ArgPsi2016

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XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” Psicología de la paz. Abordajes en el caso Colombiano. Bonilla Daniel Andrés. [email protected] Fundación Universitaria Konrad Lorenz. Resumen Colombia es uno de los países de mayor interés a nivel internacional, debido a su proceso de transición hacia la paz a partir de los acuerdos que se adelantan en La Habana, Cuba. El siguiente texto tiene como objetivo desarrollar un acercamiento a la Psicología de la Paz y la posibilidad de que esta sea una pieza clave para el proceso que se lleva a cabo en Colombia. En primer lugar, se hablará de la coyuntura actual del proceso de posconflicto en el país, luego de esto se definirá la Psicología de la Paz como una rama novedosa para el abordaje de este tipo de problemáticas sociales, y finalmente de manera genérica se enunciarán algunos conceptos a tener en cuenta para esta experiencia. Introducción El texto propone un acercamiento teórico frente al uso que se le puede dar a la psicología de la paz para que sea una aliada relevante en el proceso de pos acuerdo que se ha venido desarrollando formalmente desde el año 2012. Aparte de esto, se enuncian algunos recursos necesarios para abordar desde está área de la psicología, que está fuertemente relacionada con el desarrollo de paz, atención en procesos de negociación y acompañamiento psicosocial a diferentes actores que están en tránsito hacia la paz. Por esto, es importante conocer algunas de las teorías que conforman el corpus de esta rama de la psicología. Conclusiones La psicología cuenta con varias tecnologías interesantes para el abordaje de problemáticas y fenómenos sociales de relevancia, entonces es necesario acercarnos a estos avances para ubicar que tan adecuadas son estas tecnologías para un caso específico que demande atención psicosocial. Si bien se habla de una psicología de la paz, para abordar el caso colombiano, esta no desconoce en ningún momento la necesidad de un abordaje interdisciplinario para hacerle frente a esta coyuntura específica. 401

XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” Hay que abogar por que durante este proceso de pos acuerdo la psicología social tenga un papel protagónico en el desarrollo de estrategias de abordaje para los retos que se acercan en Colombia. Reconocer los tipos de violencia que han acompañado el conflicto armado en Colombia, las víctimas y victimarios, así como la posibilidad de desarrollar un proceso de transformación que procure ayudar adecuadamente en esta transición. Referencias Bibliográficas Agudelo, S. (2003). Momento y contexto de la violencia en Colombia. Revista Cubana de salud Pública.29(1).18-36. Ardila, R. (2008). Psicología de la paz. El papel de la psicología en la reconciliación nacional, 193-199. Recuperado de http://www.redalyc.org/pdf/2972/297224999007.pdf. Bond, C. (2014). Positive peace and sustainability in the mining context: beyond the triple bottom line. Journal of Cleaner Production, (84), 164-173. Bonilla, D. (2014). Psicología y Posconflicto: Un acercamiento a la psicología de la paz. Revista Poiésis, (28), 1-6. Christie, D. (2006). What is peace Psychology the psychology of?. Journal of Social Issues, 62(1), 1-17. Christie , D. J. , Wagner , R. V. , & Winter , D. D.( 2001 ). Introduction to peace psychology . WIn D. J. Christie , R. V. Wagner , & D. D. inter (Eds.), Peace, confl ict, and violence: Peace psychology for the 21st Century (pp. 1 – 25 ). Upper Saddle River, NJ : Prentice – Hall. Gibson, S. (2011). Social psychology, War and Peace: Twowards and Critical Discursive Peace Psychology. Social and Personality Psychology Compass, (5), 239-250. Gómez, C. (2003). El posconflicto en Colombia: Desafío para la psiquiatría. Revista colombiana de psiquiatría 32(2), 130-132. Mendia, I. (2010). Género, rehabilitación posbélica y construcción de la paz. Aspectos teóricos y aproximación a la experiencia en El Salvador. Bilbao: Lankopi S.A. Recuperado dehttp://libros.metabiblioteca.org/bitstream/001/586/1/G_nero_rehabilitaci_n_posb_lica_y _construccion_de_la_paz.pdf Sixirei, C. (2001). La violencia en Colombia (1990-2002). Antecedentes y desarrollo histórico. Vigo, Universidad de Vigo. Wagner, R. (2006). Terrorism: A Peace Psychology Analysis. Journal of Social Issues, 62(1), 155-171. 402

XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” Psicólogos sin fronteras en el ámbito penitenciario Adaro, Betiana Daniela; Aguirre Alvarado, Ana Laura; Córdoba, Marina Andrea; Duvara Astudillo, Ivanna Yanet; Luján, Maria Aldana; Pipitone, Patricia Irene; Torres, Daihana Estefania. [email protected] Psicólogos sin Fronteras (SAN LUIS) Resumen Desde la Asociación Civil Psicólogos Sin Fronteras trabajamos conjuntamente, coordinando esfuerzos, compartiendo ideas y creando un futuro prometedor para el mundo de la solidaridad en cualquier contexto. Es por ello que, desde la universalidad de los Derechos Humanos, desde la asunción de la historicidad crítica, la intolerancia y la confrontación con la propia responsabilidad ética y política, comenzó a caminar este proyecto hasta convertirse en lo que es hoy. Nuestra postura es la promoción de la participación desde el campo netamente humano: la manera de situarse en la existencia ante el mundo, ante la vida y ante los demás. Postura que es social, colectiva y cultural. Buscamos motivar en los internos de la penitenciaría el autoconocimiento, a partir del contacto con sus emociones, ya que ellas son aprovechadas completamente cuando se aprende a detectarlas, a sentirlas y a poder elegir cuál es el mejor camino que resuelve el/los problema/s. Asumiendo esta construcción con compromiso activo y directo desde el modelo de cooperación que apuesta por agentes semejantes que se traten en igualdad. Y permitirnos como fruto de un trabajo conjunto, que podamos identificar, descubrir y potenciar las capacidades y fortalezas de la comunidad conformada por personas privadas de su libertad. Introducción La Institución Penitenciaria se caracteriza por tener una estructura formal sujeta a una organización de tipo vertical. Tomamos de la ley 24.660 de Ejecución de la pena privativa de la libertad el artículo 1°: “Lograr que el condenado adquiera la capacidad de comprender y respetar la ley procurando su adecuada reinserción social, promoviendo la comprensión y el apoyo de la sociedad. El régimen penitenciario deberá utilizar todos los medios de tratamiento interdisciplinario, que resulten apropiados para la finalidad enunciada”. El artículo 5º — El tratamiento del condenado deberá ser programado e individualizado y obligatorio respecto de las normas que regulan la convivencia, la disciplina y el trabajo. Toda otra actividad que lo integre 403

XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” tendrá carácter voluntario. En ambos casos deberá atenderse a las condiciones personales, intereses y necesidades para el momento del egreso, dentro de las posibilidades de la administración penitenciaria. Relacionado con lo anterior, es importante conocer las repercusiones del encarcelamiento sobre los comportamientos del recluso. Según Jesús Valverde Molina (1997) la observación de la conducta humana encarcelada es compleja y parcial (no es desde adentro sino desde la cercanía) y depende del modelo con que se la vea. Si bien enumera una serie de consecuencias tales como: somáticas y psicosociales, hacemos hincapié en las que incumben en nuestro trabajo voluntario, específicamente dentro de las consecuencias psicosociales, la adaptación al entorno anormal de la prisión: implica conductas adaptadas a tal contexto pero que si se realizan fuera de la misma, serían desadaptadas. Es por lo antes expuesto que tomamos el concepto de resiliencia desde Grotberg (2001) quien concibe el término como la capacidad humana universal para hacer frente a las adversidades de la vida, superarlas o incluso ser transformado por ellas. Permitirnos como fruto de un trabajo conjunto que podamos identificar, descubrir y potenciar las capacidades y fortalezas de la comunidad conformada por personas privadas de su libertad. Nuestra postura es la promoción de la participación desde el campo netamente humano: la manera de situarse en la existencia ante el mundo, ante la vida y ante los demás. La postura antes que personal es social, colectiva y cultural. Buscamos motivar en los internos el autoconocimiento, a partir del contacto con sus emociones, ya que ellas son aprovechadas completamente cuando se aprende a detectarlas, a sentirlas y a poder elegir cuál es el mejor camino que resuelve el/los problema/s. Asumiendo esta construcción con compromiso activo y directo desde el modelo de cooperación que apuesta por agentes iguales que se traten en igualdad. Breve historia de los comienzos de Psicólogos sin Fronteras Psicólogos Sin Fronteras (PSF) es una red internacional conformada por las asociaciones que con tal denominación y por medio de la figura del voluntariado, se encuentran presentes en distintos países y ciudades alrededor del mundo. A mediados de la década de los ´90, un grupo de psicólogos tomaron la iniciativa de crear una ONG de cooperación al desarrollo, idea que surge espontáneamente y de forma independiente en el país Vasco, cuyo objetivo principal era proporcionar asistencia psicosocial en situaciones de discriminación o vulnerabilidad; a la par se crea en Valencia con objetivos similares consistentes en aportar asistencia psicológica a personas que pertenecen a grupos marginados social, 404

XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” económica y culturalmente, situaciones beligerantes o sociales de significativa gravedad, así como aquellos grupos que requieren una actuación especializada en el ámbito de la psicología sin ninguna discriminación, sea por etnia, sexo, religión, filosofía o inclinación política. Entre los objetivos principales de esta red figuran: aportar su ayuda a las poblaciones en situación precaria que sufran exclusión social, económica o cultural, así como a las víctimas de catástrofes o situaciones de beligerancia. Tales objetivos son abordados desde una psicología crítica y comprometida, que sostiene la defensa universal de los Derechos Humanos y la justicia social como fin último. En la ciudad de San Luis, la Asociación Civil Psicólogos Sin Fronteras, comienza a desarrollarse en el año 2000, a partir de la visita al Proyecto de Investigación “Psicología Política (UNSL), del Dr. Guillermo Fouce Fernández (PSF Madrid), quien comparte con estudiantes y colegas la iniciativa. El día 12 de agosto del mencionado año, se firma el acta fundacional. Trabajamos conjuntamente, coordinando esfuerzos, compartiendo ideas y creando un futuro prometedor para el mundo de la solidaridad en cualquier contexto. Es por ello que, desde la universalidad de los Derechos Humanos, desde la asunción de la historicidad crítica, la intolerancia y la confrontación con la propia responsabilidad ética y política, comenzó a caminar este proyecto hasta convertirse en lo que es hoy. Trabajo de PSF Argentina- San Luis en el Servicio Penitenciario Provincial. El trabajo en la penitenciaria nace de la idea de un grupo de miembros de dicha ONG, interesados en una intervención comunitaria y social con los internos. Esta idea surgió alrededor del año 2000 con internos de la unidad n°1 (Hombres Penados), específicamente con adictos federales, y de la unidad n°3 (Hombres Jóvenes Adultos), bajo el supervisado y colaboración del Departamento de Criminología de la institución. Los objetivos que guían nuestro voluntariado son trabajados a través de distintas actividades. Ejercitando encuentro a encuentro la flexibilidad respecto a la metodología para poder alcanzarlos desde el trabajo con la comunidad que se encuentra privada de su libertad. Dicha flexibilidad responde a que los talleres semanales se planean en base a los intereses y/o preferencias de la población de cada unidad a la que concurrimos. Creemos que esta manera de planificación y puesta en acción de los encuentros, nos brinda a quienes nos encontramos en ese espacio de participación, un aprendizaje mutuo y continuo. Objetivos generales: 405

XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” Reconocer y valorar los recursos existentes (materiales, simbólicos y relacionales). Promover el desarrollo de competencias y habilidades para actuar eficazmente sobre situaciones adversas. Promover el reconocimiento de recursos personales y socioculturales para el logro de metas. Como una acción social que parta de potencialidades del sujeto. Objetivos específicos: Construir un espacio en conjunto, en el cual se genere un sentido de pertenecía. A partir del intercambio de intereses generar actividades que cuenten con un inicio, un desarrollo y su cierre. En lo concreto y a modo de ejemplo estos objetivos se verían reflejados en:  Talleres de lectura, cuentos, poesías, artículos periodísticos, información en general, etc.  Talleres de pintura y expresión artística, manualidades, entre otros.  Cine-forum, proyección de una película seleccionada previamente, para luego realizar un debate de la misma.  Taller de reflexión a partir de la revisión del contenido de la música popular, estimulando una lectura crítica de diversas temáticas de las mismas.  Llevar a cabo actividades lúdicas. Modalidad de trabajo Las actividades se llevarán a cabo una vez por semana, siempre de manera grupal con encuentros de aproximadamente 2 (dos) horas de duración en las distintas unidades, con un número de hasta 10 (diez) participantes. Los/as integrantes de PSF ingresarán a las unidades correspondientes en grupos de hasta 4 (cuatro) personas, trabajando junto con las/os participantes las distintas dinámicas, quedando a criterio de las/os voluntarias/os los roles que cada una/o cumplirá en cada encuentro. Para la realización de las actividades, utilizaremos distintos materiales a saber: Equipos de reproducción audio-visual Material de lectura Material de pintura 406

XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” Útiles escolares. Conclusiones Con el presente trabajo se pretendió y se pretende que las personas privadas de libertad puedan aprovechar el espacio que les brindamos para obtener herramientas, recursos y así ampliar sus pensamientos, creencias y posibilidades, al abordar diferentes temáticas, como los Derechos Humanos, la libertad, la mujer, la amistad, entre otras, y con distintas actividades, que les puedan servir tanto dentro como fuera de penitenciaría. Es de suma importancia destacar que el trabajo en equipo es fundamental para la tarea que nuestro grupo lleva a cabo con los internos. Nuestro grupo lleva trabajando más de diez años dentro del Servicio Penitenciario de la Provincia de San Luis, por lo que no es tarea fácil obtener una conclusión puesto que son demasiados datos obtenidos y muchas las personas que han integrado el grupo a lo largo de todos estos años. En la búsqueda por alcanzar nuestros objetivos se dictan talleres en modalidad grupal e individual, trabajando temáticas diversas, algunas que apuntan más a cuestiones propias del individuo (más personales) y otras que apuntan más a nuestro rol como seres inmersos en una sociedad (generales, culturales). Promover el reconocimiento de los propios recursos, de las potencialidades y desarrollar competencias y habilidades en el entorno en el que trabajamos, es tarea difícil, pero al mirar hacia atrás y ver que ya son más de diez años en la misma institución, con mucha demanda de nuestros talleres, con el mismo interés y motivación por trabajar por parte de los internos. Hace que lleguemos a conclusiones positivas acerca de nuestro trabajo. Sobre todo, a conclusiones resilientes. “Mucha gente pequeña, en lugares pequeños, haciendo cosas pequeñas puede cambiar el mundo”. Eduardo Galeano. Referencias Bibliográficas Grotberg, E, H. (2001) Descubriendo las propias fortalezas. Paidós. Buenos Aires Ley 24660 (1996) Ejecución de la Pena Privativa de la Libertad. Código Penal de la Nación Argentina. Valverde Molina,J. (1997) La cárcel y sus consecuencias. Madrid. Ed. Popular. 407

XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” Psicooncología: predictores biopsicosociales de supervivencia en mujeres con cáncer de seno Ramírez Burgos, Y.N. [email protected] Resumen Se realizó una búsqueda de estudios de carácter empírico y material bibliográfico sobre aquellos factores que se han mostrado predictores de supervivencia en pacientes diagnosticadas con cáncer de mama. Luego de constituir una base de más de 60 documentos y su análisis posterior, se clasificaron los factores hallados en tres categorías (biológicos, psicológicos y sociales) y se postularon algunos criterios para el desarrollo de proyectos de prevención de cáncer de seno y promoción en salud. Adicionalmente se analizaron entrevistas y estudios de caso de tres mujeres sobrevivientes a cáncer de seno, para evidenciar en sus relatos los postulados generados en la revisión teórica. Palabras Clave: Cáncer de seno, Supervivencia, Psicooncología, Calidad de Vida, Predictor biopsicosocial. Introducción El estudio acerca de las variables predictoras en cáncer de seno, es hasta ahora incipiente; factores biológicos, psicosociales, medio ambientales y culturales han sido asociados. Entre ellos, han sido relacionados como factores biológicos los relacionados con el tumor (tamaño, compromiso ganglionar, invasión linfo-vascular); la edad y el estado de receptores hormonales así como factores relacionados con el tratamiento (eficacia del proceso diagnóstico, tipo de cirugía, uso de quimioterapia sistémica, hormonoterapia y radioterapia) están entre los más documentados. Ospino y otros (2010), Flores-Luna y otros (2008), García (2010). En otro grupo de factores están los relacionados con características propias de cada mujer, como la personalidad (relación personalidad tipo C - Cáncer), las condiciones socioeconómicas, los estilos de afrontamiento y relaciones posteriores, así como los efectos psicológicos producidos por los cambios estéticos y las nuevas estrategias de reubicación laboral y ocupacional. Llull y otros(2003), Sánches y Dos Santos (2009), Solana(2005), Bueno (2012), Martínez (2008) Dichos factores serán el objeto de ésta revisión teórica, ya que la identificación, comprensión y asociación de estos al proceso llevado por las mujeres que padecen la enfermedad, permitirá realizar un aporte al trabajo arduo que actualmente realizan los 408

XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” equipos interdisciplinarios asistenciales. Si bien en la actualidad, los programas de prevención y promoción de la salud frente al cáncer de mama están en auge y cuentan con el apoyo de muchas instituciones como la Liga Colombiana contra el Cáncer y el Instituto Nacional de Cancerología, estos están enfocados principalmente a las fases de diagnóstico y tratamiento, y con menor incidencia en programas encaminados al acompañamiento a las sobrevivientes. La importancia de esta revisión radica en la relevancia que presenta la identificación de elementos presentes en el contexto de cada paciente que le permiten sobrevivir o no al cáncer de seno, de esta identificación a nivel local o regional, podrían desarrollarse mayor número de programas encaminados al abordaje psicológico y terapéutico tanto de las implicaciones como de las secuelas. Adicionalmente se busca reivindicar el papel del área psicosocial en la predicción de la supervivencia, determinando con claridad la importancia de las variables personales y contextuales en la sobrevida al cáncer. Objetivo general Realizar una revisión analítica de base empírica, acerca de los factores biopsicosociales que se han mostrado predictores de supervivencia en mujeres de cáncer de seno, con el propósito de establecer los factores fundamentales para el desarrollo de proyectos de prevención de cáncer de seno y promoción en salud. Objetivos específicos Desarrollar un proceso de revisión teórica acerca de factores biopsicosociales que han sido asociados como predictores de supervivencia al cáncer de seno, mediante el análisis de estudios meta-analíticos. Indagar, profundizar y analizar la concepción de predictor de supervivencia en cáncer de seno y su relación con la calidad de vida. Realizar un análisis crítico y propositivo frente a la información encontrada y con base en ella proporcionar lineamientos fundamentados para el desarrollo de programas de prevención y promoción en salud. Visualizar los relatos de las mujeres entrevistadas a fin de ejemplificar los factores asociados a su supervivencia que fueron descritos en la revisión teórica. Conclusiones Resulta complejo esquematizar puntualmente los factores que se han mostrado predictores de supervivencia, sin embargo para los efectos de esta revisión se categorizaron en tres sub grupos: biológicos, psicológicos y sociales. Adicionalmente vale la pena destacar que no todos los grupos establecidos presentan igualdad de condiciones en su presentación como estudios en el área, ya que si bien todos están realizados por prestigiosas universidades o centros clínicos u hospitalarios, muchos no 409

XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” presentan niveles de significancia estadística altos, bien sea por el tamaño de su muestra o por limitaciones asociadas a los entornos socioculturales. También se pudo evidenciar cómo los estudios relacionados con aspectos biológicos y clínicos están mayormente documentados y sus evidencias tienen mayor significancia estadística frente a los relacionados con las variables psicológicas y sociales. A continuación se resumirán los hallazgos de cada uno de los subgrupos delimitados según los criterios propios de este trabajo. Dentro de los factores biológicos se encontraron significativos el diagnóstico precoz, el tamaño del tumor, el tipo y el grado histológico, grado nuclear, estados de los ganglios axilares e invasiones linfática, vascular y/lo perineural. Este subgrupo resulta la categoría con mayor significancia estadística, ya que las asociaciones realizadas entre las variables propuestas lograban un alto nivel de predicción de la supervivencia, a menor grado de avance de dichos criterios clínicos, mayor resultaba la expectativa de vida. Además también está la presencia de estudios longitudinales y retrospectivos, cuya característica en común era medir la supervivencia desde una base cronológica de 5 años, estudios realizados en muestras obtenidas de historiales hospitalarios de al menos 10 años de ocurrencia. (Rebasa, 2005) (Ospino y otros, 2010) (Flores_Luna y otros, 2008) (Martins y Vera, 2012) Adicionalmente, en la totalidad de los estudios consultados para esta categoría se establecieron criterios estadísticos mediante las técnicas de Kaplan-Meier y los métodos de riesgos proporcionales de Cox, esta última diseñada específicamente para modelar los riesgos que afectan a la supervivencia de una población. Para esta categoría el estudio de Flores-Luna y otros (2008) es que presenta mayor relevancia estadística debido en primer lugar a que corresponde a la muestra más grande y representativa de la población al considerar todas las pacientes asistentes a un centro asistencial estatal desde 1990 a 1999, encontrando que la supervivencia global a cinco años fue de 58.9% y determinando que la invasión linfovascular (RR= 1.9; IC95% 1.3- 2.8), el estadio clínico IV (RR= 14.8; IC95% 5.5-39.7) y el tumor en bordes quirúrgicos (RR= 2.4; IC95% 1.2-4.8) fueron los principales factores pronósticos. De los demás estudios consultados, todos coinciden en una supervida global por encima del 45%, asociando los mismos factores predictores, pero empleando muestras más pequeñas, como el caso del realizado en el Instituto Nacional de Cancerología por Ospino y otros (2009) con 174 pacientes entre los años 2003 y 2004, cuyos principales hallazgos encuentran la razón ganglionar y el grado tumoral como factores pronósticos relevantes en supervivencia global y libre de enfermedad. Para concluir esta categoría, vale la pena reiterar que estadísticamente hablando, este es el subgrupo con mayor evidencia empírica debido al interés médico y clínico tradicional, que suponen los factores biológicos en los estudios de carácter científico. En el subgrupo de factores psicológicos se encuentran los relacionados con el tipo de personalidad tipo C, el estrés y la respuesta psiconeuroinmunobiológica, los estilos de afrontamiento y las condiciones de espiritualidad propias de cada paciente. 410

XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” En cuanto a estos aspectos se evidenció que aquellas mujeres que no presentan características de personalidad depresivas e introvertidas y establecen vías de comunicación asertiva con su entorno, presentan una esperanza de vida mayor. Así mismo una adecuada canalización de los factores estresores y una fuerte red de soporte, permiten desarrollar en las pacientes habilidades resilientes que propician una mejor respuesta a su tratamiento. También se mostró mayor efectividad en aquellas mujeres con fortalezas y creencias espirituales arraigadas, frente a las escépticas. Pero a diferencia de la categoría anterior, estos factores están respaldados por estudios con menor significancia estadística, ya que en su mayoría fueron realizados de manera observacional y descriptiva. Ninguno manejó modelos de regresión como el de Cox y adicionalmente en su mayoría buscaban una asociación directa de los factores y la patología, pero no para explicar la sobrevivencia sino como factor epidemiológico. Los hallazgos relacionados con la sobrevida fueron más de carácter inferencial que cuantitativo. Para esta categoría los estudios que tienen mayor relevancia estadística son los de Sebastián, León y Hospital (2008) quienes aplicaron la escala de Racionalidad/ Defensividad Emocional y la escala de Necesidad de armonía, ambas de Spielberger (1988), a 480 mujeres mostrando que las puntuaciones más altas en ambas escalas fueron obtenidas por pacientes con cáncer de mama estableciendo una relación directa entre el tipo de personalidad y el desarrollo de la patología; y el del Cancer Research Campaign Psychological Medical Group de Londres (Greer & Watson, 1987) quienes para desarrollar una escala autovalorada para medir el ajuste mental al cáncer encontraron una incidencia estadísticamente significativa del tipo de ajuste denominado “preocupación ansiosa”. Finalmente, dentro de la categoría de factores sociales se agruparon aquellos relacionados con las condiciones laborales, socioeconómicas y relacionales (pareja y familiares), en donde se destaca la importancia de las redes de apoyo, el fortalecimiento de las relaciones de pareja y una sexualidad activa como predictores de supervivencia y calidad de vida posterior al diagnóstico y el tratamiento. Adicionalmente se halló altamente relacionada las condiciones económicas favorables y la clase social alta como predictores de supervivencia, al facilitar un adecuado y oportuno tratamiento, así como la posibilidad de terapias alternas que complementan el mismo. En esta categoría se destacan Fobair y cols (2006) con el estudio realizado en 549 mujeres, casadas o en una relación estable, encontrando una estrecha relación entre el tiempo de supervivencia y la calidad de vida, en torno a una vida sexual activa y placentera, estableciendo la relación directamente proporcional entre las dos variables. También se encuentra significativo el estudio longitudinal realizado por Vernon, Tilley, Neale y Steinfeldt (1985) en el cual se analizaron las diferencias en las tasas de supervivencia a los 10 años por cáncer de mama en 1983 mujeres de Texas, 411

XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” entre ellas blancas, negras e hispanas. Para ello tuvieron en cuenta variables como la edad, el nivel socioeconómico y el estadio de la enfermedad, encontrando que todos afectan a la supervivencia de manera directa, datos soportados mediante las regresiones de Cox aplicadas a las mismas. En continuación, Karjalainen y Pukkala (1990) estudiaron el efecto de la clase social como predictor de supervivencia en pacientes con cáncer de mama, mediante datos del Censo de Población de Finlandia en 1970. Eligieron los registros de 10.181 pacientes, encontrando que las personas pertenecientes a la clase social más baja tenían 1.3 veces más alto el riesgo de morir con relación a los de la clase social más alta. Así mismo, en cuando mayor fuera la edad de la paciente, mayor era la diferencia en la supervivencia según la clase social. Sin prejuicio de lo anterior, ha de reiterarse la ausencia de documentación científica de tipo cuantitativo y estadísticamente significativo que hay en los estudios relacionados con la supervivencia al cáncer de mama, puesto que, como se ha venido explicando, la tendencia sigue teniendo la tradición médica de involucrar en primera instancia los caracteres biológicos de las personas por encima de su entorno psicológico y sociocultural. Referencias Bibliográficas Alvarado, S. Genovés, S. & Zapata M. (2009) La Psicooncología: Un trabajo transdisciplinario. Revista del instituto nacional de cancerología, 4 (1). 47-53. Bas, C, A. (2004) Oncología clínica con orientación a la investigación. Departamento de medicina interna servicio de oncología. Hospital Alemán. Buenos Aires, Argentina Bernardello, E. T. L., & Núnez De Pierro, A. (2011). Cáncer de mama. Revista argentina de cirugía, 100, 6-18. Biffi, R. G., & Mamede, M. V. (2010). Perception of Family Functioning Among Relatives of Women Who Survived Breast Cancer: Gender Differences. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 18, 269-277. Brito, C., Portela, M. C., & Vasconcellos, M. T. L. d. (2009). Sobrevida de mulheres tratadas por câncer de mama no estado do Rio de Janeiro. Revista de Saúde Pública, 43, 481-489. Bueno Robles , L. S. (2012). Salud sexual e impacto en mujeres sometidas a tratamientos por cáncer de mama y sus compañeros sexuales / Sexual health and impact in women undergoing treatment for breast cancer and their sexual partners: Universidad Nacional de Colombia. Cardona Serna, E., Jaramillo, A., Díaz Facio Lince, V. (2013). Relación entre la personalidad tipo c y el cáncer: Estado del arte. Revista Psicoespacios. 7 (10), 66-92 Carvalho, M. M. (2002). Psico-oncologia: história, características e desafios. Psicologia USP, 13, 151- 166. Cesnik, V. M., Vieira, E. M., Giami, A., Almeida, A. M. d., Santos, D. B., & Santos, M. A. d. (2013). The sexual life of women with breast cancer: meanings attributed to the diagnosis and its impact on sexuality. Estudos de Psicologia (Campinas), 30, 187-197. 412

