после фильтрацЫ высушить оетатокъ на водяной бане и подкислить азотной кислотой, то въ кисломъ ф и л ь т р ат е при нзеледоваш и не оказывается никакихъ следовъ серебра; посл-Ь ежигашя остатка на ф ильтре и растворешя его въ азотной кислогЬ можно изъ раствора выделить обычнымъ путемъ серебро въ виле хлористаго серебра и взвесить его. Эти химичесшя реакщи, иовндимому, доказывают!,, что черныя зернышки, находимыя въ тканяхъ при аргирж, не состоятъ изъ возстановленнаго мсталлическаго серебра, которое должно было бы непре­ м енно растворяться въ азотной кислоте. Такого же мнЬшя придерживаются K o b e r t и К р ы с и н с к 1й, проделавиле вышеупомянутый реакш'и на почер- иевшихъ отъ серебра органахъ. Все приведенный наблюдешя и опыты не даютъ однако прямого от­ вета на вопросъ, какимъ образомъ происходить всасыпаше, распростране- Hie И о гл о ж ет е серебра въ организм*. Почти безенорньшъ можно считать, повилимому, только то. что серебро распространяется по кровеиоснымъ со- судам ъ а не по лимфатическимъ путямъ, и что тамъ, гд* оно находится въ А о р м * черныхъ зерны ш екъ, оно сущ ествуем пъ вид* органическаго соедине- ,я Весьма вероятно такж е, что серебро, если оно вводятся въ форм* неорга- м^ческаго” соединен [я, переходить въ растворимый альбуминатъ. проходит,. ВЪ таком ъ ви д* черезъ кишечныя ворсинки, постунаеть зат*м ь въ венозную Реальн. Энн. пракг. мс.Д .-Т . I. 41

642 л и н и я , лнонинъ. кровь и при трансудацж чсрсзъ сосудистый сгЬнки или имбибищи ихъ пе­ реходил» т> нерастворимое соединсше. Необходимо однако откатить также, что количество отлагающагоси въ тканях* серебра незначительно по сравне- tiito съ общим!) количеством* принятаго серебра, изъ чего с.тЬдуетъ, что часть всего ииеденнаго серебра вообще не всасывается, а выделяется изъ организма. Что касается лечен in аргирш, то век средства, который были испы­ таны с* цЪлью устранить ненормальную окраску кожи, не дали до сихъ порт» почти инкакихъ результатов*. Л итература. J. A. Al b e r s , Ober cine Vcranderung dcr Hautfarbe, welche dutch din inneren (icbraticli dc.< salpclersatircn Silbors verursaclit is! Sarnml auscrlescncr Abhandlungcn zum Gebrauclie fiic piakt. Arzle. Uipzig 1816, XXVI, p. 361. -J. A. A l b e r s , Mc c k e i s A. I d. Phys. 1817. III. p. 504. -D. B a d e ley, Uebcr die Wirkung des salpetersauren Silbers auf den mcnschlichcn Kbrpvi Sarnml auscrlescncr Abhandlungcn flit prakt. Arzte. I.eip/jg 1818, XXVII, p. 743 (перев. изь Med. and chir. Transactions. London 1818. IX, n. 234).—J. Ba r on, Unusual case of staining of fhc skin by nitrate of silver. Ur. med j. 22 Okt 1887, p. 881—A. B l a s c h k o , Obcr das Vorkommcn von metallischem Silbcr in der Haul von Silbcrarbeitern. Mon. f. pr. Derm. 1886, V, p. 197; Ober physiologisclic Vcrsilbcrunu dcs clastischcn Gewebcs. A. f. mikr. Anat XXVII, p. 651.-Б о го сл о в ­ ски !. A f. path. Anal 1869, XLVI.- В и t i n I, Dissertatio de usu interno praeparat. Argenti. Geni 1815; реф. у Roge t . с h.—C h a r c o t et Ball. Diet, cncydopcdiquc des Sciences mcd. VI, Art. .Argtnf. C r u s i u s , Diss. Mtlnchen 1895- D e I i ou x, Gaz. mcd 1851 —P. Di t t r i ch, Ober cincn Fall von Argyric. Prag. med Woch. 1884, IX, Nr 46, 47, p 449, 460.-G. F. Duffcy, Br mcd. j. 5 Nov. 1887, p 992.—D ug и c t. Note sur un cas d’Argyrie consecutive a des cauterisations repcldes de la gorge avec !e nitrate d'argenl. Gaz med. 1874/ Nr 28, p 351.—A Eulenburg, Ober subculanc Injektion einiger Silbersalze Verii. d. Kongr. f. i. Med. Wiesbaden 1882, I, p 137.— A. v. F r a g s i c in, Cholelithiasis 3ls Ursachc von Cirrhosis hepatis, nebst Bemcrkungen Ober Argyrie. Berl. kl. Woch. 1877, XIV, p. 208, 230, 264, 294.