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XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” Psicoterapia psicoanalítica de grupo como sostén para la adherencia al tratamiento de pacientes con diabetes. Toranzo, H. E.; Sanchez, M.E.; Fassione, M.F. [email protected] Facultad de Psicología. Universidad Nacional de San Luis. Resumen Partimos de la premisa de que la adherencia al tratamiento médico/farmacológico de los pacientes se encuentra, casi con exclusividad, sometida a factores emocionales. Estos interfieren en el objetivo principal del tratamiento que implica la observación, seguimiento y control de la patología en cuestión. Dichos factores, según nuestra perspectiva psicoanalítica, son de base “relacional” de aquí que consideramos la modalidad grupal como específica para intervenir con poblaciones que involucran patología psicosomática. Numerosas investigaciones han permitido observar la dificultad de estas personas para tomar contacto con sus emociones así, el grupo psicoterapéutico, se convierte en un dispositivo indicado dado que, al interior de su dinámica, la emocionalidad se encuentra amplificada, resultando ineludible el encuentro con ella. Posibilita su dosificación y metabolización abriendo un camino hacia la simbolización/mentalización pero que en su esencia sostiene su humanización. En esta oportunidad presentaremos una etapa de inicio o preparatoria del trabajo psicoterapéutico realizado mediante la intervención grupal con pacientes cuyo diagnóstico es de Diabetes. Las mismas se llevaron a cabo desde el proyecto de investigación 'Subjetivaciones y Malestares en el Escenario Clínico Socioeducativo' (PROICO 12-1414) LINEA B 'Proceso terapéutico y trauma. Estudio clínico y empírico de grupos terapéuticos” y en convenio con el Servicio de Medicina Nuclear y Endocrinología del Hospital Regional San Luis. Basados en nuestra experiencia de investigaciones empíricas y clínicas de psicoterapia psicoanalítica de grupo, caracterizaremos el dispositivo y referiremos las observaciones e hipótesis clínicas de fenómenos relacionales tales como transferencia, identificación proyectiva, empatía, diabetes como trauma y herida narcisista, en su incidencia a la adherencia al tratamiento médico y psicológico. Introducción En este trabajo desarrollaremos la experiencia clínica que se realizó en el Servicio de Endocrinología y Medicina Nuclear, del Complejo Sanitario San Luis en el año 2015, integrado por dos médicas clínicas, una bioquímica, una enfermera y una técnica en laboratorio. Dicho servicio funciona de lunes a viernes de 6 a 13 hs. El mismo cuenta 415

XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” con laboratorio propio donde se realiza extracción de sangre para análisis hormonales. Se realiza atención médica tanto de pacientes ambulatorios como internados, interconsultas intrahospitalarias, brindándose además atención por el servicio de enfermería, que se encarga de realizar los controles de signos vitales y la educación diabetológica. Se atienden pacientes en su mayoría sin obra social, de escasos recursos, de patologías diversas, dentro de la especialidad de endocrinología. Los pacientes acceden al servicio regularmente a partir de los quince años. De las consultas realizadas en el servicio y de la observación de pacientes por parte de las médicas clínicas, surge la necesidad de una evaluación y contención psicológica de los mismos, ya que observaron que sus características de la personalidad, influían en el control de la glucemia. Los peores controles se veían en aquellos pacientes con mayor propensión a experimentar emociones negativas, ansiedad, depresión, hostilidad y vulnerabilidad. Todo ello generando efectos adversos en el funcionamiento, en la evolución de la enfermedad y la calidad de sus vidas. Se planteó entonces la necesidad de contar con asistencia psicológica en el servicio con el objetivo de fortalecer la adherencia al tratamiento médico, lo cual generó un Convenio entre la Asignatura de Psicología Clínica I y II (Orientación Psicoanalítica) de la Licenciatura en Psicología de la Facultad de Psicología en la UNSL y el Proyecto de Investigación PROICO 12-1414 de Ciencia y Técnica UNSL (“Subjetivaciones y Malestares en el Escenario Clínico Socioeducativo Línea B: “Proceso terapéutico y trauma. Estudio clínico y empírico de grupos terapéuticos de padres derivados por instituciones escolares”). Debido al volumen de pacientes que concurren al hospital y a la dificultad que presentan para relacionarse con sus emociones y por ende con su enfermedad, consideramos que el grupo psicoterapéutico, se advierte como el dispositivo indicado dado que, al interior de su dinámica, la emocionalidad se encuentra amplificada, resultando ineludible el encuentro con ella. Posibilita además su dosificación y metabolización abriendo un camino hacia la simbolización/mentalización en una situación grupal que conlleva al paciente a dejar de ser un número estadístico o rótulo- diagnóstico, en pos de colaborar a su sí mismo como persona. Partir de la base de una concepción psicoanalítica de la mente que se organiza solo exclusivamente por lo relacional-interpersonal del ser humano incide también en la concepción de la enfermedad como construcción relacional compleja que deja atrás cualquier intento de explicación causa- efecto lineal, es decir que obliga a abandonar el modelo cartesiano de la mente, del ser humano y de sus padecimientos. En la perspectiva médica, la diabetes se trata de una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono provocada, o bien por un déficit de insulina (las más de las veces a consecuencia de una disfunción de los islotes de Langerhans del páncreas), o bien por un trastorno en su utilización. Dado que la glucosa no puede incorporarse a la célula, permanece en la sangre en cantidad superior a la normal y resulta un elemento inútil para suministrar energía. Los síntomas patognomónicos de la diabetes 416

XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” son: poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso. (Chiozza, 2008). Dicha enfermedad no solo afecta la salud física del paciente que la padece; sino que influye notablemente en su funcionamiento psicológico y psicosocial. Si bien la diabetes, es considerada una enfermedad psicosomática su componente genético es preponderante, sin embargo la unidad mente-cuerpo– mundo externo se pone en juego de un modo relevante en esta y otras patologías de corte 'orgánico' y ponen en discusión la incidencia de uno u otro factor para su desencadenamiento. La visión de lo psicosomático como una dificultad en el proceso de integración de la psiquis con la totalidad del funcionamiento físico, -necesaria para llegar al 'yo soy' según Winnicott (1987) al que todo ser aspira- como resultado de una falla en la relaciones emocionales primarias es sumamente clara como modelo teórico. A su vez las consecuencias que esto acarrea en la constitución de objetos precursores - diferenciados en dos tipos por Gaddini (1991)- y transicionales, son una rica perspectiva para comprender como se gesta el síntoma psicosomático. Se puede observar en la clínica como estos eventos traumáticos tempranos se reactivan frente a nuevos traumas y dan la ocasión a la aparición de la enfermedad. Benjamín (2013), postula que el trauma se produce cuando falta la respuesta esperada del medio, que refleje y reconozca la conmoción, sería como una falla vinculada con la dependencia, que no cumple su función de reconocer al sujeto en relación; de modo que aparecen la soledad, el vacío, las angustias primitivas. En estos traumas la pérdida afectiva y sus sentimientos concomitantes ocupan un lugar central, y allí es donde la enfermedad aparece sustituyendo la emergencia espontánea de los mismos. El registro de la historia vital del paciente según los parámetros de Chiozza (2008) y sus innumerables investigaciones así lo corroboran. A su vez, consideramos en igualdad de importancia, tanto al objeto real como a su representación, en la compleja constitución de los objetos internos que se organizan bajo la influencia del factor esquizoide tal como lo plantea Fairbairn (1966). En cuanto a sus aspectos técnicos corrimos con el riesgo de trabajar con un grupo homogéneo -por su tendencia al acting o caos- en cuanto a su condición de personas con diagnóstico de diabetes, aunque con variaciones importantes en relación a la edad, sexo y al curso de la enfermedad. Sin embargo consideramos en coincidencia con Foulkes (1986) que el factor terapéutico central es el proceso de comunicación -a lo que agregamos la empatía-en paralelo al proceso interpretativo. Es posible que la influencia de la homogeneidad se haya manifestado en los momentos en que el grupo debió suspenderse por la ausencia de sus miembros, considerándolo, -más allá de las inclemencias del tiempo y otras significaciones- como una situación de acting grupal. En relación a la efectividad del tratamiento médico de patologías crónicas, como en este caso de la diabetes, se evalúa por la adhesión al tratamiento por parte del paciente. Teniendo en cuenta esto, y el volumen de pacientes diabéticos que concurre al Servicio de Medicina Nuclear y Endocrinología, se consideró conveniente realizar una intervención grupal que permita mejorar la adherencia al tratamiento. En cuanto a 417

XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” la adherencia al tratamiento médico, diferentes estudios (Ramón García, 2012; Sandleris 2005) a diversos tratamientos han comprobado la fuerte incidencia de factores emocionales conscientes pero especialmente inconscientes en la actitud del paciente hacia su enfermedad, como a otros aspectos de su vida. Desarrollo EL GRUPO TERAPÉUTICO: Su encuadre En la implementación del dispositivo terapéutico pueden observarse tres momentos: a) Previo a la tarea grupal, las médicas clínicas del Servicio de Medicina Nuclear y Endocrinología, realizaron la selección de pacientes con diabetes, para la indicación de asistencia psicológica. b) A partir de esta derivación se realizaron entrevistas clínicas individuales a fin de recabar datos sobre la historia vital para lo que se implementó una adaptación del protocolo de anamnesis del Centro de Consulta Médica “Weizsaecker” para evaluar globalmente la situación de los pacientes y sus condiciones para incorporarse a la psicoterapia de grupo. Dicho protocolo permite indagar sobre antecedentes de diabetes en la familia, el momento vital que atravesaban al recibir el diagnóstico y el tratamiento médico, sus temores respecto a la enfermedad, sus vínculos, como así también cuales eran sus creencias y expectativas de participar en el grupo. En esta etapa el objetivo central era motivarlos para la tarea y como un modo de acercamiento personal e íntimo que nos preparara para el encuentro grupal. c) Una vez seleccionados los integrantes se da comienzo al grupo terapéutico, en el que participaron 7 pacientes con quienes se realizó un proceso de diagnóstico preparatorio y se les indicó concurrir una vez por semana, durante doce encuentros para que pudiesen compartir inquietudes y necesidades en relación a la enfermedad, y explorar los conflictos que emergen en relación a la diabetes y otros que puedan ser de relevancia para la comprensión de la enfermedad y de la situación de vida del paciente. Se trata de un grupo semi-abierto acorde a las necesidades de lo institucional hospitalario, coordinados por dos terapeutas. (…) este diseño resulta beneficioso, por cuanto favorece y duplica la coordinación frente a la complejidad de la problemática abordada, la movilización intensa de ansiedad, y angustia de sus integrantes en diferentes momentos del proceso grupal. Además, el apoyo mutuo entre terapeutas permite mantener una mayor objetividad, frente a una transferencia y contratransferencia grupal con intensos componentes persecutorios y de dolor” (Toranzo, E. 2013). El equipo de trabajo terapéutico se conformó por las dos coordinadoras, una licenciada en psicología, una residente de la Licenciatura en psicología, la supervisora y la relación establecida con las médicas del Servicio. El grupo se reunía una vez por semana, por un lapso de una hora y media aproximadamente. Previo consentimiento informado de cada uno de los integrantes, se realizó la grabación del audio 418

XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” correspondiente durante el encuentro, cuyo material se trabajó en supervisión al igual que las impresiones transferenciales y contra-transferenciales. Para poder apreciar mejor la dinámica del proceso grupal, y las características de los pacientes diabéticos, para su análisis clínico, se divide tres fases: Inicial correspondiente a los primeros cuatro encuentros, Media (5, 6, 7, 8) y Final (9, 10, 11, 12). Sobre las mismas será la exposición que sigue. EL INICIO DEL GRUPO: La resistencia Cuando un grupo está conformándose suelen observarse desencuentros, malos entendidos, ausencias, entre otras situaciones que dan cuenta claramente de los fenómenos resistenciales propios de cualquier tipo de psicoterapia, el temor a la fusión y la ausencia de una mentalidad grupal. En esta primera etapa como era de esperarse, podía percibirse la resistencia de los pacientes para iniciar la tarea terapéutica y por ende para tomar contacto con su enfermedad, expresándolo en la dificultad para asistir al grupo ya sea porque 'el horario no les era conveniente', por 'la temperatura del día', por 'un trámite que debían realizar' o porque 'se había olvidado del turno' expresado, por ejemplo, en el primer día que concurrieron tres paciente de los siete citados a destiempo no logrando encontrarse. En esta etapa se presentaron los miembros del grupo, se expuso el encuadre de trabajo y los objetivos del mismo. El grupo comenzaba a “conocerse” de un modo impersonal, lo hacen desde la diabetes, compartiendo los valores de glucemia, los síntomas, las dietas que seguían; intercambiando consejos sobre qué hacer ante los episodios de hipoglucemias. Cuando intentaba surgir algún problema más personal, el grupo insistía en llevar todo a un terreno concreto, siendo difícil en este momento lograr un clima más emocional. Es esperable que las intervenciones de las coordinadoras sean más frecuentes en este momento, dado que el grupo se observa dependiente y se encuentra en conformación aparecen dos situaciones prototípicas: el grupo se pone dependiente de una paciente que toma la palabra monopólicamente para posteriormente hablar de sus lugares de pertenencia como indicios a ir perteneciendo a este grupo-lugar. A medida que avanzaba el grupo se pudo observar lo que consideraríamos como una “conciencia particular de la enfermedad'. Pensamos que la imposibilidad de respetar el tratamiento no responde a una falta de conciencia o negación de la misma, probablemente en primera instancia, sino, tiene que ver con la necesidad de mantener ese sentido individual e inconsciente que cada uno le ha dado. Se establece una relación con la diabetes como un objeto que le da un sentido a la propia existencia, un baluarte (la diabetes como una cruz, una madre, una casa una comida, un ser siempre niño, etc.) expresándose también de este modo la dificultad de simbolizar. Referido por los pacientes como: 419

XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” 'Pienso que es la cruz de cada uno que le toca llevar y bueno, la cargamos y la llevamos. Yo tengo un hijo fallecido pero no lo asocio con eso.' Otro de ellos hablando de sí mismo “Yo ahora vivo con mis padres, estoy separado hace dos años. Vivo con ellos, me siento más cómodo ahí que andar alquilando, la casa es amplia, yo manejo mis horarios, no me molestan para nada. [..] ella (la madre) es la que cocina. Ahí comemos todos la misma comida, verdura. Yo soy más exquisito en el tema de la comida, me cuesta el tema de la verdura, no como todo pero algo sí. Me gusta la comida chatarra esa es la verdad.', 'el tema verduras no me gusta, tienen que estar dándomela en la boca un poco más.' LA FASE MEDIA: sufrir sin sentir. En esta fase es esperable la posibilidad de una mayor interacción y confianza entre sus miembros por el sentimiento de pertenecer a un grupo lo que permitiría la emergencia de contenidos emocionales intensos. Al no expresar el miedo, o el temor por sufrir alguna amputación o un coma diabético estas emociones se hacen presentes en las coordinadoras por identificación proyectiva en sentimientos de rechazo, impresiones físicas, asco; dando cuenta del tenor terrorífico típico de los elementos beta descriptos por Bion. Así, a lo largo del quinto encuentro, comparten distintas experiencias de algún conocido, y también propias, sobre amputaciones, y heridas que costaron cicatrizar, haciéndolo de un modo terrible y sin ningún contacto emocional, como si no fuera su cuerpo del que hablaban. Una paciente expresó: 'Me estaban por amputar los dos dedos gordos. Acá los cortaban, y yo me fui a Mendoza. Allá lo filetearon, lo abrieron, lo limpiaron, encima con la infección que tenía no agarra la anestesia. Pero lo limpiaron y yo mordía una gasa. Lo abrieron como si fuera un pan, y quedaron unos canales impresionantes al costado. ' Los pacientes hablaban como si no pasara nada y no se pudiera distinguir entre una cosa o animal, mientras que transferencialmente, una de las coordinadoras sentía mucho cansancio, dolor de cabeza y del cuerpo como intoxicada o envenenada y la otra, sentía enojo, bronca, ganas de romper todo e irse, quedando de este modo externalizada la intensa disociación que acompaña esta enfermedad en su transcurso a cada uno de los pacientes. A partir de la mitad del curso de los encuentros, se comenzó a trabajar con los pacientes el modo en que concebían a la diabetes, intentando cambiar el paradigma de la 'enfermedad silenciosa', por el de una enfermedad mala de la que hay cuidarse. Tomando sus propias experiencias en relación a la enfermedad se fue mostrando que no es silenciosa, sino que es una enfermedad que grita y que habla a través del cuerpo, ya sea con las hipoglucemias, los coma diabéticos, las amputaciones, la ceguera, entre otras complicaciones. ¿Será silenciosa o se la silencia por el temor a la muerte? En el grupo y quizás en la cultura en general, hay una tendencia a 'naturalizar' cosas que no son normales, como las hipo e hiperglucemias, comer cosas dulces, las amputaciones. Así, al no poder tolerar el odio por la frustración que les provoca la diabetes, se 420

XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” externaliza en una acción, comiendo aquello que los descompensa, la acción en lugar del sentimiento. Donde además, la excesiva ingestión de dulces, es a menudo un sustitutivo regresivo del amor y el cuidado; un medio para proporcionarse a sí mismo una satisfacción oral, cuando el sujeto se considera frustrado. (Lidz, 1966) MÁS ALLÁ DE LA DIABETES: la fase final del grupo. En esta etapa los miembros del grupo pudieron dejar de ser pacientes con diabetes, para sentirse personas con dificultades como cualquier ser humano. Esto fue posible por la ausencia de uno de los pacientes, quien representaba la parte del grupo que se hacía cargo de la resistencia en ir más allá de la enfermedad. Pudieron hablar no solo de restricciones y cuidados, sino además de aquello que les gusta, les interesa o les preocupa como por ejemplo el miedo a las cirugías, tener un marido alcohólico. De este modo aparece un contenido más humano, permitiendo que los pacientes comprendan y comiencen a registrar que el ser humano siente distintas emociones todo el tiempo, y que ello no es ni malo ni peligroso, por el contrario es más sano. Las ausencias en esta fase del grupo se podrían atribuir también al acercamiento de su finalización, por ende la reticencia a mostrarse o comprometerse afectivamente para no sufrir la separación. Dicho de otro modo, en lugar de sentir y expresar la angustia de separación en la sesión, la actuaban ausentándose sin aviso, saliendo de los sentimientos de pérdida a través del acting. Conclusiones El grupo brinda la posibilidad de mostrar y movilizar aspectos que en una psicoterapia individual podría llevar más tiempo poner en evidencia. Cada uno de los pacientes representaba una parte de sí en el grupo: la que no se podía cuidar, la que hacia todo lo posible por cuidarse, la que trataba de integrar lo afectivo, la que estaba enojada con la enfermedad, la que no permitía que salieran a la luz los problemas de la vida cotidiana. La riqueza del grupo reside en que es más llevadero que lo puedan compartir y ver todos y cada uno en el mismo momento con el otro, en una escena de la que no es fácil de escapar. El grupo se ofrece como un espacio que contiene y brinda seguridad para poder progresivamente entre todos ir relacionándose con los sentimientos que les moviliza la diabetes. En un primer momento los pacientes hablaron de ellos desde la enfermedad en términos médicos, logrando hacia la mitad del proceso terapéutico comenzar a hablar de sus temores, ya sea de quedar ciegos, “mochos”, postrados en una cama, o incluso de morirse. El foco del grupo es muy angustiante debido al contenido de agresión y muerte vinculado tal surge en las sesiones (enfermedad, muerte, amputaciones) siendo ésta una amenaza concreta y difícil de contener. Es como si la enfermedad no fuera de ellos, la rechazan como si lo que les sucede fuera de otro sujeto, viene de afuera y no la pueden aceptar ni internalizar para hacerse cargo y comenzar a cuidarse, de allí la 421

XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” dificultad en la adherencia al tratamiento médico y por ende el psicológico corre la misma suerte. Una situación similar, ocurre en los grupos terapéuticos de madres (Toranzo, E. 2013), donde el principal trabajo terapéutico con ellas es que logren involucrarse y comprender que son parte del síntoma del niño también. En este grupo, la diabetes seria como un hijo no deseado o enfermo que cuesta aceptar aun cuando realice todas las actividades de cuidado. De allí que consideramos que el diagnóstico de diabetes es traumático por lo que resulta difícil de integrar emocionalmente repercutiendo en la fase terapéutica de la enfermedad. Así mismo, desde la perspectiva de la relaciones de objeto, la enfermedad misma representaría un conflicto, como una relación prohibida con un objeto malo que se necesita. Para cada uno de los integrantes del grupo, la diabetes representa un objeto particular y personal con distintas características inconscientes según la historia de cada uno; como una 'cruz que se debía cargar' o cómo la 'parte de una identidad desconocida, borrada por la adopción', entre otras. En este contexto la enfermedad irrumpe como una defensa a una mayor disociación. En el mismo sentido, la diabetes promueve intensamente la aparición del patrón de dependencia infantil, que lleva a que los pacientes comiencen a depender de médicos, nutricionistas, psicólogos, Metformina o insulina, los controles diarios, la alimentación. Así en la dinámica del grupo se repite un patrón relacional de “una madre mala” que en la .contratransferencia de las terapeutas se correspondía con el sentimiento de ser 'madres malas que retan y asustan a sus chicos que hacen mal las cosas' repitiendo de este modo el patrón relacional 'de la madre de la infancia que no ampara'. La tarea terapéutica consiste en mostrar o poner en evidencia este funcionamiento infantil. El grupo podría pensarse como un espacio en el que se pueda depender transicionalmente para poder incorporar recursos yoicos que favorezcan una mayor tolerancia a las frustraciones ante las que están expuestos por la enfermedad misma, que desde ya, significa una importante herida narcisista. Al mismo tiempo, el grupo sería un espacio que les permite a los pacientes experimentar seguridad y comprensión. Consideramos que la adherencia al tratamiento también dependerá del tipo de dependencia que las personas con diabetes experimentan y de sus posibilidades en avanzar hacia la dependencia madura. Al inicio del trabajo psicoterapéutico nos encontramos con personas, en su mayoría, que no sentían confianza en los cuidados del hospital, el servicio, los profesionales, el grupo. Podemos inferir que el encuentro con profesionales y otras personas con similares dificultades posibilitó hablar los miedos, frustraciones, dolores e inseguridades, creando posibilidades de nuevas relaciones con los mismos. Esto podría estar representado en una de las pacientes que, por sus temores y falta de confianza en los médicos había postergado una cirugía y en la etapa final del grupo terapéutico comenzó a ocuparse de su salud, retomando los estudios y consultas médicas. 422

XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” Por todo esto, se podría pensar que los nuevos vínculos con el componente empático que se establecen en el grupo, sus características emocionales positivas, genuinos y de una cierta permanencia en el tiempo, harían posible una modificación en la adherencia al tratamiento. Referencias Bibliográficas Benjamin, J. (2013). La sombra del otro. Madrid: Ed. Psimática Chiozza, L., & Obstfeld, E. (2008). Psicoanálisis del trastorno diabético. En L. Chiozza, Obras Completas. Tomo X. Afecto y Afecciones 1. Los afectos ocultos en la enfermedad del cuerpo (págs. 249- 272). Buenos Aires: Libros del Zorzal. [versión electrónica]. Recuperado de: http://www.funchiozza.com/downloads/obrascompletas/pdf/tomo10.pdf Chiozza, L. (2008). Obras Completas. Tomo XIV. ¿Por qué enfermamos? La historia que se oculta en el cuerpo. (págs. 138-159). Buenos Aires.: Libros del Zorzal. . [versión electrónica]. Recuperado de: http://www.funchiozza.com/downloads/obrascompletas/pdf/tomo14.pdf de Mollinedo, Ma. De los Angeles. (2013). Representación de la Terapia Grupal de Irvin David Yalom. (págs. 1-23). Guatemala. Recuperado de: http://es.slideshare.net/GerardoViau/terapia-grupal-en-el-aqu-y-el-ahora-segn-irvin-yalom Fairbairn, R. (1966). Estudios psicoanalíticos de la personalidad. Buenos Aires: Hormé. Foulkes, S. (1986). Psicoterapia Grupo–Analítica. Método y Principios. México: Gedisa Gaddinni, R. (1991). Los orígenes del objeto transicional y el síntoma psicosomático. En: Bekei, M. (Comp.) Lectura de lo psicosomático. Buenos Aires: Lugar Editorial. Lidz, T. (1966). Aspectos psicológicos de la diabetes mellitus. En: Wittokower, E.; Cleghorn, R. (ed), Progresos en Medicina Psicosomática, 191-201. Buenos Aires: EUDEBA. Ramos García, J. (2012). Fibromialgia: de la identidad en la nosografía a la rementalización del sufrimiento. Una experiencia de cinco años de trabajo grupal desde una perspectiva intersubjetiva. Aperturas Psicoanalíticas, N° 42. Recuperado de http://www.aperturas.org/articulos.php?id=0000763&a=Fibromialgia-de-la-identidad-en-la- nosografia-a-la-rementalizacion-del-sufrimiento-Una-experiencia-de-cinco-anos-de-trabajo- grupal-desde-una-perspectiva-intersubjetiva Sandleris, S. (2005). El grupo como facilitador del cambio terapéutico: Una experiencia con pacientes HIV positivo. Aperturas Psicoanalíticas, N° 20. Recuperado de: http://www.aperturas.org/articulos.php?id=0000342&a=El-grupo-como-facilitador-del- cambio-terapeutico-una-experiencia-con-pacientes-HIV-positivo Toranzo, E. (2013). Perspectiva Psicoanalítica relacional-grupal del psiquismo y del abordaje terapéutico. Psicoterapia Psicoanalítica de grupo en poblaciones diversas. San Luis: Nueva Editorial Universitaria. 423

XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” Winnicott, D. (1987). Objetos transicionales y fenómenos transicionales. En: Winnicott, D. Realidad y Juego. Barcelona: Gedisa. 424

XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” Psicoterapia: mediciones, análisis y reflexiones desde la mirada del consultante Gamba Peña, A.; Castelblanco Acosta, C.A.; Castelblanco Acosta, L. A. [email protected] Corporación Universitaria Minuto de Dios (UNIMINUTO) Resumen Esta investigación presenta la sistematización de experiencias realizadas en el curso Psicología Clínica, perteneciente al Programa Psicología Virtual y a Distancia de la Corporación Universitaria Minuto de Dios (UNIMINUTO) en Bogotá - Colombia. Ésta experiencia se realizó desde el método narrativo-descriptivo, aplicando como técnica un cuestionario auto-administrado a un grupo de 120 consultantes, quienes sistematizaron 416 sesiones de psicoterapia, esta población correspondió a estudiantes de últimos semestres del programa de psicología, quienes asumieron el rol de pacientes y asistieron a diferentes escenarios de psicoterapia. El propósito de este estudio, consistió en analizar desde la percepción de los consultantes, las emociones, cogniciones e imaginarios presentes antes, durante y después de un proceso psicoterapéutico, a partir de la construcción de categorías de análisis como fueron: construcciones previas a un escenario de psicoterapia, acciones generativas de los profesionales, movimientos terapéuticos deficitarios que restringieron el cambio, actualizaciones luego de un proceso de ayuda y aportes de este ejercicio a la salud mental de la población objeto de estudio. Los resultados encontrados permitieron identificar la presencia de factores exógenos y endógenos al control del psicólogo, que determinan la construcción de un escenario psicoterapéutico, como es la presencia de imaginarios sociales, edad y género del psicólogo, geografía y temporalidad del consultorio, uso de técnicas de intervención dentro y fuera de la sesión, estilo del terapeuta, manejo de documentos clínicos, realización de diagnósticos, interrupciones del proceso o remisiones a otros profesionales. Introducción El psicólogo clínico tiene dentro de sus funciones éticas y profesionales, el propender por la salud mental de quienes asisten a su terapia, a partir de la construcción de escenarios orientados al cambio, empleando diferentes estrategias, técnicas e instrumentos de medición, que le permitan al consultante tomar control de sus emociones y modificar su conducta, Compas & Gotlib (2003). Razón por la cual, este ejercicio de investigación, registra 416 sistematizaciones de experiencias psicoterapéuticas, realizadas por 120 estudiantes de séptimo semestre del programa en psicología Virtual y a Distancia de la Corporación Universitaria Minuto de Dios 425

XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” (UNIMINUTO), donde cada estudiante tuvo la experiencia de asistir a psicoterapia, como ejercicio formativo en la asignatura de Psicología Clínica, pero asumiendo el rol de paciente, donde las acciones originadas dentro de este marco relacional terapeuta - consultante, generaron una serie de fenómenos a nivel orgánico como los sentimientos y emociones experimentadas, la presencia de componentes de tipo somático como la ansiedad y el temor frente a la psicoterapia, así como las percepciones e interpretaciones que cada uno de los protagonistas dio a esta experiencia, dando respuesta a los siguientes cuestionamientos: ¿Qué sentimientos, pensamientos o dudas experimentaron antes de cada sesión terapéutica?, ¿Cuáles prácticas se consideraron generativas?. ¿Qué aspectos negativos se experimentaron en las sesiones?, ¿Qué conclusiones y sugerencias dejo este ejercicio en la vida personal y profesional? y ¿Es necesario que el psicólogo en formación realice un proceso terapéutico antes de ejercer cómo profesional? En la primera parte de esta sistematización se describe el marco teórico a partir del cual se explican los conceptos sobre los cuales se fundamenta esta experiencia; en el segundo momento, se presentan los objetivos, participantes, instrumento utilizado y descripción sociodemográfica de la muestra seleccionada para la investigación; en la tercera parte, se detallan los pasos metodológicos o desarrollo cronológico de la sistematización, las categorías conceptuales analizadas y los resultados presentados en tablas; en un cuarto momento, se encuentra la presentación y discusión de los resultados; y por último, se presentan las conclusiones y sugerencias. Método La investigación se realizó en tres fases, denominadas fases, ciclos y desarrollo de actividades. La primera fase se relacionó con la planificación, en la cual se definió el enfoque de la sistematización, los agentes del proceso, recopilación de la información y aplicación de cuestionario; la segunda fase consistió en el análisis, durante el cual se clasificó, codificó y discriminó los datos recolectados; finalmente la tercera fase denominada información, durante la cual se redactó el informe y se comunicó la experiencia. Esta sistematización se enfocó en el análisis de la información, obtenida a través de una técnica cuantitativa denominada cuestionario autoaplicado, el cual fue diseñado a partir de la plataforma de Google forms, la cual permite acceder a los datos en cualquier momento del proceso, analizándolos con Hojas de Cálculo en Google, permitiendo compartir el formulario por correo electrónico. El cuestionario se componía de tres partes, la primera parte se encontraba el nombre del estudiante, correo electrónico y consentimiento informado (el cual debía ser aceptado para poder continuar); en la segunda parte se daba inicio al formulario, solicitando nombre, ID y lugar de la terapia; en la tercera parte, se preguntaba enfoque del terapeuta, número de la sesión, fecha de la terapia y por ultimo aparecían cinco preguntas abiertas con sus respectivas notas aclaratorias, y un espacio para sugerencias. 426

XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” Resultados Acciones generativas en un proceso de psicoterapia Este estudio identifico practicas realizas por psicoterapeutas de diferentes enfoques que se puntuaron como acciones generativas para los consultantes, permitiéndoles ampliar su mirada frente al motivo de consulta y promover bienestar dentro del proceso. Esta practicas generativas se asociaron a cambios cognitivos, modificaciones conductuales y reestructuraciones vinculares, las cuales se pueden evidenciar textualmente en la Tabla 3 y son analizadas a continuación. - Practica generativa “Uso de documentos clínicos”: Reconocer que un escenario de psicoterapia, no solo es un ejercicio conversacional, sino que existen normatividades que rigen la práctica profesional, como es la Ley 1090 de 2006 que reglamenta el accionar ético y deontológico de la psicología para el contexto Colombiano; es una acción en psicoterapia que le demuestra al consultante, el profesionalismo del psicólogo, cuando se diligencian formatos como consentimientos informados, historias clínicas, evoluciones, aplicación de pruebas psicológicas, entre otras; colocando en una posición de mayor experticia al psicoterapeuta que usa regularmente estos documentos clínicos, frente al profesional que solo realiza escenarios conversacionales durante la sesión. - Practica generativa “Cuestionando identidades estancadas”: Se reconoce como una acción que propicia el cambio, cuando el psicólogo permite que el sistema consultante se confronte sobre la identidad que han construido de cada uno de sus miembros, especialmente del paciente sintomático, partiendo de la premisa que una estructura de personalidad, es un fenómeno dinámico y en constante transformación, idea que resulta opuesta a la que traen los consultantes, quienes usualmente estancan la identidad de sus miembros a un rotulo social o individual. Esta acción de buscar ampliar la identidad de los individuos, permite entender que el ser humano tiene un número infinito de facetas y estas no son absolutamente buenas o malas, sino que pueden ser percibidas desde múltiples ordenes, entendiendo que el mundo emocional, vincular y social no transita dicotómicamente en orden de bueno o malo, o dicho de otra forma, blanco o negro, sino en un matiz de grises; situación que permite ampliar las miradas que se tiene del miembro o miembros sintomáticos, reconociéndolos no solo desde sus desaciertos, sino también desde sus potencialidades. - Practica generativa “El tránsito de miradas lineales a comprensiones complejas del síntoma”: 427

XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” Dentro de las acciones que facilitan los procesos de cambio, se reconoce cuando el profesional a cargo, busca cuestionar las miradas reduccionistas que se construyen sobre los dilemas humanos, en donde se considera que una causa genera un efecto; al comenzar a comprender que los fenómenos son generados por múltiples causalidades y generan múltiples consecuencias, invitando a reflexionar los motivos de consulta desde miradas sistémicas y complejas, en donde se analiza el rol que cumplen todos los miembros, el nivel de responsabilidad de cada individuo, el sentido que tiene el problema dentro del sistema, así como el dejar de atribuir la existencia de la crisis a uno o pocos individuos, asumiendo posiciones más colaborativas frente a las soluciones. - Practica generativa “Visibilizando soluciones”: Cuando se transita por una situación de crisis, resulta frecuente el desarrollar una visión de túnel frente a las estrategias de afrontamiento, en donde solo se reconoce una o muy pocas soluciones, en cambio se identifica como una acción generativa en los procesos de ayuda, cuando el profesional a cargo, permite ampliar las miradas existentes sobre el evento tensionante y visibilizar múltiples soluciones que anterior al proceso, no se reconocían. - Practica generativa “Locus de control interno asociado al cambio”: Los procesos de autonomía e individuación se suelen reducir en momentos de crisis, considerando que las soluciones pertenecen a factores exógenos, alejados de la persona, encontrando que una práctica que promueve el cambio, es aquella donde el psicoterapeuta empodera a las personas, haciendo comprender que la posibilidad de generar cambios y tomar decisiones están bajo el control del consultante, lo cual permite transitar de una posición de minusvalía frente al manejo de los dilemas, hacia una postura de mayor autonomía y responsabilidad frente a las soluciones. - Practica generativa “Del diagnóstico a la comprensión de los síntomas”: Esta acción terapéutica hace referencia a la posibilidad de transitar de discursos comunes a relatos profesionales, donde no se rotula o estigmatizan conductas, sino que se permite comprender el significado de los síntomas, pasando de una praxis dedicada al diagnóstico, donde los individuos son encasillados o rotulados a categorías deficitarias, a un ejercicio de interpretación y reflexión. Sin embargo, el buscar comprender los síntomas, le implica al psicólogo trabajar activamente en sesión por buscar que su sistema consultante amplié sus miradas sobre sus dilemas, identificando que la crisis, la incertidumbre y el caos, hacen parte de las dinámicas humanas, que no son situaciones que acompañan a unos pocos, sino que están presentes en cada persona y durante toda la historia de vida. 428

XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” - Practica generativa “Empleo de técnicas dentro y fuera de la sesión terapéutica”: Asistir a un escenario de ayuda, implica el uso de técnicas que en ocasiones fueron reconocidas como practicas generativas; dentro de las estrategias empleadas al interior de la sesión, este estudio identifico que las acciones que promovieron con mayor eficacia el cambio dentro de los consultantes, fueron las siguientes. Enganche emocional o rapport, no solo en el primer encuentro, sino al inicio de cada sesión, lo cual permite crear contextos de sinceridad y tranquilidad. Uso de lenguaje metafórico y simbólico que permiten a las personas hacer metamiradas de su vida. Construcción de genograma, como forma de entender los fenómenos humanos dentro de dinámicas amplias que pueden incluso ser generacionales, Operacionalizar conductas a partir de registros que señalan tiempo, frecuencia y lugar de aparición de un comportamiento, lo cual, le permite al consultante ser consciente de las múltiples causales que intervienen en el motivo de consulta, ampliando las estrategias de solución. Escribir sobre diferentes aspectos de la vida personal, lo cual, genera la capacidad de metapensarse, haciendo miradas propias que amplían el panorama de como ocurren las situaciones, sin embargo estos relatos de vida, se caracterizan por no cruzar exclusivamente el campo de lo cognitivo, sino por tener una fuerte carga emocional, provocando cambios significativos en los consultantes. - Práctica generativa “Prescripciones”: El asignar tareas entre sesiones, se identificó para este estudio, como una acción que mejora el proceso terapéutico, permitiendo que el consultante cambie sus sensaciones de ansiedad, por curiosidad de conversar con otro sobre lo que se realizó, es decir, se crea una actitud de receptividad en el sistema consultante, quienes se interesan por escuchar la voz de un tercero sobre los ejercicios reflexivos que usualmente se colocan de una sesión a otra. Razón por la cual, las tareas permiten hacer un ejercicio de metacognición, en donde el consultante se da el permiso de escuchar su propia voz, reflexionando sobre su forma de actuar, sentir y pensar frente a un evento particular. No obstante, cuando las tareas no se cumplen, son percibidas por el consultante como un retroceso en el proceso, situación que debe ser manejada con un especial cuidado por parte del psicoterapeuta, debido a que se puede generar una deserción en la terapia. Acciones deficitarias en un proceso de psicoterapia 429

XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” Dentro de esta investigación, se realizó un análisis de acciones terapéuticas que restringieron el cambio o fueron calificadas por el sistema consultante como prácticas restrictivas que afectaron el proceso psicológico, las cuales se evidencian textualmente en la Tabla 4 y que son analizadas a continuación. - Acción terapéutica deficitaria “Geografía y temporalidad de la atención”: La dificultad de transporte para llegar al consultorio o el reconocer que la sesión terapéutica se realizaría en la vivienda del profesional, se clasificaron dentro de las reclamaciones más frecuentes hechas por los consultantes. Respecto a este apartado, se hace énfasis en emplear el hogar del psicólogo como sitio de consulta, acción que fue percibida como incómoda para las personas, quienes experimentaron sensación de extrañeza y resistencia, emergiendo cogniciones relacionadas con falta de privacidad, informalidad para la consulta y poca seriedad del proceso. Esta situación, puede ser generada por el imaginario que usualmente existe frente a cómo deberían ser los escenarios de consulta, los cuales se caracterizan por asociar un escenario de ayuda psicológica, con un lugar privado y ambientado con una atmosfera de profesionalismo. Por otro lado, los horarios de sesión que en ocasiones se agendan al terminar el día, son considerados como acciones poco favorables, debido a que se suma el cansancio producto del día, a un escenario que requiere de la plenitud de procesos cognitivos básicos y superiores, para alcanzar su efectividad. No obstante, el fenómeno de temporalidad, no solo se relaciona con la asignación de horarios, sino con comportamientos específicos del profesional como es la impuntualidad, al iniciar tarde las sesiones o extenderse fuera del tiempo acordado, evento que genera insatisfacción e indisposición frente al proceso. - Acción terapéutica deficitaria “Interrupciones durante la sesión”: Interrupciones como entrada de terceros no invitados al proceso, recepcionamiento de llamadas u otras situaciones, son eventos que pueden llegar a ser ajenos al control del terapeuta, sin embargo, restringen los procesos de cambio, debido a que cortan abruptamente el escenario conversacional y exigen que se deba volver a construir la conversación posterior a la interrupción, convirtiéndose en acciones consideradas como distractores del proceso. En este apartado, se identifica como frecuente, la conducta de recibir llamadas durante el proceso por parte del psicólogo, lo cual, genera poca atención a lo conversado y falta de interés en el proceso. - Acción terapéutica deficitaria “Mal uso de los documentos clínicos”: Dentro de las acciones que restringen la práctica profesional, se reconocieron aspectos que limitaron el proceso como fueron, el no diligenciar por completo los formatos legales y profesionales que se deben construir en cada proceso, como 430

XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” consentimiento informado e historia clínica, lo cual, le resta profesionalismo y legalidad a la práctica psicología. Sin embargo, este suceso genera que en ocasiones, cuando el psicoterapeuta tiene un número considerable de consultantes y no lleva un registro claro de cada proceso, se llegue a confundir e intercambie información de un consultante a otro, lo cual, genera rechazo y aprehensión, al violar el principio de confidencialidad o restar reconocimiento por parte del profesional. - Acción terapéutica deficitaria “No emplear métodos de medición para el diagnóstico”: El realizar diagnósticos basados únicamente en el proceso conversacional, sin la aplicación de técnicas de medición confiables como pruebas psicológicas, genograma, estudios de caso, entre otros; le resta validez al diagnóstico y se percibe como una intervención poco rigurosa. - Acción terapéutica deficitaria “No reconocer la existencia de la cibernética de segundo orden”: La cibernética de segundo orden parte de la premisa que el sistema terapéutico no solo analiza al sistema consultante, sino que el consultante también observa al terapeuta, razón por la cual, se reflexiona como el lenguaje no verbal del psicólogo es un fuerte comunicador, que en ocasiones representa los prejuicios, discriminaciones o rotulaciones que puede tener el profesional, aunque su lenguaje verbal intente minimizar estas situaciones. Este hecho, genera que la corporalidad del terapeuta es analizada todo el tiempo, donde comportamientos como pereza, cansancio o aburrimiento son leídos constantemente. - Acción terapéutica deficitaria “Cuando el psicólogo se asume como el experto de la verdad”: Partir de la premisa que no existe una sola realidad sino múltiples realidades que varían de un individuo a otro, permite comprender como una acción que restringe el cambio, cuando el terapeuta se asume como experto de la vida de otros o en su ingenuidad profesional se observa así mismo, como el tenedor de la verdad, llevándolo a ajustar a los consultantes, bajo los preceptos sociales que el profesional considera que debe tener cualquier ser humano; situación que es puntuada por los consultantes, como actos de vulneración y falta de comprensión de las dinámicas internas de los sistemas. Esta situación, en ocasiones genera que los consultantes vean a los psicólogos como jueces implacables de la vida o como profesionales que por su actitud de experticia, transmiten sensaciones de arrogancia frente al otro. - Acción terapéutica deficitaria “Cuando el que protagoniza en la sesión es el psicólogo y no el consultante”: Otra práctica considerada como inadecuada, se relaciona cuando 431

XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” el terapeuta habla de su propia vida, evocando experiencias personales en consulta, lo cual, hace que protagonice su historia y no la de los consultantes, aunque el psicólogo intente asociar sus experiencias a los dilemas actuales del consultante, lo que usualmente sucede es que el consultante considera que no existe ninguna relación. - Acción terapéutica deficitaria “Asociar proceso de ayuda con interrogatorio”: Los sistemas consultantes puntúan como prácticas restrictivas del cambio, el intento en ocasiones irrespetuoso de los profesionales, por exigir a las personas que describan episodios de dolor, lo cual, en ocasiones es experimentado por los consultantes, como un acto que los vulnera y les resta autonomía frente al proceso terapéutico. - Acción terapéutica deficitaria “Remisiones sin un adecuado acompañamiento”: Una práctica que fractura la relación terapéutica, consiste en cambiar de psicólogo durante el proceso sin un adecuado acompañamiento, información y explicación al consultante sobre este evento, cuando por diversas razones el profesional no puede continuar y remite el proceso a otro terapeuta, lo cual, implica que en ocasiones no se hacen buenos empalmes y el consultante debe empezar desde el inicio. Cuando un psicólogo no puede atender la consulta por diferentes razones y remite o solicita a otro clínico hacerlo, sin el previo consentimiento del consultante, genera una ruptura emocional del proceso, al sentirse deslegitimado y poco reconocido. Conclusiones El construir un escenario de psicoterapia, implica comprender que existen factores exógenos y endógenos que influyen en el proceso de cambio, sin embargo, aunque las variables exógenas pueden resultar ajenas al control del profesional, es importante que se reconozcan y se aborden adecuadamente, algunas de estas situaciones se relacionan con sensaciones de ansiedad, anidadas al proceso de ayuda, imaginarios sociales existentes frente al perfil del consultante, la edad o género del terapeuta, y la responsabilidad social que se le asigna al psicólogo. Un escenario conversacional enmarcado socialmente como psicoterapia, requiere que el o los profesionales a cargo posean una conciencia disciplinar, sobre acciones que conduzcan al cambio y la resolución de los dilemas en los sistemas consultantes, razón por la cual, esta investigación identifico como acciones generativas, el uso de documentos clínicos como consentimiento informado, historias clínicas, evoluciones y aplicación de pruebas psicológicas; el cuestionar las identidades de los miembros sintomáticos, las cuales, en ocasiones se reducen solo a percepciones reduccionistas y descalificadoras: el transitar de miradas lineales a comprensiones complejas, en donde se entienda que los fenómenos humanos poseen múltiples causas 432

XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” y a su vez múltiples consecuencias; el ampliar el espectro sobre posibles soluciones a un evento puntuado como crítico, el asociar el cambio a un locus de control interno, donde las personas adquieren niveles de autonomía frente a la resolución de sus problemas; el transitar del simple acto de diagnosticar a comprender por qué emergen los síntomas en un sistema; y finalmente, usar técnicas como rapport, lenguaje metafórico, operacionalización de conductas, escribir eventos particulares de la historia de vida y la asignación de prescripciones. El quehacer profesional en escenarios de psicoterapia, se puede ver afectado por prácticas deficitarias que generan apatía y rechazo por parte de los consultantes, disminuyendo las posibilidades de cambio. A partir de esta investigación, se identificó que las acciones con mayor riesgo de deserción en terapia, se relacionan con la geografía del consultorio, especialmente cuando este se ubica dentro de la vivienda del terapeuta; la asignación de horarios nocturnos para la consulta, desconociendo que en estas franjas horarias existe un nivel de cansancio que no permite una concentración optima al proceso; las interrupciones constantes durante la conversación; el mal uso de los documentos clínicos; el no empleo de métodos de medición para realizar diagnósticos; el desconocer la cibernética de segundo orden y no comprender que el consultante también observa al terapeuta; el sumirse como experto de vida frente al consultante, buscando reorganizar los sistemas de ayuda con relación a los prejuicios del terapeuta; el asocial la terapia con un interrogatorio; y finalmente, el realizar remisiones sin un adecuado acompañamiento. Aportes a la investigación: No existe un estado del arte amplio a nivel mundial que aborde un fenómeno de estudio similar al realizado en esta investigación, identificando como actualmente no existe un número considerable de estudios que den cuenta de lo que ocurre al interior de un proceso de intervención psicológica; situación que es compartida por otros estudios como Moncada y Kühne (2003), quienes señalaron como dentro de los escenarios de psicoterapia no existe una alta producción científica. Parte de los resultados presentados por esta investigación, señalan como en los procesos de psicoterapia reales, existen omisiones a los requerimientos establecidos por los códigos deontológicos y de ética, que para nuestro caso particular se rigen por la Ley 1090 de 2006, situación que también fue corroborada por García M.P. (2004), quienes en su investigación en Madrid – España, refieren sobre un alto número de casos donde no se cumple de manera apropiada el código deontológico del psicólogo. Referencias Bibliográficas Carrazana, V. (/2003) El concepto de salud mental en psicología humanista-existencial. Ajayu Órgano de Difusión Científica del Departamento de Psicología UCBSP, 1(1), 1-9. Recuperado de: http://www.scielo.org.bo/scielo.php?pid=S2077-21612003000100001&script=sci_arttext 433

XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” Compas, B. & Gotlib, I. (2003). Introducción a la Psicología Clínica. Editorial Mc Graw Hill, México. Estupiñán J., Hernández, A. y Bravo, F. (2006). Dossier 1: Proyectos de investigación en marcha: Vínculos, ecología y redes. Bogotá: Universidad Santo Tomas. Estupiñán J., González, O. y Serna, A. (2006). Dossier 2: Proyectos de investigación en marcha: Historias y narrativas familiares en diversidad de contextos. Bogotá: Universidad Santo Tomas. Freud, S. (1940). Compendio de Psicoanálisis. Librodot. p.19. Recuperado de: http://dspace.utalca.cl/handle/1950/2831 Hernández, A. (2010). Vínculos, individuación y ecología humana: Hacia una psicología clínica compleja. Bogotá: Universidad Santo Tomas. Morin, E. (1990). Introducción al pensamiento complejo. Barcelona: Ed. Gedisa. Jara, O. (1994). Para sistematizar experiencias. Centro de Estudios y Publicaciones ALFORJA, Guadalajara – México. Jara, O. (2001). Dilemas y desafíos de la sistematización de experiencias. Centro de Estudios y Publicaciones ALFORJA, Costa Rica. Ley número 1090 de 2006. (2006). Reglamentación del ejercicio de la profesión de Psicología, se dicta el Código Deontológico y Bioético y otras disposiciones. Ministerio de la Protección Social. Colombia. Ojeda, C. (2001). Francisco Varela y las ciencias cognitivas. Revista Chilena de Neuropsiquiatría, 39. Organización Mundial de la Salud (OMS) (2013). Salud mental: un estado de bienestar. Recuperado de: http://www.who.int/features/factfiles/mental_health/es/ Rodríguez, F. (2015).Trauma Vicario. Centro Integral de Atención a Víctimas. Comisión Estatal de Derechos Humanos, México. Recuperado de: http://www.cedhnl.org.mx/SECCIONES/salud_mental/Trauma_Vicario.p Torre, G. (2011). Las competencias de los psicólogos en Colombia y en el mundo: Revisión crítica de algunos modelos de formación por competencias. Universidad de La Sabana. Bogotá. Recuperado de: http://www.ascofapsi.org.co/portal/archivos/Tesis_German_Torres.pdf 434

XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” Puntuaciones sobre Supervisión en Psicoterapias Abete, R.I.; Etchandy, M.V.; Gomez, N.N.V. [email protected] Facultad de Psicología - Universidad Nacional de Tucumán Resumen En los últimos veinte años se afianzaron considerablemente los modelos psicoterapéuticos, la mayoría de ellos breves, basados en epistemologías contemporáneas que comparten zonas de trabajo con otras disciplinas como los enfoques cognitivos y sistémicos, cuyos orígenes se ligan a los procesos informáticos y a la comunicación, respectivamente. En nuestro proyecto de investigación “Dilemas éticos en la práctica psicoterapéutica”, abordamos el estudio de las herramientas que un terapeuta utiliza para resolver situaciones dilemáticas, aquellas que eventualmente producen un conflicto y lo obligan a tomar una decisión. Las respuestas no siempre se ajustan al marco legal de la profesión: muchas de ellas están estructuradas alrededor del marco teórico, que define y direcciona la conducta profesional. La Supervisión, uno de los puntos abordados, no se ajusta a un modelo único, sino que las distintas corrientes definen un estilo propio. Cada una elabora un marco de referencia que delimita un espacio en el que exponen las situaciones que se consideran de su incumbencia. La Terapia Gestalt, en este punto, plantea cierta neutralidad como estado psicológico, asociada al desarrollo interior y que puede ser entrenada. La supervisión no busca tanto el control de los casos, sino más bien afinar el estilo terapéutico personal, la forma en que cada uno siente y transmite la Gestalt. La línea Cognitiva afirma que el terapeuta no es neutral en este proceso, sino involucrado en el vínculo y en la dirección del cambio. La supervisión aparece muy ligada al entrenamiento, básicamente por su conocida trayectoria de una fuerte investigación en lo que respecta a eficiencia de la terapia. Señala como eje la intersección en la que se cruzan las creencias del terapeuta y las del paciente. Las intervenciones en crisis, independientemente del marco referencial de los profesionales, opera bajo un protocolo que le confiere un marco regulatorio, ya que dos elementos definen este encuadre: la magnitud de los sucesos y la perentoriedad de la situación. Este tipo de práctica es interdisciplinaria, lo que facilita la resolución de situaciones que generan cierto grado de conflicto. En esta área, los profesionales de la psicología plantean la necesidad de un espacio de supervisión al cual, generalmente, acceden todos los psicólogos del grupo de trabajo y convocan un psicólogo que porte mayor experiencia para exponer aquello que les genera conflicto. 435

XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” Introducción En los años 80 como un fenómeno a nivel mundial, hubo una explosión de modelos terapéuticos, para luego sufrir una franca reducción en los 90. De todos modos, subsisten en la actualidad, alrededor de 400 formatos. Algunos de ellos se han afianzado, en su formación y en su práctica, entre estos el gestáltico y el sistémico. El escenario actual, complejo e inestable, ha creado nuevas demandas, que potencian formas de trabajo más focalizadas. La mayoría de ellos breves, basados en epistemologías contemporáneas que comparten zonas de trabajo entre sí, como por ejemplo, los enfoques cognitivos y sistémicos, cuyos orígenes se ligan a los procesos informáticos y a la comunicación, respectivamente. En nuestro proyecto de investigación “Dilemas éticos en la práctica psicoterapéutica”, con sede en la Facultad de Psicología de la Universidad Nacional de Tucumán, abordamos el estudio de las herramientas que un terapeuta utiliza para resolver situaciones dilemáticas, aquellas que eventualmente producen un conflicto y lo obligan a tomar una decisión. Las respuestas no siempre se ajustan al marco legal de la profesión: muchas de ellas están estructuradas alrededor del marco teórico, que define y direcciona la conducta profesional. Uno de los puntos abordados, es la supervisión. Siendo la Psicología aún, una ciencia multiparadigmática, resulta que la supervisión varía en su concepción misma, en sus procedimientos y características, de acuerdo al marco teórico. Esta heterogeneidad, hace que también varíen sus alcances y su grado de sistematización, y en algunos casos, la rigurosidad. Lo cierto es que la actividad del supervisor está muy condicionada por la estructuración epistemológica y técnica de los modelos. Al no ajustarse a un modelo procedimental único, las distintas corrientes definen un estilo propio. Cada una elabora un marco de referencia que toma direcciones propias. Vamos a analizar algunos datos en relación a este tópico. Se trata de una muestra de 37 egresados, de entre 5 y 20 años de ejercicio de la profesión en el ámbito clínico, tanto público como privado y sexo femenino, en su mayoría. Pertenecen a las orientaciones Psicoanalítica, Cognitiva, Logoterapia, Gestalt, Sistémica e Intervenciones en crisis. Si bien en cada ámbito de trabajo (público-privado) se establecen diferentes modalidades de supervisión, esta herramienta forma parte de la ética y la deontología de la profesión. En el Código de Ética de los Psicólogos de Tucumán, en el apartado de Compromiso profesional y científico, dentro de los principios se declara lo siguiente: El constante desarrollo personal, científico, técnico y ético es garantía de idoneidad que contribuye al prestigio de la profesión y a la optimización del servicio que brinda. La realización de una psicoterapia personal da garantía de la preservación de su salud y la de aquellos con quienes trabaja, al igual que la supervisión del trabajo realizado. 436

XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” En algunos países, como por ejemplo España, el Consejo General de la Psicología, convalida que el supervisor debe ser reconocido por el Comité Nacional para la concesión del certificado. Esta certificación- europea por cierto- regula la función del supervisor y le pone requisitos. La estructuración de tal forma permite además, la evaluación continua del supervisado, es decir la evaluación en términos de competencias. Esto no emite juicio acerca de la superioridad o no de la formación, pero sí de la contundencia y grado de formalidad que esta figura, y por lo tanto esta práctica, alcanza en algunas regiones. Mucho se ha escrito - pero no necesariamente se ha normado - acerca de este tema. Se habla de supervisión del proceso, del terapeuta, del paciente. Lo que vamos a subrayar es que la supervisión tiene que ver con la calidad del trabajo. Y nos referimos concretamente, al proceso en sí de la terapia. Consultado sobre si atravesaron en su práctica situaciones dilemáticas y a qué recurrieron para resolverla, el 81% de los profesionales entrevistados realizó supervisión del caso, lo que pauta que se recurre a ella cuando hay circunstancias difíciles. El resto, para la resolución del caso, tomaron contacto con el marco legal, acudieron a un colega en particular y se apoyaron en elementos de su propia orientación teórica. Sobre 32 casos que reconocen haber transitado por una situación dilemática, van entre el año y los nueve años de ejercicio. Las personas que aseguran no recurrir a la supervisión tienen entre 29 y 41 años de edad. A propósito de las llamadas terapias breves y de la expansión del uso tácito del denostado término “cliente “, Max Rosenbaum quien ha escrito el libro “Ética y supervisión en psicoterapia”, sostiene lo siguiente: “En los últimos años, las actitudes de los pacientes hacia los profesionales sanitarios han cambiado de forma gradual pero importante. En concreto, los pacientes se ven más a sí mismos como consumidores y exigen mayores responsabilidades en cuanto a sus cuidados médicos. Como consecuencia de esto, se aconseja a los psicólogos y a los practicantes relacionados con la salud mental que aumenten su grado de conocimiento de las consideraciones éticas y legales aplicables tanto al tratamiento como a la supervisión “. Veamos un poco los caracteres que toma de acuerdo a la impronta de la línea de base de cada orientación. La terapia gestáltica y la logoterapia, desde el humanismo, no son paradigmas estructurados, ni mucho menos clasificatorios, en su esencia. Aun así, dista uno del otro en su forma de pensar la supervisión. Precisemos algunas diferencias. Terapia gestáltica: si lo que busca es centrarse en el cómo, la supervisión implicará conocer básicamente en qué zona se mueve el terapeuta con el paciente. Porque el terapeuta está en el mismo nivel del cliente: ni más allá ni más acá. Se consideran catalizadores de la experiencia. Si bien la Gestalt trabaja con procesos, éstos son fundamentalmente emocionales, y se expresan más allá del terreno del lenguaje. 437

XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” Trabaja con otros lenguajes. Y todos estos comunican algo. Ese algo refiere también a las propias situaciones inconclusas del terapeuta. Se centra y apela a lo dramático. Es difícil para un terapeuta gestáltico, asumir el papel de supervisor, como alguien que está “por sobre de...” Perls, en sus primeros años, y de forma bastante radical, afirmó que la Gestalt es una forma de vida, más que una terapia, iniciando con esta afirmación, una idea bastante particular de lo que entendemos por “estilo terapéutico”. En este punto la supervisión va a estimular el desarrollo interior, porque es justamente lo que la terapia busca. Reafirmando esto, dice una terapeuta gestáltica en una de las encuestas: “La Gestalt es una filosofía de vida. Es una influencia directa en todos los ámbitos de la vida “. La mitad de los encuestados con esta orientación sostiene y valora una supervisión constante, efectivizada en lo grupal y definida como “actitud gestáltica”. Dice otro de los encuestados: “La supervisión en la terapia gestáltica se hace de forma grupal, generalmente se llama a un psicólogo experto de otra provincia y se forma una ronda entre los colegas. Se exponen los casos y se van generando opiniones”. Esto es bastante coherente con el encuadre de trabajo, puesto que los terapistas gestálticos operan con la estrategia del taller. De este modo, buscan conectar con el ambiente, en este caso, sus pares. Consultado un profesional logoterapeuta, de vasta trayectoria en nuestro medio, acerca de la mecánica de la supervisión en su campo, éste dice: “Un aspecto central a tener en cuenta es la noción de encuentro, es una noción muy particular y que tiene connotaciones, tiene consecuencias, digamos, en el desarrollo de la relación, y aun en lo metodológico, y es que este encuentro en sí, es único. La logoterapia tiene una baja estandarización en su propia estructura de trabajo, entonces a partir de esto, la supervisión hará intervenciones presuntivas y velará para que el supervisado se abstenga de trabajar con el consultante en una línea demasiado directiva. También son importantes otras dos cuestiones: tratar de identificar si realmente se trata de un problema de tipo espiritual (lo que llamamos neurosis noogenas y que es terreno de un logoterapeuta), o hay otras cuestiones, como por ejemplo un problema químico, u hormonal. Lo segundo es, y acá citamos a Frankl, tomarse muy en serio la crisis de sentido, es decir abordarlo con seriedad y no como si esto encubriera otras cuestiones. Desde otras líneas, a esto último, o se lo relativiza, o se lo minimiza”. Refrenda esto, una colega entrevistada: “Porque en logoterapia un punto importante es el tema de la voluntad de sentido y la libertad, o sea que se considera básico que el sujeto sea respetado en su autonomía y pueda tomar sus propias decisiones“. En nuestro medio es escasa la oferta de formación de logoterapeutas. La línea Cognitiva afirma que el terapeuta no es neutral en este proceso, sino involucrado en el vínculo y en la dirección del cambio. La supervisión aparece fuertemente ligada al entrenamiento y a la ética. En los últimos años, la psicoterapia 438

XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” cognitiva, sobre todo los lineamientos integrativos, han consolidado una trayectoria importante en investigación en lo que refiere, básicamente a eficiencia y eficacia de la terapia. Y en estas consideraciones es relevante el papel de la supervisión. Una entrevistada afirma: “Estoy formada en terapia cognitiva y hay un marco de trabajo que pauta la forma de trabajo del psicoterapeuta, por ejemplo la psiocoeducacion”. Otra afirmación dice: “La supervisión es con algún colega que posee más experiencia, generalmente se llevan los casos que resultan complejos”. Las intervenciones en crisis realizadas en instituciones, independientemente del marco referencial de los profesionales, opera bajo un protocolo que le confiere un marco regulatorio, ya que dos elementos definen este encuadre: la magnitud de los sucesos y la perentoriedad de la situación. La mayor parte de las veces, la situación se extingue luego de la consulta, por tratarse de episodios agudos. Aún así, favorece a este tipo de práctica la interdisciplinariedad, lo cual facilita la resolución de situaciones que generan conflicto. En esta área, los profesionales de la psicología plantean la necesidad de un espacio de supervisión al cual, generalmente, acceden todos los psicólogos del grupo de trabajo y convocan un psicólogo que porte mayor experiencia para exponer las situaciones más difíciles y sobre todo, se busca el asesoramiento en el área legal. Lo frecuente son los ateneos clínicos y la supervisión con psiquiatra y equipos de trabajo. Una Psicóloga sostiene que “Una vez al mes, las psicólogas que trabajan en el hospital, llaman a una psicóloga de afuera para que realice la supervisión de aquellos casos que les resultan difíciles de manejar”. En cuanto a los profesionales que trabajan en Psicoterapia con orientación analítica, proponen la necesidad de supervisión junto con el propio análisis (las líneas más ortodoxas) y una supervisión que contemple otros aportes, no sólo los de la propia teoría. Por ejemplo, los desarrollos de la epistemología de la complejidad. Es decir, se ha acentuado la tendencia a complejizar el fenómeno de lo humano, abordándolo desde varios ángulos y validando la interdisciplinariedad. Un testimonio de la investigación: “Cada caso es distinto. Trabajamos con un foco, pero a la vez uno tiene márgenes de flexibilidad. Es una mirada que te da recursos”. La focalización es una estrategia de trabajo que consiste en concentrar el trabajo, a partir de establecer prioridades. Esta operación busca un punto nuclear en el individuo, que trabaja a modo de explicación de todo lo que le pasa ahora. Los terapeutas sistémicos poseen un dispositivo de trabajo de por sí controlado. Podemos decir que se trata de una supervisión “in situ”. El modelo genérico y convencional posee dos factores que contribuyen a ello: uno, se trabaja con un coterapeuta , y dos, se trabaja con un equipo que supervisa desde la cámara de Gessell. El núcleo teórico de los sistémicos asevera que la familia y el terapeuta conforman un sistema nuevo, distinto. El equipo que supervisa, entonces, vigila este sistema e incluso puede, eventualmente, diferir en la mirada que está teniendo el psicólogo que entrevista a la familia. Y puede aportar y explicitar este disenso. 439

XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” Interrogadas acerca de cómo proceden con las situaciones dilemáticas, las opiniones de dos terapeutas sistémicos: “Sobre todo en la práctica, te va dando sustento teórico y ético…la mirada sistémica propone que todos somos partes de un sistema, y se trabaja en conjunto, se trabaja entre varios colegas un caso (por ejemplo en el CUAPS) y todo es más fluido”. Otra: “Me ayudó a comprender que el sufrimiento del individuo tiene una causa relacional, que es el contexto el que influye. A la vez me amplia la mirada y la comprensión del sufrimiento desde las relaciones” Conclusiones Supervisar puede ser un control, una verificación de competencias del supervisado, una garantía, una necesidad. Pero sobre todo es una decisión. Hay una creencia entre los colegas que suponen debe recurrirse a la supervisión cuando el proceso está atascado, o cuando hay un riesgo serio, como por ejemplo, la vida de un paciente. Es decir cuando se supone estar ante episodios graves. Pero la supervisión eficaz, es en realidad la de un proceso, no la de un resultado. Para cerrar, el Dr. Fernández Álvarez afirma que el supervisor debe monitorear el curso de la terapia y colaborar en su evaluación. Y agrega que un supervisor debe contener y sostener la ansiedad del terapeuta. Agregamos que dada la multiplicidad y especificidad de encuadres, se hace necesario sistematizar la supervisión, describir su forma y los accesos a ella, desde todos los marcos de ejercicio de la psicoterapia. En síntesis, profesionalizar y jerarquizar el trabajo de supervisión. Referencias Bibliográficas Baumgardner (1982) Una interpretación. México, Editorial Concepto SA. Feixas y Miró (1993) Aproximaciones la psicoterapia. Una introducción a los tratamientos psicológicos. Editorial Paidós. Barcelona. Fernández Álvarez, H. (2008) Integración y salud mental. El proyecto Aiglé 1977-2008. Bilbao, Biblioteca de Psicología Descleé de Brower. Fernández Álvarez, H. (2011). Paisajes de la Psicoterapia. Buenos Aires, Editorial. Polemos Naranjo, C. (2009) La vieja y novísima gestalt. Chile. Editorial Cuatros vientos Psicólogos sin fronteras (2007) Salud Mental en situaciones de desastre. Curso taller Rosenbaum, M. (1985) Ética y valores en psicoterapia. México, Editorial Fondo de Cultura Económica. Slaikeu, K. (1988) Intervenciones en Crisis. Manual para práctica e investigación. México. Editorial El Manual Moderno. 440

XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” Riesgos psicosociales en Chile, una muestra en retail Campos Schwarze, D.; Elgueta, T. [email protected] Asociación Chilena de Seguridad; Universidad SEK; Universidad Autónoma de Chile Resumen En el marco del protocolo de vigilancia de riesgos psicosociales en Chile, se aplica el cuestionario SUSESO-ISTAS 21, en su versión breve (validado para la población chilena en 2010) a 29.652 trabajadores, pertenecientes a 25 empresas del gran retail de Chile, y se analizan sus niveles de riesgo psicosocial, generando hipótesis respecto a la gran diferencia entre género. Asimismo se toma la base de datos de enfermedades profesionales acogidas como de salud mental (neurosis laboral), así como su principal riesgo psicosocial asociado (violencia interna, acoso laboral) y los casos de trastorno de estrés post traumático derivados de la exposición de violencia externa en el trabajo. Se realizará análisis correlacional y de varianza para determinar relaciones e interacciones entre estas variables y las diferencia de género. Las conclusiones incluirán una discusión sobre la situación actual del trabajo de la mujer en el área de retail en Chile. Introducción Los factores de riesgo psicosociales van acompañados de una serie de problemas de salud, entre los que se incluyen trastornos del comportamiento y enfermedades psicosomáticas. Si es que el trabajador o la trabajadora están expuestos a algún factor de riesgo psicosocial existirán una serie de sintomatologías a nivel individual y de la organización. En Chile, la Neurosis Ocupacional es la única enfermedad de origen psiquiátrico que la ley de accidentes y enfermedades profesionales reconoce como de origen laboral. Algunas de las sintomatologías expresadas en esta patología son alteraciones del sueño, angustia, depresión, despersonalización, insatisfacción laboral, ausentismo, rotación etc. Actualmente, los casos de salud mental representan actualmente el 85 % de los días perdidos por enfermedades profesionales en Chile, y desde el año 2000 los casos de enfermedades profesionales van en aumento debido principalmente a los casos de neurosis laborales, que crecen en un promedio 34% al año. En el rubro del retail, se observa como el trabajador está expuesto a diario a riesgos psicosociales, esto derivado especialmente de las características del trabajo en donde debe estar la mayor parte del día de cara a cliente, muchas veces con la necesidad de controlar emociones frente a este, y expuesto a la violencia por parte de este. 441

XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” Método Participantes: 29.652 trabajadores de las distintas empresas de retail afiliadas a ACHS, en las cuales se realiza un muestreo censal. Las limitaciones del muestreo en este estudio están dadas por el hecho de que la participación es voluntaria, por lo tanto no se puede asegurar que efectivamente todos los trabajadores que cumplen los criterios de participación tomen parte del estudio. Instrumentos: Se aplica el cuestionario SUSESO-ISTAS 21, en su versión breve (validado para la población chilena en 2010). Procedimiento: Fase 1: Reclutamiento y selección de instrumentos Fase 2: Aplicación del cuestionario a nivel nacional Fase 3: análisis de los resultados del cuestionario y cruce estadístico con variables como riesgo psicosocial, enfermedades laborales y diferencias de género. Resultados Los resultados de las últimas empresas consultadas estarán disponibles durante marzo del año 2016. Conclusiones Las conclusiones estarán disponibles luego de los resultados obtenidos en marzo del año 2016. Referencias Bibliográficas Collins, S.M.; Karasek, R.A. y Costas. K. (2005). Job strain and autonomic indices of cardiovascular disease risk. American Journal of Industrial Medicine, 48(3), 182-193. Einarsen, S.; Hoel, H.; Zapf, D. y Cooper, C.L. (2003). The concept of bullying at work. En S. Einarsen, H. Hoel, D. Zapf y C.L. Cooper (Eds.), Bullying and Emotional Abuse in the Workplace. International perspectives in research and practise. London: Taylor & Francis Books Ltd. Leka, S., Cox, T. (ed).(2008) The European Framework for Psychosocial Risk Management: PRIMA-EF Con-sortium, UK. Meliá Navarro, J.L. (2008). Orientaciones para la Evaluación de los Riesgos Psicosociales. Prevention World Magazine, 21, 44-53. Messing, K., Stellman. J.(2006) Sex, Gender and Women`s Occupational Health: The importance of considering mechanism. Environmental Research, 101(2): 149-182. Superintendencia de Seguridad Social (2009). SUSESO – ISTAS 21. Cuestionario de evaluación de riesgos Psicosociales en el trabajo. Manual de Uso. Santiago: Superintendencia de Seguridad Social 442

XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” 443

XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” Salud Mental en los países del Mercosur Sosa M.S. [email protected] IUCS Fundación Barceló Resumen En el año 1991 el Tratado de Asunción constituyó el Mercosur. En dicho tratado se manifiesta “la necesidad de promover el desarrollo científico y tecnológico de los Estados Partes y de modernizar sus economías para ampliar la oferta y la calidad de los bienes y servicios disponibles a fin de mejorar las condiciones de vida de sus habitantes” Las políticas en salud mental, especialmente en aquellos aspectos vinculados a la reforma del modelo de atención, constituyen un aspecto relevante en relación a la mejoría de la calidad de vida de los habitantes de los países que conforman el MERCOSUR. El análisis realizado en los tratados y acuerdos del Mercosur evidencia que la temática de salud mental y la prestación de servicios correspondientes no han sido consideradas en las temáticas acordadas hasta el momento, ya sea en las reuniones de Ministros como en la agenda de trabajo del Grupo N°11. La carga de los trastornos mentales y neurológicos representa el 22,2% de la carga total de enfermedad, medida en años de vida ajustados en función de la discapacidad. Considerando el análisis de las características de los sistemas de salud de los países Estados parte del Mercosur se observa que en la mayoría de los países, los sistemas de salud mental no responden satisfactoriamente a las necesidades de la población. Es necesario coordinar políticas de salud mental en el MERCOSUR dada la carga que implican para el desarrollo de los países, los trastornos y problemas de salud mental; asimismo que los países definan un grupo de prioridades y establezcan un plan de acción de corto y mediano plazo, que permita avanzar en aspectos básicos de desarrollo de los servicios. La Estrategia y Plan de Acción, elaborados en el Consenso de Panamá pueden ser una orientación para operativizar estas transformaciones. La propuesta de abordaje conjunto entre los Países Estados parte y el Organismo MERCOSUR podría impulsar y fortalecer el objetivo planteado por los organismos internacionales de un continente sin manicomios para el año 2020. Introducción El Tratado de Asunción para la Constitución de un Mercado Común entre la República Argentina, la República Federativa del Brasil, la República del Paraguay y la República Oriental del Uruguay, se firmó en la ciudad de Asunción en el año 1991. En 444

XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” sus Considerandos se plantea “que la ampliación de las actuales dimensiones de sus mercados nacionales, a través de la integración, constituye condición fundamental para acelerar sus procesos de desarrollo económico con justicia social” y, entiende que, ese objeto debe ser alcanzado mediante el más eficaz aprovechamiento de los recursos disponibles...” .También se manifiesta “la necesidad de promover el desarrollo científico y tecnológico de los Estados Partes y de modernizar sus economías para ampliar la oferta y la calidad de los bienes y servicios disponibles a fin de mejorar las condiciones de vida de sus habitantes” 1 Las políticas en salud mental, especialmente en aquellos aspectos vinculados a la reforma del modelo de atención, constituyen un aspecto relevante en relación a la mejoría de la calidad de vida de los habitantes de los países que conforman el MERCOSUR. Esta calidad de vida favorece los procesos de desarrollo económico con justicia social —objetivos del Tratado de Asunción de constitucion del MERCOSUR— y mejora los índices de desarrollo humano, aumentando la equidad. El modelo de atención custodial hace mucho tiempo que se ha reconocido como de inefectividad terapéutica, demostrándose desde diversos ángulos el carácter antiterapéutico del hospital psiquiátrico.2 En 1990, la Declaración de Caracas, representó un marco fundamental para el cambio del modelo custodial hacia un modelo basado en la comunidad. Sin embargo, balances recientes señalan que los indicadores disponibles muestran que, en la gran mayoría de las poblaciones, las metas de Caracas continúan sin cumplirse enteramente. En el Consenso de Panamá en el año 2010, luego de 20 años de la Declaración de Caracas se plantea que “los trastornos mentales y por uso de sustancias psicoactivas (particularmente debido al consumo nocivo de bebidas alcohólicas) representan una gran carga en términos de morbilidad, mortalidad y discapacidad, y que existe una brecha de atención importante”. Que a pesar del apoyo generalizado, a nivel continental, a la Declaración de Caracas y los múltiples esfuerzos realizados en las últimas dos décadas por diversas instancias en los países, las acciones de superación de la hegemonía del hospital psiquiátrico, en el modelo de atención, son aún insuficientes.3 Teniendo en cuenta este contexto en los años 2014 y 2015 se llevó adelante en el IUCS- Fundación Barceló un Proyecto de Investigación de la Carrera de psicología con el objetivo de Analizar el Sector de Salud Mental en los Estados Partes del MERCOSUR y su relación con la superación del modelo de atención basado en el hospital psiquiátrico, considerando que justamente la superación del modelo custodial por un modelo basado en la comunidad implicaría una mejora en la calidad de vida de las personas que habitan los países del MERCOSUR (objetivo del Tratado de Constitución de Asunción). Método 445

XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” El estudio realizado fue predominantemente descriptivo, con una fase exploratoria. Al tratarse de un estudio de casos tiene carácter retrospectivo, fundamentalmente en los análisis sectoriales. Es longitudinal en lo relativo al proceso de reforma sectorial y el marco regulatorio en salud y salud mental. El universo estuvo compuesto por los 5 países miembros plenos del MERCOSUR (Argentina, Brasil, Paraguay, Uruguay y Venezuela) La información fue obtenida a través de bibliografía y fuentes documentales. Como antecedente de este estudio se encuentran investigaciones realizadas por miembros del equipo entre los años 2005 y 2007 en la Fundación Universidad ISalud y en la Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales. Teniendo en cuenta los objetivos generales se definió como actividades: Analizar el marco de acuerdos y decisiones, así como la organización y funcionamiento de los Foros y Grupos de Trabajo del MERCOSUR, vinculados a la coordinación de políticas de salud y a la cooperación regional en el Sector Salud Mental. Además relevar los modelos de atención en Salud Mental de los países que integran el MERCOSUR y el analizar la tendencia en cada uno de los países en relación a la superación del modelo de atención basado en el hospital psiquiátrico con un protocolo diseñado para el relevamiento de la información sobre el perfil del sistema de salud mental de cada país. Resultados En el año 1991 el Tratado de Asunción constituyó el Mercosur entre los países de Argentina, Brasil, Paraguay, Uruguay. En 2006 Venezuela firmó el Protocolo de Adhesión al Mercosur, completando el proceso en 2012.4 El Tratado de Asunción pone de relieve la naturaleza esencialmente económica y comercial del Mercosur al implicar “la libre circulación de bienes, servicios y factores productivos entre los países” . Sin embargo, el proceso de construcción y consolidación del Mercosur revela una agenda de integración más abarcativa que el intercambio comercial y, progresivamente, comienza a incorporar aspectos de la dimensión social.5 La decisión de los Estados Partes de constituir un “Mercado Común del Sur” (MERCOSUR) implica “la libre circulación de bienes, servicios, y factores productivos entre los países (...), así como la coordinación de políticas macroeconómicas y sectoriales”, entre las cuales se encuentran las de servicios. Además, asumen “el compromiso de armonizar sus legislaciones en las áreas pertinentes para lograr el fortalecimiento del proceso de integración”. 1 En el período entre la fecha del Tratado de Asunción y la conformación del MERCOSUR al 31 de diciembre de 1994, se constituyeron Subgrupos de Trabajo a los efectos de la coordinación de las políticas macroeconómicas y sectoriales. Estos Subgrupos eran 10, y Salud no estaba incluido inicialmente. Años posteriores se constituyeron dos instancias regionales en los que el área de Salud tiene competencia preponderante: la 446

XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” reunión de Ministros de Salud y el Subgrupo de Trabajo Nº 11 – Salud. Ambos de carácter deliberativo y consultivo y que se deben reunir al menos dos veces al año.5 De la Memoria de gestión de las reuniones de ministros surge que los temas relevantes han sido, entre otros: los condicionantes y determinantes de la salud y su impacto en la calidad de vida de los pueblos; la política de medicamentos, la política integrada de salud sexual y reproductiva; el control del tabaco y aspectos vinculados al VIH-SIDA. Además se destaca y se reafirma que “la coordinación de las políticas de salud y de ambiente es una herramienta para mejorar la calidad de vida y garantizar el bienestar de nuestros pueblos”. 5 El Subgrupo de Trabajo Nº 11 “Salud” fue creado en 1996 siendo un foro regional técnico con función de armonizar la legislación de los Estados Partes en materia sanitaria, y que en particular otorga prioridad a los bienes, servicios, materias primas y productos del área de la salud, los criterios para la vigilancia epidemiológica y el control sanitario”. 6 La Tarea General del Sub-grupo N° 11 “Salud” consiste en: “Armonizar legislaciones y directrices, promover la cooperación técnica y coordinar acciones entre los Estados Partes referentes a la atención a la salud, bienes, servicios; materias primas y productos para la salud; ejercicio profesional; vigilancia epidemiológica y control sanitario, con la finalidad de promover y proteger la salud y la vida de las personas y eliminar los obstáculos injustificables al comercio regional y la atención integral y de calidad, contribuyendo de esta manera al proceso de integración”. 6 En el año 2008 se crea el El Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud (OMSS) a través del Acta Acuerdo Nº 18/08 de la XXV Reunión de Ministros de Salud del MERCOSUR realizada en Río de Janeiro con el propósito de: “Contribuir al desarrollo y fortalecimiento de los sistemas y políticas de salud a nivel regional, constituyéndose en un facilitador del proceso de integración regional entre los Estados Partes del MERCOSUR”. 7 Desde su creación el observatorio ha publicado informes sobre los sistemas de salud de los países del MERCOSUR tanto individuales como comparados y sobre ofertas y necesidades de recursos humanos en salud. De los análisis de los sistemas de salud mental de los países Estados Parte del Mercosur los principales resultados son: En Argentina, la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones del MSAL (creada por decreto 457/20120) debe promover y coordinar redes locales, regionales y nacionales, ordenadas según criterios de riesgo, que contemplen el desarrollo adecuado de los recursos para la atención primaria de la salud mental y de las adicciones. Debe articular los diferentes niveles y establecer los mecanismos necesarios que aseguren y normalicen la atención en salud mental. Según informe actual del SISSA (Sistema Integrado de Información Sanitaria en Salud) en el país se registran 343 establecimientos con internación especializados en salud mental neuropsiquiatría y/o adicciones, con 20.113 camas, con gran concentración en el sector privado: 300 establecimientos pertenecen al sector privado; 2 pertenecen al sector público nacional y 34 al sector público provincial. 447

XVI CONGRESO ARGENTINO DE PSICOLOGÍA “PSICOLOGÍA Y COMPROMISO SOCIAL” La cartera de servicios del Programa Médico Obligatorio (PMO) contiene un conjunto de prestaciones obligatorias de salud mental. Incluye acciones de promoción de la salud mental; actividades preventivas específicas para la depresión, suicidio, adicciones, violencia, violencia familiar, maltrato infantil; atención ambulatoria hasta 30 visitas por año; internación hasta 30 días por año para patologías agudas en la modalidad institucional u hospital de día. La Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones, la Ley Nacional de Salud Mental 26657 (2010) con su decreto reglamentario (2013), así como el Plan Nacional de Salud Mental (2013), son instrumentos concretos que permiten avizorar cambios profundos en el sistema de salud mental argentino, de aplicarse de manera efectiva. La ley Nacional de Salud Mental entre sus principales características reconoce la autonomía y promueve a la no discriminación de las personas con padecimiento mental; incluye la temática de las adicciones en el campo de salud mental; promueve los recursos para que las acciones de salud mental se lleven a cabo en una red de servicios comunitarios de salud mental; recomienda la internación como un recurso terapéutico a utilizarse sólo en situaciones excepcionales y en hospitales generales; sin perjuicio en los vínculos sociales; promueve el trabajo interdisciplinario respetando las competencias de cada profesión; prohíbe la creación de instituciones de internación monovalentes impulsando a la desmanicomialización, plantea la utilización de la categoría de padecimiento mental en lugar de trastorno o enfermedad. En Brasil, desde los años 1990 se lleva adelante una reforma en salud mental que gradualmente redireccionó los recursos, sustituyendo las internaciones de salud mental de larga duración por nuevas modalidades asistenciales con incentivos para la creación de nuevos servicios de salud mental de atención comunitaria, públicos de base territorial. En 2001, la ley de la Política Nacional de Salud Mental (Ley Paulo Delgado), estableció los servicios que componen la red de atención en salud mental. En 2011 fueron instituidas las Redes de Atención en Salud Mental que organizan los puntos de atención en salud mental. 8 La base del sistema brasileño de salud mental del SUS ( Sistema Único de Salud) son los Centros de Atención Psicosocial (CAPS), que son servicios sustitutivos del hospital psiquiátrico, que promueven la atención clínica en régimen de atención diaria y la inserción social y regulan la puerta de entrada de la red de atención en salud mental. Según datos 2013 existían 2.151 CAPS en todo el Brasil. Los Centros de Atención Psicosocial (CAPS) son clasificados de acuerdo con el nivel de especialización, dependiendo del tamaño de la población del territorio y demandas específicas. Además existen residencias terapéuticas que responden a las necesidades de habitación de personas con trastornos mentales. Al mismo tiempo, el Programa de Vuelta para Casa instituido en el 2003, propicia la asistencia y acompañamiento e integración social, fuera de la unidad hospitalaria, para personas con padecimientos graves con historia de largo tiempo de internación. Todo el sistema es parte del proceso de rehabilitación psicosocial que busca la inserción del usuario en la red de servicios básicos, organizaciones y relaciones sociales de la comunidad. 8 448