-F r o mma n n , Ein Fall von Argvrie rail Silber- abschcidung in Harm, l.eher, Nieren, Milz. A. f. path. Anat. 1859, XVII, p 135.—Я Гершунъ, Къ вопросу обь aprupiii. Дисс. Юрьсвъ 1893.- G r iinf cl d, Ober Argyric clcr Hamrbhre.. Prag. tried. Woch. 188/, Nr. 46.--HuCt, Recherches sur ГArgyric J. dcl'an. ct phys. 1873, p. 408. Jos. Jacobi, Cber die Aufnalimc dcr SilbcrprSparatc in den Organismus. A. f. exp. Path. 1878, VIII, p. 198.— E. J и n g c, Argyrosc dcr Conjundiva. G r a f c s A. 1859. V, Abt. 2, p. 197.-R. Кober t, Ober Argyrie im Vergleich zur Siderose. A. f. Derm. 1873, XXV, p 773--L. К ra me r, Das Silbcr, ais Arzneimittelbetrachtet. Halle 1845, p. 153 ff.—К р ы с и н о й Й. Ober den heutigen Stand der Argyriclragc. Inaug.-Diss. Dorpat 1887. — L c l u t cm. Raycr . - G. Lew in. Ober lokale Gc- werbeargyric. Berl. kl. Woch. 1886 XXIII,Nr. 2 6 .-L. Lewi n, Die Nebcnwirkuiigen der Arzncimittel. 2. Aufl. Berlin 1893, p. 740.-H. L i o u v l l l e , Albuminurie argentine Gaz mdd. 1868, p. 563.-- O. Loew. Zur Giemie der Argyrie. P f l t i g e r s A. 1884, XXXIV/ p 596, 601.-Lombard, Rusts Magaz. N. F. Berlin 1833, XVI, j>. 145. - . Mayenf on u. B e r g e r e t , J. de I’an. et phys. 1873,IX. p. 389.—M enzcI, Ober Argyrosc. Wr. kl Woch. 1899.—M o sle tte r, Diss Kiel 1899-Nasse. Ober den inneren Uebrauch des salpetersauren Silbers. H o r n s A. 1827, I, p. 545.—I. Neumann, Ober Argyrie. Wr med Jahrb. 1887, p. 369 und Leltrb. d. Hautkrkh. 5. Aufl. Wien 1880, p. 393; Allg. Wr. med. Ztg 1878, Nr. 1 0 - Ol i v i e r , Note sur une coloration particuliere de la pcau chez les polisscuses sur argent pouvant constituer une signe d'identite Gaz. m6d. 1872, XUQ, p- 235.— O l s h a u s e n , Argyrie nach «lusserlieher Bchandlung mit Arg nitr. D med Woch. 1893.—0 r f iIa, Lehrbuch der Toxikologie Deutsch von G. K r u p p , Braimschweig 1852, T. 11. p. 17—Raycr. Theorctisch praktische Darstellung der Hautkrankheitcn, aus dem Franztfsischcn von S tanni ns Berlin 1837—1839, 111, p 217. v Reuss, Prag. mcd. Woch 1887, Nr. 46, p. 3 9 1 - Ri ent er , Ein Fall von Argyrie. A. d. Hcilk. Leipzig 1875, XVI, p 296, 385 —R o g e t Sarnml.auscrlescncrAbhind- lungen fiir prakt Arzle. Leipzig 1816, XXVI, p. 36/ (иерсв. изъ Med. and chir. Transactions. London 1816, VII, p. 284) Ron get . Ober die physiologische Wirkung resorbtertcr Silbersalze Schmi dt s Jahrb 1874, CI.XI, p. 13.—С а м о й л о в ъ , Pafionj фармакологическаго института въ Юрьев*, IX, р. 2 7 - S c a t t c r g o o d , A case of poisoning by nitrate of silver. Br. med. j. 20. Mai 1871, p.527 — S c h w e d i a u e r , La mcdecine edairee par des sciences physiques, nidigee par Four cr oy. Paris 1791. I, p. 342 Si lex, В D Ges 1904.-R. V i r c h o w , CellularpathoTogic. 4. Aufl. Berlin 1871, p 250.—Ввод с н е к id. реф. нъ London med Record. 1888, p 172 -J Wa l t e r s , Br. med. j. 3 Dez. 1887, p. 1209.—A. W c i c h s c l b a u m , Ober Argyric. Allg. Wr med. Ztg. 1878; Nr. 15, 16.- S. Wi l ks. Discoloration of the skin by nitrate of silver Br. mcd j . 5. Nov. 1887, p 992 Рисунки см B e h r e n d und T r t i s t e d t , Monographischc Darstellung dcr nichtsyphilitischen Hautkrankhciten. Leipzig 1839. Taf. 27, Fig. l2. - F r o r i c p , Atlas der Hautkrankhdten. Weimaf 1830 1839, Taf. 12, Fig. 6. - Hcbr a. Atlas dcr Hautkrankheitcn, p. 62.—Rayer, Traite des mal d. I. pcau. Atlas pi. 22, Fig. 14. Fr. Krzysztalowicz. Аргонииъ, казеиновое серебро, мслк|'й бЪлый порошокъ, при нагрк- Batiiw легко растворяюиййся въ вод4> съ незначительной опалесценщ'ей и со­ держаний 4,25”'« серебра (15,0 грм. аргонина соответствует* приблизительно 1(0 грм. азотнокислаго серебра) въ „скрытой* формЪ, т. е. болЪе прочно